![Temu 13 Askep Gerontik Stroke [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/temu-13-askep-gerontik-stroke.jpg)
5 0 765 KB
KEPERAWATAN GERONTIK APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN STROKE
OLEH : KELOMPOK 2 B11-A 1. I Gusti Ayu Selvia Yasmini
(183222911)
2. I Gusti Ayu Yustiana
(183222912)
3. I Kadek Apriana
(183222913)
4. I Made Dwi Satwika Wiraputra
(183222914)
5. I Putu Aditya Wardana
(183222915)
6. Kadek Ayu Dwi Cesiarini
(183222916)
7. Ni Luh Putu Eva Budiantini
(183222918)
8. Luh Putu Ratih Artasari
(183222919)
PROGRAM STUDI ALIH JENJANG S1 ILMU KEPERAWATAN STIKES WIRA MEDIKA 2019
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kami sehingga kami mampu menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Adapun makalah ini merupakan salah satu tugas dari Keperawatan Gerontik. Dalam menyelesaikan penulisan makalah ini, kami mendapat banyak bantuan dari berbagai pihak dan sumber. Karena itu kami sangat menghargai bantuan dari semua pihak yang telah memberi kami bantuan dukungan juga semangat, buku-buku dan beberapa sumber lainnya sehingga tugas ini bisa terwujud. Oleh karena itu, melalui media ini kami sampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu pembuatan makalah ini. Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan kemampuan dan ilmu pengetahuan yang kami miliki. Maka itu kami dari pihak penyusun sangat mengharapkan saran dan kritik yang dapat memotivasi kami agar dapat lebih baik lagi dimasa yang akan datang.
Denpasar, 25 Februari 2019
Penulis
2
DAFTAR ISI
Halaman Kata Pengantar .................................................................................................
2
Daftar Isi...........................................................................................................
3
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .....................................................................................
4
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................
5
1.3 Tujuan ..................................................................................................
5
1.4 Manfaat ...............................................................................................
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Penyakit .......................................................................
7
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan .............................................................
18
2.3 Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Stroke ...............................
31
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan .........................................................................................
62
3.2 Saran ....................................................................................................
62
DAFTAR PUSTAKA
3
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Menua atau menjadi tua merupakan tahap akhir dari kehidupan dan pasti akan terjadi pada semua makhluk hidup. Menua bukanlah suatu penyakit melainkan proses berangsur-angsur dan berakibat pada perubahan biologis, psikologis, sosial dan spiritual (Nugroho, 2015). Upaya pemerintah dalam pembangunan nasional berdampak pada tingginya angka harapan hidup penduduk. Hal ini menyebabkan jumlah penduduk lanjut usia meningkat (Suardiman, 2011). Peningkatan jumlah lansia menimbulkan masalah dalam berbagai aspek. Salah satunya adalah aspek kesehatan. Pada lansia terjadi penurunan struktur dan fungsi organ tubuh sehingga lansia lebih rentan terhadap berbagai penyakit baik degeneratif maupun infeksi (Darmojo dan Martono, 2010). Proporsi penyebab kematian pada lansia paling tinggi adalah stroke (Riset Kesehatan Dasar, 2013). Penyakit stroke banyak ditemukan pada masyarakat yang berusia 45 tahun ke atas. Stroke terjadi secara mendadak dan dapat berakhir pada kematian serta kecacatan yang pemanen pada anggota gerak (Lumbantobing, 2010). Stroke memiliki tingkat mortalitas yang tinggi sebagai penyakit terbanyak ketiga yang menyebabkan kematian di dunia setelah penyakit jantung dan kanker. Persentase yang meninggal akibat kejadian stroke pertama kali adalah 18% hingga 37% dan 62% untuk kejadian stroke berulang. Data Internasional Classification of Disease yang diambil dari National Vital Statistics Reports Amerika Serikat untuk tahun 2011 menunjukkan rata-rata kematian akibat stroke adalah 41,4% dari 100.000 penderita. Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per 1000 penduduk dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per 1000 penduduk. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di Sulawesi Utara (10,8 per 1000 penduduk), diikuti DI Yogyakarta (10,3 per 1000 penduduk), Bangka
4
Belitung dan DKI Jakarta (masing-masing 9,7 per 1000 penduduk). Prevalensi stroke berdasarkan terdiagnosis tenaga kesehatan dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9 per 1000 penduduk), DI Yogyakarta (16,9 per 1000 penduduk), Sulawesi Tengah (16,6 per 1000 penduduk), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per 1000 penduduk. Kasus stroke di provinsi Jawa Tengah tahun 2013 sebesar 12,3 per seribu penduduk. Dampak yang ditimbulkan akibat stroke antara lain adalah kelemahan atau kelumpuhan pada ekstremitas anggota gerak. Akibat dari kelemahan anggota gerak akan menyebabkan munculnya masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik dan resiko jatuh. Selain itu lansia juga akan mengalami gangguan pada otak bagian thalamus atau sub kortikal yang dapat mempengaruhi kualitas dan pola tidur akibat terjadinya insomnia post stroke. Kesepian juga dapat terjadi pada lansia yang tinggal di rumah pelayanan social karena merasa ditinggalkan oleh keluarganya. Hal ini menyebabkan ketidakmampuan penderita stroke dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Mereka menjadi bergantung kepada orang lain di sekitarnya. Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk menjadikan penyakit stroke sebagai makalah ilmiah, agar penulis lebih memahami bagaimana proses keperawatan yang dilakukan pada klien dengan penyakit stroke.
1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimana konsep dasar penyakit stroke? 2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada lansia dengan stroke? 3. Bagaimana asuhan keperawatan pada lansia dengan stroke?
1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui bagaimana konsep dasar penyakit stroke 2. Untuk mengetahui bagaimana konsep asuhan keperawatan pada lansia dengan stroke 3. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada lansia dengan stroke
5
1.4 Manfaat 1. Secara Teoritis Hasil dari penyususnan makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak, khususnya kepada mahasiswa keperawatan untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai konsep asuhan keperawatan pada lansia dengan stroke 2. Secara Praktis Hasil dari penyusunan makalah ini diharapkan dapat dijadikan sebagai pembelajaran bagi mahasiswa keperawatanyang nantinya ilmu tersebut dapat dipahami dan diaplikasikan dalam praktik keperawatan gerontik
6
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Konsep Teori 2.1.1 Pengertian Menurut WHO, stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam akibat gangguan aliran darah otak. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002) Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi : 1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik 2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.
7
2.1.2 Etiologi Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu: 1. Trombosis serebral Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari. 2. Embolisme serebral Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral. 3. Iskemia serebral Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. 4. Haemorhagi serebral a. Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan hidup. b. Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu ral, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama dan
8
menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda atau gejala. c. Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada otak. d. Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
2.1.3 Manifestasi Klinis Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas: 1. Defisit Lapang Penglihatan a. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan), Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan, penglihatan, engabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak. b. Kehilangan penglihatan perifer, Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek. c. Diplopia (Penglihatan ganda). 2. Defisit Motorik a. Hemiparesis Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). b. Ataksia Berjalan tidak mantap atau tegak, Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.
9
c. Disartria Kesulitan dalam membentuk kata. d. Disfagia Kesulitan dalam menelan. 3. Defisit Verbal a. Afasia Ekspresif Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal. b. Afasia Reseptif Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak masuk akal. c. Afasia Global Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. 4. Defisit Kognitif Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi , alasan abstrak buruk, perubahan penilaian. 5. Defisit Emosional Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi
2.1.4 Klasifikasi Menurut Satyanegara (1998), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu: 1. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark a. Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas TIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler, dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24 jam.
10
b. Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu). c. In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih. d. Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ) merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut. 2. Stroke Haemorrhagi Perdarahan
intrakranial
dibedakan
berdasarkan
tempat
perdarahannya, yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.
