Tinjauan Kasus Askeb Komprehensif [PDF]

Citation preview

BAB III TINJAUAN KASUS 1.



Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan Jam/Tanggal Pengkajian



: 09.00 WIB / 02 Februari 2021



Tempat Pengkajian



: PMB H Ade Hotimah



A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Biodata



:



Ibu



Suami



Nama



:



Ny. D



Tn. A



Usia



:



36 tahun



39 tahun



Suku



:



Sunda



Sunda



Agama



:



Islam



Islam



Pendidikan Terakhir



:



SMA



SMA



Pekerjaan



:



IRT



Wiraswasta



Alamat



:



Desa Cibiuk Kidul



2. Alasan Datang Pasien ingin memeriksakan kehamilannya. 3. Keluhan Utama Ibu mengaku hamil 9 bulan anak ketiga dan ingin memeriksakan kehamilannya. 4. Riwayat Obstetri Ibu menarce usia 14 tahun, lamanya 7 hari, siklus 28 hari, banyaknya mengganti pembalut 2-3x/hari, tidak ada keluhan saat menstruasi. 5. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu Tahun 2015 penolong bidan secara spontan di PKM dengan BB



3000 kondisi



anak hidup usia 7 tahun, masa nifas 6 Minggu tidak ada penyulit. 6. Riwayatmu Kehamilan Sekarang HPHT 27 juni 2020 dengan TP 04 februari 2020 tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi selain obat-obatan yang diberikan oleh dokter dan bidan yaitu tablet Fe sebanyak 90 tablet. 7. Riwayat Kesehatan Ibu Dan Keluarga Ibu tidak memiliki riwayat penyakit berat ataupun menular. 8. Riwayat KB Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 5 tahun. 9. Pola Sehari-Hari



Ibu makan dengan porsi sederhana. Seperti lauk pauk, sayur-sayuran. Minum teratur dengan air mineral dan air teh. Tidak ada pantangan makanan apapun.



B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum



: Baik



b. Kesadaran



: Composmentis



c. Antopometri



: BB sebelum hamil



: 50 kg



BB sesudah hamil



: 65 kg



Kenaikan BB



: 15 kg



LILA



: 28 cm



d. Tanda-tanda Vital TD : 120/80 mmHg N : 88 x/m R : 22 x/m S



: 36,70 C



2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala



: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan



b. Wajah



: pucat, tidak ada cloasma gravidarum



c. Mata



: Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda



d. Hidung



: Tidak ada kelainan



e. Mulut



: Tidak ada kelainan, bibir lembab



f.



: Simetris, tidak ada kelainan



Telinga



g. Leher



: tidak terdapat pembengkakan vena jugularis,Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan



limfe h. Payudara i.



: tidak ada benjolan, puting susu menonjol, sudah ada pengeluaran cholostrum



Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi Leopold I



: TFU 3 jari dibawah FX. Teraba bagian lunak, tidak bundar, tidak melenting di fundus



(bokong) Leopold II : Teraba bagian-bagian terkecil di sebelah puki (tangan dan kaki) dan Teraba bagian keras, panjang, melintang di sebelah puka (punggung) Leopold III : Teraba di bagian terendah keras, bundar, melenting belum masuk PAP (kepala) Leopold IV : Konvergen TFU



: 34 cm



j.



LP



: 103 cm



DJJ



: 140x/m



TBBJ



: (32-11) 155= 21 x 155 = 3.255 gram



Genetalia



: Tidak dilakukan pemeriksaan dalam



k. Ekstremitas : Atas : Oedema (-),Varises (-), Refleks patella (+/+)



3. Pemeriksaan penunjang HB : 12 gr% Golongan darah : B Protein urine : Negatif



C. ANALISA G3P2A0 gravida 39 minggu fisiologis. Janin tunggal Hidup Intra Uterina



D. PENATALAKSANAAN 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga 2. Memberitahu asuhan yang akan diberikan 3. Menyarankan ibu untuk makan dan minum bernutrisi. 4. Menyarankan ibu untuk senam hamil. 5. Menyarankan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan persalinan. 6. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP



2.



Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin



Jam/Tanggal Pengkajian



: 08.00 WIB / 04 Februari 2021



Tempat Pengkajian



: PMB H Ade Hotimah



Biodata



Ibu



Suami



Nama



: Ny D



Tn A



Umur



: 36 Tahun



39 Tahun



Suku/Bangsa



: Sunda/Indonesia



Sunda/Indonesia



Agama



: Islam



Islam



Pendidikan



: SLTA



SLTA



Pekerjaan



: IRT



Wiraswasta



Alamat Rumah



: Desa Cibiuk Kidul



A. DATA SUBJEKTIF 1. Alasan masuk kamar bersalin -



Atas Permintaan sendiri



2. Keluhan Utama -



Mules dan keluar darah dan lender dari kemaluan



3. Tanda - tanda persalinan a. Kontraksi uterus sejak tanggal 04-02-2021 jam 07.00 Frekuensi



: 3 X /10 Menit



Durasi



: 30 Detik



Kekuatan



: Kuat/Lemah



b. Pengeluaran per vagina Lendir darah



: Ya/tidak



Air Ketuban



: Ya/tidak, banyaknya …. Cc, warna …



Darah



: Ya/tidak,



4. Riwayat kehamilan sekarang G3P2A0 HPHT 26-06-2020 TP 04-02-2021 Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari. Teratur/tidak. Lama 7 hari Sifat darah : Encer/Beku. Tidak berbau. Flour albus ya/tidak. Dismnenorroe ya/tidak



Banyaknya 20 cc ANC teratur/tidak, frekuensi 6 kali, di BPS 3 X di Puskesmas 3 X Keluhan/Komplikasi selama kehamilan Hamil muda mual, hamil tua agak pusing dan sakit pinggang Riwayat merokok/ minum-minuman keras/minum jamu Tidak ada Imunisasi TT 1 : Ya/ tidak, tanggal 10 – 09– 2020 Imunisasi TT 2 : Ya/ tidak, tanggal 12 – 10 – 2020



5. Pergerakan Janin dalam 24 jam terakhir 10 kali



6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Persalinan Hamil



1



Tgl



Umur



Jenis



Lahir



Kehamilan



Persalinan



05-07-



40 minggu



normal



Penolong bidan



Nifas



Komplikasi ibu



Bayi



-



-



2010 2



10-05-



39 minggu



Normal



Bidan



-



2015 3



ini



-



Jenis



BB



PB



Kelamin



Lahir



Lahir



Laki-



2500



47



laki



gr



cm



Peremp



2800



49



uan



gr



cm



40 minggu



7. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan Suntik 3 bulan selama 3 tahun 8. Riwayat Kesehatan a. Penyakit Sitemik yang pernah/sedang diderita Tidak Ada b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga Tidak Ada c. Riwayat Keturunan Kembar Tidak Ada 9. Makan terakhir tanggal 04-02-2021 jam 07.00 Jenis Nasi dan Lauk Pauk Minum terakhir tanggal 04-02-2021 jam 08.00 Jenis minum air putih 10. BAB terakhir tanggal 04-02-2021 jam 05.00 BAK terakhir tanggal 04-02-2021 jam 08.00 11. Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir 6 Jam



Laktasi



Komplikasi



+



Tidak ada



+



Tidak ada



12. Keadaan Psiko Sosial Spiritual/Kesiapan Menghadapi Proses Persalinan a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan Klien agak mengetahui membaca dari buku kia b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll) Klien sudah mempersiapkannya c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi Menerima terhadap proses persalinan



B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum



: Baik



b. Keasadaran



: Compos Mentis



c. Status Emosional



: Baik



d. Tanda-tanda Vital  Tekanan darah



: 120/80 mmHg



 Nadi



: 84 X/Menit



 Suhu



: 36 oC



 Pernafasan



: 18 X/Menit



e. Tinggi Badan



f.



: 154 cm



BB



: Sebelum hamil 50 kg



LILA



: 28 Cm



Kepala dan Leher  Edema Wajah



: Tidak Ada



 Cloasma gravidarum



: TIdak Ada



 Mata



: a. Conjungtiva : Tidak Pucat b. Skelera



: Tidak Kuning



c. Palpabrae



: Normal



 Mulut



: Tidak Ada Kelainan



 Leher



: Tidak Terdapat Kelenjar Membesar



d. Payudara  Bentuk



: Simetris



 Puting susu



: Menonjol



 Colostrum



: (+) Keluar Sedikit



e. Abdomen  Pembesaran



: Memanjang Sesuai Sumbu Kehamilan



 Benjolan



: Tidak Ada Kelainan



 Bekas Luka



: Tidak Ada



 Strie Gravidarum



: Ada



Palpasi Leopold



:



 Leopold I Tfu  Leopold II



: Teraba Bagian Lunak, Tidak Bundar Tidak Menting : 2 Jari Bawah P X (34 Cm) : Kanan Teraba Bagian Terkecil Di Sebelah Puka (Tangan Dan Kaki ) :Kiri Teraba Bagian Keras Di Sebelah Puki (Punggung)



f.



