6 0 48 KB
SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA NOMOR : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt
Jabatan
: Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA
: 19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009
Mengajukan pemesanan Obat Psikotropika kepada : Nama industri farmasi / PBF
:
Alamat
:
Nomor telepon
:
Dengan Obat Psikotropika yang di pesan adalah : No
Nama Obat Psikotropika
Zat aktif Psikotropika
Bentuk dan kekuatan sediaan
Jumlah (angka)
Jumlah (huruf)
Obat Jadi Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama : RSUD Cikalong Wetan Alamat lengkap : Jalan Padalarang Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Surat izin apotek : 440/002/VII/RS.Operasional/2017/YanKes/DinKes
Bandung Barat,………………………….
Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt 19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009