11
2.1.5 Pathway Stroke Non Hemoragik Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:
Faktor yang dapat dimodifikasi:
Umur
Hipertensi
Ras
Hiperkolesterolemia
Jenis kelamin
Diabetes Millitus
Genetik
Riwayat penyakit jantung Gaya hidup (obesitas, diet, stress)
Terbentuknya thrombus arterial dan emboli
Penyumbatan pembuluh darah otak
Suplai oksigen ke otak menurun
Iskemik jaringan pada otak
Hipoksia
Stroke Non Hemoragik
syok neurologic
metabolism anaerob
Penumpukan asam laktat
TIK
meningkat
Nyeri akut 12
Iskemik pada arteri serebral arterior
Iskemik pada arteri serebral medial
Iskemik pada arteri serebral posterior
Gangguan premotor area
Kerusakan neuromuscular
Gangguan brocha’s
Gangguan gustatory
motorspeech area
area
Disatria, Afasia,
Disfagia
Amourasis fulgaks Hemiplagia
Gangguan intergritas kulit
Reflek
Diplopia
batuk
Hemiparesis
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan visual area
Gangguan penglihatan
Terjadi penumpukan sputum
Gangguan komunikasi verbal
Risiko defisit nutrisi
Bersihan jalan nafas tidak efektik Gangguan persepsi sensori
Risiko Jatuh
13
2.1.6 Patofisiologi Berdasarkan patofisiologinya stroke non hemoragik disebabkan oleh gumpalan atau sumbatan lain pada arteri yang mengalir pada otak. Pada pasien terdapat kelemahan anggota gerak, dan parese nervus VII dan XII yang mengarah pada stroke hemoragik. Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah otak bergantung pada berat ringannya gangguan lokasi. Gejala stroke non hemoragik ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak, didahului gejala prodromal, terjadi waktu istirahat atau bangun tidur dan kesadaran biasanya tidak menurun (Lumbantobing, 2004). Sehingga karena adanya kelumpuhan yaitu lengan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sehingga dapat terjadi resiko jatuh. Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah. Pada pasien dengan stroke non hemoragik terjadi hipoksia yang menyebabkan iskemik arteri serebral. Iskemik yang terjadi di arteri serebral anterior terutama pada bagian premotor akan mengakibatkan gangguan neuromuscular dan membuat terjadinya hemiparesis (lemah salah satu sisi tubuh baik itu sisi kiri maupun kanan). Hemiparesis akan menyebabkan pasien stroke mengalami masalah gangguan mobilitas fisik. Gangguan tidur itu sendiri merupakan masalah yang sering muncul pada pasien post stroke. Mengalami gangguan tidur dapat menimbulkan rasa frustasi. Gangguan tidur dapat membuat pasien lelah dah terganggu.
14
Gangguan tidur juga meningkatkan risiko pasien post stroke untuk menderita stroke lainnya (National Stroke Association, 2009) Sekitar 2/3 dari pasien post stroke memiliki sleep disordered breathing (SDB). Tipe gangguan tidur ini disebabkan oleh pola nafas yang abnormal. Dengan SDB, tidur pasien terinterupsi beberapa kali sepanjang malam. SDB juga menimbulkan risiko yang berbahaya terhadap kesehatan karena dapat meningkatkan tekanan darah, stress jantung dan pembekuan darah (Nationla Stroke Association, 2009) Pada pasien post stroke yang mengalami gangguan tidur perlu juga dipertimbangkan adanya gangguan neuro psikiatri. Karena terdapat beberapa gangguan neuropsikiatri post stroke seperti depresi dan anxietas post stroke yang dapat menimbulkan gangguan tidur seperti insomnia dan hipersomnia (Chemerinski et Robinson, 2000).
2.1.7 Komplikasi Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131): 1. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama) a. Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian. b. Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal. 2. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama) a. Pneumonia: Akibat immobilisasi lama b. Infark miokard c. Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi. d. Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat. 3. Komplikasi Jangka panjang Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskular lain: penyakit vascular perifer.
15
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan radiologi a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. b. MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik. c. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. d. Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. 2.
Pemeriksaan laboratorium a. Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih. b. Pemeriksaan darah rutin c. Pemeriksaan
kimia
darah:
hiperglikemia. (Gula
pada
stroke
akut
dapat
terjadi
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum
dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.) d. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
2.1.9 Pencegahan Pencegahan stroke yang efektif dengan cara menghindari faktor resikonya, banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi. Sebagian dari pencegahan stroke caranya: 1. Kontrol tekanan darah. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke. 2. Kurangi atau hentikan merokok. Karena nikotin dapat menempel di pembuluh darah dan menjadi plak, jika
plaknya menumpuk bisa
menyumbat pembuluh darah. 3. Olahraga teratur. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung dan menurunkan berat badan
16
4. Perbanyak makan sayur dan buah. Sayur dan buah mengandung banyak antioksidan yang bisa menangkal radikal bebas, selain itu sayur dan buah rendah kolesterol. 5. Suplai Vitamin E yang cukup. Para peneliti dari Columbia Presbyterian Medical Center melaporkan bahwa konsumsi vitamin E tiap hari menurunkan resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan kulit.
2.1.10 Penatalaksanaan Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut: 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. 3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter. 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihanlatihan gerak pasif. Pengobatan Konservatif 1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. 3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
17
Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral: 1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut. 4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obatobat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
18
Pengkajian Fokus: 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: -
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
-
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif: -
Perubahan tingkat kesadaran
-
Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
-
gangguan penglihatan
2. Sirkulasi Data Subyektif: -
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia. Data obyektif:
-
Hipertensi arterial
-
Disritmia, perubahan EKG
-
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
-
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego Data Subyektif: -
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif: -
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
-
kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi Data Subyektif: -
Inkontinensia, anuria
-
distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
19
5. Makan/ minum Data Subyektif: -
Nafsu makan hilang
-
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
-
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
-
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif: -
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
-
Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural Data Subyektif: -
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
-
nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
-
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
-
Penglihatan berkurang
-
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
-
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif: -
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
-
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
-
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
20
-
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
-
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: -
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif: -
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi Data Subyektif: -
Perokok ( factor resiko )
9. Keamanan Data obyektif: -
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
-
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
-
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
-
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
-
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social Data obyektif: -
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)
21
2.2.2 Diagnosa Keperawatan 1. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologi, penurunan suplai darah dan O2 ke otak, infark serebri ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit tidur, tekanan darah meningkat 2. D.0054 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuscular:
paralisis
hemiplegia
dan
hemiparesis,
parastesia,flaksid/paralisis hipotonik (awal) ditandai dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun 3. D.0119 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan tidak mampu berbicara atau mendengar, menunjukan respon tidak sesuai, afasia, disfasia, apraksia, disleksia, disartria, pelo 4. D.0085 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan merasakan sesuatu melalui penglihatan, distorsi sensori, respon tidak sesuai, konsentrasi buruk 5. D.0032 Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmammpuan menelan makanan akibat stroke 6. D.0001 Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan
disfungsi neuromuskuler ditandai dengan batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, dispnea, sulit bicara 7. D.0129 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas ditandai dengan kerusakan jaringan atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan 8. D.0143 Risiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun 9. D.0055 Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor psikologis (ansietas) ditandai dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh sering terjaga, mengeluh tidak puas tidur
22
2.2.3 Intervensi Keperawatan NO DIAGNOSA DX D.0077 Nyeri akut 1 berhubungan dengan cedera biologi, penurunan suplai darah dan O2 ke otak, infark serebri ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit tidur, tekanan darah meningkat
2
D.0054 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ……x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dg KH: Setelah 1. Melaporkan nyeri berkurang/ terkontrol 2. Menunjukkan/meng gunakan perilaku untuk mengurangi kekambuhan
Mandiri 1) Kaji keluhhan nyeri, intensitas (skala 010), karakteristik, lokasi,lama,faktor yang memperburuk dan faktor yang meredakan 2) Kaji atau hubungkan faktor fisik atau emosi dari keadaan klien. 3) Observasi adanya tanda nyeri non verbal, misal: ekspresi wajah, posisi tubuh. Gelisah, menangis atau meringis, menarik diri. 4) Instruksikan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri tersebut muncul. 5) Anjurkan beristirahat dalam ruangan yang tenang Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi, seperti analgetik, misal : asetaminofen, ponstan.
