Askep Gerontik [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.”B” DI WISMA SAPTO PRAROLO PANTI SOSIAL TRESNA WERDA UNIT ABIYOSO YOGYAKARTA



Disusun oleh: LALU MUHAMMAD ARSIL AZIM 2212136



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES JENDERAL AHMAD YANI YOGYAKARTA 2016



FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.”B” DI WISMA SAPTOPRATOLO PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA YOGYAKARTA UNIT ABIYOSO TINJAUAN KASUS



PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Nama Lansia 2. Usia 3. Agama 4. Pendidikan 5. Status marital 6. Lama menghuni PSTW 7. Tanggal masuk PSTW B.



: Tn. B : 77 tahun : Islam : SD : : 6 tahun : 17 oktober 2010



RIWAYAT KESEHATAN



Penyakit yang pernah diderita: Tn. B mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kronis akan tetapi pernah kecelakaan ditabrak motor sekitar 4 tahun yang lalu dan menyebabkan tangan kiri dan kaki kanan sakit susah digerakkan sampai sekarang. Pasien juga pernah jatuh dikamar mandi.



C. STATUS KESEHATAN SAAT INI BB / Status TD SF AK SP SK TB Gizi (3)



(4)



(5)



52/16 5



IMT= 19



120/70



(6) 1



Status gizi normal



(7) 1



(8)



(9)



---



2



KYD



Keluhan/ masalah kesehatan saat ini



(10)



(11)



1,2,3



Tangan kiri dan kaki kanan susah digerakkan dan hanya bisa tidur berbaring ditempat tidur



Keterangan : Kolom 6 (Status fungsional/SF) = (1) tergantung; (2) dibantu ; (3) mandiri Kolom 7 (Aktivitas keseharian/AK) = (1) dengan alat bantu; (2) tanpa alat bantu 2|PKK Gerontik 2016



Kolom 8 (Status psikososial/SP) = (1) depresi berat; (2) depresi sedang; (3) depresi ringan Kolom 9 (Status kognisi/SK) = (1) gangguan kognitif berat; (2) gangguan kognitif sedang; (3) gangguan kognitif ringan; (4) status kognitif utuh Kolom 10 (Keterbatasan yang dimiliki/KYD) = (1) gangguan penglihatan; (2) gangguan mobilisasi; (3) gangguan pendengaran; (4) Lainnya, sebutkan D. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a.



Istirahat dan Tidur (dalam sehari) Lama tidur malam



: Tn. B mengatakan tidur malam 4-5 jam tetapi kadang susah tidur. Tidur dari jam 10 malam dan bangun jam 4 pagi Lama tidur siang : Tn. B jarang tidur siang karena sering lapar dan digigit nyamuk Keluhan b/d tidur : Tn. B mengatakan sering bangun ketika merasa lapar dan apabila ada semut yang gigit atau gatal-gatal b. Nutrisi (makan dan minum) Frekuensi makan Nafsu makan Jenis makanan Keluhan b/d makan Alergi makanan Minum c. Kebersihan diri



: 3x/hari : Baik : Nasi, sayur dan lauk : Tn. B mengatakan tidak bisa makan sendiri karena tidak bisa bangun. Dan makan disuapi : Tn. B mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan. : Teh 300 cc, air putih 100 cc



Pasien tampak bersih, mandi 1 kali sehari dengan bantuan orang lain, kuku tangan dan kaki panjang kotor tidak pernah dipotong. Jarang gosok gigi. Rambut bersih. b. Spiritual Tn. B mengatakan tidak pernah menjalankan ibadah maupun siraman rohani di Mushalla PSTW karena tidak bisa bangun dari tempat tidur. Hanya bisa tidur karena kaki kanan dan tangan kiri sakit e. Aktivitas sehari-hari Tn. B mengatakan tidak melakukan aktivitas sehari-hari dikarenakan tidak bisa bangun hanya bisa berbaring ditempat tidur karena kaki kanan dan tangan kiri sakit tidak bisa digerakkan



E. Pemeriksaan Fisik 3|PKK Gerontik 2016



Pemeriksaan fisik : a.



