![THT PDF [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/tht-pdf.jpg)
14 0 1 MB
PANDUAN PRAKTIK KLINIS PANDUAN PRAKTIK KLINIS TINDAKAN
CLINICAL PATHWAY DI BIDANG TELINGA HIDUNG TENGGOROK- KEPALA LEHER Volume 2
PENGURUS PUSAT PERHATI-KL Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia 2016
Disclaimer Seluruh naskah yang terdapat dalam buku Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Praktik Klinis Tindakan (PPKT) dan Clinical Pathway (CP) yang diterbitkan oleh Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia (PP PERHATI-‐KL) hanya sebagai rujukan/referensi, guna membantu penyusunan panduan pelayanan klinis yang baik dan benar, disesuaikan dengan kondisi rumah sakit masing-‐masing.
KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum Wr. Wb Teman sejawat yang saya hormati, Alhamdulillahi robbil 'alamin, puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-‐Nya sehingga Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Praktik Klinis Tindakan (PPKT) dan Clinical Pathway (CP) volume 2 dapat kami selesaikan. PPK/PPKT/CP volume 2 ini merupakan kelanjutan dari volume sebelumnya dan menghadirkan 8 penyakit, 8 tindakan serta 4 clinical pathway di bidang THT-‐KL. Harapan kami panduan ini dapat menjadi rujukan yang dapat membantu teman-‐teman dalam menyusun PPK/PPKT/CP di rumah sakit masing-‐ masing guna mengupayakan pelayanan THT-‐KL yang bermutu berbasis bukti terkini. PPK/PPKT/CP rumah sakit sangat penting karena merupakan pedoman dalam mewujudkan pelayanan yang sadar mutu sadar biaya, pedoman baku minimum dengan mengutamakan upaya maksimal sesuai kompetensi dan fasilitas yang ada serta menjadi tolak ukur dalam melaksanakan jaminan mutu pelayanan. Hal yang sangat penting, khususnya dalam menghadapi era Universal Health Coverage dalam bentuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Ucapan terima kasih kepada Tim Editor PPK/PPKT/CP PP Perhati-‐KL volume 2, Kolegium THT-‐KL, Kelompok Studi (KODI) Laring Faring, Alergi Imunologi, Otologi, Endoskopi Bronko-‐ Esofagologi, Neurotologi, Plastik Rekosntruksi, Onkologi, THT Komunitas, seluruh Sentra Pendidikan THT-‐KL dan cabang Perhati-‐KL yang telah membantu dalam menyelesaikan buku panduan ini. Semoga semua usaha kita dalam memberikan pelayanan terbaik di bidang THT-‐KL selalu dalam lindungan Allah SWT dan memberikan manfaat yang besar bagi kesehatan masyarakat di Indonesia. Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Jakarta, Mei 2016
Dr. dr. Ratna D. Restuti, Sp.THT-‐KL(K) KETUA PP PERHATI-‐KL
i
TIM EDITOR PPK/PPKT/CP PP PERHATI-KL Volume 2
KETUA Dr. dr. Trimartani, Sp.THT-‐KL(K)
FKUI JAKARTA
ANGGOTA dr. Sita Asri Rasad, Sp.THT-‐KL
RSUP FATMAWATI JAKARTA
dr. Diana Rosalina, Sp.THT-‐KL
RSUP FATMAWATI JAKARTA
dr. Febriani Endiyarti, Sp.THT-‐KL
FKUI JAKARTA
dr. Dadan Rohdiana, Sp.THT-‐KL
RSUD dr. SOEDJONO LOMBOK TIMUR
DESAIN SAMPUL
Heru Agung Subagyo
ii
KONTRIBUTOR
KELOMPOK STUDI ENDOSKOPI BRONKO-‐ESOFAGOLOGI Prof. dr. Sri Herawati Juniati, Sp.THT-‐KL(K) dr. Dwi Reno Pawanti, Sp.THT-‐KL(K) dr. Irwan Kristyono, Sp.THT-‐KL(K) dr. Budi Sutikno, Sp.THT-‐KL(K) dr. Diar Mia Ardani, Sp.THT-‐KL dr. Rizka Fathoni Perdana, Sp.THT-‐KL Dr. dr. Bambang Purwanto, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Ongka Muhammad Saifuddin, Sp.THT-‐KL(K) dr. Danese Marie Samiadi, Sp.THT-‐KL., M.Kes dr. Agung Dinasti Permana, Sp.THT-‐KL., M.Kes dr. Sally Mahdiani, Sp.THT-‐KL., M.Kes Dr. dr. Pudji Rahayu, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. H. Edi Handoko, Sp.THT-‐KL(K) dr. Hendradi Soerjotomo, Sp.THT-‐KL dr. Mohammad Dwijo Murdiyo, Sp.THT-‐KL dr. Vicky Eko NH, MSc, Sp.THT-‐KL dr. Putu Wijaya Kandhi, Sp.THT-‐KL dr. Rery Budiarti, Sp.THT-‐KL., MSi.Med dr. Dwi Antono, Sp.THT-‐KL dr. Farokah, Sp.THT-‐KL dr. Dina Suryaningrum, Sp.THT-‐KL., MSi.Med Dr. dr. Muhammad Amsyar Akil, Sp.THT-‐KL(K) dr. Rafidawaty Alwi, Sp.THT-‐KL dr. I Wayan Sucipta, Sp.THT-‐KL dr. Novialdi, Sp.THT-‐KL dr. Ade Asyari, Sp.THT-‐KL dr. Fachri Fitri, Sp.THT-‐KL Dr. dr. Susyana Tamin, Sp.THT-‐KL(K) dr. Elvie Zulka K Rachmawati, Sp.THT-‐KL dr. Rahmanofa Yunisaf, Sp.THT-‐KL Prof. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.THT-‐KL(K) dr. Linda I. Adenin, Sp.THT-‐KL dr. Afiandri, Sp.THT-‐KL dr. HR Yusa Herwanto, M.Ked, Sp.THT dr. Siswanto, SpTHT-‐KL, MH dr. Agus Surono, Sp.THT-‐KL., M.Kes, PhD dr. Abla Ghanie Irwan, Sp.THT-‐KL(K) dr. Puspa Zuleika, Sp.THT-‐KL dr. Yuli Doris Memy, Sp.THT-‐KL dr. Yoan Levia Magdi, Sp.THT-‐KL dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-‐KL, M.Si.Med dr. Lisa Apri, Sp.THT-‐KL
FK UNAIR SURABAYA FK UNAIR SURABAYA FK UNAIR SURABAYA FK UNAIR SURABAYA FK UNAIR SURABAYA FK UNAIR SURABAYA FK UNPAD BANDUNG FK UNPAD BANDUNG FK UNPAD BANDUNG FK UNPAD BANDUNG FK UNPAD BANDUNG FK UNIBRAW MALANG FK UNIBRAW MALANG FK UNIBRAW MALANG FK UNIBRAW MALANG FK UNS SURAKARTA FK UNS SURAKARTA FK UNDIP SEMARANG FK UNDIP SEMARANG FK UNDIP SEMARANG FK UNDIP SEMARANG FK UNHAS MAKASAR FK UNHAS MAKASAR FK UNUD DENPASAR FK UNAND PADANG FK UNAND PADANG FK UNAND PADANG FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FK USU MEDAN FK USU MEDAN FK USU MEDAN FK USU MEDAN FK UGM YOGYAKARTA FK UGM YOGYAKARTA FK UNSRI PALEMBANG FK UNSRI PALEMBANG FK UNSRI PALEMBANG FK UNSRI PALEMBANG FK UNSRI PALEMBANG FK UNSRI PALEMBANG
iii
KELOMPOK STUDI NEUROTOLOGI Prof. Dr. dr. Jenny Bashiruddin, Sp.THT-‐KL(K) dr. Widayat Alviandi, Sp.THT-‐KL(K) dr. Brastho Bramantyo, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Siti Faisa, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Ratna Anggraeni, M Kes., Sp.THT-‐KLK) Dr. dr. Siti Hajar, Sp.THT-‐KL dr. Novi Primadewi, Sp.THT-‐KL dr. Haris Mayagung Ekorini, Sp.THT-‐KL(K) dr. Dyah Indrasworo, Sp.THT-‐KL dr. Ashadi Prasetyo, M, Sc., Sp.THT-‐KL dr. I Made Wiranadha, Sp.THT-‐KL dr. Eka Savitri, Sp.THT-‐KL(K) dr. Adlin, Sp.THT-‐KL dr. Rosi, Sp.THT-‐KL dr. Eka Dian Safitiri, Sp.THT-‐KL dr. Respati Wulansari R, Sp.THT-‐KL dr. Yupitri P, Sp.THT-‐KL dr. Rully Ferdiansyah, Sp.THT-‐KL dr. Ena Sari Kencana, Sp.THT-‐KL dr. Anggina Diksita P, Sp.THT-‐KL dr. Muyasarah, Sp.THT-‐KL dr. Nyilo Purnami, Sp.THT-‐KL dr. Noviati Sri Racha, Sp.THT-‐KL
FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA KASOEM JAKARTA FK UNPAD BANDUNG FK USU MEDAN FK UNS SURAKARTA FK UNAIR SURABAYA FK UNBRAW MALANG FK UGM YOGYAKARTA FK UNUD DENPASAR FK UNHAS MAKASAR FK USU MEDAN FK UNAND PADANG CEEBM FKUI/RSCM JAKARTA CEEBM FKUI/RSCM JAKARTA CEEBM FKUI/RSCM JAKARTA RSUP FATMAWATI JAKARTA RSUP PERSAHABATAN JAKARTA FKUI JAKARTA FK UNDIP SEMARANG FK UNAIR SURABAYA RSU St. ANTONIUS PONTIANAK
KELOMPOK STUDI PLASTIK REKONSTRUKSI Dr. dr. Trimartani, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Dini Widiarni, M.Epid. Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Mirta Hediyati Reksodiputro, Sp.THT-‐KL K) Dr. dr. Shinta Fitri Boesoirie, M.Kes., Sp.THT-‐KL(K) dr. Al Hafiz, Sp. THT-‐KL dr. Agus Rudi Asthuta, Sp. THT-‐KL dr. Ramlan Sitompul, Sp. THT-‐KL dr. Boedi Setya Santoso, Sp. THT-‐KL, FIC
FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FK UNPAD BANDUNG FK UNAND PADANG FK UNUD DENPASAR FK USU MEDAN FK UNAIR SURABAYA
KELOMPOK STUDI LARING FARING Prof. dr. Bambang Hermani, Sp.THT-‐KL(K) dr. Syahrial M Hutahuruk, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Fauziah Fardizza, Sp.THT-‐KL(K) dr. Andi Baso Sulaiman, Sp.THT-‐KL(K), M.Kes dr. Dian Paramita Wulandari, M.Sc, Sp.THT-‐KL Dr. dr. Muhtarum Yusuf, Sp.THT-‐KL(K), FICS dr. Agung Dinasti Permana, Sp.THT-‐KL, M.Kes dr. Mohammad Dwijo Murdiyo, Sp.THT-‐KL Prof. Dr. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.THT-‐KL(K) dr. Farokah, Sp.THT-‐KL, M.Si Med
FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FK UNHAS MAKASAR FK UGM YOGYAKARTA FK UNAIR SURABAYA FK UNPAD BANDUNG FK UNBRAW MALANG FK USU MEDAN FK UNDIP SEMARANG iv
dr. Kanti Yunika, Sp.THT-‐KL dr. Vicky Eko Nurcahyo H, MSc, Sp.THT-‐KL dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-‐KL, MSi, Med dr. Novialdi, Sp.THT-‐KL(K) dr. I Dewa Gede Arta Eka Putra, Sp.THT-‐KL dr. Ongka MS, Sp.THT-‐KL(K)
FK UNDIP SEMARANG FK UNS SURAKARTA FK UNSRI PALEMBANG FK UNAND PADANG FK UNUD DENPASAR FK UNPAD BANDUNG
KELOMPOK STUDI ONKOLOGI Prof. dr. Ramsi Lutan, Sp.THT-‐KL(K) FK USU MEDAN Prof. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK USU MEDAN dr. Rizalina Arwinati Asnir, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK USU MEDAN Dr. dr Farhat, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK USU MEDAN dr. Ashri Yudhistira, Sp.THT-‐KL., FICS FK USU MEDAN dr. Budi Mulyana, Sp.THT-‐KL FK USU MEDAN dr. Ibrahim Irsan Nasution, Sp.THT-‐KL., FICS RSUD INDRASARI RENGAT RIAU dr. Novialdi, Sp.THT-‐KL(K) FK UNAND PADANG dr. Sukri Rahman, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK UNAND PADANG dr. Yuhisdiarman, Sp.THT-‐KL RSUD PADANG PANJANG dr. Marlinda Adam, Sp.THT-‐KL(K)., PhD FKUI JAKARTA dr. Zanil Musa, Sp.THT-‐KL(K) FKUI JAKARTA dr. Ika Dewi Mayangsari, Sp.THT-‐KL FKUI JAKARTA Prof. dr. Bambang Hermani, Sp.THT-‐KL(K) FKUI JAKARTA Dr. dr. Fauziah Fardizza, Sp.THT-‐KL(K) FKUI JAKARTA dr. Yulvina, Sp.THT-‐KL RSUP PERSAHABATAN JAKARTA dr. Dody Widodo, Sp.THT-‐KL RSUP PERSAHABATAN JAKARTA dr. Ibnu Harris Fadillah, Sp.THT-‐KL RS THT PROKLAMASI JAKARTA Prof. Dr. dr. Abdul Kadir, Sp.THT-‐KL(K) RS DARMAIS JAKARTA dr. Dindy Samiadi, Sp.THT-‐KL(K).,F,AAOHNS., FICS FK UNPAD BANDUNG dr. Bogi Soeseno, Sp.THT-‐KL(K) FK UNPAD BANDUNG dr. Nur Akbar Aroeman, Sp.THT-‐KL(K) FK UNPAD BANDUNG dr. Agung Dinasti Permana, M.Kes.,Sp.THT-‐KL., FICS FK UNPAD BANDUNG dr. Jenny, Sp.THT-‐KL RSUD AZRA BOGOR Dr. dr. Wiratno, Sp.T.H.T.KL(K) FK UNDIP SEMARANG dr. Amriyatun,Sp.THT-‐KL(K) FK UNDIP SEMARANG dr. Dwi Antono, Sp.THT-‐KL(K) FK UNDIP SEMARANG dr. Willy Yusmawan, Sp.THT-‐KL(K).,MSi Med FK UNDIP SEMARANG Dr. dr. H. Lukmantya, Sp.THT-‐KL(K) FK UNIBRAW MALANG Dr. dr. Pudji Rahayu, Sp.THT-‐KL(K) FK UNIBRAW MALANG dr. Soehartono, Sp.THT-‐KL(K) FK UNIBRAW MALANG Dr. dr. Bambang Hariwiyanto, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK UGM YOGYAKARTA Dr. dr. Sagung Rai Indrasari, M.Kes., Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK UGM YOGYAKARTA dr. Camelia Herdini, M.Kes., Sp.THT-‐KL., FICS FK UGM YOGYAKARTA dr. Made Setiamika, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK UNS SURAKARTA dr. Imam Prabowo, Sp.THT-‐KL., FICS FK UNS SURAKARTA Prof. Dr. dr. Widodo Ario Kentjono, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK UNAIR SURABAYA dr. Bakti Surarso, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK UNAIR SURABAYA Dr. dr. Muhtarum Yusuf, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK UNAIR SURABAYA Dr. dr. Achmad Chusnu Romdhoni, Sp.THT-‐KL(K)., FICS FK UNAIR SURABAYA dr. Boedy Setyo Santoso, Sp.THT-‐KL., FICS FK UNAIR SURABAYA
v
dr. Heru Agus Santoso, Sp.THT-‐KL., FICS dr. Slamet Suwondo, Sp.THT-‐KL., FICS dr. Heri Kabulah, Sp.THT-‐KL., FICS dr. Pudjo Dwi Laksono, Sp.THT-‐KL., M.Kes dr. I Made Tjekeg, Sp.THT-‐KL(K) dr. I Gde Ardika Nuaba, Sp.THT-‐KL(K)., FICS dr. I Gusti Ketut Nurada, Sp.THT-‐KL., MSi.Med dr. I Ketut Suanda, Sp.THT-‐KL dr. Frederik George Kuhuwael, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Nova Audrey Luetta Pieter, Sp.THT-‐KL Dr. dr. Nani Irani Djufri, Sp.THT-‐KL(K)., FICS dr. Nasrul, Sp.THT-‐KL., M.Kes dr. Andi Bahri, Sp.THT-‐KL dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-‐KL., MSi.Med., FICS dr. Benny Kurnia, Sp.THT-‐KL dr. Azwar Abdullah, Sp.THT-‐KL dr. Harianto, Sp.THT-‐KL dr. Firmansyah, Sp.THT-‐KL dr. Eriza, Sp.THT-‐KL dr. Hamsu Kadriyan, Sp.THT-‐KL., M.Kes
RSU HAJI SURABAYA RSUD dr. SOEDONO MADIUN RUMKITAL RAMELAN SURABAYA RUMKITAL RAMELAN SURABAYA FK UNUD DENPASAR FK UNUD DENPASAR RSUD MANGUSADA FK UNUD DENPASAR FK UNHAS MAKASAR FK UNHAS MAKASAR FK UNHAS MAKASAR RSUD A DJEMMA MASAMBA RSUD PROF. SULSEL FK UNSRI PALEMBANG FK UNSYIAH BANDA ACEH RSUD MEURAXA BANDA ACEH FK UNRI PEKAN BARU RSI IBNU SINA PEKANBARU RSUD RYACUDU LAMPUNG UTARA FK UNIVERSITAS MATARAM
KELOMPOK STUDI ALERGI-‐IMUNOLOGI Prof. Dr. dr. Iwin Sumarman, SpTHT-‐KL(K) Prof. Dr. dr. Teti Madiadipoera, SpTHT-‐KL(K) dr. Melati Sudiro, SpTHT-‐KL(K) dr. Arif Dermawan, SpTHT-‐KL(K) dr. Nina Irawati, SpTHT-‐KL(K) dr. Niken L. Poerbonegoro, SpTHT-‐KL(K) Prof. Dr. dr. Suprihati, SpTHT-‐KL(K) dr. Kartono Sudarman, SpTHT-‐KL(K) dr. Dwi Reno Pawarti, SpTHT-‐KL(K) dr. Aminuddin Azis, SpTHT-‐KL(K) dr. Effy Huriyati, SpTHT-‐KL(K) dr. Anna Mailasari, Sp.THT-‐KL
FK UNPAD BANDUNG FK UNPAD BANDUNG FK UNPAD BANDUNG FK UNPAD BANDUNG FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FK UNDIP SEMARANG FK UGM YOGYAKARTA FK UNAIR SURABAYA FK UNHAS MAKASAR FK UNAND PADANG FK UNDIP SEMARANG
FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FK UNUD DENPASAR FK UNUD DENPASAR FK UNPAD BANDUNG FK UNPAD BANDUNG FK UNAIR SURABAYA FK UNDIP SEMARANG FK UNDIP SEMARANG
KELOMPOK STUDI THT KOMUNITAS dr. Ronny Suwento, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Semiramis Zizlavsky, Sp.THT-‐KL(K) dr. Tri Juda Airlangga, Sp.THT-‐KL(K) dr. Fikry Hamdan Yasin, Sp.THT-‐KL(K) Prof. dr. W. Suardana, Sp.THT-‐KL(K) dr. I Ketut Suanda, Sp.THT-‐KL Dr. dr. Ratna Anggraeni, Sp.THT-‐KL., M.Kes Dr. dr. Wijana, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Nyilo Purnami, Sp.THT-‐KL(K) dr. Muyassaroh, Sp.THT-‐KL(K), Msi.Med dr. Pujo Widodo, Sp.THT-‐KL(K)
vi
Dr. dr. Yusa Herwanto, M.Ked., Sp.THT-‐KL(K) Dr. Nirza Warto, Sp.THT-‐KL Dr. dr. Indra Zachreini, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Riskiana Djamin, Sp.THT-‐KL(K) Dr.dr. Bambang Udji, Sp.THT-‐KL(K) dr. Fikri Mirza, Sp.THT-‐KL dr. Ahmad Dian, Sp.THT-‐KL
FK USU MEDAN FK UNAND PADANG FK UNSYIAH BANDA ACEH FK UNHAS MAKASAR FK UGM YOGYAKARTA RS THT PROKLAMASI FK UNIBRAW MALANG
KELOMPOK STUDI OTOLOGI Prof. dr. Zainul A Djaafar, Sp.THT-‐KL(K) Prof. dr. Helmi, Sp.THT-‐KL(K) dr. Sosialisman, Sp.THT-‐KL(K) dr. Soekirman Soekin, Sp.THT-‐KL(K) dr. Alfian Farid Hafil, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Ratna Dwi Restuti, Sp.THT-‐KL(K) dr. Harim Priyono, Sp.THT-‐KL(K) Dr. dr. Lina Lasminingrum, Sp.THT-‐KL(K) dr. Sally Mahdiani, Sp.THT-‐KL, M.Kes dr. Pudjo Widodo, Sp.THT-‐KL(K) dr. Jogjahartono, Sp.THT-‐KL(K) dr. Zulfikar Naftali, Sp.THT-‐KL dr. Sudarman, Sp.THT-‐KL(K) dr. Hadi Sudrajat, Sp.THT-‐KL dr. Dewi Pratiwi, Sp.THT-‐KL Prof. dr. Soewito Atmosuwarno, Sp.THT-‐KL(K) dr. Edhie Samodra, Sp.THT-‐KL(K) dr. Dyah Ayu Kartika, Sp.THT-‐KL Dr. dr. Edi Handoko, Sp.THT-‐KL(K) dr. Ahmad Dian, Sp.THT-‐KL dr. Abla Ghanie Irwan, Sp.THT-‐KL(K) dr. Yuli Doris Memy, Sp.THT-‐KL Prof. Dr. dr. Abdul Kadir, Sp.THT-‐KL(K) dr. Riskiana Djamin, Sp.THT-‐KL(K) dr. Eka Savitri, Sp.THT-‐KL(K) dr. Inda Kodrat, Sp.THT-‐KL(K) dr. Azwar, Sp.THT-‐KL dr. Titiek H Ahadiah, Sp.THT-‐KL(K) dr. Artono, Sp.THT-‐KL(K) dr. Soeprijadi, Sp.THT-‐KL(K) dr. Yan Edward, Sp.THT-‐KL(K) dr. Jacky Munilson, Sp.THT-‐KL dr. Harry A Asroel, Sp.THT-‐KL Dr. dr. Devira Zahara, Sp.THT-‐KL Prof. dr. Suardana, Sp.THT-‐KL(K) dr. I Dewa Arta Eka Putra Setiawan, Sp.THT-‐KL(K)
FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA RS THT PROKLAMASI FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FKUI JAKARTA FK UNPAD BANDUNG FK UNPAD BANDUNG FK UNDIP SEMARANG FK UNDIP SEMARANG FK UNDIP SEMARANG FK UNS SOLO FK UNS SOLO FK UNS SOLO FK UGM YOGYAKARTA FK UGM YOGYAKARTA FK UGM YOGYAKARTA FK UNIBRAW MALANG FK UNIBRAW MALANG FK UNSRI PALEMBANG FK UNSRI PALEMBANG FK UNHAS MAKASAR FK UNHAS MAKASAR FK UNHAS MAKASAR FK UNHAS MAKASAR FK UNSYIAH ACEH FK UNAIR SURABAYA FK UNAIR SURABAYA FK UNAIR SURABAYA FK UNAND PADANG FK UNAND PADANG FK USU MEDAN FK USU MEDAN FK UNUD DENPASAR FK UNUD DENPASAR
