Askep Gerontik [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN NY. R DENGAN DEMENSIA Tanggal Pengkajian I.



: Selasa, 21 Mei 2019



PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama



: Ny. R



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tempat dan tanggal lahir



: 1943



Alamat



: Mentaos Timur RT.01/RW.03



Pendidikan Terakhir



: Tidak sekolah



Gol. Darah



:-



Agama



: Islam



Status Perkawinan



: Cerai mati



TB/BB



: 157 cm/48 kg



Penampilan



: Klien nampak bersih dan rapi



Ciri-ciri tubuh



:



Kulit tubuh klien nampak keriput, rambut klien panjang lurus diikat dan beruban seluruhnya. Gigi klien dibagian atas dan bawah sebagian patah.



1



B. Riwayat Keluarga Genogram 3 generasi 76



57



54



27



Keterangan



19



: : Klien : Perempuan : Laki-laki : Tinggal serumah : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal



C. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Keluarga mengatakan klien mengalami pikun, sering keluyuran di sekitar rumah dan mengatakan ingin pulang ke rumah. Klien mengatakan saat ini nyeri pada kaki kiri dan pusing.



2



2. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga mengatakan klien mengalami demensia sejak ±2 tahun yang lalu. Saat ini klien mengeluh nyeri pada kaki kiri dan pusing. P: penurunan masa tulang Q: seperti di remas-remas R: nyeri pada kaki kiri dari lutut sampai pergelangan kaki S:skala nyeri 8 (0-10) T: klien mengatakan nyeri terus-menerus 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular atau infeksi. Klien pernah dirawat di RS beberapa bulan yang lalu dan dikatakan mengalami osteoporosis. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada memiliki riwayat hipertensi ataupun dm. D. Riwayat Pekerjaan Pekerjaan saat ini



:Klien tidak bekerja







Alamat pekerjaan



:-







Jarak dari rumah



:-







Alat trasportasi



:-



Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan: Ny. R mengatakan untuk mencukupi kebutuhannya klien diberi makanan oleh anaknya setiap hari. E. Riwayat Rekreasi Hobi Klien sangat senang berjalan-jalan disekitar rumah. Keanggotaan Organisasi Klien tidak pernah menjadi anggota dalam organisasi di masyarakat.



3



Liburan Perjalanan Klien tidak pernah berlibur, hanya saja klien dulu jika ingin jalanjalan, maka klien ke rumah anaknya yang lain. F. Sistem Pendukung Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Ada/tidak ada Jarak dari rumah



:-



Rumah sakit



: ada



, jaraknya: 7 km



Puskesmas



: ada



,jaraknya: 8 km



Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga



:



Keluarga menganjurkan klien untuk mengurut kaki klien ketika sakit, keluarga tidak melakukan perawatan sehari-hari terkait demensia yang di alami klien. Lain-lain



:-



G. Pengkajian Psikologis-sosial-spiritual 1. Psikologis a. Harga diri Klien mengatakan merasa merepotkan anak-anaknya karena merawat klien. b. Ideal diri Klien mengatakan menyadari bahwa lansia memang sering mengalami sakit c. Gambaran diri Klien mampu menerima datangnya masa tua dengan bersyukur



karena



masih



dapat



beraktivitas



dan



bersosialisasi dengan tetangga di lingkungan sekitar. 2. Hubungan sosial Komunikasi klien kurang baik, pembicaraan tidak jelas dan ngelantur. 3. Spiriual/kultural Kegiatan keagamaan klien yaitu sholat 5 waktu di rumah.



4



H. Pola Akivitas Sehari-hari No. 1



Kegiatan Pola nutrisi 



Makan 3x sehari (pagi,



Makan



siang,



malam),



terdiri



dari nasi dan lauk, klien jarang



makan



sayur-



sayuran. 



Klien minum dalam sehari



Minum



kurang lebih 1,5 liter. 2



Pola Eliminasi 



BAB



BAB



dilakukan



secara



mandiri di WC, kadang BAB 1x sehari. 



BAK



BAK



dilakukan



secara



mandiri di WC, 3-4 kali 3



sehari. Aktivitas yang dilakukan



Pola Akivitas



biasanya hanya dirumah, tidur siang atau keluyuran 4



disekitar rumah Istirahat dan tidur yang



Pola Istirahat



cukup kurang lebih 7-8 jam sehari pada malam hari. Klien sering tidur siang. 5



Pola Personal Hygiene 



Mandi 1x sehari (siang)



Mandi



dilakukan dengan mandiri. 



Cuci rambut



Klien mencuci rambutnya 2-3 kali dalam seminggu.







