![Tata Cara Permohonan Rekomendasi Online - Puskesmas - Siap [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/tata-cara-permohonan-rekomendasi-online-puskesmas-siap.jpg)
4 0 2 MB
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA IKATAN APOTEKER INDONESIA Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat Kode Pos 41115
*REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER PUSKESMAS*
A.
TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER ONLINE 1. Lengkapi dokumen persyaratan : a. Persyaratan sesuai yang terlampir dalam sistem dan “Daftar Persyaratan/Daftar Tilik Verifikasi Instrumen Praktik” b. Kirimkan persyaratan yang sudah lengkap (“Daftar Persyaratan/Daftar Tilik Verifikasi Instrumen Praktik”) ke PC IAI Kabupaten Purwakarta, Bidang Organisasi dan Keanggotaan melalui email [email protected] (dalam satu file format pdf) c. Bidang Organisasi dan Keanggotaan (Tim Rekomendasi) PC akan melakukan verifikasi persyaratan online 2. Bidang Organisasi dan Keanggotaan (Tim Rekomendasi) PC akan melakukan verifikasi tempat praktik (VTP)/wawancara, jika persyaratan sudah dinyatakan lengkap. 3. Pembayaran Biaya Rekomendasi melalui transfer ke rekening PC IAI Kab (7090194512 Bank Syariah Mandiri Cabang Purwakarta a/n PC IAI Kabupaten Purwakarta) 4. Pemohon melakukan konfirmasi pembayaran biaya rekomendasi : bukti transfer kirim ke WhatsApp Layanan Keanggotaan IAI Purwakarta 0812 9340 7167 5. Berkas persyaratan di atas dimasukkan kedalam map plastik snelhecter warna merah dan di beri cover (terlampir) dan diurutkan sesuai “Daftar Persyaratan/Daftar Tilik Instrumen Verifikasi Praktik” 6. Pengambilan Rekomendasi akan diinformasikan oleh PC kepada pemohon, lamanya proses adalah 7 hari kerja setelah berkas persyaratan dinyatakan lengkap (Verifikasi Bid OK)
B.
BIAYA REKOMENDASI PUSKESMAS No 1 2
Deskripsi Penerbitan Rekomendasi Pembekalan Rekomendasi atau Asesmen Teknis atas instrumen Praktik di Puskesmas
Jumlah 100.000 (PC) 400.000 (PC & PD)
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA IKATAN APOTEKER INDONESIA Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat Kode Pos 41115
DAFTAR PERSYARATAN/DAFTAR TILIK VERIFIKASI INSTRUMEN PRAKTIK REKOMENDASI DI PUSKESMAS Nama fasilitas
: ________________________________________
Alamat
: ________________________________________
Nama Apoteker
: ________________________________________
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16
17 18 19 20 21
Ceklist Persyaratan/Ceklist Instrumen
Keadaan Sesuai Perbaiki
Berita Acara Verifikasi Kesiapan Praktik Apoteker (rangkap 2) Formulir permohonan rekomendasi* KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan tempat praktik / kerja; KTA atau SKK yang masih berlaku Resi KTA (depan & belakang) Sertifikat Kompetensi Apoteker STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir Ijazah Pendidikan Apoteker SIPA yang masih berlaku/dimiliki (jika ada) Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B)* Surat pernyataan tentang kepemilikan SIPA* SK sebagai Pegawai Puskesmas Jadwal/Matriks Praktik Apoteker Konfigurasi Imbalan dan Jasa Perangkat Laporan Pelayanan § Catatan pengobatan pasien (PMR) § Dokumen pelayanan informasi Obat § Ruang/meja dan dokumen konseling Perangkat Monitor Pelayanan § Dokumen Home Pharmacy Care § Dokumen Pemantauan Terapi Obat § Dokumen Monitoring Efek Samping Obat Bukti Transfer pembayaran rekomendasi ke PC IAI Purwakarta Denah fasilitas & denah Lokasi Foto tampak depan/tengah fasilitas Foto Ruangan Praktik Apoteker SOP di Puskesmas
Mengetahui Ketua IAI Cabang Kabupaten Purwakarta
Purwakarta,………………………………… Tim Verifikasi Cabang
(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt)
(______________________________________)
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA IKATAN APOTEKER INDONESIA Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat Kode Pos 41115
Lampiran Untuk Pengajuan Rekomendasi ke-1 RANCANGAN MATRIKS-1 JADWAL PRAKTIK Bahwa saya, Nama Apoteker NA IAI Bergabung di Cabang
: : :
IDENTITAS FASILITAS Ke-1 Nama Fasilitas : Alamat Fasilitas : Sebagai
:
JADWAL PRAKTIK Ke-1 Petunjuk : (1) Isilah titik-titik dengan inisial Nama Apoteker Praktik yang ada di tiap siklus (2) Isilah titik-titik dengan mencontreng untuk praktik anda. Dengan rincian jadwal, sebagai berikut : Senin A
Selasa B
Rabu C
Kamis D
Jumat E
Sabtu F
Hari
Waktu
Siklus-1
08-12
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-2
12-16
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-3
16-21
