TM 2 (Laporan Pendahuluan) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS PADA IBU HAMIL TRIMESTER II



DISUSUN OLEH NAMA



: LIA GUSTARINI



NIM



: P05140119021



PRODI



: DIII KEBIDANAN



PEMBIMBING AKADEMIK



PEMBIMBING LAHAN



MARIATI, SKM, MPH



YUNIYARNA, SST



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU JURUSAN KEBIDANAN TAHUN AJARAN 2020/2021



I. PENGKAJIAN A. DATA SUBJEKTIF 1. Biodata IBU Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat



SUAMI



: : : : : : :



2. Keluhan / Alasan Kunjungan - Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya - Ibu mengatakan bahwa ia sering merasa kram pada kaki - Ibu mengatakan bahwa ia sering pusing - Ibu mengatakan bahwa gusinya mudah berdarah - Ibu mengatakan bahwa ia sering nyeri punggung dan pergelangan tangan - Ibu menatakan bahwa munculnya noda hitam pada wajah dan munculnya garisgaris kemerahan di perut - Ibu mengatkan bahwa ia sering nyeri uluh hati dan bersendawa 3. Riwayat Kesehatan a. Sekarang - Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya - Ibu mengatakan bahwa ia sering merasa kram pada kaki - Ibu mengatakan bahwa ia sering pusing - Ibu mengatakan bahwa gusinya mudah berdarah - Ibu mengatakan bahwa ia sering nyeri punggung dan pergelangan tangan - Ibu menatakan bahwa munculnya noda hitam pada wajah dan munculnya garis-garis kemerahan di perut - Ibu mengatkan bahwa ia sering nyeri uluh hati dan bersendawa - Ibu mengatakan bahwa ia tidak sedang menderita penyakit keturunan (Asma, DM, Jantung dan lain-lain) ataupun penyakit menular (TBC, HIVdan lainlain) b. Lalu



- Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit keturunan (Asma, DM, Jantung dan lain-lain) ataupun penyakit menular (TBC, HIVdan lainlain) c. Keluarga - Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan (Asma, DM, Jantung dan lain-lain) ataupun penyakit menular (TBC, HIVdan lain-lain) 4. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi - Menarche : 10-16 tahun - Siklus haid : 21 hari, 28 hari, 35 hari - Lamanya



: 4-6 hari



- Banyaknya : 30-40 cc - Keluhan



: Amenorea, Disminorea, Menorrhagia, Oligomenorea, Premenstrual Syndrome (PMS)



b. Riwayat Perkawinan - Usia kawin



: 20-35 tahun



- Status pernikahan : Sah - Pernikahan ke



:



- Lama menikah



:



c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu - Primigravida Ibu mengatakan bahwa kehamilannya adalah kehamilan pertama - Multigravida Anak ke



Tahun



Kehamilan



Tempat



Jam



d. Riwayat Kontrasepsi - Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi - Ibu mengatakan bahwa ia menggunakan KB mini pil - Ibu mengatakan bahwa ia menggunakan KB pil kombinasi - Ibu mengatakan bahwa ia menggunakan KB kalender - Ibu mengatakan bahwa ia menggunakan KB kondom



JK



Nifas



- Ibu mengatakan bahwa ia menggunakan KB implan - Ibu mengatakan bahwa ia menggunakan KB IUD - Ibu mengatakan bahwa ia menggunakan KB suntik kombinasi/1 bulan - Ibu mengatakan bahwa ia menggunakan KB suntik 3 bulan e. Riwayat kehamilan sekarang - GPA



:



- HPHT



:



- TP



:



- ANC TM I



: 1x



TM II



: 1x



TM III



:-



5. Pola Kebutuhan Sehari-hari a. Nutrisi - Makan



: 3x sehari, porsi sedang



- Minum



: 6-8 gelas sehari



b. Eliminasi - BAB



: 2x sehari



- BAK



: 6-8x sehari



c. Personal hygiene - Mandi



: 2x sehari



- Keramas



: 3x seminggu



- Gosok gigi



: 2x sehari



- Ganti pakaian dalam



: setiap basah



- Ganti pakaian luar



: 2x sehari



d. Istirahat dan tidur - Siang



: 30-60 menit



- Malam



: 7-9 jam



e. Pola seksual - 3x seminggu 6. Riwayat Psikologi - Perasaan ibu mengenai kehamilannya : Ibu merasa senang



