Terapi Cairan Pada Anak [PDF]

Citation preview

Oleh



HASRI SALWAN Milik Pribadi TIDAK UNTUK DIPUBLIKASIKAN 18 Mei 2007 REVISI 1 Januari 2010



PALEMBANG 2010



Yang menjadi pertimbangan pemberian jumlah dan jenis cairan:



1. Susunan cairan intraseluler dan ekstraseluler yang utama (mEq/l) Na+ 142 10



Plasma Ektrasel Plasma Intrasel



K+ 4-5 140



Ca+ 2,4-5 0,0



Glc



90 10-20 kg = 1000 ml + (BB-10kg) x 50 ml/kgBB/hr atau + 2 ml/kgBB/jam 48 ml/kgBB/hari x (BB-10kg) + 960 ml >20 kg = 1500 ml + (BB-20kg) x 20 ml/kgBB/hr atau + 1 ml/kgBB/jam 24 ml/kgBB/hari x (BB-20kg) + 1440 ml Nb: Sebelah kiri menurut Ament ME, 1993. Makin besar anak maka kebutuhan cairannya makin relatif lebih kecil .100 ml/kgBB/hari = 100/96 tetes/kgBB/menit 1 tetes/kgBB/menit . BB yang disesuaikan dengan kebutuhan cairan dapat juga diterapkan pada kebutuhan cairan lainnya, misalnya syok. Anak dengan BB 30 kg dianggap BB nya 17 kg akan membutuhan 17 x 20 ml / secepatnya.



8. Jenis cairan IVFD dapat dibagi menjadi: kristaloid (isotonik: RL, NaCl 0,9%, efektif mengisi ruang intertitiel, tetapi hanya sebentar di ruang intravaskuler) dan koloid (contoh: albumin 5%, fresh frozen plasma, hetastarch, dextran 40, dextran 70, lebih bertahan lama di ruang intravaskuler) 9. Adanya hiperpireksia, tachypneu menyebabkan peningkatan kebutuhan cairan. Demam tinggi: +12% setiap kenaikan 1oC, hiperventilasi: + 20-40%, keringat berlebih: + 10-20%, hipermetabolik: + 25-75%, terapi sinar pada bayi: + 25%. Dan lain-lain.



2



TABEL 1. OSMOLARITAS CAIRAN TUBUH, DIARE, DAN CAIRAN CAIRAN Plasma Ektrasel Plasma Intrasel Kbutuhan /kg/hr



KATION K+ 4-5 140



Ca+ 2,4-5 0,0



2,5- 4



1 - 2,5



0,2 - 1



1,5-4,3



2 -3



0,5 - 1



2-4



Kbutuhan /kg/hr (Ament,93) 3- 4 Kbutuhan term /kg/hr



Dex



2-4 5 - 40 5 - 40



Empedu Sekresi usus Urin (bervariasi) D5% 10:4 Diare Kolera Diare non kolera Renalyte Pedialyte Oralit lama/baru(kf)



131-164 82-148 185 51,3 101 56 75 45 90/75 2 40 30



2,6-12 2,3-8 90 10,7 27 25 20 20 20/20



122 61 154 513 65,3 65,3 131 130 130 147 130 130 147 140 77 38,5 60 77,5 60 50 30 30 50 106 77



35 17,5



30 25



1-15g



1,5 -2



D7,5%+6mlNaCl15% D10%+6mlNaCl15% Fima Hes 200 Expafusin



10,7 10,7 5 4 4 4 4 4 4



20 50



20 25 20/13,5 10



25



100 50 4 3 3 4,4 3 3 4,5 4



25 30 10 20 0 8 20



30,7 30,7 138 138



50 50 50 15 25 37,5 23,5 14,5 27 27 40 37,5



100 16,7 25/50



50 50 50 50 50 100 75 100



30,7 38,5 61,4 51,3



4 4



3 3



Cl103 4



Lact



Aset



bnat



28 10



5



282±5



40 31 17 Mg20,HPO-326,SO4-20, As organic50 402 32 14



30/120 10 5



28 28 43,5



25 48,5 20 20 10 10 20 55



20 20



1100 600 400 314 320 = 30 ml NaCl 15% dlm 470mlH2O 308 1026 706,5 428,5 280 273 273 586 551 551 310 Mg 1,5 372 293 285 Mg++ 2, HPO4- 13 305 297 290 290 282 284 695 305 293/432 339 355 401 380 278 556 478 617 HES 6% BM 200.000 280 HES 6% BM 40.000 290 Mg5, As.amino 50g/l As.amino 50g/l



