Terapi CRRT Jadi [PDF]

Citation preview

TERAPI PENGGANTI GINJAL BERKESINAMBUNGAN (CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY) Oleh : Mulyono



I. PENDAHULUAN Ketidakmampuan ginjal untuk mentolerir efek hemodinamik dari hemodialisis intermiten pada pasien sepsis dengan acute kidney injury (AKI), menjadi alasan kuat yang memotivasi Kramer dan teman-teman untuk mengawali suatu pendekatan baru berupa terapi pengganti ginjal berkesinambungan atau continuous renal replacement therapy (CRRT).



1-4



melakukan hemofiltrasi



Pada tahun 1977, Kramer melakukan kesalahan ketika akan pada seorang pasien, yaitu pada waktu kanulasi



kateter



hemofiltrasi, tertusuk arteri femoralis. Hal ini menjadi langkah awal dilakukannya continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH). 4 Tekanan pendorong pada sirkuit arteriovenous esktrakorporeal cukup untuk hemofiltrasi kontinyu dan ultrafiltat dikeluarkan melalui filter sesuai dengan pulsasi sirkulasi sistemik. Kateter pada arteri besar seperti arteri femoral, mempunyai risiko yang besar seperti infeksi, trombosis bagian distal, diskoneksi dan perdarahan. Pada tahun 1980, sebuah pompa (seperti yang digunakan pada hemodialisis intermiten) dan kateter lumen ganda pada vena besar digunakan supaya laju aliran darah konsisten tanpa risiko seperti pada tindakan arteriovenous. Metoda CRRT tersebut dikenal dengan nama continuous venovenous hemofiltration (CVVH) dan diadopsi sebagai standar CRRT.4,5



Gambar 1. Seorang anak dengan acute kidney injury menjalani terapi CRRT (Sumber : Dan Med J 59/2, Feb 2012)



1



CRRT adalah sebuah proses ekstrakorporeal ketika darah dipindahkan dari kateter lumen arteri dengan pompa peristaltik darah dan didorong melalui sebuah membran semipermeabel sebelum dipompakan kembali ke pasien melalui kateter lumen vena. Kateter tersebut ditempatkan pada vena subklavia, vena jugular interna, atau vena femoralis. Ketika darah melewati membran (hemofilter atau dializer), elektrolit dan sampah-sampah berukuran kecil dan sedang dikeluarkan dari darah dengan cara konveksi dan difusi. Pengeluaran cairan dicapai dengan ultrafiltrasi pada laju yang tetap setiap jam dan kontinyu. 4 CRRT menyerupai fungsi ginjal dalam pengaturan air, elektrolit dan sisa pembuangan secara kontinyu, memindahkan cairan dan zat terlarut (solute) secara perlahan-lahan dalam 24 jam untuk beberapa hari. Oleh karena pemindahan cairan pada CRRT lebih lambat bila dibandingkan intermitten hemodialysis (IHD), maka CRRT merupakan terapi ideal bagi pasien-pasien kritis dengan kondisi yang tidak stabil. Pemindahan cairan yang lebih lambat dengan volume yang kecil pada beberapa jam atau hari pada CRRT dapat meningkatkan stabilitas hemodinamik dibandingkan dengan IHD.5,6 Tabel 1. Perbandingan CRRT dengan IHD



Pedersen et.al telah membuktikan penggunaan CRRT memberikan manfaat terapi pada pasien cedera ginjal akut ( acute kidney injury / AKI). Dari 36 anak yang mengalami sakit kritis, 39 % mengalami kematian. Diagnosis utamanya adalah sepsis dengan multi organ failure. 80 % mulai menjalani CRRT saat mengalami anuri/oliguri, azotemia yang tinggi, dan overload cairan. Dari 22 pasien yang selamat, delapan mengalami gagal ginjal yang berlanjut setelah keluar dari PICU. CRRT terbukti merupakan terapi efektif pada keadaan hemodinamik yang tidak stabil dengan AKI. 7



