Syarat & Formulir Peserta Diklat KOKAM Tgalek [PDF]

Citation preview

PANITIA DIKLATSAR KOKAM CINTA NEGARA



PIMPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH KABUPATEN TRENGGALEK Sekretariat : Jl. Ronggo Warsito, No.4, Telp. (0355) 7690807 Email: [email protected]



Formulir Pendaftran



Yang bertandatangan di Bawah ini : Nama :……………………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………………… Tempat Tanggal Lahir: ……………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………… Asal sekolah : ……………………………………………………………………… Telp rumah / HP : ……………………………………………………………………… Ukuran Kaos : S / M / L / XL / XXL (lingkari salah satu) Hobi : ……………………………………………………………………… Moto Hidup : ……………………………………………………………………… Sakit yang pernah di derita : 1. ……………………………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………………………………….. Riwayat Pendidikan : No Jenjng Pendidikan 1. 2. 3. 4. 5.



Nama Sekolah/Perguruan Tinggi



Tahun Tahun Masuk Lulus



SD / MI SMP / MTS SMA/MA/SMK S1 S2



Pengalaman Organisasi : No Nama Organisasi 1. 2. 3. 4.



Jabatan



Tahun



Dengan ini saya menyatakan Bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Dasar Komando Kesiapsiagaan Angkatan Muda Muhammadiyah ( DIKLATSAR KOKAM) Cinta negara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan tanpa paksaan dari paihak manapun, semoga ALLAH SWT memberikan Ridho kepada orang - orang yang berlomba - lomba dalam kebaikan. Amin Trenggalek,…………………….. TTD



Pas Foto 3x4 (………………………………..) *Formulir dan persyaratan peserta dikumpulkan selambat-lambatnya hari senin 30 Januari 2017 *Pengumpulan formulir sementara soft file bisa lewat Foto WA /email: [email protected]



PANITIA DIKLATSAR KOKAM CINTA NEGARA



PIMPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH KABUPATEN TRENGGALEK Sekretariat : Jl. Ronggo Warsito, No.4, Telp. (0355) 7690807 Email: [email protected] Lampiran 1



SYARAT –SYARAT MENJADI PESERTA DIKLATSAR KOKAM PIMNPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH TRENGGALEK



1. Untuk Pemuda Islam Trenggalek, adalah WNI yang berdomisili di Trenggalek yang berumur 17 – 40 tahun dan menyetujui Anggaran Dasar Pemuda Muhammadiyah. 2. Sehat lahir bathin dan jasmani serta berkelakuan baik. 3. Tinggi badan minimal 160 cm 4. Tidak memiliki riwayat penyakit akut 5. Mengajukan surat pernyataan siap mengikuti DIKLATSAR KOKAM secara tertulis kepada Ketua BINSAR KOKAM Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah Trenggalek, dengan melampirkan : a. Data pribadi / Kurikulum Vitee, b. Foto Copy kartu tanda penduduk (KTP) c. Pas Foto 4 x 6 : 2 lembar d. Berkas asli kartu keterangan sehat (SKS) dari Rumah Sakit / PUSKESMAS e. Ukuran Kaos. 6. Membawa Surat Mandat / Surat Tugas dari Organisasi/lembaga masing-masing. 7. Membayar SWP sebesar @ Rp 100.000 8. Formulir pendaftaran dikumpulkan hari senin 30 Januari 2017 di MBS Trenggalek atau Sementara untuk soft file bisa Via Foto WA atau email :[email protected], selanjutnya bisa konfirmasi ke nomor dibawah ini: CP : Ketua Panitia, Mujiarto (MJ) : 085257493422 Sekretaris Panitia, Ahmad Nur Kholiq : 085736144341 (WA) / 082334934397 . PERALATAN YANG DI BAWA DIKLATSAR 1. Pakaian lapangan/kaos olah raga dan training 2. Baju dan celana ganti 3. Sepatu olahraga ( Bukan Pantofel) 4. Peralatan ibadah 5. Perlengkapan Mandi 6. Senter 7. Sleeping bag*bagi yang punya 8. Pisau lapangan 9. Ponco/mantel/jaz hujan 10. Matras* (1 buah Tikar atau alas Tidur ) 11. Obat-obatan pribadi