14 14



28



311/245



Mg10,Malat15, sarbitol50,Xylol50,Kal KH 400



26



28 28



Citrat 10 mEq Citrat 30 mEq - / Citrat 10 Amino acid 100g, nitrogen 15,7g



53



30,7 38,5 61,4 51,3



30,7 30,7 125 125



Mg3,Prot16,As Org6,HPO42,SO41



osm



0 5 - 20



89-117 43-137 200 62 92 55 65 35 80/65 14 10 7,8 104 52 154 513 62 62 112 109 109 156 109 109 156 102 77 38,5 49 59 50 50 20 28 50 51 77



Keterangan tambahan



Mg0,7-1 Posfat 0,2-0,8 Mg0,25-0,5 Posfat 2 Mg 0,6 Posfat 1-1,5 Mg 0,4 Posfat 1,1-1,3



11-15g 3,5-4,5 80-150 55 – 95



Primine 5% Darrow DG aa NaCl 0,9% NaCl 3,0% D10% 10:4:7 D5% 10:4:7 KAEN 3A RL wida RL otsuka Asering RD 5% Asering 5 RL D5% Ringer Otsuka Perisolution KAEN 1A KAEN 1B KAEN 2A KAEN 2B KAEN 3A KAEN 3B KAEN 4A Paed KAEN 4B Paed KAEN MG3 3A 2A=AA / D5% 1:1 D5% 4:1 KAEN 4A D5% 3:1 KAEN 1B D5% 3:2 D5% 2:1 D5% D10%



Glc



90 Na, osmolalitas urine 160 RL RL RL DG RL RL DG DG RL DG DG DG DG DG DG



Filiformis RL RL RL RL DG



Ca Glukonas 10% 5-10 ml



Jam ke9: 5-10ml Jam ke17: 5-10ml



Selama rehidrasi hipernatremia dapat terjadi hipocalsemia, yang dapat dicegah dengan pemberian Ca atau K yang cukup.



18



Hipernatremia yang terjadi selama fungsi ginjal normal merupakan keadaan hipovolemia (lihat skema pada halaman 2). Hipernatremia yang disertai gagal ginjal perlu penatalaksanaan khusus SP Ginjal. Jika hipernatremia symptomatic PICU: SP PICU : • Hipernatremia akut (terjadi 7,4 setiap kenaikan pH 0,1 (di atas pH 7,4) maka terjadi penurunan nilai K 0,6 Meq (masuk intrasel). Keadaan ini juga terjadi pada terapi ketosidosis dengan insulin. Penurunan Kalium (depresi kalium) dibagi menjadi : - Ringan, biasanya dapat ditoleransi oleh tubuh sehingga asmptomatik. - Sedang - Berat Gejala klinis, biasanya dihubungkan dengan fungsi neuromuskuler: letargi, parestesi tungkai, nyeri otot, fatiq, ileus paralitik, meteorismus, mual, anokreksia, dan nafas dangkal. Kekurangan Kalium sulit dinilai karena Kalium cairan ektraseluler tidak mencerminkan Kalium keseluruhan. Sebagai patokan : - Setiap pemberian Kalium yang menyebabkan kenaikan 1 Meq/liter maka akan menambah 10-30% jumlah total Kalium tubuh - Jumlah Kalium tubuh adalah 50 mmol/kgBB (lean body mass) - Maka setiap usaha untuk menaikkan 1 Meq K ektraseluler diperlukan 5 – 15 mmol/kgBB (tiap kenaikan 1 Meq 10-30% x 50 mmol/kgBB)