Ganti Pakaian



Klien ganti pakaian dua kali sehari yaitu selesai



5



mandi dan sore menjelang malam. I. Pengkajian Fungsional 1. Modifikasi dari Barthel Indeks No. Kriteria



Dengan



Mandiri



Keterangan



bantuan 1



Makan



10



Frekuensi: 3 kali sehari Jumlah: satu porsi



2



Minum



10



Jenis: nasi dan lauk Klien minum:



air



mineral Gelas perhari: 1,5 liter 3



Personal



5



dalam sehari Klien dapat melakukan



toilet



personal



toilet



(cuci



(cuci



muka dan gosok gigi)



muka,



secara mandiri. Keluarga



menyisir



membantu



rambut,



rambut klien.



menyisirkan



gosok 4



gigi) Keluar



10



Klien



tidak



dapat



masuk



melakukan keluar masuk



toilet



toilet (menyeka tubuh



(mencuci



dan



pakaian,



secara mandiri. Tetapi



menyeka



klien



tubuh,



pakaian sendiri



menyiram tidak



WC)



mencuci



menyira 5



m WC) Mandi



5



Klien dapat mandi secara



6



Jalan di



15



mandiri. Klien dapat berjalan ke



6



permuka 7



permukaan datar secara



an datar Mengena



10



kan 8



pakaian secara mandiri.



pakaian Control



10



bowel 9



(BAB) Control



10



Klien dapat melakukan BAK secara mandiri.



(BAK) Olahraga



10



/latihan 11



Klien dapat melakukan BAB secara mandiri.



bladder 10



mandiri. Klien dapat mengenakan



Klien



tidak



pernah



olahraga seperti senam



Rekreasi/



10



lansia Klien



jika



sedang



pemanfa



memiliki waktu luang



atan



maka klien keluyuran di



waktu



sekitar rumah



luang 2. KATZ Indeks Klien mandiri dalam melakukan aktivitas misalnya seperti makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi. Katz Indeks klien adalah A. Mandiri untuk 6 aktivitas Keterangan KATZ Indeks: A: Mandiri untuk 6 aktivitas B: Mandiri untuk 5 aktivitas C: Mandiri, kecuali bathting dan 1 fungsi lain D: Mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain E: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, dan 1 fungsi lain F: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring, dan 1 fungsi lain



7



G: tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas 3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan menggunakan Mini mental status Exam (MMSE) Item



Nilai



Tes



maks



Nilai



ORIENTASI 1. Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal 5



0



dan hari apa? 1 poin untuk pertanyaan yang benar. Hasil: 0 2. Kita berada dimana? Rumah, desa, 5



1



Negara, provinsi, kota. 1 poin untuk pertanyaan yang benar. Hasil: 1 REGISTRASI Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik 3 untuk



mengatakan



masing-masing



3



objek.



Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan). Nilai 1 untuk setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan. Hasil: 3 ATENSI DAN KALKULASI



5



0



3



1



Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, hentikan setelah 5 jawaban. Hasil: 0 MENGINGAT KEMBALI



8



Minta klien untuk menyebutkan kembali 3 objek yang disebutkan pada saat tes registrasi diatas. 1 poin untuk pertanyaan yang benar. Hasil: 1 BAHASA 1. Tunjukkan pada klien 2 benda dan 2



2



tanyakan namanya pada klien. 1 poin untuk pertanyaan yang benar. Hasil: 2 2. Pasien diminta mengulang kata berikut: 1



0



”tak ada jika, dan atau tetapi” bila benar nilai 1 poin. Hasil: 0 3. Pasien



diminta



untuk



mengikuti 3



3



perintah: 



“Ambil kertas ini dengan tangan kanan”







“Lipatlah menjadi dua”







“Dan letakkan kertas di lantai”



Bila benar masing-masing nilai 1 poin. Hasil: 3 4. Pasien



diminta



untuk



melakukan 1



1



perintah “tutup mata anda”. Bila benar nilai 1 poin. Hasil: 1 5. Pasien diminta unuk menulis satu 1



0



kalimat (spontan). Bila benar nilai 1 poin. Hasil: 0 6. Pasien diminta untuk menyalin atau 1



9



0



meniru gambar ini. Bila benar nilai 1 poin.



Hasil : 0. Skor Total



30



Interpretasi nilai: >23



: Aspek kognitif dari fungsi mental baik



18-22



: kerusakan aspek fungsi mental ringan



≤17



: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat



J. Pengkajian Status Intelektual (Gerontik) Benar



Salah √ √ √



√



∑= 1



√ √ √ √ √ √ ∑= 9



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden seelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap



Skor total = 10 Interpretasi hasil: a. Salah 0-3 : fungsi intelektual tubuh b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang d. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat K. Pengkajian Keseimbagan Untuk Klien Lansia (Adaptasi dan Dimodifikasi Dari Tinneti ME. Ginter dan SF, 1998) 1. Pergerakan posisi dan gerakkan keseimbangan a. Bangun dari kursi