vii
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR
i
TIM EDITOR PPK PP PERHATI-‐KL
ii
KONTRIBUTOR
iii
DAFTAR ISI
viii
1
2
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
5
Trauma Wajah dan Maksilofasial
9
Sumbatan Jalan Napas Atas
13
Karsinoma Nasofaring
16
Rinitis Alergi
20
Tuli Kongenital/Gangguan Pendengaran pada Bayi & Anak
23
Serumen Impaksi
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Benda Asing Saluran Napas
26
PANDUAN PRAKTIK KLINIS TINDAKAN
28
Bronkoskopi
29
Canalith Repositional Therapy (CRT)
35
Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
39
Trakeostomi
44
Biopsi/Eksplorasi Nasofaring
49
Tes Cukit Kulit
53
Implan Koklea
55
Ekstraksi/Irigasi Serumen
64
68
Benda Asing Saluran Napas -‐ Bronkoskopi
69
Trauma Wajah dan Maksilofasial -‐ Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
70
Sumbatan Jalan Napas -‐ Trakeostomi
71
Tuli Sensorineural Bilateral/Unilateral & Presbikusis -‐ Implan Koklea
72
LAMPIRAN
CLINICAL PATHWAY
73
Sistematika Panduan Praktik Klinis
74
Format Panduan Praktik Klinis
76
Sistematika Panduan Praktik Klinis Tindakan
77
Format Panduan Praktek Klinis Tindakan
79
Format Clinical Pathway
81
viii
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Benda Asing Saluran Napas Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) Trauma Wajah & Maksilofasial Sumbatan Jalan Napas Atas
Karsinoma Nasofaring Rinitis Alergi
Tuli Kongenital/Gangguan Pendengaran pada Bayi & Anak Serumen
1
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
NAMA PENYAKIT
BENDA ASING SALURAN NAPAS
•
Foreign body in larynx (ICD 10: T17.3)
•
Foreign body in trachea (ICD 10: T17.4)
•
Foreign body in bronchus (ICD 10: T.17.5)
DEFINISI
Benda asing yang secara tidak sengaja terhirup masuk ke saluran napas (laring, trakea, bronkus)
ANAMNESIS
1. Fase akut: •
Batuk mendadak, hebat, bertubi-‐tubi
•
Benda asing laring akan menimbulkan suara parau atau afoni
•
Bila terdapat sumbatan jalan napas atas (benda asing laring atau trakea), ada sesak hebat dan dapat sampai sianosis
2. Fase tenang: •
Disebabkan oleh kelelahan pada refleks batuk, atau benda asing berhenti pada salah satu cabang bronkus
•
Keluhan pada fase akut mereda, gejala hilang timbul kadang menghilang
3. Fase komplikasi: •
Atelektasis dan emfisema menimbulkan keluhan sesak
•
Pneumonia menimbulkan keluhan sesak, demam, dan batuk
•
Pneumotoraks menimbulkan keluhan sesak progresif bila tipe ventil
4. Benda asing pada laring dan trakea dapat menyebabkan obstruksi jalan napas atas: sesak hebat, stridor, retraksi, sampai sianosis PEMERIKSAAN FISIK
1. Foreign body in larynx (ICD 10 : T17.4) : •
Asmatoid wheezing, audible slap, palpatory thud
•
Disfonia
•
Bila ada sumbatan jalan napas atas, retraksi supraklavikuler, interkostal atau epigastrial, stridor inspirasi, gelisah sampai kesadaran menurun, sianosis
2. Foreign body in bronchus (ICD 10: T17.5) : •
Inspeksi: gerakan dada tertinggal ipsilateral
•
Palpasi: gerakan napas asimetri
•
Perkusi : didapatkan perubahan suara ketuk ipsilateral.
•
Auskultasi : suara nafas melemah ipsilateral, stridor 2
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
ekspirasi (mengi), ronki halus PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Benda asing metal : rontgen foto polos toraks PA/lateral 2. Benda asing densitas rendah: rontgen foto polos jaringan lunak (soft tissue technique) 3. Benda asing radiolusen: rontgen foto akhir inspirasi dan ekspirasi, tomografi komputer toraks 4. Laboratorium : Darah perifer lengkap, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, elektrolit, analisa gas darah
KRITERIA DIAGNOSIS
1. Sesuai dengan kriteria anamnesis 2. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan fisik 3. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS KERJA
Benda asing saluran napas, meliputi : 1. Foreign body in larynx (ICD 10 : T17.3) 2. Foreign body in trachea (ICD 10 : T17.4) 3. Foreign body in bronchus (ICD 10 : T17.5)
DIAGNOSIS BANDING
1. Acute laryngitis (ICD 10: J04.0) 2. Acute tracheitis (ICD 10: J04.1) 3. Acute bronchitis (ICD 10: J20) 4. Pneumonia (ICD 10: J18) 5. Asthma (ICD 10: J45) 6. Benign neoplasma of larynx (ICD 10: D14.1)
TERAPI
1. Bronkoskopi diagnostik meliputi Fiber optic bronchoscopy (ICD 9CM: 33.22) atau other bronchoscopy (ICD 9CM: 33.23) 2. Bronkoskopi ekstraksi meliputi ekstraksi benda asing pada laring (ICD 9CM: 98.14) dan ekstraksi benda asing pada trakea/bronkus (ICD 9CM: 98.15)
EDUKASI
1. Menjelaskan perjalanan penyakit dan komplikasi yang dapat timbul 2. Menjelaskan indikasi operasi dan komplikasinya
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ENDOSKOPI BRONKO-‐ESOFAGOLOGI PERHATI-‐KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Mohz RM. Endoscopy and foreign body removal. In: Paparella NN, Shumrick DD, Stuckman JL, Meyerhoff WL, eds. Otolaryngology 3rd ed. Vol. III, Head and Neck. Philadelphia, 3
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
London, Toronto, WB Saunders, Co, 1991:2399-‐428. 2. Snow JB. Bronchology. In: Ballenger JJ. Ed. Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck. 14th ed. Philadelphia, London: Lea &Febiger, 1991: 1278-‐96. 3. Jackson C, Jackson CL. Diseases of the nose, throat, and ear. 2nd ed. Philadelphia, London: WB Saunders Co, 1963:842-‐55. 4. Thompson JN, Browne JD. Caustic ingestion and foreign bodies in the aero digestive tract. In: Bailey BJ and Pillsburry III HC. eds. Head and Neck Surgery – Otolaryngology Vol. I. Philadelphia: JB Lippincott Company. 1993:725-‐37. 5. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 6. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization 4
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
NAMA PENYAKIT
BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV) (ICD 10: H81.1)
DEFINISI
Gangguan keseimbangan yang ditandai dengan adanya sensasi berputar dari dunia sekelilingnya atau dirinya sendiri yang berputar dan bersifat episodik yang diprovokasi oleh gerakan kepala. Kondisi ini terjadi ketika Kristal kalsium karbonat di utrikulus terlepas dan masuk ke dalam salah satu atau lebih kanalis semi sirkularis vestibuler sehingga terjadi rangsangan gangguan keseimbangan.
ANAMNESIS
1. Vertigo atau sensasi ruang berputar bila kepala digerakan 2. Awitan (onset) tiba-‐tiba/mendadak 3. Episodik 4. Dapat disertai gejala otonom; mual, muntah, keringat dingin 5. Tidak didapatkan gangguan pendengaran 6. Tidak ada gejala fokal otak (deficit neurologis)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Nistagmus fase cepat rotatoar searah jarum jam (pada sisi lesi) saat dilakukan pemeriksaan Dix-‐Hallpike 2. Timbulnya gejala otonom saat diprovokasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi: foto rontgen, tomografi komputer, pencitraan magnetik resonansi (bila perlu) 2. Pemeriksaan predisposisi.
KRITERIA DIAGNOSIS
laboratorium
untuk
mengetahui
faktor
1. Sesuai dengan kriteria anamnesis 2. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan fisik
DIAGNOSIS KERJA
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) (ICD 10: H81.1)
DIAGNOSIS BANDING
•
Meniere Disease (ICD 10: H81.0)
•
Vestibular Neuronitis (ICD 10: H81.2)
•
Disorders of vestibular function (ICD 10: H81)
•
Other peripheral vertigo (ICD 10: H81.3)
•
Unspecified disorder of vestibular function (ICD 10: H81.9)
•
Canalith Repotitional Therapy/CRT (ICD 9CM : 93.89)
•
Latihan Brandt-‐Daroff (ICD 9CM: 93.89)
•
Medikamentosa : Betahistin 48 mg/hari dibagi 2atau 3 dosis
•
Vestibular Retraining Therapy (VRT) (ICD 9CM: 93.89)
TERAPI
EDUKASI
Setelah tindakan reposisi pasien disarankan agar tetap mempertahankan kepalanya pada posisi tegak selama 24 jam, tidur dengan 2 bantal (posisi 45 derajat), sehingga kanalit tidak akan 5
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
mengikuti gravitasi kembali ke krus dan masuk kembali ke kanalis semisirkularis posterior. Jika nistagmus tipikal masih ada maka manuver ini diulang tiap minggu. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam Quo ad sanationam : dubia Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
PENELAAH KRITIS DAFTAR RUJUKAN
KELOMPOK STUDI NEUROTOLOGI PERHATI-‐KL 1. Nicácio C, Myrelly K, Ribeiro OBDF, Vanessa R, Freitas DM, Maria L, et al. Vertiginous Symptoms and Objective Measures of Postural Balance in Elderly People with Benign Paroxysmal Positional Vertigo Submitted to the Epley Maneuver. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016;20:61–68. 2. Helminski JO. Effectiveness of the Canalith Repositioning Procedure in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Physical Therapy Journal. 2014;94(10):1373–82. 3. Luis J, Moreno B, Muñoz RC, Balboa IV, Matos YR, Lucia O, et al. Effectiveness of the Epley ’ s maneuver performed in primary care to treat posterior canal benign paroxysmal positional vertigo : study protocol for a randomized controlled trial. Balvi Moreno et al triala 2014;15:179 4. Helminski JO, Zee DS, Janssen I, Hain TC. Effectiveness of Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo : A Systematic Review. American Physical Therapy Association. 2010;90(5):663–78. 5. Gans RE, Gans RE, Ph D. Treatment Efficacy of Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) with Canalith Repositioning Maneuver and Semont Liberatory Maneuver in 376 Patients Treatment Efficacy of Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) with Canalith Repositioning Maneuver and Semont Libera tory Maneuver in 376 Patients. SEMINARS IN HEARING. 2002;23(2):129-‐142. 6. Abiratno SF, dkk. Anatomi dan Fisiologi Sistem Keseimbangan, dalam Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit THT ke – 1, Jakarta, 12 Desember 1998, hal : 1 – 14 7. Ballenger JJ. Vestibulometri, dalam Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, Kepala dan Leher, edisi 13, terjemahan FKUI RSCM, Binarupa Aksara Jakarta, 1997 hal : 236 – 268. Bailey BJ, Johnson JT. Vestibular Function and Anatomy, in Head and Neck Surgery Otolaryngology, Fourth Edition, Galveston, Texas, 1996, page 1905 – 1915 8. Bailey BJ, Johnson JT. Vestibular Function and Anatomy, in Head and Neck Surgery Otolaryngology, Fifth Edition, Galveston, Texas, 2014, page 1905 – 1915 9. Boies. System Vestibuler, dalam Buku Ajar Penyakit THT, edisi 6
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
6, EGC, Jakarta, 1997, hal : 39 – 45. 10. Duus P. Sistem Vestibular atau Keseimbangan (VIII). Dalam Diagnosis Topik Neurologi (Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala). Edisi Kedua. Penerbit BukuKedokteran EGC. Jakarta,1996:122-‐ 126. 11. Jackler, R.K. Vestibulospinal system. In Neurootology. Second Edition. Elvesier Mosby. United States of America. 2005.19 : 114-‐118. 12. Harker, L.A. Physiology of the vestibular system. In Otolaryngology Head and Neck Surgery. Edited by Cummings C.W. Second Edition. Mosby Year Book. 1987 13. Lee KJ. The Vestibular System and its Disorders, in Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, Eighth Edition, Toronto, 2003, page : 88 – 109 14. Lumbantobing S.M. Saraf Vestibularis. Dalam Neurologi Klinik. EdisiKetiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2003: 73-‐74. 15. Soetirto I, dkk. Pemeriksaan Pendengaran dan Keseimbangan., dalam Simposium dan Pelatihan Neurotologi, Hotel Akasia Jakarta, 24 Juli 2001 16. Adams G.L., Penyakit Telinga Dalam dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6, Jakarta, EGC, 1997: 30-‐38,60, 136-‐137 17. Cody DT.R., Dizziness Vestibular: Vertigo dalam Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Jakarta, EGG. 1990 : 29-‐34 18. Harris J.P., Meniere’s Disease in UCSD Otolaryngology-‐Head and Neck Surgery at www.google.com accessed November 16th, 2005 19. Dolowitz D.A., Dizziness and Vertigo in Basic Otolaryngology, New York, 1964: 77-‐79 20. Lorenzo N., Meniere Disease www.emedicine.com accessed Marc 15th, 2005 21. Levenson MJ., Meniere’s Disease www. google. com accessed November 16th, 2005 22. Joesoef A.A., Penyakit Meniere dalam Neuro-‐Otology Klinis Vertigo, Pengurus Pusat PERDOSSI, 2002: 142-‐145 23. Soepardi E.A., Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan KepalaLeher, FK-‐UI, Jakarta, 2001 :9-‐15,81-‐82 24. Lee KJ., Noninfectious Disorders of the Ear in Essential Otolaryngology head & Neck Surgery, New York: 523 25. Mansjoer A., Penyakit Meniere dalam Kapita Selekta Kedokteran,,Edisi 3, FK-‐UI, Media Aesculapius, Jakarta, 2001 : 93-‐94 26. Colman B., Giddiness in Hall & Colman’s Disease of the Nose, 7
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
Throat and Ear, and Head and Neck A Handbook for Students and Practitioners, Fourteenth Edition, ELBS with Churchill Livingstone, 1992 : 279-‐280 27. Ludman H, Vertigo dalam Petunjuk Penting Pada Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan, London, 1996 : 31-‐36 28. Jackson C., The Ear in Disease of the Nose, Throat and Ear, Second Edition, Philadelphia, 1959 : 478-‐484 29. Bailey BJ., Aging and the Auditory and Vestibular System in Head and Neck Surgery-‐Otolaryngology, Volume Two, Second Edition, Philadelphia, New York: 2217-‐2223 30. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 31. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
8
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
NAMA PENYAKIT
TRAUMA WAJAH DAN MAKSILOFASIAL •
Fracture of skull and facial bones (ICD 10: S 02)
•
Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10:S 02.4)
•
Fracture of other skull and facial bones (ICD 10:S 02.8)
•
Fracture of skull and facial bones, part unspecified (ICD 10:S 02.9)
DEFINISI
Trauma wajah yang mengakibatkan fraktur yang berhubungan dengan sistem pilar vertikal dan horizontal pada sepertiga tengah wajah.
ANAMNESIS
•
Edema infra orbital
•
Hipestesi cabang N.V2
•
Maloklusi (Le Fort I – II)
•
Epistaksis (Le Fort II – III)
•
Kebocoran cairan otak (Le Fort III)
•
Mekanisme trauma : tentang kekuatan, lokasi dan arah benturan yang terjadi
•
Cedera di bagian tubuh yang lain
•
Riwayat perubahan status mental dan penuruna kesadaran
•
Adanya disfungsi yang berhubungan dengan jalan nafas, penglihatan, syaraf otak ataupun pendengaran
•
Inspeksi :
PEMERIKSAAN FISIK
Evaluasi kelainan lokal berupa : luka, disproporsi, asimetri wajah, adakah gangguan fungsi mata, gangguan oklusi, trismus, paresis fasialis dan edema jaringan lunak serta ekimosis. •
Palpasi : Di daerah supraorbital, lateral orbital rim, zygoma, infra orbital, hidung, mandibula, sendi temporomandibular, palpasi bimanual (ekstra – intra oral)
Pemeriksaan fisik dapat berupa : •
•
Le Fort I : o
Fraktur horizontal antara maksila dan palatum (Guerin Fracture). Fraktur dapat kearah posterior melalui Pterygoid Plate antara palatum dan maksila. Terdapat mobilitas atau pergeseran arkus dentalis, maksila dan palatum
o
maloklusi gigi
Le Fort II : o
Disebut juga sebagai fraktur piramid. Fraktur langsung 9
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
horizontal kearah muka yang mengenai dari dagu, mandibula dan pertengahan muka. Fraktur mulai dari os nasal melewati proses frontal os maxila dan os lakrimal. Fraktur ke arah bawah mengenai dasar orbita rim infraorbita dan dinding sinus maksila lateral. Le Fort II sering melewati Pterygoid Plate.