2



II. PRINSIP DASAR CRRT Untuk memahami CRRT perlu memahami prinsip dari bersihan darah melalui sebuah membran semi permeabel. Mekanisme transport cairan dan solute (zat terlarut) dilakukan melalui membran dengan cara difusi, konveksi dan ultrafiltrasi. 6,8 Difusi, Konveksi dan Ultrafiltrasi Difusi, adalah pergerakan solute melewati suatu membran berdasarkan perbedaan konsentrasi, untuk mecapai konsentrasi yang sama di ruang distribusi yang tersedia pada tiap sisi. Hasilnya adalah aliran solute dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah (Gambar 1). 6,8



Gambar 3. Proses difusi



3



Konveksi merupakan pergerakan solute melalui membran semipermeabel yang berhubungan dengan ultrafiltrasi dan air yang melewati membran. Poripori membran merupakan faktor penentu dari pergerakan solute selama terapi pembersihan darah (blood purification). Konveksi dapat menggerakkan molekul yang besar jika aliran air yang melalui membran cukup deras. Semakin cepat aliran yang melalui membran, molekul yang lebih besar dapat ditransport.



6,8



Gambar 4. Proses ultrafiltrasi



Ultrafiltrasi adalah suatu proses plasma dan kristaloid dipisahkan dari darah melalui suatu membran semipermeabel sebagai respons terhadap perbedaan tekanan transmembran. (Gambar 2) Proses ini diperoleh dari persamaan berikut : Qf = Km x TMP Qf = Kecepatan ultrafiltrasi (ml/menit) Km = Koefisien membrane ultrafiltrasi(QfTMP) TMP = Perbedaan tekanan transmembran



4



Gambar 5. Tekanan transmembran http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/elearning/crrt/crrt.htm



Tekanan hidrostatik pada kompartemen darah tergantung pada aliran darah. Makin besar laju aliran darah, tekanan transmembran akan makin besar. Demikian juga ukuran yang menaikkan tekanan negatif pada kompartemen ultrafiltrat dari membran, juga akan meningkatkan ultrafiltrasi, seperti halnya ukuran yang menurunkan tekanan onkotik plasma (misalnya predilusi, pemberian cairan pengganti sebelum filter). Ketika ultrafiltrasi berlangsung dan plasma di-ultrafiltrasi, tekanan hidrostatik akan hilang dan tekanan onkotik akan naik. 8 Hubungan antara tekanan transmembran dan tekanan onkotik menentukan fraksi filtrasi, yaitu fraksi plasma yang dikeluarkan dari darah selama hemofiltrasi. Filtrasi filtrat optimal pasien dengan hematokrit rata-rata 30% adalah dalam interval 20-25%. Hal ini untuk mencegah hemokonsentrasi yang berlebihan pada outlet filter.6 Membran Filter 8 Terdapat 2 tipe membran yang digunakan yaitu membran selulosa, yaitu membran dengan low flux dan sangat tipis, mempunyai sturktur simetris dengan pori-pori yang uniform dan bersifat hidrofilik; membran sintetik, yaitu membran dengan dinding yang tebal antara 40 dan 100 mikron dengan suatu struktur asimetrik terdiri dari lapisan bagian dalam



dan suatu lapisan yang dikelilingi sponge (busa), membran ini



mempunyai pori besar (10.000-30.000 Dalton) dan bersifat hidrofobik. 5,8 Permeabilitas membran yang tinggi dan pori-pori berukuran besar memberikan bersihan yang baik dari solute dengan berat molekul kecil dan substansi yang lebih besar, melebihi ukuran maksimal pori. Substansi dengan berat molekul rendah (< 0,5 5



KD) adalah urea, elektrolit, vitamin dan obat-obat tertentu. Substansi dengan berat molekul besar seperti albumin, sel darah merah dan sel darah putih serta obat-obat yang terikat dengan protein tidak dapat melalui membran hemofilter (50 KD) karena ukuran yang besar. 5,8 Keuntungan lain dari dialiser permeabilitas tinggi dan hemofiltrasi adalah kemampuan untuk mengeluarkan sitokin atau menurunkan



konsentrasinya dengan



adsorpsi pada membran. 5



Gambar 6. Gambaran skematis filter hemodialisa http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/elearning/crrt/crrt.htm