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-4
21-00
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-5
00-04
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-6
04-08
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai jadwal tersebut di atas secara konsisten dan bertanggungjawab
Mengetahui Pengurus IAI Cabang Kabupaten Purwakarta
(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt)
Purwakarta,………………………………… Yang Menyatakan
(______________________________________)
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA IKATAN APOTEKER INDONESIA Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat Kode Pos 41115
Lampiran : Untuk Pengajuan Rekomendasi ke-2 RANCANGAN MATRIKS-2 JADWAL PRAKTIK Bahwa saya, Nama Apoteker NA IAI Bergabung di Cabang
: : :
IDENTITAS FASILITAS Ke-1 Nama Fasilitas : Alamat Fasilitas : Sebagai : IDENTITAS FASILITAS Ke-2 Nama Fasilitas : Alamat Fasilitas : Sebagai : JADWAL PRAKTIK Petunjuk : (1) Isilah titik-titik dengan inisial Nama Apoteker Praktik yang ada di tiap siklus (2) Isilah titik-titik dengan mencontreng untuk praktik anda. Dengan rincian jadwal, sebagai berikut :
FASILITAS PERTAMA
Hari
Senin A
Selasa B
Rabu C
Kamis D
Jumat E
Sabtu F
Siklus-1
08-12
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-2
12-16
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-3
16-21
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-4
21-00
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-5
00-04
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-6
04-08
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Hari FASILITAS KEDUA
Waktu
Waktu
Senin A
Selasa B
Rabu C
Kamis D
Jumat E
Sabtu F
Siklus-1
08-12
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-2
12-16
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-3
16-21
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-4
21-00
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-5
00-04
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-6
04-08
.............. .............. .............. .............. .............. ..............
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai jadwal tersebut di atas secara konsisten dan bertanggungjawab Mengetahui Pengurus IAI Cabang Kabupaten Purwakarta
(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt)
Purwakarta,………………………………… Yang Menyatakan
(______________________________________)
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA IKATAN APOTEKER INDONESIA Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat Kode Pos 41115
Lampiran KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB Nama Apoteker
:
________________________________________________________
NA IAI
:
________________________________________________________
Anggota Cabang
:
________________________________________________________
Nama Fasilitas
:
________________________________________________________
Alamat Fasilitas
:
________________________________________________________
No. Izin Fasilitas
:
________________________________________________________
Nama Pimpinan
:
________________________________________________________
Mulai berlaku
:
________________________________________________________
Jumlah Siklus Wajib
:
________________________________________________________
Sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Imbalan Pokok Imbalan Pengembangan Kompetensi Transportasi Uang Makan Tunjangan Hari Raya Insentif Lainnya
: : : : : :
________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________
Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Tahun Per Tahun
Pimpinan Fasilitas
Purwakarta, ___________________________ Yang Menyatakan
(________________________________)
(____________________________________)
IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS CABANG IAI KABUPATEN PURWAKARTA Menyetujui,
(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt)
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA IKATAN APOTEKER INDONESIA Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat Kode Pos 41115
KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA SEBAGAI APOTEKER PRAKTIK
Nama Apoteker
:
________________________________________________________
NA IAI
:
________________________________________________________
Anggota Cabang
:
________________________________________________________
Nama Fasilitas
:
________________________________________________________
Alamat Fasilitas
:
________________________________________________________
No. Izin Fasilitas