Setelah dilakukan Askep …. x 24 jam Latihan : gerakan sendi diharapkan terjadi (ROM) peningkatan mobilisasi, 1) Kaji kemampuan
23
neuromuscular: dengan criteria: klien dalam paralisis hemiplegia Level mobilitas: melakukan mobilitas dan hemiparesis, 1. Peningkatan fungsi fisik parastesia,flaksid/pa dan kekuatan otot 2) Jelaskan kepada ralisis hipotonik 2. ROM aktif / pasif klien dan keluarga (awal) ditandai meningkat manfaat latihan dengan mengeluh 3. Perubahan pposisi 3) Kolaborasi dg sulit menggerakkan adekuat. fisioterapi utk ekstremitas, 4. Fungsi motorik program latihan kekuatan otot meningkat. 4) Kaji lokasi nyeri/ menurun, rentang 5. ADL optimal ketidaknyamanan gerak (ROM) selama latihan menurun 5) Jaga keamanan klien 6) Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif. 7) Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan Terapi latihan : kontrol otot 1) Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan 2) Evaluasi fungsi sensorik 3) Berikan privacy klien saat latihan 4) kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan 5) Kolaborasi dengan fisioterapi 6) Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan
24
3
4
D.0119 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan tidak mampu berbicara atau mendengar, menunjukan respon tidak sesuai, afasia, disfasia, apraksia, disleksia, disartria, pelo
Setelah dilakukan askep …. jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria: Kemampuan komunikasi: 1. Penggunaan isyarat nonverbal 2. Penggunaan bahasa tulisan, gambar 3. Peningkatan bahasa lisan Komunikasi : kemampuan penerimaan. 1. Kemampuan interprestasi meningkat
Mendengar aktif: 1) Kaji kemampuan berkomunikasi 2) Jelaskan tujuan interaksi 3) Perhatikan tanda nonverbal klien 4) Klarifikasi pesan bertanya dan feedback. 5) Hindari barrier/ halangan komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara 1) Libatkan keluarga utk memahami pesan klien 2) Sediakan petunjuk sederhana 3) Perhatikan bicara klien dg cermat 4) Gunakan kata sederhana dan pendek 5) Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan. 6) Beri reinforcement positif 7) Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien D.0085 Gangguan Setelah diberikan Mandiri : persepsi sensori tindakan keperawatan berhubungan selama ...x... jam 1) lihat kembali proses patologis kondisi dengan gangguan diharapkan
25
5
penglihatan ditandai meningkatnya persepsi individual. dengan merasakan sensorik secara optimal 2) evaluasi adanya sesuatu melalui dgn kriteria hasil : gangguan penglihatan, distorsi - Adanya perubahan pengelihatan. sensori, respon tidak kemampuan yang 3) dekati pasien dari sesuai, konsentrasi nyata daerah penglihatan buruk - Tidak terjadi yang norma. disorientasi waktu, 4) ciptakan lingkugan tempat, orang yang sederhana, pindahkan perabotan yang membahayakan. 5) kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul posisi bagian tubuh/otot rasa persendian. 6) berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh, meraba. 7) lindungi pasien dari suhu yng berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakan. 8) bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan, kalimat yang pendek. 9) Pertahankan kontak mata. 10) lakukan validasi terdapat persepsi D.0032 Risiko Setelah dilakukan askep Managemen nutrisi defisit nutrisi .. x 24 jam terjadi 1) Kaji pola makan berhubungan peningkatan status klien
26
dengan nutrisi dg KH: 2) Kaji kebiasaan ketidakmammpuan Mengkonsumsi nutrisi makan klien dan menelan makanan yang adekuat. makanan akibat stroke kesukaannya Identifikasi kebutuhan 3) Anjurkan pada nutrisi. keluarga untuk Bebas dari tanda meningkatkan intake malnutrisi. nutrisi dan cairan 4) kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan 5) tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c 6) monitor intake nutrisi dan kalori 7) Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi 1) kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT 2) berikan makanan melalui NGT k/p 3) berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan 4) monitor penurunan dan peningkatan BB 5) monitor intake kalori dan gizi 6
D.0001 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi
Setelah diberikan a) Berikan penjelasan tindakan keperawatan kepada klien dan selam ... x ... jam keluarga tentang diharapkan Jalan nafas sebab dan akibat tetap efektif dgn ketidakefektifan
27
neuromuskuler Kriteria hasil : ditandai dengan 1. Klien tidak sesak batuk tidak efektif, nafas tidak mampu batuk, 2. Tidak terdapat sputum berlebih, ronchi, wheezing dispnea, sulit bicara ataupun suara nafas tambahan 3. Tidak retraksi otot bantu pernafasan 4. Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit 7
D.0129 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas ditandai dengan kerusakan jaringan atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan
Setelah diberikan tindakan keperawatn selama ... x ... jam diharapkan Tidak terjadi kerusakan integritas kulit pada pasien dgn kriteria hasil : 1. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka 2. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka 3. Tidak ada tandatanda kemerahan atau luka
28
jalan nafas b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari) d) Observasi pola dan frekuensi nafas e) Auskultasi suara nafas f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien Mandiri : a) Inspeksi seluruh area kulit, catat adanya kemerahan, pembengkakan. b) Lakukan masase dan lubrikasi pada kulit dengan lotion/minyak. Lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa, wool. c) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur maupun sewaktu duduk. d) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya pada daerah dengan kelembaban. e) Jaga alat tenun terbebas dari lipatanlipatan dan kotoran
8
D.0143 Risiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun
9
D.0055 Gangguan pola tidur berhubungan dengan factor psikologis (ansietas) ditandai dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh sering terjaga, mengeluh tidak puas tidur
Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh: tindakan keperawatan 1) Kaji adanya faktorselama 3x24 jam faktor resiko jatuh diharapkan klien 2) Ajarkan tentang mampu: upaya pencegahan 1. Mengidentifikasi jatuh dan mengetahui Latihan Terapi: bahaya lingkungan Keseimbangan: yang dapat 1) Jelaskan kepada meningkatkan pasien tujuan dan kemungkinan jatuh rencana dari latihan 2. Mampu melaporkan keseimbangan cara yang tepat 2) Ajarkan latihan dalam melindungi terapi: diri dari risiko jatuh keseimbangan 3. Melakukan latihan 3) Beri apresiasi setiap keseimbangan apa yang dilakukan secara mandiri oleh klien 4) Anjurkan melakukan gerakan keseimbangan secara mandiri 5) Jadwalkan kembali untuk latihan Setelah dilakukan NIC: Sleep tindakan keperawatan Enchancement (1850) selama 3x24 jam 1. Jelaskan pentingnya diharapkan kualitas dan tidur yang adekuat kuantitas tidur klien 2. Fasilitas untuk meningkat dengan mempertahankan kriteria hasil : aktivitas sebelum 1. Klien mengatakan tidur (membaca) tidur klien cukup 6-7 3. Ciptakan lingkungan jam yang nyaman 2. Klien mengatakan 4. Diskusikan dengan tidurnya nyenyak pasien dan tentang 3. Tidak terlihat teknik tidur pasien kantung mata 5. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari Pengurangan Kecemasan
29
1. kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan 2. Bina hubungan saling percaya dengan klien 3. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan 4. Dengarkan klien dengan baik 5. Berikan pujian dengan tepat
30
2.3 Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Stroke KASUS
Tn. R seorang lansia berusia 72 tahun dengan diagnosa medis stroke. Mahasiswa melakukan pengkajian terhadap klien dan mendapatkan data bahwa klien memiliki riwayat penyakit stroke sejak 2 tahun yang lalu dan telah berobat ke pusat pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan puskesmas terdekat. Klien memiliki keluhan dengan pada pola tidurnya. Pasien mengatakan bahwa tidur nya pada malam hari sering tidak tecukupi. PENGKAJIAN I. Data Umum 1. Nama lansia
: Tn. R
2. Usia
: 72 tahun
3. Agama
: Islam
4. Suku
: Jawa
5. Jenis kelamin
: laki-laki
6. Nama wisma
: Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading
7. Riwayat Pendidikan
: SD
8. Riwayat pekerjaan
: Tidak bekerja
9. Status perkawinan
: Belum menikah
10. Pengasuh wisma
: Ny. Y
II. Alasan Berada di Panti : Tn. R mengatakan bahwa ia dibawa ke panti gara-gara sakit stroke, keluarganya tidak mampu untuk mengobati lalu tetangga Tn. R membawa Tn. R ke panti karena kasian melihat Tn. R sakit dan terlantar. III. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir) Tn. R mengatakan bahwa saat ini ia memiliki masalah kesehatan seperti kadang merasa pusing, batuk, pilek, dan tensinya tinggi terakhir diperiksa 150/110 mmHg. Tn. R juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan untuk tidur pada malam hari.
