Telaah Jurnal - Cytomegalovirus Infection - Firda Luthfiani Safna [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER



TELAAH JURNAL SEPTEMBER 2021



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA



“Approach To Cytomegalovirus Infections In Patients With Ulcerative Colitis”



Disusun Oleh: Firda Luthfiani Safna 111 2020 2017 Pembimbing : dr. Andi Kartini Ekayanti, Sp.PD



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2021



LEMBAR PENGESAHAN Dengan ini yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama



: Firda Luthfiani Safna



Stambuk



: 111 2020 2017



Telaah Jurnal



: Approach to cytomegalovirus infections in patients with ulcerative colitis



Telah menyelesaikan tugas telaah jurnal berjudul “Approach to cytomegalovirus infections in patients with ulcerative colitis” dan telah disetujui serta dibacakan dihadapan dokter pendidik klinik dalam rangka tugas kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.



Makassar, Dokter Pendidik Klinik



dr. Andi Kartini Ekayanti, Sp.PD



September 2021 Penulis



Firda Luthfiani Safna



EN KATA PENGANTAR



Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat limpahan rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka telaah jurnal ini dapat diselesaikan dengan baik. Salam dan salawat semoga selalu tercurah pada baginda Rasulullah Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat-sahabatnya dan orang-orang yang mengikuti ajaran beliau hingga akhir zaman. Telaah Jurnal yang berjudul “Approach to cytomegalovirus infections in patients with ulcerative colitis” ini di susun sebagai persyaratan untuk memenuhi kelengkapan bagian. Penulis mengucapkan rasa terimakasih sebesar- besarnya atas semua bantuan yang telah diberikan, baik secara langsung maupun tidak langsung selama penyusunan telaah jurnal ini hingga selesai. Secara khusus rasa terimakasih tersebut penulis sampaikan kepada dr. Pratiwi Nasir Hamzah, Sp.PD sebagai pembimbing yang sangat baik, sabar dan mau meluangkan waktunya dalam penulisan telaah jurnal ini. Terakhir saya sebagai penulis berharap, semoga telaah jurnal ini dapat memberikan hal yang bermanfaat dan menambah wawasan bagi pembaca dan khususnya bagi penulis juga. Makassar, September 2021



Penulis



iii



1



DESKRIPSI JUDUL 1. Judul Approach to cytomegalovirus infections in patients with ulcerative colitis 2. Penulis Sung Chul Park , Yoon Mi Jeen , and Yoon Tae Jeen 3. Publikasi The Korean Association of Internal Medicine 4. Tahun 2017



2



ABSTRAK Reaktivasi sitomegalovirus (CMV) sering terjadi pada pasien dengan kolitis ulserativa (UC), dan dapat mencerminkan eksaserbasi inflamasi mukosa dan/atau pemberian imunosupresan. Pertanyaan apakah CMV adalah patogen aktif atau 'pengamat yang tidak bersalah' dalam eksaserbasi UC masih kontroversial. Pasien dengan UC yang diperburuk oleh reaktivasi CMV mengalami prognosis yang lebih buruk daripada mereka yang tidak memiliki reaktivasi CMV dan terapi antivirus secara signifikan mengurangi kebutuhan untuk kolektomi pada pasien dengan UC parah dan infeksi CMV tingkat tinggi, menunjukkan bahwa CMV berperan dalam prognosis UC. Oleh karena itu, status CMV pasien yang menggunakan imunosupresan, terutama mereka dengan UC yang refrakter atau tergantung steroid, harus diuji. Ketika CMV terdeteksi, dilakukan berdasarkan pengobatan yang memadai, tingkat viral load dan adanya gambaran klinis tertentu termasuk ulkus besar. Agen faktor nekrosis anti tumor mungkin berguna untuk mengobati kolitis CMV dengan komplikasi UC. Kata Kunci : Sitomegalovirus; Kolitis, ulseratif



3



1.



PENGANTAR Human cytomegalovirus (CMV), adalah anggota dari keluarga virus herpes



manusia termasuk virus seperti virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks, dan varicella zoster.