 Leopold III



: Teraba Di Bagian Terendah Keras, Bundar, Melenting



 Leopold IV



: Konvergen



 Osborn Test



: Tidak Dilakukan



 Tbj



: 3300 Gr



 Auskultasi



: Punctum Maksimum 146 X/Menit



 His



: Frekuensi



Punggung



g. Pinggang



: 4 X / 10 Menit



Durasi



: 30 Detik



Kekuatan



: Kuat / Sedang / Lemah



: Tidak Ada Kelainan : Nyeri / Tidak



h. Ekstremitas



i.



 Kekuatan Otot Dan Sendi



: Kuat/Normal



 Edema



: Tidak Ada



 Varices



: Tidak Ada



 Reflek Patella



: Kiri Dan Kanan Positif



 Kuku



: Bersih Dan Tidak Pucat



Genetalia Luar  Tanda Chadwick



: Ada



 Varices



: Tidak Ada



 Bekas Luka



: Tidak Ada



 Kelenjar Bartholini



: Tidak Membengkak



 Pengeluaran



: Darah Dan Lendir



j.



Anus (Hemorrhoid)



: Tidak Membengkak



2. Pemeriksaan Dalam, Tanggal 04-02-2021 Oleh Bidan Reni H -



Dinding Vagina



: Baik Normal



-



Portio



: Tipis



-



Pembukaan Cervix



: 6 Cm



-



Ketuban



: Utuh Belum Pecah



-



Presentasi



: Kepala Ubun-Ubun Kanan Depan



-



Penurunan Bagian Terendah



: 3/5



-



Posisi



: Memanjang



3. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan



C. ASSESMENT 1. Diagnosis Kebidanan G3P2A0 Hamil 40 Minggu Kala I Fase Aktif Inpartu. Janin Tunggal Hidup Intra Uterina



2. Masalah Klien Merasa Mules Dan Pinggang Sakit



3. Kebutuhan Memberikan Asuhan Kebidanan Sesuai Masalah Dan Kebutuhan



4. Diagnosis Potensial Tidak Ada



5. Masalah Potensial Tidak Ada



6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien a. Mandiri o



Memberikan Rasa Nyaman Pada Pasien Dengan Memberikan Minum Dan Mengusap Punggung



o



Mengatur Posisi Sesuai Kehendak Klien



b. Kolaborasi c. Merujuk



D. PENATALAKSANAAN Tanggal 04-02-2021 JAM 08.00 -



Memberitahukan Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan



-



Memantau TTV, BJJ, His Pembukaan Dan Kontraksi



-



Mencatat Informed Consent Oleh Bidan



-



Memfasilitasi Pendamping Persalinan



-



Memberi Tahu Posisi Persalinan



-



Memantau Kemajuan Persalinan



-



Mempersiapkan Alat Dan Pasien



-



Memberikan Minum Dan Makan Bila Ibu Mau



-



Memberikan Rasa Nyaman Dengan Mengatur Jalan Nafas



-



Menganjurkan Ibu Untuk Merubah Posisi Sesuai Keinginan



-



Menganjurkan Suami Atau Keluarga Mendampingi Dan Memberi Motivasi



Catatan Perkembangan KALA II Tanggal: 04-02-2021 jam 10.00 S (Subjektif) Ibu Ingin Meneran/Meneran O (Objektif) K/U Baik TD 120/80 Mmhg Vt Pembukaan Lengkap, Ketuban Belum Pecah Bjj Positif 146X/Menit A (Assassment) G3P2A0 Hamil 40 Minggu Kala II Inpartu Janin Tunggal Hidup Intra Uterina Presentasi Kepala P (Penatalaksanaan) -