31
2. Riwayat Penyakit Keluarga Tn. R mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturunan misalnya hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit keturunan lainnya 3. Status Fungsional (AKS) (dinilai dengan indeks KATZ) No
Aktivitas
Mandiri
Tergantung
1
Mandi
√
2
Berpakaian
√
3
Ke kamar kecil
√
4
Berpindah
√
5
Kontinensia
6
Makan
√ √
Hasil: Nilai D yang berarti kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan 4. Status Mobilisasi a. Tes Keseimbangan No. Instruksi 1 Keseimbangan duduk 2 Duduk ke berdiri
3
4
5
6
Upaya untuk bangkit (duduk ke berdiri)
Keseimbangan berdiri awal (5 detik pertama) Keseimbangan berdiri awal (5 detik pertama) Berdiri kaki rapat, terapis memberikan dorongan 3 kali di
Reaksi Pasien Bersandar Tenang dan Aman Tidak mampu tanpa bantuan Mampu dengan bantuan tangan Mampu Tidak mampu tanpa bantuan Mampu dengan lebih dari 1 kali upaya
Skor 0 1 0 1 2 0 1
Mampu dengan 1 kali upaya Goyah Stabil dengan bantuan Stabil tanpa bantuan Goyah Stabil dengan base luas / bantuan Stabil dengan base luas/ tanpa bantuan Bereaksi akan jatuh Terhuyung, goyah Stabil
2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
32
8
dada Berdiri dengan kaki rapat dan menutup mata Berputar 360 derajat
9
Berdiri ke duduk
7
Goyah Stabil
0 1
Langkah tidak kontinyu Langkah kontinyu Goyah Stabil Tidak aman (salah penempatan, duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi)
0 1 0 1 0
Menggunakan tangan dengan duduk perlahan Aman dan duduk perlahan SKOR KESEIMBANGAN : 5
1 2
b. Tes Berjalan 1 2
3 4
5
Instruksi Inisiasi berjalan dengan Instruksi
Reaksi pasien Memulai dengan ragu-ragu Tanpa ragu
Panjang dan tinggi langkah Ayunan kaki kanan Tidak melewati kaki kiri yang menumpu Melewati kaki kiri yang menumpu Kaki kanan menyentuh lantai Kaki kanan tidak menyentuh lantai Panjang dan tinggi langkah Ayunan kaki kiri Tidak melewati kaki kanan yang menumpu Melewati kaki kanan yang menumpu Kaki kiri menyentuh lantai Kaki kiri tidak menyentuh lantai Kesimetrisan langkah Jarak langkah kanan dan kiri tidak sama Jarak langkah kanan dan kiri sama Kontinyuitas langkah Stop atau tidak kontinyu pada setiap langkah Kontinyu pada setiap langkah Berjalan lurus pada Terdapat deviasi
33
Skor 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1 0 1 0 1 0
jalur ( estimasi jarak antar kaki seukuran tubuh ) Trunk
Deviasi moderat/ berjalan dengan alat bantu Berjalan lurus tanpa alat bantu 6 Badan Badan Instabil dan berjalan dengan alat bantu Badan tidak mengayun, tetapi lutut menekuk/tanan melebar Berjalan tanpa instabil, tanpa alat bantu, tanpa kompensasi tangan 7 Posisi Berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan Tumit menyentuh lantai SKOR BERJALAN/GAIT : 5 TOTAL NILAI : SKOR KESEIMBANGAN + SKOR BERJALAN : 5+5 = 10 Interpretasi:
1 2 0 1 2 0 1
Pada keseimbangan total score ada 5 dan pada score berjalan total 5. Sehingga total nilai adalah 10 yang menunjukkan resiko jatuh tinggi c. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari 1. Mobilisasi Tn.
R bisa berpindah dengan mandiri tanpa bantuan dengan
berjalan pelan-pelan dan tertatih. 2. Berpakaian Tn. R kesusahan jika harus berpakaian sendiri karena tangan kirinya belum bisa digerakkan. 3. Makan dan Minum Tn. R bisa makan dan minum dengan mandiri tanpa bantuan walaupun agak berantakan. 4. Toileting Tn. R dapat melakukan toileting secara mandiri walau agak kesusahan. 5. Personal Hygiene Tn. R dapat menggosok gigi secara mandiri, namun ketika kramas membutuhkan bantuan.
34
6. Mandi Tn. R masih membutuhkan bantuan ketika mandi, terutama saat memakai sabun. IV. Dimensi Psikologi 1. Status Kognitif (short portable mental state quesonnare) No. 1. 2. 3. 4. 4a. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Berapa nomor telepon anda? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Apan anda dilahirkan? Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden sebelumnya? Siapa nama kecil ibu anda? Kurangi anka 20 dengan angka 3 berturut-turut 3 kebawah atau menurun TOTAL
Jawaban X X 8 Baik
2. Perubahan yang Timbul Akibat Status Kognitif Tidak terdapat perubahan pada fungsi intelektual Tn. R. Klien memiliki fungsi intelektual utuh ditandai dengan kesalahan jawaban yang hanya 2. 3. Dampak yang Timbul Terkait Status Kognitif Ingatan Tn. R. masih bagus, beliau berkata “Masih ingat saya, kalau ingatan masih bagus. Akper yang dulu-dulu saya juga masih ingat namanya”. 4. Status Depresi
35
The Geriatric Dpresion Scale No. Pertanyaan Jawaban 1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan Ya kehidupan anda? 2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat Tidak anda? 3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Tidak 4. Apakah anda sering bosan? Tidak 5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? Tidak 6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak 7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu Ya 8. Apakah anda merasa jenuh? Tidak 9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada Ya malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu? 10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak Tidak mengalami masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya? 11. Apakah anda berfikir sangat menynangkan hidup Ya sekarang ini? 12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Tidak 13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? Ya 14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? Tidak 15. Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik Tidak dari anda? Intrepretasi : jumlah skor GDS pendek pada klien didapatkan hasil yaitu 4 pertanyaan yang sesuai, hal tersebut dapat disimpulkan bahwa klien tidak mengalami depresi 5. Perubahan yang Timbul Terkait Status Depresi Klien terlihat sering tersenyum dan ramah ketika diajak berbicara. 6. Dampak yang Timbul Terkait Status Depresi Tn. R mengatakan biasa saja senang-senang saja di panti 7. Status Kesepian
36
UCLA Loneliness Scale No
Pertanyaan
1
Apakah anda pernah merasa cocok dengan orang-orang disekitar anda? Apakah anda pernah merasa tidak/ kurang memiliki teman? Apakah anda pernah merasa tidak ada seorang pun yang dapat diandalkan/anda mintai tolong? Apakah anda pernah merasa sendiri? Apakah anda pernah merasa menjadi bagian dari kelompok teman-teman anda? Apakah anda merasa bahwa anda memiliki banyak persamaan dengan orang-orang disekitar anda? Apakah anda pernah merasakan bahwa anda tidak dekat dengan siapapun? Apakah anda pernah merasa bahwa minat dan ide anda dibagikan dengan orang-orang di sekitar anda? Apakah anda pernah merasa ramah/ mudah bergaul dan bersahabat? Apakah anda pernah merasa dekat dengan orang lain? Apakah anda pernah merasa ditinggalkan? Apakah anda pernah merasa hubungan anda dengan orang lain tidak berarti? Apakah anda pernah merasa tak satu pun orang mengerti anda dengan baik? Apakah anda pernah merasa terasing dari orang lain? Apakah anda dapat menemukan teman/ sahabat ketika anda menginginkannya? Apakah anda merasa bahwa ada seorang yang benar-benar dapat mengerti anda? Apakah anda pernah merasa malu?