Gambar 7. Perbandingan berat molekul berbagai zat yang melewati filter hemodialisa http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/elearning/crrt/crrt.htm



6



Adapun indikasi potensial untuk dilakukan CRRT adalah :10,11,12 1. Oliguria ( 300 mmol/L) 6. Edema paru 7. Ensefalopati uremik 8. Perikarditis uremik 9. Neuropati atau miopati uremik 10. Disnatremia berat ( Na > 160 mmol/L atau < 115 mmol/L) 11. Hipertermia 12. Overdosis obat yang terfiltrasi ( litium, vancomisin, prokainamid) 13. Anasarka 14. Gagal jantung yang resisten diuretik 15. Pemberian produk darah yang banyak



Ket : ada satu kriteria diia atas cukup untuk memulai RRT. Secara bersamaan ada dua kriteria, sangat disarankan. Ada tiga kriteria inisiasi RRT harus dilakukan. Pada semua kasus, sebaiknya dilakukan CRRT Indikasi CRRT pada anak :10 



Gagal ginjal akut yang mengalami oligo atau anuria atau telah terjadi hipervolemia







Gagal organ multipel







Sindroma sepsis







Hiperammonia







Kelainan metabolik bawaan







Hipervolemia yang tidak berespon pada diuretik







Keracunan







Kombinasi terapi pada ECMO dan terapi sulih hati



7



III. KEUNTUNGAN CRRT 9,11 



CRRT mengeluarkan cairan dengan kecepatan rendah akan menyebabkan keseimbangan cairan menetap pada kondisi hemodinamik tidak stabil,pasienpasien kritis yang berkaitan dengan kondisi penyakitnya, misalnya infark miokard, ARDS, septikemia, kelainan darah.







Kontrol yang baik terhadap azotemia, elektrolit dan keseimbangan asam basa. Pada pasienpasien katabolik, pengeluaran urea efektif untuk mengendalikan azotemia.







Efikasi dalam pengeluaran cairan pada kondisi tertentu seperti edema paru pasca bedah, ARDS dan lainnya.







CRRT membantu pemberian nutrisi parenteral dan obat-obat intravena seperti vasopresor atau inotropik.







Hemofiltrasi efektif menurunkan tekanan intrakranial bila dibandingkan dengan hemodialisis intermiten.







Pengeluaran mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a.



IV. KERUGIAN CRRT 9,11 



Membutuhkan pemantauan hemodinamik dan keseimbangan cairan.







Infus dialisat reguler.







Antikoagulan yang kontinyu.







Pasien imobilisasi.







Lebih mahal dari hemodialisis intermiten.



V. TIPE CRRT CRRT memiliki tipe yang beragam, sesuai dengan akses vaskuler, peralatan yang diperlukan teknik tersebut, mekanisme untuk bersihan air atau zat terlarut, dan kebutuhan untuk mengganti cairan. Slow Continuous Ultrafiltration 5,6,9 Slow continuous ultrafiltration (SCUF) adalah terapi hemofiltrasi yang digunakan khusus untuk mengeluarkan cairan dan pasien tidak azotemia serta refrakter terhadap diuretik seperti edema paru, sepsis, gagal jantung dan ARDS. Terapi ini tidak menggunakan dialisat atau cairan pengganti.



8



Gambar 8. SCUF Continuous Venovenous Hemofiltration 5,6,9 Continuous venovenous hemofiltration (CVVH) merupakan teknik venovenous, ultrafiltrat yang dihasilkan selama melintasi membran digantikan sebagian atau seluruhnya dengan cairan pengganti yang tepat untuk mencapai bersihan darah dan mengendalikan volume. Terapi ini diindikasikan untuk uremia atau asidosis berat atau ketidakseimbangan elektrolit dengan atau tanpa kelebihan cairan. Konveksi dan ultrafiltrasi digunakan untuk mengeluarkan sisa pembuangan.



Gambar 9. CVVHF



9



Continuous Venovenous Hemodialysa 5,6,9 Pada teknik continuous venovenous hemodialysa (CVVHD), difusi dan ultrafiltrasi digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme. Cairan yang digunakan dikenal sebagai cairan dialisat, yaitu cairan kristaloid yang berisi elektrolit, glukosa, dan buffer. CVVHD serupa dengan hemodialisis dan efektif mengeluarkan substansi dengan berat molekul berukuran kecil sampai sedang.