Kepala Bentuk : mesocepal Rambut: rambut putih, pertumbuhan jarang rambut sudah mulai rontok Mata



: penglihatan sedikit kabur, mata simetris kiri dan kanan,



konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil positif (mengecil terkena cahaya), ukuran pupil 2 mm, Hidung : bersih, masih bisa membedakan bau, tidak ada lender yang keluar dari hidung Telinga : pendengaran sedikit terganggu, telinga simetris kiri dan kanan Mulut



: mulut lembab, dan sedikit babu



Gigi



: gigi tidak bersih, gigi banyak yang tanggal/ompong



b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada nyeri tekan



c. Thorax Paru : I = tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada luka, gerakan dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas. P = tidak ada nyri tekan, tidak ada massa, P = perkusi paru sonor pada kedua lapang paru A = suara napas vesikuler d. Jantung : I = tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka,



4|PKK Gerontik 2016



P = tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa P = perkusi suara jantung pekak A = suara jantung normal S1 dan S2 (lub dub) tidak ada suara tambahan. e. Abdomen I = bentuk simetris, tidak ada jejas atau luka A = bising usus 14x/menit P = perkusi suara abdomen tympani P = tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen dan tidak ada pembesaran ginjal f.



Ekstremitas: Tn.B mengatakan tangan kiri dan kaki kanan susah digerakkan Kekuatan otot 5



3



3



5



g. Genetalia : tidak terkaji, pasien memakai pempers



h. Integumentum Turgor kulit : kulit klien tampak keriput, tidak terdapat kelainan pigmentasi pada kulit. Turgor kulit elastis



D.



E.



Fasilitas Kesehatan Di PSTW Yogyakarta Unit Abiyoso terdapat poliklinik yang sampai sekarang masih sering digunakan dan pemeriksaan kesehatan klien dilaksanakan setiap hari Rabu yang bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain seperti dokter untuk melakukan pemeriksaan kesehatan. Khusus untuk wisma Sapto pratolo pemeriksaan kesehatan dilakukan hari Kamis atau Jum’at dan dilakukan diwisma bukan dipoliklinik. Keadaan Biologis Kelompok a. Keadaan kesehatan



5|PKK Gerontik 2016



Lansia di Wisma Sapto Pratolo banyak menderita gangguan pendengaran yaitu 5 dari 6 orang. Hampir semua pasien mengeluhkan nyeri pada kaki dan lutut, walaupun terdapat satu pasien yang mengalami badrest total. Tidak terdapat lansia yang memiliki penyakit menular di wisma Sapto pratolo. Sementara Tn. B harus menjalani bedrest dikarenakan kaki kanan dan tangan kiri sakit susah digerakkan. b. Kebersihan perorangan 1) Tn “R”: klien terlihat rapid an bersih, mandi 1 kali sehari, berpakaian, makan kadang-kadang dibantu kadang-kadang sendiri. 2) Tn”P”: klien terlihat bersih, mandi 1 kali sehari, makan dan berpakaian dilakukan mandiri walaupun mash menggunakan alat bantu untuk berjalan. 3) Tn “I” : klien terlihat bersih dan rapi, mandi 2 kali sendiri secara mandiri, makan dan berpakaian secara mandiri. 4) Tn “U” : klien terlihat bersih dan rapi, mandi 2 kali sehari secara mandiri, makan dan berpakaian dilakukan secara mandiri. 5) Tn “B” : klien tampak bersih walaupun hanya bisa berbaring ditempat tidur, mandi 1 kali sehari, makan dan berpakaian dibantu oleh orang lain. 6) Tn “N” : klien terlihat bersih dan rapi, mandi 2-3 kali sehari, makan dan berpakaian dilakukan secara mandiri c. Penyakit yang banyak diderita 5 dari 6 orang pasien lansia di wisma Sapto pratolo menderita gangguan pendengaran maupun gangguan penglihatan dikarenakan faktor usia. Sementara Tn.B mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiri d. Penyakit kronis/ menular Di wisma Sapto Pratolo tidak ada pasien yang menderita penyakit kronis atau penyakit menular e. Pola makan Semua klien di wisma Sapto Pratolo makan secara teratur 3 kali sehari, tetapi ada satu pasien yakni Tn. B yang makan harus disuapi karena tidak bisa bangun (bedrest) f. Pola tidur Terdapat satu klien yang mengalami gangguan pola tidur dimalam hari dan terdapat beberapa pasien yang mengalami kesulitan tidur pada siang hari. g. Kecacatan Terdapat satu pasien yang mengalami stroke tangan kiri tidak bisa digerakkan. Sementara Tn. B kaki kanan dan tangan kiri susah digerakkan karena post kecelakaan ditabrak motor 4 tahun yang lalu. h. Sistem pendukung kesehatan Di panti terdapat poliklinik untuk dimanfaatkan memeriksakan kesehatannya setiap hari rabu, dan adanya kegiatan senam pagi setiap hari kecuali hari libur. F.



