Tahapan Audit Internal Dalam Akreditasi PUSKESMAS [PDF]

Citation preview

Tahapan Audit Internal dalam Akreditasi PUSKESMAS (#16)



Tahapan Audit Internal    



1



Tahap I : penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan audit, jadual audit, dan menyiapkan instrumen audit Tahap II: pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun berdasar standar/kriteria tertentu Tahap III: analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah dan rencana tindak lanjut audit Tahap IV: pelaporan dan diseminsasi hasil audit



Menyusun rencana audit (audit plan) Perencanaan audit internal terdiri dari beberapa langkah sebagai berikut:       



Tujuan audit internal: contoh: melakukan penilaian kinerja dibandingkan strandar kinerja Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit Objek audit: apa saja yang perlu diaudit Alokasi waktu: berapa lama akan dilakukan Metoda audit: komunikasi internaksi secara langsung, metoda survei, dsb Persiapan audit: persiapan auditor, penetapan kriteria audit, penyusunan instrumen audit Laporan hasil audit: perhatikan format laporan



Contoh Form : Rencana Audit



Unit/



Kegiatan/



No sasaran audit



Auditor



proses yang diaudit



Standar/ kriteria yang digunakan



Tanggal audit Tanggal audit I II



Pelaksanaan Audit 







2



Pengumpulan data pada pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai metoda:  Mengamati proses pelaksanaan kegiatan  Meminta penjelasan/mewawancarai pada auditee  Meminta peragaan oleh auditee  Memeriksa dan menelaah dokumen  Memeriksa dengan menggunakan daftar tilik  Mencari bukti-bukti  Melakukan pemeriksaan silang  Mencari informasi dari sumber luar  Menganalisis data dan informasi  Menarik kesimpulan  Memberikan rekomendasi Untuk bisa mengumpulkan data dengan baik, maka perlu disusun instrument pengumpulan data



Menyusun instrument audit Contoh Form Instrumen Audit



Standar/Kriteri audit yang No diacu



Daftar pertanyaan/obs Fakta ervasi



Temua n audit



Rekomendasi



Lampiran PMK 75/2015 ttg tenaga puskesmas (khususnya tenaga kefarmasian)



Standar akreditasi Bab 8.2



SOP penyimpanan B3



Analisis Data  



Membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses pengumpulan data dibandingkan dengan kriteria audit yang digunakan Bila ditemukan kesenjangan (adanya gap antara fakta dengan kriteria), maka auditor bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab timbulnya kesenjangan, dan menyusun rencana perbaikan



Menyusun laporan audit  



3



Hasil audit harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan kepada unit yang diaudit. Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen:  Hasil audit  Tindak lanjut yang telah dilakukan  Kendala pada waktu perbaikan



Teknik Audit Internal dalam Akreditasi PUSKESMAS (#14) Audit internal merupakan salah satu program mutu manajerial. Standar akreditasi Bab 3, kriteria 3.1.4. EP2, 3, dam 4 mensyarakatkan dilakukan audit internal secara periodik



Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik (3.1.4) 4



Pokok Pikiran: 







Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaransasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.



Elemen Penilaian:  











Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.



Audit internal dalam standar akreditasi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Difokuskan pada penilaian kinerja Bertujuan untuk peningkatan kinerja Dilakukan secara periodik Dilaporkan kepada kepala PUSKESMAS Diumpan balikkan pada auditess Wajib ditindaklanjuti Jika tidak dapat diselesaikan oleh PUSKESMAS dilakukan rujukan ke dinas kesehatan kabupaten/kota



Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas Pengertian Audit Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan 5



kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat Audit merupakan instrumen bagai manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi Beberapa pengertian yang digunakan dalam audit: 











Kriteria audit:  Kumpulan kebijakan, prosedur atau persyaratan yang dipakai sebagai acuan  Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti audit Bukti audit:  Rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi Temuan audit:  Hasil evaluasi bukti audit yang terkumpulkan terhadap kriteria audit  Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidaksesuaian dengan kriteria audit, atau peluang perbaikan



