Surat Pernyataan Tidak Menduduki Jabatan Struktural Atau Pimpinan Organisasi [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: [Diisi nama lengkap dengan gelar]



NIK



: [Diisi sesuai yang tertera pada KTP]



Tempat/Tanggal Lahir



: [Diisi sesuai yang tertera pada KTP]



Pekerjaan



: [Diisi ASN atau Non-ASN]



Jabatan



: [Diisi misal: Dosen, Widyaiswara, Pengawas, Dll]



Alamat (Sesuai KTP)



: [Jalan/Dusun, No. Rumah, RT, RW, Kelurahan/Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota]



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menduduki jabatan struktural atau pimpinan di perguruan tinggi (rektor/dekan/ketua jurusan atau yang sejenis) atau pimpinan di satuan pendidikan (kepala sekolah/madrasah atau yang sejenis) atau pimpinan di lembaga/instansi lainnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau keputusan apapun yang ditetapkan oleh Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.



Kabupatan/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun Mengetahui, Kepala/Pimpinan Lembaga/Instansi



Yang membuat pernyataan, Tempel Materai Rp.10000 Tanda tangan mengenai materai dan kertas HVS



[Nama Lengkap]



[Nama Lengkap]



Catatan: 1. Surat pernyatan ini setelah dibuat, dicetak, dibubuhi materi, ditandatangani pelamar, dan ditandatangani oleh kepala/pimpinan serta dibubuhi stempel lembaga/instansi dikemudian di-scan dan file disimpan dalam format PDF untuk diunggah pada aplikasi pendaftaran. 2. Untuk pelamar dengan pekerjaan Non-ASN dan tidak bekerja pada suatu lembaga/instansi swasta atau suatu yayasan, maka tulisan ‘Mengetahui Kepala/Pimpinan Lembaga/Instansi’ dapat dihilangkan/dikosongkan.