- Keadaan emosi ibu



: Stabil



- Dukungan keluarga



: Sangat mendukung/baik



B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran



: Compos Mentis



c. TTV - TD



: 90/70 – 120/80 mmHg



-S



: 36,5-37,5 ⁰C



-N



: 60-100x/menit



-R



: 16-24x/menit



d. BB - Sebelum hamil : - Saat hami



: naik 10-16 Kg



e. TB



: > 150 cm



f. LILA



: >23,5



2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala



: Simetris, tidak ada oedema, bersih, rambut tidak rontok



b. Wajah



: Simetris, tidak ada oedema, tidak pucat



c. Mata



: Konjungtiva merah muda, sklera putih, ananemis



d. Mulut



: Gusi tidak berdarah, gigi tidak ada yang berlubang, tidak sariawan, bibir tidak pecah-pecah



e. Leher



: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, kelenjar getah bening ataupun pembesaran vena jugularis



f. Dada



: Simetris, tidak ada oedema, puting menonjol dan adanya pengeluaran cairan kolostrum, tidak ada kelainan



g. Abdomen



: Tidak terdapat bekas operasi, adanya striae gravidarum, adanya linea nigra



-



Leopold I



: TFU 3 jari di atas simfisis (13 minggu), ½ simfisis – pusat (16 minggu), 3 jari dibawah simfisis ( 20 minggu), Setinggi pusat (24 minggu). (27) Bagian fundus teraba bokong janin



- Leopold II



: Pada sisi kiri perut ibu teraba tonjolan bagian kecil-kecil, ini adalah ekstremitas janin. Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian yang panjang, keras seperti papan, ini adalah punggung janin



-



Leopold III



: Bagian terendah teraba bulat keras, melenting (kepala), masih bisa digerakkan



h.



- Leopold IV



: Divergen (belum masuk PAP)



- DJJ



: 120-160x/menit



TBJ



: 20-28 minggu (1800 g),



i. Ekstremitas



: Tidak ada oedema, kuku merah muda, tidak ada varises



j. Anus



: Tidak terdapat hemoroid



k. Genitalia



: Tidak ada oedema, tidak ada luka, tidak ada varises, tidak terdapat pengeluaran cairan lendir yang patologis



3. Pemeriksaan Penunjang - HbsAG



: (-)



- HIV



: (-)



- Protein Urine



: (-)



II. INTERPRETASI DATA A. DIAGNOSA Ny. L 30 tahun usia kehamilan 13-27 minggu, GPA , janin, hidup, tunggal, intrauterin, keadaan umum ibu dan janin baik Data dasar : 1. Gestasi 13-27 minggu a. Data subjektif : - Ibu mengatakan usia kehamilannya memasuki usia 13-17 minggu - HPHT : - Tanggal pengkajian : b. Data objektif : - TFU : TFU 3 jari di atas simfisis (13 minggu), ½ simfisis – pusat



(16



minggu), 3 jari dibawah simfisis ( 20 minggu), Setinggi pusat (24 minggu). (27) Bagian fundus teraba bokong janin



2. GPA a. Data subjektif - Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran/abortus b. Data objektif - Dinding perut tampak kendor - Tampak striae gravidarum dan linea nigra 2. Janin a. Data subjektif - Pergerakan janin dirasakan oleh ibu sejak umur kehamilan 16 minggu sampai sekarang b. Data objektif - Leopold I



: TFU 3 jari di atas simfisis (13 minggu), ½ simfisis – pusat



(16 minggu), 3 jari dibawah simfisis ( 20



minggu), Setinggi pusat (24 minggu). (27) Bagian fundus teraba bokong janin - Leopold II



: Perut bagian kiri teraba ekstremitas janin dan bagian kanan teraba punggung janin



