Surat Persetujuan Obat Mahal [PDF]

Citation preview

RSU FASTABIQ SEHAT RM - 18 PKU MUHAMMADIYAH Jl. Raya Pati – Tayu Km. 3 Tambaharjo Pati, Telp : (0295) 4199008



PERSETUJUAN PEMBERIAN OBAT Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :……………………………………………………………………………………………… L / P Umur : ………………..…Tahun Alamat : Desa …………………………………………….. RT ……………………/ RW………….….. Kecamatan ………………………………………Kabupaten ………………………………… Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan : PERSETUJUAN untuk pemberian obat berupa ( * ) : Nama Obat



Jumlah



Harga



Nama Dokter



Total



terhadap diri saya sendiri / istri / suami / ayah / ibu / saudara ( ** )saya , dengan : Nama : ……………………………………………………………………………………………. L / P Umur :………………………. Tahun Alamat : Desa ………………………………………..….. RT ……………..…./ RW………………. Kecamatan ………………………..……………… Kabupaten…………….…………….. Dirawat : No. Dok. RM : ………………./……………………………….. Yang tujuan , sifat dan perlunya obat diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Pati, …………………………20…………….. Petugas Yang membuat pernyataan



Nama terang & tanda tangan



Nama terang & tanda tangan



(*) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan (**) Coret yang tidak perlu RM.18/REV.00/10.04.15