2 3
4 5
6
7 8
9 10 11 12 13 14 15
16
17
Tidak pernah
37
Jarang Kadang- Selalu kadang 2 2 3
2 1
3
4 3
1 3 1 4 3 2 2
3
3
18
Apakah anda pernah merasa bahwa orang-orang banyak di sekitar anda, tetapi tidak bersama anda? 19 Apakah anda merasa bahwa ada orang yang dapat anda ajak bicara (ngobrol)? 20 Apakah anda merasa bahwa ada orang yang dapat anda diandalkan/dimintai tolong? Total score
3
2 2
47
Interpretasi : Jumlah skor UCLA pada klien didapatkan hasil yaitu 47, hal tersebut dapat disimpulkan bahwa klien mengalami kesepian rendah. 8. Keadaan Emosi a. Anxietas Mbah R. berkata “saya selalu memikirkan keadaan diri saya yang seperti ini, saya takut jika sewaktu-waktu kondisi saya semakin parah”. b. Perubahan perilaku Mbah R. berkata “Saya dari dulu ya gini-gini aja, ndak ada yang berubah mbak.” c. Mood Mbah R berkata “Kalau lagi rame gini ya seneng, tapi kalau sepi dan gak ngapa-ngapain ya sedih juga. Rasanya bosen.” V. Dimensi Fisik 1. Luas Wisma Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading Semarang terletak diatas tanah yang luasnya ± 4.400 m2 dengan luas bangunan fisik ± 1800 m2. Sarana yang dimiliki adalah aula, asrama/ bangsal, poliklinik, dapur, ruang makan dan Musholla serta pemulasaran Jenazah. 2. Keadaan lingkungan didalam wisma
38
a. Penerangan Penerangan diwisma cukup baik. Ada beberapa lampu didalam masing-masing bangsal dan cahaya dari luarpun bisa masuk ruangan melalu jendela. b. Kebersihan dan Kerapian Lingkungan sekitar panti bersih dan rapi. Setiap pagi hari masingmasing bansal dibersihkan seperti di sapu dan di pel. Tempat tidur para lansia juga dibersihkan, diberi karpet dan diganti sarung bantal jika sudah kotor. c. Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita Ruang atau bangsal antara pria dan wanita dipisah. Mereka berada di ruangan yang berbeda berdasarkan kemampuan lansia yaitu potensial dan tidak potensial. d. Sirkulasi Udara Setiap bangsal dilengkapi dengan jendela, pintu, dan ventilasi atau lubang angin. Dalam satu ruang ada 16 jendela besar dan 16 jendela kecil seperti ventilasi. Jendela dibuka pada waktu pagi hari dan ditutup pada waktu malam hari. Pintu ada 2 yaitu pintu utama dan pintu penyekat dengan ruangan lain. Pintu dibuka dan ditutup sesuai kebutuhan. e. Keamanan Lantai ruangan rata, disapu dan dipel setiap pagi. Kadang lantai licin akibat ada air bercereran atau air kencing lansia yang suka BAK sembarangan. Di dalam ruangan tidak ada pegangan tetapi di kamar mandi terdapat pegangan. Lansia dengan risiko jatuh memakai alat bantu. f. Sumber Air Minum Air minum yang digunakan adalah air galon isi ulang. Galon yang sudah habis akan diganti dengan air isi ulang yang baru.
39
g. Ruang Berkumpul Bersama Terdapat ruang berkumpul bersama untuk menonton TV dalam satu bangsal berupa kursi panjang dan TV. Ruangan sedikit berisik karena suara TV yang lumayan keras. 3. Keadaan Lingkungan di Luar Wisma a. Pemanfaatan Halaman Halaman panti yang berada di depan digunakan untuk kegiatan apel dan senam bersama setiap pagi. Sedangkan halaman tengah panti dibuat taman untuk duduk bersantai dan halaman lainnya ditanami tanaman dan pohon kecil. b. Pembuangan Air Limbah Air limbah di panti dibuang ke saluran pembuangan air berupa selokan yang terbuka. Saluran pembuangan limbah di sekitar panti cukup lancar sehingga tidak berbau c. Pembuangan Sampah Sampah dibuang di tempat sampah atau tong sampah yang sudah disediakan didepan masing-masing bangsal atau tempat tertentu. Sistem pembuangan sampah menggunakan sistem pengangkutan oleh
lembaga
penganggung
jawab
pengelolaan
sampah.
Pengumpulan sampah dilakuakan dengan menyatukan sampah dari ruangan ke bak sampah utama di belakang panti. d. Sanitasi Kondisi sanitasi panti cukup baik. Terdapat tempat pembuangan sampah dan limbah yang telah disediakan oleh pengurus panti. e. Sumber Pencemaran Pencemaran ruangan di panti kebanyakan berupa bau tidak sedap dari air kencing lansia. VI. Dimensi Sosial 1. Hubungan lansia dengan lansia didalam wisma Tn. R mengatakan ia kenal dengan orang-orang satu kamar iya biasanya bercerita dan mengobrol dengan orang-orang di sekitar tempat tidurnya
40
2. Hubungan antar lansia diluar wisma Tn. R mengatakan ia tidak mengenal lansia lain selain yang diruangannya , hanya sekedar tau nama karena jarang keluar kamar lebih banyak diam di dalam kamar 3. Hubungan lansia dengan anggota keluarga Tn. R mengatakan hubungan dengan keluarga masih baik, keluarga menengok setiap hari raya. 4. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma Tn. R mengatakan kenal lumayan dekat dengan Bu. Y sebagai pengasuhnya 5. Kegiatan organisasi social Tn. R mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi apapun VII. Dimensi Tingkahlaku 1. Pola Makan Klien makan 3x dalam sehari, porsi makan cukup sesuai aturan di dalam panti dan setiap kali makan klien selalu menghabiskan porsi makanannya, tidak mengalami kesulitan saat menguyah makanan karena kondisi gigi yang masih utuh. Klien selalu suka dengan menu makanan yang disediakan. 2. Pola Tidur Tn. R mengatakan sering terbangun saat malam hari, merasa tidak tenang dan merasa was-was, tidurnya tidak nyenyak, tiba-tiba sering terbangun saat malam hari dan tidak bisa tidur lagi. Tn. R mengatakan tidur malam kira-kira mulai jam 20.00-04.00, tidur siang biasanya jam 13.00-14.00”. 3. Pola Eliminasi Klien BAK ±5-6x/hari dan BAB 1x/hari 4. Kebiasaan Buruk Lansia Jika malam hari klien merasa gerah, klien akan mandi.
41
5. Pelaksanaan Pengobatan Berdasarkan hasil pengkajian, di panti tersebut terdapat adanya poliklinik untuk lansia yang mempunyai masalah kesehatannya, maka diberi obat yang sudah disediakan di panti. 6. Kegiatan Olahraga Setiap hari klien mengikuti kegiatan olahraga di bangsal yang diadakan oleh pihak panti 7. Rekreasi Bentuk rekreasi klien yaitu dengan berbincang dengan lansia yang lain dan menonton televisi 8. Pengambilan Keputusan Pengambilan keputusan dilakukan oleh klien dan pengasuh panti. Pemeriksaan Fisik No
Bagian/region
1
Kepala
2
Wajah/muka
3
Mata
4
Telinga
Hasil pemeriksaan
Inspeksi: Bentuk kepala klien mesochepal, warna rambut hitam bercampur putih, penyebaran rambut merata, kulit rambut bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala. Palplasi: Tidak ada nyeri tekan atau benjolan pada kepala klien. Inspeksi: Bentuk muka klien normal, tidak ada benjolan, kulit wajah bersih dan lembab, tidak ada luka atau lesi. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada wajah klien. Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, bulu mata sedikit dan pendek, tidak ada cairan abnormal yang keluar dari mata, sklera jernih, konjungtiva non anemis, tidak memakai kaca mata, terlihat kantung mata. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan Inspeksi: Telinga klien bersih, bentuk
42
Masalah keperawatan yang muncul Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
5
Mulut dan gigi
6
Leher
7
Dada
8
Jantung
9
Abdomen
10
Ekstremitas atas
simetris antara kanan dan kiri, tidak ada luaran serum, tidak ada lesi atau luka, klien masih mampu mendengar dengan baik. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada telinga, tidak teraba benjolan. Inspeksi: Mulut klien bersih, bibir lembab, simetris antara atas dan bawah, gigi beberapa sudah tanggal, warna gigi menguning kehitaman, tidak terdapat stomatitis, lidah bersih. Inspeksi: Leher klien bersih, warna kulit merata, reflek telan baik. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe atau tiroid. Inspeksi: Perkembangan antara dada kanan dan kiri simetris Palpasi: Taktil fremitus teraba sama antara dada kanan dan kiri Perkusi: Bunyi resonan Auskultasi: Suara paru vesikuler Inspeksi: Tidak nampak pembesaran pada permukaan jantung Palpasi: Tidak ada nyeri pada area jantung, teraba ictus cordis pada SIC 5 midklavikula sinistra Perkusi: Terdengar suara pekak Auskultasi: terdengar bunyi lup dup secara teratur tanpa adanya bunyi tambahan Inspeksi: Warna kulit merata, tidak ada lesi atau luka Auskultasi: bising usus 10x/menit Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area abdomen Perkusi: bunyi timpani Inspeksi: Warna cokelat, kering, tidak terdapat lesi, kuku kotor dan pecah-pecah. Kekuatan otot: 43
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Gangguan mobilitas fisik
11
Ekstremitas bawah
5
1
3
2
Palpasi:Tidak terdapat edema maupun nyeri tekan. Inspeksi: Warna cokelat, kulit Gangguan kering, tidak terdapat lesi, kuku mobilitas fisik kotor dan pecah-pecah. Kekuatan otot: 5 1 3
2
Palpasi:Tidak terdapat edema maupun nyeri tekan.