Jenis Audit











Audit internal: dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga karyawan organisasi sendiri, untuk kepentingan internal organisasi sendiri.  Auditor internal tidak memiliki tanggung jawab hukum kepada publik atas apa yang dilakukan dan dilaporkannya sebagai termuan, dsebut juga sebagai: audit pihak pertama  Auditor internal bisa berbentuk unit, orang, atau panitia Audit eksternal: audit yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi,  Audit pihak kedua (oleh pelanggan: misalnya audit yang dilakukan oleh BPJS terhadap Faskes yang menjadi mitra kerja sama BPJS) dan  Audit pihak ketiga (oleh institusi independen: survei akreditasi, audit Bawas)



10 Esensi dari audit: 1. Adalah proses interaktif antara auditor dan auditee (poihak yang diaudit) 2. Adalah kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan dikendalikan secara efisien 3. Dilakukan dengan azas manfaat 4. Dilakukan secara objektif 5. Berpijak pada fakta dan kebenaran 6. Melibatkan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis 7. Bermuara pada pengambilan keputusan 8. Dilaksanakan berdasar standar/kriteria tertentu 6



9. Merupakan kegiatan berulang 10. Menghasilkan laporan Tujuan Audit Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data , hasil analisa, hasil penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan Tujuan audit internal Membantu menyelesaikan permasalahan organisasi, dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja organisasi.



Dasar penetapan tujuan audit internal: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Prioritas permasalahan yang dihadapi organisasi Rencana pengembangan pelayanan Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak Evaluasi terhadap rekanan Adanya potensi risiko kegiatan organisasi



Dasar penetapan tujuan audit internal



Contoh tujuan audit internal



Permasalahan prioritas yang dihadapi organisasi



Menganalisis banyak terjadi complain pasien pada pelayanan farmasi



Rencana pengembangan pelayanan



Mengidentifikasi peluang inovasi pada pelayanan laboratorium



Persyaratan suatu system manajemen Mengetahui kesesuaian proses pelayanan laboratorium dengan standar pelayanan lab puskesmas yang diacu



Persyaratan regulasi atau



7



Mengetahui kesesuaian sumber daya farmasi dengan



persyaratan kontrak



permenkes No 75/2014



Evaluasi terhadap rekanan



Mengevaluasi perjanjian kerjasama dengan laboratorium mitra



Potensi risiko kegiatan pelayanan



Mengidentifikasi potensi risiko pelayanan imunisasi



Aktivitas Audit 1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi) 2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur) 3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan)



Prosedur yang biasa dilakukan auditor 1. Telaah dokumen 2. Observasi 3. Meminta penjelasan dari auditee 4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee 5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria 6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi 7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas 8. Pemeriksaan silang (cross-check) 9. Mengakses catatan yang disimpan auditee 10. Mewawancarai auditee 11. Menyampaikan angket survey 12. Menganalisis data



8



Program Mutu PUSKESMAS dan Keselamatan Pasien dalam Akreditasi PUSKESMAS & FKTP (#9)



Esensi dari Bab III, VI dan IX adalah membahas tentang program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien. Bab ini merupakan kelanjutan dari pembahasan sebelumnya yaitu tentang konsep mutu. Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Standar 3.1 Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kriteria 3.1.1 Penanggungjawaban mutu, tugas, tanggungjawab dan wewenang Kriteria 3.1.2 Perencanaan mutu & kinerja perbaikan mutu berkesinambungan: Koreksi, tindakan korektif, preventif



9



Kriteria 3.1.3 Peran, Pimpinan & Seluruh Karyawan Kriteria 3.1.4 Internal audit Kriteria 3.1.2 Rapat Tinjauan Manajemen (salah satunya membahas hasil internal audit) Kriteria 3.1.5 Pemberdayaan Pengguna Kriteria 3.17 Kaji banding kinerja antar Puskesmas



Bab VI Sasaran Kinerja UKM 



Perbaikan Kinerja UKM  Kepala Puskesmas dan jajarannya bertanggungjawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.  Penanggungjawab UMK melaksanakan perbaikan kinerja berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.  Memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran  Upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja  Dokumentasi perbaikan kinerja  Kaji banding dengan puskesmas lain



Bab IX Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 



Tanggungjawab tenaga klinis dalam perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien



Beberapa output yang perlu diperhatikan untuk perbaikan mutu adalah 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Perencanaan sd evaluasi Penetapan area prioritas Penetapan indicator klinis Monitoring, evaluasi, tindak lanjut Kebijakan & Prosedur IKP Pelaporan IKP







Memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan



Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah



10



1. 2. 3. 4.



Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien Indicator perilaku dalam pemberian pelayanan Inovasi perbaikan Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian pelayanan







Sumberdaya disediakan



Beberapa poin yang perlu diperhatikan: 1. Pengalokasian sumberdaya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Penyusunan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien







Pemahaman mutu layanan klinis  Fungsi dan proses layanan klinis utama diprioritaskan



Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. 2. 3. 4.



Area prioritas Komitmen Pemahaman Pelaksanaan program mutu klinisi dan KP, evaluasi dan tindak lanjut







Pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas



1. Prosedur penyusunan standar/SOP Klinis 2. Penyusunan standard an SOP Klinis 3. Tersedia acuan yang jelas untuk penyusunan standard an SOP Klinis 



Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien  Pengukuran menggunakan instrument yang efektif



Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Indicator mutu layanan klinis ditetapkan 2. Sasaran keselamatan pasien 1. Tidak terjadi salah identifikasi 2. Komunikasi efektif dalam pelayanan 3. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 4. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi 6. Pengurangan terjadinya risiko infeksi 11



7. Tidak terjadinya pasien jatuh 3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dianalisis dan ditindaklanjut 



Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat



1. Penetapan target untuk tiap indicator mutu klinis dan Keselamatan pasien 2. Pertimbangan dalam penetapan target 3. Keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan target 



Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola dengan efektif



Pengumpulan data, analisis tindak lanjut, dokumentasi







Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  Tim yang baik



Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Kejelasan penanggungjawab mutu dan KP 2. Tim mutu klinis dan KP – uraian tugas dan tanggungjawab 3. Rencana program peningkatan mutu klinis dan KP







Rencana disusun berdasarkan hasil evaluasi



1. 2. 3. 4. 5. 6.



pengumpulan data Analisis Program mutu & keselamatan pasien Implementasi / penanggungjawab Monev Tindak lanjut







Upaya peningkatan mutu di evaluasi dan didokumentasi



Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan KP 2. Evaluasi terhadap hasil peningaktan mutu klinis dan KP 12



3. Tindak lanjut perbaikan 4. Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningaktan mutu klinis dan KP 



Hasil evaluasi dikomunikasikan



1. 2. 3. 4.



Kebijakan dan Prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP Sosialisasi proses dan hasil PMPK Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi Pelaporan ke pemilik



Esensi Standard dan Instrumen Bab III, VI, IX Akreditasi PUSKESMAS & FKTP (#8)



Esensi dari Bab III, VI dan IX adalah membahas tentang program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien. Bab ini merupakan kelanjutan dari pembahasan sebelumnya yaitu tentang konsep mutu. Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Standar 3.1 Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas



13



Kriteria 3.1.1 Penanggungjawaban mutu, tugas, tanggungjawab dan wewenang Kriteria 3.1.2 Perencanaan mutu & kinerja perbaikan mutu berkesinambungan: Koreksi, tindakan korektif, preventif Kriteria 3.1.3 Peran, Pimpinan & Seluruh Karyawan Kriteria 3.1.4 Internal audit Kriteria 3.1.2 Rapat Tinjauan Manajemen (salah satunya membahas hasil internal audit) Kriteria 3.1.5 Pemberdayaan Pengguna Kriteria 3.17 Kaji banding kinerja antar Puskesmas



Bab VI Sasaran Kinerja UKM 



Perbaikan Kinerja UKM  Kepala Puskesmas dan jajarannya bertanggungjawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.  Penanggungjawab UMK melaksanakan perbaikan kinerja berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.  Memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran  Upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja  Dokumentasi perbaikan kinerja  Kaji banding dengan puskesmas lain



Bab IX Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 



Tanggungjawab tenaga klinis dalam perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien



Beberapa output yang perlu diperhatikan untuk perbaikan mutu adalah 1. 2. 3. 4. 5. 14



Perencanaan sd evaluasi Penetapan area prioritas Penetapan indicator klinis Monitoring, evaluasi, tindak lanjut Kebijakan & Prosedur IKP



6. Pelaporan IKP 



Memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan



Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah 1. 2. 3. 4.



Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien Indicator perilaku dalam pemberian pelayanan Inovasi perbaikan Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian pelayanan







Sumberdaya disediakan



Beberapa poin yang perlu diperhatikan: 1. Pengalokasian sumberdaya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Penyusunan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien







Pemahaman mutu layanan klinis  Fungsi dan proses layanan klinis utama diprioritaskan



Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. 2. 3. 4.



Area prioritas Komitmen Pemahaman Pelaksanaan program mutu klinisi dan KP, evaluasi dan tindak lanjut







Pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas



1. Prosedur penyusunan standar/SOP Klinis 2. Penyusunan standard an SOP Klinis 3. Tersedia acuan yang jelas untuk penyusunan standard an SOP Klinis 



Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien  Pengukuran menggunakan instrument yang efektif



Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Indicator mutu layanan klinis ditetapkan 2. Sasaran keselamatan pasien 1. Tidak terjadi salah identifikasi 2. Komunikasi efektif dalam pelayanan 15



3. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 4. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi 6. Pengurangan terjadinya risiko infeksi 7. Tidak terjadinya pasien jatuh 3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dianalisis dan ditindaklanjut 



Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat



1. Penetapan target untuk tiap indicator mutu klinis dan Keselamatan pasien 2. Pertimbangan dalam penetapan target 3. Keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan target 



Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola dengan efektif



Pengumpulan data, analisis tindak lanjut, dokumentasi







Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  Tim yang baik



Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Kejelasan penanggungjawab mutu dan KP 2. Tim mutu klinis dan KP – uraian tugas dan tanggungjawab 3. Rencana program peningkatan mutu klinis dan KP







Rencana disusun berdasarkan hasil evaluasi



1. 2. 3. 4. 5. 6.



pengumpulan data Analisis Program mutu & keselamatan pasien Implementasi / penanggungjawab Monev Tindak lanjut







Upaya peningkatan mutu di evaluasi dan didokumentasi



16



Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. 2. 3. 4.



Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan KP Evaluasi terhadap hasil peningaktan mutu klinis dan KP Tindak lanjut perbaikan Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningaktan mutu klinis dan KP







Hasil evaluasi dikomunikasikan



1. 2. 3. 4.



Kebijakan dan Prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP Sosialisasi proses dan hasil PMPK Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi Pelaporan ke pemilik



Struktur Standar dan Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas dan FKTP (#7) 17



JUMLAH KRITERIA



JUMLAH ELEMEN PENILAI AN (EP)



BAB



JUDUL



JUMLAH STANDAR



I



Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)



3



13



59



II



Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)



6



29



121



III



Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) 1



7



32



IV



Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)



3



10



53



V



Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)



7



22



101



VI



Sasaran Kinerja UKM (SKUKM)



1



6



29



VII



Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)



10



33



151



VIII



Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)



7



36



172



IX



Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)



4



12



58



Standar-standar diatas bisa dikelompokkan menjadi tiga kelompok yaitu Kelompok standar Administrasi dan Manajemen



18



1. Bab I: 1. Perencanaan puskesmas 2. Akses masyarakat thd puskesmas 3. Evaluasi kinerja puskesmas 2. Bab II: 1. Tatakelola sarana, pengelolaan sdm 2. Pengelolaan Puskesmas: pengorganisasian, komunikasi dan koordinasi, pengelolaan keuangan, pengelolaan data dan informasi 3. Bab III: 1. Peningkatan mutu dan manajemen risiko