Continuous Venovenous Hemodiafiltration



9,12



Pada continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF) digunakan difusi, konveksi dan ultrafiltrasi untuk mengeluarkan sisa metabolisme dan air. Tujuan terapi konveksi untuk berat molekul berukuran sedang dan terapi difusi untuk mengeluarkan substansi dengan berat molekul kecil. Cairan pengganti dapat diberikan pre-dilusi atau pre-filter yang akan mengurangi bekuan filter dan dapat diberikan pada laju yang lebih cepat dari cairan pengganti yang diberikan post-filter. Laju cairan pengganti adalah 1.000-2.000 mL/jam. Laju yang lambat tidak akan efektif untuk pengeluaran solute secara konveksi.



Gambar 10. CVVHDF



Slow Low-efficiency daily dialysis (SLEDD) dan Slow Low-efficiency daily diafiltration (SLEDD-f) Teknik ini cukup popular dalam RRT, menyerupai teknik IHD untuk menghasilkan solute yang sama tetapi dilakukan lebih lama, yaitu sekitar 8 jam per hari.



10



Hemodinamik selama tindakan lebih stabil dengan harga yang lebih murah dari tipe CRRT yang lain. Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa CRRT lebih unggul untuk mengatasi AKI di ICU, dibandingkan dengan SLEDD oleh karena lebih banyak konveksi yang dapat dilakukan. Hal ini menyebabkan dikembangkannya teknik baru yaitu SLEDD-f yaitu melakukan hemodiafiltrasi seperti CVVHDF yaitu melakukan bersihan molekul kecil dan sedang, tetapi dilakukan dalam waktu seperti SLEDD sehingga harganya juga lebih murah dibandingkan CRRT. 13 Pemilihan CRRT untuk tatalaksana pasien dengan penyakit kritis dapat dilihat pada tabel 3.Patensi sirkuit ekstrakorporeal membutuhkan penggunan antikoagulan secara kontinyu, yang akan menambahkan risiko komplikasi perdarahan dan membutuhkan pemantauan. 4 Priming sirkuit dilakukan dengan 2 liter NaCl 0,9% dan 20.000 U heparin, secara bermakna menyebabkan adsorpsi heparin ke permukaan hemofilter, tampaknya menurunkan kebutuhan heparin selama CRRT. Antikoagulan heparin regional dengan netralisasi protamin dengan rasio 100:1bertujuan meminimalkan efek heparin secara sistemik. Metode ini membutuhkan pemantauan untuk mengoptimalkan rasio heparin protamin. 4



VII. CRRT KONVENSIONAL Beberapa data yang menetapkan bersihan konveksi lebih baik bila dibandingkan dengan bersihan difusi. Substansi dengan berat molekul sedang (peptida) dan berat molekul besar seperti vankomisin lebih baik dikeluarkan secara konveksi. Beberapa molekul yang berimplikasi pada sepsis dan disfungsi organ multipel dikategorikan dalam berat molekul sedang, dan terapi konveksi lebih bermanfaat dalam terapi adjuvant pada syok septik.14 Ricci dkk melaporkan penggunaan filter poliakrilonitrit pada CVVH dan CVVHD dengan dosis 35 ml/kg/jam dapat mengeluarkan solute ukuran kecil dan sedang. 15 Kellum dkk menunjukkan bahwa meskipun CVVH lebih baik dibandingkan CVVHD dalam menurunkan TNF plasma, ternyata tipe bersihan ini tidak mempengaruhi konsentrasi plasma IL-6, IL-10, L-selectin atau endotoksin.14



11



Tabel 2. Pemilihan CRRT untuk pasien-pasien dengan penyakit kritis



Tabel 3. Patensi sirkuit ekstrakorporeal membutuhkan penggunaan antikoagulan secara kontinyu



High-volume Hemofiltration Adanya pembatasan pada disain pompa, laju aliran selama CRRT secara tradisional di Amerika direstriksi sampai 2 L/jam atau kurang. Akan tetapi Ronco dkk melaporkan CRRT dengan dosis yang lebih tinggi (35ml/kg/min) memberikan survival yang lebih tinggi pada pasien AKI



dibandingkan dengan dosis konvensional (20ml/kg/min).