44
ANALISA DATA No 1.
2.
Hari, Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal Senin, 23 DS : Risiko Jatuh Oktober Tn. R mengatakan karena stroke ini, tangan kanan dan kaki kiri tidak 2017 bisa digerakan DO: - Usia Tn. R 72 tahun - Tn. R mengalami kesulitan berjalan - Tn. R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri - Tangan dan kaki kiri Tn. R mengalami hemiplegia - Total score keseimbangan adalah 10 yang menunjukkan resiko jatuh tinggi Senin, 23 DS: Gangguan mobilitas fisik berhubungan Oktober - Tn. R mengatakan, karena stroke ini, tangan kanan dan kaki kiri dengan gangguan neuromuscular 2017 tidak bisa digerakan, dulu itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau sekarang sudah lumayan - Tn. R mengatakan kalau untuk berjalan bisa, tapi harus pelanpelan dan jalannya kaki kiri agak diseret. DO: - Klien post stroke 5 tahun yang lalu - Ektremitas kiri mengalami hemiplegia - Kekuatan otot ekstremitas kiri mengalami penurunan 5 1 5 2 - Klien mengalami kesulitan berjalan dan tidak dapat menggerakkan tangan kiri - Pada pengkajian POMA didapatkan hasil nilai keseimbangan= 45
5 dan nilai berjalan/gait= 5 yang menunjukka kemampuan mobilisasi lansia memiliki resiko jatuh tinggi. 3.
Senin, 23 DS : Oktober 2017
-
-
DO : -
Gangguan pola tidur berhubungan Tn. R mengatakan sering terbangun saat malam hari, merasa dengan faktor psikologis (ansietas) tidak tenang dan merasa was-was, tidurnya tidak nyenyak, tibatiba malam sering terbangun dan tidak bisa tidur lagi, kadang bisa tidur lagi dan sering mengantuk dipagi hari Tn. R mengatakan tidur malam kira-kira mulai jam 20.00-04.00 tidur nyenyak sekitar sejam sampai dua jamanan, setelah itu susah tidurkalau tidur siang biasanya jam 13.00-14.00”. Tn. R mengatakan selalu memikirkan keadaan dirinya yang seperti ini, takut jika sewaktu-waktu kondisi dirinya semakin parah. Klien tampak lelah Saat dilakukan pengkajian klien terlihat menguap dan mengantuk Terlihat kantung mata
46
PRIORITAS MASALAH Dx. Keperawatan Risiko Jatuh b.d
Prioritas masalah High Priority
Pembenaran Urgensi: Penyebab jatuh pada lansia adalah penyakit yang sedang diderita oleh pasien itu sendiri salah satunya adalah stroke. Lansia mempunyai konsekuensi untuk jatuh salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi pada lansia adalah instabilitas yaitu berdiri dan berjalan tidak stabil atau mudah jatuh. Dampak: Dengan adanya kesulitan gerak pada kaki jika tidak ditangani dapat menimbulkan dampak yang buruk seperti cedera pada kepala Keefektifan intervensi: Pemberian terapi latihan: keseimbangan dinilai efektif untuk membantu mencegah resiko jatuh. Sehingga tidak terjadi dampak buruk pada klien
Gangguan Mobilitas Fisik
Medium Priority
Urgensi:
b.d gangguan
Pada lansia terjadi penurunan struktur dan fungsi organ tubuh sehingga lansia
neuromuscular
lebih rentan terhadap berbagai penyakit baik degeneratif maupun infeksi. Proporsi penyebab kematian pada lansia paling tinggi adalah stroke. Lansia yang mengalami stroke dapat berdampak pada berbagai fungsi tubuh diantaranya adalah deficit motoric berupa hemiparese. Lansia akan mengalami kelemahan pada satu sisi tubuh yang nantinya akan menghambat gangguan mobilitas fisiknya. Dampak: 47
Jika lansia memiliki masalah pada mobilitasnya maka lansia akan mengalami gangguan pula pada pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Lansia akan mengalami ketergantungan total jika masalah ini tidak segera ditangani. Keefektifan intervensi: Pemberian terapi ROM dinilai efektif dalam meningkatkan fleksibilitas dan luas gerak sendi. Latihan ROM dapat menimbulkan rangsangan sehingga meningkatkan aktivitas dari ki,iawi neuromuskuler dan muskuler yang akan meningkatkan kontraksi dan tonus otot. Gangguan pola tidur b.d
Urgensi :
faktor psikologis (ansietas)
Pada lansia istirahat dan tidur merupkan bagian terpenting untuk memulihkan dan menjaga kesehatan baik secara mental maupun fisik. Dampak : Jika lansia mengalami gangguan pola tidur dapat mempengaruhi kesehatan fisik maupun psikologisnya. Bagi lansia yang kurang tidur akan berpotensi menderita berbagai masalah kesehatan seperti mengalami penurunan terhadap fokus, sering kebingungan,mudah kehilangan memori (ingatan), mudah merasa cemas dan gelisah. Kefektifan intervensi: Dengan menciptakan lingkungan yang nyaman dinilai efektif untuk meningkatkan kuliatas dan kuantitas tidur klien. Sehingga klien merasa nyaman, tenang dan aman untuk tidur.
48
RENCANA KEPERAWATAN No
2.
