SKCK [PDF]

Citation preview

ffi t*



TELKAMII iF:i.l{,+,n:11



f;i;..:LiiL1 I



i'.i



1::r..:lit



ii I



t.l-; n1*



SURAT KETERAFIGAN CATATAN KEPOLISIAN POLIGE RECORD Nomor



:



SKCKIYANMAS



Diteranqkan bersama ini bgh',,ya: Ihis rs ta certify that: Nama



"r'+c ;. ;i,$. i- lr,



I ilr'. $lii iil i.:ir,ir: rtt'l ai i.i:ri,t iir i l:



y';,;.t 2A141 INTELKAM



i iii,r.iiilrii:i i.liiia,riii: i:



i i.iii



BANJARNEGARA, 27 JANUARI 1996 DESA DANARAJA RT. 05 RW. V



Current address



KEC, PURWANEGARA KAB. BANJARNEGARA Pekeriaan



accupation Nomor Kartu Tanda Penduduk 3304042701960001 Citizens card number * Nomor Paspor/KITA$/KITAP :Pass pa rUKl TA S/Kl TAP n u m ber Rumgs sidik iari 16 Fingerprints lll Setelah diadakan penelitiar"l r-rijrcga saat dikeir.rarkan.sulqt keterAnqan lni'yatg $dgggrftCn_EgEdg As of screening through f,he lssue hereof by virtue of . Catatan Kepolijiian yeilg GdA Existing Police r*card Surat keteranca[*dAfl (epala Desfi l Lureh I nformation from local Authorities



:15030 --



w ool



t 24 W



:



a. b.



ba$wa nama tersebul diatag tidak m.emiliki catslan_ Glleu..,keterlibFtan dalam keqlatan kriminal apapun the bearer hereofproves nof fo he involve4 in any criminal ca$e$ selama ia berada di lndonesia dari duing hislher stay in lndonesia from sampai denqan



.



27 JANUARI 1996



:



25 AGUSTUS2Ol4



ta Keterangan ini diberikan berhubungan denoan permohonan This certiftcafe is CIsued at the requesf fo fhe applicant



: : ,



MELAMARPEKERJAAN



a'AGUSTUSZO14 25 NOVEMBER2OlS



To



Dikeluarkan di lss{.red,n Pada tansgal



BANJARNEGARA 25 AGUSTUS 2014



On



EPOLISIAN RESOR BANJARNEGARA



I(EPAl. *) coret yang tidak perlu



c4il ': :



iri



:.rilr;116!i{ i ii :.:a!1,lil iii i;i i.. !i t:.$i ii! | I



TSLAM



Teqpat dan tql tahir Place and date of birth Tempat tinqoal sekarano



:!i 'j'! i



r.!,r.:rtrlijtli:: i t..ir{: t\- iij:



LAKI-LAKI



Religion



1-ri,:1.:irii



ii



ii



irfi;\ i'i;! i :'i:. | :r,.i ili iit: i : 1r: i:.1.'! !!! ! i-



LEGOWO WILDAKARI



INDONESIA



Untuk keperluarlnrenuiu* For the purpase Berlaku daritanoqal Valid from Sampai densan



ii i ;;i iit"! i:



,tlii r* i il



:-.r{.rl!i}i i i.-



Nationality Aoama



Formula



ii



i



1,.,



Sex Kebangsaan



..:



.li



:.i'i:'!i,:i.l?4'r ri,!, [i il? I



Name Jenis Kelamin



i:,



I tZgtt I



!



ltrj:.-ll



rijr-tt ii.;"til



;.



i,,j; i



RIS POLISI NRP 58110680