Memberi Tahu Ibu Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan



-



Menolong Persalinan Normal Jam 10.30 WIB Bayi Lahir Spontan Dengan Letak Belakang Kepala, Segera Menangis, Jenis Kelamin Laki-Laki, Berat Badan 3600 Gr, PB 50 Cm, Lingkar Dada 35 Cm Lingkar Kepala 34 Cm



-



Tonus Otot Kuat



-



Denyut Nadi 120 X/Menit



-



Warna Kulit Kemerahan



-



Respirasi 50 X/Menit



-



Mempasilitasi IMD Selama 1 Jam



KALA III Tanggal 04-02-2021 jam 10.40 S (Subjektif) Ibu Merasa Mules O (Objektif) K/U Baiktfu 2 Jari Atas Pusat Kontrasi Baik Tidak Terdapat Janin Ke II Terlihat Tanda Pelepasan Plasenta A (Assasment) Ny D Partus Kala III P (PENATALAKSANAAN) -



Memberitahu Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan



-



Menyuntikan Oxytoksin 10 Iu/Im



-



Melakukan PTT, Jam 10.50 WIB Plasenta Lahir Spontan Lengkap + 500 Gr



-



Melakukan Massage Uterus



-



Mengajarkan Ibu Massage Uterus



KALA IV Tanggal 04-02-2021 Jam 11.00 S (subjektif) Ibu Merasa Lelah O (Objektif) K/U Baik TD 120/70 Mmhg Nadi 84 X/Menit Suhu 36oc, R 20 X/Menit, TFU 2 Jari setinggi pusat, Kontraksi Baik, Kandung Kemih Kosong, Perdarahan Normal + 50 Cc A (Assasment) Ny D Partus Kala IV P (Penatalaksanaan) -



Memberikan Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan



-



Memantai TTV, Kontraksi, Pendarahan, Kandung Kemih.



-



Memberi Tahu Tanda-Tanda Bahaya Post Partum



-



Mempasilitasi IMD



-



Merapihkan Pasien Dan Membersihkannya



-



Membersihkakan Alat Dan Lingkuan Sekitar.



3.



Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir



Jam/Tanggal Pengkajian



: 11.30 WIB / 04 Februari 2021



Tempat Pengkajian



: PMB H Ade Hotimah



Biodata



Ibu



Suami



Nama



: Ny D



Tn A



Umur



: 36 Tahun



39 Tahun



Suku/Bangsa



: Sunda/Indonesia



Sunda/Indonesia



Agama



: Islam



Islam



Pendidikan



: SLTA



SLTA



Pekerjaan



: IRT



Wiraswasta



Alamat Rumah



: Desa Cibiuk Kidul



Bayi Nama:



By.Ny.D



Jenis Kelamin:



Laki-laki



Tgl&Jam Lahir:



04-02-2021 Jam 11.30 wib



AnakKe:



3



A. DATA SUBJEKTIF 13. Riwayat Antenatal -



Teratur,8x di PMB oleh Bidan



-



Imunisasi TT:2X Tanggal 16-6-19 dan Tanggal 04-02-2021 di Puskesmas



-



Kenaikan BB:15 Kg



-



Keluhan saat Hamil:Mual,pusing



-



Penyakit selama hamil:tidak pernah



-



Kebiasaan makan:makan gizi seimbang



-



Obat/Jamu:Tidak pernah



-



Merokok:tidak pernah



-



Komplikasi Ibu:tidak ada



-



Komplikasi Janin:tidak ada



14. Riwayat Intranatal -



Lahir tanggal 04-02-2021 jam 10.30 wib



15. Jenis persalinan c. Jenis Persalinan



: Spontan



d. Penolong



: Bidan di PMB Hj.Ade



e. Lama Persalinan



: Kala I: 3 JAM 30 Menit Kala II 30 Menit



f.



Komplikasi Ibu



: tidak ada Janin:Tidak ada



16. Keadaan Bayi Baru Lahir a)



BB/PB Lahir



: 3600 gram / 49 cm



b)



Nilai APGAR



: 1 Menit/5 Menit :8/ 9



c)



Caput Succadenium : tidak ada



d)



Cepal Haematoma



: tidak ada



e)



Cacat bawaaan



: tidak ada



f)



Resusitasi



: Rangsangan ;tidak ada Penghisapan Lendir ;tidak ada Ambu bag;tidak ada Masase jantung ;tidak ada Intubasi Endotrakheal ; tidak ada O2 ; tidak ada



B. DATA OBJEKTIF 4. Pemeriksaan Umum g. Tanda - Tanda Vital a)



Suhu



: 37 0C



b)



Denyut Jantung



: 90 x/Menit ,Teratur



c)



Pernafasan



: 24 x/menit, teratur



h. Postur dan Gerakan : Aktif dan Normal i.



