Surat Rekomendasi Tubel U PPSDM-1 [PDF]

Citation preview

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES No : / /PKMBGD/XII/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alimuddin, SKM, MKes NIP : 19651001 198603 1 015 Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo Dengan ini memberikan izin kepada : Nama : WIWIK KRISNAWATI, A.Md.Kep Tempat & Tanggal Lahir : Labonu, 12 Januari 1989 Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a NIP : 19890112 201101 2 001 Jabatan : Perawat Pelaksana Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Bongo II Kabupaten Boalemo Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI pada : Perguruan Tinggi Program Studi Peminatan Jenjang Pendidikan



: Universitas Hasanuddin (UNHAS) : Keperawatan + Ners : Keperawatan + Ners : S1 + Profesi



Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Wonosari, Desember 2016 Atasan Langsung



Mengetahui Kepala Unit Kerja



I Wayan Yasa, SKM,MKes NIP : 19740305 199503 1 001



Alimuddin, SKM, MKes NIP : 19651001 198603 1 015



SURAT IZIN SUAMI



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : P A T HU, S.S



Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat



: Tambea, 11 November 1982 : PNS : Desa Bongo II Kecamatan Wonosari Kabupaten Boalemo



Dengan ini memberikan izin kepada istri saya : Nama : WIWIK KRISNAWATI, A.Md.Kep Tempat & Tanggal Lahir : Labonu, 12 Januari 1989 Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a NIP : 19890112 201101 2 001 Jabatan : Perawat Pelaksana Provinsi/Unit Utama Asal : Gorontalo Alamat : Desa Bongo II Kecamatan Wonosari Kabupaten Boalemo Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2017 di Universitas Hasanuddin, Fakultas Kedokteran, Program Studi S1 Keperawatan + Ners, Peminatan Keperawatan + Ners Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar. Wonosari, Desember 2016 Yang Membuat



P A T H U, S.S



SURAT PERNYATAAN No :



/



/PKMBGD/XII/2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: WIWIK KRISNAWATI, A.Md.Kep



Tempat & Tanggal Lahir



: Labonu, 12 Januari 1989



Pangkat/Golongan



: Penata Muda III/a



NIP



: 19890112 201101 2 001



Jabatan



: Perawat Pelaksana



Unit Kerja



: Puskesmas Bongo II



Manyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional selama tugas belajar 2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan, dengan ketentuan 2N (N = masa pendidikan). 3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.



Demikian



surat



pernyataan



ini



saya



buat



dengan



sebenarnya



dan



bersedia



mempertanggungjawabkan dikemudian haari apabila pernyataan saya ini tidak benar.



Mengetahui/Menyetujui Kepala Unit Kerja



Wonosari, Desember 2016 Yang Membuat



Alimuddin, SKM, M.Kes NIP. 19651001 198603 1 015



Wiwik Krisnawati, A.Md.Kep NIP. 19890112 201101 2 001



PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO



PUSKESMAS BONGO II KECAMATAN WONOSARI Dusun Purwojati II Rt VI KP 96262



SURAT PERNYATAAN No: / /PKMBGD/XII/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alimuddin, SKM, M.Kes NIP : 19651001 198603 1 015 Pangkat/Gol0ngan : Pembina Tingkat I, IV/b Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo Menyatakan bahwa : Nama : WIWIK KRISNAWATI, A.Md.Kep Tempat & Tanggal Lahir : Labonu, 12 Januari 1989 Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a NIP : 19890112 201101 2 001 Jabatan : Perawat Pelaksana Unit Kerja : Puskesmas Bongo II Kabupaten Boalemo Adalah benar : 1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja. 2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya. 3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin. 4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan. 5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar. 6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja semula, yaitu unit kerja Puskesmas Bongo II Kabupaten Boalemo. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya ini tidak benar.



Wonosari, Desember 2016 Kepala Unit Kerja



Alimuddin, SKM, M.Kes NIP. 19651001 198603 1 015