:
________________________________________________________
Nama Pimpinan
:
________________________________________________________
Mulai berlaku
:
________________________________________________________
Jumlah Siklus Wajib
:
________________________________________________________
Sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
Imbalan Pokok/Jasa Praktik Transportasi Uang Makan Insentif Lainnya
: : : :
________________ ________________ ________________ ________________
Per Siklus Per Siklus Per Siklus Per Tahun
Pimpinan Fasilitas
Purwakarta, ___________________________ Yang Menyatakan
(________________________________)
(____________________________________)
IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS CABANG IAI KABUPATEN PURWAKARTA Menyetujui,
(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt)
BERKAS LENGKAP DOKUMEN REKOMENDASI
SEBAGAI PERSYARATAN SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA 1 atau 2)
Rekomendasi Pengelola Sarana Pelayanan Kefarmasian (Apotek/Klinik/Rumah Sakit) (Pilih) Nama (Anggota) : __________________________________ Nomor (Anggota) : __________________________________ No. Sertifikat Kompetensi : __________________________________
Tempat Praktek : __________________
IKATAN APOTEKER INDONESIA (INDONESIAN PHARMACIST ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA 2019
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA IKATAN APOTEKER INDONESIA Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat Kode Pos 41115
BERITA ACARA VERIFIKASI KESIAPAN PRAKTIK APOTEKER
Pada hari ini ………………………., tanggal ……………………………., bulan …………………………. Tahun Dua ribu Sembilan belas. Sesuai dengan Surat Permohonan Rekomendasi atas nama sejawat dan memperhatikan PP 51/2009, Permenkes 889/2011 beserta ketentuan PD IAI Jawa Barat, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Telah melakukan Verifikasi Kesiapan Praktik Apoteker, atas nama : Nama Lengkap
:
Nomor Anggota IAI
:
Himpunan Seminat
:
Sertifikat Kompetensi
:
Nama Tempat Praktik
:
Alamat Tempat Praktik
:
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan Penuh tanggung jawab.
Tim Rekomendasi
Pemohon
(Yusi Helmiawati, S.Farm.,Apt)
(………………………………………………………)
Mengetahui, Ketua PC IAI Kabupaten Purwakarta
(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt) Saksi – saksi 1. ………………………………………………..
……………………………………………
(……………………..)
2. ………………………………………………..
……………………………………………
(……………………..)
3. ………………………………………………..
……………………………………………
(……………………..)
SURAT KEPUTUSAN PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA Nomor : PO. 002 / PP.IAI/1418/IX/2016 PERATURAN ORGANISASI TENTANG REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA Menimbang
:
a. Bahwa dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / PER / MENKES / V / 2011 Tentang Registrasi, Izin Kerja, dan Izin Praktik Tenaga Kefarmasian maka, Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia, dipandang tidak relevan lagi; b. Bahwa Pencabutan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Paraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia telah ditetapkan dalam Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia yang berlangsung tanggal 26-27 September 2016 di Yogyakarta;
Mengingat
:
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b di atas perlu ditetapkan Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan. 1. Pasal 37 ayat (1) huruf g, Anggaran Dasar Ikatan Apoteker Indonesia; 2. Pasal 62 Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia;
Memperhatikan
:
Hasil Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia pada tanggal 26 sampai 27 September 2016 di Yogyakarta.
Menetapkan
:
MEMUTUSKAN Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No. PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker Indonesia, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Hal 1 dari 17
Pertama
:
Peraturan Organisasi tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker Indonesia ini menjadi ketentuan yang mengikat bagi Anggota maupun Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia.
Kedua
:
Mengamanatkan kepada: 1. Pengurus Cabang untuk melakukan tata laksana pemrosesan dan melakukan koordinasi dalam penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dengan Dinas Kesehatan/instansi yang berwenang di Kabupaten/Kota untuk menerbitan Surat Izin Praktek Apoteker. 2. Pengurus Daerah untuk melakukan fasilitasi dan monitoring penerbitan Rekomendasi Surat Izin Apoteker oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia.