Diagnosa Keperawatan Resiko jatuh
Gangguan mobilitas
Tujuan Umum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien mampu: 1. Memperlihatkan upaya menghindari jatuh atau tidak terjadi dengan 2. Klien melakukan latihan keseimbangan secara aktif
Kode NIC Khusus Setelah dilakukan tindakan 6490 keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien mampu: 1. Mengidentifikasi dan mengetahui bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan 0222 kemungkinan jatuh 2. Mampu melaporkan cara yang tepat dalam melindungi diri dari risiko jatuh 3. Melakukan latihan keseimbangan secara mandiri
Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan fisik keperawatan selama 2x24 keperawatan selama 2x24 jam 49
0224
Intervensi Pencegahan Jatuh: 1. Kaji adanya faktor-faktor resiko jatuh 2. Ajarkan tentang upaya pencegahan jatuh Latihan Terapi: Keseimbangan: 1. Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari latihan keseimbangan 2. Ajarkan latihan terapi: keseimbangan 3. Beri apresiasi setiap apa yang dilakukan oleh klien 4. Anjurkan melakukan gerakan keseimbangan secara mandiri 5. Jadwalkan kembali untuk latihan
NIC: Exercise Joint Mobility
Therapy:
berhubungan jam diharapkan terdapat diharapkan tidak terjadi stroke dengan gangguan peningkatan derajat Range berulang dengan kriteria hasil: neuromuscular of Motion dengan kriteria 1. TTV dalam rentang hasil: normal 1. Klien bersedia 2. Klien patuh melakukan terapi mengkonsumsi terapi ROM 2. Klien berpartisipasi aktif dalam melakukan terapi ROM 3. Klien mau melakukan terapi ROM secara terjadwal
3.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan factor psikologis (anxietas)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kualitas dan kuantitas tidur klien meningkat dengan kriteria hasil : 1. Klien mengatakan tidur klien cukup 67 jam
Setelah dilakukan 1850 tindakankeperawatan selama 2x15 menit diharapkan kegelisahan dan sering terbangun dimalam hari dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien merasa nyaman, aman dan tenang 2. Klien merasa lebih 50
1. Tentukan batasan dari perpindahan sendi dan dampak dari fungsinya 2. Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari latihan sendi 3. Mengontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari nyeri selama beraktivitas/berpindah 4. Lakukan latihan ROM aktif atau pasif 5. Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif 6. Berikan semangat ambulasi jika diperlukan 7. Sediakan pertolongan yang positif untuk aktivitas latihan sendi NIC: Sleep Enchancement (1850) 1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 2. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) 3. Ciptakan lingkungan
2. Klien mengatakan tidurnya nyenyak 3. Tidak terlihat kantung mata
baik dari sebelumnya
5820
51
yang nyaman 4. Diskusikan dengan pasien dan tentang teknik tidur pasien 5. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari Pengurangan Kecemasan 1. kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan 2. Bina hubungan saling percaya dengan klien 3. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan 4. Dengarkan klien dengan baik 5. Berikan pujian dengan tepat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu 24 Oktober 2017
Diagnosa Keperawatan Resiko Jatuh
Tujuan Umum
Khusus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Setelah dilakukan diharapkan klien tindakan mampu: keperawatan selama - Mengidentifika 3x24 jam si dan diharapkan klien mengetahui mampu: bahaya - Memperliha lingkungan tkan upaya yang dapat menghindari meningkatkan jatuh atau kemungkinan tidak terjadi jatuh dengan - Mampu - Klien melaporkan melakukan cara yang tepat latihan dalam keseimbang melindungi diri an secara dari risiko aktif jatuh - Melakukan latihan keseimbangan 52
Implementasi
Evaluasi Formatif
Mengkaji adanya faktor- S: Tn. R berkata “karena stroke ini faktor resiko jatuh mbak, tangan kanan dan kaki kiri saya tidak bisa digerakan, dulu saya itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau sekarang sudah lumayan” O : Tangan dan kaki kiri Tn. R mengalami hemiplegia Menjelaskan kepada S : Tn. R berkata “iya mbak saya pasien tujuan dan bersedia” rencana dari latihan O : klien terlihat kooperatif dan keseimbangan tersenyum
Mengajarkan tentang S : Tn. R berkata “kaki kiri saya susah upaya pencegahan jatuh untuk menahan badan saya mbak, rasanya sakit.” O : klien tampak tidak menjaga keseimbangan ketika kaki kanan diangkat Mengajarkan latihan S :Tn. R berkata “nanti kalau saya mulai terapi: keseimbangan jatuh gitu, pegang saya ya mbak, nanti saya jatuh”
secara mandiri
O : klien terlihat berusaha senyum
Menganjurkan S : Tn. R berkata “iya mbak, nanti saya melakukan gerakan coba untuk melakukannya keseimbangan secara O : klien terlihat menganggukkan kepala mandiri Menjadwalkan kembali S : Tn. R berkata “saya bersedia mbak, untuk besok mbak datang aja jam Sembilan” latihan keseimbangan O : klien terlihat senang S : Tn. R berkata “yaaa, masih sama Mengkaji adanya faktor- kayak yang kemarin mbak” faktor resiko jatuh O : klien terlihat kooperatif
25 Oktober 2017
S : Tn. R berkata “ohh iya mbak saya Menjelaskan kepada masih ingat kok mbak” pasien tujuan dan O : klien terlihat duduk di tempat tidur rencana dari latihan keseimbangan S : Tn. R berkata “baik mbak saya Menjelaskan kepada mengerti, itu janji kita yg kemaren pasien tujuan dan kan?.” rencana dari latihan O : klien terlihat tersenyum keseimbangan
53
Mengajarkan latihan S : terapi: keseimbangan O : klien tampak tampak kooperatif dan berusaha untuk menjaga keseimbangan Memberikan apresiasi S : Tn. R berkata “ini mbak, saya mulai setiap apa yang bisa melakukannya.” dilakukan oleh klien O : klien terlihat senang dan berusaha menjaga keseimbangan tubuh Menganjurkan S : Tn. R berkata “iya mbak, saya akan melakukan gerakan melakukannya.” keseimbangan secara O : klien terlihat menganggukkan kepala mandiri 24 Gangguan Setelah dilakukan Oktober Mobilitas Fisik tindakan 2017 b.d gangguan keperawatan selama neuromuscular 3x24 jam diharapkan terdapat peningkatan derajat Range of Motion dengan kriteria hasil: 1. Klien bersedia melakukan terapi ROM 2. Klien berpartisipasi
Menentukan batasan S : dari perpindahan sendi O : Ekstremitas kanan dapat digerakkan Setelah dilakukan dan dampak dari secara maksimal sedangkan kaki kiri tindakan keperawatan fungsinya bisa sedikit digerakkan, tapi tangan selama 3x24 jam kiri sama sekali tidak bisa diharapkan tidak digerakkan. terjadi stroke berulang Menjelaskan kepada dengan kriteria hasil: pasien tujuan dan S : 1. TTV dalam rencana dari latihan O : Tn. R tampak kooperatif dan rentang normal sendi antusias dijelaskan. 2. Klienpatuh mengkonsumsi Mengontrol lokasi dan S : Tn. R. berkata,”Enggak, gak sakit terapi ketidaknyamanan dari kalau digerakin.” nyeri selama O : Tn. R terlihat tidak menahan nyeri 54
aktif dalam melakukan terapi ROM 3. Klien mau melakukan terapi ROM secara terjadwal
beraktivitas/berpindah
selama mobilisasi.
Melakukan latihan S : Tn. R setuju melakukan latihan ROM ROM aktif atau pasif O : Tn. R melaksanakan latihan ROM dengan baik, beliau kooperatif dan antusias saat latihan berlangsung.
Menjadwalkan latihan S : Tn. R setuju melakukan latihan ROM ROM aktif atau pasif setiap hari dengan berkata “Iya mbak, besuk lagi , jam 9.” O : Tn. R terlihat senang dan bersemangat ketika diajak ROM setiap hari. Menyediakan pertolongan yang positif S : untuk aktivitas latihan O : Pada ekstremitas kiri klien masih sendi harus dibantu saat melakukan ROM.
25 Oktober 2017
Menetukan batasan dari S : perpindahan sendi dan O : Kaki kiri Tn. R masih sulit dampak dari fungsinya digerakkan dan tangan belum bisa digerakkan sama sekali
Menjadwalkan latihan S : Tn. R. berkata,”Enggak, gak sakit ROM aktif atau pasif kalau digerakin.” O : Tn. R terlihat tidak menahan nyeri 55
selama mobilisasi ataupun latihan ROM. 24 Gangguan pola Oktober tidur 2017 berhubungan dengan faktor psikologis (ansietas)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kualitas dan kuantitas tidur klien meningkat dengan kriteria hasil : 1. Klien mengatakan tidur klien cukup 6-7 jam 2. Klien mengatakan tidurnya nyenyak 3. Tidak terlihat kantung mata
Mengkaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
S : Tn. R. berkata “saya selalu memikirkan keadaan diri saya yang seperti ini, saya takut jika sewaktuwaktu kondisi saya semakin parah” O : klien terlihat sedih dan gelisah
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x45 menit diharapkan kegelisahan dan sering terbangun dimalam hari dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien merasa nyaman, aman dan tenang 2. Klien tidak merasa gelisah dan was-was
-
O : klien terlihat mendengarkan menanggapi
-
-
-
56
Menjelaskan S : Tn. R berkata “saya merasa saya pentingnya tidur lebih banyak ditempat tidur mbak tapi yang adekuat susah tidur”. dan
S : Tn. R berkata “saya biasanya sebelum tidur nonton tv terlebih dahulu mbak”.
