13 0 99 KB
ffi t*
TELKAMII iF:i.l{,+,n:11
f;i;..:LiiL1 I
i'.i
1::r..:lit
ii I
t.l-; n1*
SURAT KETERAFIGAN CATATAN KEPOLISIAN POLIGE RECORD Nomor
:
SKCKIYANMAS
Diteranqkan bersama ini bgh',,ya: Ihis rs ta certify that: Nama
"r'+c ;. ;i,$. i- lr,
I ilr'. $lii iil i.:ir,ir: rtt'l ai i.i:ri,t iir i l:
y';,;.t 2A141 INTELKAM
i iii,r.iiilrii:i i.liiia,riii: i:
i i.iii
BANJARNEGARA, 27 JANUARI 1996 DESA DANARAJA RT. 05 RW. V
Current address
KEC, PURWANEGARA KAB. BANJARNEGARA Pekeriaan
accupation Nomor Kartu Tanda Penduduk 3304042701960001 Citizens card number * Nomor Paspor/KITA$/KITAP :Pass pa rUKl TA S/Kl TAP n u m ber Rumgs sidik iari 16 Fingerprints lll Setelah diadakan penelitiar"l r-rijrcga saat dikeir.rarkan.sulqt keterAnqan lni'yatg $dgggrftCn_EgEdg As of screening through f,he lssue hereof by virtue of . Catatan Kepolijiian yeilg GdA Existing Police r*card Surat keteranca[*dAfl (epala Desfi l Lureh I nformation from local Authorities
:15030 --
w ool
t 24 W
:
a. b.
ba$wa nama tersebul diatag tidak m.emiliki catslan_ Glleu..,keterlibFtan dalam keqlatan kriminal apapun the bearer hereofproves nof fo he involve4 in any criminal ca$e$ selama ia berada di lndonesia dari duing hislher stay in lndonesia from sampai denqan
.
27 JANUARI 1996
:
25 AGUSTUS2Ol4
ta Keterangan ini diberikan berhubungan denoan permohonan This certiftcafe is CIsued at the requesf fo fhe applicant
: : ,
MELAMARPEKERJAAN
a'AGUSTUSZO14 25 NOVEMBER2OlS
To
Dikeluarkan di lss{.red,n Pada tansgal
BANJARNEGARA 25 AGUSTUS 2014
On
EPOLISIAN RESOR BANJARNEGARA
I(EPAl. *) coret yang tidak perlu
c4il ': :
iri
:.rilr;116!i{ i ii :.:a!1,lil iii i;i i.. !i t:.$i ii! | I
TSLAM
Teqpat dan tql tahir Place and date of birth Tempat tinqoal sekarano
:!i 'j'! i
r.!,r.:rtrlijtli:: i t..ir{: t\- iij:
LAKI-LAKI
Religion
1-ri,:1.:irii
ii
ii
irfi;\ i'i;! i :'i:. | :r,.i ili iit: i : 1r: i:.1.'! !!! ! i-
LEGOWO WILDAKARI
INDONESIA
Untuk keperluarlnrenuiu* For the purpase Berlaku daritanoqal Valid from Sampai densan
ii i ;;i iit"! i:
,tlii r* i il
:-.r{.rl!i}i i i.-
Nationality Aoama
Formula
ii
i
1,.,
Sex Kebangsaan
..:
.li
:.i'i:'!i,:i.l?4'r ri,!, [i il? I
Name Jenis Kelamin
i:,
I tZgtt I
!
ltrj:.-ll
rijr-tt ii.;"til
;.
i,,j; i
RIS POLISI NRP 58110680