Surat Pesanan Obat Psikotropik [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA NOMOR : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt



Jabatan



: Apoteker Penanggung Jawab



Nomor SIPA



: 19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009



Mengajukan pemesanan Obat Psikotropika kepada : Nama industri farmasi / PBF



:



Alamat



:



Nomor telepon



:



Dengan Obat Psikotropika yang di pesan adalah : No



Nama Obat Psikotropika



Zat aktif Psikotropika



Bentuk dan kekuatan sediaan



Jumlah (angka)



Jumlah (huruf)



Obat Jadi Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama : RSUD Cikalong Wetan Alamat lengkap : Jalan Padalarang Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Surat izin apotek : 440/002/VII/RS.Operasional/2017/YanKes/DinKes



Bandung Barat,………………………….



Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt 19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009