Surat Pesanan Obat Prekursor [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Nama



: Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt



Jabatan



: Apoteker Penanggung Jawab



Nomor SIPA



: 19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009



Mengajukan pemesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada : Nama industri farmasi / PBF



:



Alamat



:



Nomor telepon



:



Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :



No



Nama Obat Jadi Prekursor Farmasi



Zat aktif prekursor farmasi



Bentuk dan kekuatan sediaan



Satuan



Jumlah



Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama



: RSUD Cikalong Wetan



Alamat lengkap



: Jalan Padalarang Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan



Surat izin apotek



: 440/002/VII/RS.Operasional/2017/YanKes/DinKes



Bandung Barat,………………………….



Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt 19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009