Peningkatan dosis lebih tinggi (45ml/kg/min) tidak banyak membantu. Ultrafiltrasi dengan dosis 35 ml/kg/min meningkatkan angka survival dari 40% menjadi 57% dibandingkan dengan dosis 20ml/kg/min.1,9



Coupled Plasma Filtration Adsorbtion Teknik spesifik lainnya yang ditargetkan untuk mengeliminasi mediator sepsis pada pasien kritis adalah coupled plasma filtration adsorbtion (CPFA). Teknik ini memisahkan plasma dari darah dengan menggunakan filter plasma dan kemudian plasma yang disaring melalui suatu cartridge resin sintetik masuk kembali ke dalam



12



darah. Filter kedua dapat ditambahkan untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dan sisa metabolisme dengan berat molekul kecil. Penggunaan membran yang lebih terbuka (plasma filter) berpasangan dengan adsorpsi akan meningkatkan kapasitas sistem adsoprsi dan mencapai bersihan mediator inflamasi nonspesifik lebih tinggi. Pengeluaran mediator proinflamasi dan antiinflamasi yang bermakna dan survival dicapai dengan menggunakan teknik tersebut telah terbukti pada model sepsis pada hewan. Ronco dkk menunjukkan pentingnya keuntungan psikologik (hemodinamik stabil dan respons monosit) dengan menggunakan teknik ini pada pasien sepsis. Adsorpsi yang bekerja luas memiliki keuntungan yang bermakna melebihi hemofiltrasi dan lebih sederhana diaplikasikan daripada plasmaferesis. 3,14 TATALAKSANA MELAKUKAN CRRT DI PICU 6,16 Tahap 1 : Pemilihan dan pemasangan akses vaskuler yang sesuai. Pada CVVH, akses terpilih terdiri dari v.jugularis interna, v.femoralis interna, v.femoralis, v.subclavia (pada anak besar atau v.umbilikaslis pada neonatus atau melalui sirkuit ECMO). 6,16



Gambar 10. Akses vaskuletr yang sesuai untuk CRRT



13



Tabel 5. Pemilihan jenis dan ukuran kateter



Tahap 2 : Menentukan pompa aliran darah 6,16 



Laju aliran darah disesuaikan dengan usia dan berat badan pasien







Laju aliran darah bervariasi tiap pasien, rata-rata 5 ml/menit/kg.



Tahap 3 : Menentukan membran ukuran filter 6,16 Pilih membran yang kompatibel Tahap 4 : Priming 6,16 



Dilakukan heparinisasi dengan menggunakan heparin 5000 unit/L. Pilihan antikoagulan terdiri dari heparin dan sitrat. Kerugian CRRT adalah karena antikoagulan harus diberikan kontinu.







Beberapa



pasien



membutuhkan



priming



darah



untuk



mencegah



hipotensi/hemodilusi. 



Volume priming ≥ 10-15 % volume darah pasien







Darah yang sering digunakan adalah PRC.



Tahap 5 : Menentukan modus CRRT sesuai dengan tujuan terapi 6,16 



Jenis CRRT disesuaikan dengan tujuan terapi.







Klirens pada molekul yang sedang dan besar ditingkatkan dengan konveksi.



Tahap 6 : Menentukan dosis



6,16







Laju aliran darah 3-5 ml/kg/menit







Penggantian cairan 2000 ml/jam/1.72 m2 BSA







Dialisat 2000 ml/jam/1.73 m2 BSA







Kecepatan pembuangan cairan 0.5-2.0 ml/kg/jam



Tahap 7 : Menentukan laju ultrafiltrasi 6,16



14







Dibatasi oleh jenis hemofilter yang dipakai dan aliran darah yang tercapai masuk ke sirkuit







Untuk menghindari pembentukan bekuan filtrasi maka laju ultrafiltrasi/laju aliran plasma harus