Tonus Otot/tingkat : Kuat



j.



Kesadara



: Compos metis



k. Kulit



: Kemerahan



l.



: Normal/Kering



Tali Pusat



5. Pemeriksaan Fisik -



Kepala



: Tidak ada benjolan dan kecacatan



-



Muka



: simetris dan normal



-



Mata



: Simetris dan normal



-



Telinga



: tidak ada kelainan



-



Hidung



: tidak ada kelainan



-



Mulut



: Normal



-



Leher



: Normal



-



Klavikula



: Normal



-



Lengan tangan



: Simetris



-



Dada



: Normal



-



Abdomen



: Normal



-



Genetalia



: Normal(Scrotum turun dua-duanya)



-



Tungkai dan kaki



: Normal



-



Anus



: Positif



-



Punggung



: Normal (Tidak ada spina bipida)



6. Reflek : Moro



: Positif



Rooting



: Positif



Walking



: Positif



Graps



: Positif



Sucking



: Positif



Tonicneck



: Positif



7. Antropometri



8. Eliminasi



: Berat Badan



: 3600/3.6 Kg



Panjang Badan



:



49 Cm



Lingkar Kepala



:



35 Cm



Lingkar Dada



:



37 Cm



Lila



:



12 Cm



: Miksi Mekonium



9. Pemeriksaan Penunjang



: Sudah : Sudah



C. ASSESMENT Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 1 jam



D. PENATALAKSANAAN Tanggal



: 04-02-2021



Jam



: 11.30 WIB



1. Melaksanakan asuhan bayi baru lahir a. Mengeringkan badan dan penilaian afgar score b. Merangsang taktil dan menghangatkan bayi c. Melakukan pemotongan tali pusat d. Melakukan IMD pada ibunya 2. Melakukan pemeriksaan bayi secara head to to 3. Menyuntikan Vit K setelah 1 jam lahir 4. Mengukur Antropometri 5. Memberikan suntikan HBO setelah 2 jam bayi lahir 6. Menghangatkan bayi dirawat gabung sama ibunya 7. Memberikan penyuluhan tentang tanda bahaya bayi baru lahir 8. Menganjurkan pemberian ASI Eklsuksif 9. Memnganjurkan untuk pemberian imunisasi setelah 1 bulan



4.



Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas



Jam/Tanggal Pengkajian



: 16.30 WIB / 04 Februari 2021 6 jam post partum



Tempat Pengkajian



: PMB H Ade Hotimah



Biodata



Ibu



Suami



Nama



: Ny. D



: Tn. A



Umur



: 36 Tahun



: 39 Tahun



Suku/bangsa



: Sunda/Indonesia



: Sunda/Indonesia



Agama



: Islam



: Islam



Pendidikan



: SLTA



: SLTA



Pekerjaan



: IRT



: Wiraswasta



Alamat Rumah



: Desa Cibiuk Kidul



A. DATA SUBJEKTIF a. Keluhan utama : perut agak mules b. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari 



Pola nutrisi setelah melahirkan Makan











: sehari makan 3 kali dg gizi seimbang



Pola eliminasi setelah melahirkan BAK



: ± 500 -600 CC sehari



BAB



: 1 kali sehari



KELUHAN



:Tidak ada



Personal hygiene setelah melahirkan Mandi dan gosok gigi



: mandi 2 kali sehari .gosok gigi 2 kali



Ganti pakaian



: 2 kali sehari



Ganti pembalut : 3-4 kali sehari 







Istirahat setelah melahirkan Tidur



: ± 5-6 jam



Keluhan



: kadang terganggu oleh bayi



Aktivitas Hubungan seksual



: belum dilakukan



Keluhan



: tidak ada



c. Data psikologis



Respon orang tua terhadap kehadiran bayi dan peran baru sebagai orang tua : menerima Respon anggota keluarga terhadap kehadiran bayi