Kelompok Standar UKM 2. Bab IV: 1. Analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar perencanaan kegiatan tiap-tiap UKM 2. Akses sasaran thd UKM 3. Evaluasi kinerja UKM 3. Bab V: 1. Tanggung jawab dalam pengelolaan UKM 2. Pengelolaan tiap-tiap UKM: Perencanaan prgoram/kegiatan UKM, pengorganisasian, komunikasi dan koordinasi, akuntabilitas pengelolaan UKM, hak dan kewajiban sasaran 4. Bab VI:  Sasaran kinerja UKM: komitmen dan peran dalam perbaikan kinerja UKM, tata nilai dalam penyelenggaraan program/kegiatan UKM, Upaya perbaikan kinerja berkesinambungan berdasarkan analisis kinerja untuk tiap-tiap UKM, keterlibatan sasaran dalam perbaikan kinerja UKM



19



Kelompok standar UKP 1. Bab VII: 1. Kesinambungan pelayanan klinis (continuity of care): mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan atau rujukan 2. Bab VIII: 1. Manajemen penunjang pelayanan klinis: pelayanan lab, obat, radiodiagnostik, rekam medis, manajemen keamanan lingkungan puskesmas, manajemen peralatan klinis, manajemen sdm klinis 3. Bab IX: 1. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien



Tata Laksana dan Metode Survei dalam Akreditasi PUSKESMAS (#25)



20



 



21



Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan internal Telusur:  Wawancara:  Pimpinan puskesmas  Penanggung jawab program  Staf puskesmas  Lintas sektor  Masyarakat  Pasien, keluarga pasien  Observasi:  Pelaksanaan kegiatan



Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/



Survei adalah Kegiatan Audit Eksternal Prinsip-pinsip audit     



Sikap etis Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil Keseksamaan professional Independensi Pendekatan berdasar bukti



Audit 



   



Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dapat dipenuhi. Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen penilaian pada tiaptiap kriteria Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan jika ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10



Survei Akreditasi  







22



Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat pertama untuk melakukan survey akreditasi Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:  Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan menyusun rekomendasi untuk perbaikan  Tanggung jawab surveyor  Persiapan sarana  Prosedur pelaksanaan survey Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:  Penjadualan  Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung jawab untuk tiap Bab  Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim  Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey











Melaksanakan survey sesuai jadual Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi



Metode Survei Akreditasi Survei akreditasi dilakukan dengan : memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh Puskesmas, yang merupakan regulasi internal dalam penyelenggaraan manajemen, program dan pelayanan klinis di puskesmas. Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap pelaksanaan manajemen, penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi puskesmas/sarana pelayanan kesehatan dasar.



Telusur dilakukan dengan : 







 















23



visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada manajemen, penanggung jawab program, pelaksana program, penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sector terkait, observasi terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan. Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan system manajemen telah ditetapkan dan dijalankan. Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan kinerja. Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.



Penelusuran dapat dilakukan dengan :  melihat dokumen yang merupakan rekaman dari pelaksanaan,  wawancara terhadap manajemen dan staf untuk menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan. Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan puskesmas.







Wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas sector terhadap keseluruhan proses manajemen di puskesmas.







Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan program/UKM Puskesmas dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat akan program, perencanaan program, pengorganisasian program, pelaksanaan program, monitoring dan evaluasi program.







Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan. Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program (melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program, lintas sector, masyarakat dan sasaran program).







Strategi Lolos Akreditasi dalam Akreditasi PUSKESMAS (#28)



24



Hal-hal yang perlu dipersiapkan PUSKESMAS 1. Workshop pengertian akreditasi puskesmas atu klinik 2. Pelatihan akreditasi puskesmas dan klinik 3. Sosialisasi di puskesmas dan klinik 4. Kajian awal kareditas purskesmas dan klinik 5. Penyusunan dokumen dasar 6. Pembakuan dokumen/implementasi 7. Kajian internal (self assessment) 8. Perbaikan/penyempurnaan dokumen 9. Audit internal 10. Tinajuan manajemen/ telaah mutu dan kinerja 11. Penyempurnaan 12. Pre audit 13. Penyempurnaan 14. Audit 15. Pembinaan dan dinkes/kab kota



Langkah Persiapan PUSKESMAS untuk Akreditasi 1. Meminta pendampingan dari Kabupaten 2. Lokakarya (1 hari) 3. Pelatihan pemahaman standar dan instrument akreditasi dan persiapan self assessment (2 hari) 4. Self assessment (1 hari) 5. Penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dan perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, dan sistem pelayanan UKP (perkiraan 3-4 bulan) 6. Implementasi (perkiraan 3-4 bulan) 7. Penilaian pra survei akreditasi (2 hari) 8. Pengajuan permohonan untuk disurvei Meminta Pendampingan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 