•
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KRITERIA DIAGNOSIS
•
o
Palatum bergeser ke belakang
o
Maloklusi gigi
o
Deformitas Hidung dan Maksila
Le Fort III atau Craniofacial disjunction: o
Fraktur akibat benturan langsung ke arah vertical buttresses dan sering bersamaan dengan fraktur muka lainnya. Fraktur melewati sutura nasofrontal proses frontal os maxilla, os lakrimal, sinus etmod, lamina papirasea. Fraktur tiga arah melewati dinding orbita lateral melalui sutura zigofrontal melalui arcus zygoma melalui Pterygoid Plate yang memisahkan muka dengan dasar tengkorak.
o
Terdapat mobilitas zigomatikomaksilaris
o
komplikasi intrakranial misalnya : kebocoran cairan serebrospinal melalui sel atap etmoid dan lamina kribiformis.
dan
pergeseran
kompleks
Pemeriksaan radiologi: o
Foto polos sinus paranasal : posisi Waters
o
Foto kepala lateral maupun servikal lateral
o
Tomografi komputer sinus paranasal dan wajah 3 dimensi
o
Rontgen toraks
2. Sesuai dengan kriteria anamnesis 3. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan fisik 4. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS KERJA
TRAUMA WAJAH DAN MAKSILOFASIAL : Fracture of skull and facial bones (ICD 10: S 02) Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10:S 02.4) Fracture of other skull and facial bones (ICD 10:S 02.8) Fracture of skull and facial bones, part unspecified (ICD 10:S 02.9)
DIAGNOSIS BANDING
Fraktur Multiple Wajah
TERAPI
1.
Perbaikan keadaan umum 10
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
2.
•
Medikamentosa kausal
•
Transfusi darah (bila perlu)
Operatif Reduksi atau repair fraktur maksila dengan metode Open Reduction Internal Fixation (ORIF): open reduction of malar and zygomatic fracture (ICD 9CM: 76.72), open reduction of maxillary fracture (ICD 9CM: 76.73), open reduction of mandibular fracture (ICD 9CM: 76.76), other open reduction of facial fracture (ICD 9CM: 76.79). Dapat berupa : •
Le Fort I : Fiksasi interdental dan intermaksilar selama 4 – 6 minggu
•
Le Fort II: Seperti Le Fort I disertai fiksasi dari sutura zigomatikum atau rim orbita
•
Le Fort III: Reduksi terbuka dengan fiksasi interdental dan intermaksilar, suspensi dari sutura zigomatikum dan pemasangan kawat dari rim orbita.
Dapat digunakan mini/microplate untuk mobilisasi segmen fraktur sebagai pengganti kawat. Bila dengan teknik diatas tidak didapatkan fiksasi yang adekuat, digunakan alat fiksasi eksterna untuk membuat traksi lateral atau anterior. Pemasangan arch bar/MMF/splint bila terdapat displacement gigi, fraktur alveolar atau maloklusi EDUKASI
PROGNOSIS
•
Penjelasan tentang rencana pengobatan dan operasi
•
Penjelasan penyakit utama dan tatalaksana selanjutnya
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
PENELAAH KRITIS DAFTAR RUJUKAN
KELOMPOK STUDI PLASTIK REKONSTRUKSI PERHATI-‐KL 1. Stack Jr BC. Ruggiero FP. Midface Fracture. In: Johnson JT, Rosen CA eds. Bailey’s Head and Neck Surgery-‐Otolaryngology Vol 1. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia. 2014:1209-‐24. 2. Doerr TD, Mathog RH. Le Fort Fractures (Maxillary fractures). In: Papel ID, Frodel JL eds. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. Thieme. New York. 2008: 991-‐1000. 3. Loyo M, Boahene KDO. Maxillary and Mandibular. In : Sclafani AP. Sataloff’s Comprehensive Textbook Of Otolaryngology Head and Neck Surgery Vol. 3. Jaypee. New Delhi. 2016: 947-‐ 961. 4. Banks P, Brown A. Fractures of the facial skeleton. Wright; 2001 11
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
5. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 6. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
12
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
NAMA PENYAKIT
SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS Acute Respiratory Failure (ICD 10: J96.0)
DEFINISI
ANAMNESIS
Kondisi terbuntunya jalan napas atas baik sebagian/parsial maupun keseluruhan/total yang menyebabkan terjadinya gangguan ventilasi. Etiologi sumbatan ini adalah tertutupnya jalan napas atas yang dapat disebabkan oleh tumor, benda asing atau infeksi terutama di daerah orafaring dan laring. 1.
Gejala utama :
• Sesak napas • Bunyi saat bernafas seperti orang ngorok 2. Gejala tambahan: •
Gelisah
•
Batuk
•
Serak
•
Sulit komunikasi
•
Sulit menelan makanan
•
Gangguan kesadaran
3. Gejala, faktor risiko, jika ada: • • • • PEMERIKSAAN FISIK
Anak lebih mudah terjadi obstruksi karena edema laring Alkohol Rokok Infeksi gigi
1.
Frekuensi nafas meningkat
2.
Stridor
3.
Retraksi supraklavikula, epigastrial dan intercostal
4.
Nafas cuping hidung (pada anak)
5.
Laringoskopi : celah glotis sempit/tertutup
6.
Stadium obstruksi ditentukan berdasarkan kriteria Jackson, yang terdiri dari: •
Stadium I : tenang, stridor, retraksi suprasternal
•
Stadium II: mulai gelisah, stridor jelas, retraksi suprasternal dan epigastrium
•
Stadium III : sangat gelisah (air hunger), stridor keras, retraksi suprasternal, epigastrium dan intercostal 13
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
•
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Stadium IV: lemas, penurunan kesadaran, stridor melemah, retraksi suprasternal, epigastrium dan intercostal
1. Radiologi (untuk kasus non emergency) : •
Rontgen leher AP dan lateral (jaringan lunak)
•
Tomografi komputer kepala & leher (dengan dan tanpa kontras)
2. Pemeriksaan Darah : • KRITERIA DIAGNOSIS
Analisa gas darah
1. Sesuai dengan kriteria anamnesis 2. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan fisik
DIAGNOSIS KERJA
SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS (stadium sesuai kriteria Jackson) Acute Respiratory Failure (ICD 10: J96.0)
DIAGNOSIS BANDING
Gangguan saluran nafas bawah/paru
TERAPI
1. Non Pembedahan – Medika mentosa: •
Oksigenisasi
•
Antibiotik jika penyebab utama infeksi
•
Kortikosteroid
2. Pembedahan
EDUKASI
PROGNOSIS
•
Intubasi endotrakea (ICD 9CM: 96.04)
•
Krikotiroidotomi (ICD 9CM: 31.9)
•
Transient tracheeostomy (ICD 9 CM : 31.1)
•
Penjelasan tentang rencana pengobatan dan operasi
•
Penjelasan penyakit utama dan tatalaksana selanjutnya
Quo ad vitam : dubia Quo ad sanationam : dubia Quo ad fungsionam : dubia
PENELAAH KRITIS DAFTAR RUJUKAN
KELOMPOK STUDI LARING FARING PERHATI-‐KL 1. Myers EN. Tracheostomy. In: EN Myers, ed. Operative Otolaryngology Head and Neck Surgery vol. 1. WB Saunders. Philadelphia. 2014, pp. 293-‐305 14
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
2. Goldsmith AJ, Wynn R. Upper airway obstruction. In: Lucente FE, Har-‐el.eds. Essential of otolaryngology 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2004; 257-‐61. 3. Burkey BB. Airway Control and Laryngotracheal Stenosis in Adults. In : JJ Ballenger, ed. Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck. 17th Ed. Lea & Febiger. Philadelphia. 2009, pp. 903-‐12 4. Kost KM. Tracheotomy & Intubation. In: BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery – Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2014, pp. 908-‐944 5. Yu KCY. Airway Management & Tracheotomy. In : AK Lalwani, ed. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head and Neck Surgery. International Edition. McGraw-‐Hill, Boston, 2012. pp. 536-‐42 6. Woodson G. The Larynx. In: KJ Lee, ed. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, 10th Ed. McGraw-‐ Hill, New York. 2012, pp. 529-‐56 7. Bhatti, NI. Surgical Management of the Difficult Adult Airway. In : Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia.2010.pp 122-‐29 8. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 9. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
15
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
NAMA PENYAKIT
KARSINOMA NASOFARING
Superior wall of nasopharynx (ICD 10: C11.0)
Posterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.1) Lateral wall of nasopharynx (ICD10: C11.2) Anterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.3) Overlapping lesion of nasopharynx (ICD10: C11.8)
DEFINISI
Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel nasofaring. Tumor ini bermula dari dinding lateral nasofaring (fossa Rosenmuller) dan dapat menyebar kedalam atau keluar nasofaring menuju dinding lateral, posterosuperior, dasar tengkorak, palatum, kavum nasi, dan orofaring serta metastasis ke kelenjar limfe leher.
ANAMNESIS
•
Benjolan di leher yang semakin membesar
•
Lamanya benjolan
•
Hidung tersumbat
•
Riwayat mimisan
•
Gangguan pendengaran
•
Telinga terasa tersumbat
•
Penglihatan ganda
•
Sakit kepala
•
Penurunan berat badan
•
Riwayat kemoradiasi
•
Riwayat mengkonsumsi ikan asin/makanan yang diawetkan
•
Riwayat merokok, minum alkohol
•
Riwayat keluarga yang mempunyai tumor ganas
a.
Benjolan di leher/ Neck mass (ICD10: C76.0) sebanyak 43% kasus metastasis ke kelenjar getah bening leher, di bawah angulus mandibula (Level IIb) dan atau di level III KGB jugularis superior), di bawah lobulus daun telinga 36% unilateral, 6% bilateral.
b.
Gejala Hidung (ICD10: C30.0) sebanyak 30%, berupa sekret bercampur darah (blood stained discharge), sumbatan hidung unilateral dan bilateral serta epistaksis.
c.
Gejala Telinga (ICD10: C72.4) sebanyak 17%, berupa, tuli konduktif unilateral, tinitus, otalgia, dan otore.
d.
Gejala lain (ICD10: C72.5) akibat kelumpuhan atau terkenanya saraf kranial sebanyak 10% berupa, sakit kepala hebat, diplopia, parastesia wajah, kelumpuhan otot fasial, serak, disfagia, kelumpuhan otot lidah, kelemahan otot bahu, trismus,
PEMERIKSAAN FISIK
16
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
vertigo, kebutaan PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tomografi komputer/pencitraan magnetik resonansi, untuk mengetahui besar tumor, perluasan tumor, destruksi tumor 2. Foto toraks posisi AP, menilai ada/tidak metastasis jauh ke Paru 3. USG abdomen, menilai ada/tidaknya metastasis jauh ke hati 4. Bone Scan, menilai ada/tidaknya metastasis jauh ke tulang 5. Serologi Virus Eptein Barr 6. Pemeriksaan laboratorium: •
Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan hemostasis
•
Pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi hati
•
Pemeriksaan elektrolit
7. Pemeriksaan patologi anatomi melalui nasofaringoskopi dan biopsi nasofaring KRITERIA DIAGNOSIS
Ditemukannya karsinoma nasofaring WHO tipe I, II, atau III melalui pemeriksaan jaringan nasofaring
DIAGNOSIS KERJA
Karsinoma Nasofaring Superior wall of nasopharynx (ICD 10: C11.0) Posterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.1) Lateral wall of nasopharynx (ICD10: C11.2) Anterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.3) Overlapping lesion of nasopharynx (ICD10.C11.8)
DIAGNOSIS BANDING
1. Hipertrofi adenoid 2. Nasofaringitis 3. Jaringan fibrosis 4. Angiofibroma nasofaring 5. Limfoma
TERAPI
1. Radioterapi KNF stadium I dan IIa (T1N0M0, T2aN0M0) à Radioterapi definitif pada Nasofaring (± 70 Gy) dan elektif RT di daerah leher (N0)à ± 40Gy) 2. Kemoradiasi •
KNF Stadium IIb, III, IVa, (T1-‐T4, N1,2, M0) à Radioterapi definitif (±70 Gy) pada nasofaring dan leher disertai kemoterapi setiap minggu (kemoterapi sensitisiser) dengan Sisplatin 30-‐40 mg/m² atau paclitaksel 40 mg atau dengan Nimotuzumab 200mg. Dilanjutkan Kemoterapi Fulldose 3 siklus. 17
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
•
KNF Stadium IVB (T1-‐4 N3M0) neo-‐ajuvan kemoterapi (kemoterapi full dose) selama 3 siklus dan dilanjutkan dengan kemoradiasi (radioterapi definitif di daerah nasofaring dan leher masing-‐masing ±70 Gy dan kemoterapi dosis sensitisasi setiap minggu).
3. Kemoterapi •
KNF Stadium IVC (T1-‐4N0-‐3,M1) kemoterapi full dose, kombinasi antara Sisplatin 100mg/m² dan 5 FU 1000mg/m² atau Paclitaksel 75 mg/m² atau dengan Nimotuzumab 200mg diberikan setiap 3 minggu, sebanyak 6-‐ 8 siklus.
•
Pada metastasis tulang yang mengenai weight bearing bone (tulang yang menyangga tubuh), daerah pergerakan ini harus di tunjang dengan korset (konsul ke dokter spesialis rehabilitasi medis) dan diberikan obat2 antiosteoporosis 1 bulan sekali.
•
Bila ada rasa nyeri akibat metastasis tulang, diberikan radioterapi lokal sebanyak 2Gy.
4. Penanganan suportif •
Bila ada nyeri hebat di kepala harus diatasi sebagai nyeri kanker à sesuai protokol nyeri (stepladder WHO)
•
Bila ada kesulitan makan /asupan nutrisi kurang, pasang NGT/gastrostomi
•
Bila ada tanda2 infeksi di daerah saluran nafas atas, telinga tengah, diberikan antibiotika sistemik (oral/injeksi) atau dan topikal tetes telingaà konsultasi ke ahli otologi.
•
Bila terdapat obstruksi jalan napas atas à sesuai dengan protokol obstruksi jalan napas atas.
EDUKASI
Penjelasan mengenai tujuan dan resiko biopsi, penjelasan tentang stadium tumor, hasil pertemuaan tumor, rencana terapi serta akibat dan efek samping yang dapat terjadi selama dan setelah pengobatan
PROGNOSIS
•
Quo ad vitam : dubia
•
Quo ad functionam : dubia
•
Quo ad sanactionam : dubia
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ONKOLOGI KEPALA LEHER PERHATI-‐KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Anderson,M., Forsby,N., Klein, G.,Henle, W., 2007, Relationship between the Epstein-‐Barr Viral and Undifferential Nasopharyngeal Carcinoma: Corelated nucleic acid hybridation and histopatological examination. Int.J. Cancer 20: 486-‐494. 2. Bernadette Brennan. 2009. Nasopharyngeal Carcinoma. 18
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
Orphanet J rare Disease. June 2009. 3. Christopher M Nutting , Christopher P Cottrill and William I Wei. 2009. Tumors of the Nasopharynx in Principles and Practice of Head and Neck Surgery and Oncology.; 2 nd ed. Informa UK Ltd. 342 – 254 4. Ho-‐Sheng et al. 2009. Malignant nasopharyngeal tumors.Chinese Journal of Cancer. Vol V. 2009 5. Lin HS. 2013. Malignant Nasopharyngeal Tumors. Review: Annals of Oncology. 2013 6. William IW, Daniel T.T.Chua, 2014. Nasopharyngeal Carcinoma. BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery – Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Pp: 1875-‐97 7. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 8. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
19
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
NAMA PENYAKIT
RINITIS ALERGI •
Allergic rhinitis due to pollen (ICD10: J30.1)
•
Other seasonal allergic rhinitis (ICD10: J30.2)
•
Allergic rhinitis due to food (ICD10: J30.5)
•
Allergic rhinitis due to animal (cat/dog) hair and dander (ICD10: J30.81)
•
Other allergic rhinitis (ICD10: J30.89)
•
Allergic rhinitis, unspecified (ICD10: J30.9)
DEFINISI
Rinitis alergi adalah penyakit simtomatis pada hidung yang terinduksi oleh proses inflamasi yang diperantara IgE pada mukosa hidung setelah pajanan alergen. Karakteristik gejala rinitis alergi adalah bersin berulang, hidung tersumbat, hidung berair dan hidung gatal. Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi kronis saluran napas atas yang sangat sering dijumpai, dilaporkan prevalensi mencapai 40% dari populasi umum. Gejala-‐gejala rinitis alergi memberikan dampak buruk terhadap kualitas hidup penderita, baik berupa gangguan aktivitas sehari-‐hari ditempat kerja, belajar maupun gangguan tidur.
ANAMNESIS
•
Gejala hidung : hidung berair, hidung tersumbat, hidung gatal dan bersin berulang. Gejala pada umumnya muncul di pagi hari atau malam hari
•
Gejala mata seperti mata merah, gatal dan berair.
•
Gejala lain : batuk, tenggorok gatal, gangguan konsentrasi, dan gangguan tidur. Penderita yang disertai asma dapat ditemukan keluhan sesak napas dan mengi
•
Pada anak sering ditemukan tanda khas : bayangan gelap di daerah bawah mata (allergic shiner), sering menggosok-‐gosok hidung dengan punggung tangan (allergic salute), dan gambaran garis melintang di bagian dorsum hidung (allergic crease)
•
Gambaran khas pada rongga hidung : mukosa hidung edema, berwarna pucat atau livid, disertai sekret encer banyak. Dapat ditemukan juga konka inferior yang hipertrofi
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium •
Pemeriksaan kadar IgE spesifik dengan cara ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay test) atau RAST (radio immuno sorbent test) sangat bermakna untuk diagnosis, namun harus berkorelasi dengan gejala klinis
•
Pemeriksaan jumlah eosinofil sekret hidung hanya sebagai pelengkap 20
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
2. Pemeriksaan nasoendoskopi (ICD 9CM: 22.19) •
Dilakukan untuk evaluasi keterlibatan kompleks osteomeatal dalam menilai adanya rinosinusitis, polip hidung atau septum deviasi sebagai ko-‐morbid.
3. Tes kulit alergi
KRITERIA DIAGNOSIS
•
Dengan menggunakan ekstrak alergen dan alat yang terstandarisasi, tes cukit/tusuk kulit merupakan baku emas diagnosis rinitis alergi di klinik dan skrining.
•
Apabila menggunakan ekstrak alergen yang tidak terstandarisasi, dapat diteruskan dengan tes intradermal bila tes cukit/tusuk kulit negatif.
1. Sesuai dengan kriteria anamnesis 2. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan fisik 3. Sesuai dengan pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS BANDING
TERAPI
•
Allergic rhinitis due to pollen (ICD10: J30.1)
•
Other seasonal allergic rhinitis (ICD10: J30.2)
•
Allergic rhinitis due to food (ICD10: J30.5)
•
Allergic rhinitis due to animal (cat/dog) hair and dander (ICD10: J30.81)
•
Other allergic rhinitis (ICD10: J30.89)
•
Allergic rhinitis, unspecified (ICD10: J30.9)
Rinitis non alergi : •
Rinitis vasomotor/idopatik (ICD10: J30.0)
•
Rinitis hormonal, rinitis pada usia lanjut, rinitis yang diinduksi obat, rinitis akibat kerja, dan non-‐allergic rhinitis eosinophilic syndrome/NARES yang berdasarkan ICD 10 semua rinitis ini diklasifikasikan ke dalam kelompok Chronic rhinitis, nasopharyngitis and pharyngitis (ICD 10: J31.0)
Tatalaksana rinitis alergi merupakan kombinasi dari 4 modalitas : 1. Farmakoterapi Obat diberikan berdasarkan dari klasifikasi diagnosis rinitis alergi (sesuai algoritma WHO-‐ARIA 2008). Obat diberikan selama 2-‐4 minggu, kemudian dievaluasi ulang ada/tidak adanya respons. Bila terdapat perbaikan, obat diteruskan lagi 1 bulan. Obat yang direkomendasikan sbb: •
Antihistamin oral generasi kedua atau terbaru. Pada kondisi tertentu dapat diberikan antihistamin yang dikombinasi dekongestan, antikolinergik intranasal atau kortikosteroid sistemik.
