Tinjauan Pustaka Kista Ganglion [PDF]

Citation preview

TINJAUAN PUSTAKA KISTA GANGLION 1. Anatomi Ganglion terjadi pada sendi, oleh karena itu perlu diketahui mengenai anatomi sendi. Ganglion ditemukan pada sendi diartrodial yang merupakan jenis sendi yang dapat digerakkan dengan bebas dan ditemukan paling sering pada wrist joint. Hal ini mungkin diakibatkan banyaknya gerakan yang dilakukan oleh wrist joint sehingga banyak gesekan yang terjadi antar struktur di daerah tersebut sehingga memungkinkan terjadinya reaksi inflamasi dan pada akhirnya mengakibatkan timbulnya ganglion. Selain itu wrist joint merupakan sendi yang kompleks karena terdiri dari beberapa tulang sehingga kemungkinan



timbulnya



iritasi



atau



trauma



jaringan



lebih



besar



(Sjamsuhidajat, 2010).



Jenis sendi diartrodial mempunyai unsur-unsur seperti rongga sendi dan kapsul sendi. Kapsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat serta sinovium yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi. Sinovium tidak terlalu meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat sehingga memungkinkan gerakan sendi secara penuh. Lapisan-lapisan bursa di seluruh persendian membentuk sinovium. Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna. Jumlah yang ditemukan pada tiap sendi relatif sedikit (1-3 ml). Asam hialuronidase adalah senyawa yang bertanggung jawab



10



atas viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial. Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma. Cairan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi (Sjamsuhidajat, 2010). 2. Definisi Kista ganglion adalah tumor atau pembengkakan di atas sendi atau selubung tendon (jaringan yang menghubungkan otot ke tulang), paling sering di pergelangan tangan. Kista ganglion merupakan kista yang terbentuk dari kapsul suatu sendi atau sarung suatu tendon, bentuknya seperti kantung yang berisi cairan bening seperti jeli yang kental, lengket dan tidak berwarna yang kaya protein. Tergantung pada ukurannya, kista ini dapat bertambah besar atau mengecil seiring berjalannya waktu dan dapat terasa keras atau lembut (kouris, 2007).



3. Epidemiologi Kista ganglion adalah benjolan yang sering muncul disekitar sendi dan tendon pada tangan dan kaki. Ukurannya dapat bervariasi. Paling sering muncul pada pergelangan tangan (80%) dan sendi jari. Biasanya muncul pada usia 20-40 tahun dan wanita lebih banyak (3 kali lipat) mengalaminya daripada pria. sekitar 70% terjadi pada dekade kedua dan keempat kehidupan .Penyebab timbulnya kista ganglion belum diketahui secara pasti, namun dipercaya disebabkan oleh penggunaan sendi secara berlebihan seperti atlet angkat berat, pramusaji, dan pemain musik (terutama pemain bass) (Emedicine health, 2016). Kista yang terbentuk mengandung cairan yang sama seperti cairan sendi. Kista ganglion bukan merupakan kantung sinovial