Kepala Puskesmas mengajukan permohonan tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk meminta pendampingan akreditasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesepakatan penjadualan pendampingan



Lokakarya di PUSKESMAS   



25



untuk menggalang komitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan menyiapkan akreditasi Pemahaman tentang akreditasi Pemahaman tentang Standar dan Instrument Akreditasi







Pembentukan Panitia/Tim Persiapan Akreditasi Puskesmas, dan pembentukan Kelompok Kerja, yaitu kelompok kerja manajemen, kelompok kerja upaya puskesmas, dan kelompok kerja pelayanan klinis.



Pemahaman Standar dan Instrumen 







Pelatihan pemahanan standar dan instrumen akreditasiPuskesmas diikuti oleh seluruh karyawan puskesmas untuk memahami secara rinci standar dan instrument akreditasi puskesmas dan persiapan self-assessment. Pelatihan dapat dilakukan oleh tim puskesmas yang telah dilatih atau oleh tim pendamping dari Kabupaten



Pelaksanaan self assessment oleh staff didampingi pendamping   



Self assessment oleh staf puskesmas didampingi/dipandu oleh pendamping (atau dilaksanakan oleh pendamping bersama staf) Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas melakukan pembahasan hasil self assessmentbersama Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas dan menyusun Rencana Aksi untuk persiapan akreditasi.



Penyiapan dokumen yang dipersyaratkan dan perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, dan sistem pelayanan UKP   



 



Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi, Penyiapan tata naskah penulisan dokumen Penyiapan dokumen akreditasi  dokumen internal, meliputi :  surat-surat keputusan (kebijakan)  pedoman/manual mutu  pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan, upaya, program maupun kegiatan  kerangka acuan  standar prosedur operasional (SPO)  rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur).  dokumen eksternal yang perlu disediakan Pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi pengaturan tentang kewenangan pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan seluruh dokumen puskesmas. Perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, dan sistem pelayanan UKP



Implementasi 26



   



Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar akreditasi yang dipandu oleh regulasi internal (document-dokumen yang telah disusun:kebijakan, kerangka acuan, SPO, dsb) Memastikan rekaman proses dan hasil kegiatan Penyediaan sumber daya untuk implementasi Melanjutkan Perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, sistem pelayanan UKP



Penilaian Pra Survei Akreditasi  



Penilaian Pra survei akreditasi oleh Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas, untuk mengetahui kesiapan puskesmas untuk diusulkan dilakukan penilaian akreditasi. Tim pendamping akan membuat rekomendasi hasil penilaian pra survey akreditasi sebagai dasar bagi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk mengusulkan dilakukan survei akreditasi ke lembaga akreditasi melalui Dinas Kesehatan Provinsi



Pengajuan Penialian Akreditasi 



Berdasarkan hasil penilaian pra survey akreditasi, Tim pendamping membuat rekomendasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan permohonan survey akreditasi puskesmas kepada Lembaga Akreditasi FKTP melalui Dinas Masih butuh bantuan? Kontak kami : Syncore Consulting untuk membantu persiapan akreditasi PUSKESMAS> Kontak ada di CV



27



Contoh Dokumen Instrumen Audit Internal UKM By draguscn in Akreditasi Puskesmas on 11 Apr 2017 2 comments



