Tiva [PDF]

Citation preview

Pembimbing Dr. Joni Budhi Satriyo, Sp.An Dr. Kararawi L, Sp.An Oleh : Milatul Hasanah Kepaniteraan Klinik Ilmu Anastesi dan Reaminasi RSDUD Kanjuruhan- PPD Unisma 2013



ANAMNESA IDENTITAS PASIEN      



  



Nama Umur Alamat Kelamin Pekerjaan Status Pendidikan Tanggal MRS No. Register



: Ny. M : 36 tahun : Pagelaran : Perempuan : IRT : Sudah Menikah : SD : 06- Maret-2013 : 166224



Keluhan Utama



Nyeri bekas luka operasi



Riwayat Penyakit Sekarang 



Pasien dibawa ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan nyeri bekas luka operasi di daerah punggung sejak ± 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri berkurang ketika minum obat, awalnya nyeri dirasakan sekitar ± 5 bulan yang lalu dengan adanya bisul di punggung yang semakin lama semakin membesar kemudian pasien memutuskan untuk dioperasi, setelah di operasi luka tidak pernah sembuh bahkan luka semakin melebar terasa gatal dan panas.



•



Pasien mengaku sebelum dibawa ke rumah sakit badannya demam sejak 3 hari yang lalu kemudian pasien berobat ke pak mantri terdekat, oleh pak mantri pasien diberi obat 3 macam (pasien lupa nama obatnya) setelah 2 hari minum obat namun keluhan masih dirasakan ahirnya pasien memutuskan untuk berobat kerumah sakit. Pasien tidak mengeluh batuk, sesak (-), mual(-), muntah (-) dan nyeri perut (-).



Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami DM (+) ± 5 bulan yang lalu, Asma (-), Alergi (-), kejang (-), peny. Jantung (-), HT (-) Riwayat penyakit keluarga HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), kejang (-), peny. Jantung (-) Riwayat pengobatan: 2 hari yang lalu pasien berobat ke mantri terdekat, pasien diberi obat 3 macam (pasien lupa nama obatnya) namun keluhan tidak berkurang. Riwayat Operasi dan anestesi: Pasien pernah menjalani operasi debridement sekitar ± 5 bulan yang lalu dengan general anestesi



Status Present  Keadaan umum  Tekanan darah  Nadi  Suhu  RR



: cukup : 130/80 mmHg : 88 x/mnt : 36,5˚C : 20 x/mnt



Pemeriksaan umum  



Kulit Kepala Mata Wajah Mulut







Leher







Upper back



: cianosis (-), ikterik (-), turgor menurun (-)



: anemis -/, ikterik -/-, edema palpebra -/: simetris : stomatitis (-), hiperemi pharing (-), pembesaran tonsil (-) : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tonsil (-/-) : terdapat vulnus apertum diameter ± 10 cm, hiperemi (+), Edema (+)



Thorax : • Paru Inspeksi : pergerakan nafas simetris, tipe pernafasan : normal, retraksi costae -/Palpasi : teraba massa abnormal -/-, pembesaran kel. Axilla -/Perkusi : sonor +/+, hipersonor -/-, pekak -/Auskultasi : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/• Jantung : Inspeksi : iktus cordis tak terlihat Palpasi : thrill -/Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : denyut jantung regular • Abdomen Distensi (-), flat (-), luka operassi (-), supel, nyeri tekan (), Auskultasi : bising usus (+) • Ekstremitas : : pucat (-), hangat (+), edema (-)



Pasien dibawa ke RSU Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan nyeri bekas luka operasi di daerah punggung sejak ± 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus, awalnya nyeri dirasakan sekitar ± 5 bulan yang lalu dengan adanya bisul di punggung kemudian dioperasi, setelah di operasi luka tidak pernah sembuh bahkan luka semakin melebar terasa gatal dan panas. Pasien mengaku badannya demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus sejak ± 5 bulan yang lalu. Tensi : 130/80 mmHg, nadi : 88 x/mnt, suhu : 36,5˚C, RR: 20 x/mnt. Upper back : terdapat vulnus appertum diameter ± 10 cm, hiperemi (+), odema (+)



Hasil



Nilai Normal



12,9 g/dl



12 – 16 g/dl



LED



129 mm/jam



0-20 mm/jam



Hitung leukosit



21.070 /cmm



4000 – 11.000 /cmm



Hitung trombosit



334.000 /cmm



150.000 – 450.000 /cmm



Hitung eritrosit



4,61 juta /cmm



3 – 6 juta /cmm



38,2 %



37 – 47 %



120 mg/dl



< 140 mg/dl



SGOT



17 u/l



< 36 u/l



SGPT



16 u/l



< 36 u/l



Ureum



26 mg/dl



20-40 mg/dl



Kreatinin



0,5 mg/dl



0,5 - 0,9 mg/dl



GDP



190 mg/dl



70 – 115 mg/dl



GD2PP



217 mg/dl



< 140 mg/dl



Darah Lengkap 07- 03- 2013 Hb



Hematokrit GDS



Kimia Darah 07-03-2013



Kesimpulan : Leokositosis dan Hiperglikemi















Pemeriksaan Penunjang Foto Rongent Thorax : EKG : Dbn DIAGNOSIS Abses + Hiperglikemi RENCANA TINDAKAN Debridement



DISKUSI PENATALAKSANAAN  Abses + hiperglikemi dengan teknik total intravena anastesi (TIVA)



PENILAIAN PRA ANASTESI 1. Anamnesa 2. Pemerikaan Fisik 3. Pemeriksaan Laboratorium 4. Klasifikasi Status Fisik ( 5 Kelas )  Menurut klasifikasi the American society of Anesthesiologis (ASA) yaitu:  Kelas 1 : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, biokimia.  Kelas 2 : pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.  Kelas 3 : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.  Kelas 4 : pasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.  Kelas 5 : pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.5 



PERSIAPAN PRA ANASTESI Persiapan Hari Operasi 1. Pembersihan dan pengosongan saluran pencernaan untuk mencegah aspirasi isi lambung 2. Jika ada gigi palsu, perhiasan, bulu mata pasangan dilepas. 3. Rectum dan kandung kemih dikosongkan 4. Pasien masuk kamar operasi mengenakan pakaian khusus 5. Pemberian obat-obatan premedikasi dapat diberikan 1-2 jam sebelum induksi anesthesia. 



