Tata Naskah PKM Labanan [PDF]

Citation preview

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS LABANAN



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jl. Asam RT.03, Kampung Labanan Makmur, Kec. Teluk Bayur LABANAN - 77353



1



DAFTAR ISI



BAB I



PENDAHULUAN ............................................................................................... 1 A. Latar Belakang .................................................................................................. 1 B. Maksud dan Tujuan .......................................................................................... 1 C. Sasaran .............................................................................................................. 2 D. Dasar Hukum ................................................................................................... 2 BAB II DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS ............................................... 3 A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber ............................................................. 3 B. Jenis Dokumen Akreditasi ............................................................................. 3 C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan .......................................................... 4 1. Penyelenggaraan manajemen UPT Puskesmas ...................................... 4 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) .......................... 4 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ........................... 4 BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ...................................................... 5 A. Tata Naskah ..................................................................................................... 5 1. Pengertian .................................................................................................. 5 2. Asas Naskah Dinas .................................................................................... 6 3. Prinsip Naskah Dinas ................................................................................ 6 4. Penyelenggaraan Naskah Dinas ................................................................ 6 5. Kecepatan Proses Surat ............................................................................. 7 6. Kepala Naskah ........................................................................................... 7 Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala UPT Puskesmas beserta cara pembuatan isinya, susunannya. .......................... 7 7. Metode Penomoran .................................................................................... 8 8. Penulisan .................................................................................................... 9 B. Kebijakan ......................................................................................................... 9 Contoh Format Surat Keputusan ................................................................ 12 Contoh Format Lampiran Keputusan ........................................................ 13 C. Pedoman (Manual) Mutu ................................................................................ 14 D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................ 16 1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis) .......................................................................................................... 16 2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.. 17 3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan .................................................... 17 4. Penutup ........................................................................................................ 18 E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .............................................. 18 1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas ............................................. 18 2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) ....................... 19 3. Tahap penyusunan RUK ............................................................................. 19 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan .............................................. 20 5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) .................. 20 F. Pedoman / Panduan ........................................................................................... 20 a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ..................................... 21 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja ................................................ 21 c. Format Pedoman Tata naskah …………............................................... 22 d. Format Panduan Pelayanan ................................................................... 23 e. Format Pedoman Pengendalian dokumen ............................................. 23 G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan .......................................... 25



i



H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................... Format SOP ................................................................................................ Format Daftar Tilik ..................................................................................... I. Rekam Implementasi ....................................................................................... J. Naskah Dinas Penugasan................................................................................. 1. Instruksi..................................................................................................... Contoh Format Instruksi ...................................................................... 2. Surat Perintah Tugas ................................................................................. Contoh Format Surat Perintah Tugas ……............................................. K. Naskah Dinas Khusus ..................................................................................... 1. Surat Perjanjian ......................................................................................... Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri ..................... 2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ............................................... Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ................. 3. Berita Acara .............................................................................................. Contoh Format Berita Acara .............................................................. 4. Surat Keterangan ...................................................................................... Contoh Format Surat Keterangan ....................................................... 5. Surat Pengantar .......................................................................................... Contoh Format Surat Keterangan ...................................................... 6. Pengumuman ............................................................................................. Contoh Format Pengumuman ............................................................. 7. Laporan ...................................................................................................... Contoh Format Laporan ..................................................................... 8. Telaahan Staf ............................................................................................. Contoh Format Telaahan Staf ............................................................. 9. Notulen ...................................................................................................... Contoh Format Notulen ...................................................................... 10. Daftar Hadir ................................................................................................ Contoh Daftar Hadir……...................................................................... 11. Undangan Pertemuan / Rapat....................................................................... Contoh Undangan Pertemuan / Rapat................................................... 12. Formulir ..................................................................................................... 13. Naskah Dinas Elektronik ...........................................................................



26 28 32 33 34 34 35 36 37 38 38 38 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 60



BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. DAFTAR PUSTAKA



61



ii



PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS LABANAN



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi UPT Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi



UPT



Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi diharapkan fungsifungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPT Puskesmas



memiliki acuan dan



memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dengan nama “Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Labanan”.



B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi di UPT Puskesmas Labanan . 2. Tujuan a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya kesehatan di UPT Puskesmas Labanan dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi, b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi untuk melakukan pendampingan pada UPT Puskesmas Labanan, c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi UPT Puskesmas Labanan.



1



C. SASARAN a. Pendamping dan surveior akreditasi UPT Puskesmas . b. Kepala UPT Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi UPT Puskesmas



D. DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan; 4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan 13. Peraturan Bupati Berau Nomor 20 Tahun 2011 tentang Tata naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Berau. 14. Peraturan Bupati berau, Nomor 14 tahun 2019 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit pelaksana Teknis Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Berau.



2



BAB II DOKUMEN UPT PUSKESMAS



A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER 1. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen



internal yang ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Labanan. Dokumen



internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPT Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi. 2. Dokumen Eksternal Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten Berau, Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur, Dinas Kesehatan Kabupaten Berau dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi



UPT Puskesmas Labanan dalam menyelenggarakan



administrasi manajemen, upaya kesehatan perorangan, dan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.



B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI 1. Dokumen Induk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Labanan. 2. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat / tiap unit / pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. 3. Dokumen tidak terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar UPT Puskesmas Labanan digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.



3



4. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.