: baik



Dukungan keluarga



: baik



B. DATA OBJEKTIF a. Pemeriksaan umum 







Keadaan umum



: baik



Kesadaran



: compos meutis



Keadaan emosional



: stabil. Baik



Tanda – tanda vital Tekanan darah



: 110/70 mmng



Nadi



: 84 * / menit



Pernapasan



: 18 * / menit



Suhu



: 36,5 C



b. Pemeriksaan fisik 



Payudara



( ) pembengkakan ( ) pengeluaran ASI lancar /tidak







Perut Fundus uteri



: 2 jadi bawah pusat



Kontraksi uterus



: baik



Kandung kemih



: kosong



Vulva dan perineum : ( √ ) rubra



Pengeluaran lokhea



( ) sanguilenta



( ) serosa



( ) alba



( ) lociastatis ( ) infeksi Luka perineum



: ( ) kemerahan ( ) discharge



Ekstremitas







( ) menyatu / tidak



: ( ) edema



: atas / bawah



( ) nyeri betis



: ya / tidak



( ) kemerahan



: atas / bawah



Pemeriksaan penunjang Hemoglobin



( ) edema



:-



Protein urine



:-



C. ASSESMENT Para 3 Hari ke -1 post partum 6 jam



D. PENATA LAKSANAAN Tanggal 04-02-2021



Jam 16.30



-



Memeriksa dan tanda- tanda vital , TD, suhu nadi dan respirasi



-



Memeriksa payudara,pengeluaran ASI



-



Memeriksa abdomen / fundus (2 jari bawah pusat )



-



Memeriksa tungkai bawah ada tanda hotman atau varices



-



Memeriksa lochea sanguelenta



-



Memberikan pendidikan kesehatan  Menganjurkan klien untuk mobilisasi  Menganjurkan personal hygine diperhatikan  Menganjurkan makan dengan gizi seimbang  Menganjurkan istirahat cukup ± 7-8 jam  Menganjurkan klien untuk memberikan ASI secepatnya



5.



Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana (KB)



Tempat Pelayanan KB : PMB Bd HJ Ade Hotimah Nama Bidan



: Reni Herlia Agustina



Biodata Biodata



Ibu



Suami



Nama



: Ny. D



: Tn. A



Umur



: 36 Tahun



: 39 Tahun



Suku/bangsa



: Sunda/Indonesia



: Sunda/Indonesia



Agama



: Islam



: Islam



Pendidikan



: SLTA



: SLTA



Pekerjaan



: IRT



: Wiraswasta



Alamat Rumah



: Desa Cibiuk Kidul



A. DATA SUBJEKTIF 1. Jumlah Anak Hidup



: Lk: 1 Pr: 1



2. Umur Anak Terkecil



: 30 Hari



3. Status Peserta KB



: baru



4. Cara KB Terakhir



: baru melahirkan 30 hari



B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum



: baik



2. Tanda-Tanda Vital



:



TD



: 110/70 mmHg



3. Hamil/Diduga Hamil



: ya/tidak



4. Haid Terakhir



: post partum 30 hari



5. Berat Badan



: 49 kg



6. Riwayat Penyakit



:



a. Sakit kuning



:ya/tidak



b. Pendarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya : ya/tidak c. Tumor 



Payudara



: ya/tidak







Rahim



: ya/tidak







Indung telur



: ya/tidak







Testis



: ya/tidak







Radang orchifis/epididymis



: ya/tidak



d. IMS/HIV/AIDS



: ya/tidak



7. Pemeriksaan Dalam (Khusus Akseptor KB IUD Dan MOW) a. Posisi Rahim



: retrofleksi/antefleksi



b. Tanda-tanda radang : ya/tidak 8. Pemeriksaan Tambahan (Khusus Akseptor KB MOP Dan MOW) a. Tanda-tanda diabetes



: ya/tidak



b. Kelainan pembekuan darah : ya/tidak



C. ASSESMENT Akseptor KB suntik Depo propera 3 bulan



D. PENATALAKSANAAN Tanggal 06 Maret 2021 Jam 11.30 WIB -



Memberikan konseling pada klien tentang KB yang efektif untuk digunakan



-



Menerangkan macam konstrasepsi dan efek sampingnya



-



Menganjurkan klien untuk mengisi informed consent



-



Petugas mempersiapkan ruangan yang aman dan nyaman



-



Petugas mempersiapkan alat-alat



-



Petugas mengisi biodata K4 dan KI



-



Petugas melakukan penyuntikan Depo Propera pada pasien di bokong kanan secara IM