11



(sendi) yang keluar dari kapsul sendi. Kista ganglion lebih di dominasi terjadi pada dewasa muda dan jarang terjadi pada anak-anak (kouris, 2007). 4. Etiologi dan Faktor Resiko Penjelasan yang paling sering digunakan untuk mengungkapkan pembentukan kista hingga degenerasi mukoid dari kolagen dan jaringan ikat. Teori ini menunjukkan bahwa sebuah ganglion mewakili struktur degeneratif yang melingkupi perubahan miksoid dari jaringan ikat. bahwa kista terbentuk akibat trauma jaringan atau iritasi struktur sendi yang menstimulasi produksi asam hialuronik. Proses ini bermula di pertemuan sinovial-kapsular. Musin yang terbentuk membelah sepanjang ligamentum sendi serta kapsul yang melekat untuk kemudian membentuk duktus kapsular dan kista utama. Duktus pada akhirnya akan bergabung menjadi kista ganglion soliter yang besar (Medscape,2015). Seperti yang telah disebutkan, penyebab ganglion tidak sepenuhnya diketahui, namun ganglion dapat terjadi akibat robekan kecil pada ligamentum yang melewati selubung tendon atau kapsul sendi baik akibat cedera, proses degeneratif atau abnormalitas kecil yang tidak diketahui sebelumnya (Kouris, 2007; Sjamsuhidajat, 2010). Faktor resiko terjadinya kista ganglion :  Wanita usia 20-40 tahun  Arthritis  Penggunaan sendi berlebihan  Cedera pada sendi atau tendon (Mayoclinic, 2016). 5. Patofisiologi Kista ganglion dapat berupa kista tunggal ataupun berlobus. Biasanya memiliki dinding yang mulus, jernih dan berwarna putih. Isi kista merupakan musin yang jernih dan terdiri dari asam hialuronik, albumin, globulin dan glukosamin. Dinding kista terbuat dari serat kolagen. Kista dengan banyak lobus dapat saling berhubungan melalui jaringan duktus. Tidak terdapat nekrosis dinding atau selularitas epitel atau sinovia yang terjadi (Hochwald & Green,2002). Normalnya, sendi dan tendon dilumasi oleh cairan khusus yang terkunci di dalam sebuah kompartemen kecil. Kadang, akibat arthritis, cedera atau tanpa sebab yang jelas, terjadi kebocoran dari kompartemen tersebut. Cairan tersebut



12



kental seperti madu, dan jika kebocoran tersebut kecil maka akan seperti lubang jarum pada pasta gigi –jika pasta gigi ditekan, walaupun lubangnya kecil dan pasta di dalamnya kental, maka akan mengalir keluar- dan begitu keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini bekerja hampir seperti katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area lubang. Ketika kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan meremas dan menyebabkan tekanan yang besar pada kompartemen yang berisi cairan tersebut- ini dapat menyebabkan benjolan dengan tekanan yang besar sehingga sekeras tulang (Hochwald&Green,2002). Cairan pelumas mengandung protein khusus yang menyebabkannya kental dan pekat dan menyulitkan tubuh untuk me-reabsorbsi jika terjadi kebocoran. Tubuh akan mencoba untuk menyerap kembali cairan tersebut, tapi hanya sanggup menyerap air yang terkandung di dalamnya sehingga membuatnya lebih kental lagi. Biasanya, pada saat benjolan cukup besar untuk dilihat, cairan tersebut telah menjadi sekental jelly. Kadang disebutkan bahwa ganglion berasal dari protrusi dari membran sinovial sendi atau dari selubung suatu tendo. Namun, kami tidak dapat memperlihatkan adanya hubungan antara rongga kista dengan selubung tendon atau sendi yang berhubungan. Namun, terdapat kemungkinan bahwa kista berasal dari bagian kecil membran sinovia yang mengalami protrusi dan kemudian terjadi strangulasi sehingga terpisah dari tempat asalnya; bagian ini kemudian berdegenerasi dan terisi oleh materi koloid yang berakumulasi dan membentuk kista (Hochwald & Green, 2002).



Arthritis/cedera pada sendi atau tendon Terjadi kebocoran kompartemen cairan synovial keluar dari dalam kompartemen (tidak bias masuk kembali/bersifat kental dan pekat) reabsorbsi tubuh terganggu cairan synovial menjadi kental jelly (mengisi ruang diluar area lubang kebocoran) saat tangan bekerja terjadi peremasan pada sendi 13



peningkatan tekanan pada kompartemen yang berisi cairan synovial benjolan terbentuk dengan tekanan yang besar (benjolan menjadi keras sekeras tulang/ganglion) keterbatasan gerak



nyeri



6. Klasifikasi Klasifikasi kista ganglion dapat dibedakan berdasarkan lokasi (Schwartz et al, 2006) : No 1.



Lokasi Pergelangan tangan– punggung tangan (dorsal wrist ganglion), Telapak tangan (volar wrist ganglion), atau kadang pada daerah ibu jari



Penjelasan Kista ini berasal dari salah satu sendi pergelangan tangan, dan kadang diperberat oleh cedera pada pergelangan tangan.