21
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
•
Kortikosteroid intranasal
2. Penghindaran alergen dan kontrol lingkungan Bersamaan dengan pemberian obat, pasien diedukasi untuk menghindari atau mengurangi jumlah alergen pemicu di lingkungan sekitar. Membuat kondisi lingkungan senyaman mungkin dengan menghindari stimulus non spesifik (asap rokok, udara dingin dan kering) 3. Imunoterapi Apabila tidak terdapat perbaikan setelah farmakoterapi optimal dan penghindaran alergen yang optimal, maka dipertimbangkan untuk pemberian imunoterapi secara subkutan atau sublingual (dengan berbagai pertimbangan khusus). Imunoterapi ini diberikan selama 3-‐5 tahun untuk mempertahankan efektifitas terapi jangka panjang. 4. Edukasi Kombinasi modalitas di atas hanya dapat terlaksana dengan baik apabila dilakukan edukasi yang baik dan cermat kepada pasien ataupun keluarga. Menerangkan juga kemungkinan adanya ko-‐morbid dan tindakan bedah pada kasus yang memerlukan (hipertrofi konka, septum deviasi atau rinosinusitis kronis). EDUKASI
Menjelaskan diagnosis, pencegahan dan rencana terapi
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
PENELAAH KRITIS
KODI ALERGI IMUNOLOGI PERHATI-‐KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Irawati N, Kasakeyan E, Rusmono N. RinitisAlergi. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2012 2. Krouse JH, Chadwick SJ, Gordon BR, Derebery MJ, editors. Allergy and Immunology AnOtolaryngic Approach. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia; 2002. 3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. Apr 2008;63 Suppl 86:8-‐160. 4. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 5. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
22
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
NAMA PENYAKIT
TULI KONGENITAL/GANGGUAN PENDENGARAN PADA BAYI & ANAK •
Speech and language development delay to hearing loss (ICD 10: F80.4)
•
Conductive hearing loss, bilateral (ICD 10: H90.0)
•
Conductive hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD 10: H90.1)
•
Conductive hearing loss, unilateral, right ear, with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.11)
•
Conductive hearing loss, unilateral, left ear, with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.12)
•
Conductive hearing loss, unspecified (ICD10: H90.2)
•
Sensorineural hearing loss, bilateral (ICD10: H90.3)
•
Sensorineural hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.4)
•
Sensorineural hearing loss, unilateral, right ear, with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.41)
•
Sensorineural hearing loss, unilateral, left ear, with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.42)
DEFINISI
Tuli kongenital merupakan gangguan fungsi pendengaran sejak lahir. Jenis ketulian biasanya berupa tuli sensorineural berat bilateral. Dapat juga berupa tuli konduktif bila disertai kelainan struktur anatomi telinga. Penyebab ketulian kongenital bisa terjadi pada masa prenatal, perinatal atau postnatal.
ANAMNESIS
1. Belum dapat berbicara atau bicara tidak lancar 2. Tidak dapat mendengar atau pendengaran yang kurang 3. Curiga gangguan pendengaran 4. Riwayat prenatal seperti infeksi dalam kehamilan (TORCH), mendapatkan pengobatan ototoksik 5. Riwayat perinatal seperti cara lahir tidak normal, saat lahir tidak menangis, berat badannya yang tidak normal, umur kelahiran yang tidak cukup bulan 6. Riwayat post natal seperti adanya riwayat kejang, hiperbilirubinemia, infeksi TORCHs, campak, parotitis, meningitis dan kelainan bawaan (genetik)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan lingkar kepala: mikrosefali atau hidrosefalus 2. Kelainan anatomi maksilofasial 3. Pemeriksaan telinga, daun telinga, liang telinga dan membran timpani yang abnormal 23
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan fungsi koklea dan pendengaran : 1. Timpanometri (high frequency < 6 bulan) 2. Oto Acoustic Emission (OAE) 3. Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) click dan tone burst 4. BERA hantaran tulang 5. Auditory Steady-‐State Response (ASSR) 6. Pemeriksaan Behavioral audiometry
KRITERIA DIAGNOSIS
Sesuai dengan kriteria anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS KERJA
Tuli kongenital/Gangguan pendengaran pada bayi dan anak, dapat berupa: •
Speech and language development delay to hearing loss (ICD 10: F80.4)
•
Conductive hearing loss, bilateral (ICD 10: H90.0)
•
Conductive hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD 10: H90.1)
•
Conductive hearing loss, unilateral, right ear, with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.11)
•
Conductive hearing loss, unilateral, left ear, with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.12)
•
Conductive hearing loss, unspecified (ICD10: H90.2)
•
Sensorineural hearing loss, bilateral (ICD10: H90.3)
•
Sensorineural hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.4)
•
Sensorineural hearing loss, unilateral, right ear, with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.4)
•
Sensorineural hearing loss, unilateral, left ear, with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.42)
DIAGNOSIS BANDING
Neuropati Auditori, ADHD, Autism, CAPD, afasia, retardasi mental, disleksia, gangguan komunikasi (keterlambatan perkembangan lainnya)
TERAPI
1. Tentukan usia sesuai maturasi yang tepat (prematur/ cukup bulan/usia koreksi) 2. Penilaian perkembangan mendengar dan wicara serta perkembangan motorik 3. Evaluasi faktor risiko ketulian, termasuk kemungkinan adanya sindroma yang berhubungan dengan ketulian 24
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
4. Konsul dokter spesialis anak (tumbuh kembang), neurologi anak 5. Bila diperlukan konsul dokter spesialis mata, jantung, dan psikolog/psikiatri anak 6. Pemeriksaan genetik jika diperlukan 7. Habilitasi : •
Alat Bantu Dengar (ABD) (ICD 9CM: 95.48)
•
Implan koklea (ICD 9CM: 20.98)
8. Terapi wicara (ICD 9CM : 93.74) 9. Terapi mendengar (ICD 9CM : 93.74) EDUKASI
PROGNOSIS
•
Taman latihan & observasi/ PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)
•
Edukasi orang tua
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI THT-‐KOMUNITAS PERHATI-‐KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Hodgson WR. Testing infants and young children. In: Handbook of Clinical Audiology. Katz JK. 5th edition. William and Wilkins, Baltimore, 2002. 2. Gelfand SA. Assessment of Infant and Children. In: Essentials of Audiology. 2nd edition Thieme, New York, Stutgart, 2001: p. 377-‐96 3. Diefendorf AO. Detection and Assessment of Hearing Loss in Infant and Children. In: Handbook of clinical audiology. Katz JK. Ed 5th edition. William and Wilkins, Baltimore, 2002: p. 440-‐65. 4. Rehm HL. Genetic hearing loss. In: Pediatric audiology. 1st edition. Thieme, New York, 2008: p. 13-‐25. 5. Alexiades G. Medical evaluation and management of hearing loss in children. In: Pediatric audiology. 1st edition. Thieme, New York, 2008: p. 25-‐31. 6. Lee KJ. Congenital hearing loss. In: Essential otolaryngology head and neck surgery. Ninth edition. The McGraw-‐Hill Companies, Inc. New York, 2008: p. 135-‐62. 7. Wetmore RF. Pediatric otolaryngology. In: the requisites in pediatric. Mosby Elsevier, Philadelphia, 2007: p. 66. 8. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 9. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
25
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
NAMA PENYAKIT
SERUMEN IMPAKSI Impacted cerumen (ICD 10: H61.2)
DEFINISI
Serumen merupakan produk campuran dari sekresi kelenjar sebasea dan kelenjar keringat apokrin, sel-‐sel epitel, yang merupakan hal yang normal ada di liang telinga. Serumen bermigrasi ke lateral dengan kecepatan 2 mm per bulan. Serumen impaksi adalah serumen yang terkumpul di dalam liang telinga sehingga menimbulkan gejala yang dikeluhkan, dan menghalangi pemeriksaan liang telinga, membran telinga atau sistem audiovestibular. Terkumpulnya serumen ini bisa menyumbat sebagian atau total liang telinga.
ANAMNESIS
Asimptomatik, sensasi telinga penuh, tinitus, nyeri telinga, gatal telinga, penurunan pendengaran, vertigo.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dengan otoskopi atau lampu kepala :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
•
Di dalam liang teliga tampak kumpulan serumen berwarna coklat kehitaman yang bercampur dengan epital skuamosa yang biasanya membentuk seperti bola.
•
Liang telinga biasanya normal atau dapat disertai otitis eksterna.
•
Penuruan pendengaran bisa berkisar antar 5-‐40 dB, tergantung derajat sumbatan serumen di liang telinga
•
Faktor modifikasi yang perlu diperhatikan karena mempengaruhi teknik penatalaksanaan yaitu membran timpani perforasi, stenosis liang telinga, eksotosis, diabetes melitus, imunokompromise, dan dalam terapi antikoagulan.
•
Mikroskop atau endoskopi telinga bila diperlukan
•
Audiometri (atas indikasi)
KRITERIA DIAGNOSIS
Sesuai dengan kriteria anamnesis dan pemeriksaan fisik
DIAGNOSIS KERJA
Serumen/impacted cerumen (ICD 10: 61.2)
DIAGNOSIS BANDING
Kolesteatom Eksterna/ Keratosis obturans (ICD 10: H60.4)
TERAPI
•
Bahan pelunak serumen: o
Berbahan dasar air (water based): Hidrogen peroksida (H2O2) 3%, Asam asetat 2%, Natrium bikarbonat 10%, air (H2O), dan Natrium klorida (NaCl) 0,9%. 26
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-‐KL
EDUKASI
PROGNOSIS
o
Berbahan dasar bukan air / bukan minyak (non-‐water based /non-‐oil based): Gliserol, Karbogliserin 10%.
o
Berbahan dasar minyak: minyak kelapa (murni), minyak zaitun (murni), minyak almond (murni).
•
Irigasi DAN / ATAU (ICD 9 CM: 96.52)
•
Penghisapan (suctioning) DAN / ATAU
•
Ekstraksi manual (ICD 9 CM: 96.52)
•
Menjelaskan diagnosis penyakit.
•
Menjelaskan pilihan rencana tatalaksana dan alasan pemilihan tatalaksana.
•
Tidak boleh melakukan pembersihan telinga sendiri dengan cotton bud, karena pada dasarnya serumen akan keluar sendiri.
•
Pada individu dengan serumen padat, disarankan kontrol teratur 2-‐4 kali setahun untuk pembersihan telinga
Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam Quo ad sanactionam : bonam
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI OTOLOGI PERHATI-‐KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Rolans PS, Smith TL, Shwartz SR, et al. Clnical practice guideline: cerumen impaction. Otolaryngoh head and neck surg 2008;139: S1-‐S21 2. Mc Carter DF, et.al. Cerumen Impaction. Am Fam Physician 2007;75:1523-‐28 3. Menner LA. A pocket guide to the ear. Thieme, 2003 4. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan Telinga Tengah. Dalam : Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editors. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi ke enam. Jakarta: FKUI; 2007. Hal 5. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 6. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
27
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
PANDUAN PRAKTIK KLINIS TINDAKAN
Bronkoskopi Canalith Repositional Therapy (CRT) Open Reduction Internal Fixation (ORIF) Trakeostomi
Biopsi/Eksplorasi Nasofaring Tes Cukit Kulit Implan Koklea Ekstraksi Serumen
28
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
NAMA TINDAKAN
DEFINISI INDIKASI
BRONKOSKOPI KAKU •
Removal of intraluminal foreign body from trachea and bronchus without incision (ICD 9 CM : 98.15)
•
Bronkoskopi eksplorasi : other broncoscopy (ICD 9 CM : 33.23)
Bronkoskopi kaku adalah prosedur tindakan untuk memvisualisasi trakea dan bronkus menggunakan bronkoskop kaku. 1. Benda asing laring (ICD 10: T17.3) 2. Benda asing trakea (ICD 10: T17.4) 3. Benda asing bronkus (ICD 10: T17.5) 4. Tumor trakea (ICD 10: D14.2) 5. Tumor bronkus (ICD 10: D14.3) 6. Retensi sekret (ICD 10: R09.3) 7. Fistula trakeo-‐eosfagus (ICD 10: Q39.1-‐2) 8. Stenosis trakea (ICD 10: J98) 9. Hemoptisis (ICD 10 : R04)
KONTRA INDIKASI
Relatif: 1. Aneurisma aorta 2. Gangguan hemodinamik 3. Gangguan pembekuan darah 4. Infeksi saluran pernapasan atas 5. Gangguan fungsi jantung dan paru
PERSIAPAN A. PASIEN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas 1. Penjelasan operasi dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. 2. Ijin Operasi 3. Ijin Pembiusan 4. Konsul : Anestesi/Kesehatan Anak/ Penyakit Dalam /Kardiologi (atas indikasi) 5. Pemeriksaan laboratorium: •
Pemeriksaan darah tepi lengkap
•
PT dan APTT
•
Atas indikasi: SGOT, SGPT , ureum dan kreatinin darah, gula darah sewaktu
6. Pemeriksaan Radiologi: •
Foto servikal atau toraks PA dan lateral 29
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
•
Foto toraks/abdomen soft tissue AP/lateral
•
Tomografi komputer servikal/toraks atas indikasi
7. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum bronkoskopi B. BAHAN DAN ALAT
A. BAHAN HABIS PAKAI 1. Antifog (61016C) 2. Alkohol 70% 25 ml 3. Kapas 4. Kassa steril 1 pack 5. Lidokain – efedrin 2% atau xylometazoline 1% tetes atau oxymetazoline 1% tetes 6. Botol kaca kecil, cairan formalin untuk jaringan biopsi dan pemeriksaan patologi anatomi A. ALAT Pastikan kelengkapan peralatan bronkoskopi telah tersedia dan lengkap, yaitu: 1.
2.
3.
4.
Bronkoskop •
Bronchoscope tube universal size no 8.5 (10318B)
•
Bronchoscope tube 43 cm size no 7.5 (10318C)
•
Bronchoscope tube 30 cm size no 3.5 (61339CD)
•
Bronchoscope universal (61318B-‐)
Laringoskop •
Handle laryngoscope (8575KA)
•
Blade laryngoscope (8539B)
Teleskop •
Telescope Hopkins0° 5,5 mm 53 cm (12015AA)
•
Telescope Hopkins 30° 5,5 mm 50 cm (103208A)
•
Telescope Hopkins 90° 5,5 mm 50 cm (10320DA)
Forsep ekstraksi sesuai dengan jenis benda asing •
Forcep for peanut 2 mm 36 cm (10371K)
•
Forcep Alligator 2,5 mm 55 cm (10370HL)
•
Forcep universal (10366U)
•
Scissor forcep straight 2,5 mm 55 cm (10366S)
•
Optical forcep for peanut (10350KF)
•
Optical forcep for biopsy (10350L)
•
Optical forcep for stent (10350ST) 30
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
5.
C. PETUGAS
Asesoris •
Glass window plug (103148M)
•
Rubber telescope guide (103148N)
•
Adaptor for respirator (10924D)
•
Plug for ventilation attach (10924E)
•
Suction tube diameter 4 mm 50 cm (10381A)
•
Rigid suction tube with thumb controll (10383A)
•
Cotton carrier 50 cm (10384A)
•
Prismatic light deflector (10101FA)
•
Fiber optic light carrier 50 cm (12061A)
•
Y fiber optic light cable 180 cm diameter 3,5 mm (495UD)
6.
Light source with Xenon Lamp
7.
Camera system dan monitor
8.
Mobile x-‐ray (C-‐arm) jika diperlukan
1. Dokter Spesialis THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 2. PPDS Sp.1 THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai tingkat kompetensi pendidikannya 3. Perawat kamar operasi THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 4. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai kewenangan klinis 5. Operator radiografi yang mempunyai kewenangan klinis
PROSEDUR
1. Identifikasi 2. Sign in 3. Time out 4. Menggunakan anestesi umum, narkose harus dalam dan napas spontan 5. Penderita terlentang di atas meja operasi, seorang asisten membantu memegang dan mengatur posisi kepala ekstensi maksimal dengan bahu diganjal 6. Asisten duduk sebelah kiri pasien memegang kepala 7. Tentukan teknik bronkoskopi : A. Teknik Bronkoskopi/Trakeoskopi dengan Laringoskop lurus a. Laringoskop dengan Removable slide dipegang dengan tangan kiri kemudian dimasukkan, (sementara gigi atas dan bawah dilindungi), sampai terlihat rima glotis. b. Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan, dan 31
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
dimasukkan dengan bantuan laringoskop sampai mendekati rima glotis, posisi bronkoskop diputar ke kanan 900 sampai melewati pita suara. Kemudian posisi bronkoskop diputar kembali ke posisi semula. c. Laringoskop dikeluarkan sehingga hanya bronkoskop yang tertinggal dan bagian distal bronkoskop dipegang dengan tangan kiri seperti memegang pensil. d. Setelah bronkoskop masuk ke lumen trakea, anestesi dan oksigen disambung pada bronkoskop (Holinger Ventilation Bronchoscope) e. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup kaca (glass window plug) bila tanpa teleskop f.
Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup karet (Rubber telecope guide) dan memasang teleskop 0° untuk visualisasi lumen trakea dan bronkus
g. Bronkoskopi dimasukkan ke distal dengan mendorong menggunakan ibu jari tangan kiri sampai ditemukan karina yang terletak pada ujung distal trakea sambil dilakukan evaluasi trakea h. Selanjutnya evaluasi muara bronkus kanan dengan posisi kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi muara bronkus kiri dengan memiringkan kepala ke kanan i.
Bila terjadi desaturasi oksigen, bronkoskop ditarik kembali sampai di depan karina. Setelah saturasi membaik, proses evaluasi dapat dilanjutkan.
j.
Bila ditemukan benda asing pada salah satu bronkus dilakukan ekstraksi dengan forsep yang sesuai. Bila benda asing berukuran kecil dapat dikeluarkan dengan forsepnya melalui lumen bronskoskop. Bila benda asing berukuran besar maka dikeluarkan bersama-‐sama dengan bronkoskop.
k. Setelah ekstraksi berhasil dilakukan bronkoskopi ulang untuk evaluasi seperti teknik diatas B. Teknik Bronkoskopi/Trakeoskopi tanpa Laringoskop lurus a. Posisi kepala difleksikan, bronkoskop dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil dimasukkan ke rongga mulut pada garis tengah sampai terlihat epiglotis. b. Bronkoskop lewat dibawah epiglotis hingga tampak rima glotis kemudian kepala diekstensikan. Sesaat sebelum bronkoskop masuk melalui rima glotis, posisi bronkoskop diputar 900 ke kanan, kemudian didorong masuk melewati pita suara. c. Setelah bronkoskop masuk ke dalam lumen trakea, posisi bronkoskop diputar 900 ke kiri (ke posisi semula). Kepala 32
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
lebih ekstensi saat bronkoskop melewati trakea d. Bronkoskop disambungkan dengan anestesi dan oksigen (Holinger Ventilation Bronchoscope) setelah berada di trakea e. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup kaca (glass window plug) bila tanpa menggunakan teleskop f.
Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup karet (Rubber telecope guide) dan memasang teleskop 0° untuk visualisasi lumen trakea dan bronkus
g. Bronkoskopi dimasukkan ke distal dengan mendorong menggunakan ibu jari tangan kiri sampai ditemukan karina yang terletak pada ujung distal trakea sambil dilakukan evaluasi trakea h. Selanjutnya evaluasi muara bronkus kanan dengan posisi kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi muara bronkus kiri dengan memiringkan kepala ke kanan i.
Bila terjadi desaturasi oksigen, bronkoskop ditarik kembali sampai di depan karina. Setelah saturasi membaik, proses evaluasi dapat dilanjutkan.
j.