Ketiga
:
Mencabut Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia
Keempat
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : Yogyakarta Pada tanggal : 27 September 2016
PENGURUS PUSAT IAKATAN APOTEKER INDONESIA Ketua Umum,
Sekretaris Jendral,
Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt NA. 23031961010827
Noffendri Roestam, S. Si., Apt NA. 29111970010829
Hal 2 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
PERATURAN ORGANISASI TENTANG REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA
A. KETENTUAN UMUM 1. Praktik/Pekerjaan Kefarmasian, yang selanjutnya disebut Praktik Apoteker adalah pembuatan termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan, pengadaan, penyimpanan, dan pendistribusian atau penyaluran obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan informasi obat, serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tradisional. 2. Seritifikat Profesi (Kompetensi) Apoteker yang selanjutnya disingkat SERKOM adalah adalah surat tanda pengakuan untuk melakukan Praktik Apoteker yang diperoleh lulusan Pendidikan Apoteker. 3. Surat Tanda Registrasi Apoteker yang selanjutnya disingkat STRA adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Konsil/Komite Farmasi Nasional (KFN) kepada Apoteker yang telah diregistrasi. 4. Surat Izin Praktik Apoteker yang selanjutnya disingkat SIPA adalah bukti tertulis yang diberikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota kepada Apoteker sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan Praktik Apoteker. 5. Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia adalah Pengurus Pusat IAI yang selanjutnya disingkat PP IAI, Pengurus Daerah yang selanjutnya disingkat PD IAI, dan Pengurus Cabang yang selanjutnya disingkat PC IAI. 6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab yang selanjutnya disingkat SP2B adalah akan melakukan praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi. 7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan yang selanjutnya disingkat SPTSP2.
Hal 3 dari 17
B. TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER 1. Pemohon mengajukan surat permintaan rekomendasi SIPA kepada PC IAI setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker. 2. Surat Permintaan Rekomendasi harus melampirkan dokumen sebagai berikut: a. Fotokopi dokumen identitas dan profesi, yaitu: i. KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan tempat praktik / kerja; ii. KTA atau SKK yang masih berlaku; iii. SERKOM Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir; iv. STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir; dan v. Melampirkan SIPA yang masih berlaku (jika ada) b. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B), bermaterai cukup (dipilih sesuai rencana praktik): i. Untuk melaksanakan Praktik Sarana/Prasarana Apotek; atau
Apoteker
bidang
Pengelolaan
ii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit; atau iii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi / Industri Obat Tradisional / Industri Kosmetika / Distributor; c. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan bermaterai cukup, yang terdiri dari:
(SPTSP2)
i. Daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan alamat Praktik-nya beserta lampiran dokumen fotokopi SIPA-nya (kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja); dan d. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek) atau Izin / kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana).
Hal 4 dari 17
e. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain) di Apotek atau Klinik.
B. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Rekomendasi SIPA hanya diberikan kepada Apoteker anggota IAI. 2. Permohonan permintaan Rekomendasi SIPA oleh anggota ditujukan kepada PC IAI setempat dimana praktik apoteker akan dilaksanakan. 3. Penerbitan Rekomendasi SIPA ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dimana PC IAI tersebut berada dan memberikan tembusan kepada PD IAI sebagai laporan. 4. Masa berlaku Rekomendasi SIPA selama 6 (enam) bulan. 5. Penerbitan Rekomendasi SIPA oleh PC IAI diselesaikan dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak berkas diterima dengan persyaratan telah lengkap. 6. Proses permohonan Rekomendasi SIPA dapat dilakukan secara online. 7. Setiap permohonan Rekomendasi SIPA dikenakan biaya maksimal sebesar Rp. 100.000., (seratus ribu rupiah).
Ditetapkan di : Yogyakarta Pada tanggal : 27 September 2016
PENGURUS PUSAT IAKATAN APOTEKER INDONESIA Ketua Umum,
Sekretaris Jendral,
Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt NA. 23031961010827
Noffendri Roestam, S. Si., Apt NA. 29111970010829
Hal 5 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Kepada Yth. Ketua PC IAI …………………………………………………… Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut : A. Data Pemohon
Nomor KTP No.KTA Nama Lengkap Gelar
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat/Tgl/lahir Alamat
-
(sesuai KTP) Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi Handphone Email No.STRA Masa Berlaku s/d No.Sertifikat Kompetensi Masa Berlaku s/d Hal 6 dari 17
-
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana Alamat lengkap Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi Praktik Apoteker Bidang
Apotek, sebagai
SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan kefarmasian
Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi Status Kepemilikan Sarana
Milik Sendiri
Milik Pihak Lain
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir : 1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku 2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku 4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir) 5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari: a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja); dan b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
Hal 7 dari 17
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab sarana). 6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor).
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih. …………………………………………., …………………..
(nama kota/kab , tanggal) Pemohon,
lembar pertama untuk pengurus
……………………………………………………………
Hal 8 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB ( SP2B ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap : ........................................................................... No.Anggota : ........................................................................... Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................... Alamat (Sesuai KTP) : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Dengan ini saya menyatakan: 1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi. 2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya. Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang (pilih salah satu): Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian) Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti) Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati. ....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun. Yang membuat pernyataan, materai Rp.6.000,............................................ Hal 9 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh SURAT PERNYATAAN TENTANG KEMPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker: Nama Lengkap : ........................................................................... No. Anggota IAI : ........................................................................... Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................... Alamat (Sesuai KTP) : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut: No.
Nomor SIPA
Nama Sarana & Alamat Praktik Apoteker
Jenis Praktik*)
Jam Praktik
1. 2. 3. Dokumen SIPA terlampir. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hal 10 dari 17
....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun. Yang membuat pernyataan, materai Rp.6.000,................................................
*) Jenis Praktik: Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA) Praktik Pelayanan Kefarmasian Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Hal 11 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL Saya yang bertanda tangan di bawah ini; Nama Lengkap : ........................................................................... No. Anggota IAI : ........................................................................... Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................... Alamat (Sesuai KTP) : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian. Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. ....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun. Yang membuat pernyataan, materai Rp.6.000,................................................ *) coret salah satu
Hal 12 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN SARANA & PRASARANA Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana). Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Lengkap No. KTP
: ........................................................................... : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir :........................................................................... Alamat (Sesuai KTP)
:........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.
2. Nama Lengkap No. KTP No. Anggota IAI
: ........................................................................... : ........................................................................... : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir :........................................................................... Alamat (Sesuai KTP)
:........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana. Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian. Hal 13 dari 17
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun. Yang membuat pernyataan, PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA materai Rp.6.000,-
materai Rp.6.000,..................................................
Hal 14 dari 17
...................................................
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/X/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja
Contoh Surat Rekomendasi
KOP SURAT PENGURUS CABANG ………………………………………………………………………………………….
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK/KERJA No.Rek-000/PC IAI/Nama Kab-Kota/Bulan/Tahun
Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang ................................................. dengan ini memberikan rekomendasi kepada: Nama
: .......................................................................................
No.KTP
: .......................................................................................
No. Anggota
: .......................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi
: .......................................................................................
berlaku sampai dengan ...................................................... No. STRA
: .......................................................................................
berlaku sampai dengan....................................................... Tempat/Tgl.lahir
: .......................................................................................
Alamat
: ....................................................................................... ....................................................................................... Hal 15 dari 17
....................................................................................... No. Handphone
: .......................................................................................
Alamat email
: .......................................................................................
Sesuai peraturan perundang-undangan bertindak sebagai Apoteker Praktik*): Pengelola Sarana dan Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian) Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Di Sarana Praktik Kefarmasian: Nama
: .......................................................................................
Alamat
: ....................................................................................... ……………………………………………………………………………………
Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulantahun.
IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS CABANG .................................
Hal 16 dari 17
Ketua
Sekretaris,
................................................
...............................................
Catatan : *) pilih yang sesuai dan hapus yang tidak dipilih - Surat Rekomendasi izin praktik/kerja ini dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian:1 (satu) rangkap untuk pemohon, 1 (satu) rangkap untuk Pengurus Daerah sebagai laporan dan 1 (satu) rangkap untuk Arsip Pengurus Cabang. - Surat rekomendasi izin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak diterbitkannya surat tersebut.
Hal 17 dari 17
CONTOH CARA PEMBUATAN INSTRUMEN POKOK PROFESI DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN Dalam rangka menjamin kerahasiaan kefarmasian, mencegah terjadinya penyalahgunaan, mendorong kebertanggungjawaban dalam menjalankan praktik/pekerjaan kefarmasian serta mudah dalam penelusuran dokumen tanpa bermaksud mereduksi hak-hak dan kewenangan profesi, Organisasi Profesi memberikan pilihan kepada Anggota dalam melindungi pekerjaan dengan menyusun Contoh Cara Pembuatan Instrumen Pokok Profesi yang mungkin dapat digunakan sebagai perangkat pelengkap administrasi praktik di suatu fasilitas pelayanan kefarmasian. Instrumen Profesi lain yang lebih tepat dapat dibuat sesuai keperluan. Sebagai berikut : 1. Format Kop dan Nomor Surat Pesanan Surat Pesanan merupakan bagian dari dokumen rahasia kefarmasian fasilitas. Setiap Apoteker Pemegang SIP di fasilitas yang berizin berwenang melakukan pemesanan dan menandatangani Surat Pesanan untuk keperluan di fasilitas tersebut. Tiap Apoteker pemesan harus memastikan bahwa pemesanan ‘barang’ telah terkonfirmasi serta telah mengikuti aturan yang dibenarkan oleh peraturan perundangan.
NAMA FASILITAS Nomor dan tanggal berakhir Izin Fasilitas Alamat dan notelp Fasilitas
SURAT PESANAN Nomor SP : ................................. Kepada : Apoteker ..................................................... Di PBF ........................................................ Untuk keperluan pelayanan kefarmasian, harap dikirimkan barang-barang sebagai berikut : No. Nama Barang Satuan Bentuk Sediaan Kekuatan/dosis Keterangan/spec lain
Stempel Apotek
Kota, tanggal....................................... Apoteker Pemesan, Tandatangan basah + Stempel SIP Pemesan
NAMA APOTEKER PEMESAN SIP: .........................
Contoh Penomoran SP : Tujuan : untuk memastikan kebenaran pesanan dan mencegah pemalsuan/penyalahgunaan SP a. Nomor SP terdiri dari 4 elemen : nomor urut SP// inisial nama Apoteker +5 digit terakhir NA IAI//nomor awal SIP Apoteker dan inisial kab/kota. b. Contoh : 024.SW-02534.127-BGRKT, dibaca : SP Nomor 024 oleh Apoteker Sri Wulandari dengan anggota IAI nomor 02534 dan SIPA nomor 127 oleh Dinas/Pemda Kota Bogor. Untuk Nama Apoteker perlu diikuti dengan nomor anggota IAI karena nomor tersebut bersifat unik dan permanen bagi yang bersangkutan, serta untuk membedakannya dengan inisial yang serupa (misal : Sri Wahyuni, Sri Wahyono, dll) Nomor SP perlu dibuat sedemikian pribadi (melekat pada Apoteker) agar hanya dapat dibuat dan dibaca oleh “para pihak berwenang” [apoteker pembuat, apoteker tertuju, admin PBF serta Pemerintah (BBPOM Setempat)]. Juga untuk memudahkan dalam penelusuran.
2. Format Kop dan Penulisan Salinan Resep Resep merupakan instrumen komunikasi profesi antara pribadi dokter, apoteker dan pasien. Oleh karena itu, Kop pada naskah Salinan Resep harus menampilkan Nama Apoteker beserta legalitasnya sebagai bagian utama. Salinan Resep merupakan instrumen komunikasi profesi antar Apoteker dengan pasien dalam keadaan tertentu. Salinan Resep merupakan bagian dari dokumen rahasia kefarmasian. Hanya Apoteker ber-SIP yang berwenang (atasnama diri sendiri) yang dapat melakukan penandatanganan atas Salinan Resep yang dibuat untuk keperluan yang dapat dibenarkan oleh Peraturan. Apoteker tidak dibenarkan asal membuat Salinan Resep hanya atas dasar permintaan pasien atau kepentingan pragmatis lainnya (untuk menghindari penyalahgunaan). Salinan Resep harus berdasarkan pertimbangan profesi, misal : a. Obat tidak sedang tersedia di fasilitas (tandai dengan nedet atas obat dimaksud) b. Obat dengan tanda iter pada Resep Asli. a.
NAMA APOTEKER
Nomor dan tanggal berakhirnya SIP + no.HP (hak spesifik utk setiap Apoteker, tidak selalu APJ) Nama, Alamat dan notelp Fasilitas
SALINAN RESEP
Apoteker tidak dibenarkan menuliskan dan/atau melayani Salinan Resep yang mencantumkan : a) Obat-obat Narkotika dan OKT dan sejenisnya yang diatur oleh Pemerintah. b) Obat dengan tanda ne-iter c) Obat-obat yang telah diserahkan sesuai permintaan Resep Asli. Atau obat pada Salinan Resep telah ditandai dengan det. d) Pembatas lain yang ditentukan oleh Pemerintah/Peraturan Apoteker harus menyusun SOP secara tegas agar tidak terjadi penyerahan obat-obat keras dan yang sejenisnya (On Prescription only) tanpa didasari Resep, karena merupakan tindakan pelanggaran serius terhadap UU Obat Keras. Untuk keperluan etis, kemudahan penelusuran dan lain-lain, disarankan agar setiap obat pada Resep diberi Nomor R/ serta didokumentasi mengenai nama/merk obat, nama pabrik dan nomor batch serta jumlah yang diserahkan ke dalam Buku Log tersendiri yang terpelihara baik. 3. Format Kop dan Penulisan Etiket Etiket merupakan instrumen komunikasi resmi dan pertanggungjawaban langsung antara pribadi apoteker dengan pasien. Oleh karena itu, Kop pada naskah Etiket harus menampilkan Nama Apoteker beserta legalitasnya sebagai bagian utama. Etiket yang baik, mencantumkan nomor R/ di fasilitas tersebut untuk tiap-tiap obat yang diserahkan. Untuk setiap nomor R/ perlu dibuat recording nama/merk obat, nama pabrik dan nomor batch beserta jumlah yang diserahkan secara rapi oleh TTK. Hal ini dimaksudkan untuk keperluan penelusuran yang diperlukan di kemudian hari. Etiket merupakan bagian dari dokumen rahasia kefarmasian. Hanya Apoteker ber-SIPA yang berwenang (atasnama diri sendiri) yang langsung berhubungan dengan pasien yang berhak menerbitkan Etiket. Penyerahan dan cara penggunaan obat yang dituliskan pada etiket menjadi tanggungjawab personal Apoteker sepenuhnya.
Apoteker harus mencegah disalahgunakannya Etiket Diri oleh siapapun dengan membubuhkan paraf basah setelah Cara Pakai Obat karena dapat berakibat hukum serius. Pada bagian kaki etiket bisa dituliskan pesan : Hubungi Apoteker untuk informasi cara kerja dan penggunaan obat ini lebih lanjut.
NAMA APOTEKER
Nomor dan tanggal berakhir SIPA + no.HP (hak spesifik utk setiap Apoteker, tidak selalu APJ) Nama, Alamat dan notelp Fasilitas Nomor R/ : ...................
Penyerahan obat-obat keras dan yang sejenisnya tanpa disertai Etiket Apoteker adalah tindakan illegal yang tidak dibenarkan oleh peraturan perundangan serta membahayakan perlindungan hukum dan keselamatan pasien/publik. 4. Format Stempel Stempel Fasilitas maupun Stempel SIP Apoteker sangat penting. Stempel fasilitas untuk mempertegas legalitas dan tanggungjawab fasilitas/lembaga atas fisik barang-barang di dalamnya meskipun untuk dapat mengadakannya diperlukan legalitas SIP APJ yang sah. Sedangkan Stempel SIP Apoteker sangat penting untuk mempertegas legalitas Salinan Resep dan lainnya yang dibuat serta untuk tujuan komunikasi dan pertanggungjawaban lain profesi Apoteker di fasilitas tersebut. Nama Lengkap = tanpa gelar Apoteker Stempel-SIPA dalam ukuran yang diperkecil dapat dibubuhkan pada Etiket.
PETUNJUK/CATATAN : 1) Rancang dan buatlah Instrumen Profesi sebagaimana contoh di atas pada fasilitas Anda segera setelah SIPA diterbitkan oleh Pemda/Dinkes setempat. 2) Bila Apoteker berpindah dan/atau legalitas Apoteker tidak lagi dapat dipergunakan di fasilitas, maka segala instrumen profesi tidak dapat dipergunakan oleh siapapun untuk tujuan apapun. Untuk itu, semua instrumen profesi harus diamankan oleh Apoteker yang bersangkutan dan/atau dimusnahkan (dibawah perlindungan Organisasi Profesi/PC).
