Askep Gerontik [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A BERUSIA 59 TAHUN DENGAN DIAGNOSA GASTRITIS DI WILAYAH SOREANG KAB.BANDUNG JAWA BARAT Laporan Diajukan untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan gerontik dengan dosen Ibu Linlin Lindayani, PHD. Disusun oleh Rieke Desti legiana



(319041)



PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT BANDUNG 2020



PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK Nama Mahasiswa



: Rieke Desti Legiana



Tempat Praktek



: Gading Tutuka blok K1A No.24



Tanggal Praktek



: 27 juni 2020



Tanggal Pengkajian



: 30 juni 2020



ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI A. Data Umum 1. Pasien Nama



: Ai Sopiah



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 59 tahun



Status Perkawinan



: Cerai Hidup



Agama



: Islam



Suku



: Sunda



Alamat



: Gading Tutuka 2 blok K1A No.24



Pendidikan terakhir



: SMP



Pekerjaan terakhir



: Pedagang



2. Penanggung Jawab Nama



: Ade Julaeha



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 52 tahun



Alamat



: Gading tutuka 2 blok K1A No. 24



Pendidikan terakhir



: SMA



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Hub dengan pasien



: kakak



A. Keluhan Utama (saat ini) Riwayat penyakitsekarang



: Klien mengatakan nyeri perut bagian atas : Klien mengatakan nyeri sejak 1 hari yang lalu.



P : nyeri timbul jika makan makanan pedas dan asam



Q : Terasa perih R : Nyeri perut dibagian atas/ ulu hati S : Skala nyeri 4 T : Nyeri dirasakan terus menerus saat tidur maupun aktivitas. Nyeri berkurang jika minum obat, klien mengatakan belum berobat ke pelayanan kesehatan. B. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, klien mengatakan dahulu tidak mempunyai penyakit selain penyakit seperti yang dirasakan sekarang. C. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan dirinya, juga tidak ada penyakit keturunan maupun penyakit menular. D. Riwayat Alergi : Klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Nyeri



: Klien tampak menahan nyeri dan gelisah, Skala nyeri 4



Status gizi



: BB saat ini : 50 kg



Personal Hygine



: Pada saat dikaji klien tampak bersih, rapih dan keadaan mulut



TB: 160 cm



bersih, tidak berbau. 2. Sistem persepsi sensori Pendengaran : Pada saat pengkajian, pendengaran klien baik, apa yang disampaikan diterima dengan jelas oleh klien. Penglihatan



: Pada saat dikaji, klien mampu melihat dengan jelas bacaan yang



diberikan tanpa menggunakan alat bantu. Pengecap



: Pada saat pengkajian klien mengatakan lidahnya terasa pahit tidak



bisa merasakan manis, asin.



Penghidu



: Saat dikaji dengan diberikan wangi wangian klien mampu



menyebutkan dengan benar. Peraba



: Pada saat dikaji, klien mampu membedakan benda tajam dan tumpul.



3. Sistem pernafasan Inspeksi



: Pada saat dikaji bentuk dada klien nampak simetris antara dada kanan



dan kiri, tidak terdapat lesi dan massa pada dada klien . RR : 20x/menit Auskultasi



: Suara nafas klien vesikuler disemua lapang paru kanan dan kiri.



4. Sistem kardiovaskular Tekanan darah : 140/80 mmHg



Nadi: 106 x/menit



5. Sistem saraf pusat Kesadaran



: Composmentis



Orientasi waktu



: Klien dapat meneyebutkan waktu (tanggal/bulan/tahun)



dengan benar. Orientasi orang



: Pada saat dikaji klien dapat menyebutkan nama anggota



keluarga dan saudara maupun tetangga nya. 6. Sistem gastrointestinal Inspeksi



: Datar, tidak ada lesi pada abdomen



Palpasi



: Terdapat nyeri tekan pada perut bagian atas, tidak teraba masa



Auskultasi



: pada saat dikaji didapatkan bunyi bising usus sebanyak 7x/menit pada kuadran 4.



Perkusi



: Pada saat dikaji tidak terdapat massa pada abdomen.



Nafsu makan



: Pada saat dikaji klien mengatakan saat ini nafsu makan



berkurang. Pola makan



: Frekuensi makan 2x sehari. Klien mengatakan saat perutnya



terasa sakit nafsu makan berkurang seperti saat ini. BAB



: Frekuensi BAB biasanya 1x sehari tesktur normal, warna kecoklatan. Frekuensi BAB saat sakit 4 – 5x sehari, tekstur encer, warna kecoklatan.