Manusia adalah satu-satunya inang alami CMV, dan infeksi sering terjadi;



seroprevalensi berkisar dari 45% sampai 100%. Infeksi cytomegalovirus manusia diperoleh melalui beberapa cara. CMV menyebar melalui kontak dengan cairan tubuh yang terinfeksi pada manusia, sedangkan itu terjadi pada wanita hamil melalui kontak dekat dengan anak kecil atau melalui penularan seksual. Manifestasi klinis terdiri dari gejala non-spesifik atau temuan klinis. Namun, pasien dengan infeksi CMV akut umumnya tidak menunjukkan gejala. CMV lebih sering terjadi di Asia, Amerika Selatan, dan Afrika daripada di Eropa Barat atau Amerika Serikat. Lesi CMV dapat disebabkan oleh infeksi primer atau reaktivasi virus laten, atau dapat berkembang ketika pasien seropositif terinfeksi ulang melalui transplantasi atau transfusi darah. Sebagian besar infeksi primer tidak menunjukkan gejala pada pasien imunokompeten. Banyak subjek terpapar CMV melalui infeksi yang tidak terlihat selama masa kanak-kanak. Setelah infeksi awal, CMV berada secara laten di monosit, fibroblas, sel myeloid, dan sel endotel; lesi berkembang setelah reaktivasi oleh sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor -α (TNF-α) dan katekolamin. Reaktivasi CMV pada pasien dengan status kekebalan yang terganggu (seperti penerima transplantasi organ atau mereka yang menderita sindrom imunodefisiensi didapat [AIDS]), dapat menyebabkan komplikasi parah, termasuk pneumonia, retinitis, dan kolitis. Lesi CMV terlihat jelas di seluruh saluran pencernaan; dengan demikian, dari rongga mulut ke rektum. Namun, keterlibatan usus besar paling sering dilaporkan. Kolitis CMV sangat



4



jarang terjadi pada pasien imunokompeten. Kasus pertama kolitis CMV terkait dengan kolitis ulserativa (UC) dilaporkan 50 tahun yang lalu . Pada pasien UC, peradangan mukosa sering menjadi eksaserbasi dan steroid imunomodulator biasanya diberikan untuk mengobati hal tersebut. Pengobatan tersebut dapat menyebabkan kolitis CMV. Namun, peran apa pun untuk CMV dalam eksaserbasi penyakit radang usus (IBD) masih belum jelas. Selanjutnya, pengobatan pasien dengan infeksi CMV dan UC masih sangat kontroversial. Sebaiknya pengobatan berusaha untuk menghilangkan infeksi CMV atau mengobati UC, atau haruskah kedua kondisi tersebut diobati secara agresif? Di sini, kami membahas diagnosis dan pengobatan infeksi CMV pada pasien UC.



2.



PERAN INFEKSI CMV DI IBD Prevalensi infeksi CMV pada pasien IBD tidak jelas; kebanyakan penelitian hanya



memeriksa



pasien



tertentu



dan



menggunakan



metode



yang



berbeda



untuk



mendiagnosis infeksi CMV; bias seleksi sedang dimainkan. Prevalensi infeksi CMV pada pasien dengan UC sedang hingga berat berkisar antara 16% hingga 34% ketika berbagai metode diagnostik (tes serologis dan histologis) digunakan. Tingkat infeksi CMV pada mereka dengan UC refrakter steroid yang parah berkisar antara 20% hingga 40% ketika infeksi didiagnosis menggunakan kombinasi antigenemia dan evaluasi histologis (pewarnaan H&E dan imunohistokimia [IHC]). Baru-baru ini, sebuah penelitian prospektif multisenter Korea mendeteksi infeksi CMV pada 43% dan 67% pasien dengan UC aktif sedang hingga berat dan refrakter steroid, masing-masing, berdasarkan pengujian serologis (tingkat antibodi imunoglobulin M [IgM]) dan histologis. kriteria termasuk pewarnaan IHC dan reaksi berantai polimerase (PCR).