C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPT Puskesmas Labanan adalah sebagai berikut: 1. Penyelenggaraan manajemen UPT Puskesmas : a. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas , b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas, c. Pedoman (Manual) Mutu, d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen, e. Standar Operasional Prosedur (SOP), f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPT Puskesmas, g. Kerangka Acuan Kegiatan. 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): a. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas, b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan), c. Standar Operasional Prosedur (SOP), d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM. 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis, b. Pedoman Pelayanan Klinis, c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis, d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,



UPT Puskesmas Labanan



perlu



menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumendokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan, seritifikat kalibrasi dan sebagainya.



4



BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI



A. TATA NASKAH Untuk ketentuan tata naskah UPT Puskesmas memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Tahun 2017; Peraturan Bupati Berau Nomor 20 tahun 2011 tentang Tata naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Berau; Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPT Puskesmas Labanan adalah sebagai berikut : 1. Pengertian a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan, b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPT Puskesmas Labanan, c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas, d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan, e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama, f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan, g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya, h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat, i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya, j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final, k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi, l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya, m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya,



5



n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang, o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari



atasan yang ditujukan kepada



bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya, p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas, q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan, r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan, s. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima, t. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. u. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas : a. Asas efisien dan efektif, b. Asas pembakuan, c. Asas akuntabilitas, d. Asas keterkaitan, e. Asas kecepatan dan ketepatan, f. Asas keamanan. 3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari : a. ketelitian, b. kejelasan, c. singkat dan padat, d. logis dan meyakinkan. 4. Penyelenggaraan naskah dinas : a. Pengelolaan surat masuk, b. Pengelolaan surat keluar, c. Tingkat keamanan, d. Kecepatan proses, e. Penggunaan kertas surat, f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, g. Warna dan kualitas kertas.



6



5. Kecepatan proses surat : a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima), b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima). 6. Kepala Naskah Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi UPT Puskesmas .



CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH/ KOP SURAT UPT PUSKESMAS LABANAN BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.



2,5 cm



1,5 cm



2,5 cm



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN



2,7 cm



2,7 cm



UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected] 1,5 cm



1,5 cm



Keterangan : 1) UPT Puskesmas Lambang Pemerintah Kabupaten Berau diletakkan di sebelah kiri dan logo puskesmas disebelah kanan. 2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BERAU ditulis di baris pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf Times New Roman ukuran 14 pt tebal, tulisan UPT PUSKESMAS LABANAN menggunakan huruf Times New Roman ukuran 18 tebal. 3) Tulisan alamat, Kode Pos, Telp., dan Email, menggunakan huruf Times New Roman ukuran 10 pt, garis batas menggunakan ukuran 4 pt.



7



7. Metode Penomoran Metode penomoran dokumen di surat menyurat umum dengan tata aturan ditetapkan sebagai berikut : a. Dokumen Kebijakan / Keputusan Sebagai contoh : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LABANAN NOMOR : 01 TAHUN 2019 TENTANG PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI Keterangan : 01



: Menyatakan Nomor urut SK



2019



: Menyatakan Tahun



PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI



: Memuat Judul SK



b. Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) Sebagai contoh : 440/001/ADMEN-SOP/64.03.11.02/2019 Keterangan : 440



: Menyatakan klasifikasi urusan kesehatan



ADMEN



: Menyatakan Kode Jenis Upaya Pelayanan



-



ADMEN



: Administrasi dan manajemen puskesmas



-



UKM



: Upaya kesehatan masyarakat



-



UKP



: Upaya kesehatan perseorangan



SOP



: Menyatakan dokumen SOP



2019



: Menyatakan Tahun



8. Penulisan a. Surat Keputusan 1) menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm, 2) ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12. 3) Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm). 4) Line Spacing 1. b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 1) menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm. 2) ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12. 3) Memakai kertas dengan menggunakan ukuran A4 (21cm x 29cm). 4) Line Spacing 1,5.



8



c. Rencana Tahunan Puskesmas 1) menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm. 2) ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12. 3) Memakai kertas dengan menggunakan ukuran A4 (21cm x 29cm). 4) Line Spacing 1,5. d. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) 1) menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm. 2) ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12. 3) Memakai kertas dengan menggunakan ukuran A4 (21cm x 29cm). 4) Line Spacing 1,5. e. Standard Operating Prosedur (SOP) 1) menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm. 2) ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12. 3) Memakai kertas dengan menggunakan ukuran A4 (21cm x 29cm). 4) Line Spacing 1,5. f. Pedoman / Panduan 1) Menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm. 2) ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12. 3) Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21cm x 29cm). 4) Line Spacing 1,5.



B. KEBIJAKAN Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala



UPT



Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkahlangkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas . Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:



9



1. Surat Keputusan menggunakan font Times New Roman 12 pt dengan Spasi 1, Rata Kanan-Kiri (Justify). 2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital: a. Kebijakan



: Keputusan Kepala UPT Puskesmas



b. Nomor



: ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,



c. Judul



: ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang



d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin. 3. Konsideran, meliputi : a. Menimbang: 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri, 3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;). b. Mengingat: 1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut, 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi, 3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang, 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;). 4. Diktum: a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital; b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ); c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ). 5. Batang Tubuh. a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : KETIGA : dst.



10



b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada



halaman



terakhir



ditandatangani



oleh



pejabat



yang



menetapkanPeraturan/Surat Keputusan.



6. Kaki : Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda



tangan



penerapan



Peraturan/Surat



Keputusan,



pengundangan



peraturan/keputusan yang terdiri dari: a. tempat dan tanggal penetapan, b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,), c. tanda tangan pejabat, dan d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani. 7. Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas , dituliskan nama tanpa gelar. 8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan: a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan, b. Halaman terahir harus ditandatangani oleh kepala UPT Puskesmas Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu: Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.