Psikologis Kelompok a. Keadaan emosi Rata-rata pasien di wisma Sapto pratolo tidak pernah marah-marah tanpa sebab dan mau berkomunikasi dengan mahasiswa. Namun Tn. B sering teriak-teriak minta makan ataupun ketika merasa sakit seperti gatal-gatal, digigit semut, digigit nyamuk



6|PKK Gerontik 2016



b. Kebiasaan buruk Rata-rata klien yang ada di wisma Sapto pratolo tidak mempunyai kebiasaan buruk, namun ada satu pasien Tn. N sering mengambil barang milik temannya tanpa izin bahkan pernah mengambil barang milik petugas yang ada di panti. c. Pengambilan keputusan Pengambilan keputusan berada ditangan klien d. Ketergantungan obat Semua klien tidak ada ketergantungan obat. Namun ada satu pasien Tn.U yang sering keluar beli obat sendiri ke apotik dekat PSTW. e. Mencari Pelayanan Kesehatan Semua klien memanfaatkan pelayanan kesehatan, setiap hari Rabu semua klien memeriksakan kesehatannya. Khusus untuk wisma Sapto pratolo pemeriksaan kesehatan dilakukan hari Kamis atau Jum’at dan diperiksa oleh dokter di wisma bukan dipoliklinik. f. Rekreasi Kebutuhan rekreasi pasien diwisma Sapto pratolo hanya nonton TV dan menyesuaikan dengan kegiatan rekreatif yang dijadwalkan oleh Panti seperti keterampilan, senam pagi pukul 08.00 WIB. G.



Kegiatan Sosial Kelompok b. Keadaan ekonomi (rata-rata) Klien yang berada di wisma Sapto Pratolo berasal dari golongan keluarga ekonomi menengah ke atas. c. Hubungan di luar kelompok Klien dalam wisma Sapto Pratolo jarang berinteraksi dengan sesama anggota wisma ataupun dengan anggota wisma lainnya. Tn. B tidak pernah berinteraksi dengan sesame anggota wisma. Tn. N sering berinteraksi dengan anggota wisma lain maupun diluar panti karena mampu secara fisik untuk jalan-jalan ke luar wisma. d. Kegiatan Organisasi Sosial Klien di wisma ini tidak mengikuti kegiatan organisasi social secara khusus namun hanya terlibat kegiatan keagamaan saja seperti sholat berjamaah di musholla, bimbingan rohani dan lain-lain e. Hubungan antar anggota kelompok Berdasarkan hasil pengamatan saya sejauh ini khususnya praktek diwisma Sapto pratolo semua klien yang ada diwisma jarang berkomunikasi atau berinteraksi dengan sesama anggota wisma sapto pratolo.



H.



Spiritual Kelompok a. Ketaatan beribadah Beberapa klien melaksanakan ibadah sesuai kepercayaan masing-masing walaupun masih banyak yang tidak rutin melaksanakan ibadah. Tn. B tidak pernah melakukan ibadah sholat karena tidak mampu berdiri dan hanya bisa berbaring ditempat tidur.



7|PKK Gerontik 2016



b. Keyakinan tentang kesehatan Menurut semua klien yang ada diwisma Sapto pratolo mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang penting untuk dijaga. I.



Kultural a. Adat yang mempengaruhi kesehatan Kebiasaan bangun pagi lalu mandi, senam pagi, doa bersama, bimbingan rohani, dan melakukan kegiatan keterampilan merupakan kebiasaan di panti yang bagus untuk mendukung kesehatan klien. b. Tabu-tabu Tidak ada adat atau kebiasaan yang dianggap tabu dilingkungan wisma walaupun Tn. B menganggap dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan para nabi Allah



J.