Bila ditemukan benda asing pada salah satu bronkus dilakukan ekstraksi dengan forsep yang sesuai. Bila benda asing berukuran kecil dapat dikeluarkan dengan forsepnya melalui lumen bronskoskop. Bila benda asing berukuran besar maka dikeluarkan bersama-‐sama dengan bronkoskop
k. Setelah ekstraksi berhasil dilakukan bronkoskopi ulang untuk evaluasi seperti teknik diatas 8. Operasi selesai 9. Sign out PASCA PROSEDUR TINDAKAN
1. Evaluasi Outcome: •
Tidak ada lesi pada pita suara
•
Tidak perdarahan aktif
•
Tidak ada lesi, laserasi atau perforasi pada mukosa
•
Tidak ada benda asing tersisa
•
Tidak ada komplikasi pneumotoraks
•
Tidak ada komplikasi atelektasis
•
Tidak ada komplikasi pneumonia
2. Tindakan pasca operasi: •
Perawatan ICU 1-‐2 hari untuk observasi, bila perbaikan dapat dipindahkan ke ruang perawatan biasa 1-‐2 hari.
•
Dilakukan foto toraks bila perlu 33
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
3. Medikamentosa pasca keluar ICU: a. Deksametason dosis tunggal intraoperatif injeksi b. Antibiotika: amoksisilin klavulanat selama 3 hari TINGKAT EVIDENS
I
TINGKAT REKOMENDASI
A
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ENDOSKOPI BRONKO-‐ESOFAGOLOGI PERHATI-‐KL
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
Bronkoskopi tanpa komplikasi selesai dalam waktu 120 menit Target: 80% bronkoskopi tanpa komplikasi selesai dalam waktu 120 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Lore JM., Medina JE. Diagnostic Endoscopy. The Trachea and Mediastinum. In: An Atlas Of Head And Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; pp. 188, 1015. 2. Jackson C, Jackson CL. Bronchi and Esophagus. In: Diseases of the Nose, Throat and Ear. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1959; pp. 728-‐38. 3. Jackson C, Jackson CL. Bronchoesophagology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1950; pp. 264-‐67. 4. Warren KY., Ellen MF., Ingestion Injury and Foreign Bodies in the Aerodigestive Tract. In: Bailey’s Head & Neck Surgery, Otolaryngology. Baltimore: M.D. Lippincott Williams & Wilkins, 2014; pp. 1399-‐1408 5. Marshall ES., Mark RE., Bronchology. In: Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia: B.C. Dekker, 2009;pp. 963-‐973 6. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 7. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
34
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
NAMA TINDAKAN
CANALITH REPOSITIONAL THERAPY/CRT (ICD9 CM: 93.89)
DEFINISI
Reposisi kanalit adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk mengembalikan canalit yang terdapat di dalam kanalis semisirkularis posterior (KSSP) atau kanalis semisirkularis anterior (KSSA) atau kanalis semisirkularis lateralis (KSSL) masuk kembali ke dalam utrikulus.
INDIKASI
Benign Paroximal Positional Vertigo/BPPV (ICD 10: H81.1 )
KONTRA INDIKASI
•
Pasien geriatri
•
Wanita hamil
•
Pasien dengan fraktur yang tidak diperbolehkan untuk berbaring dengan cepat atau berguling kiri-‐kanan
•
Ketidakstabilan, operasi atau fraktur pada leher
•
Riwayat diseksi tulang vertebra atau penyakit karotis unstable
•
Pasca retinal detachment
PERSIAPAN A. PASIEN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas 1. Penjelasan teknik dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. 2. Pada pasien tertentu dapat diberikan obat antiemetik sebelum tindakan
B. BAHAN DAN ALAT
1. Meja periksa 2. Kaca mata Frenzel 3. Obat antiemetik 4. Vibrator
C. PETUGAS
1. Dokter Spesialis THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 2. PPDS Sp.1 THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai tingkat kompetensi pendidikannya 3. Perawat poliklinik yang mempunyai kewenangan klinis
PROSEDUR
A. Manuver Epley : 1. Pasien duduk pada tempat tidur periksa menghadap ujung meja dengan pemeriksa berdiri pada sisi yang akan ditatalaksana dan asisten berdiri pada sisi berlawanan 2. Posisi duduk pasien harus diposisikan sehingga bahunya bertemu dengan ujung tempat tidur ketika berbaring 3. Pemeriksa memegang kepala pasien dan menolehkan 45 derajat ke sisi sakit. Pemeriksa dapat berdiri di samping belakang atau di samping depan pasien. 35
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
4. Pasien kemudian direbahkan dengan tetap mempertahankan posisi kepala menoleh 45 derajat dan ujung kepala mengarah ke lantai. Posisi dipertahankan hingga nistagmus atau vertigo hilang. 5. Pemeriksa pindah ke ujung atas meja periksa kemudian memutar kepala pasien 90 derajat menjauh dari sisi sakit sehingga kepala menoleh 45 derajat pada sisi yang berlawanan. 6. Asisten membantu pasien berguling ke sisi sehat dengan pemeriksa tetap mempertahankan kepala pasien 45 derajat sehingga wajah pasien menghadap 45 derajat ke lantai. Pertahankan posisi hingga nistagmus atau vertigo hilang. 7. Pasien diminta untuk menggerakkan kedua kakinya disamping meja periksa, pemeriksa pindah ke belakang pasien dengan tetap mempertahankan kepala pasien. Pasien kemudian diminta bangkit sehingga menjadi posisi duduk dengan posisi kepala tetap 45 derajat. 8. Selanjutnya, gerakkan kepala hingga lurus dan menunduk kepala kemudian B. Manuver Semont 1. Pasien duduk menghadap pemeriksa pada sisi meja periksa. Untuk menggambarkan teknik yang dilakukan, berikut teknik untuk telinga kanan sedangkan untuk telinga kiri lakukan arah prosedur secara terbalik pada masing-‐masing langkah. 2. Pemeriksa memegang kepala pasien dan menengokkan kepala 45 derajat pada sisi kiri. 3. Pasien dengan cepat berbaring pada bahu kanan, kepala tetap dipertahankan 45 derajat ke sisi kiri. Pertahankan posisi hingga nistagmus atau vertigo hilang. 4. Pasien kemudian berbaring dengan cepat dari bahu kanan ke bahu kiri dengan tetap mempertahankan kepala 45 derajat ke sisi kiri. Pertahankan posisi hingga vertigo dan nistagmus hilang. 5. Pasien kemudian ke posisi duduk dengan kepala tetap menengok 45 derajat ke sisi kiri C. Metode Barbecue roll 1. Pasien dalam posisi terlentang dengan kepala menoleh 45 derajat pada sisi sakit. 2. Berguling ke sisi sehat 90 derajat kemudian berguling 90 derajat sehingga posisi telengkup. Kemudian berguling 90 derajat lagi dan selanjutnya berguling lagi 90 derajat sehingga posisi terlentang seperti awal. 3. Setiap perpindahan posisi usahakan berhenti 30 detik. 36
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
PASCA PROSEDUR TINDAKAN
1. Edukasi pasca tindakan •
Tidur dengan posisi kepala 30 derajat dan tidak tidur dengan posisi miring pada telinga sakit
2. Medikamentosa : •
Obat – obat supresi vestibuler seperti betahistin, dll
•
Obat – obat anti emetik
2. Evaluasi outcome : vertigo hilang 3. Diet : tidak ada diet khusus (disesuaikan dengan kondisi pasien) TINGKAT EVIDENS
I
TINGKAT REKOMENDASI
A
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI NEUROTOLOGI PERHATI-‐KL
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
Angka kesembuhan BPPV setelah satu minggu terapi > 90%
DAFTAR RUJUKAN
1. Nicácio C, Myrelly K, Ribeiro OBDF, Vanessa R, Freitas DM, Maria L, et al. Vertiginous Symptoms and Objective Measures of Postural Balance in Elderly People with Benign Paroxysmal Positional Vertigo Submitted to the Epley Maneuver. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016;20:61–68. 2. Korn GP, Dorigueto RS, Ganança MM, Helena H. Repeated Epley’s maneuver in the same session in benign positional paroxysmal vertigo Gustavo. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007;73(4):533–9. 3. Helminski JO. Effectiveness of the Canalith Repositioning Procedure in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Physical Therapy Journal. 2014;94(10):1373–82. 4. Gans RE, Gans RE, Ph D. Treatment Efficacy of Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) with Canalith Repositioning Maneuver and Semont Liberatory Maneuver in 376 Patients Treatment Efficacy of Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) with Canalith Repositioning Maneuver and Semont Libera tory Maneuver in 376 Patients. SEMINARS IN HEARING. 2002;23(2):129-‐142. 5. Springate R. Recherche Manœuvre de déplacement de la canalolithiase paroxysmal positional vertigo. Canadian Family Physician. 2007;53:1048-‐1053 6. Manuscript A. NIH Public Access. 2013;45(5):925–40. 7. Gaur S, Awasthi SK, Kumar S, Bhadouriya S, Saxena R, Pathak VK, et al. Efficacy of Epley ’ s Maneuver in Treating BPPV Patients : A Prospective Observational Study. International Journal of Otolaryngology. 2015:1-‐5. 8. Luis J, Moreno B, Muñoz RC, Balboa IV, Matos YR, Lucia O, et 37
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
al. Effectiveness of the Epley ’ s maneuver performed in primary care to treat posterior canal benign paroxysmal positional vertigo : study protocol for a randomized controlled trial. Balvi Moreno et al triala 2014;15:179. 9. Papacharalampous GX, Vlastarakos P V, Kotsis GP, Davilis D, Manolopoulos L. The Role of Postural Restrictions after BPPV Treatment : Real Effect on Successful Treatment and BPPV ’ s Recurrence Rates. International Journal of Otolaryngology. 2012;1-‐5. 10. Helminski JO, Zee DS, Janssen I, Hain TC. Effectiveness of Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo : A Systematic Review. American Physical Therapy Association. 2010;90(5):663–78. 11. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 12. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
38
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
NAMA TINDAKAN
DEFINISI
INDIKASI
OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION/ORIF •
Open reduction of malar and zygomatic fracture (ICD 9CM: 76.72)
•
Open reduction of maxillary fracture (ICD 9CM: 76.73)
•
Open reduction of mandibular fracture (ICD 9CM: 76.76)
•
Other open reduction of facial fracture (ICD 9CM: 76.79)
ORIF adalah tindakan pembedahan untuk mereposisi tulang yang patah kembali ke posisi yang normal, dan dilakukan fiksasi internal tulang yang patah dengan menggunakan plate and screw agar memperoleh osteosintesis di antara patahan tulang sehingga penyembuhan luka pada tulang yang patah dapat berjalan dengan baik dan stabil. 1. Wajah asimetris 2. Gangguan fungsi mengunyah 3. Gangguan fungsi pernapasan 4. Gangguan penglihatan 5. Maloklusi 6. Trismus Pada kasus trauma wajah dan maksilofasial : • Fracture of skull and facial bones (ICD 10: S 02) • Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10: S 02.4) • Fracture of other skull and facial bones (ICD 10: S 02.8) • Fracture of skull and facial bones, part unspecified (ICD 10: S02.9)
KONTRA INDIKASI
Relatif: 1. Penurunan kesadaran 2. Keadaan umum tidak stabil (tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu). 3. Gangguan hemodinamik 4. Gangguan pembekuan darah 5. Infeksi saluran pernapasan atas 6. Gangguan fungsi jantung dan paru
PERSIAPAN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
39
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
A. PASIEN
1. Penjelasan operasi dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. 2. Ijin Operasi 3. Ijin Pembiusan 4. Konsul : Anestesi/Kesehatan Anak/ Penyakit Dalam /Kardiologi (atas indikasi) 5. Pemeriksaan laboratorium: •
Pemeriksaan darah tepi lengkap
•
PT dan APTT
•
Atas indikasi: SGOT, SGPT , ureum dan kreatinin darah, gula darah sewaktu, elektrolit
6. Pemeriksaan Radiologi: •
Foto polos sinus paranasal : posisi Waters
•
Foto kepala lateral maupun servikal lateral
•
Tomografi komputer sinus paranasal dan wajah 3 dimensi
•
Rontgen toraks
7. Lain-‐lain : EKG bila perlu 8. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum ORIF B. BAHAN DAN ALAT
A. BAHAN HABIS PAKAI : •
Plate and screw yang akan digunakan sesuai lokasi fraktur (plate 1.2mm, 1.6mm, 2.0mm, 2.4mm, screw 4mm, 5mm, 6mm, 8mm, bentuk plate “L”,”Y”,”T” dan “I”)
•
Wire dan Arch Bar
•
Larutan betadine 100 mL
•
Alkohol 70% 25 mL
•
Epinefrin : NaCl 0.9% = 1: 200.000
•
Kassa depper tonsil 4 pack (@5 buah)
•
Kasa steril 1 pack (@ 5 lembar)
•
Benang vicryl 4.0
•
Benang prolene 4.0 atau 5.0
•
Tampon hidung Poly vynil Acetat (PVA)
•
Pisau Bisturi
•
Spuit disposible 5 cc, 3 cc 40
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
•
Plester
•
Selang NGT sesuai kondisi jika diperlukan
B. ALAT
C. PETUGAS
•
Plate dan screw handling
•
Respatorium/elevator
•
Drill/bor
•
Pinset
•
Birkett Artery forcep
•
Negus Artery forcep
•
Gunting Jaringan
•
Rowe hook
•
Rowe forcep
•
Needle holder
•
Blade Holder
•
Chisel
•
Hammer
•
Langenback
•
Lampu kepala
•
Mesin suction dan selang suction
•
Kauter jika diperlukan
1. Dokter Spesialis THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 2. PPDS Sp.1 THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai tingkat kompetensi pendidikannya 3. Perawat kamar operasi THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 4. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai kewenangan klinis
41
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
PROSEDUR
1. Identifikasi 2. Sign in 3. Time out 4. Menggunakan anestesi umum, 5. Penderita terlentang di atas meja operasi. 6. Tindakan A dan antiseptik lapangan operasi baik untuk area rongga mulut maupun wajah pasien. 7. Setelah penandaan dan infiltrasi sempurna dilakukan insisi sesuai penandaan dan perencanaan gambar. 8. Dilakukan insisi pada sublabial/subsilia/bikoronal yang diekstensikan tergantung posisi dan daerah fraktur. 9. Dilakukan diseksi secara tumpul hingga periosteum, periosteum dipisahkan dari tulang sehingga tercapai maksila degloving (seluruh os maksila terpapar berikut daerah garis frakturnya), lalu dilakukan reposisi dan fiksasi dengan internal fiksasi yang stabil sepanjang garis fraktur. 10. Dilakukan pemasangan plate and screw pada daerah fraktur, dilakukan mobilisasi awal untuk mengevaluasi dan mencapai oklusi yang optimal, 11. Dilakukan perawatan perdarahan dengan memperhatikan jaringan lunak dan mempreservasi suplai neurovascular di daerah operasi. 12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis, dilakukan penutupan luka dengan menggunakan verban tekan. 13. Operasi selesai 14. Sign out
PASCA PROSEDUR TINDAKAN
1. Evaluasi Outcome: •
Tanda vital baik
•
Tidak perdarahan aktif
•
Tidak ada komplikasi : perdarahan, anemia, obstruksi jalan nafas, cedera saraf, kebocoran cairan otak, trauma periorbita, maloklusi, gangguan gerakan bola mata, infeksi, dan syok
2. Perawatan pasca tindakan •
Perawatan pasca tindakan selama 5 hari
•
Pemeriksaan radiologi pasca operasi
•
Kompres dingin 42
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
•
Lepas tampon setelah 2 hari jika terdapat rekonstruksi hidung
•
Diet lunak per oral atau cair per NGT
•
Menjaga higiene mulut
3. Medikamentosa : •
Antibiotika : Seftriakson injeksi (dosis disesuaikan)
•
Analgetik parasetamol (dosis disesuaikan)
•
Transamin injeksi (dosis disesuaikan)
•
Vitamin K injeksi (dosis disesuaikan)
•
Ranitidin injeksi (dosis disesuaikan)
•
Terapi pulang : antibiotika (Amiokxillin Klavulanat 3 x 625 mg atau Klindamisin 3 x 300mg), analgetik (Paracetamol 3x500mg atau Calcium Diklofenak 2x 50 mg)
TINGKAT EVIDENS
II
TINGKAT REKOMENDASI
A
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI PLASTIK REKONSTRUKSI PERHATI-‐KL
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
ORIF tanpa komplikasi dapat selesai dalam waktu 180 menit. Target: 80% ORIF tanpa penyulit selesai dalam waktu 120 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Stack Jr BC. Ruggiero FP. Midface Fracture. In: Johnson JT, Rosen CA eds. Bailey’s Head and Neck Surgery-‐Otolaryngology Vol 1. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia. 2014:1209-‐24. 2. Doerr TD, Mathog RH. Le Fort Fractures (Maxillary fractures). In: Papel ID, Frodel JL eds. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. Thieme. New York. 2008: 991-‐1000. 3. Loyo M, Boahene KDO. Maxillary and Mandibular. In : Sclafani AP. Sataloff’s Comprehensive Textbook Of Otolaryngology Head and Neck Surgery Vol. 3. Jaypee. New Delhi. 2016: 947-‐ 961. 4. Banks P, Brown A. Fractures of the facial skeleton. Wright; 2001 5. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 6. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
43
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
NAMA TINDAKAN
TRAKEOSTOMI Transient tracheostomy (ICD 9CM: 31.1)
DEFINISI
Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada trakea bagian anterior
INDIKASI
1. Mengatasi sumbatan jalan napas atas (acute respiratory failure) (ICD 10 : J96.0) yang dapat disebabkan oleh : a. Infeksi saluran napas, seperti : epiglotitis akut, laringotrakeobronkitis akut) b. Trauma daerah kepala leher c. Tumor jinak maupun ganas daerah faring, laring, esofagus d. Kelainan kongenital saluran napas atas e. Paralisis abduktor bilateral f.