- Leopold III



: Bagian terendah teraba bulat keras, (kepala), masih bisa digerakkan



- Leopold IV



: Divergen (belum masuk PAP)



- DJJ



: 120-160x/menit



3. Tunggal a. Data subjektif - Pergerakan janin dirasakan oleh ibu sejak umur kehamilan 16 minggu sampai sekarang b. Data objektif - Teraba satu janin pada perut ibu - -Leopold I



: TFU 3 jari di atas simfisis (13 minggu), ½ simfisis – pusat



(16 minggu), 3 jari dibawah simfisis ( 20



minggu), Setinggi pusat (24 minggu). (27) Bagian fundus teraba bokong janin



- Leopold II



: Perut bagian kiri teraba ekstremitas janin dan bagian kanan teraba punggung janin



- Leopold III



: Bagian terendah teraba bulat keras, (kepala), masih bisa digerakkan



- Leopold IV



: Divergen (belum masuk PAP)



- DJJ



: 120-160x/menit



4. Hidup a. Data subjektif - Pergerakan janin dirasakan oleh ibu sejak umur kehamilan 16 minggu sampai sekarang b. Data objektif - Leopold I



: TFU 3 jari di atas simfisis (13 minggu), ½ simfisis – pusat



(16 minggu), 3 jari dibawah simfisis ( 20



minggu), Setinggi pusat (24 minggu). (27) Bagian fundus teraba bokong janin - Leopold II



: Perut bagian kiri teraba ekstremitas janin dan bagian kanan teraba punggung janin



- Leopold III



: Bagian terendah teraba bulat keras, (kepala), masih bisa digerakkan



- Leopold IV



: Divergen (belum masuk PAP)



- DJJ



: 120-160x/menit



5. Intrauterin a. Data subjektif - Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut saat hamil b. Data objektif - Leopold I



: TFU 3 jari di atas simfisis (13 minggu), ½ simfisis – pusat



(16 minggu), 3 jari dibawah simfisis ( 20



minggu), Setinggi pusat (24 minggu). (27) Bagian fundus teraba bokong janin - Leopold II



: Perut bagian kiri teraba ekstremitas janin dan bagian kanan teraba punggung janin



- Leopold III



: Bagian terendah teraba bulat keras, (kepala), masih



bisa digerakkan - Leopold IV



: Divergen (belum masuk PAP)



- DJJ



: 120-160x/menit



6. Presentase kepala a. Data subjektif - Pergerakan janin dirasakan oleh ibu sejak umur kehamilan 16 minggu sampai sekarang b. Data objektif - Leopold III



: Bagian terendah teraba bulat keras, melenting (kepala), masih bisa digerakkan



- Leopold IV



: Divergen (belum masuk PAP)



7. Keadaan umum ibu dan janin a. Data subjektif b. Data objektif - TTV TD



: 90/70-120/80 mmHg



S



: 36,5-37,5 ⁰C



N



: 60-100x/menit



R



: 16-24x/menit



- DJJ



: 120-160x/menit



B. MASALAH 1.



Kram pada kaki Dasar : Ibu mengatakan bahwa ia sering merasa kram pada kaki



2.



Pusing Dasar : Ibu mengatakan bahwa ia sering pusing



3.



Gusi mudah berdarah Dasar : Ibu mengatakan bahwa ia gusinya mudah berdarah



4.



Nyeri punggung dan pergelanagn Dasar : Ibu mengatakan bahwa ia sering nyeri punggung dan pergelangan tangan



5.



Noda hitam pada wajah dan munculnya gariis – garis merah Dasar : Ibu menatakan bahwa munculnya noda hitam pada wajah dan munculnya garis-garis kemerahan di perut



6.



Nyeri uluh hati dan sandawa Dasar : Ibu mengatkan bahwa ia sering nyeri uluh hati dan bersendawa



C. KEBUTUHAN 1. Tanda bahaya kehamilan trimester II 2. Ketidaknyamanan Ibu hamil trimester II 3. Kebutuhan gizi ibu pada trimester ke II III. IDENTITAS DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL a.