Keadaan Lingkungan Dalam Panti a. Gambaran ruangan panti (Gambarkan sesuai kondisi yang ada) Contoh gambar : KM kosong



KM Tn.R



Tempat mencuci Baju dan piring



U KM Tn. N



b. KM Tn. U



KM Tn. I



W C KM Tn.WB C



c. Penerangan KM Tn. P Penerangan pada siang hari memanfaatkan sinar matahari dan dimalam hari menggunakan lampu listrik yang berada disemua ruangan wisma. d. Kebersihan dan Kerapian Ligkungan wisma tampak bersih dan rapi. Lantai dibersihkan 2-3 kali setiap hari, lantai dipel setiap hari, barang-barang tertata rapi namun kebersihan dan kerapian masing-masing kamar klien berbeda-beda e. Sikulasi Udara Sirkulasi udara lancer karena terdapat jendela disetiap kamar klien dan dibuka setiap hari f. Dapur Terdapat dapur dibagian belakang wisma sapto pratolo dan tempat mencuci piring g. Jamban Jamban yang ada diwisma Sapto pratolo berupa jamban jongkok dan kamar mandi didalam wisma ada dua.



h. Struktur bangunan wisma 1. 2. 1 struksi bangunannya 3. 4. 8|PKK Gerontik 2016



Kon



Tembok



Bah



Keramik



2



an lantai wisma



5. 3



6.



Han drail :



a.



1. Kamar mandi b. c.



2. Kamar Tidur d. e.



3. Lorong / ruangan 7. 4



8.



9. 5



K.



Ada Ada Ada didepan kamar pasien dan ada ruang tamu atau ruang tengah untuk nonton TV dan bersantai.



Vent ilasi dalam wisma (aliran udara)



Terdapat jendela disetiap kamar pasien dan diruang tamu



Pencahayaan dalam wisma



Siang hari menggunakan sinar matahari dan malam hari menggunakan lampu listrik



6



Letak perabotan dan kebersihan Terdapat tempat khusus lantai wisma perabotan seperti gelas, piring dibagian depan dapur



7



Kebersihan lingkungan wisma



Bersih dan rapi



8



Letak kamar mandi dan WC



Didalam wisma



9



Kondisi lantai kamar mandi, WC, Lantai kamar mandi basah, lingkungan panti lantai didalam wisma menggunakan keramik.



10



Penyediaan air bersih/minum



Ada, terdapat dispenser 1



Keadaan Lingkungan di Halaman Panti a. Pemanfaatan Halaman Halaman diluar wisma dimanfaatkan untuk taman dan terdapat bangku panjang untuk duduk dan bersantai b. Pembuangan Air Kotor Terdapat selokan kecil untuk aliran air kotor disamping wisma dan limbah dibuang dalam sepitank c. Pembuangan Sampah Wisma sapto pratolo memiliki tempat pembuangan sampah d. Sanitasi Sanitasi lingkungan di panti ini baik, pembuangan limbah, kebersihan dan sirkulasi udara cukup baik e. Sumber Pencemaran Sumber pencemaran tidak ada



9|PKK Gerontik 2016



FORM DOKUMENTASI KEPERAWATAN FORMAT ANALISA DATA No 1



Data



Problem



DS: Tn. B mengatakan tangan kiri dan Hambatan Mobilitas kaki kanan sakit susah digerakkan. Fisik



Etiologi Penurunanan kekuatan otot



DO: - pasien tidak bisa bangun -pasien hanya bisa tidur (Bedrest) -kekuatan otot



5 3 3



2.



5



DS: Tn. B mengatakan tidak bisa makan dan mandi sendiri karena tidak bisa bangun DO: -pasien bedrest total -Katz Indeks= 0 (sangant tergantung) -mulut dan gigi bau -kuku panjang tidak pernah dipotong



10 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



Defisit Perawatan Diri (makan dan mandi)



Gangguan Muskuloskeletal



3.



DS:



Resiko Jatuh



Faktor resiko: usia lebih dari 65 tahun, riwayat jatuh dan penurunan kekuatan ektremitas.



Resiko Gangguan identitas diri



Faktor resiko: gangguan psikiatrik



DO: -riwayat pernah jatuh dikamar mandi -usia 77 tahun -kelemahan otot ektremitas 5 3 3



4.



5



DS: Tn. B mengatakan bahwa dirinya adalah wali Allah dan sering bertemu dengan para nabi Allah. DO: -Pasien sering berbicara dan ngobrol sendiri



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunanan Kekuatan Otot 2. Defisit Perawatan Diri (makan dan Mandi) Berhubungan dengan Gangguan Muskuloskeletal 3. Resiko Jatuh (faktor resiko) usia lebih dari 65 tahun, riwayat jatuh dan penurunan kekuatan ektremitas. 4. Resiko Gangguan Identitas Diri Faktor resiko: gangguan psikiatrik



11 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



INTERVENSI KEPERAWATAN NO DIAGNOSA 1.