5



Pasien UC menjadi terinfeksi CMV pada tingkat yang jauh lebih tinggi daripada pasien penyakit Crohn (CD). Kebanyakan pasien CD negatif untuk CMV pada pewarnaan IHC, dan CMV sangat jarang terdeteksi ( 5 mm). Kombinasi terapi antivirus dan UC konvensional diresepkan untuk mereka yang menderita tukak seperti itu; pasien lain menerima terapi UC konvensional saja. Semua 10 pasien tanpa ulkus besar menanggapi terapi konvensional. Namun, pasien dengan ulkus besar merespon dengan buruk bahkan ketika mereka diberi terapi kombinasi; tiga colectomies yang diperlukan dan empat dari tujuh sisanya mengembangkan UC flare-up setelah remisi awal. Disarankan bahwa, pada pasien dengan UC aktif, yang DNA-nya CMV



15



positif pada uji PCR mukosa, tetapi yang tidak memiliki ulkus besar yang terbukti secara endoskopi, diagnosis infeksi CMV laten bersifat spekulatif dan terapi antivirus tidak diperlukan. Karena itu, terapi antivirus dapat diindikasikan untuk kasus UC yang refrakter/bergantung steroid dengan infeksi CMV derajat tinggi seperti yang ditunjukkan oleh beberapa inklusi CMV yang terbukti pada IHC, dan untuk mereka yang memiliki >250 salinan DNA CMV/mg jaringan atau infeksi CMV derajat rendah (dibuktikan dengan sedikit inklusi atau 10 sampai 250 salinan DNA/mg jaringan) dengan ulkus besar secara endoskopi (Gbr. 2). Namun, studi skala besar diperlukan untuk mendukung saran ini.



Terapi Antivirus Tingkat remisi pasien UC setelah terapi antivirus untuk kolitis CMV tinggi (67% sampai 100%). Gansiklovir adalah pengobatan pilihan; obat ini biasanya diinfuskan secara intravena karena bioavailabilitas oral yang rendah. Dosis yang dianjurkan adalah 5 sampai 7,5 mg/kg dua kali sehari selama 2 sampai 3 minggu. Sebagai obat diekskresikan melalui ginjal, baik dosis dan



16



frekuensi harus disesuaikan pada pasien dengan disfungsi ginjal. Terapi antivirus IV selama 2



sampai 3 minggu biasanya memerlukan rawat inap; namun, gansiklovir dapat diganti (walaupun kemanjuran masih harus dikonfirmasi) dengan valgansiklovir oral (1 g tiga kali sehari) pada mereka yang dirawat sebagai pasien rawat jalan karena periode terapi antivirus yang berkepanjangan. Gansiklovir dapat menyebabkan komplikasi parah, termasuk myelosupresi, neutropenia, dan trombositopenia, di samping reaksi abnormal lainnya, seperti sakit kepala, mual, muntah, flare, dan hipotensi. Oleh karena itu, jumlah sel darah harus dipantau secara teratur pada pasien yang menggunakan gansiklovir. Foscarnet dapat berfungsi sebagai pengobatan sekunder untuk pasien yang tidak toleran atau resisten terhadap gansiklovir. Foscarnet diberikan secara intravena (90 mg/kg) dua kali sehari selama 2 sampai 3 minggu; efek samping utama adalah nefrotoksisitas . Tindak lanjut dan standar pemantauan setelah pengobatan kolitis CMV masih harus ditetapkan. Dalam uji klinis sebelumnya, PCR darah setelah penghentian terapi antivirus lebih akurat memprediksi kemanjuran terapi tersebut daripada kultur virus atau penilaian klinis. Namun, masih belum jelas apakah endoskopi kedua diperlukan untuk mengkonfirmasi pembersihan antigen CMV setelah pengobatan kolitis CMV. Imunomodulator dalam pengobatan kolitis CMV Penggunaan imunomodulator yang berkelanjutan, termasuk kortikosteroid, tiopurin, dan biologik, selama terapi antivirus untuk CMV masih kontroversial. Pedoman Eropa merekomendasikan bahwa penghentian semua terapi imunomodulator, termasuk steroid, harus dipertimbangkan sampai gejala kolitis CMV terkontrol, dan tidak ada imunomodulator yang harus diresepkan untuk pasien dengan penyakit CMV sistemik. Namun, tingkat bukti untuk rekomendasi ini adalah 5 (opini ahli). Ciccocioppo menyarankan bahwa steroid harus segera diturunkan dan dihentikan, tetapi imunosupresan dan agen



