TB 07 [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TB NASIONAL Untuk pasien TB terdaftar dalam Triwulan …………… tahun ……………….. (bulan ………………….sampai …………..…….)



LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB Kabupaten / Kota Kode Kabupaten / Kota : Nama Supervisor



: :



Blok 1 : Seluruh Pasien TB 15 - 24 L P



25 - 34 L P



Jumlah suspek TB yang diperiksa :……… DEWASA 35 - 44 45 - 54 55 - 64 > 65 L P L P L P L P L



6



8



10



ANAK TIPE PASIEN



0-4



1



L



P



5 - 14 L P



2



3



4



5



7



9



11



12



13



14



15



16



17



18



P



T



19



20



Penderita Baru :  BTA positif  BTA negatif  Ekstra Paru Sub total Pengobatan Ulang  Kambuh  Default  Gagal  Kronis  Lain-lain Sub Total TOTAL Blok 2 : Kegiatan TB-HIV TIPE PASIEN 1



 Pasien TB BTA positif baru  Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus kronis



Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok 1 L P Total



Diperiksa VCT



HIV positif



L



P



Total



L



P



Total



2



3



4



5



6



7



8



9



10



........ ........ .......



....... ....... ......



....... ........ ......



....... ........ .......



...... ........ .......



....... ....... .......



...... ........ .......



...... ....... ........



...... ....... .......