NOC



KEPERAWATAN Hambatan mobilitas fisik dengan



berhubungan penurunan



kekuatan otot



NIC







Join Movement: Active







Mobility Level



therapy



:



ambulation



Setelah



dilakukan



1. Observasi tindakan



keperawatan selama 3 x 24 jam



Exercise



diharapkan



hambatan



mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan



dari



peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan perasaan



dalam



meningkatkan dan



kekuatan



kemampuan



berpindah 4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)



kemampuaan



gerak pasien 2. Monitoring vital sebelm/sesudah



sign latihan



dan lihat respon pasien saat latihan 3. Ajarkan pasien tenaga



atau



kesehatan



lain



tentang teknik ambulasi 4. Kaji kemampuan pasien dalam



mobilisasi



kekuaatan otot 5. Latih pasien pemenuhan ADLs



secara



dan dalam



kebutuhan mandiri



sesuai kemampuan 6. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs 7. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 8. Ajarkan teknik ROM 9. Ajarkan pasien bagaimana posisi



dan



merubah berikan



bantuan jika diperlukan 10. Konsultasikan dengan terapi



fisik



tentang



rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhaan.



12 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



NO DIAGNOSA 2.



NOC



KEPERAWATAN Defisit perawatan diri: makan,



mandi



berhubungan gangguan musculoskeletal







NIC



Self care : Activity of Self Care assistance : ADLs Daily Living (ADLs)



Setelah



dilakukan



tindakan



keperawatan selama 3 x 24 jam



diharapkan



makan



dan



kebutuhan



mandi



klien



terpenuhi dengan kriteria hasil: 1. Klien terbebas dari bau badan 2. Makan dengan mandiri 3. Menyatakan kenyamanan terhadap



kemampuan



untuk melakukan ADLs 4. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



1. Observasi



kemampuan



klien dalam melakukan perawatan



diri



secara



mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk



alat-alat



bantu



untuk kebersihan diri, berpakaian,



berhias,



toileting dan makan. 3. Bantu klien dalam memenuhi



kebutuhan



makan dan mandi 4. Sediakan bantuan sampai



klien



mampu



secara



utuh



untuk



melakukan self-care. 5. Dorong klien untuk melakukan



aktivitas



sesuai kemampuan yang dimiliki. 6. Dorong



untuk



melakukan



secara



mandiri,



tapi



beri



bantuan



ketika



klien



tidak



mampu



melakukannya. 7. Ajarkan klien



untuk



mendorong kemandirian, untuk bantuan pasien



memberikan hanya tidak



jika mampu



untuk melakukannya



13 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



NO DIAGNOSA 3.



NOC



KEPERAWATAN Resiko Jatuh



NIC







Trauma risk for







Injury risk for



Setelah



dilakukan



Fall Prevention 1 Identifikasi kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan



tindakan



keperawatan selama 3 x 24



jatuh Identifikasi faktor yang



2



jam diharapkan resiko jatuh



mempengaruhi



dapat dihindari dengan kriteria hasil: 1. Gerakan



terkoordinasi



kemapuan



otot



bekerjasama



secara



resiko



3



jatuh Identifikasi karakteristik



4



lingkungan (lantai licin) Sarankan perubahan



5



gaya berjalan pasien Gunakan cara yang tepat dalam



volunteer 2. Tidak ada kejadian jatuh 3. Memamahi tentang resiko



memindahkan



pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur, toilet. Menyediakan tempat



6



jatuh



potensi



tidur kasur dengan tepi yang erat.



NO DIAGNOSA 4.



NOC



KEPERAWATAN Resiko gangguan







identitas diri 



NIC



Distorted Trought Selftcontrol



selft harm 1. Bina hubungan



Identity



percaya dengan pasien 2. Gunakan komunikasi



Setelah



dilakukan



tindakan



keperawatan selama 3 x 24 jam



diharapkan



mengenali



identitas



dengan kriteria hasil: 14 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



Behavior management:



mampu diri



terapeutik 3. Dorong pasien mengungkapkan



saling



untuk secara



verbal konsekuensi dari perubahan fisik dan emosi



1. Mengungkapkan



secara



yang



mempengaruhi



verbal identitas diri 2. Mengungkapkan secara



konsep diri. Selft Answerness



verbal penguatan tentang



Enhachement 4. Kaji identitas pasien 5. Pantau pernyataan pasien



identitas diri 3. Menunjukkan perilaku nonverbal



kesesuaian



verbal



dan



tentang harga dirinya 6. Nilai apakah pasien percaya diri 7. Monitor ungkapan



frekuensi verbal



yang



negative terhadap dirinya 8. Hindari memberi komentar negative 9. Dorong pasien untuk menilai sendiri



15 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



perilakunya



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Diagnosa 1.