11



CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LABANAN 440/00/KEP-[MM]/64.03.11.02/YYYY



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip



TENTANG …………………………………………………………. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPT PUSKESMAS LABANAN , Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................…..…................ ………………………..............................................................…..…...............; b. bahwa ………………..............................................................…..…................



Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital



Memuat alasan tentang perlu ditetapkan Keputusan



………………………..............................................................…..…...............; Mengingat : 1. ……………………………………………………….…………………………. 2. ……………………………………………………….…………………………;



Memuat Ketentuan perundang-undangan yang menjadi dasar ditetapkannya Peraturan



MEMUTUSKAN:



Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LABANAN TENTANG….… ……….………………………………................................................................ ……….………………………………................................................................ KESATU



: …………………………………………………………………………...............



KEDUA



: …………………………………………………………………………...............



KETIGA



: …………………………………………………………………………...............



Ditetapkan di …………………… Pada tanggal …….……………. NAMA JABATAN, Tanda Tangan dan Cap jabatan NAMA LENGKAP



Memuat subtansi tentang kebijakan yang ditetapkan



Kota sesuai dengan alamat instansi & tanggal penandatanganan Nama jabatan & nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital dicetak tebal dan tidak mencantumkan gelar dan NIP



12



CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN



Lampiran I : Keputusan ..........................................



Huruf pertama setiap Kata Judul Lampiran Keputusan ditulis dengan huruf Kapital



........................................................... Nomor



: ........................................................



Tanggal



: .......................................................



Penomoran mengacu pada nomor surat keputusan



(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)



CONTOH I : URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS .......................................



KETUA 1. Tugas Pokok 2. Fungsi 3. Uraian Tugas



: ........................................................................................... : ........................................................................................... : a. ........................................................................................ b. ........................................................................................



dst ... CONTOH II : JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN Memuat subtansi tentang isi kebijakan yang ditetapkan



DI UPT PUSKESMAS LABANAN



JADWAL LAYANAN UKP Waktu No



1.



Jenis Layanan



Pendaftaran



Ket. Hari



Jam



Senin – Kamis Jumat Sabtu



08.00 – 12.30 08.00 – 10.30 08.00 – 12.30



Senin – Kamis



08.30 – 13.00



Jumat



08.30 – 11.00



Sabtu



08.30 – 13.00



Pelayanan Rawat Jalan a. b. 2.



c. d. e.



Pemeriksaan Umum Pemeriksaan kesehatan Ibu/KB Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Imunisasi Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pemeriksaan Kesehatan Lansia



dst. .....



Ditetapkan di …………………… Pada tanggal …….……………. NAMA JABATAN, Tanda Tangan dan Cap jabatan NAMA LENGKAP



Kota sesuai dengan alamat instansi &tanggal penandatanganan Nama jabatan & nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital dicetak tebal dan tidak mencantumkan gelar dan NIP



13



C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman (Manual) Mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :



Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi 1. Pendahuluan a. Latar belakang 1) Gambaran Umum UPT Puskesmas 2) Visi UPT Puskesmas 3) Misi UPT Pukesmas 4) Struktur UPT Puskesmas 5) Motto UPT Puskesmas 6) Tata Nilai UPT Puskesmas b. Ruang Lingkup c. Tujuan d. Pengendalian Dokumen 2. Landasan Hukum (Peraturan/dokumen yang menjadi acuan) 3. Istilah dan Definisi 4. Sistem Manajemen Mutu a. Persyaratan umum b. Pengendalian dokumen c. Pengendalian rekaman 5. Tanggung Jawab Manajemen a. Komitmen manajemen b. Fokus pada pelanggan c. Kebijakan mutu d. Perencanaan sistem manajemen mutu e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi f. Wakil manajemen mutu g. Komunikasi internal 6. Tinjauan Manajemen: a. Umum b. Masukan tinjauan manajemen c. Luaran tinjauan 7. Manajemen sumber daya: a. Penyediaan sumber daya b. Manajemen sumber daya manusia



14



c. Infrastruktur d. Lingkungan kerja 8. Penyelenggaraan pelayanan: a. Upaya kesehatan masyarakat 1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas 



Proses yng berhubungan dengan sasaran







Tinjauan terhadap persyaratan sasaran







Komunikasi dengan sasaran



2) Pembelian (Jika ada) 3) Penyelenggaraan upaya: 



Pengendalian proses penyelenggaraaan upaya







Validasi proses penyelenggaraan upaya







Identifikasi dan mampu telusur







Hak dan kewajiban sasaran







Pemeliharaan barang milik pelanggaran







Manajemen risiko dan keselamatan



4) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan : 



Umum







Pemantauan dan Pengukuran -



Kepuasan Pelanggan



-



Audit Internal



-



Pemantauan dan pengukuran proses



-



Pemantauan dan pengukuran hasil layanan







Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai







Analisa data







Peningkatan berkelanjutan







Tindakan korektif







Tindakan preventif



b. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan) 



Perencanaan Pelayanan Klinis







Proses yang berhubungan dengan pelanggan







Pembelian /pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis







Penyelenggaraaan pelayanan klinis: -



Pengendalian proses pelayanan klinis



-



Validasi proses pelayanan



-



Identifikasi dan ketelusuran



-



Hak dan kewajiban pasien



-



Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb.)



-



Manajemen risiko dan keselamatan pasien.



