Surat Usulan Survei [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI Jl.Yudistira Desa Bayunggede,Kecamatan Kintamani,Kabupaten Bangli Email. [email protected] Kode Pos 80652 Telp.0366 (5531074)



Nomor Lamp Perihal



: 440/330/Kint.VI :: Penyerahan Dokumen dan Permohonan Survei Akreditasi



Bangli, 13 September 2017 Kepada : Yth. Ka.Dinkes Kab. Bangli di. Bangli



Dengan Hormat, Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas sesuai Permenkes No.75 Tahun 2014 melalui rangkaian Akreditasi FKTP, untuk itu kami mengajukan UPT Puskesmas Kintamani VI yang telah dilakukan pendampingan selama 7 (Tujuh) bulan untuk dapat dinilai/disurvei Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Bangli Tahun 2017. Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Kintamani VI



dr.Ni Wayan Gunasri NIP. 19820307 200902 2 002



PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI Jl.Yudistira Desa Bayunggede,Kecamatan Kintamani,Kabupaten Bangli Email. [email protected] Kode Pos 80652 Telp.0366 (5531074)



SURAT PERNYATAAN NOMOR : 440/331/Kint.VI



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Ni Wayan Gunasri Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kintamani VI Alamat : Jl.Yudistira, Desa Bayunggede, Kec.Kintamani, Kab.Bangli Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPT Puskesmas Kintamani VI pada bulan Oktober dan menyatakan bersedia : 1. Tidak meninggalkan Puskesmas saat survey akreditasi berlangsung 2. Memberikan akses ke rekam medisuntuk keperluan survey akreditasi Puskesmas Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.



Bayunggede, 13 September 2017



dr. Ni Wayan Gunasri NIP. 19820307 200902 2 002



PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI Jl.Yudistira Desa Bayunggede,Kecamatan Kintamani,Kabupaten Bangli Email. [email protected] Kode Pos 80652 Telp.0366 (5531074)



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Ni Wayan Gunasri Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kintamani VI Alamat : Jl.Yudistira, Desa Bayunggede, Kec.Kintamani, Kab.Bangli Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPT Puskesmas Kintamani VI pada bulan Oktober dan menyatakan bersedia : 1. Tidak meninggalkan Puskesmas saat survey akreditasi berlangsung 2. Memberikan akses ke rekam medisuntuk keperluan survey akreditasi Puskesmas Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.



Bayunggede, 13 September 2017



dr. Ni Wayan Gunasri NIP. 19820307 200902 2 002