Hari/tanggal, waktu Senin, 7-032016 09.00



10.00 11.00



1.



Selasa, 2016



Implementasi



1. Mengkaji keluhan pasien 2. Mengidentifikasi kemampuan gerak pasien 3. Mengkaji kekuatan otot klien 4. Memonitor TTV 5. Memberikan posisi klien



8-03-



09.00



1. 2.



10.00



3. 4. 5. 6.



11.00



Evaluasi S= -pasien mengatakan tidak bisa duduk dan bangu -pasien mengeluh kaki kanan dan tangan kiri sakit susah digerakkan O= -pasien terlihat lemas dan hanya berbaring ditempat tidur -kekuatan otot 5 3 3 5 -TD 120/80 nadi 80x/menit A= masalah belum teratasi -hambatan mobilitas fisik P= lanjutkan intervensi 1. Monitor vital sign 2. Lakukan teknik ROM



S= -pasien mengeluh tidak bisa bangun kaki kanan Mengkaji keluhan pasien dan tangan kiri sakit Mengkaji kemampuan -pasien mengatakan gerak pasien sudah mengerti tujuan Mengkaji kekuatan otot ROM Melakukan teknik ROM O= Merubah posisi klien -pasien hanya berbaring Memonitor vital sign ditempat tidur -kekuatan otot 5 3 3 5 -TD 110/70 nadi 84x/menit A= masalah teratasi sebagian



Paraf



-hambatan mobilitas fisik P= lanjutkan intervensi 1. Monitor vital sign 2. Ajarkan kembali teknik ROM 1.



Rabu, 9-032016 09.00



10.00 11.00



S= -pasien mengatakan 1. Mengkaji keluhan pasien sudah sedikit bisa 2. Mengkaji kemampuan melakukan ROM gerak pasien -pasien mengeluh masih 3. Mengkaji kekuatan otot tidak bisa bangun 4. Mengajarkan teknik ROM O= 5. Memonitor vital sign -pasien hanya berbaring ditempat tidur -mengahbiskan waktu ditempat tidur -kekuatan otot 5 3 3 5 -TD 110/80 nadi 84x/menit A= masalah teratasi sebagian -hambatan mobilitas fisik P= lanjutkan intervensi 1. Monitor vital sign 2. Evaluasi kembali teknik ROM



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



17 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



No. Diagnosa 2.



Hari/tanggal, waktu Senin, 7-032016 09.00



11.30



2.



Selasa, 8-032016 09.00



11.30



Implementasi



Evaluasi



S= -pasien mengatan tidak 1. Mengkaji kemampuan bisa makan sendiri makan pasien karena tidak bisa 2. Mengkaji kemampuan bangun atau duduk pasien dalam memenuhi O= kebutuhan makan dan -pasien hanya bisa mandi berbaring ditempat tidur 3. Membantu klien makan -makan disuapi -katz indeks= 0 (menyuapi) (ketergantungan total) A= masalah belum teratasi -defisit perawatan diri P= lanjutkan intervensi 1. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan makan S= -pasien mengatan masih 1. Mengkaji kemampuan tidak bisa makan sendiri pasien dalam memenuhi karena tidak bisa kebutuhan makan dan bangun atau duduk mandi O= 2. Membantu klien makan -pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur (menyuapi) -makan disuapi A= masalah belum teratasi -defisit perawatan diri P= lanjutkan intervensi 1. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan makan



2.



Rabu, 9-032016 09.00



11.30



18 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



S= -pasien mengatan masih 1. Mengkaji kemampuan tidak bisa makan sendiri pasien dalam memenuhi karena tidak bisa kebutuhan makan dan bangun atau duduk mandi O= 2. Membantu klien makan -pasien hanya bisa



Paraf



(menyuapi)



berbaring ditempat tidur -makan disuapi A= masalah belum teratasi -defisit perawatan diri P= lanjutkan intervensi 1. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan makan



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Diagnosa 3.



Hari/tanggal, waktu Senin, 7-032016 09.00



Implementasi



1. Mengidentifikasi kekuatan fisik yang dapat mempengaruhi resiko jatuh 2. Megidentifikasi perilaku yang bisa mempengaruhi resiko jatuh



11.00



3.