15



9. Pengukuran, analisism dan penyempurnaan: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran 



Kepuasan pelanggan







Audit internal







Pemantauan dan mengukuran proses







Pemantauan dan pengukuran hasil layanan



c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisa data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif 10. Penutup Lampiran (jika ada).



D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. 1.



Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis) Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:



Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan C. Indikator dan Standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas



16



BAB II. Analisa Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas. B. Analisa Kinerja : Menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja BAB III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja dan kegiatan : bersisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain : 1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan (misalnya: Pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop dsb.). 2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan (misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.) B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar. BAB IV. Penutup Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas.



2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut: a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja. d. Tim melakukan analisis kinerja. e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun. f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiapindikator kinerja. g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas. h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. 3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a. Nomor: diisi dengan nomor urut. b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di UPT Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.



17



c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan. d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator. e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir. f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan. g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb. h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya. i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan. j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan. k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan. 4. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.



E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akand atang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain. 1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas. Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data



18



dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama. 2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP). a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas. b. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas). 3. Tahap penyusunan RUK. Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu: a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui: 1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis), 2) Menetapkan urutan prioritas masalah, 3) Merumuskan masalah, 4) Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram seBAB akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.



19



b. Penyusunan RUK. Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi : 1) Kegiatan tahun yang akan datang, 2) Kebutuhan sumber daya, 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan. 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah: a. Mempelajari alokasi kegiatan, b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK, c. Menyusun rancangan awal secara rinci, d. Mengadakan lokakarya mini, e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2017.



F. PEDOMAN/ PANDUAN Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkahlangkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPT Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu: 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala UPT Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas . 3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali. 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPT Puskesmas



dalam membuat pedoman/ panduan wajib



mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:



20



a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan BAB IV Struktur Organisasi BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup Pedoman D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatan termasuk pengaturan jaga (rawat Inap) BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU



21



BAB IX PENUTUP c. Format Pedoman Tata Naskah Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I. Pendahuluan A. Latar Belakang B. Maksud dan Tujuan C. Sasaran D. Dasar Hukum BAB II. Dokumen Puskesmas A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber B. Jenis Dokumen Akreditasi C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan BAB III. Penyusunan Dokumen A. Tata Naskah B. Kebijakan C. Manual Mutu D. Rencana Lima Tahunan E. Perencanaan Tingkat Puskesmas F. Pedoman/ panduan G. Penyusunan Kerangka Acuan H. SOP I. Rekam Implementasi J. Naskah Dinas Khusus 1. Surat Perjanjian 2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang 3. Berita Acara 4. Surat Keterangan 5. Surat Pengantar 6. Pengumuman 7. Laporan 8. Telaahan Staf 9. Notulen 10. Daftar hadir 11. Undangan 12. Formulir 13. Naskah Dinas Elektronik BAB IV. Penutup Daftar Pustaka



22



d. Format Panduan Pelayanan Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB V DOKUMENTASI e. Format Pedoman Pengendalian dokumen Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I . Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan C. Sasaran D. Ruang Lingkup BAB II. Penyusunan Dokumen A. Identifikasi Penyusunan B. Proses Penyusunan Dokumen BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen A. Alur Pengesahan B. Tabel Pengesahan C. Pemberlakuan Dokumen BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen A. Pencatatan Dokumen B. Penomoran Dokumen C. Sosialisasi Dokumen D. Distribusi Dokumen E. Penarikan Dokumen BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen A. Dokumen Asli B. Dokumen Foto Copy BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen A. Penataan Dokumen B. Pencarian Kembali C. Perubahan/ revisi Dokumen BAB VII. Penutup Daftar Pustaka



23



Sistematika pedoman/panduan UPT Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPT Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. 6. Pedoman / panduan yang dibuat diberi halaman di sebelah kanan bawah di setiap halaman. 7. Sampul pedoman / panduan yang dibakukan adalah sebagai berikut : Contoh sampul pedoman :



PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS LABANAN



Judul Pedoman Terdiri dari 3 baris, diketik menggunakan Times New Roman 16 pt



Logo Puskesmas Dengan ukuran Tinggi : 6 cm Lebar : 5 cm



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jl. Asam RT.03, Kampung Labanan Makmur, Kec. Teluk Bayur LABANAN - 77353



Identitas instansi Terdiri dari 3 baris, diketik menggunakan times new roman 14 pt



alamat instansi Terdiri dari 3 baris, diketik menggunakan times new roman 12 pt



24



G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPT Puskesmas . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut: I.



Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.



II.



Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.



III.



Tujuan Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.



IV.



Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.



V.



Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.



VI.



Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuantujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.



VII.



Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.



25



VIII.



Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.



IX.



Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran



H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) 1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 21 tahun 2008). 2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003). Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. 3. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu: a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK), c. Prosedur untuk melakukan tindakan, d. Prosedur penatalaksanaan,



26



e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak, f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis, g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPT Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi. 4. Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 5. Manfaat SOP a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah. 6. Format SOP a. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan. b. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas ini. c. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.



27



Format SOP sebagai berikut: Contoh Kop/heading SOP Puskesmas: JUDUL SOP No. Dokumen : No. Revisi :



Logo Kabupaten SOP



Lambang Puskesmas



Tanggal Terbit : Halaman



Nama Puskesmas



: Nama dan gelar Kepala Nip..............................



(ttd Ka. UPT)



Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading. Contoh Komponen SOP Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPT Puskesmas adalah dengan contoh sebagai berikut :



JUDUL SOP No. Dokumen : No. Revisi : SOP Tanggal Terbit : Halaman UPT PUSKESMAS LABANAN 1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Prosedur/Langkahlangkah 6. Bagan Alir/Diagram Alir (Jika Perlu) 7. Unit Terkait 8. Dokumen Terkait 9. Rekaman Historis Perubahan



: H. Suparno, A.Md. Kep Nip..............................



