Surat Persetujuan [PDF]

Citation preview

SURAT PERSETUJUAN / PERNYATAAN IJIN PEMAKAIAN TANAH ATAU BANGUNAN / TANAH DAN BANGUNAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat No.KTP



: ....................................................................................................... : ....................................................................................................... : ......................................................................................................



Sebagai Pemilik / Kuasa dari Tanah / Bangunan / Tanah Bangunan yang terletak Di Desa : Pandak RT.01 RW.I Kecamatan : Baturraden Kabupaten : Banyumas Luas Tanah : + ........... Ubin/M2 Bangunan : ............ Unit Bedasarkan Bukti : 1. Tanah : Sertiifikat Hak / Akta Jual Beli/Leter C No : ............................... 2. Bangunan : IMB No. ....................................................................................... Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah / Bangunan / Tanah Bangunan termaksud di atas disewa / dijual dipergunakan oleh : Nama Alamat Untuk



: : :



.................................................................................................... .................................................................................................... Dibangun Rumah Makan dan Taman Wisata.



Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan perijinan, bukan sebagai tanda bukti pemilikan penguasa yang bersangkutan. Demikian surat persetujuan / pernyataan ini di buat secara sadar dan sesuai dengan kenyataan dengan ketentuan bahwa apabila pernyataan ini tidak benar saya sanggup dikenakan sanksi hukum. Dibuat di : Pandak Pada tanggal : 18 Agustus 2016 Pemilik / Kuasa, Tanah / Bangunan Tanah dan Bangunan,



....................................................