10



11



Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian kursi terlebih dahulu, tidak stabil saat berdiri Nilai = 1 b. Duduk dari kursi Menjatuhkan diri dari kursi, duduk di ujung kursi Nilai = 0 c. Menahan dorongan pada sternum Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, dapat mengendalikan diri Nilai = 1 d. Mata tertutup Klien dapat berdiri kokoh dengan mata tertutup Nilai = 1 e. Perputaran leher Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki, klien mengeluh pusing. Nilai = 0



11



f. Gerakkan menggapai sesuatu Tidak mampu menggapai dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan Nilai = 0 g. Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyekobyek kecil (misalnya pulpen) dari lantai memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple. Nilai = 0 2. Komponen gaya berjalan atau gerakkan a. Klien berjalan memegangi objek untuk dukungan Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan. Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan. Nilai = 0 b. Ketinggian langkah kaki (saat berjalan) Klien berjalan kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm). Nilai = 0 c. Kontinuitas langkah kaki tidak stabil, mulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Nilai = 0 d. Kesimetrisan langkah bergelombang dari sisi kesisi Nilai = 0 e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan tidak dalam garis lurus Nilai = 0 f. Dalam berbalik klien mencari berhenti terlebih dahulu dan memegangi objek untuk dukungan. Nilai = 0 Hasil: 3 = resiko jatuh rendah



12



Keterangan : 0 – 5 = resiko jatuh rendah 6 – 10 = resiko jatuh sedang 10 – 15 = resiko jatuh tinggi L. Pemeriksaanfisik 1. Tanda-tandaUmum Kesadaran



: Composmentis



TD



: 140/90 mmHg



Nadi



: 82 kali/menit



Suhu



: 36,2⁰C



RR



: 20 kali/menit



2. Tanda-tanda klinis a. Kepala Kepala



simetris,



mesocepal,



rambut



beruban



seluruhnya, rambut bersih, klien mengeluh



pusing



kepala. b. Mata Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. Klien mengatakan



penglihatan



buram,



klien



tidak



menggunakan alat bantu pengelihatan. c. Telinga Telinga bersih, tidak ada tanda peradangan, tidak ada nyeri, tidak ada keluar cairan dari lubang telinga, fungsi pendengaran kurang baik, klien meminta perawat



mengulangi



percakapan



dengan



lebih



nyaring. d. Hidung Hidung bersih, bentuk hidung simetris, tidak ada tanda peradangan, tidak ada nyeri, tidak ada keluar darah dari hidung, fungsi penciuman baik. e. Mulut dan tenggorokan



13



Mulut bersih, tidak ada peradangan, tidak ada sariawan pada mulut maupun bibir klien, gigi tidak lengkap yaitu gigi bagian atas dan bawah sebagian sudah tidak ada/patah. f. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe. g. Kulit Kulit berwarna sawo matang, Turgor kulit normal kembali < 2 detik, kulit tampak keriput, terdapat lesi dipermukaan kulit pergelangan kaki kiri. h. Dada dan paru-paru Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada nyeri dada. i. Kardiovaskuler Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal “lup dup lup dup”, tidak ada nyeri jantung. j. Abdomen Bentuk abdomen klien datar. Bising usus normal 12x/menit, suara timpani, tidak ada nyeri tekan abdomen. k. Sistem saraf Aktivitas motorik klien normal, namun klien tidak dapat melakukan aktivitas berat. Klien menerima respon dengan normal. Tonus otot normal l. Ekstrimitas Atas



:struktur simetris, skala kekuatan otot 5 yaitu mampu melawan gravitasi dengan penahan penuh, tonus otot normal, tidak ada kekakuan sendi, tidak ada trauma, dan pasien



mampu



beraktivitas



kehidupan sehari-hari.



14



dalam



Bawah



: struktur simetris, skala kekuatan otot 5 yaitu mampu melawan gravitasi dengan penahan penuh, tonus otot normal, tidak ada kekakuan sendi, tidak ada trauma, dan pasien



mampu



beraktivitas



dalam



kehidupan sehari-hari. 5



5



5



5



Keterangan: 0 : tidak ada pergerakan otot 1 : sedikit kontraksi 2 : gerakan otot melawan gravitasi dengan topangan 3 : melawan gravitasi dengan sedikit tahanan 4 : mampu melawan gravitasi 5 : kekuatan normal (sepenuhnya) M. ANALISA DATA No. 1. DS:



Data



Etiologi Gangguan



Keluarga mengatakan klien mulai sering neurologis lupa sejak ±2 tahun yang lalu, sering bicara ngelantur. DO: Hasil pemeriksaan “Mini Mental State Examination (MMSE)” pasien adalah 11 poin, yang berarti klien mengalami kerusakan aspek fungsi mental berat (skor