Surat SKCK Polsek [PDF]

Citation preview

POLRI DAERAH JAWA TIMUR RESOR TUBAN SEKTOR RENGEL Jalan Raya Barat No. 24 Rengel – Tuban 62371



SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN Nomor : SKCK / 631 / IV /2011 / POLSEK 1. Kepolisian Sektor Rengel dengan ini menerangkan :



Nama



: ……………………………



Tempat / Tanggal Lahir : Tuban, 18 Juni 1991 Jenis Kelamin



: Laki – laki



Kebangsaan



: Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



:-



No. KTP. Alamat



3523140907910001 : Desa Banjararum, RT 03 RW. 01 Kec. Rengel Kab. Tuban



Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini yang didasarkan pada : a. Catatan kriminalitas yang ada b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah c. Daftar pelaku / anggota organisasi dan atau gerakan terlarang Maka dinyatakan sebagai berikut : YANG BERSANGKUTAN TIDAK TERDAFTAR DALAM CATATAN KRIMINAL, TIDAK SEDANG TERSANGKUT PERKARA PIDANA DAN TIDAK TERDAFTAR DALAM PELAKU ATAU ANGGOTA ORGANISASI GERAKAN TERLARANG. 2. Surat keterngan ini diberikan untuk keperluan :



PERSYARATAN ======================================================= 3. Berlaku dari tanggal



: 20 APRIL 2011 Sampai dengan tanggal : 20 DESEMBER 2011 4. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di



: Rengel



Pada Tanggal



: 20 April 2011



KEPALA KEPOLISIAN KANTOR RENGEL



……………………………………. CATATAN : Tidak berlaku apabila yang bersangkutan kemudian ternyata sedang dalam proses perkara pidana



DESIS SUSILO AJUN KOMISARIS POLISI NRP 64120258