Mendiskusikan dengan pasien dan tentang O : klien terlihat antusias teknik tidur pasien
S : Tn. R berkata “sebelum tidur saya biasanya memakai sarung biar tidak Menciptakan lingkungan yang kedinginan dan di kerubuti lalat mbak”. nyaman O : klien terlihat nyaman setelah Memberikan lingkungannya dibersihkan terapi
aromaterapi S : Mbah R berkata “baunya harum sekali mbak, saya merasa lebih enakan”. O : klien terlihat lebih rileks dan nyaman -
memfasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum S : mbah R berkata “saya suka nonton tv tidur dahalu mbak biar ngantuk”. O : klien terlihat antusias
-
Memonitor/catat kebutuhan tidur S : mbah R berkata “saya tidur malam pasien setiap hari jam 20.00-04.00, sering terbangun mbak dan susah tidur lagi”. O : klien terlihat antusias dan tersenyum
-
57
Memonitor tanda S : mbah R berkata “saya lebih nyaman verbal dan non saat tidur sekarang mbak, sudah tidak verbal banyak lalat”. kecemasan
O : klien terlihat tersenyum -
-
25 Oktober 2017
-
-
Menciptakan lingkungan yang nyaman S : Tn. R berkata “sejak mbaknya ngasih wangi-wangi ini tidur saya sudah mulai bisa lama mbak saat malamh hari, rasanya enak”. Memberikan O : klien terlihat tidak mengantuk saat terapi diajak komunikasi aromaterapi
S : Tn. R berkata “saya lebih cepat ngantuk kalau nonton tv mbak”.
memfasilitas untuk O : klien terlihat tersenyum mempertahankan aktivitas sebelum tidur S : Tn R berkata “saya tidur malam bisa lebih awal mbak sebelum jam 8 dan bangun jam 5 an, saya masih terbangun saat tengah malam. Namun tidurnya lebih enak saat siang hari saya bisa tidur Memonitor/catat dari jam 1 sampai jam 3 sore mbak”. kebutuhan tidur O : klien tidak terlihat mata sayu dan pasien setiap hari kantung mata
58
-
-
S : Tn. R berkata “saya sudah dapat menerima kondisi saya saat ini mbak”
Memonitor tanda verbal dan non O : klien terlihat lebih aktif dan terlihat verbal tersenyum kecemasan
S : Tn. R berkata “saya merasa nyaman Menciptakan lingkungan yang mbak dengan tempat duduk yang bersih dan wangi”. nyaman O : klien terlihat lebih nyaman
-
memberikan terapi aromaterapi
S : Tn. R berkata “saya suka dan merasa enak mbak diberikan wangi-wangi”. O : klien terlihat rileks
-
Memonitor/catat S : Tn. R berkata “saya tidurnya lebih kebutuhan tidur nyenak mbak, dan lebih cepat tertidur pasien setiap hari dari biasanya, saya sekarang sudah jarang terbangun di malam hari”. O : klien terlihat lebih segar
59
EVALUASI KEPERAWATAN
Selasa, 25 Oktober 2017 No. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko Jatuh
2.
Evaluasi Sumatif S : Tn. R mengatakan kondisinya masih seperti ini tidak jauh berbeda dengan kemarin O: - Usia Tn. R 72 tahun - Tn. R mengalami kesulitan berjalan - Tn. R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri - Tangan dan kaki kiri Tn. R mengalami hemiplegia - Total score keseimbangan adalah 10 yang menunjukkan resiko jatuh tinggi - Klien terlihat sangat antusias dan berusaha untuk menjaga keseimbangan badan A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi Gangguan mobilitas fisik S : Tn. R mengatakan dirinya merasa sehat sama berhubungan dengan gangguan seperti kemarin, kaki dan tangan juga belum bisa neuromuscular digerakan. O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegia - Terlihat adanya peningkatan derajat range of motion sebesar 50 - Kekuatan otot 5 1 5 2 - Klien mengikuti terapi ROM dengan aktif dan antusias - Klien mengkonsumsi terapi tepat waktu - TTV: TD: 130/100 mmHg HR: 95 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 36,50C A : Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Tentukan batasan dari perpindahan sendi dan dampak dari fungsinya - Kontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari nyeri selama beraktivitas/berpindah - Lakukan latihan ROM aktif atau pasif 60
-
3.
Gangguan pola tidur S : berhubungan dengan faktor psikologis (ansietas) -
-
Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif Berikan semangat ambulasi jika diperlukan Sediakan pertolongan yang positif untuk aktivitas latihan sendi
Tn. R mengatakan ia sudah mencoba untuk tidak meratapi keadaannya lagi dan sudah pasrah Tn. R mengatakan ia lebih nyaman saat tidur sekarang Tn. R mengatakan sejak diberikan wangiwangi aromaterapi sudah mulai bisa lama tidurnya saat malam hari Tn. R mengatakan ia lebih cepat ngantuk kalau nonton. Tn. R berkata mengatakan tidur malam bisa lebih awal sebelum jam 8 dan bangun jam 5 an, masih terbangun saat tengah malam. Namun tidurnya lebih enak saat siang hari bisa tidur dari jam 1 sampai jam 3 sore
O: -
klien terlihat tidak mengantuk saat diajak komunikasi - klien tidak terlihat mata sayu dan kantung mata A : masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi - Memonitor tanda verbal dan non verbal kecemasan - Menciptakan lingkungan yang nyaman - Memberikan terapi aromaterapi - memfasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur - Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
61
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Pemberian asuhan keperawatan kepada lansia merupakan hal yang tidak mudah. Kita harus mampu mengkaji kondisi lansia secara komprehensif. Sehingga setiap detail kondisi pada lansia dapat kita temukan terdapatnya masalah atau tidak. Saat melakukan pengkajian pada Mbah R, kami mendapatkan empat masalah yang harus kami beri intervensi keperawatan. Masalah keperawatan itu diantaranya adalah resiko jatuh, gangguan mobilitas fisik, gangguan pola tidur dan resiko kesepian. Dari keempat masalah tersebut kami memberikan intervensi berupa ROM, terapi keseimbangan, terapi aromaterapi, dan terapi pendekatan spiritual. Intervensi keperawatan yang kami lakukan ini cukup efektif dalam mengatasi masalah yang ada pada klien. Ada beberapa perubahan yang menunjukkan keefektifan intervensi kita. Diantaranya klien merasa tenang saat diberikan terapi pendekatan spiritual. B. Saran 1. Perawatan lansia sebaiknya di lakukan secara holistic meliputi: biologi, psikologi, social, spiritual. 2. Perawat dipanti diharapkan selalu memberikan perhatian yang penuh kepada lansia sehingga lansia tidak merasa terkucilkan dan kesepian di panti 3. Dalam perawatan lansia sebaiknya berupaya untuk memandirikan lansia sesuai dengan kemampuannya.
62
DAFTAR PUSTAKA
Herliawati; Maryatun, Sri dan Herawati, Desti. (2014). Pengaruh Pendekatan Spiritual Terhadap Tingkat Kesepian Pada Lanjut Usia Di Panti Sosial Tresna Werdha Warga Tama Kelurahan Timbangan Kecamatan Indralaya Utara. Jurnal Keperawatan Sriwijaya, 1 (1) Supriyono, Eko. (2015). Aktivitas Fisik Keseimbangan Guna Mengurangi Risiko Jatuh Pada Lansia. Jurnal olahraga Prestasi. 11 (2) : 91-101. Sabatin, S N., Kusuma, H E., Tambunan, Lily. (2015). Faktor Eksternal Risiko Jatuh Lansia: Studi Empiris. Prosiding Temu Ilmiah IPLBI. Hlm 1-6. Adiyati Sri. 2010. Pengaruh aromaterapi terhadap insomnia pada lansia di pstw unit budi luhur kasongan bantul Yogyakarta. Jurnal kebidanan, Vol. II, No. 02. Hal : 21-28. Stanley, M & Bare, P.G. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik (2nd ed.). Jakarta: EGC. Badan Pusat Statistik. 2014. Statistik Penduduk Lanjut Usia. Jakarta: BPS Depkes. 2016. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI: Situasi Lanjut Usia (Lansia) di Indonesia. Jakarta Selatan: Kemenkes RI. Potter, Patricia A. & Perry, Anne G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Ed. 4. Jakarta: EGC Kun Ika Nur Rahayu. 2015. Pengaruh Pemberian Terapi Range of Motion (ROM) terhadap Kemampuan Motorik pada Pasien Post Stroke di RSUD Gambiran. 6 (2): 102-107.
63