Benda asing di laring
2. Mengeluarkan sekret dari saluran (bronkopnemoni, bronkiektasis, koma)
trakeobronkial
3. Menunjang pemberian napas bantuan/ventilasi mekanik (emfisema paru, paralisis otot napas) 4. Tidak dapat dilakukan intubasi pada prosedur anestasi umum (operasi bedah daerah kepala leher, kelumpuhan laring) KONTRA INDIKASI
1. Masa di mediastinum/toraks 2. Gangguan pembekuan darah (relatif)
PERSIAPAN A. PASIEN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas 1. Penjelasan operasi dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. 2. Ijin Operasi 3. Ijin Pembiusan 4. Konsul : •
Anestesi : untuk intubasi atau bantuan ventilasi
•
Anak : bila usia di bawah 18 tahun atas indikasi
•
Penyakit Dalam : bila usia di atas 18 tahun atas indikasi
•
Kardiologi : bila usia di atas 40 tahun atas indikasi
5. Pemeriksaan laboratorium: •
Analisa gas darah
•
Pemeriksaan darah tepi lengkap
•
PT dan APTT
44
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
Pemeriksaan tambahan atas indikasi •
SGOT, SGPT
•
Ureum dan creatinin darah
•
Elektrolit
•
Gula darah sewaktu
•
Pemeriksaan golongan darah
•
Pemeriksaan HbsAg dan anti HCV (bila terdapat kecurigaan)
6. Pemeriksaan Radiologi: (non emergency) •
Foto Toraks
7. Elektrokardiografi (non emergency) 8. Pemeriksaan penunjang lain atas indikasi (non emergency) 9. Medikamentosa sebelum operasi : injeksi antibiotik profilaksis, bila diperlukan kortikosteroid dan asam traneksamat 10. Puasa 6 jam sebelum operasi (non emergency) B. BAHAN DAN ALAT
A. BAHAN HABIS PAKAI : •
Kassa
•
Antiseptik
•
Lidokain
•
Sulfa atropin
•
Suction cateter
•
Pisau Bisturi
•
Disposible spuit
•
Benang jahit
•
Kanul trakea
B. ALAT Trakeostomi set yang terdiri dari : 1. Drapping 2. Scalpel 3. Klem artery bengkok (mimimal 2 buah) 4. Gunting 1 buah 5. Pinset 1 buah 6. Hook langenbeck 1 pasang 7. Needle holder 45
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
C. PETUGAS
1. Dokter Spesialis THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 2. PPDS Sp.1 THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai tingkat kompetensi pendidikannya 3. Perawat Kamar Operasi THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 4. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai kewenangan klinis
PROSEDUR
1. Identifikasi 2. Sign in 3. Time out 4. Trakeotomi dapat dilakukan dengan anestesi lokal maupun umum. 5. Posisi penderita tidur telentang, kepala hiperekstensi (punggung diganjal bantal). 6. Desinfeksi betadin daerah operasi dan sekitarnya, lapangan operasi dipersempit dengan doek steril (drapping) 7. Infiltrasi lidokain epinefrin di daerah operasi untuk anestesi dan vasokonstriksi. 8. Insisi secara vertikal (atau horisontal) pada pertengahan antara kartilagi krikoid dan sternum, lapangan operasi diperlebar dengan retraktor. 9. Insisi di garis tengah dipisahkan (diperdalam) lapis demi lapis secara tumpul dg klem arteri, hati-‐hati terhadap vena jugularis anterior, arteri tiroidea ima, kelenjar tiroid (ismus tiroid dapat diklem dipotong selanjutnya diligasi/kauter atau disisihkan ke atas atau ke bawah). 10. Identifikasi trakea dengan punksi percobaan (bila mengenai lumen trakea ditandai udara/bubble masuk dalam spuit yang terisi cairan). 11. Pada anak (pediatric tracheostomi) ring trakea dijahit kanan dan kiri pada lokasi insisi trakea 12. Trakea diinsisi pada ring kedua dan ketiga dari arah inferior ke superior (inferior bjorg flap) atau jenis insisi lain seperti vertikal, horizontal, superior bjorg flap dan starplasti 13. Kanul trakea diinsersikan secara gentle dan dilakukan tes benang (bila kanul trakea masuk dalam lumen trakea, maka benang akan bergerak dihembus oleh udara pernapasan lewat kanul). 14. Kanul trakea difiksasi dengan mengisi balon kanul, jahitan pada kulit leher, dan pita leher. 15. Luka operasi yang terlalu lebar dapat dijahit secara longgar, terakhir ditutup dengan kassa, dan kanul dalam dipasang. 16. Operasi selesai 46
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
17. Sign Out PASCA PROSEDUR TINDAKAN
1. Evaluasi Outcome: •
Tidak ada stridor dan retraksi
•
Posisi kanul baik
•
Tidak ada perdarahan aktif
•
Tidak ada komplikasi emfisema subkutis
2. Rencana Perawatan •
Penderita dirawat selama 2 hari.
•
Selama dirawat dilakukan perawatan kanul dan kanul dalam serta observasi ada tidaknya komplikasi antara lain dengan melakukan foto toraks bila ditemukan emfisema subkutis.
•
Bila tidak ada komplikasi balon kanul dikempeskan setelah 4 jam
•
Jahitan fiksasi kulit leher diangkat setelah 1 minggu (rawat jalan)
•
Penderita diedukasi cara perawatan kanul dan kanul dalam serta tindakan pertama bila kanul buntu total atau salah posisi.
3. Medikamentosa : antibiotik post operasi (Amiksilin 3 x 500mg atau sefalosporin) dan mukolitik (Ambroksol/Karbosistein, dosis disesuaikan) selama 5 hari TINGKAT EVIDENS
II
TINGKAT REKOMENDASI
A
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI LARING FARING PERHATI-‐KL
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
Trakeostomi terintubasi tanpa penyulit selesai dalam waktu 15 menit. Target : 90% trakeostomi tanpa penyulit selesai dalam waktu 15 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Myers EN. Tracheostomy. In : EN Myers, ed. Operative Otolaryngology Head and Neck Surgery vol. 1. WB Saunders. Philadelphia. 2014, pp. 293-‐305 2. Goldsmith AJ, Wynn R. Upper airway obstruction. In: Lucente FE, Har-‐el.eds. Essential of otolaryngology 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2004; 257-‐61. 3. Burkey BB. Airway Control and Laryngotracheal Stenosis in Adults. In : JJ Ballenger, ed. Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck. 17th Ed. Lea & Febiger. Philadelphia. 2009, pp. 903-‐12 47
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
4. Kost KM. Tracheotomy & Intubation. In : BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery – Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2014, pp. 908-‐944 5. Yu KCY. Airway Management & Tracheotomy. In : AK Lalwani, ed. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head and Neck Surgery. International Edition. McGraw-‐Hill, Boston, 2012. pp. 536-‐42 6. Woodson G. The Larynx. In : KJ Lee, ed. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, 10th Ed. McGraw-‐Hill, New York. 2012, pp. 529-‐56 7. Bhatti, NI. Surgical Management of the Difficult Adult Airway. In : Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia.2010.pp 122-‐29 8. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 9. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization 48
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
NAMA TINDAKAN
BIOPSI NASOFARING/ EKPLORASI NASOFARING Pharyangeal biopsy (ICD 9CM : 29.12)
DEFINISI
Suatu cara pengambilan contoh jaringan di daerah nasofaring untuk pemeriksaan patologi/morfologi secara mikroskopis
INDIKASI
Memperoleh gambaran histopatologis jaringan tumor di nasofaring untuk rencana terapi dan prognosis pasien.
KONTRA INDIKASI
Keadaan umum tidak memungkinkan untuk dilakukan biopsi
PERSIAPAN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
A. PASIEN
1. Penjelasan operasi dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi (informed consent) 2. Ijin Operasi. 3. Ijin Pembiusan bila dibius 4. Usia >40 tahun, dilakukan pemeriksaan EKG 5. Konsul: Anestesi/Kesehatan Anak/ Penyakit Dalam /Kardiologi bila diperlukan 6. Pemeriksaan laboratorium: •
Darah rutin
•
Waktu perdarahan, waktu pembekuan
•
SGOT, SGPT
•
Ureum dan Creatinin darah
•
Gula darah sewaktu
7. Pemeriksaan Radiologi: •
Foto toraks Posterior Anterior (PA)
8. Pasien dalam keadaan tidak puasa bila dilakukan bius lokal dan puasa 6 jam sebelum operasi bila dilakukan bius umum 9. Tomografi komputer potongan aksial dan koronal setinggi nasofaring sampai leher dengan kontras/Pencitraan Resonansi Magnetik B. BAHAN DAN ALAT
1. BAHAN: •
Tampon/kapas
•
Lidokain ampul
•
Efedrin/adrenalin ampul
•
Kapas/tampon hidung adrenalin : lidokain = 1:4
•
Botol berisi formalin 4%
•
Lampu kepala 49
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
Xylocain spray 10%
• 2. ALAT:
C. PETUGAS
•
Endoskopi
•
Monitor
•
Light source
•
Lampu kepala
•
Biopsy cunam
•
Pinset bayonet
•
Suction hidung
•
Nasal spekulum
1. Dokter Spesialis THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 2. PPDS Sp.1 THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai tingkat kompetensi pendidikannya 3. Perawat Kamar Operasi/poliklinik THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 4. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai kewenangan klinis (bila dilakukan bius umum)
PROSEDUR
1. Identifikasi 2. Sign in 3. Time out 4. Pasien duduk tegak/Pasien terbaring dalam narkose umum di meja operasi 5. Dilakukan tindakan a/antisepsis (alat steril, memakai sarung tangan dan masker) 6. Tampon hidung dengan kapas efedrin-‐lidokain atau penyemprotan/spray dengan anestesi lokal Xylocain 10% mulai dari rongga hidung 1 semprotan dilanjutkan ke daerah nasofaring 2 semprotan 7. Tampon adrenalin dimasukkan ke dalam hidung, dilakukan 2 kali masing-‐masing selama 5 menit. Sekret dan jaringan nekrotik yang ada dibersihkan dengan suction 8. Dengan bantuan endoskopi, cunam biopsi dimasukkan menyusuri dasar hidung, konka media, sampai dinding belakang nasofaring diarahkan menuju massa tumor 9. Kemudian ujung forsep digeserkan ke samping mengikuti dinding lateral sambil ditarik ke depan perlahan-‐lahan. Penarikan forceps ke depan + 1 cm di belakang koana dan + 1 cm dari dinding posterior atau dicari daerah Fossa Rossenmuller
50
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
10. Dilakukan pengambilan sebagian jaringan yang dicurigai 11. Jaringan tumor dimasukkan ke dalam botol berisi formalin 10% 12. Perdarahan dirawat dengan memasukkan kapas berisi cairan vasokonstriktor 13. Pasien diberikan terapi analgetik dan antibiotika profilaksis 14. Bila masih terdapat perdarahan masif, dapat dilakukan pemasangan tampon anterior 15. Operasi selesai 16. Sign out PASCA PROSEDUR TINDAKAN
1. Medikamentosa •
Antibiotika oral: amoxicillin 3x500mg
•
Analgetika : asam mefenamat 3x500 mg
•
Lain-‐lain: Asam traneksamat
2. Evaluasi outcome : •
Hasil operasi: didapatkan jaringan tumor
•
Komplikasi tindakan: nyeri, perdarahan
3. Tindak lanjut rawat jalan: •
Kontrol setelah ada hasil biopsi atau 2 hari bila dilakukan pemasangan tampon anterior
TINGKAT EVIDENS
I
TINGKAT REKOMENDASI
A
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ONKOLOGI KEPALA LEHER PERHATI-‐KL
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
Biopsi nasofaring tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai dalam 30 menit Target : 80% biopsi nasofaring tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai dalam 30 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Anderson,M., Forsby,N., Klein, G.,Henle, W., 2007, Relationship between the Epstein-‐Barr Viral and Undifferential Nasopharyngeal Carcinoma: Corelated nucleic acid hybridation and histopatological examination. Int.J. Cancer 20: 486-‐494. 2. Bernadette Brennan. 2009. Nasopharyngeal Carcinoma. Orphanet J rare Disease. June 2009. 3. Christopher M Nutting , Christopher P Cottrill and William I Wei. 2009. Tumors of the Nasopharynx in Principles and Practice of Head and Neck Surgery and Oncology.; 2 nd ed. 51
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
Informa UK Ltd. 342 – 254 4. Ho-‐Sheng et al. 2009. Malignant nasopharyngeal tumors.Chinese Journal of Cancer. Vol V. 2009 5. Lin HS. 2013. Malignant Nasopharyngeal Tumors. Review : annals of Oncology. 2013 6. William IW, Daniel T.T.Chua, 2014. Nasopharyngeal Carcinoma. BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery – Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Pp: 1875-‐97 7. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 8. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization 52
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
NAMA TINDAKAN
TES KULIT TUSUK (SKIN PRICK TEST) (ICD 9 CM : 86.19)
DEFINISI
Tes kulit tusuk adalah tes alergi yang dilakukan secara epikutan (epidermis) dengan menggunakan berbagai macam alergen untuk membuktikan adanya suatu IgE spesifik terhadap alergen yang diuji berdasarkan reaksi hipersensitifitas tipe I.
INDIKASI
•
Untuk mengetahui adanya rinitis alergi.
•
Untuk mengetahui adanya kausa alergi pada kasus polip nasi refluks laringofaring, rinosinusitis, otitis media, stomatitis, laringitis atau otitis eksterna, asma bronkhial.
KONTRAINDIKASI
• •
Tidak ada kontraindikasi absolut Kontra indikasi relatif : riwayat syok anafilaksis
PERSIAPAN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas :
A. PASIEN
1. Penjelasan tindakan dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. 2. Ijin tindakan 3. Tidak minum obat anti histamin minimal 7 hari
B. BAHAN DAN ALAT
A. BAHAN HABIS PAKAI •
Kapas
•
Alkohol
•
Jarum steril no.26
•
Ekstrak alergen
B. ALAT
C. PETUGAS
•
Spidol
•
tissue
1. Dokter Spesialis THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 2. PPDS Sp.1 THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai tingkat kompetensi pendidikannya
PROSEDUR
1. Desinfeksi bagian volar lengan bawah yang akan dilakukan tes dengan kapas alcohol 70%. 2. Gambar kotak-‐kotak dengan spidol yang jumlahnya sesuai dengan jumlah alergen yang akan dites. 3. Tambahkan kotak untuk kontrol negatif dan kontrol positif pada setiap tes. 4. Tiap kotak diberi nomor sesuai dengan penomoran jenis alergen, selanjutnya kotak tersebut ditetesi dengan alergen masing-‐masing. 53
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
5. kemudian dilakukan cukit pada masing-‐masing kotak dengan menggunakan jarum steril no.26 dengan sudut kemiringan ± 45° pada epidermis. 6. Lakukan pembacaan hasil setelah 15 menit dengan mengukur diameter horizontal dan vertikal dari bintul (wheal) yang terjadi. 7. Setelah itu penderita tetap dipantau selama 10 menit untuk melihat ada tidaknya efek samping. PASCA PROSEDUR TINDAKAN Intepretasi : Dengan mengukur diameter bintul vertikal dan horizontal a. Negatif
: Tidak ada reaksi
b. Positif satu
: 1 mm di atas kontrol negatif
c.
Positif dua
: 1 – 3 mm di atas kontrol negatif
d. Positif tiga
: 3 – 5 mm di atas kontrol negatif
e. Positif empat
: >5 mm di atas kontrol negatif
Dikatakan hasil tes kulit tusuk positif, bila hasil minimal positif 3. TINGKAT EVIDENS
I
TINGKAT REKOMENDASI
B
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ALERGI IMUNOLOGI PERHATI-‐KL
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
Tes cukit kulit tanpa komplikasi selesai dalam waktu 30 menit Target: 80% tes cukit kulit komplikasi selesai dalam waktu 30 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 Suppl):S147-‐334. 2. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 3. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
54
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
NAMA TINDAKAN
IMPLAN KOKLEA / IMPLANTASI KOKLEA Implantation or replacement of cochlear prosthetic device, not otherwise specified (ICD 9CM: 20.96) Implantation or replacement of cochlear prosthetic device, multiple channel (ICD 9CM: 20.98)
DEFINISI
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
PERSIAPAN A. PASIEN
Implan Koklea/Implantasi koklea adalah tindakan operasi memasang alat bantu mendengar yang berfungsi menggantikan sel rambut dalam koklea untuk mengubah energi mekanik suara menjadi energi listrik yang dapat dihantarkan ke pusat pendengaran di serebrum. •
Tuli sensorineural bilateral derajat berat hingga sangat berat kongenital atau didapat (ICD 10: H90.3)
•
Tuli sensorineural unilateral derajat berat hingga sangat berat kongenital atau didapat (ICD 10: H90.4)
•
Presbiakusis (ICD 10: H91.1)
•
Aplasia koklea.
•
Infeksi aktif (atau didapatkan pus) di telinga tengah.
•
Keadaan umum pasien yang buruk atau gangguan sistemik yang berat (sehingga meningkatkan risiko komplikasi kematian akibat operasi).
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas 1. Konsultasi spesialis THT Sub Spesialisasi Otologi (selaku operator) 2. Konsultasi spesialis THT Subc Spesialisasi Neurotologi ATAU THT Komunitas (selaku ahli audiologi) 3. Konsultasi disiplin ilmu terkait: •
Spesialis Ilmu Kesehatan Anak ATAU Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
•
Sub spesialis Neurologi Anak (atas indikasi)
•
Spesialis Neurologi
•
Sub spesialis psikiatri anak ATAU psikolog anak (atas indikasi)
•
Spesialis Radiologi
•
Spesialis Anestesiologi
•
Audio-‐Verbal Therapist (AVT) 55
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
• 4.
Pekerja sosial
Surat Ijin Operasi
5. Surat Ijin Pembiusan 6. Pemeriksaan Radiologi: •
Foto Thorax Posterior Anterior (PA)
•
CT scan tulang temporal resolusi tinggi, posisi aksial dan koronal, tanpa kontras, tebal potongan 0.6 mm
•
MRI telinga dalam atau koklea tanpa kontras
7. Vaksinasi pencegahan meningitis terhadap kuman pneumokokus: Prevnar® DAN / ATAU Pnemovax® minimal 2 minggu sebelum operasi. 8. Pemeriksaan laboratorium minimal 1 minggu sebelum operasi: •
Pemeriksaan darah tepi lengkap
•
SGOT dan SGPT
•
Ureum dan Creatinin darah
•
Gula darah sewaktu
•
Skrining pembekuan darah: BT, CT, PT, APTT.
9. Hasil pemeriksaan oto-‐mikroskopi ATAU oto-‐endoskopi 10. Persiapan menjelang pelaksanaan operasi: •
Mencukur rambut kepala daerah belakang telinga selebar 2-‐3 cm di luar garis batas rambut kepala
•
Mandi dan keramas dengan larutan antiseptik
•
Puasa (minimal) 6 jam sebelum operasi
•
Obat-‐obatan pre-‐medikasi THT: antibiotik profilaksis Cefazolin (20-‐40mg/KgBB/hari, dibagi menjadi 2 kali pemberian ATAU Ceftriaxone 20-‐80mg/KgBB/hari, dibagi menjadi 2 kali pemberian DAN Dexametason 0,5mg/KgBB/hari ATAU Methyl-‐prednisolon 1mg/ KgBB/hari diberikan sebagai dosis tunggal 30 menit sebelum insisi.
11. Hasil pemeriksaan fungsi pendengaran: •
Oto-‐acoustic emission (OAE) DAN
•
Brain Evoked Response Audiometry (BERA), DAN/ATAU
•
Auditory steady state response (ASSR) DAN
56
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
B. BAHAN DAN ALAT
•
Timpanometri
•
Audiometri nada murni/Play audiometry/Behavioral Observation Audiometry (atas indikasi) dengan menggunakan alat bantu mendengar (aided test)
•
Audiometri tutur (atas indikasi)
1. BAHAN HABIS PAKAI: •
Alkohol 70% = 200 cc
•
Larutan Iodium povidon 10% = 200 cc
•
NaCl 0.9% 500 cc = 5 unit
•
Penutup steril daerah operasi (Opsite® atau ioban®)
•
Spuit 20 cc = 2 unit
•
Spuit 5 cc = 3 unit
•
Spuit 1 cc = 1 unit
•
Jarum spuit no: 18 = 2 unit
•
Lidokain 2% ATAU Pehakain = 3 ampul
•
Adrenalin ATAU epinefrin 1/1000 = 2 ampul
•
Kapas lidi = 1 pack
•
Kassa steril = 5 pack
•
Spongostan = 1 lembar
•
Kassa antibiotik = 1 lembar
•
Verban = 1 lembar / rol
•
Verban elastik = 1 unit
•
Benang jahit vicryl 3-‐0 = 2 buah
•
Benang jahit monocryl 4-‐0 = 1 buah ATAU
•
Benang jahit prolene 5-‐0 = 2 buah
2. ALAT : •
Implan koklea (multi-‐channel electrode)
•
Alat rontgen C-‐arm ATAU unit rontgen mobile
•
Alat monitor fungsi saraf fasialis intra operatif
•
Mikroskop operasi telinga dengan sistem monitor dan perekaman data operasi
•
Mesin bor telinga
•
Hand piece bor otologi lurus DAN bengkok
•
Mata bor cutting (6 mm, 4 mm, 3 mm, 2 mm, 1 mm) 57
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
dan coarse diamond (3 mm, 2 mm, 1 mm) dan smooth diamond (3 mm, 2 mm, 1 mm, 0,8 mm, 0,6 mm) •
Sistem kauter monopolar DAN /ATAU bipolar.
•
Komputer dan set alat pemeriksaan telemetri respon saraf (ART / NRI / NRT)
•
Set operasi mikro alat implan koklea.