PREOPERATIF 



Pasien dijadwalkan untuk menjalani operasi debridement, maka dari itu pada pasien dilakukan perbaikan keadaan umum terlebih dahulu, makan minum distop dimulai sejak jam 24.00 satu hari sebelum operasi  Menyiapkan kondisi pasien seoptimal mungkin dalam menghadapi operasi  mempersiapkan fisik dan mental pasien secara optimal  merencanakan dan memilih teknik anesthesia serta obatobatan yang akan dipakai dan menentukan klasifikasi berdasarkan ASA. Persiapan praanesthesia yang dilakukan meliputi persiapan alat, penilaian dan persiapan pasien, serta persiapan obat anesthesi yang diperlukan.











Pada pasien ini didapatkan keadaan umum cukup, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,5˚C. Pada hasil pemeriksaan laboratorium kesimpulan ditemukan leokositosis dan hiperglikemi. Pasien memiliki riwayat penyakit sistemik (DM), sehingga kondisi fisik pasien termasuk dalam ASA 2. Pada kasus ini diputuskan untuk menggunakan anestesi umum dengan teknik TIVA. Karena secara umum keadaan pasien baik, dan area operasi berada di atas umbilicus/bagian punggung.















Premedikasi Sebelum obat anestesi diberikan pasien diberi obat premedikasi yaitu metoklopramid 10 mg/ml (1 amp) secara intravena, midazolam 2 mg iv. Induksi Obat yang diberikan yaitu Ketamin 50 mg iv dan Propofol 100 mg iv. Maintenance Selama operasi berlangsung pasien diobservasi tekanan darah, nadi dan pernapasannya. Untuk maintenance pasien diberi O2 ; 3 lt/menit.



No. Register : 166224 Nama : Ny.M



Alamat : Pagelaran



Umur : 36 th



IRNA : F



Nama :



Ahli bedah : dr. H, Sp. B



Asisten: -



Perawat : Jaringan yang di : ………………………....



Tanggal operasi : 07-Maret-2013 Pukul operasi : 13.30



Excisi Incisi



Dimulai : 13.30



Dikirim untuk : Pemeriksaan PA



Selesai : 14.10



Ya Tidak



Lama operasi : Jenis anastesi : TIVA Diagnosa : Abses + Hiperglikemi



:



Prabedah Diagnose



: Post Abses dengan Debridement



Pasca bedah Tindahan



: 1. Debridement 2 ……………………………



Pembedahan



Laporan pembedahan -



Debridement



Instruksi Pasca bedah



:



Klasifikasi : Darurat



Mayor



Terencana (+)



Medium



Rawat jalan



Minor



STATUS ANASTESI KETERANGAN UMUM  Nama penderita : Ny. M Umur : 36 thn, JK : P, Tgl : 07 Maret 2013  Ahli bedah : dr. Haiman, Sp.B Ahli anastesi : dr.Johny., Sp.An  Ass. Bedah :Prwt. Anastesi :  Diagnose Pra bedah : Abses + Hiperglikemi :  Diagnose pasca bedah : Post Abses dengan Debridement  Jenis pembedahan : Debridement  Jenis anastesi : General Anastesi dengan Teknik TIVA



KEADAAN PRA-BEDAH  Keadaan umum : gizi kurang/cukup/gemuk/anemis/sianosis/sesak  Tekanan darah :130/80 nadi: 88x/mnt Pernapasan : 20x/mnt, Suhu : 36,5°C, Berat badan :± 50 kg, Golongan darah :………….  Hb : 12,9 gr%, Lekosit : 21.070 /uL PVC :………% Lain-lain : GDA 120  Penyakit-penyakit lain: ……………………STATUS FISIK ASA: 1234 Elektif darurat  PREMEDIKASI : S. Atropin……mg Valium……………mg Petidin…………mg DBP…….mg, Lain-lain……………Jam :………………IMIV Lain-lain Efek:  POSISI : Supine/prone/lateral/lithotomic/lain-lain AIRWAY : masker muka/endotraheal/traheostomi/ lain-lain (KANUL)  TEKNIK ANASTESI : Semi closed/closed/spinal/Epidural/Blok Saraf/Lokal/lainlain (TIVA)  PERNAPASAN : SPONTAN/ASSISTED/KONTROL



OBAT ANASTESI 1. 2. 3. 4. 5.



Metoklopramid 10 mg Ketamin 50 mg Midazolam 2 mg Propofol 50 mg + 50 mg Ketorolac 30 mg



RR



N



TD



40



220



36



180



32



160



28



160



140



24



140



120



20



120



100



16



100



80



12



80



60



8



60



40



40



20



0



0



Waktu 13.15



Anest Operasi O2 2 L/mnt N2O ….. Lmnt Halotan.vol% Etran…..vol% Isofluran 2% Infus Transfusi Keterangan :



RL V sistolik O nadi A->anastesi mulai O-> operasi mulai ˆ diastolic X napas