7. Sistem musculoskeletal Rentang gerak



: Tidak ada kelemahan otot.



Kemampuan ADL



: Kemampuan aktivitas sehari-hari klien mampu melakukan



dengan mandiri. 8. Sistem integument Derajat dekubitus (Presure Ulcer)



: tidak ada



9. Sistem reproduksi Keluhan



: Klien mengatakan tidak mempunyai keluhan



Aktivitas seksual



: tidak dikaji



10. Sistem perkemihan Pola



: BAK 5- 6x sehari, berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan.



Inkontinensia



: Klien mengatakan tidak mengalami inkontinensia



F. Data Penunjang (jika ada dari catatan keperawatan, seperti therapy atau hasil laboratorium) Pada saat dikaji klien mengatakan mengatakan mengkonsumsi obat apabila sedang terasa sakit ulu hati, mengkonsumsi obat yang diberikan dokter 3 x 1 hari. G. Pengkajian Psikososial dan Spiritual 1. Psikologis Klien mengatakan perasaan saat ini sedang mengalami kesal dikarenakan faktor ekonomi dan ingin mengunjungi anaknya tetapi tidak bisa. Cara mengatasinya klien memilih dengan cara mengobrol dengan teman dekat disekitar rumah, mengunjungi saudara terdekat, dengan seperti itu klien mengatakan rasa kesal sedikit teralihkan. Apabila klien sedang mendapatkan masalah klien mengatasinya dengan cara berdiam diri, dan terkadang jika dirasa perlu klien memilih bermusyawarah, dengan cara tersebut masalahnya terselesaikan. Klien tidur sehari 1 kali, selama 7 jam, mengeluh terbangun 2x pada malam hari apabila sedang merasa sakit ingin BAB, tetapi bisa tidur kembali. Klien mengatakan saat ini hanya dirumah saja tidak banyak aktivitas



selain melakukan pekerjaan rumah, terkadang membuat olahan makanan untuk di jual ke warung – warung. 2. Sosial Aktivitas yang dilakukan klien hanya dirumah dan mengikuti pengajian setiap hari senin. 3. Budaya Budaya yang diikuti klien pengajian setiap hari senin klien tidak merasakan keberatan terhadap budaya sekitar. 4. Spiritual 



Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan yaitu klien mengikuti pengajian dan solat 5 waktu dirumah.







Kegiatan ibadah yang saat ini



tidak bisa dilakukan yaitu apabila pada saat



ramadhan klien jarang mengikuti puasa dan teraweh di mesjid. 



Keyakinan klien tentang penyakit yang dirasakan sekarang yaitu klien percaya bahwa penyakit nya akan sembuh.



H. Identifikasi Masalah Emosional Pertanyaan Tahap 1  Apakah klien mengalami sulit tidur? Klien mengeluh sulit tidur karena nyeri ulu hati.  Apakah klien sering mengalami gelisah? Klien mengatakan sering mengalami gelisah, apabila sedang merasa sakit.  Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Jika ada masalah,klien murung dan menangis sendiri.  Apakah klien sering was-was atau khawatir? Klien mengatakan klien tidak sering merasakan wa-was ataupun khawatir terkecuali apabila ada sesuatu yang menurut beliau di khawatirkan seperti mengkhawatirkan anaknya yang jauh. Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari sama dengan 1 jawaban “ya”



Pertanyaan Tahap 2 



Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam satu bulan? Keluhan bisa timbul 2x dalam 1 bulan, dan sudah lebih dari 3 bulan.







Ada masalah atau banyak fikiran? Klien mengatakan sedang ada masalah, dan sedang ada yang difikirkan.







Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga lain.







Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat tidur/penenang.







Cenderung mengurung diri? Keluarga klien mengatakan kilen tidak pernah mengurung diri sendiri. Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”



Masalah Emosional Positif (+)



I. Pengkajian Fungsional Klien 1. Katz Indeks : Termasuk kategori yang manakah klien? SKORE KRITERIA Kemandirian dalam hal makan, kontinen, A berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehariB hari kecuali satu dari fungsi tersebut Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehariC hari kecuali mandi dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehariD



hari kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-



E



hari kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-



F



hari kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,



G Lain-



berpindah dan satu fungsi tambahan Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi



lain



tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F



Keterangan: 



Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.







Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dia anggap mampu. Kesimpulan : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi



2. Bartel Indeks N o



Aktifitas



Sko r



Keterangan



Skor e



1



Makan (Feeding) Bagaimana kemampuan



0 1



Tidak mampu Butuh



Klien 2



bantuan



makan



memotong,



Bapak/Ibu?



mengoles



2



Mandi (Bathing)



2 0



mentega dll. Mandiri Tergantung



1



orang lain Mandiri



Bagaimana kemampuan Bapak/Ibu



1



dalam



membersihkan 3



diri(mandi)? Perawatan



diri 0



(Grooming)



n



Bagaimana



orang lain Mandiri



1



kemampuan Bapak/Ibu membersihkan



diri



(lap



sisir



muka,



Berpakaian



muka, rambut, gigi,



berpakaian 5



dan



0



bercukur Tergantung



1



orang lain Sebagian



2



dibantu (misal



kemampuan Bapak/Ibu



bantuan



perawatan



(Dressing) Bagaimana



1



dalam



dalam



rambut, sikat gigi)?



4



Membutuhka



mengancing



dalam 2



(mengenakan baju) Buang air kecil 0



baju) Mandiri Inkontinensia



(Bowel)



atau



Bagaimana



kateter



kemampuan



tidak



Bapak/Ibu 1



pakai



terkontrol Kadang



dan



2



mengontrol BAK? 6



Buang



air



2 besar 0



(Bladder)



(tidak



Bagaimana 1



terkontrol) Kadang



2



Inkontensia Mandiri



0



Tergantung



kemampuan Bapak/Ibu 7



mengontrol BAB? Penggunaan toilet Bagaimana penggunaan



toilet 1



beberapa hal



Bapak/Ibu? 2 0



Transfer Bagaimana kemampuan transfer



1



duduk? Mobilitas



mampu Butuh



2



orang) Bantuan kecil



3 0



(1 orang) Mandiri Immobile



Bagaimana



3



(tidak



kemampuan berjalan Bapak/Ibu?



Tidak 3



bisa duduk (2



Bapak/Ibu dari posisi posisi



sendiri Mandiri



bantuan untuk



(perpindahan posisi)



(mobbilisasi)



dapat



melakukan



menyiram)



9



bantuan,



tapi



n celana, menyeka,



ke



2



lain Membutuhka n



melepas/mengenaka



tidur



2



bantuan orang



(pergi ke/dari WC,



8



Inkontinensia Mandiri Inkontinensia



1



mampu) Menggunakan



2



kursi roda Berjalan dengan bantuan



3



satu



orang Mandiri (meskipun



menggunakan alat



bantu



seperti, 10



Naik turun tangga Bagaimana



0 1



n



kemampuan Bapak/Ibu



untuk



naik turun tangga? TOTAL SCORE



2



Interpretasi hasil : 20



tongkat) Tidak mampu Membutuhka



: Mandiri



12-19 : Ketergantungan Ringan 9-11



: Ketergantungan Sedang



5-8



: Ketergantungan Berat



0-4



: Ketergantungan Total



2



bantuan



(alat bantu) Mandiri 20



J. Pengkajian Status Mental Gerontik 1. Short Portable Mental Status Quisioner (SPMSQ) Digunakan untuk mendekteksi adanya tingkat kerusakan intelektual Bena r √ √ √ √ √ √



Salah No 1 2 3 4 5 6



√



7



√



8



√



9



√



10



√Total Score :



Pertanyaan Tanggal berapa hari ini ? 30 Hari apa sekarang ? selasa Apa nama tempat ini ? di rumah sendiri Dimana alamat anda ? gading tutuka 2 Berapa umur anda ? 59 Kapan anda lahir ? 6 september 1961 Siapa presiden Indonesia sekarang ? jokowi Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? SBY Sebutkan nama ibu anda ? Hj.Enjah Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun. 17,14,11,8 10



Kategori: Fungsi intelektual utuh



: jika jumlah salah 0-3



Fungsi intelektual ringan



: jika jumlah salah 4-5



Fungsi intelektual sedang



: jika jumlah salah 6-8



Fungsi intelektual berat



: jika jumlah salah 9-10



Kesimpulan : Fungsi intelektual klien utuh : jika jumlah salah 0-3



2. Mini Mental Status Exam



Menguji aspek kognitif dari fungsi mental: orientasi, registrasi, perhatioan dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa



No



Aspek



Nilai



Nilai



Kognitif



Maks



Klien



Kriteria Menyebutkan dengan benar o Tahun



5



5



o Musim o Tanggal o Hari o Bulan



1



Orientasi



Dimana



kita



berada ? o Negara Indonesia o Provinsi 5



5



Jawa



Barat o Kota Bandung o PSTW....... o Wisma ......



2



Registrasi



3



3



Sebutkan



nama



objek



oleh



pemeriksa masing



3



masing1



detik



kemudian



minta



klien



untuk



menyebutkan ulang ketiga objek tersebut ? o Objek ..... o Objek .....



No



Aspek



Nilai



Nilai



Kognitif



Maks



Klien



Kriteria o Objek .....



5



Minta klien untuk memulai angka 100 dikurangi 7 sampai 5



Perhatian 3



dan



kali/tingkat 5



o 93



kalkulasi



o 86 o 79 o 72 o 65 Minta klien untuk mengingat pada



4



Menginga t



objek



nomor



2



(registrasi) dan nilai 3



3



1



poin



untuk



jawaban benar untuk masing-masing objek 5



Bahasa



9



9



o Tunjukkan



pada



klien suatu benda dan minta pada klien menyebutkan namanya - Jam tangan - Pulpen o Minta klien untuk mengulang katakata berikut “tak



No



Aspek



Nilai



Nilai



Kognitif



Maks



Klien



Kriteria ada



jika



atau



tetapi” o Minta klien untuk mengikuti perintah terdiri



yang dari



3



langkah : “ambil kertas



ditangan



anda,



lipat



dan



dua taruh



dilantai” -



Ambil kertas ditangan anda



-



Lipat dua



-



Taruh dilantai



o Perintahkan klien untuk dan



membaca melakukan



peritah



yang



sudah kita tulis dalam



selembar



kertas: “Tutup



mata



anda” o Perintahkan klien untuk



membuat



kalimat dan suatu gambar



No



Aspek



Nilai



Nilai



Kognitif



Maks



Klien



Kriteria -



Tulis



satu



kalimat -



Manyalin gambar



Total Nilai



30



30



Total Score : Aspek kognitif dan fungsi mental baik



: jika total skor 24-30



Kerusakan aspek fungsi mental ringan



: jika total skor 18-23



Kerusakan aspek fungsi mental berat



: jika total skor 0-17



Kesimpulan : Aspek kognitif dan fungsi mental klien baik karena total skor 24-30



K. Pengkajian Keseimbangan Berikan nilai sesuai kemampuan klien Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini



Komponen Utama dalam



Langkah



Kriteria



Nilai



Bergerak Perubahan



Mata



0



posisi/



dibuka



gerakan



Bangun dari tidak dengan satu gerakan,



Bangun dari tempat duduk



keseimbang kursi



tetapi mendiring tubuhnya



an



keatas dengan tangan atau bergerak ke depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali Duduk



ke Menjatuhkan diri ke kursi, 0



kursi



tidak duduk ditengah kursi



Menahan



Pemeriksa



dorongan



sternum



pada



sebanyak 3 kali)



sternum



 Klien



mendorong 0 (perlahan-lahan menggerakkan



kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisisisinya Mata ditutup



0 Kriteria



Bangun dari kriteria kursi



terbuka



sama untuk



dengan mata



Komponen Utama dalam



Langkah



Kriteria



Nilai



Bergerak Duduk



ke Kriteria



kursi



sama



kriteria



untuk



dengan mata



terbuka Menahan



Kriteria



sama



dorongan



kriteria



untuk



pada



terbuka



dengan 0 mata



sternum Perputaran leher



 Menggerakkan memegang untuk



kaki, 1 obyek mencari



dukungan  Kaki tidak menyentuh sisi-sisinya  Keluhan



vertigo,



pusing atau keadaan tidak stabil Gerakan



 Tidak mampu untuk 0



menggapai



menggapai



sesuatu



dengan



sesuatu



bahu



fleksi



pada



ujung-



maximal,  Berdiri



ujung jari kaki tidak stabil  Memegang Membungk uk



sesuatu



untuk dukungan  Tidak mampu 0 membungkuk



untuk



mengambil objek-objek kecil dari lantai



Komponen Utama dalam



Langkah



Kriteria



Nilai



Bergerak  Memegang objek untuk bisa



berdiri,



memerlukan



usaha-



usaha multiple untuk Gaya



bangun Minta klien Ragu-ragu



berjalan



untuk



dan gerak



berjalan ke dukungan



memegang



tersandung, 0 objek



untuk



tempat yang ditentukan Ketinggian



Kaki tidak naik dari lantai 0



langkah



secara



kaki



(menggeser atau menyeret



(saat



kaki),



berjalan)



terlalu tinggi (>50 cm)



Kontinuitas



Setelah



langkah-langkah 0



langkah



awal,



langkah-langkah



kaki



menjadi tidak konsisten,



(diobservasi



memulai mengangkat satu



dari



kaki sementara yang lain



sampinh



menyentuh tanah



konsisten mengangkat



kaki



klien) Kesimetrisa n



Tidak berjalan pada garis 0



langkah lurus, bergelombang dari



(diobservasi dari samping klien)



sisi ke sisi



Komponen Utama



Langkah



dalam



Kriteria



Nilai



Bergerak Penyimpang Tidak berjalan pada garis an



jalur lurus, bergelombang dari



pada



saat sisi ke sisi



berjalan (diobservasi dari belakang klien) Berbalik



Berhenti sebelum berbalik, 1 jalan bergoyang,



sempoyongan, memegang



obyek untuk dukungan



Total Score : 2



0-5



: Resiko jatuh rendah



6-10



: Resiko jatuh sedang



11-15 : Resiko jatuh tinggi Kesimpulan : Resiko jatuh klien rendah karena skor nilainya 0-5



B. ANALISA DATA Tanggal



Data



Etilogi



Masalah



01/01/20 S : Klien mengatakan



Zat – zat korosif,, helicobacter nyeri pada perut pylori. bagian atas.. ↓ P : Timbul akibat Gangguan difus barrier mukosa makan ↓ makanan pedas dan asam.



Peningkatan asam lambung



Q : nyeri terasa perih R : perut bagian atas bagian perut



↓



S : skala nyeri 4



Nyeri



T : terus menerus saat



beraktivitas



maupun



saat



tidur. O: Klien



tampak



menahan



nyeri



dan gelisah. Teraba keras di bagian epigastrium -



Peradangan mukosa lambung



lainnya. (sedang)



-



Iritasi mukosa lambung ↓



menyebar ke



-



↓



Terdapat



nyeri



tekan



pada



daerah



Nyeri akut



epigastrium



dan



nyeri pada bagian perut lainnya. Pemeriksaan TTV : TD : 140/80 mmHg Nadi : 106/menit RR : 21x/menit



C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri kronis berhubungan dengan agen injury biologis D. INTERVENSI Diagnosa



Tujuan dan



Intervensi



Paraf



kriteria hasil Nyeri



kronis Tujuan: setelah dilakukan



berhubungan dengan



-



keadaan



agen tindakan



injury biologis



umum



keperawatan



-



selama 3x7 jam gangguan nyeri



Rieke Legiana



Observasi



rasa



kaji tanda- tanda vital



-



dapat



Ajarkan mengatasi



teratasi



dengan



cara nyeri teknik



relaksasi Benson KH :



-



Berikan



Penerima manfaat



penjelasan



tampak



mengenai



rileks,



sehat, skala nyeri



penyakit



1 (ringan)



Gastritis Berikan mengenai untuk gastritis.



-



penkes diet pasien



Desti



No 1



Waktu



Implementasi



-



02/07/2020



Mengobservasi keadaan



17.00



Evaluasi



umum



S:



- Klien



mengatakan



bersedia



Klien



diberikan penkes diet untuk



-



Mengkaji TTV klien



gastritis



-



Memberikan



- Klien mengikuti penkes



penjelasan mengena



- Klien mampu menyebutkan



-



penyakit gastritis



kembali



Memberikan penkes



diberikan



apa



yang



sudah



mengenai diet untuk O : gastritis



- Klien



mampu



tampak



mengerti.



- Klien mampu menyebutkan kembali



apa



yang



sudah



diberikan.



- TD : 130/90 mmhg N



: 86



x/menit RR : 20 x/menit suhu : 36.6 A : Masalah teratasi 2



02/07/20 -



E. IMPLEMENTASI



P : Intervensi dihentikan S: Mengajarkan teknik - Klien mengatakan masih relaksasi benson nyeri, skala nyeri 3, nyeri dirasakan hilang timbul. - Klien mengatakan nyeri berkurang O: - Klien terlihat mengikuti dengan baik pada saat diajarkan - Klien terlijat mengikuti arahan perawat pada saat diajarkanrelaksasi benson - TD : 130/90 mmhg - Nadi : 80x/menit - Respirasi : 20x/menit - Suhu : 36,8 A : Masalah teratasi skala nyeri ringan P : intervensi dihentikan