•
Set operasi mikro telinga : o
Hartman ear speculum, diameter 5, 6, 7.5 mm
o
Hartman Nasal speculum, panjang 13 cm
o
Retraktor telinga ukuran anak dan dewasa
o
Suction tube diameter 0.7, 1, 1.3, 1.5, 2, 2.2, 2.5, 3.2 mm, panjang 10 cm
o
Suction handle with cut-‐off hole
o
Surgical handle
o
PLESTER elevator
o
LEMPERT elevator
o
Tissue forceps
o
Wullstein forcep
o
Gunting, curved, sharp/bunt, panjang 12 cm
o
Forsep arteri lurus
o
Forcep arteri curved
o
Forsep mikro telinga
o
Forsep mikro biopsi telinga lurus
o
Forsep mikro biopsi telinga arah atas
o
Forsep biosi telinga arah bawah
o
Forsep mikro gunting lurus, kanan, kiri
o
Malleus Nipper
o
Flap knife
o
Round knife 45 dan 90 derajat
o
Sickle knife
o
Micro respatorium
o
Pick 45 derajat
o
Pick 90 derajat
o
Hook footplate
o
Wullstein needle, long curved
o
Double ended sharp curretes 58
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
o C. PETUGAS
Metal cases and rack
1. Dokter Spesialis THT-‐KL Sub-‐Spesialisasi Otologi yang mempunyai kewenangan klinis melakukan operasi implan koklea 2. Dokter Spesialis THT-‐KL Sub-‐Spesialisasi Neurotologi ATAU THT Komunitas yang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan tes telemetri respon saraf 3. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai tingkat kompetensi pendidikannya 4. Perawat Kamar Operasi THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 5. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai kewenangan klinis 6. Dokter Spesialis Neurologi yang mempunyai kewenangan klinis sebagai operator monitor fungsi saraf fasialis intra operatif 7. Dokter Spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan klinis sebagai operator unit C-‐arm ATAU alat rontgen mobile
PROSEDUR
1. Pemindahan pasien dari ruang rawat inap ke instalasi bedah / kamar operasi 2. Identifikasi pasien 3. Pemberian obat pre-‐medikasi operasi (sesuai indikasi) 4. Sign in 5. Time out 6. Pasien terbaring dalam pembiusan umum di meja operasi 7. Pelaksanaan operasi implantasi koklea: •
Unilateral
•
Simultan bilateral
•
Langkah operasi: o
Antisepsis daerah operasi dengan larutan yodium povidone 10%
o
Penandaan lokasi unit eksternal implan koklea dengan cetakan dan lokasi insisi
o
Penutupuan daerah operasi dengan penutup steril
o
Infiltrasi subkutis dan sub periosteum dengan larutan adrenalin 1/200.000 59
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
o
Insisi kulit retro aurikula
o
Insisi periosteum dan dilanjutkan pembuatan kantong fiksasi sub periosteum (periosteal pocket)
o
Pengambilan jaringan periosteum atau fasia otot untuk penutup lubang kokleostomi
o
Mastoidektomi sederhana hingga teridentifikasi kanalis lateral, fossa inkudis, procesus brevis inkus dan digastric ridge
o
Timpanotomi posterior dan dilanjutkan identifikasi tendon stapedius dan round window niche
o
Pengeboran round window niche teridentifikasi membran round window
o
Pengisian kavum timpani dengan larutan steroid (untuk prosedur implantasi atraumatic)
o
Pembuatan tatakan implan dan (bila diperlukan) dilanjutkan pembuatan lubang untuk benang fiksasi implan
o
Pada teknik implantasi dengan pendekatan kokleostomi, prosedur tersebut dilakukan setelah pembuatan tatakan. Lokasi kokleostomi adalah pada daerah anterior-‐inferior terhadap membran round window
o
Pada teknik implantasi koklea dengan pendekatan round window, insisi membran dilakukan setelah insersi implan ke dalam poket. Insisi horisontal dilakukan pada membran round window.
o
Daerah round window atau kokleastomi ditutup dengan jaringan periosteum atau fasia otot
o
Bila skala timpani sudah teridentifikasi, maka dilakukan insersi elektrode dengan teknik sesuai dengan merek implan yang digunakan. Pada alat yang menggunakan kabel ground, kabel tersebut diletakkan di bawah periosteum
o
Penutupan luka operasi lapis demi lapis
o
Pemasangan balut tekan dan dipertahankan selama 24-‐48 jam
hingga
8. Monitoring fungsi saraf fasialis intra operatif 9. Pemeriksaan telemetri respon saraf
60
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
10. Pemeriksaan radiologi intra operatif untuk menilai posisi elektrode dengan C-‐arm ATAU unit alat rontgen mobile (sesuai indikasi) 11. Operasi selesai 12. Sign out 13. Observasi ketat di ruang pemulihan selama 1-‐2 jam pasca operasi 14. Pemindahan pasien ke ruang rawat inap PASCA PROSEDUR TINDAKAN
1. Medikamentosa: •
Antibiotika injeksi: Ceftriaxone 20-‐80mg/KgBB/hari, dibagi menjadi 2 kali pmberian selama 1-‐2 hari pasca operasi. Antibiotika pasca rawat inap : Claritromicin, dibagi menjadi 2 kali pemberian, dosis 7.5 mg/KgBB/kali, ATAU Amoxicillin-‐Clavulanat ATAU Cefixime selama 5 hari
•
Analgetika: Paracetamol oral (sesuai dosis) ATAU Asam mefenamat oral (sesuai dosis dan indikasi) ATAU Ketorolac intravena (sesuai dosis dan indikasi)
•
Lain-‐lain: o
Antagonis reseptor H2: Ranitidin (sesuai indikasi)
o
Asam amino anti-‐fibrinolisis/hemostasis: Asam traneksamat (sesuai indikasi)
o
Kortikosteroid: Dexametason 0,5mg/KgBB/hari diberikan sebagai dosis tunggal pagi hari ATAU Methyl-‐prednisolon 1mg/KgBB/hari diberikan sebagai dosis tunggal pagi hari selama 1-‐2 hari pasca operasi
2. Evaluasi outcome (komplikasi pasca operasi atau kejadian tidak diinginkan yang lain): •
Paresis fasialis
•
Vertigo
•
Elektrode ekstra-‐koklea
•
Kerusakan unit internal implan koklea
•
Otore atau rinore cairan perilimfe akibat perilymph gusher
•
Perdarahan luka operasi
61
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
•
Hematoma sub-‐kutis atau sub-‐periosteum
•
Infeksi luka operasi
•
Komplikasi intrakranial (meningitis atau ensefalitis)
•
Ekstrusi (bagian) dari unit internal implan koklea
3. Verban elastik yang melingkari kepala dipertahankan hingga 24-‐48 jam pasca operasi 4. Penggantian verban di hari ke-‐2 pasca operasi (saat pasien masih dirawat). Bila tidak ditemukan komplikasi pasca operasi, maka pasien dapat dipulangkan 5. Ganti verban dan pengangkatan jahitan luka operasi pada hari ke-‐7 pasca operasi 6. Tindak lanjut rawat jalan : •
Switch on implan koklea dilakukan minggu ke-‐2 atau ke-‐3 pasca operasi dan dilakukan oleh Dokter Spesialis THT Sub-‐Spesialisasi Neurotologi ATAU THT Komunitas
•
Mapping dilakukan oleh Dokter Spesialis THT Sub-‐ Spesialisasi Neurotologi ATAU THT Komunitas, dilakukan sesuai jadwal: o
Minggu ke-‐4 dan ke-‐5 pasca operasi
o
Minggu ke-‐7 dan ke-‐9 pasca operasi
o
Minggu ke-‐13 dan ke-‐17 pasca operasi
o
Minggu ke-‐25 dan ke-‐33 pasca operasi
o
Selanjutnya tiap 6 bulan
TINGKAT EVIDENS
I ATAU II
TINGKAT REKOMENDASI
A DAN B
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI OTOLOGI PERHATI-‐KL
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
Implan Koklea tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai dalam 2-‐3 jam untuk operasi unilateral / 1 sisi telinga dan 4-‐6 jam untuk operasi bilateral simultan / 2 sisi telinga sekaligus. Target: 80% Implan Koklea tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai dalam 2-‐3 jam untuk operasi unilateral / 1 sisi telinga dan 4-‐6 jam untuk operasi bilateral simultan / 2 sisi telinga sekaligus.
DAFTAR RUJUKAN
1. Waltzman SB, Roland Jr JT. Cochlear Implants 3rd edition. Thieme Medical Publishers, Inc. New York. 2014. 62
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
2. Niparko JK. Cochlear Implants 2nd edition. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia. 2009. 3. Adunka OF, Buchman CA. Cochlear implant and other implantable auditory prostheses in Johnson JT, Rosen CA editor. Bailey’s Head & Neck Surgery Otolaryngology 5th edition. Lippincot William &Wilkins. 2014. p 2624-‐2653. 4. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 5. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
63
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
NAMA TINDAKAN
EKSTRAKSI /IRIGASI SERUMEN (ICD 9 CM: 96.52)
DEFINISI
Tindakan mengeluarkan serumen yang menutup sebagian atau menutup seluruh liang telinga dengan menggunakan metode / teknik ekstraksi manual, irigasi, atau kombinasi kedua teknik tersebut. Tindakan tersebut dapat dilakukan dengan didahului pemberian pelunak serumen atau langsung. Impacted cerumen / serumen impaksi adalah mencakup serumen yang menutup SEBAGIAN atau menutup SELURUH liang telinga
INDIKASI
Serumen impaksi/impacted cerumen (ICD 10 : H61.2)
KONTRA INDIKASI
1. Perforasi membran timpani 2. Infeksi aktif kulit liang telinga (otitis eksterna) 3. Metode/teknik irigasi tidak boleh dilakukan pada serumen yang menutup seluruh liang telinga
PERSIAPAN A. PASIEN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas 1. Penjelasan tindakan dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi 2. Ijin Tindakan bila tindakan dilakukan dalam pembiusan atau kasus sulit (risiko tinggi komplikasi) 3. Pemberian cairan / larutan pelunak serumen 15 menit sebelum ekstraksi ATAU irigasi (bila diperlukan)
B. BAHAN DAN ALAT
EKTRAKSI SERUMEN dengan/tanpa kombinasi teknik SUCTIONING 1. BAHAN : •
Kapas
•
Kertas tissue = 5 lembar
•
Larutan pelunak serumen berbahan dasar air (air (H2O), asam asetat 2%, NaCl 0,9%) ATAU bukan air / bukan minyak (Gliserol, Karbogliserin 10%) ATAU minyak (minyak kelapa (murni), minyak zaitun (murni), minyak almond (murni)
2. ALAT : •
Mesin suction = 1 unit
•
Suction tip liang telinga nomor 1, 2, dan 3 = 1 unit
•
Handuk = 1 unit
64
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
•
Pengait serumen = 1 unit
•
Aplikator kapas = 1 unit
•
Otoskop = 1 unit
•
Lampu kepala = 1 unit
•
Mikroskop ATAU endoskop = 1 unit (bila tersedia)
IRIGASI SERUMEN dengan / tanpa kombinasi SUCTIONING: prinsip kerja irigasi adalah mengalirkan air ke belakang serumen melalui celah antara serumen dan dinding liang telinga, dan selanjutnya cairan irigasi akan dipantulkan keluar oleh membran timpani sehingga timbul tekanan ke arah luar liang telinga yang akan mendorong serumen. 1. BAHAN : •
Kapas
•
Kertas tissue = 5 lembar
•
Air (H2O) yang bersih/sudah direbus ATAU NaCl 0,9% ATAU Asam Asetat 2% yang sudah sesuai dengan suhu tubuh
2. ALAT :
C. PETUGAS
•
Mesin suction = 1 unit
•
Suction tip liang telinga nomor 1, 2, dan 3 = masing-‐ masing 1 unit
•
Spuit 20-‐50 cc = 1 unit
•
Selang feeding tube /pengganti lain yang lentur = 1 unit
•
Nierbekken = 1 unit
•
Mangkuk air = 1 unit
•
Handuk = 1 unit
•
Pengait serumen = 1 unit
•
Aplikator kapas = 1 unit
•
Otoskop = 1 unit
•
Lampu kepala = 1 unit
•
Mikroskop ATAU endoskop = 1 unit (bila tersedia)
1. Dokter Spesialis THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 2. PPDS Sp.1 THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai tingkat kompetensi pendidikannya 65
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
3. Perawat Kamar Operasi THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 4. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai kewenangan klinis PROSEDUR
Tindakan EKSTRAKSI SERUMEN : 1. Identifikasi pasien. Pasien yang tidak kooperatif ATAU berisiko terjadi komplikasi selama prosedur tindakan, dianjurkan dilakukan dengan pembiusan 2. Identifikasi konsistensi serumen. Bila serumennya keras maka sebelum tindakan harus diberikan larutan pelunak serumen 3. Pasien dalam posisi duduk stabil. Pada pasien anak harus dipangku oleh orang dewasa yang berperan memegang/ menahan kedua kaki, tangan kanan memegang kedua tangan pasien, dan tangan kiri memegang/menahan kepala pasien 4. Daun telinga ditarik ke arah superior dan posterior untuk pasien dewasa ATAU ke arah posterior untuk pasien anak 5. Pengait serumen dimasukkan ke liang telinga, selanjutnya melewati celah antara serumen dan kulit liang telinga dengan posisi ujung pengait sejajar dengan bidang kulit liang telinga. Bila belum ditemukan celah antara serumen dan kulit (seperti pada serumen impaksi), maka harus dibuat celah terlebih dahulu. Selanjutnya ujung pengait dirotasikan sehingga berada di dalam serumen dan serumen ditarik keluar. Manipulasi dengan alat pengait tidak dianjurkan di daerah inferior dinding liang telinga disebabkan kemungkinan terpicunya refleks vagal yang ditandai dengan batuk 6. Evaluasi liang telinga dan membran timpani Tindakan IRIGASI SERUMEN: 1. Identifikasi pasien 2. Identifikasi konsistensi serumen. Bila serumennya keras, maka sebelum tindakan harus diberikan larutan pelunak serumen 3. Pasien dalam posisi duduk stabil. Pada pasien anak harus dipangku oleh orang dewasa yang berperan memegang/ menahan kedua kaki, tangan kanan memegang kedua tangan pasien, dan tangan kiri memegang/menahan kepala pasien 4. Handuk diletakkan di pundak sisi telinga yang dibersihkan 5. Nierbekken diletakan dibawah telinga yang akan dibersihkan 6. Daun telinga ditarik ke arah superior dan posterior untuk pasien dewasa ATAU ke arah posterior untuk pasien anak 66
Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-‐KL
7. Cairan disemprotkan ke arah celah di antara serumen dan kulit liang telinga. Arah irigasi tidak dianjurkan ke arah inferior dinding liang telinga disebabkan kemungkinan terpicunya refleks vagal yang ditandai dengan batuk 8. Liang telinga dikeringkan dengan kapas/suction 9. Evaluasi liang telinga dan membran timpani PASCA PROSEDUR TINDAKAN Evaluasi outcome : •
Tidak ada serumen
•
Tidak ada komplikasi: ekskoriasi atau laserasi kulit liang telinga, perforasi membran timpani, dan refleks vagal (bradikardia, penurunan kesadaran)
TINGKAT EVIDENS
I
TINGKAT REKOMENDASI
A
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI OTOLOGI PERHATI-‐KL
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
Ekstraksi/irigasi serumen tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai dalam 15 menit Target : 80% ekstraksi/irigasi tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai dalam 10 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Hanger HC, Mulley GP. Cerumen: its fascination and clinical importance: a review. J R Soc Med. 1992;85:346-‐9. 2. McCarter DF, Courtney AU, Pollart SM. Cerumen Impaction. Am Fam Physician. 2007;75(10):1523-‐8. 3. Memel D, Langley C, Watkins C, Laue B, Birchall M, Bachmann M. Effectiveness of ear syringing in general practice: a randomised controlled trial and patients’ experiences. Br J Gen Pract. 2002;52:906-‐11. 4. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology : a Step-‐ by-‐step learning guide. New York: George Thieme Verlag; 2011. 5. Menner AL. A Pocket Guide to The Ear. New York: Thieme; 2011. 6. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10). World Health Organization 7. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9CM). World Health Organization
67
Clinical Pathway PP PERHATI-‐KL
CLINICAL PATHWAY
Benda Asing Saluran Napas dengan tindakan Bronkoskopi Trauma Wajah & Maksilofasial dengan tindakan Open Reduction Internal Fixation (ORIF) Sumbatan Jalan Napas Atas dengan tindakan Trakeostomi Tuli Sensorineural Bilateral/Unilateral & Presbikusis dengan tindakan Implan Koklea
68
CLINICAL PATHWAY BENDA ASING JALAN NAPAS Benda Asing Laring (ICD 10 : T17.3); Benda Asing Trakea (ICD 10 : T17.4); Benda Asing Bronkus (ICD 10 : T17.5) TAHUN : ………… Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL : BENDA ASING JALAN NAPAS
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun cm
Berat Badan: Rencana Rawat: 5
kg
Tgl/jam masuk :
hari
Tgl/jam keluar :
Ruamg Rawat : ICU & Ruang rawat biasa
Hari Rawat 2 (ICU)
Hari Rawat 3 (ICU)
Hari 4 (R.Inap))
Hari 5 (R. Inap)
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Kelas :
Lama rawat : 5
hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ……………………………..
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL Pemeriksaan Pre-‐operatif Konsultasi : Konsul Anestesi
LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Konsul Kardiologi (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium : Darah Rutin
LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT
LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain:
LENGKAP/TIDAK
Radiologi : Foto servikal / toraks soft tissue AP/lateral
LENGKAP/TIDAK
Foto toraks / abdomen soft tissue AP/lateral
LENGKAP/TIDAK
CT Scan servikal / toraks (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain : LENGKAP/TIDAK ASSESMENT KLINIS Pemeriksaan Dokter (DPJP) Konsultasi : PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN Laboratorium:
YA /TIDAK Radiologi : Foto toraks pasca tindakan
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Lain-‐lain:
YA /TIDAK TINDAKAN Tindakan Bedah Bronkoskopi Ekstraksi (ICD 9 CM: 98.15) Bronkoskopi Ekplorasi (ICD 9 CM: 33.23)
YA /TIDAK YA /TIDAK
OBAT-‐OBATAN Medikamentosa injeksi : Antibiotika profilaksis IV seftriakdon (bila perlu) Deksametason (dosis disesuaikan)
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
Medikamentosa oral : Amoxiciilin klavulanat (dosis disesuaikan) Paracetamol (dosis disesuaikam) bila perlu
YA /TIDAK YA /TIDAK
Cairan Parenteral (IVFD) : RL atau KAEN IB/8 jam
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMBIUSAN Anestesi Umum
YA /TIDAK
NUTRISI Puasa 6 jam pre operasi Diet biasa Diet bubur saring/dingin
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
MOBILISASI Bedrest Duduk Jalan ASSESMENT PASCA OPERASI Nyeri dada Sesak Demam
EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN) Penjelasan Penyakit & komplikasi Penjelasan operasi & komplikasinya Ijin Operasi Ijin Pembiusan
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Kontrol 3 hari setelah pulang rumah sakit Penjelasan pemakaian obat di rumah VARIAN Pneumotoraka Atelektasis Pneumonia
JUMLAH BIAYA Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP)
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
Pelaksana Verifikasi
69
CLINICAL PATHWAY TRAUMA WAJAH & MAKSILOFASIAL Fracture of skull and facial bones (ICD 10: S 02), Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10:S 02.4), Fracture of other skull and facial bones (ICD 10:S 02.8), fracture of skul and facial bones, part unspecified (ICD 10:S 02.9) TAHUN : ………… Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL : TRAUMA WAJAH & MAKSILOFASIAL
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun cm
Berat Badan: Rencana Rawat:
5 (lima)
kg
Tgl/jam masuk :
hari
Tgl/jam keluar :
Ruamg Rawat :
Kelas :
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Lama rawat : 5 hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ……………………………..
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL Pemeriksaan Pre-‐operatif Konsultasi : Konsul Anestesi
LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Konsul Kardiologi (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium: Darah Rutin
LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT
LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain:
LENGKAP/TIDAK
Radiologi : Foto toraks AP/lateral
LENGKAP/TIDAK
CT Scan Wajah 3D axial koronal tanpa kontras.
LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain LENGKAP/TIDAK ASSESMENT KLINIS Pemeriksaan Dokter (DPJP) Konsultasi : (atas indikasi) Konsul Mata Konsul Bedah Saraf Konsul Bedah Mulut Lain-‐lain sesuai indikasi PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN Laboratorium: Bila diperlukan (atas indikasi) Radiologi : Bila diperlukan (atas indikasi) Lain-‐lain: TINDAKAN
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Tindakan Bedah : (ORIF) (ICD 9CM) ORIF malar zigomatic fracture (76.72) ORIF maxilary fracture (76.73) ORIF mandibular fracture (76.76) ORIF other of facial fracture (76.79) OBAT-‐OBATAN Medikamentosa injeksi :
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Seftriakson (dosis disesusaikan) Transamin (dosis disesuaikan) Vitamin K (dosis disesuaikan) Ranitidin (dosis disesuaikan) Medikamentosa oral :
YA /TIDAK YA /TIDAK
Amoksilin klavulanat (dosis disesuaikan) Paracetamol/Kalsium Diklofenak (dosis disesuaikam)
Cairan Parenteral (IVFD) : RL atau NaCl 0,9% /8 jam
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
PEMBIUSAN
YA /TIDAK
Anestesi Umum NUTRISI
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Puasa 6 jam pre operasi Diet biasa Diet bubur saring per NGT MOBILISASI Bedrest Duduk Jalan ASSESMENT PASCA OPERASI Nyeri lokasi operasi Perdarahan Sesak Demam Kebocoran cairan otak Gangguan gerak bola mata Trismus Cedera Saraf EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN) Penjelasan Penyakit & komplikasi Penjelasan operasi & komplikasinya Ijin Operasi Ijin Pembiusan
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Kontrol 5 hari setelah pulang rumah sakit Penjelasan pemakaian obat di rumah VARIAN
JUMLAH BIAYA Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP)
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
Pelaksana Verifikasi
70
CLINICAL PATHWAY SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS DENGAN TRAKEOSTOMI Acute Respiratory Failure (ICD 10 : J96.0) TAHUN : ………… Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL : BENDA ASING JALAN NAPAS
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun cm
Berat Badan: Rencana Rawat:
3 (tiga)
kg
Tgl/jam masuk :
hari
Tgl/jam keluar :
Ruamg Rawat : ICU & Ruang rawat biasa
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Kelas :
Lama rawat : 3 hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ……………………………..
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL Pemeriksaan Pre-‐operatif Konsultasi : Konsul Anestesi
LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Konsul Kardiologi (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium: Analisa gas darah
LENGKAP/TIDAK
Darah Rutin
LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT
LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Elektrolit (atas indikasi) Lain-‐lain:
LENGKAP/TIDAK
Radiologi : Foto leher soft tissue AP/lateral
LENGKAP/TIDAK
Foto toraks
LENGKAP/TIDAK
CT Scan kepala leher dengan tanpa kontras
LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain LENGKAP/TIDAK ASSESMENT KLINIS Pemeriksaan Dokter (DPJP) Konsultasi : PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN Laboratorium: (atas indikasi) Golongan darah HbsAg, anti HCV
YA /TIDAK YA /TIDAK
Radiologi : Foto leher/toraks menilai posisi kanul/komplikasi
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Lain-‐lain: EKG
YA /TIDAK
TINDAKAN Tindakan Bedah Ttransient tracheostomy (ICD 9CM: 31.1)
YA /TIDAK
OBAT-‐OBATAN
Oksigen
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Medikamentosa injeksi : Antibiotika injeksi (atas indikasi sesuai etiologi) Kortikosteroid (dosis disesuaikan) Medikamentosa oral : Amoxiciilin klavulanat (dosis disesuaikan) Mukolitik (dosis disesuaikam) bila perlu Cairan Parenteral (IVFD) : RL atau KAEN IB/8 jam PEMBIUSAN Anestesi Umum
YA /TIDAK
NUTRISI Puasa 6 jam pre-‐operasi Diet biasa MOBILISASI Bedrest Duduk Jalan ASSESMENT PASCA OPERASI Sesak Perdarahan Krepitasi subkutis
EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN) Penjelasan Penyakit & komplikasi Penjelasan operasi & komplikasinya Ijin Operasi Ijin Pembiusan
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Kontrol 1 mingg pasca pulang RS Aff jahitan 1 minggu posca trakeostomi Penjelasan perawatan kanul Penjelasan tindakan emergensi bila kanul buntu Penjelasan pemakaian obat di rumah VARIAN Emfisema subkutis Pneumotoraks Pneumomediastinum
JUMLAH BIAYA Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP)
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
Pelaksana Verifikasi
71
CLINICAL PATHWAY TULI SENSORINEURAL BILATERAL/UNILATERAL DERAJAT BERAT-‐SANGAT BERAT KONGENITAL ATAU DIDAPAT & PRESBIKUSIS INDIKASI IMPLAN KOKLEA Sensorineural hearing loss, bilateral (ICD10: H90.3), Sensorineural hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.4), Presbyacusis (ICD 10: H91.1) TAHUN : ………… Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL : SNHL BILATERAL/UNILATERAL, PRESBIKUSIS
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun cm
Berat Badan: Rencana Rawat:
3 (tiga)
kg
Tgl/jam masuk :
hari
Tgl/jam keluar :
Ruamg Rawat : ICU & Ruang rawat biasa
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Hari Rawat 5
Kelas :
Lama rawat : 4 hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ……………………………..
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL Pemeriksaan Pre-‐operatif Konsultasi : Konsul THT subspesialisasi otologi (operator)
LENGKAP/TIDAK
Konsul THT subspesialisasi nerotologi/THT Kom
LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak
LENGKAP/TIDAK
Konsul Neurologi Anak (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Konsul Neurologi
LENGKAP/TIDAK
Konsul Psikiatri anak.psikolog anak
LENGKAP/TIDAK
Konsul Radiologi
LENGKAP/TIDAK
Konsul Anestesi
LENGKAP/TIDAK
Konsul Audio-‐Verbal Therapist (AVT) Pekerja Sosial
LENGKAP/TIDAK LENGKAP/TIDAK
Laboratorium: Darah tepi lengkap
LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT
LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah
LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT
LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu
LENGKAP/TIDAK
Radiologi : Foto toraks PA
LENGKAP/TIDAK
HRCT tulang temporal
LENGKAP/TIDAK
MRI telinga dalam/koklea
LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain Vaksinasi meningitis (minimal 2 minggu pro-‐op)
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS Pemeriksaan Dokter (DPJP)
YA /TIDAK
Konsultasi :
YA /TIDAK
Konsul Neurologi intra operatif (monitor N. VII) PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN Laboratorium: Radiologi : (atas indikasi)
YA /TIDAK
Radiologi Intra operatif/C-‐arm, menilai posisi implan
Lain-‐lain:
YA /TIDAK YA /TIDAK
Monitoring fungsi saraf fasialis intra operatif Telemetri respon saraf TINDAKAN Tindakan Bedah : Implantation or replacement of cochlear prosthetic device, not otherwise specified (ICD 9CM: 20.96) Implantation or replacement of cochlear prosthetic device, multiple channel (ICD 9CM: 20.98) Dresing Besar (ICD 9CM: 97.16)
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
OBAT-‐OBATAN Medikamentosa injeksi : Antibiotika profilaskis : Sefazolin ( 2 kali pemberian, dosis disesuaikam) atau Seftriakson (2 kali pemberian, dosis
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
disesuaikan, bisa dilanjutkan 1-‐2 hari post op Dexametason injeksi 0.5mg/kgBB/hari atau Metilprednisolon 1 mg/kgBB/hari, dosis tunggal injeksi, 30 menit sebelum insisi, dilanjutkan 1-‐2 hari pasca op Ketorolac injeksi (sesuai dosis & indikasi) Ranitidin injeksi (sesuai dosis & indikasi) Asam traneksamat (sesuai dosis & indikasi Medikamentosa oral : Claritromisin/Amoxicilin-‐Klavulanat/Cefixime (pulang)
Parasetamol/Asam mefenamat (dosis sesuaikan) Cairan Parenteral (IVFD) : RL atau KAEN IB/8 jam
YA /TIDAK
PEMBIUSAN
YA /TIDAK
Anestesi Umum NUTRISI Puasa 6 jam pre-‐operasi Diet biasa
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
MOBILISASI
YA /TIDAK YA /TIDAK
Bedrest Duduk Jalan
YA /TIDAK
ASSESMENT PASCA OPERASI
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Paresis fasialis Vertogo Elektroda ekstra koklea Kerusakan unit internal implan koklea Otore/rinore Perdarahan Hematoma subkutis/subperiosteum Infeksi luka operasi Komplikasi intrakranial (meningitis/ensefalitis) Ekstrusi (bagian) dari unit internal implan koklea EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN) Penjelasan Penyakit & komplikasi Penjelasan operasi & komplikasinya Penjelasan switch on & mapping Ijin Operasi Ijin Pembiusan
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Kontrol 1 mingg pasca pulang RS Aff jahitan 1 minggu posca operasi Penjelasan pemakaian obat di rumah VARIAN
JUMLAH BIAYA Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP)
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
Pelaksana Verifikasi
72
Lampiran
LAMPIRAN
Sistimatika Panduan Praktik Klinis Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Sistimatika Panduan Praktik Klinis Tindakan Format Panduan Praktik Klinis Tindakan (PPKT) Format Clinical Pathway
73
Lampiran
SISTIMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS Pada panduan ini sistematika penulisan disusun dengan menggunakan urutan : 1. Nama Penyakit Berdasarkan daftar penyakit terpilih, namun beberapa penyakit dengan karakterisitik yang hampir sama dikelompokkan menjadi satu judul penyakit. 2. Kode International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10) Untuk mempermudah pencatatan dan pelaporan serta pengolahan data di sarana pelayanan kesehatan di bidang THT-‐KL, keanekaragaman informasi menyangkut jenis-‐jenis penyakit, tanda dan gejala penyakit, penyebab, laboratorium dan faktor-‐faktor yang memengaruhi status kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan, maka perlu diterapkan standar pengkodean penyakit menggunakan ICD versi 10. Tujuan Penggunaan ICD-‐10 adalah: a. Sebagai panduan bagi petugas rekam medik (coder) dalam pengkodean penyakit memakai ICD-‐10 b. Memeroleh keseragaman/standarisasi dalam klasifikasi pengkodean penyakit dalam rangka mendukung sistem pencatatan dan pelaporan penyakit dan manajemen data di pelayanan kesehatan. c. Memeroleh keseragaman/standarisasi dalam klasifikasi pengkodean penyakit dalam pelayanan 3. Logo Rumah Sakit Berisi logo dari rumah sakit tempat PPK dibuat 4. Nama Rumah Sakit 5. No. Dokumen Nomor surat mengenai keputusan direktur rumah sakit tentang PPK yang dibuat 6. No. Revisi Nomor surat mengenai keputusan direktur rumah sakit tentang PPK yang telah direvisi. 7. Halaman 8. Tanggal Terbit/Revisi Tanggal dibuatnya surat keputusan direktur rumah sakit tentang PPK yang dibuat/revisi 9. Ditetapkan oleh Tanda tangan dan nama lengkap direktur rumah sakit 10. Definisi Merupakan pengertian tentang nama penyakit. Jika terdapat beberapa penyakit yang memiliki karakterisitik yang hampir sama dan telah dikelompokkan menjadi satu judul penyakit, maka definisi hanya menjelaskan tentang 1 judul penyakit. 11. Anamnesis Keluhan yang berhubungan dengan penyakit, termasuk keluhan yang dapat menjadi faktor resiko terjadinya penyakit utama 74
Lampiran
12. Pemeriksaan fisik Termasuk pemeriksaan fisik THT umum atau pemeriksaan fisik lain yang berhubungan 13. Pemeriksaan penunjang Berisi pemeriksaan penunjang yang membantu dalam penegakkan diagnosis, atau berhubungan dengan penatalaksanaan 14. Kriteria diagnosis Hal-‐hal yang diperlukan untuk menegakkan suatu diagnosis 15. Diagnosis kerja Tuliskan kode ICD 10 untuk diagnosis 15. Diagnosis Banding Tuliskan kode ICD 10 untuk diagnosis banding bila ada 17. Terapi Berisi pengobatan dan atau prosedur tindakan. Tuliskan kode ICD 9 CM untuk prosedur tindakan. 18. Edukasi Berisi penjelasan informasi atau saran 19. Prognosis Meliputi 3 hal yang dinilai : ad vitam, ad sanactionam, dan ad fungsionam. Tiga hal tersebut dinilai bonam (baik), malam (buruk), atau masih ragu (dubia) 20. Penelaah kritis Berisi nama-‐nama staf yang menelaah dan menyusun PPK 21. Daftar rujukan Diutamakan daftar rujukan berasal Panduan Nasional Pelayanan Klinis (PNPK) yang sudah ada, atau PPK dari organisasi perhimpunan.
75
Lampiran
PANDUAN PRAKTIK KLINIS LOGO RUMAH SAKIT
NAMA RUMAH SAKIT STANDAR PROSEDUR
DIAGNOSIS BERDASARKAN ICD 10
No. Dokumen
Tanggal Terbit/Revisi
No. Revisi
Halaman
DITETAPKAN OLEH
OPERASIONAL KEDOKTERAN
Direktur Utama Rumah Sakit
DEFINISI
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KRITERIA DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
TULISKAN KODE ICD 10 UNTUK DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING TERAPI
TULISKAN KODE ICD 9 CM UNTUK PROSEDUR TINDAKAN
EDUKASI PROGNOSIS PENELAAH KRITIS
Nama Staf/Kelompok yang menealaah PPK
DAFTAR RUJUKAN
76
Lampiran
SISTIMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS PROSEDUR TINDAKAN Pada panduan ini sistematika penulisan disusun dengan menggunakan urutan : 1. Nama Tindakan Berdasarkan daftar nama tindakan yang sesuai dengan International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD 9 CM). Hal ini dilakukan untuk mempermudah pencatatan dan pelaporan serta pengolahan data. 2. Logo Rumah Sakit Berisi logo dari rumah sakit tempat PPK Tindakan dibuat 3. Nama Rumah Sakit 4. No. Dokumen Nomor surat mengenai keputusan direktur rumah sakit tentang PPK Tindakan yang dibuat 5. No. Revisi Nomor surat mengenai keputusan direktur rumah sakit tentang PPK Tindakan yang telah direvisi. 6. Halaman 7. Tanggal Terbit/Revisi Tanggal dibuatnya surat keputusan direktur rumah sakit tentang PPK Tindakan yang dibuat/revisi 8. Ditetapkan oleh Tanda tangan dan nama lengkap direktur rumah sakit 9. Definisi Merupakan pengertian tentang prosedur tindakan 10. Indikasi Merupakan alasan ilmiah untuk melakukan tindakan 11. Kontraindikasi Merupakan alasan ilmiah untuk tidak melakukan tindakan 12. Persiapan Terdiri atas persiapan pasien, bahan dan alat, serta petugas. Persiapan petugas harus dibedakan pada Rumah Sakit pendidikan atau non pendidikan. Petugas di Rumah Sakit pendidikan dapat meliputi residen THT atau residen anestesi sesuai tingkat pendidikan. 13. Prosedur Mulai dari pasien masuk ke ruang operasi, langkah-‐langkah di meja operasi, hingga pasien keluar dari ruang operasi 14. Pasca prosedur tindakan Meliputi : medikamentosa, evaluasi outcome (hasil operasi, komplikasi tindakan), dan lain-‐lain
77
Lampiran
15. Tingkat Evidens dan Rekomendasi Merujuk ke Centre for Evidence Based Medicine (CEBM), Oxford, 2009 : Grade of Recommendation
C
Level of evidence 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4
D
5
A
B
Description Systemic review of randomized controlled trial Individual randomized controlled trial Systemic review of cohort studies Individual cohort study Systemic review of case-‐control studies Individual case-‐control studies Case series Expert opinion without explicit critical appraisal or based on physiology or bench research
17. Penelaah kritis Berisi nama-‐nama staf yang menelaah dan menyusun PPK Tindakan 18. Indikator prosedur tindakan Merupakan target tindakan tanpa komplikasi yang harus selesai dalam waktu jam/menit, juga besarnya persentase target tindakan tanpa komplikasi yang harus selesai dalam hitungan jam/menit. 19. Daftar rujukan
78
Lampiran
PANDUAN PRAKTIK KLINIS PROSEDUR TINDAKAN THT-‐KL
LOGO RUMAH SAKIT
NAMA TINDAKAN SESUAI ICD 9 CM
NAMA RUMAH SAKIT STANDAR PROSEDUR
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit/Revisi
Halaman
DITETAPKAN OLEH
OPERASIONAL KEDOKTERAN
Direktur Utama Rumah Sakit
DEFINISI
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
PERSIAPAN A. PASIEN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas : 1. Penjelasan Tindakan, Risiko & Komplikasi 2. Ijin Operasi 3. Ijin Pembiusan 4. Konsultasi bidang terkait 5. Pemeriksaan laboratorium: 6. Pemeriksaan Radiologi 7. Lain-‐lain
B. BAHAN DAN ALAT
1. BAHAN HABIS PAKAI 2. ALAT
C. PETUGAS
1. Dokter Spesialis THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 2. PPDS Sp.1 THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai 79
Lampiran
tingkat kompetensi pendidikannya (bila ada) 3. Perawat Kamar Operasi THT-‐KL yang mempunyai kewenangan klinis 4. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai kewenangan klinis (bila di anestesi umum) PROSEDUR
1. Identifikasi 2. Sign in 3. Time out 4. Tahapan Tindakan/operasi a. b. c 5. Operasi selesai 6. Sign out
PASCA PROSEDUR TINDAKAN
1. Medikamentosa 2. Evaluasi outcome : •
Hasil operasi
•
Komplikasi tindakan
3. Lain-‐lain TINGKAT EVIDENS
merujuk ke Evidence Base Medicine
TINGKAT REKOMENDASI
merujuk ke Evidence Base Medicine
PENELAAH KRITIS
Nama Staf/kelompok yang menelaah PPKT
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
(NAMA TINDAKAN) tanpa komplikasi selesai dalam waktu (JAM/MENIT) Target : (PERSENTASE TARGET)(NAMA TINDAKAN) tanpa komplikasi selesai dalam (JAM/MENIT)
DAFTAR RUJUKAN
80
CLINICAL PATHWAY NAMA DIAGNOSIS
LOGO RUMAH SAKIT
KODE ICD 10 TAHUN : ………… Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL :
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun Berat Badan: cm
kg
Rencana Rawat:
hari
Ruamg Rawat :
Tgl/jam masuk :
Lama rawat :
Tgl/jam keluar : Kelas :
hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ……………………………..
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
ASSESMENT AWAL Pemeriksaan Pre-‐operatif Konsultasi : LENGKAP/TIDAK Laboratorium:
LENGKAP/TIDAK LENGKAP/TIDAK
Radiologi
LENGKAP/TIDAK LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain
LENGKAP/TIDAK LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS Pemeriksaan Dokter (DPJP) Konsultasi : PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN Laboratorium: Radiologi : Lain-‐lain: TINDAKAN Tindakan Bedah sesuai dengan ICD 9 CM
YA /TIDAK
Nama Tindakan (kode ICD 9 CM) OBAT-‐OBATAN Medikamentosa injeksi : Nama obat dan dosis
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Medikamentosa oral : Nama obat dan dosis Cairan Parenteral (IVFD) : Nama obat dan dosis PEMBIUSAN
YA /TIDAK
Anestesi Umum Puasa Diet biasa Diet khusus
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
YA /TIDAK YA /TIDAK
MOBILISASI Bedrest Duduk Jalan ASSESMENT PASCA OPERASI Evaluasi Outcome (contoh : perdarahan) Komplikasi tindakan (contoh : paresis fasialis) EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN) Penjelasan Penyakit & komplikasi Penjelasan operasi & komplikasinya Ijin Operasi Ijin Pembiusan
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Kontrol (lama) hari setelah pulang rumah sakit Penjelasan pemakaian obat di rumah Penjelasan pertolongan pertama pada perdarahan hidung masif/komplikasi VARIAN
YA /TIDAK
Varian dari diagnosis utama Contoh : Komplikasi intrakranial pada OMSK JUMLAH BIAYA Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP)
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
Pelaksana Verifikasi
81