17



biologis dengan efek jangka panjang harus dipertahankan pada pasien dengan kolitis virus (mucosal viral load≥ 103/105 sel) dan mereka yang menunjukkan reaktivasi infeksi laten (viral load 102 ke 103 salinan/105 sel). Di sisi lain, telah disarankan bahwa pengobatan IBD yang sudah dimulai harus dilanjutkan selama terapi antivirus untuk kolitis CMV. Sager dkk. mengusulkan bahwa terapi kortikosteroid konvensional harus dikombinasikan dengan terapi antivirus, dan terapi penyelamatan medis menggunakan imunosupresan harus diresepkan bila diperlukan. Oleh karena itu, studi tambahan diperlukan untuk mengeksplorasi efek imunomodulator yang digunakan untuk mengobati UC yang diperumit oleh kolitis CMV. Saat ini, efek biologis, seperti agen anti-TNF, pada infeksi CMV masih belum jelas. Namun, mungkin terapi anti-TNF aman pada pasien kolitis CMV dan dosis tidak memperburuk penyakit. D'Ovidio dkk. menemukan bahwa, setelah pemberian infliximab ke 15 pasien IBD, sembilan adalah CMV-seropositif, dan DNA CMV terdeteksi pada tiga spesimen usus besar, tetapi tidak ada subjek yang mengembangkan penyakit CMV. Lavagna dkk. menemukan bahwa 42 dari 60 pasien (70%) dengan CD refrakter adalah CMVseropositif; namun, tidak ada pasien yang positif pada PCR CMV darah yang dilakukan selama tiga sesi terapi infliximab, menunjukkan bahwa infliximab tidak mengaktifkan kembali CMV. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini, peningkatan pada pasien UC pada terapi pemeliharaan dengan azathioprine, atau terapi antiTNF seperti infliximab dan adalimumab, dievaluasi. anti-TNF (35%) dan kelompok azathioprine (38%), dan beban DNA CMV tidak meningkat selama terapi anti-TNF. Selanjutnya, ketika dosis infliximab ditingkatkan dari 5 menjadi 10 mg/kg setelah flare-up pada pasien dengan terapi anti-TNF, respon klinis tidak berbeda dalam hal reaktivasi CMV. Agen anti-TNF menghambat reaktivasi CMV dan mengurangi kejadian kolitis CMV dengan menurunkan kadar TNF-α dalam jaringan usus besar. Oleh karena itu, terapi antiTNF mungkin lebih disukai daripada terapi imunosupresan lain yang digunakan untuk mengobati flare-up terkait reaktivasi CMV pada pasien UC. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa gansiklovir sangat penting untuk pasien dengan UC yang refrakter atau ketergantungan steroid dan infeksi CMV derajat tinggi secara histologis. Terapi anti-TNF bersamaan untuk mengobati UC juga mungkin tepat (Gbr. 2).



18



5.



KESIMPULAN Reaktivasi CMV lebih sering terjadi pada pasien dengan UC parah daripada CD berat, dan di Asia



daripada di Barat. Karena reaktivasi dipicu oleh rangsangan klinis, termasuk penggunaan imunosupresan dan eksaserbasi peradangan mukosa, skrining CMV diperlukan hanya untuk sebagian pasien dengan kolitis UC CMV yang dapat didiagnosis dengan pewarnaan IHC histologis dan PCR jaringan; tes darah seperti uji antigenemia CMV dapat membantu dalam diagnosis dini dan memprediksi perjalanan klinis. Resep terapi antivirus mungkin didasarkan pada viral load usus besar. Namun, ketika penilaian tersebut secara praktis sulit, ulkus yang besar secara endoskopi dapat mengindikasikan bahwa terapi diperlukan. Terapi anti-TNF sebagai terapi step-up dapat dipertimbangkan untuk mengobati flare-up terkait reaktivasi CMV pada pasien UC, dalam kombinasi dengan pengobatan antivirus. Namun, studi skala besar diperlukan untuk mengeksplorasi kegunaan imunomodulator sebagai pengobatan untuk kolitis CMV yang memperumit UC.



19