2.



Telapak tangan pada dasar jari- Kista ini berasal dari saluran yang jari (flexor tendon sheath cyst) menjaga tendon jari pada tempatnya, dan kadang terjadi akibat iritasi pada tendon tendinitis.



3.



Bagian belakang tepi sendi jari terletak di sebelah dasar kuku. (mucous cyst) Kista ini dapat menyebabkan lekukan pada kuku, dan dapat menjadi terinfeksi dan menyebabkan infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya disebabkan arthritis atau taji tulang pada sendi.



Diagnosis banding kista di kulit dan ganglion (Sjamsuhidajat, 2010) Kategori



Struktur asal



Kista aterom



Kelenjar sebasea



Kista



Kista



dermoid



epidermoid



Ektoderm



Epitel



Ganglion



Sinovia 14



Titik di puncak Kulit di puncak Dinding kista Isi



Pungta Tipis Rapuh Sebum, asam



_ Biasa Liat berbau Minyak,



epidermis Parut bebas bau Biasa Tebal,



Biasa tidak Tidak



terlalu rapuh Keratin putih



campur



_



terlalu



tipis, liat Cairan jernih, kental



bahan berwarna Bebas dari dasar



Ya



putih Tidak



Tidak



Tidak



7. Manifestasi Klinis Meskipun kista ganglion umumnya asimtomatik, gejala yang muncul dapat berupa keterbatasan gerak, parestesia dan kelemahan. Kista ganglion umumnya soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 cm. Dapat melibatkan hampir semua sendi pada tangan dan pergelangan tangan. Dorsal wrist, volar wrist, volar retinakular dan distal interfalangeal merupakan kista ganglion yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di belakang lutut dan biasa disebut Kista Baker (Hochwald & Green, 2002).



15



Ahli bedah tangan yang berpengalaman juga dapat mengenali ganglion dorsal okulta (tersembunyi), yang dapat timbul dengan tekanan lembut pada regio fossa scapholunate. Nyeri terjadi dengan gerakan pergelangan tangan yang ekstrim. Temuan radiografik biasanya normal, dan MRI berguna dalam mengkonfirmasi diagnosis. Eksisi bedah pada ganglion okulta dapat menghilangkan nyeri dan gejala pada sebagian besar kasus. Sebagian pasien mengeluhkan benjolan di bawah kulit yang sebagian besar terletak pada bagian belakang pergelangan tangan, sisi telapak pada pergelangan tangan, di atas tendon pada dasar jari pada sisi telapak tangan, atau pada sendi jari terdekat ke ujung jari. Ganglion umumnya tidak nyeri; namun dapat menyebabkan nyeri ketika digerakkan atau menyebabkan masalah mekanis (terbatasnya ruang gerak) tergantung dari lokasi ganglion tersebut. Kista ganglion



memiliki



kecenderungan



untuk



membesar



dan



mengecil,



kemungkinan karena cairan yang terdapat dalam kista terserap kembali ke dalam sendi atau tendon untuk kemudian diproduksi kembali.Masalah terbesar dengan ganglion adalah ketakutan pasien bahwa benjolan tersebut merupakan sesuatu yang gawat (Schwartz et al, 2006). 8. Penegakan Diagnosis a. Anamnesis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan kadang melalui pemeriksaan radiologik. Dari anamesis bisa didapatkan benjolan yang tidak bergejala, Sering juga ditemukan adanya gangguan pergerakan dan parestesia dan kelemahan pada pergelangan tangan ataupun lengan, namun kadang ditemukan nyeri serta riwayat penggunaan lengan yang berlebihan (Hochwald&Green,2002). b. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak yang tidak nyeri tekan, dapat digerakkan, juga tidak ada perubahan warna pada kulit diatas kista pemeriksaan tes allen harus dilakukan ketika kista berada di dekat arteri radial dan ulna untuk menilai aliran darah kolateral dari arteri radialis dan ulnaris (Medscape, 2015). Melalui transiluminasi diketahui bahwa isi benjolan bukan merupakan massa padat tapi merupakan cairan. Pada aspirasi diperoleh cairan dengan viskositas yang tinggi dan jernih (Hochwald&Green,2002). 16



Tes transiluminasi c. Pemeriksaan Penunjang 



Untuk lesi pada pergelangan tangan, digunakan



radiologi standar



posteroanterior (PA),lateral dan oblik. Kista ganglion kecil (< 10 mm) sering muncul hypoechoic tanpa peningkaan akustik posterior, tidakmuncul sebagai kista sederhana. Kista ganglion yang lebih besar akan lebih mungkin muncul anechoic dengan 



peningkatan akustik posterior. MRI atau USG dapat digunakan ketika diagnosa masih belum jelas.







USG kista ganglion Kista mukus dievaluasi dengan standar PA, lateral dan radiograf oblik







tegak pada jari-jari yang terkena. Pada radiologi, ganglion interosseous mungkin di lokasi sentral atau sisi tulang yang terkena. Radiologi juga dapat menggambarkan ganglion juxtaosseous yang menembus tulang. Lesinya adalah radiolusen dengan







border sklerotik. Ganglion ini sering terjadi dekat permukaan sendi. MRI digunakan untuk melihat ganglion yang tidak terlihat dengan







radiologi konvensional. Axial, Coronal, atau Sagital CT-Scan digunakan untuk melihat kista







ganglion yang samara-samar. Bone Scan dipakai untuk menentukan apakah suatu masa intraosseous







merupakan metabolik aktif dan menyebabkan nyeri. Gambaran mikroskopis 17



Peneliti



menggunakan



mikroskop



elektron



untuk



memperlihatkan



gambaran kista secara mikroskopik. Hasilnya menunjukkan bahwa dinding kista ganglion terdiri dari lembaran serat kolagen diatur dalam strata multi arah. Dinding terdiri dari sel-sel pipih yang menyerupai fibroblast, tetapi dengan lapisan epitel atau synovial yang jelas tidak terlihat. Kebanyakan kista berisi cairan sangat kental seperti jelly, secara signifikan lebih kental dari cairan synovial. Viskositas ini disebabkan konsentrasi tinggi dari asam hialuronat dan mukopolysakarida lainnya (Dandy & Dennis, 2003).



Gambaran mikroskopik kista ganglion 9. Diagnosis Banding Ganglion dapat didiagnosis banding dengan benjolan lain yang mungkin didapatkan di tangan seperti lipoma dan dermatofibroma. a. Lipoma Suatu tumor jinak yang berada di bawah kulit yang terdiri dari lemak.biasanya lipoma dijumpai pada usia lanjut (40-60) tahun,namun juga dapat terjadi pada anak-anak. Karena lipoma dari lemak, maka dapat muncul pada berbagai bagian tubuh. Biasanya lipoma berlokasi di kepala, leher, bahu, badan, punggung, atau lengan. Karena berasal dari lemak yang berbeda dengan kista ganglion yang berasal dari cairan, maka jika lipoma di transluminasi tidak tembus cahaya (Sjamsuhidajat, 2010) b. Dermatofibroma Tumor kulit jinak yang terdiri dari sel-sel fibroblast ( sel-sel yang membentuk jaringan lunak di bawah kulit). Dermatofibroma tampak sebagai benjolan kecil berwarna merah sampai coklat, dan paling sering ditemukan pada tungkai dan lengan. Kadang juga menimbulkan gatal-gatal (Emedicine health, 2016).



18



10. Penatalaksanaan Terdapat



tiga



pilihan



utama



penatalaksanaan



ganglion.



Pertama,



membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan bahwa massa tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang memerlukan pengobatan segera, pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja. Jika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan ataupun masalah mekanis, terdapat dua pilihan penatalaksanaan: aspirasi (mengeluarkan isi kista dengan menggunakan jarum) dan pengangkatan kista secara bedah (Dandy & Dennis, 2003).



Aspirasi kista ganglion Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. Karena diperkirakan bahwa inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di dalam kista, obat anti inflamasi (steroid) kadang diinjeksikan ke dalam kista sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut terisi kembali oleh cairan kista. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi meningkatkan angka kesembuhan dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89% dengan substansi tambahan (Dandy & Dennis, 2003).



19



Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, keterbatasan gerak, dan komplikasi saraf (hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau timbul kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan (Medscape, 2015). Hal ini melibatkan insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut berasal. Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi kista ini biasanya merupakan prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf atau tendon (Dandy & Dennis, 2003).



Eksisi terbuka (ganglionektomy terbuka) Eksisi bedah pilihan untuk pengangkatan kista ganglion yang disarankan adalah reseksi arthroscopic yang dapat mengurangi resiko intraoperatif dan kompikasi pasca operasi. Dibandingkan ganglionektomy terbuka, reseksi 20



arthroscopic mempunyai sayatan lebih kecil sehingga bekas luka menjadi lebih kecil. Selain itu dengan reseksi arthroscopic visualisasinya lebih baik dan indetifikasinya lebih mudah (Medscape, 2015).



Reseksi Arthtroscopic 11. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan ukuran ganglion. Komplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi dimana terdapat ganglion. Tidak seperti tumor lain, ganglion tidak pernah berubah menjadi ganas. Komplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang dilakukan berupa rekurensi walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain itu juga terdapat resiko infeksi, keterbatasan gerak, kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah (Dandy & Dennis, 2003). Komplikasi pasca operasi yang dapat terjadi adalah kekakuan pergelangan tangan, cedera neurovaskuler terutama laserasi arteri radialis, infeksi, penurunanfungsi gerak, dan ketidakstabilan ligament pada ganglionektomy terbuka(Medscape, 2015). 12. Prognosis Prognosis penyakit tergantung dari beberapa hal: a) Kista yang berasal dari selaput tendon lebih mudah sembuh dengan suntikan kortikosteroid dbandingkan dengan yang berasal dari sendi b) Kista dari pergelangan tangan bagian depan (volar wrist ganglion) akan lebih mudah kembali setelah pembedahan dibandingkan kista pada bagian dorsal. Tingkat rekurensi setelah penanganan nonoperatif mencapai 30-60% dibandingkan dengan yang dioperasi (5-15%). Total ganglionektomi menghasilkan angka kesembuhan 85-95% jika kista dan akar diangkat bersamaan dengan pemotongan sedikit dari kapsul tendo. Rekurensi setelah



21



operasi biasanya diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau membrane sinovial yang tidak lengkap (Dandy & Dennis, 2003).



22



DAFTAR PUSTAKA 1. Dandy D.J. and Dennis J.E. 2003. Essential Orthopaedics and Trauma 4th edition. London : Churchill Livingstone. 2. Emedicine health (http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/article_em.htm) 3. Hochwald, N.L & Green, S.M in Tumors, Spivak Jeffrey M ed. et al in Orthopaedics A Study Guide. New York : McGraw-Hill. 2002. 4. Kouris, G.J. Ganglion Cyst in www.emedicine.com accessed on June 21, 2007. 5. Mayo clinic (http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ganglioncyst/home/ovc-20168586) 6. Medscape (http://emedicine.medscape.com/article/1243454-overview) 7. Schwartz, Shires, and Spencer. 2006. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. Jakarta : EGC. 8. Sjamsuhidajat, R and De Jong, W. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.



23