19



- Rumus : mEq yang diperlukan = (kadar K yang diingini – kadar K sekarang) x (5 sampai 15 mEq) x BB (kg) - Pada yang sedang - berat dibuat sedian yang mengandung 20 mEq KCl dalam 100ml NaCl fisiologis yang diberikan selama 1 jam. Pada yang berat (misalnya kadar K < 1,5 mEq/Lt, jika diperlukan kecepatan > 20 mEq/jam (dapat maksimal sampai 40mEq/jam) tidak boleh memakai vena sentral karena resiko adanya hiperkalemia pada jantung kanan, pada keadaan ini dapat diberikan pada 2 jalur vena perifer. Pada keadaan sangat berat (PICU) Dapat diberikan dengan cepat dengan monitor tanda vital (EKG) di PICU Cara: Hitung jumlah kekurangan dengan rumus K (Meq) yang dibutuhkan = Kekurangan K (Meq/L) x BB (kg) x 0,3 Diberikan dengan kecepatan maksimal/tidak boleh melebihi 0,3 sampai 1 Meq/kgBB/jam. Dilakukan pemantauan ketat kadar K plasma. Koreksi dilakukan sampai symptom mereda/ tidak sampai kadar K normal -



Jika hipokalemia refrakter setelah diberikan terapi, lakukan pemeriksaan kadar magnesium. Penurunan kadar magnesium menyebabkan kehilangan Kalium di urin. Batas IVFD Kalium: kosentrasi 40 mEq/L, kecepatan 10 mEq/jam, jumlah < 100 mEq/hari (3mEq/kgBB/24 jam), urin > 0,5 ml/kgBB/jam. pantau ketat EKG dan periksa kadar K serum. Pemberian IVFD dengan kosentrasi 40 mEq/L pada anak dengan berat badan di bawah 10 kg, dengan kebutuhan cairan maintenance akan memberikan jumlah K sebesar 4 mEq/kgBB/24 jam, jadi harus hati-hati.



Cara pemberian : - Ringan : diberikan peroral. Dosis 1-4 mEq/kgBB/hari. Pemberian preparat oral mempertimbangan asupan kalium dari makanan sehari-hari. Jika asupan kalium cukup, untuk koreksi dapat diberikan kalium 1-2 mEq/kgBB/hari (75-150 mg/kgBB/hari, karena 1 mEq KCl mengandung 74,8 mg) dalam dosis terbagi Diberikan selama 3 sampai 5 hari. - Sedang : diberikan IV pelan (tidak boleh melebihi 40 Meq/L) maksimal 20 ml KCl 7,46% dalam 1 kolf. Kecepatan maksimal 0,125 mEq/kgBB/jam. - Berat (dengan tanda-tanda kelainan jantung, aritmia yang serius, asending paralise) : diberikan perjam 0,3 – 1,0 Meq/KgBB/jam. PICU Cara lainnya yakni dengan koreksi buta, dengan rumus: Jumlah mEq yang dibutuhkan perhari = 3 sampai 4 mEq x berat badan (kg) Nb: dilakukan pemantauan K setiap harinya dan diberikan sampai K mencapai nilai normal. Koreksi dapat diberikan sampai 3 – 5 hari atau [(1,25-5,0) x deficit K] hari. Contoh soal: Seorang penderita dengan BB 23 kg dengan kadar kalium serum 2 mmol/l. Penderita tidak menunjukkan tanda dan gejala klinis penurunan kalium darah. Berapa kalium yang diperlukan untuk mengatasinya ? Jawab: Cara pertama : Kekurangan Kalium penderita adalah 3,5 mmol/L - 2 mmol/L = 1,5 mmol/L (Meq) Jadi perkiraan penurunan kalium tubuh total adalah 1,5 Meq x 10% sampai 30% 15% sampai 45% Kalium tubuh. Jika dipakai perkiraan minimal (15%) maka dibutuhkan sebanyak 15% x 50 mmol/kgBB x 23 kg = 172,5 Meq Kalium. Maksimal 45% 517,5 Meq. Atau K (Meq) yang diperlukan = (3,5 – 2,0) x (5 sampai 15) x 23 = 172,5 sampai 517,5 Meq. Jika tidak ada gejala-gejala akut sebaiknya diberikan 2 hari, karena kalium perlu waktu yang lama untuk masuk intra selluler (walaupun membran sel permeable terhadap ion kalium) untuk menghindari perubahan membran potensial yang mendadak yang menyebabkan gangguan hantaran sehingga dapat menyebabkan Cardiac Arest.