Pendarahan



b.



Prematur



c.



Ketuban pecah dini



d.



Inkompetensi servkis



IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI V. RENCANA TINDAKAN Tanggal



:



Pukul :



1. Beritahu Ibu mengenai hasil pemeriksaan Rasional : Dengan memberitahu mengenai hasil pemeriksaan, maka ibu akan mengerti sehingga Ibu akan bersifat kooperatif terhadap tindakan dan anjuran petugas kesehatan 2. Beritahu Ibu mengenai tanda bahaya kehamilan trimester II Rasional : Dengan memberitahu mengenai tanda bahaya kehamilan trimester II, maka Ibu bisa mengatasi atau meminimalisir terjadinya tanda bahaya kehamilan trimester III 3. Beritahu Ibu mengenai ketidaknyamanan pada Ibu hamil trimester II Rasional : Dengan memberitahu mengenai ketidaknyamanan pada Ibu hamil trimester II, maka dapat mengurangi kecemasan pada Ibu dan Ibu dapat mengatasi ataupun mencegah terjadinya ketidaknyamanan pada Ibu trimester II



4. Beritahu ibu mengeni kebutuhan gizi Rasional : Dengan memberitahu ibu mengeni kebutuhan gizi yang harus dipenuhi ibu trimester II dapat memenuhi kebutuhan gizinya dan dapat mencegah terjadinya kekurangan gizi. 5. Beritahu ibu kunjungan selanjutnya Rasional : Dengan memberitahu ibu memanajement asuhan kebidanan selanjutnya VI. IMPLEMENTASI Tanggal :



Pukul :



1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan Ibu dan janin baik - TTV TD : 90/70-120/80 mmHg S



: 36,5-37,5 ⁰C



N



: 60-100x/menit



R



: 16-24x/menit



- DJJ : 120-160x/menit 1. Memberitahu Ibu tanda bahaya kehamilan trimester II 1. Sakit kepala yang hebat Nyeri kepala pada masa hamil dapat merupakan gejala pre-eklampsia, suatu penyakit yang terjadi hanya pada wanita hamil, dan jika tidak diatasi dapat menyebabkan kejang maternal, stroke, koagulopati dan kematian. 2. Penglihatan Kabur Penglihatan menjadi kabur atau berbayang dapat disebabkan oleh sakit kepala yang hebat, sehingga terjadi oedema pada otak dan meningkatkan resistensi otak yang mempengaruhi sistem saraf pusat, yang dapat menimbulkan kelainan serebral (nyeri kepala, kejang), dan gangguan penglihatan. Perubahan penglihatan atau pandangan kabur, dapat menjadi tanda pre-eklampsia.. 3. Bengkak pada wajah, kaki dantangan Oedema ialah penimbunan cairan yang berlebih dalam jaringan tubuh, dan dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan dan muka. Oedema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosis pre-eklampsia. Oedema



yang mengkhawatirkan ialah oedema yang muncul mendadak dan cenderung meluas. Oedema biasa menjadi menunjukkan adanya masalah serius dengan tandatanda antara lain: jika muncul pada muka dan tangan, bengkak tidak hilang setelah beristirahat, bengkak disertai dengan keluhan fisik lainnya, seperti: sakit kepala yang hebat, pandangan mata kabur dll. Hal ini dapat merupakan pertanda anemia, gagal jantung atau pre-eklampsia. 4. Gerakan Janin Berkurang Ibu tidak merasakan gerakan janin sesudah kehamilan 22 minggu atau selama persalinan. 2. Memberitahu Ibu ketidaknyamanan pada Ibu hamil trimester II -



Kram pada kaki Menginformasikan bahwa hal ini disebabkan oleh Cara mengatasinya : dengan merendam kaki dalam air hangat atau memijat kaki secara perlahan.



-



Pusing Menginformasikan bahwa hal ini disebabkan oleh Cara mengatasinya : bumil disarnkan untuk langsung duduk atau bristirahat saat rasa pusing muncul, cukupi kebutuhan cairan dengan memperbanyak minuman ir putih, hindari berdiri terlalu lama, serta bangun secara perahan lahan setelah duduk atau bebaring.



