Surat Persetujuan Homecare 2019 [PDF]

Citation preview

SURAT PERSETUJUAN MENERIMA TINDAKAN KEPERAWATAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :



Nama



: Ny. J



Umur



: 46 tahun



Alamat



: Desa Pilang RT.02



Bersedia / Tidak Bersedia untuk menerima tindakan keperawatan 1. Dilakukan kunjungan rumah oleh mahasiswa perawat. 2. Mengikuti kegiatan dan tindakan keperawatan selama kunjungan rumah dilakukan. terhadap diri saya / anak / orang tua /dibawah ini : Nama



: Ny.J



Umur



: 46 tahun



Dan bersedia menerima tindakan keperawatan tersebut setelah diberikan penjelasan oleh mahasiswa. Tindakan Keperawatan di rumah dilakukan selama 27 .hari mulai tanggal 8 April sd tanggal 4 Mei 2019.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan pihak mana pun.



Palangka Raya,



2019



Yang membuat pernyataan



…………………………………………