20



Kebutuhan cairan selama 2 hari 3080 ml ( 2 x 1540 ml). Perkolf (500ml) diberikan K sebanyak 28 mEq. Tetapi karena kadar K maksimalnya 20mEq/kolf, maka hanya diberikan 20 mEq/kolf. Jadi koreksi dapat dicapai selama 2 hari 19 jam. Cara kedua (koreksi buta) : K (Meq) yang diperlukan = 69 -92 mEq/hari (3 sampai 4 Meq x 23 kg) dalam 1540 ml. sehingga didapatkan 22 – 30 mEq/kolf. Karena kadar K maksimalnya 20mEq/kolf, maka hanya diberikan 20 mEq/kolf. Diperlukan beberapa hari untuk mencapai kadar K ektrasel normal. Sehingga cara koreksi mirip dengan cara di atas. Catatan : - Salah satu cara untuk mengatasi hipokalemia adalah dengan pemberian kalium koreksi buta yakni 3 sampai 4 Meq / kgBB yang umumnya dilakukan dalam 24 jam setelahnya dilakukan pengukuran kadar kalium, jika masih hipokalemia maka dilakukan koreksi dengan cara yang sama 3 sampai 4 Meg x kgBB. Koreksi dapat diberikan hingga 3 sampai 5 hari. - Koreksi yang sangat mudah adalah dengan memberikan KCl sebanyak 20 mEq/l per kolf (500ml) tanpa memandang umur dan berat (koreksi buta-butaan) - Dengan cara tersebut di atas (dr Akhirul B SpAK) maka didapatkan koreksi kalium adalah 5 sampai 15 Meq/kgBB x defisit Kalium x kgBB. - Hasil perpaduan rumus di atas dapat memperkirakan lama pemberian koreksi hipokalemia dengan cara koreksi buta, yakni : (5 sampai 15 mEq) x defisit K (mEq) x BB (kg) Lama koreksi (hari) = (3 sampai 4 mEq) x BB (kg) Lama koreksi minimal (hari) = 5 : 4 x defisit K = 1,25 x defisit K Lama koreksi maksimal (hari) = 15 ; 3 x defisit K = 5 x defisit K Jadi lama koreksi hipokalemi dengan cara koreksi buta (hari) = 1,25 sampai 5 x defisit K - Preparat Kalium yang tersedia adalah KCL 7,46% (1 ml mengandung 1 meq) dan KCl 10% (1 ml mengandung 1,333 meq)



HIPERKALEMIA Kadar K serum > 5,0 mEq/l - Pada kadar > 5,5 mEq/L serius, > 6 mEq/l darurat medik, dan > 7 mEq/l mengancam kehidupan - Jarang disebabkan karena asupan yang berlebihan (baik peroral maupun parenteral) - Dapat disebabkan K keluar dari dalam sel (misalnya: trauma, luka baker, hemolisis, lisis sel tumor, nekrosis, dan lain-lain) - Pada sampel darah dalam tabung dengan leukositosis (>50.000/mm3) dan trombositosis > 1 juta/mm3) dapat terjadi pseudohiperkalemia. - Asidosis menyebabkan hiperkalemia karena adanya pelepasan oleh sel dan pengurangan ekresi K di urin. Pada Asidosis, hiperkalemia dapat diatasi dengan mengatasi asidosis. - Myonekrosis, dan latian yang berat dapat menyebabkan hiperkalemia, tetapi akan cepat dikembalikan ke batas normal dengan waktu paruh 25 detik. - Obat-obat dapat menyebabkan hiperkalemia, contohnya ACE inhibitors (captopril), beta bloker, cyclosporin, digitalis, diuretik (K-sparing), heparin, NSAIDS, pentamidine, potasium penisillin, THAM, kotrimoksazol, dan succinylcholine. - Insufisiensi/gagal ginjal (penyebab tersering) , insufisiensi adrenal, transfusi yang masif menyebabkan hiperkalemia - Gejala klinis: sering tidak jelas: ileus, parestesi, kelemahan otot, capek, dan mual. - Pada EKG : Awalnya gelombang T runcing (tinggi dan tajam) dan simetris (terutama pada V2 dan V3), penurunan amplitudo gelombang P, perpanjangan interval PR, gelombang P menghilang, durasi QRS memanjang, bradikardi, fibrilasi ventrikel, dan terakhir ventikuler asistol. Terapi : EKG untuk memantau pengobatan, obati etiologi, dan hentikan intake kalium.