-



Gusinya mudah berdarah Menginformasikan bahwa hal ini disebabkan oleh hormon estrogen dan progestron Cara mengatasinya : bumil disrankan untuk menggunakan sikat gigi berbulu halus dan menyikat gigi secara rutin,agar kesehatan gigi dan mulut selama khamilan tetap terjaga.



-



Nyeri punggung dan pergelangan tangan Menginformasikan bahwa hal ini disebabkan oleh Cara mengatasinya :



bumil bisa mengikuti beberapa prpgam latihan senam atau latihan fisik khusus yanga dpat digunakan untuk menguatkan tulang belakang dan perut. -



Munculnya noda hitam pada wajah dan munculnya garis-garis kemerahan di perut Menginformasikan bahwa hal ini disebabkan oleh produksi melanin yang meningkat akibat perubahan hormon saat kehamilan dan juga bisa disebabkan munculnya noda hitam karena paparan sinar matahari Cara mengatasinya : Hidari paparan sinar matahari secara langsung,



-



Nyeri uluh hati dan bersendawa Menginformasikan bahwa hal ini disebabkan oleh Cara mengatasinya : mengubah pola keseharian terutama pada pola makan menjadi pola makaan sering dan teratur bisa makan 3-4 kali sehari dngan porsi kecil diselingi mengemil makanan yang sehat seperti buah



3. Kebutuhan gizi pada ibu hamil Trimester II No 1.



Kebutuhan Jumlah Asam Folat 600 miligam



Tujuan Contoh Pemenuan asam Buah yang banyak mengandung folat pada masa asam folat adalah buah yang kehamilan untuk termasuk dalam keluarga sitrus, menghindari bayi



antara lain jeruk, lemon, jeruk



yang nipis, dan jeruk bali. Selain itu



terrlahir cacat



alpukat, tomat, buah bit, pepaya, pisang, dan melon jingga juga merupakan buah yang kaya akan



2.



Membantu



asam folat jenis minyak, seperti minyak



Lemak



perkembngan



ikan, minyak nabati, argan oil,



Omega 3



otak dan mata minyak kanola dan minyak biji



Asam



450 mg



bayi



rami. Selain itu, asam omega 3 juga



dapat



ditemukan



pada



beragam jenis ikan seperti ikan sarden, ikan salmon, ikan patin



3.



Zat Besi



35



dan ikan tuna. Membentuk sel Sayur hijau,makanan laut,tahu,



Miligram



darah merah



biji buah labu,kacang kacangan



pada bayi saat dalam 4.



Kalsium



1.200



kandungan Membangun



Miligram



kesehatan tulang bayam,tahu,biji wijen,kacang



Ikan sarden,ikan salmon,brocoli,



dan gigi,memba



almond



ntu pembuluh da rah memindahka n darah keseluruh tubuh , membant u pernapasan hormon



dan



enzim



yang



mempengaruhi hampi setiap fun gsi dalam ubuh 5.



Karbohidrat



225-325



manusia. Segai sumber Kentang,beras merah,pasta



gram



energy bagi



gandum, roti gandum,buah



perhari



tubuh dalam



buahan



menjalankan berbagai fungsi , serta untuk melakukan beraamm



6.



Protein



aktvitas



setiap



harinya Berguna



untuk 1.susu



pertumbuhan



2.sayur sayuran



janin dan keseha



3.proten hewani



tan ibu



4.kacang kacangan



VII. EVALUASI Tanggal :



Pukul :



1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Ibu mengerti dengan penjelasan tetang pemenuhan gizi pada ibu hamil trimester II 3. Ibu mengetahui dan mengerti tanda bahaya kehamilan trimester II dan mampu menyebut kembali 4. Ibu mengetahui dan mengerti ketidaknyamanan pada Ibu hamil trimester II dan mampu menyebut kembali 5. Selanjutnya dilakukkan pengkajian secara SOAP