(ttd Ka. UPT)



No.



Yang diubah



Isi Perubahan



Tanggal mulai diberlakukan



28



Penjelasan : a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas c) Tulisan judul SOP d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman f) Tulisan SOP g) Penulisan UPT Puskesmas h) Penulisan Kepala UPT Puskesmas dan penulisan NIP i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten. j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi. 7.



Petunjuk Pengisian SOP a. Logo: Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas. b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut: a) Heading hanya dicetak halaman pertama, halaman selanjutnya tidak menggunakan kotak kop. b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya. d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di UPT Puskesmas . e) No. Revisi: diisi dengan status revisi f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut. g) Halaman: 1) Pada kop halaman pertama diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut pada kolom yang tersedia(misal 1/5) 2) Pada halaman ke – 2 dan selanjutnya nomor halaman dicantumkan di bagian bawah sebelah kanan (misal 2/5). d. Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP). c. Isi Standar Prosedur Operasional : Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut: a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.



29



b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”. c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. 1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:



2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut: Awal kegiatan:



Akhir kegiatan:



Simbol Keputusan: Ya



Tidak



Penghubung:



Dokumen :



Arsip :



30



g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan. d. Syarat penyusunan SOP: a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas



hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut



sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP. b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa. d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas. e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan



Ilmu



Pengetahuan



dan



Teknologi



(IPTEK)



kesehatan



dan



memperhatikan aspek keselamatan pasien. e. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list: b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark). c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.



31



f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya. 1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut, 2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan, 3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan, 4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu, 5) Lakukan uji-coba, 6) Lakukan perbaikan daftar tilik, 7) Standarisasi daftar tilik. g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak Contoh Daftar Tilik :



JUDUL DAFTAR TILIK



DAFTAR TILIK UPT PUSKESMAS LABANAN Tanggal Nama Unit Nama Petugas



No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : Halaman



:



H. Suparno, A.Md. Kep Nip..............................



: : : Kegiatan



Ya



Tidak



No Apakah 1



………………………………………………………………... ?



2



………………………………………………………………... ?



3



………………………………………………………………... ?



4



Dst. TOTAL



Ket :  : Dilakukan







: Tidak Dilakukan



Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak Yang Menilai, …………………… NIP.



32



d. Evaluasi isi SOP a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila: 



Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,







Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,







Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,







Adanya perubahan fasilititas.



d) Peraturan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas .



I. REKAM IMPLEMENTASI 1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPT Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.



33



J. NASKAH DINAS PENUGASAN 1. Instruksi 1) Pengertian Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting. 2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Pejabat



yang



berwenang



menetapkan



dan



menandatangani instruksi adalah



pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah. 3) Susunan a) Kepala Bagian kepala instruksi terdiri dari : (1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (2) kata instruksi dan nama



jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis



dengan huruf kapital secara simetris; (3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris. b) Konsiderans Bagian konsiderans instruksi terdiri dari (1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi; (2) kata



mengingat,



yang



memuat



dasar



hukum



sebagai landasan



penetapan instruksi. c) Batang Tubuh Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi. d) Kaki Bagian kaki instruksi terdiri dari (1) tempat (kota sesuai dengan



alamat instansi) dan tanggal penetapan



instruksi; (2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma; (3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi; (4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.



34



4) Distribusi dan Tembusan Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan. 5) Hal yang Perlu Diperhatikan a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan. b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.



CONTOH FORMAT INSTRUKSI PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email :[email protected]



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



INSTRUKSI NOMOR …/…/…/…/… TENTANG …………………………………………………………. …………………………………..



Judul Instruksi yang ditulis dengan huruf kapital Memuat alasan tentang perlu ditetapkan Instruksi



Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini memberi instruksi Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai; 2. Nama/Jabatan Pegawai; 3. Nama/Jabatan Pegawai; 4. Nama/Jabatan Pegawai; Untuk



Daftar pejabat yang menerima Instruksi



:



KESATU



: …………………………………………………………………………..



KEDUA



: …………………………………………………………………………..



KETIGA



: …………………………………………………………………………..



KEEMPAT



: Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.



Memuat substansi tentang arahan yang diinstruksikan



Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan. Dikeluarkan di …………………… pada tanggal …………………... NAMA JABATAN,



Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan



Tanda Tangan dan Cap jabatan NAMA LENGKAP



35



2. Surat Perintah Tugas (SPT) 1) Pengertian Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi. 2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. 3) Susunan a) Kepala Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari (1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris; (2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas. b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut. (1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut. (2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan c) Kaki Bagian kaki surat tugas terdiri dari (1) tempat dan tanggal surat tugas; (2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma; (3) tanda tangan pejabat yang menugasi; (4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya; (5) cap dinas. 4) Distribusi dan Tembusan a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas. b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait. 5) Hal yang Perlu Diperhatikan a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar. b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan



36



ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan. c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan. CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



SURAT PERINTAH TUGAS



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip



NOMOR …/…/…/…/… Nama Jabatan yang menandatangani



Kepala UPT Puskesmas Labanan Dasar



: 1. …………………………………………………………………….…; 2. ………………………………………………………………………;



Memuat Peraturan/ dasar ditetapkan Surat Tugas



Memerintahkan Kepada 1. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan



: : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ………………………………………………



2. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan



: ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ………………………………………………



Daftar Pejabat yang menerima tugas



3. Dst. Untuk Tempat Berangkat Tempat Tujuan Transportasi Lama Tanggal berangkat Tanggal kembali Beban Anggaran



: ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : …….. ( ………… ) Hari : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ………………………………………………



Demikian surat perintah tugas ini diberikan agar dapat diperguakan sebagaimana mestinya. Nama Tempat, Tanggal



Memuat Substansi arahan yang ditugaskan



Kota sesuai dengan alamat Instansi dan tanggal penandatanganan



Nama Jabatan,



Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap Tembusan: 1. .... 2. .…



Nama Jabatan dan Nama Lengkap ditulis dengan huruf awal Kapital



Tembusan



37



K. NASKAH DINAS KHUSUS 1. Surat Perjanjian Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama. 1) Pengertian Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama. 2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah di dalam negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya. 3) Susunan a) Kepala Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari : (1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris, logo



(untuk



non pejabat



negara)



atau



yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri



atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi; (2) nama instansi; (3) judul perjanjian; dan (4) nomor. b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal. c) Kaki Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. CONTOH FORMAT PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI



PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA …………………………………… Logo Pihak I



DAN ……………………………………



Logo Pihak II



TENTANG ………………………….………………… NOMOR………………… Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang bertanda tangan di bawah ini 1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I 2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II



Judul perjanjian (nama naskah dinas, para pihak, objek perjanjian)



Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwin



Memuat identitas pihak yang mengadakan dan menandatangani perjanjian



38



bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 ………………………………………………………………..……………………………... ……………………………………………………………. Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJA SAMA ………………………………………………………………..……………………………... ……………………………………………………………. Pasal 3 PELAKSANAN KEGIATAN ………………………………………………………………..……………………………... ………………………………………………………………..……………………………... ……………………………………………………………. Pasal 4 PEMBIAYAAN ………………………………………………………………..……………………………... ………………………………………………………………..……………………………... …………………………………………………………. Pasal 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN ……………………………………………………………………………………….………… ….……………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………….………… ….………………………………



Memuat materi perjanjian, yang ditulis dalam bentuk pasal-pasal



Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak. (2) Yang termasuk force Majeure adalah: a. bencana alam; b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan. (3)



Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.



Pasal 7 PENUTUP ……………………………………………………………………………………….………… ….……………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………….………… ….……………………………………………………………………………………….………



Nama Institusi Jabatan Tanda tangan Nama



Nama Institusi Nama Nama Jabatan Tanda Tangan Nama



Nama jabatan & nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital dicetak tebal mencantumkan gelar dan NIP



Saksi-saksi: 1............................(tandatangan) 2. ............................(tandatangan)



39



2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang a. Pengertian Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. b. Susunan 1) Kepala Bagian kepala surat kuasa terdiri dari a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) judul surat kuasa; c) nomor surat kuasa. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan. 3) Kaki Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.



40



CONTOH FORMAT SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG NOMOR …/…/…/…/…



Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama :.…………………………… NIP : .…………………………… Jabatan : ………………………….… Alamat : ………………………….…



memberi kuasa / wewenang Nama NIP Jabatan Alamat



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip



memuat identitas yang memberikan kuasa



kepada :.…………………………… : .…………………………… : ………………………….… : ……………………….…....



memuat identitas yang menerima kuasa



untuk …………………………………………………………….…………………….….......... …………………………………………………………….…………………….….....................



Memuat pernyataan tentang pemberian wewenang kepada pihak lain untuk melakukan sesuatu tindakan



Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Penerima Kuasa,



……………..., …………………….. Pemberi Kuasa,



Tanda Tangan



Materai dan Tanda Tangan



Nama Lengkap



Nama Lengkap



Kota sesuai dengan alamat Instansi dan tanggal penandatanganan



41



3. Berita Acara a. Pengertian Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan



yang



harus



ditandatangani



oleh



para pihak dan para saksi apabila



diperlukan. b. Susunan 1) Kepala Bagian kepala berita acara terdiri dari a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) judul berita acara; c) nomor berita acara. 2) Batang tubuh Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang membuat berita acara; b) substansi berita acara. 3) Kaki Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.



42



CONTOH FORMAT BERITA ACARA



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



BERITA ACARA NOMOR …/…/…/…/… Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing: 1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. dan



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip



memuat identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan



2. ...... ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,



telah melaksanakan : 1. …………………………………………………………………………………………. Memuat kegiatan yang dilaksanakan



2. dst.



Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ........................................................ .................................................................................................................................................... Dibuat di …………………….. PIHAK KEDUA,



PIHAK PERTAMA,



Tanda Tangan



Tanda Tangan



Nama Lengkap



Nama Lengkap



Kota seusai dengan alamat instansi



Tada tangan para pihak dan para saksi



Mengetahui / Mengesahkan Nama Jabatan, Tanda Tangan, Nama Lengkap



43



4. Surat Keterangan a. Pengertian Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. c. Susunan 1) Kepala Bagian kepala surat keterangan terdiri dari a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) judul surat keterangan; c) nomor surat keterangan. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh pegawai



yang



surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan



diterangkan



serta



dan



maksud dan tujuan diterbitkannya surat



keterangan. 3) Kaki Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.