21



1. Kondisi: Kadar plasma 5-6,5 mEq/L Diuretika, Natrium Bicarbonat 4,8% 1-3 ml/kgBB selama 520 menit, Calsium glukonas 10% 0,2-0,5 ml/kgBB selama 2-10 menit (hentikan jika ada bradikardi, melawan efek K terhadap otot jantung dan menurunkan fibrilasi ventrikel), Kayekselate 0,2 gr/kgBB dicampur dengan air/sirup 3-4 ml/gram kayeksalate (dosis rectal: 1g/kgBB), Glukosa-Insulin. Glukosa 3 gram/ 1 Unit insulin (oral/IV), insulin 0,25 U/kgBB SC atau 0,1 U/kgBB IV. Nb: saat pemakaian diuretika dapat diberikan cairan yang berlebih. 2. Kondisi: terdapat perubahan EKG atau kadar K serum > 7 mEq/L Calsium glukonas 10%: 10 mL IV dalam 3 menit, dapat diulang dalam 5 menit. Ulangan ketiga tidak diperlukan kalau sebelumnya tidak responsif. Respon hanya berlangsung dalam 20 – 30 menit. Tidak dibenarkan memberikan bikarbonat setelah Calsium. Nb: Dosis Ca Glukonas 10% 1-2 ml/kgBB yang dapat diberikan selama 10 menit 3. Kondisi: perubahan EKG dan sirkulasi dapat mengatasinya Calsium klorida 10% 10ml dalam 3 menit (CaCl2 mengandung Ca 3x > Ca glukonas). Calsium secara langsung melawan aksi membran dari Kalium 4. AV blok yang refrakter terhadap terapi Ca 1. 10 U Reguler Insulin dalam 500 ml dektrose 20% IVFD selama 1 jam 2. Transvenous pacemaker. Insulin dan dektrose menurunkan kadar K sebesar 1 mEq/L selama 1 sampai 2 jam. Insulin dan dektrose memiliki efek sementara dengan cara meningkatkan pemasukan ion K ke sel-sel otot. Natrium bikarbonat juga dapat meningkatkan pemasukan ion K ke dalam sel terutama pada keadaan asidosis. Bikarbonat dapat mengikat Ca karena itu tidak dapat diberikan setelah terapi Ca. Bikarbonat hanya sedikit menurunkan kadar K. Setelah pemberian insulin- dektrose dapat diberikan forosemid. 5. Kondisi: toksisitas digitalis Magnesium sulfat 2g IV bollus dan jika diperlukan antibodi spesifik digitalis. Hati-hati menggunakan Ca pada kondisi ini, karena akan menambah toksisitas pada jantung dari digitalis. Jika hiperkalemia bukan karena manifestasi tosisitas digitalis, IVFD Ca glukonas dapat diberikan dalam 100 ml garam fisiologis selama 20 – 30 menit. 6. Kondisi: setelah fase akut atau tidak ada perubahan EKG kayexalate: dosis oral 30 g dalam 50 ml sarbitol 20% atau dosis rectal 50 g dalam 200 ml sarbitol 20%. Kayexalate merupakan cation exchange resin yang menyebabkan peningkatan klerence K melewati mukosa GIT (gastrointestinal dialisis). Setiap 1 mEq K keluar terjadi penambahan Na 2-3 mEq, karena itu furosemid selayaknya ditambahkan. 7. Pada gagal ginjal tindakan yang paling efektif adalah hemodialisis atau peritoneal dialisis.



CALSIUM dan POSFAT Funsi Ca: pada: koagulasi darah, transmisi neuromuskuler, kontaksi otot polos Fungsi fosfat: produksi energi aerobik.



HIPOKALSEMIA Kadar kalsium serum 10,4 mEq/L Gambaran EKG: interval QTc/QoTc memendek Terapi: rehidrasi cairan intravena, perbaiki hipokalemia jika terjadi bersamaan hipokalemia, dialysis.