28



Berbeda dengan Instrumen Audit Internal untuk UKP maka pelaksanaan audit pada Program UKM dengan mengambil pola Acuan dan Persyaratan menghasilkan tersusunnya standarstandar/kriteria dan EP-EP dalam manajemen operasional P1-P2-P3. Sehingga bila bertitik tolak dari Program yg akan diaudit maka kita akan mendapatkan luaran mengenai : 1. PERENCANAAN PROGRAM 1. Apakah Perencanaan Program sudah dilaksanakan dengan baik? Apakah Rencana Program sudah tersusun? 2. Apakah usulan untuk tahun N+1 sudah disampaikan kepada Kepala Puskesmas? Apakah Rencana Program sesuai RPK tahun ini sudah dibuat? 3. Apakah rencana program ini sudah didokumentasikan dengan baik? 4. Apakah ada Pemenuhan Kebutuhan Masyarakat dalam Rencana? 1. Apakah kebutuhan masyarakat dilakukan? Apakah program ini mendapatkan hasil ? Apakah sudah dilakukan analisis kebutuhan masyarakat? Apakah sudah ada bagian/bab analisis kebutuhan masyarakat yang dibuat oleh Program ini dalam RUK? 2. Apakah kebutuhan masyarakat dikaitkan dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahun ini? Bagaimana cara menandai kegiatan tersebut? 3. Apakah pembahasan umpan balik dari sasaran sudah dilaksanakan tahun sebelumnya? Apakah dilakukan analisis kebutuhan dan harapan sasaran? Apa data yg digunakan? 5. Apakah Rencana Pencegahan Risiko ada? Apakah terintegrasi dalam Rencana Program? Bagaimana cara mengidentifikasikan peluang teh 6. Apakah Identifikasi Peluang Inovasi ada? Apakah rencana mendasar inovasi ada? Bagaimana peluang inovasi dibahas di masyarakat/sasaran? 7. Apakah Tata Nilai Puskesmas, Tujuan, Sasaran, LP/LS dan perannya sudah dicantumkan dalam KAK teknis? Apakah sudah ddisosialisasikan pada sasaran? Bagaimana caranya? Apakah buktibuktinya sudah didokumentasikan? 2. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM 1. Apakah sudah ada pendokumentasian kegiatan program ini? Apakah SK yang digunakan untuk membentuk Pengelolaan UKM dan SOP-SOP sudah dikendalikan? Apakah dokumen external, dokumen catatan dan rekaman sudah dikendalikan, simpan dan 2. Apakah sudah dilakukan Penjadwalan untuk kegiatan-kegiatan program ini? Bagaimana cara melakukan proses penjadwalan? 3. Apakah sudah ada informasi yang diberikan tentang program ini dan kegiatan-kegiatan yang dilakukannya? Bagaimana bentuk penyampaian informasi kepada sasaran, LP dan LS. 4. Apakah sudah dikenali bagaimana akses masyarakat terhadap kegiatan UKM. Bagaimana cara (alur dan tahapan) dari kegiatannya? Bagaimana metode dan teknologinya? 5. Apakah sudah disepakati penjadwalan kegiatan dengan masyarakat? LP? LS? Apakah ada SOP yg mengatur pembuatan kesepakatan? 6. Apakah sudah ada identifikasi masalah pada saat akses dinilai? Apakah sudah ada penatalaksanaan masalah? Apakah sudah dievaluasi keberhasilan penatalaksanaan masalah? 7. Apakah ada media yg digunakan untuk menjaring dan merespon keluhan? Bagaimana caranya? Apakah sudah ada keluhan yg sudah disampaikan untuk program UKM? Apakah sudah ditangani dan disosialisasikan bagaimana TLnya? 8. Bagaimana pembinaan kepada pelaksana program ini dilaksanakan? Apakah sudah ada penjadwalan pembinaan? Apakah sudah ada informasi kepada LP? Apakah sudha dikoordinasikan dengan LS?



29



9. Apakah SK Komunikasi dan Koordinasi sudah ada? SOP-SOPnya? Apakah sudah dibuktikan bagaimana cara melakukan Komunikasi dan Koordinasi 3. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN PROGRAM 1. Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dimonitoring? Bagaimana cara melakukan monitoring? Siapa yg melakukan monitoring? Bagaimana pengendalian yg dilakukan bila ditemukan permasalahan pada monitoring? Apakah SK dan SOP Monitoring sudah ada? Sudah digunakan untuk melaksanakan kegiatan? 2. Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dievaluasi dengan periode tertentu? Bagaimana cara melakukan evaluasi?



Dengan menanyakan hal-hal tersebut diatas dan menjadikannya sebagai panduan dalam melaksanakan program maka akan memudahkan penilaian dan integrasi antar UKM. Ayo berbagi ..



30