44



CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN NOMOR …/…/…/…/…



Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip



Memuat Identitas yang memberi keterangan



Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama NIP Jabatan



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



: .…………………………… : .…………………………… : ………………………….…



dengan ini menerangkan bahwa Nama NIP Jabatan



: .…………………………… : .…………………………… : ………………………….…



…………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….…



Memuat Identitas yang diberi keterangan



Memuat informasi mengenai suatu hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan



Labanan Makmur, …………………….. Pejabat Pembuat Keterangan,



Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan



Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap



45



5. Surat Pengantar a. Pengertian Surat



pengantar



adalah



naskah



dinas



yang



digunakan



untuk



mengantar/menyampaikan barang atau naskah. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. c. Susunan 1) Kepala Bagian kepala surat pengantar terdiri dari : a) kop naskah dinas; b) nomor; c) tanggal; d) nama jabatan/alamat yang dituju; e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari a) nomor urut; b) jenis yang dikirim; c) banyaknya naskah/barang; d) keterangan. 3) Kaki Bagian kaki surat pengantar terdiri dari : a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi (1) nama jabatan pembuat pengantar; (2) tanda tangan; (3) nama dan NIP; (4) stempel jabatan/instansi b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi : (1) nama jabatan penerima; (2) tanda tangan; (3) nama dan NIP; (4) cap instansi instansi; (5) nomor telepon/faksimile; (6) tanggal penerimaan. d. Hal yang Perlu Diperhatikan Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim. e. Penomoran Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.



46



CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



Tanggal Pembuatan Surat



(Tgl, Bln, Thn) Kepada Yth : ............................................................ ............................................................ ............................................................



Nama jabatan terhadap dokumen yang dituju Nomor Surat, sesuai dengan format penomoran yang berlaku



SURAT PENGANTAR NOMOR …/…/…/…/…



No.



Naskah Dinas yang Dikirimkan



Banyaknya



Keterangan



Substansi isi



Tanggal Surat diterima oleh instansi yang dituju



Diterima tanggal ………………..



Penerima Nama jabatan,



Pengirim Nama jabatan,



Tanda Tangan



Tanda Tangan dan Cap Instansi



Nama Lengkap NIP ………………



Nama Lengkap NIP ………………



Nama Jabatan dan Nama Lengkap ditulis dengan huruf awal Kapital



No. Telepon ………………..



47



6. Pengumuman a. Pengertian Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk. c. Susunan 1) Kepala Bagian kepala pengumuman terdiri dari : a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya; c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris; d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah tentang. 2) Batang Tubuh Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman; b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman: c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak. 3) Kaki Bagian kaki pengumuman terdiri dari : a) tempat dan tanggal penetapan; b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; c) tanda tangan pejabat yang menetapkan; d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital; e) cap dinas d. Hal yang Perlu Diperhatikan 1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu. 2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.



48



CONTOH FORMAT PENGUMUMAN PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



PENGUMUMAN NOMOR …/…/…/…/...



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip



TENTANG ..............................................................................



…………………………………………………………….…………………….…................. …………………………………………………………………….…………………….…................. …………………………………………………………………….…………………….…................. …………………………………………………………….…………………….…................. …………………………………………………………………….…………………….…................. …………………………………………………………………….…………………….….................



Judul Pengumuman yang ditulis dengan Huruf kapital



Memuat alasan , peraturan yang menjadi dasar, dan pembertahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak



…………………………………………………………….…………………….…................. …………………………………………………………………….…………………….…................. …………………………………………………………………….…………………….….................



Dikeluarkan di …………………….. Pada Tanggal ..................................... Pejabat Pembuat Keterangan,



Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan



Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap



49



7. Laporan a. Pengertian Laporan



adalah



naskah



dinas



yang



memuat



pemberitahuan tentang



pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas. c. Susunan a) Kepala Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris. b) Batang Tubuh Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari 1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan; 2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan; 3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan; 4) Penutup, merupakan akhir laporan. c) Kaki Bagian kaki laporan terdiri dari 1) tempat dan tanggal pembuatan laporan; 2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital; 3) tanda tangan; 4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.



50



CONTOH FORMAT LAPORAN



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



LAPORAN TENTANG ..............................................................................



Judul Laporan yang ditulis dengan Huruf kapital



A. Pendahuluan 1. Latar belakang 2. Landasan Hukum 3. Maksud dan tujuan B. Kegiatan yang dilaksanakan ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….... C. Hasil yang dicapai D. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………....



Memuat substansi dari laporan



E. Simpulan dan saran ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….... F. Penutup G. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………....



Dibuat di .…………………….. Pada Tanggal ...................................



Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan



Nama jabatan pembuat Laporan, Tanda Tangan dan Cap Instansi



Mencantumkan pejabat yang mengeluarkan laporan



Nama Lengkap NIP………………………………..



51



8. Telaahan Staf a. Pengertian Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan. b. Susunan a) Kepala Bagian kepala telaahan staf terdiri dari : 1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas; 2) uraian singkat tentang identitas telahan staf. b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari 1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan; 2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi



dan



merupakan



kemungkinan kejadian di masa yang akan datang; 3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta



yang landasan analisis dan



pemecahan persoalan; 4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta



terhadap persoalan dan akibatnya,



hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan



atau



cara



bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan; 5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; 6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran



atau



usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi. c) Kaki Bagian kaki telaahan staf terdiri dari: 1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital; 2) tanda tangan; 3) nama lengkap; 4) daftar lampiran.



52



CONTOH FORMAT TELAAHAN STAF



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Lampiran Hal



: : : : : :



Identitas telaahan staf



A. Persoalan ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….... B. Peranggapan ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….... C. Fakta-fakta yang mempengaruhi …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………....



Memuat substansi dari telaahan staf



D. Analisis …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….... E. Kesimpulan …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….... F. Saran …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………....



Dibuat di .…………………….. Pada Tanggal ...................................



Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan



Nama jabatan, Tanda Tangan dan Cap Instansi



Mencantumkan pejabat yang mengeluarkan telaahan staf



Nama Lengkap NIP………………………………..



53



9. Notulen a. Pengertian Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta penutupan. b. Fungsi Notulen Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen : Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat c. Susunan a) Kepala Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala notulen berisi tentang : 1) Nama atau tema yang di bahas. 2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan 3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara 4) Tempal pelaksanaan acara 5) Pokok bahasan / acara 6) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris, notulis, peserta.) b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu 1) Kata Pembuka 2) Pembahasan 3) Pembacaan keputusan c) Kaki Bagian kaki dari notulen terdiri dari : 1) Nama jabatan 2) Tanda tangan 3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.



54



CONTOH FORMAT NOTULEN



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



NOTULEN Pertemuan/Rapat



: …………………………….……



Hari/Tanggal



: …………………………….……



Waktu Panggilan



: …………………………….……



Waktu Pertemuan/Rapat



: …………………………….……



Acara



: 1…………………………………………………………… 2. ………………………………………………………….. 3. dst.



Pimpinan Pertemuan/Rapat



:



Ketua



: ………………………………………………………………



Sekertaris



: ………………………………………………………………



Pencatat



: ………………………………………………………………



Peserta Pertemuan/Rapat



: 1…………………………………………………………… 2. ………………………………………………………….. 3. dst.



Kegiatan Pertemuan/Rapat



: 1…………………………………………………………… 2. ………………………………………………………….. 3. dst.



1. Kata Pemukaan



: ………………………………………………………………



2. Pembahasan



: ………………………………………………………………



3. Peraturan



: ……………………………………………………………… PIMPINAN PERTEMUAN/RAPAT NAMA JABATAN



NAMA PANGKAT NIP



55



10. Daftar Hadir Pertemuan/Rapat a. Pengertian Daftar hadir adalah naskah dinas yang mencatat nama-nama peserta yang hadir dalam sebuah pertemuan/rapat b. Fungsi Daftar hadir Berfungsi sebagai bukti tertulis mengenai kehadiran peserta setelah diadakannya pertemuan/rapat Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat c. Susunan a) Kepala Kepala daftar hadir merupakan bagian awal dari penulisan daftar hadir. Adapun kepala daftar hadir berisi tentang : 1) Hari dan tanggal acara dilaksanakan 2) Waktu (Jam) pelaksanaan acara 3) Tempal pelaksanaan acara 4) Pokok bahasan / acara b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh daftar hadir tediri dari 1) Nomor urut 2) Nama 3) Jabatan/pangkat 4) Tandatangan 5) Keterangan. c) Kaki Bagian kaki dari notulen terdiri dari : 1) Tempat, Tanggal, bulan dan tahun 2) Nama jabatan 3) Tanda tangan 4) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.



56



CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT Hari



: …………………………….……



Tanggal



: …………………………….……



Waktu



: …………………………….……



Tempat



: …………………………….……



Acara



: 1…………………………………………………………… 2. ………………………………………………………….. 3. dst.



No. 1 2 3 4 Dst.



Nama



Jabatan/Pangkat



Tandatangan 1. 2. 3. 4. Dst.



Tempat, Tanggal, bulan dan tahun NAMA JABATAN



NAMA PANGKAT NIP



57



11. Undangan Pertemuan / Rapat d. Pengertian Undangan Pertemuan / Rapat berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan e. Fungsi Berfungsi sebagai bukti tertulis mengenai undangan kepada peserta . Susunan d) Kepala Kepala nundangan merupakan bagian awal dari penulisan undangan. Adapun kepala notulen berisi tentang : 1) Tempat, tanggal bulan dan tahun 2) Nomor Surat 3) Sifat 4) Lapiran 5) Hal. 6) Kepada e) Batang Tubuh Bagian batang tubuh undangan tediri dari 1) Kata Pembuka 2) Hari, jam, tanggal & tempat 3) Agenda 4) Kata penutup f) Kaki Bagian kaki dari notulen terdiri dari : 1) Nama jabatan 2) Tanda tangan 3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.



58



CONTOH FORMAT UNDANGAN PERTEMUAN/RAPAT



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LABANAN Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur, Pos 77353 Telp. (0554) xxxxx Email : [email protected]



Tempat, Tanggal, bulan dan tahun



Nomor Sifat Lampiran Hal



: : : :



............................... ............................... ............................... ...............................



Kepada Yth. : ................................................................. …………………………………………………………….. di Tempat



Dengan Hormat, …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….……………………………………………… : Hari



: ...............................



Jam



: ...............................



Tanggal



: ...............................



Tempat



: ...............................



Dengan agenda pembahasan : 1. ............................... 2. ............................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….………………………………………………. NAMA JABATAN



NAMA PANGKAT NIP Catatan : 1. ………………………… 2. …………………………



59



12. Formulir Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan. 13. Naskah Dinas Elektronik Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis. Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



60



BAB IV PENUTUP



Dengan tersususnnya pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saransaran untuk perbaikan dan penyempurnaan. Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.



Ditetapkan di : Labanan Pada tanggal : 10 Mei 2019 Kepala UPT Puskesmas Labanan



H. SUPARNO,A.Md.Kep NIP: 19640526 198511 1 001



61



DAFTAR PUSTAKA



1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006; 2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017. 3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan 5. Peraturan Bupati berau, Nomor 20 tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Berau. 6. Peraturan Bupati berau, Nomor 14 tahun 2019 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit pelaksana Teknis Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Berau.



62