HIPOMAGNESEMIA Kadar Magnesium serum 2,5 mEq/L Terapi: Dialisis, sambil menunggu dapat diberikan Ca Glukonas intravena untuk efek antagonis cardiovaskuler.



ALBUMIN Diberikan jika : kadar albumin < 1,5 g/dL.



Dosis : 0,25 – 1 gram / kgBB Atau : Jumlah Albumin (gram) = (D-A) x BB (kg) x 10 x 1/12,5 Atau pakai albumin 25%: Jumlah Albumin 25% (ml) = (D-A) x BB (kg) x 3,2 Atau pakai albumin 20%: Jumlah Albumin 20% (ml) = (D-A) x BB (kg) x 4 Keterangan : D = Desired Albumin = kadar albumin yang diiginkan (g/dL) . A = ActualAlbumin = kadar albumin saat pemeriksaan (g/dL) 10 = angka perkalian dari g/dL g/L, untuk mendapatkan g/kgBB jika BJ = 1 1/12,5 = perkiraan jumlah plasma Jadi Setiap penambahan dosis 1 gram/kgBB akan menaikan kadar albumin darah kira-kira 1,25 g/dL Albumin 5% (5 g/dl) memiliki tekanan osmotik yang sama dengan plasma (nilai normal kadar albumin plasma untuk anak umur 1-3 tahun: 3,4 - 4,2 g/dl, 4-6 tahun : 3,2-5,2 g/dl, 7-19 tahun: 3,7 – 5,6 g/dl), sehingga dapat digunakan sebagai infus intravena untuk meningkatkan volume sirkulasi darah. Dosis untuk mengatasi syok hipovolemik dan septic : 0,5-1,0 gram albumin 5% /kgBB)



23



Mol Atom = Berat yang ada (satuan gram) dibagi Berat Atom (BA, satuannya gram) Mol molekul = jumlah berat zat yang ada (satuan gram) dibagi berat molekul (jumlah BA-BA yang menyusunya, satuannya gram) 1 mol = 1000 mmol (millimol) Contoh : 0,15 gram Na, berapa mol? 0,15 g dibagi 22,98 gram (BA Na) = 0,00653 mol = 6,53 mmol 0,15 gram NaCl, berapa mol? 0,15 g dibagi [22,98 gram (BA Na) + 35,45 gram (BA Cl)] = 0,15/58,43 mol = 0.00257 mol = 2,57 mmol Jika NaCl dilarutkan dalam air akan ada 2 pengertian yakni osmolalitas dan osmolaritas 1 osmol zat yang terlarut yang melarut dalam 1 kilogram air dikatakan mempunyai osmolalitas 1 osmol perkilogram. Jadi osmolalitas adalah jumlah mol zat yang terlarut per 1 kg pelarut. Osmolaritas adalah osmol perliter larutan. Jadi nilai osmolalitas akan lebih kecil dibandingkan osmolaritas, tetapi untuk larutan yang sangat encer, misalnya larutan dalam tubuh maka osmolalitas sama/mirip dengan osmolaritas. Tekanan onkotik/osmotic dipengaruhi oleh osmolalitas, bukan osmolaritas. 1 mol NaCl dalam air akan terurai menjadi 1 mol ion Na+ + 1 mol ion Cl- (menjadi 2 mol) 0,15 gram NaCl (2,57 mmol) dalam cairan osmolaritasnya (=osmolalitas) akan menjadi 51,4 mEq. mEq = mg zat x valensi / BA mEq/L = mg zat dalam 1000 ml larutan x valensi / BA 1Eq = 1000 mEq 1 0sm = 1000 mosm NaCl 0,9% dalam 1000 ml larutan terdapat NaCl 9 gram atau 9000 mg atau 154 mol (9000 mg/ 58,43 gram) NaCl terurai menjadi 154 mEq/l ion Na dan 154 mEq/l ion Cl osmolaritas (=osmolalitas) menjadi 308 mEq/l (308 mosm/l) 1 mol CaCl2 1 mol Ca+ + 2 mol Cl-(jadi terurai menjadi 3 mol) Zat organic tetap, tidak terurai. Misalnya: 1 mmol glukosa dalam larutan tetap 1 mmol (tetap 1mEq = 1 mosm)



24



25



26