Surat Persetujuan Pemberian Obat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN



UPT PUSKESMAS TARUSAN KECAMATAN KOTO XI TARUSAN Jln.Dr.M.Zein No. 27 Telp 431408 Email : [email protected] Kode Pos 25654



SURAT PERSETUJUAN PEMBERIAN OBAT



Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Dola Akti Ciska Padhna Umur : 31 Tahun Pekerjaan : Non- ASN Hubungan Dengan Pasien : Anak Kandung No.STR : Akan bertanggung jawab terhadap tindakan pengobatan kepada pasien atas nama: Nama Umur Diagnosa Alamat



: Asneti : 53 Tahun : TB + DM : Nanggalo



Adapun tindakan yang akan dilakukan yaitu melakukan penyuntikan obat TB kategori 2 secara Intramuskular kepada pasien sesuai jadwalnya.Dan apabila dalam tindakan terdapat komplikasi atau efek samping, maka pemberi obat wajib melaporkan kepada petugas puskesmas terkait. Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan. Tarusan, 02 Februari 2021 Keluarga Pasien



Petugas Yang Menjelaskan



Dola Akti Ciska Padhna



Yenni Suharnita.AMK Nip.19781209 200604 2 015



Mengetahui



dr. Fresy Wahyuni Marta Nip.19930627 201903 2 001



PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN



UPT PUSKESMAS TARUSAN KECAMATAN KOTO XI TARUSAN Jln.Dr.M.Zein No. 27 Telp 431408 Email : [email protected] Kode Pos 25654



SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN OBAT



Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama



: Asneti



Umur



: 53 Tahun



Diagnosa



: TB + DM



Alamat



: Nanggalo



Adapun tindakan penyuntikan obat TB kategori 2 secara Intramuskular kepada pasien. Dengan ini pasien menolak untuk dilakukan tindakan penyuntikan obat oleh petugas Puskesmas secara



langsung dan meminta untuk diberikan



tidakan



penyuntikan oleh anak kandung sendiri bernama Dola Akti Ciska Padhna. Dan apabila tindakan terdapat komplikasi atau efek samping, maka petugas Puskesmas tidak bertanggung jawab atas tindakan ini. Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan. Tarusan,02 Februari 2021 Pasien



Petugas Yang Menjelaskan



Asneti



Yenni Suharnita AMK Nip.19781209 200604 2 015 Mengetahui



dr. Fresy Wahyuni Marta Nip.19930627 201903 2 001