Selasa, 8-032016 09.00



3. Mengatur posisi klien saat ditempat tidur



1. Mengidentifikasi kekuatan fisik yang dapat mempengaruhi resiko jatuh 2. Megidentifikasi perilaku yang bisa mempengaruhi resiko jatuh



19 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



Evaluasi S= -pasien mengatakan tidak bisa bangun -pasien mengatakan hanya bisa tidur saja O= -pasien menghabisakan waktu ditempat tidur -kekuatan otot 5 3 3 5 A= masalah teratasi sebagian -Resiko jatuh P= lanjutkan intervensi 1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin terjadi resiko jatuh S= -pasien mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiri -pasien mengatakan tidak bisa bangun O= -pasien menghabisakan waktu ditempat tidur -kekuatan otot



Paraf



11.30



3. Mengatur posisi klien saat ditempat tidur 4. Mengatur tempat tidur senyaman mungkin



3.



Rabu, 9-032016 09.00



1. Megidentifikasi perilaku yang bisa mempengaruhi resiko jatuh 2. Mengatur posisi klien saat ditempat tidur 3. Mengatur tempat tidur senyaman mungkin



5 3 3 5 A= masalah teratasi sebagian -Resiko jatuh P= lanjutkan intervensi 1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin terjadi resiko jatuh S= -pasien mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiri O= -pasien tidak pernah bangun -pasien menghabisakan waktu ditempat tidur -kekuatan otot 5 3 3 5 A= masalah teratasi sebagian -Resiko jatuh P= lanjutkan intervensi 1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin terjadi resiko jatuh



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Diagnosa



Hari/tanggal, waktu



20 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



Implementasi



Evaluasi



Paraf



4.



4.



4.



Senin, 7-032016 09.00



Selasa, 8-032016 10.00



Rabu, 2016



9-03-



21 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



1. Membina hubungan saling percaya 2. Melakukan komunikasi terapeutik 3. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan secara verbal 4. Memantau pernyatan pasien tentang harga dirinya



1. Membina hubungan saling percaya 2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan secara verbal 3. Memantau pernyatan pasien tentang harga dirinya 4. Mengkaji identitas pasien



S= -pasien mengatakan bahwa dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan Nabi Allah O= -pasien meminta dihormati -pasien sering berbicara sendiri A= masalah belum teratasi -resiko gangguan identitas diri P= lankutkan intervensi 1. Bina hubungan saling percaya 2. Kaji identitas klien S= -pasien mengatakan namanya Bukhari alamatnya Pati -pasien mengatakan bahwa dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan Nabi Allah O= -menyebutkan identitas dengan benar -pasien meminta dihormati -pasien sering berbicara sendiri -pasien sering teriak minta tolong A= masalah teratasi sebagian -resiko gangguan identitas diri P= lankutkan intervensi 1. Kaji dan evaluasi identitas klien S= -pasien mengatakan



10.00



1. Membina hubungan saling percaya 2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan secara verbal 3. Memantau pernyatan pasien tentang harga dirinya



namanya Bukhari alamatnya Pati mempunyai anak 2 dan mempunyai cucu 4 -pasien mengatakan umurnya 95 tahun -pasien mengatakan bahwa dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan Nabi Allah O= -menyebutkan identitas dengan benar -salah menyebutkan umur (77 tahun) -pasien meminta dihormati -pasien sering berbicara sendiri -pasien sering teriak minta tolong A= masalah teratasi sebagian -resiko gangguan identitas diri P= lankutkan intervensi 1. Evaluasi intervensi



BRADEN SCALE



Nama Pasien : Tn. B



Nama Pemeriksa : Lalu M. Arsil azim



maret 2016



22 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



Tanggal : 7



PERSEPSI SENSORI Kemampuan untuk mengenal adanya tekanan ketidaknyama nan



KELEMBABA N



1.Keterbatasan Total



2.Sangat Terbatas



3.Sedikit Terbatas



4.Tidak ada Gangguan



Tidak berspon pada rangsang nyeri karena menurunnya kesadaran atau Terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri di seluruh tubuh



Hanya berespon terhadap rangsang nyeri Tidak mampu menyatakan ketidakmampuan, hanya berupa rintihan atau gelisah atau Menderita gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri/ketidaknyamanan dihampir separuh tubuhnya 2.Sangat lembab



Berespon pada perintah verbal, tapi tidak selalu mengkomunikasikan adanya ketidaknyamanan atau Menderita beberapa gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri/ketidaknyamanan pada satu atau dua ekstremitas



