Surveilans Kualitas Air Rumah Tangga Pedesaan [PDF]

Citation preview

SURVEILANS KUALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN FORMULIR INSPEKSI SANITASI Jenis sarana : Sumur Gali I.



II.



KETERANGAN UMUM 1. Lokasi : 2. Kode Sarana : 3. Pemilik Sarana : 4. Tanggal Kunjungan : URAIAN DIAGNOSA KHUSUS NO



URAIAN DIAGNOSA KHUSUS



1



Apakah ada jamban dalamn jarak 10 m sekitar sumur yang dapat menjadi sumber pencemar?



2



Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur (misal: kotoran binatang, sampah, genangan air)?



3



Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur?



4 5



6



7



8



9



10



Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada? Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius 1 m? Apakah ada/sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur? Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dalam sumur? Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakan sedemikian rupa hingga memungkinkan pencemaran? Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes ke dalam sumur? Apakah dinding semen sepanjang kedalaman 3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna?



YA



RESIKO TIDAK



11



Apakah pagar sekeliling sumur tidak sempurna/tidak ada sehingga memungkinkan binatang masuk? Skor resiko pencemaran: 9-11 : Amat Tinggi 6-8 : Tinggi 3-5 : Sedang 0-2 : Rendah



Petugas Sanitasi



(.....................................)