Berespon pada perintah verbal/ Tidak menderita gangguan sensori



3.Kadang lembab



4.Jarang lembab Kulit biasanya kering linen diganti sesuai tindakan rutin



1.Selalu lembab







Derajat kelembaban kulit AKTIVITAS



Keadaan kulit selalu basah oleh keringat, urine, dll. Hal ini diketahui saat pasien bergerak atau berbalik 1.Bedfast



Kulit sering lembap, tapi tidak selalu. Linen harus diganti setidaknya 1x/shift



Kulit kadang lembap, linen seharusnya diganti setiap hari



2.Chairfast



3.Walks occasionally



Tingkat aktivitas fisik



Hanya berbaring di tempat tidur



Jarang berjalan, hanya jarak dekat dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak berbaring atau duduk 3.Sedikit terbatas



4.Tidak ada batasan







4. Walk frequently



MOBILITAS



1.Imobilitasi total



Tidak mampu berjalan/berdiri. Tidak mampu menahan berat badan sendiri, harus dibantu menuju kursi 2.Sangat terbatas



Kemampuan unutuk berubah an mengatur posisi tubuh



Tidak mampu merubah posisi tubuh tanpa bantuan



Mampu merubah posisi tubuh, tapi tidak sering mampu begerak sendiri



Mampu merubah posisi tubuh sendiri



Mampu dan sering berubah posisi tubuh tanpa bantuan



NUTRISI



1.Sangat buruk



2.Kemungkinan adekuat



3.Adekuat



4.Excellent



Pola makan



Tidak pernah makan habis, hanya 1/3 porsi. Kurang makan protein/hari, kuran minum atau Puasa dan atau terpasang IV line lebih dar i 5 hari 1.Bermasalah



Jarang makan, hanya ½ porsi. Mengkonsumsi supplement atau Menerima kurang dari jumlah optimal dat=ri makanan cair per-NGT 2.Potensi terjadi masalah



Memakan separuh lenih porsi, 4 porsi protein atau Menggunakan NGT atau mendapat TPN yang memenuhi nutrisi yang dibutuhkan







FRICTION & SHEAR







Membutuhkan bantuan maksimal dalam bergerak. Tidak mampu mengangkat badan tanpa bergesekan dengan alas



3.Tidak ada masalah Bergerak di tempat tidur dan kursi secara mandiri, memiliki kekuatan otot untuk mengangkat badan sempurna sebelumbergerak. Mampu mempertahankan posisi saat duduk ataupun tidur



Bergerak dengan memerlukan bantuan minimal



 Score : 14 15 – 18 : berisiko



10 – 12 : resiko tinggi



13 – 14 : resiko sedang



≤9



: resiko sangat tinggi



KATZ INDEX



AKTIVITAS



KEMANDIRIAN



23 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6



KETERGANTUNGAN







(1 poin) Poin = 0



TIDAK ADA pemantauan, perintah ataupun didampingi



(0 poin)



MANDI



(1 poin)



(0 poin)



Poin = 0



Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau Mandi dengan bantuan lebih dari satu bagian hanya memerlukan bantuan pada bagian tuguh, masuk dan keluar kamar mandi. tubuh tertentu (punggung, genital, atau Dimandikan dengan bantuan total ekstermitas lumpuh)



BERPAKAIAN



(1 poin)



(0 poin)



Poin = 0



Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi membutuhkan bantuan unutk memakai sepatu



Membutuhkan bantuan dalam berpakaian, atau dipakaikan baju secara keseluruhan



TOILETING



(1 poin)



(0 poin)



Poin = 0



Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti pakaian, membersihkan genital tanpa bantuan



Butuh bantuan menuju dan keluar toilet, membersihkan sendiri atau menggunakan telepon



PINDAH POSISI



(1 poin)



(0 poin)



Poin = 0



Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi bisa diterima



Butuh bantuan dalam berpindah dari tempat tidur ke kursi, atau dibantu total



KONTINENSIA



(1 poin)



(0 poin)



Mampu mengontrol secara baik perkemihan dan buang air besar



Sebagian atau total inkontinensia bowel dan bladder



MAKAN



(1 poin)



(0 poin)



Poin = 0



Mampu memasukkan makanan ke mulut tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi dilakukan oleh orang lain.



Membutuhkan bantuan sebagian atau total dalam makan, atau memerlukan makanan parenteral



Poin = 0



Dengan pemantauan, perintah, pendampingan personal atau perawatan total



TOTAL POIN : 0 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang;