Tümer Patoloji Soru Kitabı [PDF]

Citation preview

ANOKSİ VE HÜCRE ÖLÜMÜ 1)



Anoksi sonucu izlenen hücre ölümüne ne ad verilir?



2)



Fizyolojik olabilen hücre ölümüne ne ad verilir?



3) Bir dokuya giren kan miktarının az olmasına ne ad verilir? 4) Plazmada çözünmüş oksijen miktarının düşmesine (PaO2 de düşme) ne ad verilir? 5)



Bir dokuda oksijen konsantrasyonunun düşmesine ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Apopitoz Nekroz İskemi Hipoksi Hipoksemi



İnsanda hücre ölümünün en sık nedeni hipoksidir ve oksijenin dokuya ulaşamaması nedenlidir. Dokudaki kan miktarının azalması iskemi olarak bilinir. Apopitoz patolojik ve fizyolojik olabilen bir hücre ölümüdür ve genellikle insanın faydasına olan bir hücre ölümüdür. Hipoksemi respiratuar asidoz, akciğerde ventilasyon, diffüzyon ve perfüzyon defektleri sonrası gelişen kan Pa02 düşmelerini tanımlar. Yanıt - 1-B; 2-A; 3-C; 4-E; 5-D 6)



İskemi olmadan anoksi gelişimine örnek hastalık tablosu hangisidir? A) B) C) D) E)



Karbon monoksit zehirlenmesi Miyokard enfarktüsü Emboli sonucu orta serebral arter tıkanması Diyabetik ayak Hipertansif böbrek hastalığı



İskemi olmadan hipoksi gelişmesi kan içinde taşınan 02 miktarındaki düşmeyi yada 02'nin dokuya geçişindeki bozukluğu tanımlar. Karbon monoksit zehirlenmesi, hemoglobinopatiler en iyi örneklerdir. Yanıt - A 7)



İnsan vücudunda hipoksiye en duyarlı hücreler hangisidir? A) B) C) D) E)



Akciğer endotel hücreleri Kalp kası hücreleri Kıkırdak hücreleri Nöronlar Çizgili kas hücreleri



İnsan vücudunda hipoksiye en duyarlı hücreler nöronlardır; nöronlar içinde hipoksiye en duyarlı olanlar ise hipokampustaki piramidal nöronlar ve serebellumun Pürkinje hücreleridir. Nöronların ardından hipoksiye en duyarlı hücreler kalp kası ve iskelet kasıdır. Yanıt - D 8) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede saptanabilen ilk değişiklik hangisidir? 9) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede saptanabilen ilk ışık mikroskopik (morfolojik) değişiklik hangisidir? 10) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede saptanabilen ilk elektron mikroskopik değişiklik hangisidir? 11) Hipoksi nedeniyle enerji gereksinimi için glikojen kullanımı başlayan bir hücrede pH düşmesi sonucu gelişen morfolojik bulgu hangisidir? 12) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede sitoplazmada lipid depolanmasının nedeni hangisidir? 13) Organlar ve dokularda uzun süreli hipoksi sonucu izlenen morfolojik bulgu hangisidir?



1



14) Hipoksik bir hücrede geri dönüşümsüz hücre hasarını gösteren bulgular hangisidir? A) Hücre sitoplazmik membranının bütünlüğünün bozulması ve lizozomal enzimlerin hücre içinde serbestleşmesi B) Hidropik dejenerasyon (hidropik şişme) C) Mitokondride ATP'nin üretiminin azalması D) Ribozomların endoplazmik retikulumdan ayrılması sonucu protein sentezinde durma ve at-rofi E) Hücre nükleusunda nükleer kromatinin koyulaşması ve kümeleşmesi F) Endoplazmik redikulumda şişme E) Hücre içi protein sentezinde azalma Oksijen insanda ATP üretimi için temel kaynaktır. Oksijen yoksa hücrede ATP üretimi azalır/durur. ATP yokluğunda, Na-K pompasının bozulması ve bunun sonucu ilk mikroskopik bulgu hücrede şişme (hidropik dejenerasyon) meydana gelir. Uzun süreli hipoksilerde özellikle metabolik olarak aktif hücrelerde ribozomların endoplazmik retikulumdan ayrılması sonucu protein sentezinde durma, atrofi ve uzun süre etkilenen hücrelerde yağlanma izlenir. En güzel izlendiği organlar karaciğer, kalp ve ekstremite kaslarıdır. •



Hidropik dejenerasyon Na/K pompasının bozulması sonucu, nükleer kromatinde kabalaşma pH düşmesi yada şekerlerin kullanımının sonucu ve sitoplazmik lipid birikimi ve protein sentezinin azalması sonucudur.



•



Hücre sitoplazmik membranının bütünlüğünün bozulması ve lizozomal enzimlerin hücre içinde serbestleşmesidir. Takiben hücre içine yoğun kalsiyum girişi ve birikimi izlenir (distrofik kalsifikas-yonun başlangıcı).



Yanıt - 8-C; 9-B; 10-F; 11-E; 12-G; 13-D; 14-A 15) Miyelin figürler neden oluşur? A) B) C) D) E)



Granüllü endoplazmik retikulumdan Schwann hücrelerinden Nissl cisimlerinden Sitoplazmik organellerin membranlarından Mitokondrilerden



Miyelin figürler klasik olarak sitoplazmik organellerin membranlarından kaynaklanır ve intraselüler olarak görülürler (geri dönüşümlü "reversibl" hücre hasarı). Hücre sitoplazmik membranından oluşursa ekstra-selüler yerleşimlidir (geri dönüşümsüz "irreversibl" hücre hasarı) ve fibriller eozinofilik birikimler olarak izlenirler. Bu soru "iskemideki bir hücrede hücre içi organellerin membranların parçalanması ile oluşan lezyon hangisidir" tarzında tersten de sorulabilir. Yanıt - D



2



İskemik zedelenmede olayların varsayılan dizisi



Her ne kadar oksidatif fosforilasyon ve ATP seviyelerinin azalması ana role sahipse de, iskeminin direkt olarak membran hasarına neden olabileceğine dikkat ediniz. ER, endoplazmik retikulum; CK, kreatin kinaz; LDH, laktik dehidrogenaz; RNP, ribonükleoprotein. 16) Aşağıdakilerden hangisi geri dönüşümlü hücre hasarında saptanan değişikliklerden değildir? A) B) C) D) E)



Hidropik dejenerasyon Hücrede yağlanma Hücre nükleusunda kromatinde kaba, koyu görünüm Karyolizis Hücre sitoplazmasında vakuoler değişim



Geri dönüşümlü değişiklikler: Hücrede şişme (hidropik dejenerasyon), sitoplazmada bulanıklık, eozinofilik, vakuoler görünüm, miyelin figürler, mikrovillilerde kayıp, endoplazmik retikulumda şişme, sitplazmada lipid birikimi, nükleusta kromatinde koyulaşma, kümeleşmiş görünüm. İrreversible hücre hasarını gösteren bulgular, Karyopiknoz (nükleusta büzülme); Karyoreksis (nükleusta dağılma); Karyolizis (nükleusta erime) dir. Yanıt - D 17) 18) 19) 20) 21)



Hipoksik hücrede miyelin figürlerin gelişmesinin nedeni hangisidir? Hipoksik hücrede nükleer kromatinde kabalaşmasının nedeni hangisidir? Hipoksik hücrede sitoplazmik lipit birikiminin nedeni hangisidir? İrreversibl hasarda izlenen nükleer değişikliklerin nedeni hangisidir? Membran hasarını takiben hücre içine girerek hücre ölümünde baş rol oynayan molekül hangisidir?



22) Hipoksi hücre irreversible hasara girdiğinde sitoplazma ve mitokondri içinde konsantrasyonu artan ve apopitozu başlatan sitokrom C'nin mitokondri dışına çıkmasına yol açan molekül hangisidir? A) B) C) D) E)



Kalsiyum Na - K pompasında bozulma Protein sentezinde durma pH da düşme Lizozomal enzimlerin hücre içinde serbestleşmesi



Yanıt - 17-B; 18-D; 19-C ; 20-E; 21-A; 22-A



3



Reversible hasarda görülen bulgular



İrreversible hasarda görülen bulgular



Hidropik dejenerasyon Sitoplazmik vakuoller Hücre içi myelin figürler Sitoplazmada lipit birikimi Kromatinde kabalaşma



Sitoplazmada yoğun eozinofilik görünüm Karyopiknoz Karyoreksis Karyolizis Hücre dışı myelin figürler Hürce içi yoğun kalsiyum birikimi



23) Hücreyi hipoksik hasara karşı koruyan, özellikle membran hasarını önleyen amino asitler hangileridir? A) Glisin ve alanin C) Fenilalanin ve glisin



B) Hidroksilizin ve alanin D) Tirozin ve fenilalanin E) Metionin ve tirozin



Yanıt - A 24) Radyasyona bağlı hücre ölümü hangi yolla gerçekleşmektedir? A) B) C) D) E)



Enfeksiyonlara yatkınlık yaratarak Hipoksi yaratarak Fibrozis oluşumu nedeni ile Karsinoma neden olarak Serbest oksijen radikalleri ile



25) Serbest oksijen radikalleri etkisi ile hücre hasarının oluşmasına örnek aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Lizozomal enzimlerin hücre içinde serbestleşmesi Hipoksi Protein denatürasyonu, DNA hasarı Vitaminlerin parçalanması Protein sentezinin durması



Serbest oksijen radikalleri dengesiz yapıda olup; hücre içinde kontrolsüz hidrojen kopararak etki gösterirler. Radyasyon sonucu hücre ölümü, serbest oksijen radikalleri üzerinden gerçekleşir ve dokuda koagülasyon nekrozuna yol açar. Serbest oksijen radikalleri sonucu üç yol üzerinden hücresel hasar gelişir: a- Proteinlerde iki ve üç boyutlu yapıların bozulması; proteinlerde denatürasyon: b- Hücre membranlarında gliserol omurgaya tutunan fosfolipitlerin ayrılmasıyla membran hasarı; c- DNA'da G-S ve T-A arasındaki hidrojen bağlarının kopması sonucu DNA hasarı izlenir (radyasyon nedenli habis tümörlerin çıkışı bu yolla gerçekleşir). Yanıt - 24-E; 25-C 26) Radyasyon sonrası en sık çıkan lösemi hangisidir? 27) Radyasyon etkisi ile çıkmayan lösemi hangisidir? 28) En sık saptanan postradyasyon sarkomu hangisidir? 29) UV radyasyon nedeni ile çıkmayan deri malignitesi hangisidir? 30) Radyoterapi ile kür elde edilmesi beklenen malignite hangisidir? A) B) C) D) E)



Merkel hücreli karsinom Malign fibröz histiyositom Nazofarenks karsinomu KLL AML M5



UV radyasyon (güneş ışığı) sadece deri üzerinde etkilidir ve derinin üç majör tümörünün (skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom ve malign melanom) en önemli predispozanıdır. Bu tümörler içinde sadece UV radyasyon etkisi ile çıkan ve güneşe en bağımlı tümör bazal hücreli karsinomdur. Derinin nöroendokrin hücreleri olan Merkel hücrelerinin malignitesi ise güneşten bağımsızdır.



4



Radyoterapi ile kür elde edilebilen tümörler; Nafofarenks karsinomu, seminom/disgerminom ve Hodgkin hastalığıdır. Hodgkinde ilk tedavi kemoterapi, seminom/disgerminomda cerrahi; sadece nazofarenks karsinomlarında ilk tedavi seçeneği radyoterapidir. Özellikle indferansiye nazofarenks karsinomlarında radyoterapiye cevap çok iyidir. Yanıt - 26-E; 27-D; 28-B; 29-A; 30-C 31) Hangi eser element antioksidandır? 32) İnsan vücudundaki antioksidan yapısında rol almayan hangisidir? 33) Aşağıdaki hangi ağır metal hücre için yüksek oranda serbest oksijen radikal hasarı yaratır ve vücutta aşırı biriktiğinde kardiyomyopati, mikronodüler siroz ve sıklıkla hepatoselüler karsinoma neden olur? A) Selenyum C) Mangan



B) Bakır D) Demir E) Çinko



34) İnsan vücudunda izlenen antioksidanlara örnek olmayan hangisidir? A) E, A ve C vitaminleri C) Katalaz



B) Glutatyon peroksidaz D) Selenyum E) Sitokrom C oksidaz



•



Antioksidanlar: Serbest radikal oluşumunu baskılayan, oluşan serbest radikalleri inaktive eden ve hücresel hasarlarını nötralize eden moleküllerdir.



a- C vitamini ve yağda eriyen vitaminlerden E, A b- Sitoplazmadaki sistein ve glutatyon c- Eser element olarak selenyum d- Demir ve bakır gibi metallerin katabolizrnası esnasında oluşan reaktif oksidatif hasarı etkisiz hale getirenler; transferrin, ferritin, laktoferrin ve serüloplazmin gibi enzimler. e- Serbest radikal oluşturma potansiyeli bulunan (hidrojen peroksit ve süperoksit anyon) reaksiyonları nötralize eden enzimler. •



Katalaz (2H202 → O2 + H2O)



•



Superoksid dismutaz (mangan- superoksid dismutaz mitokondride; bakır ve çinko- superoksid dismutaz sitozolde bulunur),



•



Glutatyon peroksidaz.



•



Demir hücrede biriktiğinde serbest oksijen hasarına neden olur ki bunun en iyi örneği hemakromatozis (primer/sekonder) hastalarıdır. Bu hastalarda demirin en çok birikim yeri karaciğerdir ve demir tüm vücutta fibroblastları uyararak fibrozise yol açar sonuç kardiyomyopati (en sık ölüm nedeni), siroz ve pankreastaki fibrozis sonucu gelişen diabettir.



Yanıt - 31-A; 32-D; 33-D; 34-E 35) Aşağıdakilerden hangisi serbest oksijen radikal gelişmesiyle doğrudan ilişkili değildir? A) Karbon tetraklorür zehirlenmesi C) Çölyak hastalığı



B) Parasetamol toksisitesi D) Retrolental fibroplazi E) Hemakromaztozis



Yanıt - C



Element



Enzim



Çinko



Sitoplazmik süperoksit dismutazın komponentidir



Manganese



Mitokondriyal süperoksit dismutazın komponentidir



Bakır Selenyum



Sitoplazmik süperoksit dismutazın komponentidir Seruloplazminin (Fe



+++



++



→ Fe ) komponentidir



Glutatyon peroksidazın komponentidir



5



36) İnaktif kimyasalların toksik metabolitlere dönüşümü (özellikle prokarsinojenlerin → karsinojenlere dönüşümü) aşağıdakilerden hangisi tarafından gerçekleştirilir? A) B) C) D) E)



Karaciğerde hepatositlerde, düz endoplazmik retikülumda bulunan p-450 tarafından Karaciğerde hepatositlerde, granüllü endoplazmik retikülumda Karaciğerde hepatositlerde, mitokondri iç zarında Midede, pariyetal hücreler tarafından İnce barsakta absorptif hücreler tarafından



Yanıt - A 37) İnsanda en sık izlenen nekroz hangisidir? 38) Beyinde hipoksi sonucu gelişen nekroz hangi tiptedir? 39) Koagülasyon nekrozu gelişen bir dokuda bakteriyel bir enfeksiyonun tabloya eklenmesi ve erime (likefaksiyon nekrozu) gelişimine ne ad verilir? 40) PAN hastalarında orta boy arterlerin duvarında saptanan nekroz hangi tiptedir? 41) Akut pankreatitde enzimlerin serbestleşmesi sonucu batında gelişen nekroz hangi tiptedir? A) B) C) D) E)



Koagülasyon nekrozu Yağ nekrozu Likefaksiyon nekrozu Fibrinoid nekroz Gangrenöz nekroz



Yanıt - 37-A; 38-C; 39-E; 40-D; 41-B



İnsan dokusunda görülebilen 9 farklı nekroz tipi tanımlanmıştır Nekroz



Patogenez



Etkilenen bölge



Histopatoloji



Koagülasyon nekrozu



Beyin hariç tüm dokularda hipoksi sonrası gelişen nekroz



Kalp, böbrek, dalak ve retinada soluk infarktüs; akciğer, barsak, beyinde hemorajik infarktüs



Dokuda çatı korunmuştur, fakat nükleus piknotiktir; hücreler eozinofilik (kırmızı) görünürler



Likefaksiyon nekrozu



Nötrofil, makrofaj ve nekrotik hücrelerden salınan destrüktive enzimler



Beyin ve bakteriyel abseler



Dokuda çatı erimiştir, ölen doku yerinde boşluk bırakır



Kazeöz nekroz



Tüberküloz (nadiren histoplazma)



infekte olan her bölgede



Dokuda çatının yıkıldığı bir koagülasyon nekrozudur



Enzimatik yağ nekrozu



Pankreatik enzimlerin aktivasyonu ve çevre dokuyu eritmesi



Pankreas



Travmatik yağ nekrozu



Yağdan zengin bölgelerde travmaya sekonder gelişir



Meme



Gangrenöz nekroz



iskemik koagülasyon nekrozu (kuru nekroz) ve bunu takip Ayak, parmak ve kalın barsak eden infeksiyonu (yaş nekroz) tanımlar



Koagülasyon nekrozu ve üzerine eklenmiş bakteriyel enfeksiyon tablosu



Fibrinoid nekroz



immün sistem nedenli vaskülitler, özellikle PAN ve lökositoklastik vaskülit; malign hipertansiyon (nekrotizan arteriolitis)



Damar duvarı



Damar duvarında fibrine benzer proteinöz madde birikimi



Gummatöz nekroz



Tersiyer sifilisde



En sık proksimal aorta



Postmortem nekroz



Otoliz olarak bilinen dokunun kendini eritmesi



Postmortem otoliz ilk pankreasta başlar zamanla tüm vücudu etkiler



6



Serbestleşen yağ asitleri kalsiyum çökmesine neden olur (kalsifikasyon), fibrozis; akut aşamada makrofajlar ve nötrofillerden zengin gorunum



42) Koagülasyon nekrozunun ana özellikleri nelerdir? 43) Likefaksiyon nekrozunun ana özellikleri hangisidir? 44) Yaş gangreni tanımlayan hangisidir? A) Geliştiği dokuda çatı yıkılmaz; nekrozu daima iltihap ve onarım (rejenerasyon veya granülasyon dokusu ve takiben fibrozis gelişimi) takip eder. B) Kalsifikasyon ve fibrozis ile karakterize nekroz alanı C) Etkilenen dokuda çatının yıkılması, bu bölgenin bir boşluk halini almasıdır. D) Fibrinden zengin nekroz alanı E) Koagüiasyon nekrozunun üzerine likefaksiyon nekrozunun gelişmesi ve dokunun erimesi, irin oluşumu Yukarıdaki nekroztablosunda nekroz tiplerinin özellikleri belirtilmiştir. • Koagüiasyon üzerine bakteriye! likefaksiyon nekrozunun eklenmesine gangrenöz nekroz adı verilir. Gangrenöz nekrozun iki tipi vardır: a- Islak gangren (likefaksiyon nekrozu ve püy gelişimi aşamasını tanımlar) b- Kuru gangren (koagüiasyon nekrozu aşamasını tanımlar) Yanıt -42-A; 43-C; 44-E 45) Tüberküloz granülomlannda izlenebilen, geliştiği dokuda çatının yıkılmasına neden olan koagüiasyon nekrozuna ne ad verilir? A) Kazeöz nekroz C) Likefaksiyon nekrozu



B) Tüberküloz koagülasyon nekrozu D) Fibrinoid nekroz E) Yağ nekrozu



46) Yağ nekrozunun tipik olarak izlendiği dokular aşağıdakilerden hangisidir? A) Ekstremiteler C) Beyin ve medülla spinalis



B) Mide ve safra kesesi D) Pankreas ve meme E) Barsak ve akciğer



Kazeifikasyon nekrozu temelde bir koagüiasyon nekrozudur, tipik olarak tüberküloz granülomlarında izlenir; koagüiasyon nekrozundan en Önemli farkı çatının yıkılmış olmasıdır. Granülomlar damar içermezler, bu nedenle boyutları büyüdüğünde ortalarında iskemiye bağlı nekroz gelişir, ancak aynı esnada granülomu oluşturan makrofajlardan salınan litik enzimler bu nekrotik dokunun erimesine ve çatının yıkılmasına neden olurlar. Yanıt - 45-A; 46-D 47) Akut viral hepatitte karaciğerde özellikle santral bölge hepatositlerinde izlenen apopitotik hücre ölümlerine ne ad verilir? A) Buzlu cam görünümü C) Cowdry-A cisimleri



B) Kumlu görünüm D) Councilman cisimcikleri E) Mallory cisimleri



Councilman cisimcikleri virüsü taşıyan hepatosit-lerin viral partikülleri klas 1 MHC üzerinden yüzeyine çıkarması ve bu moleküldeki değişimi saptayan CD8 + T lenfositlerinin hepatositi Fas üzerinden apopitoza yönlendirmesi ile oluşur. Yanıt - D 48) Apopitoza giden hücrede izlenen en karakteristik morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Nükleus kromatininin koyu ve kondanse olarak hücrenin büzülmesi Apopitotik cisimlerin oluşumu Hücrenin şişmesi (hidropik dejenerasyon) Ribozomların endoplazmik retikufumdan ayrılması Hücre membran bütünlüğünün kaybedilmesi



7



49) Apopitoza giden hücrede izlenen morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangileridir? A) B) C) D) E)



Sitoplazmanın erimesi, nükleusun parçalanması Hücrenin büzülmesi, kromatinin koyu ve kondanse görünümü ve apopitotik cisimlerin oluşumu Hücrenin şişmesi, kromatinin gevşek görünümü ve apopitotik cisimlerin oluşumu Hücrenin büzülmesi, sitoplazmanın büzülmesi, miyelin figür gelişimi ve mumyalaşma Hücrenin büzülmesi, kromatinin koyu ve kondanse görünümü ile hücrenin mumyalaşarak uzun süre içinde erimesi



Apopitotik hücrede izlenen morfolojik değişiklikler: a- Hücre apopitozun başlangıcında büzüşür b- Çekirdek kromatini koyulaşır, kondanse olur (apopitozun en karakteristik morfolojik bulgusudur). c- Takiben nükleus fragmanlara ayrılır. d- Sitoplazmik tanecikler ve apopitotik cisimler (küçük, bazıları çekirdek parçaları içeren bazıları içermeyen sitoplazmik parçacıklar) oluşumu. e- Oluşan apopitotik cisimcikler inflamasyon oluşturmadan makrofajlar tarafından fagositoz ile temizlenirler. Apopitozu takiben iltihap gelişmez. Yanıt -48-A; 49-B 50) Apopitozu başlatan gen hangisidir? 51) Apopitozu durduran gen hangisidir? 52) Erken dönem apopitoz bulgularından sorumlu molekül hangisidir? 53) Mitokondriden dışarı çıktığında intrensek apopitozu başlatan molekül hangisidir? 54) Apopitozda hücre ölümünü geri dönüşümsüz olarak başlatan hangisidir? 55) Hücre sitoplazma membranında bulunan ve uyarıldığında ekstrensek apopitozu başlatan molekül hangisidir? 56) Apopitoz sürecinde hücreyi parçalayan enzim grubu hangisidir? A) Myc B) Sitokrom C C) bcl-2 D) p53 E) bax F) Caspas G) Fac (CD95), TNF tip-1 reseptörü Apopitozun gelişim mekanizmaları: Apopitozun süreci caspas enzimlerinin çalışması ve hücreyi parçalamaları ile sonuçlanır. Caspas sisteminin aktivasyonu ise pro- ve anti- apopitotik moleküler yollar üzerinden düzenlenir. Caspas aktivasyonunda iki farklı yol tanımlanmıştır; mitokondriyal yol (intrensek apopitoz) ve Ölüm reseptörü yolu (ekstrensek yol). Mitokondriyal (intrensek) apopitoz yolu: Mitokondride bulunan ve apopitozu uyaran cytocrom c ile mitokondri membranı üzerinde bulunan ve apopitozu inhibe eden Bcl-2 grubu proteinler (yaklaşık 20 farklı protein içerir) arasındaki denge üzerinden düzenlenir. Bu yolda apopitoza karar veren mitokondridir. •



Büyüme faktörleri ve tropik hormonların yetersizliği



•



DNA hasarı



•



Hatalı katlanmış proteinlerin hücre içinde aşırı birikmesi



Sonucunda mitokondri membranı üzerindeki Bcl-2 ailesi üyelerinden pro-apopitotik elemanlar (Bax ve Bak) aktive olur (bu esnada anti-apopitotik moleküller olan Bcl-2 ve Bcl-XL seviyeleri düşer); mitokondri membranına yerleşerek bir kanal oluştururlar ve bu kanal cytokrom c ve diğer mitokondriyal proteinlerin sitoplazmaya çıkmasını sağlar; özellikle sitokrom c bazı kofaktörler ile birlikte caspas-9'u aktive ederek apopitozu gerçekleştirir. Hücrede büyüme faktörleri normal düzeyde ise yada DNA hasarı gibi bir problem yok ise Bcl-2 ailesinin iki üyesi Bcl-2 (bu aile içinde adı da Bcl-2 olan molekül) ve Bcl-XL mitokondri membranını korur; Bax ve Bak'ın etkilerini antagonize ederek apopitozu önlerler. Ölüm reseptörü (ekstrensek) üzerinden gelişen apopitoz yolu: Hücrenin sitoplazma membranı üzerindeki ölüm reseptörlerinin tetiklenmesiyle gelişen apopitoz yolunu tanımlar. İnsanda bulunan tipik ölüm reseptörleri TNF tipi reseptörü ve Fas (CD95) dir. FasL aktive T lenfositlerinde bulunan bir yüzey reseptörüdür ve aktive T



8



lenfositi bir hücrenin yüzeyindeki Fas reseptörünü uyardığında caspas 8 üzerinden ve Bcl-2 ailesinin proapopitotik bir üyesi olan Bid'in yardımıyla apopitoz gerçekleşir. Ekstrensek yolu bir caspas antagonisti olan FLİP bloke eder. Bu yol özellikle virüslere karşı savunma sisteminde kullanılır; ancak bazı virüslerin FLİP benzeri proteinler üreterek hücre içinde yaşamaya devam edebildikleri gösterilmiştir. Yanıt - 50-D; 51-C; 52-B; 53-C; 54-E; 55-G; 56-F 57) Sitokrom C'nin mitokondride dışarı çıkışını önleyerek intrensek apopitozu başlatan molekül hangisidir? 58) Caspas-8'i bloke ederek ekstrensek apopitozu durduran molekül hangisidir? A) P53 C) Fas



B) Bcl-2 D) FLİP E) FADD



Yanıt - 57-B; 58-D 59) Aşağıdaki apopitoz nedenlerinden hangisi ekstrensek apopitoza yol açar? A) Büyüme faktörlerinin yokluğu B) Radyasyon nedenli DNA hasarı C) Hatalı katlanmış proteinlerin hücre içinde aşırı birikmesi D) Viral enfeksiyonlar E) Tropik hormon yetmezliği Yanıt - D 60) Koagülasyon nekrozu ile apopitoz arasındaki farklar için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Apopitozda tek hücre ölümü, koagülasyon nekrozunda bir grup hücrenin ölümü izlenir B) Apopitozda enerji harcanır, koagülasyon nekrozunda neden enerji yokluğudur C) Apopitozu takiben iltihap gelişir, koagülasyon nekrozundan sonra ise iltihap izlenmez D) Apopitozda DNA yıkımı düzenli aralıklarla, koagülasyon nekrozunda rastgeledir E) Apopitozda hücre ölümü endonükleozlar ile koagülasyon nekrozunda ise membran hasarı ile gerçekleşir Yanıt - C Mitokondriyal (intrensek) apopitoz yolu ↓ Mitokondri membranında permeabilite artışı



↓ Mitokondri membranında Bcl-2 ve Bcl-xL seviyeleri düşerken; Bax ve Bak seviyeleri artar



↓ Sitokrom c mitokondriden sitoplazmaya geçer ↓ Caspas-9 aktive olur



↓ Apopitoz



Ölüm reseptörü (ekstrensek) üzerinden gelişen apopitoz yolu ↓ Hücre membranında bulunan ölüm reseptörlerinin tetiklenmesi (TNF tipi reseptörü ve Fas (CD95)) ↓ FADD aktivasyonu ↓ Bid'in uyarılması ↓ Caspas-8 aktive olur ↓ Apopitoz



Bcl-2; sitokrom c'nin sitoplazmaya geçişini engelleyerek FLİP; Caspas-8 ile bağlanarak bu caspas'ı inaktive eder ve bu bu yolu inhibe eder yolu inhibe eder



9



Apopitoz ve nekrozun karşılaştırmalı özellikleri



Uyaran



Histoloji



Mekanizmalar



Koagüiasyon nekrozu



Apopitoz



Hipoksi ve toksinler (daima patolojik)



Fizyolojik veya patolojik



Hücre topluluğu etkilenir



Tek hücreleri etkiler



İlk neden ATP azalması



Değişken



İlk morfolojik bulgu hidropik dejenerasyon (hücrenin şişmesi)



ilk morfolojik bulgu hücrenin büzülmesi



Hücre artıkları makrofajlarca fagosite edilir



Apoptotik cisimcikler makrofajlarla fagosite edilir



Daima enflamatuar yanıt gelişir



Enflamatuar yanıt gelişmez



ATP yetersizliği



Gen aktivasyonu



Protein sentezi durur



Gerçekleşmesi için erken protein sentezi zorunludur



Enerji gerektirmez



Enerji gerektirir



Membran zararı



Endonükleazlar



Serbest radikal hasarı



Proteazlar



61) Aşağıdaki hücre ölümlerinden hangisinde hücrenin DNA'sı nükleozom boyutunda fragmanlara ayrılır, plazma membranı ve hücresel içerik intakttır ve hücre büzülmüştür? A) B) C) D) E)



Koagülasyon nekrozu Apopitoz Likefaksiyon nekrozu Enfarkt Fibrinoid nekroz



Yanıt - B 62) Aşağıdakilerden hangisi apopitotik hücre ölümünün bir örneği değildir? A) B) C) D) E)



UV radyasyon sonrası genetik materyali hasarlanmış hücrenin ölümü Regresyon sürecinde tümör hücrelerinin ölümü Parotiste duktus obstrüksiyonu sonrası gelişen atrofi sürecinde hücre ölümü Miyokard enfartüsü sonrası gelişen hücre ölümü Sitotoksik kanser ilaçlarının yarattığı tümör hücre ölümü



Patolojik apopitoz örnekleri: a- Dokulara hasar veren uyarılar nedeniyle gelişen apopitoz; Radyasyon gibi serbest oksijen radikal nedenli DNA hasarları, sitotoksik antikanser ilaçlar ve hipoksi gibi farklı etkenler ile gerçekleşen hücre ölümü apopitoz ile gerçekleşirken; yüksek dozlarda hücre ölümü ise nekroz ile gerçekleşir. DNA hasarı sonrası gerçekleşen apopitoz temelde hücrede malign transformasyonu önleyen koruyucu (tümör süpressör etki) bir mekanizmadır. b- Bazı viral hastalıklarda saptanan hücre hasarı, akut viral hepatitte izlenen Councilman cisimcikleri gibi. CD8(+) T hücresi içinde virüs bulunan parankimal hücre sitoplazmik membranındaki Fas proteininin uzantısına bağlanır, bu protein üzerinden hücrenin apopitozunu uyarır. c- Duktal obstrüksiyon sonrası organlarda izlenen, patolojik atrofi durumları; pankreas, parotis ve böbrek gibi. d- Tümör hücrelerinin ölümü; tümör regresyonu ve kemoterapi sonrasında sıklıkla izlenir. e- Sitotoksik T hücreleri tarafından uyarılan hücre ölümü, özellikle organ ret reaksiyonlarında. f- Hücre içinde hatalı katlanan proteinlerin birikimi; bu proteinlerin birikimi sıklıkla serbest oksijen radikal hasarı veya genetik bir mutasyon nedenlidir. Bu hatalı proteinlerin endoplazmik redikulumda birikerek "ER stresi" yaratmaları apopitozu başlatır. Yanıt - D



10



63) Aşağıdakilerden hangisi fizyolojik apopitozun örneği değildir? A) B) C) D) E)



Erkekte Müller kanalı hücrelerinin ölümü Hücre içinde hatalı katlanan proteinlerin birikimi Lenfoid foliküllerde seleksiyonda başarısız olan B lenfositleri Barsak kriptlerinde izlenen proliferasyonda hücre seçimi Laktasyon sonrası memede izlenen involüsyon



Fizyolojik apopitoz örnekleri a- Embriyogenez sırasında implantasyon, organogenez ve gelişimsel involüsyon olaylarında izlenen programlanmış hücre ölümü. b- Erişkinlerde hormonlara bağlı involüsyonlarda: Endometriumun menstrüel siklusu, memenin süt salgılaması gibi hormona bağlı involüsyonlarda ya da kastrasyondan sonra prostatta olduğu gibi. c- Prolifere hücre popülasyonlarından hücre ayıklanması (Barsak kriptleri gibi) d- Akut enflamasyon sürecinde nötrofillerin ölümü. İmmün sistem hücrelerinin ölümü, timusta otoreaktif T hücrelerinin ölümü ve lenfoid foliküllerde ki seleksiyonda başarısız olan B hücrelerinin ölümü. Yanıt - B 64) Chediak-Higashi sendromunda bozukluk hücrede hangi yapılarda izlenir? A) B) C) D) E)



Mitokondride enerji üretiminde NADPH oksidazda defekt Defektif mikrotubül polimerizasyonu Adezyonda bozulma (integrin hasarı) T lenfosit fonksiyon defekti



Chediak Higashi sendromunun nedeni defekif mikrotubül polimerizasyonu sonucu fagositik hücrelerde fagosite edilen yapıları içeren vezikül ile lizozomun birleşememesi yani fagolizozom oluşumunun sağlanamamasıdır. Yanıt - C 65) Aşağıdaki moleküllerden hangisinin hücre içi birikimi Mallory cisimlerini oluşturur? 66) Kartagener sendromunda siliyalarda saptanan temel patoloji hangi moleküldedir? A) B) C) D) E)



Amiloid Mikrotübül Sitokeratin Dynein Vimentin



•



Mallory cisimleri alkolik hepatitte (alkolik sirozda görülmeleri çok nadirdir) karaciğerde hepatositlerin içlerinde yoğun sitokeratin (keratin; epiteliyal hücrelerde saptanan intermediyel filament) birikimi ile oluşur. Mallory cisimlerinin görülmesi beklenen diğer hastalıklar Wilson (özellikle patolojide ışık mikroskobik düzeyde alkolik hepatit ile Wilsonun karışmasına neden olur); safra akım bozuklukları (primer bilier siroz) ve hepatosellüler karsinomdur.



•



İnmotil silia sendromunda (bu tablo situs inversus ile bir arada olduğunda Kartagener sendromu olarak adlandırılır) hücrede hareketten sorumlu (flagella, siliya gibi) yapıların yapı taşı olan 9+2 mikrotubül yapısı normal olup, bunları bağlayan dyneinin konjenital olarak hatalı olduğu izlenir. Hastalarda spermde mikrotubül organizasyonunda bozukluk sonucu sperm hareketliliği bozulur (sterilite), solunum epitelindeki hareketsizleşen siliyalar savunma sisteminde bozukluk yaratır (hastalar ağır solunum sistemi enfeksiyonu ve bronşektazi adayıdırlar).



Yanıt - 65-C; 66-D 67) Otofaji saptanan bir hücrede ilk düşünülmesi gereken nedir? A) B) C) D) E)



Hücre hipertrofiye gidiyordur Hücre metaplaziye gidiyordur Hücre hiperplaziye gidiyordur Hücre atrofiye gidiyordur Hücre displaziye gidiyordur



11



Otofaji ya da otofagositoz hücrenin kendi organellerini sindirmesine verilen addır. Özellikle atrofiye giden çizgili kas dokusunda gereksiz kontraktil elemanların yıkımını tanımlar. Otofaji bir hücrede saptanıyor ise ön planda düşünülmesi gereken hücrenin atrofiye gittiğidir. Yanıt - D 68) Lizozomal fonksiyon bozukluğuna neden olabilen ilaçlar hangileridir? A) B) C) D) E)



Klorakin ve amiodaron Tiazid ve klorpromazin Tetrasiklin ve kinolonlar Kinin Aminoglikozidler



Klorakin (lizozom içi pH artışına neden olur ki bu da lizozomal enzimleri inaktive eder) ve amiodaron (lizozomların fosfolipidlerine bağlanır ve onların eritici etkilerine engel olur). Yanıt - A 69) İnsanda en sık saptanan ekzojen pigment aşağıdakilerden hangisidir? 70) Prusya mavisi ile boyanan pigment hangisidir? A) B) C) D) E)



Karbonsilika partikülleri (antrakoz) Hemosiderin Lipofuksin Melanin Silika



Antrakoz en sık saptanan eksojen pigmenttir ve genellikle hastalık nedeni olarak kabul edilmez. Demir Purusya mavisi ile boyanır ve insanda demir içeren (eritrosit yıkımı sonrası oluşan) pigment hemosiderindir. Yanıt - 69-A; 70-B 71) İnsanda steatohepatite en sık neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 72) Karaciğerde mikroveziküler yağlanmaya en sık neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 73) Karaciğerde yaygın mikro-makro veziküler yağlanmaya neden olan viral hastalık hangisidir? A) Reye sendromu C) Hemakromatozis



B) Alkol D) HCV E) Wilson sendromu



Karaciğer yağlanmasının en sık saptanan nedeni (ve steatohepatitin en sık nedeni) alkol kullanımı, ardından diabet ve şişmanlıktır. Alkol kullanımın en başlangıcında kısa bir süre karaciğerde mikroveziküler, sonrasında daima makroveziküler yağlanma izlenir. Karaciğerde yağlanma iki şekilde izlenebilir; a- Makroveziküler yağlanma: Klinik açıdan korkulan bir durum değildir; şişmanlık, diyabet, yüksek kalorili beslenme sonucu gelişebilir. b- Mikroveziküler yağlanma: Klinik açıdan korkulan bir tablodur; hemen daima ölümcül hastalıklarla bir arada izlenir. Mikroveziküler yağlanmanın olası en sık nedenleri Reye sendromu (en sık), gebeliğin yağlı karaciğeri ve tetrasiklin toksisitesidir. •



HCV karaciğerde tipik olarak yağlanma (mikro ve makroveziküler) oluşturur.



Yanıt - 71-B; 72-A; 73-D 74) Kalpte yağlanmanın nedeni nedir? A) Kas içi kanama C) Alkol kullanımı



B) Yüksek kalorili beslenme D) Uzun süreli hipoksi E) Amiloidoz



12



Uzun süreli hipokside organlarda protein sentezinde durma (ribozomların endoplazmik retikulumdan ayrılması), atrofi ve yağlanma izlenir. Kalpte uzun süreli orta dereceli hipoksi kaplan görünümü tipinde yağlanmaya; uzun süreli ağır hipoksi ise difüz yağlanmaya neden olur. Ancak unutulmamalıdaki hipoksiye bağlı yağlanmanın gelişimi en hızlı ve en iyi olarak karaciğerde görülür. Yanıt - D 75) Aşağıdaki lezyonlardan hangisinde hücre içi birikim kolesterol içermez? A) Ateroskleroz B) Ksantoma C) Gaucher hücreleri D) Kolesterolozis E) Ksantogranülomatöz iltihap Aterosklerozda kolesterol; damar duvarında intimada; lipid vakuolleri ile dolu makrofajlar ve düz kas hücrelerinde ya da aterom plağı geliştiğinde ağırlıkla ekstraselüler olarak birikir. Kalıtsal ve edinsel hiperlipidemik sendromlarda makrofajlarda kolesterolün aşırı birikimi izlenir, ayrıca bu makrofajların deri altı ya da tendonlarda oluşturduğu kitlelere ksantoma denir. Enflamasyon ve nekroz alanlarında kolesterol yüklü makrofajlar olarak fagositik hücrelerde birikim saptanır. Kolesterol yüklü makrofajlardan zengin iltihaplar ksantogranülomatöz iltihap olarak adlandırılır. Tipik olarak böbrekte saptanır ve sarı-turuncu rengi ve kitle etkisi nedeniyle böbrek hücreli karsinom ile karışır. Kolesterolozis: Kolesterol yüklü makrofajların safra kesesi lamina propriasında fokal birikimini tanımlar. Kese makroskobik olarak incelendiğinde sarı çizgiler içerir ve cerrahide çilek kese olarak adlandırılır. Klinik açıdan anlam taşımaz. Nieman - Pick gibi lipit metabolizma bozukluklarında da hücrede kolesterol birikimi saptanır. Yanıt - C 76) Russel cisimleri hangi hücrede saptanır? A) B) C) D) E)



Eritrositler Doğal öldürücü hücreler B lenfositler T lenfositler Plazma hücreleri



Russel cisimleri plazma hücrelerinde, habis ya da selim (kronik iltihap gibi) durumlarda intrasitoplazmik olarak üretilip sekrete edilemeyen immünoglobülin birikimine karşılık gelir. Sadece habis plazma hücrelerinde saptanabilen sekrete edilemeyen immünoglobülinlerin intranükleer birikimine ise Dutcher cismi adı verilir ve tipik olarak Waldenström makroglobülinemisinde (barsak duvarı ve dalakta izlenen bir lenfoplazmasiter lenfomadır) izlenir. Yanıt - E 77) Karaciğerde glikojen ve α1 antitripsin birikimini ışık mikroskobik olarak ayırmaya yarayan boyanma karakteristiği aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Glikojen Prusya mavisi ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır. Glikojen Kongo boyası ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır. Glikojen Sudan black ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır. Glikojenin PAS pozitifliği DPAS He solarken, α1 antitripsinin PAS pozitifliği DPAS ile solmaz. Glikojen modifiye giemsa ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır.



Glikojen PAS "pozitif"; ancak diastaz ile muamele sonrası uygulanan PAS boyasında (DPAS) ise "negatif" olarak boyanır (glikojenin diastaz nedeniyle eritilmesi sonucu), α1 antitripsin birikimi ise PAS ve DPAS boyası ile "pozitif" boyanır (α1 antitripsin bir glikoprotein olduğundan diyastaz ile sindirilemez).



13



α1 antitripsin eksikliği saptanan kişilerde karaciğerde üretilen ancak dolaşıma verilemeyen malforme molekül karaciğerde tercihen periportal mesafede bikir. Bu birikimin biyopsilerde glikojenden ayrılabilmesi için PAS ve DPAS pozitifliğinin gösterilmesi gerekir. Yanıt - D 78) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi hücre içi protein birikimine örnek değildir? A) α1 antitripsin eksikliği C) Ateroskleroz



B) Alzheimer hastalığı D) Parkinson hastalığı E) Hungtinton hastalığı



Yanıt - C 79) Lipofuksin birikimi hangi hücrelerde saptanabilir? A) B) C) D) E)



Mide feveolar hücreleri Eritrositler ve lenfositler Uzun Ömürlü hücreler (nöronlar, hepatositler ve kas hücreleri gibi) Keratinositler Melanositler



Lipofuksinin bir hücrede görülebilmesi için uzun süre birikim olmalıdır. Bu nedenle lipofuksin esasen uzun ömürlü hücrelerde saptanabilir (nöronlar, kalp kası ve çizgili kas gibi). Ayrıca karaciğer ve vesiküloseminaliste de lipofuksin saptanabilir. Bir hücrede lipofuksin birikimi o hücrede geçirilmiş serbest oksijen radikal hasarını, yaşlanmayı ve özellikle çizgili kas dokusunda atrofiyi (çizgili kas dokusunda (kas doku ihtiyacının azalması sonucu) uzun süreli otofaji → atrofi → lipofuksin birikimi → kahve rengi atrofi gelişimi) gösterir. Yanıt - C 80) Deridemelanini üreten melanositler skuamöz epitelin hangi tabakasında yerleşirler? A) Spinal tabakada C) Keratin tabakasında



B) Granüler tabakada D) Bazal tabaka hücreleri arasında E) Stratum lucidumda



81) Deride melanosit sayısının azalması ile karakterize hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) Vitiligo C) Lentigo



B) Albinizm D) Melazma E) Nevüs



Güneş ışığı ve ACTH deride melanin sentezini uyarır. Aşın melanin sentezine neden olan tipik klinik tablolar Addison hastalığı (sürrenal destrüksiyonu ve cevap olarak aşırı ACTH üretimi) ve adrenogenital sendromdur. Nevüsler ve malign melanomda da melanin pigmenti bulunur. Patolojide melanin Masson Fontana ile boyanır. Deride, tümör dışı nedenler ile melanosit sayısının artmasına "lentigo"; azalmasına ise "vitiligo" adı verilir. Albinizmde ise melanosit sayısı değişmez; fakat fonksiyon kaybı nedeni ile pigment üretimi durmuştur. Çiller, melazma ve güneş altında esmerleşme gibi durumlarda ise melanosit sayısı değişmez; fakat melanositlerde fonksiyon ve pigment üretimi artar. Yanıt - 80-D; 81-A 82) Deride bulunan nöroendokrin hücrelere ne ad verilir? A) Merkel hücreleri C) Langerhans hücreleri



B) Keratinositler D) Melanositler E) Bazal tabaka hücreleri



Merkel hücreleri tıpkı melanositler gibi bazal tabaka hücreleri arasında yerleşirler. Deride keratinize skuamöz epitel içinde bulunan bir diğer hücre; epidermisin antijen sunma yeteneğine sahip, kemik iliği kaynaklı, monosit-makrofaj grubu hücrelerden olan Langerhans hücreleridir. Bunlar epitelin her katına (bazal, spinal, granüler, keratin) yerleşebilirler. Yanıt - A



14



Hücre içi birikimlere örnekler Biriken madde



Etkilenen parankimal hücre



Hastalık



Su



Hidropik dejenerasyon Bulanık şişme



Ödem Hipoksi nedenli



Karaciğer ve kalp'de yağlanma



Karaciğer'de; Reye sendromu, gebeliğin yağlı karaciğeri, tetrasiklin (mikroveziküler), alkol, diabet, şişmanlık (makroveziküler), hipoksi, kwashiorkor Kalpte; kaplan tarzı yağlanma (ağır anemide)



Lipid



Trigliserid



Kolesterol



Makrofaj



Fosfolipildler



Makrofajlar



Atheroskleroz (elastik ve musküler arterin intiması), lipid pnömoni, Ksantom (deri altı), ksantelezma (göz kapakları), kolesterolozis (safra kesesi mukoza ) Lipid depo hastalıkları (lizozomal depo hastalıkları) Miyelin



Protein SAA, immünglobülin hafif zincir, Transtiretin, β amiloid protein



Damar duvarı, tüm vücutta yaygın



Amiloidoz



Sitokeratin



Hepatosit; Mallory cismi



Alkolik hepatit (Wilson, primer biliyer siroz, hepatosellüler karsinom)



immünglobülin



Plazma hücresi (Russell cismi)



İltihap ve lenfomalar



Sitokeratin



Adenohipofiz (Crooke's hyalin)



Cushing hastalığı (ACTH üreten adenom)



Glikojen Glikojen depo hastalıkları Diabet Lizozomal depo hastalıkları



Glikojen Glukoz polimerleri (Corpora amylacea)



Fibröz astrositler, nöronlar



Yaşlılık



Glukoz polimerleri (Lafora cisimleri)



Nöron, hepatosit, deri (apokrin ter bezleri)



Miyoklonik epilepsi



Mukopolisakkarit



Mukopolisakkaridozlar



Mineraller Kalsiyum



Kalsifikasyon (distrofik, metastatik)



Bakır



Karaciğer, putamen



Wilson



Demir



Karaciğer



Hemakromatozis



Bilüribin



Karaciğer beyin



Sarılık, kernikterus



Lipofuksin



Uzun yaşayan hücreler (nöron, kalp kası, iskelet kası, karaciğer, vezikülo seminalis)



Yaşlanma Brown (esmer) atrofi Vit E yetersizliği (Brown bowel send) Melanosis koli



Hemosiderin



Tüm hücreler, serbest oksijen radikal hasarı, fibrozis Prusya mavisi pozitif



Lokal (kanama alanları, dalakta gamma gandi nodülleri, kemikte Brown tümör); sistemik kalp (rekstriktif kardiyomyopati), karaciğer (mikronodüler siroz), pankreas (diyabet)



Pigmentler



15



Hücre içi birikimlere örnekler Biriken madde



Etkilenen parankimal hücre



Hastalık



Oksidize ve trivalant Fe içerir



Hematomlarda Malaria



Pigmentler Hematin



Prusya mavisi negatif



Melanin



Melanositler



Lentigo (melanosit artışı) Vitiligo (melanosit azalması)



Nöromelanin



Nöronlar (beyin sapı nükleusları)



Yaşlılıkta azalır



Homojentizik asit



Yüzde okronozis, tüm dokular,



Alkaptonüri



idrarın beklemekle koyulaşması



Antrakoz



Akciğer, mediastinal lenf nodları



Antrakozis



Ürat



Ürik asit



Gut



α-1 antitripsin



Karaciğer



α-1 antitripsin eksikliği



İmmünglobülin



Plazma hücresi



İntrasitoplazmik (Russel cismi), intranükleer (Dutcher cismi)



Hücre iskelet bozuklukları Hastalık



Patogenez



Sonuç



Chediak Higashi



Defektif mikrotubül polimerizasyonu



Fagolizozom oluşamaması



Kartagener



Silialarda dynein bozukluğu



İnmotil (hareketsiz) silia + situs inversus



Alkolik hepatit



Sitokeratin birikimi



Mallory cisimleri



Alzheimer



Tau protein birikimi



Nörofibriller yumak



Cushing hastalığı



Sitokeratin birikimi



Crooke'un hiyalen dejenerasyonu



Herediter sferositoz



Spektin (ankyrin geni)



Membran elastisitesinde kayıp



Virüs



İnklüzyon



Yeri



Herpes



Cowdry A, Cowdry B



İntranükleer (Tzank testi, beyinde temporal lob)



CMV



Baykuş gözü



Nükleer ve sitoplazmik; Böbrek tubülleri, beyinde ependimal hücreler



Kuduz



Negri cisimleri



İntrasitoplazmik (serebellum Pürkinje hücreleri, hipokampus pyramidal nöronları)



Viral inklüzyonlar



83) Mukozaları örten non-keratinize strafiye skuamöz (skuamöz epitel = çok katlı yassı epitel) epitelin en üst kısmını, yüzeyini örten tabakaya ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Stratum basale Stratum spinale Stratum lucidum Stratum granülare Stratum korneum



Normal insan derisinde en alt tabaka bazal tabakadır (üreme yeteneği olan hücre tabakası), üstünde spinal (stratum spinale), granüler (stratum granülare) stratum lucidum,ve keratin (stratum korneum) tabakaları bulunur. Mukozalar non-keratinize olduğundan stratum korneum içermezler ve en üst tabakada stratum lucidum bulunur. Yanıt - C



16



84) Hiperparatiroidi hastalarında kemikte izlenen Brown tümörde, kahverengi rengi veren pigment aşağıdakilerden hangisidir? A) Melanin C) Lipofuksin



B) Hemosiderin D) Bakır E) Kurşun



Hemosiderin demirin hücre içi depolanma şeklidir. Birikime neden olan en sık kaynak kanamaya bağlı ekstravaze olan ve yıkılan eritrositlerde ortaya çıkan hemoglobindir. Kanama ya da staz alanlarında bulunan fagositik hücrelerde saptanır. Brown tümör (en sık mandibula ve femur alt uç metafiz-epifiz arası mesafe) hiperparatiroidi nedeni ile zayıflamış kemik trabeküllerinde gelişen mikro kırıklar, kanamalar ve bunlara cevaben gelişen bağ doku artışından oluşur. Kahverengi rengi veren, kanama nedeni ile ortamda saptanan eritrositlerden kaynaklanan hemosiderindir. Brown tümör gerçek bir tümör değil bir bağ doku artışı, yani skar dokusudur. Bu nedenle hiperparatiroidinin tedavisi sonrası yok olmaz; ancak küçülebilir. Klinikte sıklıkla dev hücreli tümör ile karışabilir. (Unutulmaması gereken brown atrofinin kasta lipofuksin birikimi olduğudur) •



Benzer şekilde Gamma-Gandy cisimleri, uzun süreli splenik konjesyon nedeni ile (en sık neden portal hipertansiyon; portal hipertansiyonun en sık nedeni siroz) dalakta kapsül altında gelişen siderofibrotik odakları tanımlar. Olay konjesyon → hemosiderin karakterinde demir birikimi ve bağ doku artışı sonucudur.



Yanıt - B 85) Aşağıdaki birikimlerden hangisi demir içermez? A) Gamma Gandy cisimciği B) Hemosiderin C) Hemakromatozis D) Brown atrofi E) Brown tümör Brown atrofi çizgili kasta lipofuksin birikimi ile birlikte gelişen kahverenkli atrofiyi tanımlar. Yanıt - D 86) Primer hemakromatozis olgularında demirin karaciğerde majör birikimi hangisinde saptanır? 87) Sekonder hemakromatozis (hemosiderozis) olgularında demirin karaciğerde majör birikimi hangisinde saptanır? A) B) C) D) E)



Sinüzoiddeki alveol hücrelerinde Hepatositlerde İto hücrelerinde Safra kanal epitelinde Kupfer hücrelerinde



Konjenital ve öncelikle erkekleri etkileyen bir hastalık olan hemakromatoziste, sıklıkla 60 yaş civarında vücutta demir birikimine bağlı bronz diyabet ve siroz gelişimi saptanır. Demirin majör birikim yeri karaciğer ve karaciğerdeki hepatositlerdir. Özellikle talasemili çocuklarda izlenen ve yoğun kan transfüzyonu sonucu gelişen sekonder hemakromatozis (hemosiderozis) olgularında demirin majör birikim yeri yine karaciğer fakat majör birikim karaciğerin Kupfer hücrelerindedir. Kupfer hücreleri endotel hücreleri ile birlikte sinüzoidlerin iç yüzünü döşer. •



Özellikle demir yükü yüksek kişilerde hastalık yapan (Özellikle talasemili çocuklarda, kış aylarında izlenir) bakteri yersiniadır; bu çocuklar sıklıkla psödoapendisit tablosu ile doktora baş vururlar.



•



Demir ve dolayısıyla hemosiderin patolojide Prusya mavisi ile boyanır.



•



Hematin ise hemoglobin kaynaklı kahverengi bir pigmenttir ve Prusya mavisi ile boyanmaz.



Yanıt - 86-B; 87-E 88) Metastatik kalsifikasyon en sık hangi dokuda izlenir?



17



89) Metastatik kalsifikasyon en sık hangi organda izlenir? A) B) C) D) E)



Damar duvarlarında Böbrekte Kemikte Barsakta Tırnakta



90) Aşağıdakilerden hangisi distrofik kalsifikasyon örneği değildir? A) B) C) D) E)



Psammom cisimcikleri Aterom plaklarının kalsifikasyonu Nefrokalsinozis Miyozitis ossifikans Yaşlıda gelişen kalsifik aort stenozu



Yanıt -88-A; 89-B; 90-C



Distrofik kalsifikasyon



Metastatik kalsifikasyon



Kan kalsiyumu normal



Kan kalsiyumu yüksek



Nekrotik dokuda kalsiyum birikir



Normal dokuda kalsiyum birikir



Nekrotik doku (yağ nekrozu, kazeifikasyon nekrozu) Aterom plakları, kalp kapak anomalileri, ven ve arterlerdeki organize trombûsier Yaşlanma ile pineal glandda, koroid plaksusta, larink kıkırdaklarında, musküler arterlerin mediasında (Mönckeberg) Neoplazilerde; beyin tümörleri (kraniofaranjioma, meningiom, oligodendrogliom), papiller tiroid karsinomu (psammom), seröz över tümörleri (psammom), nöroblastom, meme karsinomu



Hiperkalsemi en sık neden primer hiperparatiroidi; yani paratiroid adenomu Sekonder hiperparatiroidi; böbrek yetmezliği Metastatik kemik lezyonları sarkoidoz Paraneoplastik sendrom (skuamöz hücreli akciğer karsinomu) Metastatik kalsifikasyonun yeri; Damar duvarlarında (metastatik kalsifikasyonda kalsiyumun en sık biriktiği doku), böbrekte (metastatik kalsifikasyonda kalsiyumun en sık biriktiği organ), mide mukozasında ve interstisyel doku



91) Patolojik hiperplazinin en karakteristik özelliği aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Uyaran stimülüsün kesilmesini takiben hiperplazinin durması İhtiyaçta artma sonucu abartılı hücre yapımı Metaplazi gelişimi Selim tümör gelişimi Uyaran stimülüsün kesilmesine karşın hiperplazinin devam etmesi



Yanıt - E 92) Fonksiyonel kapasiteyi artırmak için hücrelerde izlenen organellerde artış ve büyümeye ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Hipertrofi Hiperplazi Metaplazi Atrofi Displazi



93) Aşağıdaki örneklerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



ACTH uyarısı ile adrenalde gözlenen değişim hipertrofidir. Gebelikte memelerde gözlenen değişim hiperplazidir. Fenobarbital kullananlarda karaciğerde gözlenen değişim hiperplazidir. Malign hipertansiyonda küçük çaplı arter duvarında gözlenen değişim hiperplazidir. Psöriaziste epidermiste gözlenen değişim hiperplazidir.



Yanıt - 92-A; 93-C



18



Hücre adaptasyon mekanizmaları Hiperplazi



Hücre sayısındaki artıştır. Bölünme yeteneği olan hücrelerde izlenebilir. Fizyolojik hiperplazi a- Hormononal hiperplazi (Östrojen stimülasyonundan sonra endometriyum proliferasyonu) b- Kompansatuvar hiperplazi (Parsiyel hepatektomiden sonra karaciğerin hiperplazisi) Patolojik hiperplazi a- Aşırı hormon stimülasyonu (Hiperöstrojenizm ile beraber atipik endometrium hiperplazisi) b- Lokal üretilen growth faktörlerin hedef hücreler üzerindeki etkileri (Yara iyileşmesinde aşırı bağ doku proliferasyonu, virüs ile indüklenen (tipik olarak HPV ile) skuamöz epitel proliferasyonu)



Hipertrofi



Hücre boyutlarında artış Sıklıkla bölünme yeteneği olmayan hücrede izlenir a- Fonksiyon artması (Kas geliştirenlerde iskelet kası hipertrofisi, çeşitli nedenlerle kardiyak hipertrofi gelişimi) b- Özel hormonal uyarım (Gebelikte uterus hipertrofisi, ACTH ile adrenal kortekste hipertrofi gibi) Hipertrofi bir limitten sonra yerini dejeneratif değişikliklere bırakır, hipertrofiyi takiben kalp yetersizliği gelişimi gibi



• Prostat karsinomlu erkek hastaya tedavi amaçlı östrojen verilmesi sonrası memede izlenen büyüme ön planda hiperplazi, kadında laktasyon sırasında izlenen meme büyümesi ön planda hipertrofidir. • Sirozda erkek memesinde izlenen büyüme ön planda hiperplaziye örnektir. • Pubertede ve postmenopozal dönemde verilen östrojen ile kadın endometriyal dokusunda artış hiperplaziye örnektir. • ilaca bağlı hepatositlerde p450 aktivitesinde artış, detoksifikasyon yeteneğinde artış; bir böbrek çıkarıldığında diğer böbreğin büyümesi ve TSH etkisi ile tiroidde izlenen hücrelerdeki büyüme hipertrofiye örnektir. • Ayakkabının ayağı vurması ile oluşan nasır, kronik sistitte mesane epitelin, psöriaziste epidermis ve sigara kullananlarda bronş epitelinde izlenen değişim (hiperplaziyi takiben metaplazi gelişir) ilk planda hiperplazidir. • Hipertrofi için tipik örnekler kalp ve iskelet kasındaki fonksiyonel kapasiteyi artırma çabasının bir ürünüdür. Bu hücreler bölünme yetenekleri olmadığı için hipertrofiye giderler. • Unutulmamalı ki düz kas hücreleri bölünebilir ve hiperplaziye gidebilirler (hipertansiyonda küçük damarlarda izlenen hiperplastik arterioloskleroz bir düz kas hücre hiperplazisi örneğidir). • ACTH uyarısı ile adrenal korteks hücrelerinde izlenen düz endoplazmik redikulum artışı hipertrofinin bir örneğidir. • Gebelikte uterusun büyümesi ön planda düz kas hücrelerinin hipertrofisi ile gerçekleşir. • Nefrektomi sonrası vücutta kalan böbrekte hipertrofi gelişir; glomerüller büyür ama sayısı artmaz. • Kalp ve iskelet kası bölünme yeteneği olmadığı için ihtiyaç arttığında hipertrofiye gider; oysa düz kas mitoz yeteneği olduğu için hiperplazi yapabilir.



94) Atrofinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Fonksiyonel ihtiyaçta artma Fonksiyonel ihtiyaçta azalma Beslenme bozukluğu Hormonal azlık Dışarıdan organa bası varlığı



Atrofi: Hücre boyutlarında küçülme Fonksiyonel ihtiyaçtaki azalma sonrası etkilenen organın parankimal hücrelerinde küçülmeyi tanımlanır. Hücrelerde atrofi sıklıkla otofaji yolu ile gerçekleşir. En sık neden fonksiyonel ihtiyaçtaki azalmadır Diğer nedenler: açlık, kan akımında azalma, lokal basınç, sekretuar duktusun tıkanması, hormonal etki, yaşlılık, denervasyon, toksik ajanlar, X-ray, immünolojik mekanizmalar Atrofinin gelişimi: hücre delesyonu (apopitozis), hücrenin küçülmesi, otofaji Ekstrasellüler matrikste atrofi: immobilizasyonda kemik ve eklem kıkırdağında azalma; kemik atrofisi, osteoporoz veya osteopeni olarak bilinir.



19



Konjenital olarak az gelişmiş, tam gelişememiş: hipoplazi (organın yerinde rudimenter bir artık var) Konjenital olarak hiç gelişmemiş: aplazi (organ yok) Bir tümenin açılmaması: atrezi Gelişimini normal tamamlamış bir organın fizyolojik olarak küçülmesi: involüsyon Yanıt - B 95) Aşağıdaki metaplazi örneklerinden hangisinde dokunun fizyolojik epiteli çok katlı yassı epitele dönüşür? A) B) C) D) E)



Sigara kullananlarda bronş epitelinde Barret'de özefagusta Kronik gastritte mide'de Fibrokistik hastalıkta meme'de Myozitis ossifıkans'da çizgili kasta



96) Aşağıdaki metaplazilerden hangisi malignite gelişimi için predispozan (preneoplastik bir lezyon) değildir? A) B) C) D) E)



Özefagusun alt 1/3'lük kısmında glandüler metaplazi Kronik gastrit olgularında saptanan intestinal metaplazi Memede fibrokistik hastalık zemininde izlenen apokrin metaplazi Sigaraya bağlı solunum mukozasında izlenen skuamöz metaplazi Endo-ektoserviks geçiş mukozasında HPV'nin neden olduğu skuamöz metaplazi



Metaplazi: Matür bir hücrenin yerini başka bir ma-tür hücreye bırakması Sıklıkla kronik iritasyona cevap olarak bir başka matür hücreye reversibl yer değiştirmesini tanımlar Eğer metaplaziye neden olan iritasyon uzun süre devam ederse etkilenen hücrelerde (büyük sıklıkla) metaplazi → displazi → in-situ karsinom → invaziv karsinom gelişimi izlenir. Sigara kullananlarda solunum yollarında skuamöz metaplazi, özefagusta reflüye sekonder glandüler metaplazi (Baret), midede kronik gastritte intestinal metaplazi, HPV ile enfekte servkste skuamöz metaplazi, ekstrofi sonrası mesanede intestinal metaplazi, (memede fibrodisplazik hastalıkta apokrin metaplazi malignite için predispozan değildir), kronik iritasyon ve A vit. eksikliğinde pankreas duktuslarında skuamöz metaplazi gelişimi, sigara kullananlarda dil ve özofagusta gelişen lökoplazi; travma sonrası kas dokuda kemik metaplazi (myositis ossifikans; malignite için predispozan değil) gelişimi; uzun kemik kırıkları ve immobilizasyon sonrası gelişen kondroid metaplazi, kalp kapakların ve kord vokalde şarkıcı nodüllerinde gelişen miksoid metaplazi Metaplazi genel kavram olarak reversibledır, ancak bazı örnekler irreversibledır, myositis ossifikans gibi (Barret ?) Yanıt -95-B; 96-C 97) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi erken yaşlanma ile karakterizedir? A) B) C) D) E)



Sipple sendromu Turner sendromu Edwards sendromu Werner sendromu Cushing sendromu



Erken yaşlanmanın en iyi örneği Werner sendromu'dur. 8. kromozom defekti ile karakterize, erken yaşta katarakt gelişimi, saç kaybı, deride atrofi, osteoporoz ve ateroskleroz gelişimi; 5. onyılda habis tümörler ve miyokard enfarktı sonucu ölüm tipik olarak izlenir. Erken yaşlanma bulgularının saptanabildiği diğer hastalıklar Cockayne sendromu ve ataksi telenjiyektazidir. Yanıt - D



20



98) Aşağıdakilerden hangisi yaşlanmada rol oynamaz? A) B) C) D) E)



Mitokondride oksidatif fosforilasyonun azalması Şişmanlık Kromozom uçlarındaki telomerlierin kısalması Nükleer genlerde mutasyonların birikimi Yapısal proteinlerin üç boyutlu yapılarındaki kayıp ve hücre içi birikimi



Yaşlanmanın nedenleri 1. Mitokondride oksidatif fosforilasyonun azalması, bunun nedeni mitokondri genlerinde, nükleus genlerine göre 10-40 kat daha fazla mutasyon oluşmasıdır. 2. DNA hasarı; hücrelerde nükleer genlerin mutas-yonu sonucu yapısal, enzimatik proteinlerinde, hücre reseptörleri ve transkripsiyon faktörlerinde bozulma gelişimi 3. Yaşlı hücrelerde; membran yapısındaki kompleks lipidlerin yıllar içinde birikmesi sonucu lipofuksin birikmesi; glikasyon son ürünlerinde hücre içi birikim (diyabet hastalarında özellikle önemlidir) ve proteinlerin üç boyutlu yapılarında kayıp (se-nil kataraktta lens proteinlerinde izlenen yapısal bozulma gibi) izlenir. 4. Kromozom uçlarında bulunan telomerin kısalması 5. Hücrenin repiikasyon (bölünme) ve rejeneratif (onarım) kapasitesinde azalma 6. Hücrelerde metabolik hasarın birikimi 7. Büyüme faktör sinyallerinin azalması (insülin/GF gibi) Yanıt - B



21



ENFLAMASYON 1)



Aşağıdakilerden hangisi akut iltihabın bulgusu değildir? A) B) C) D) E)



2)



Fibrozis Ödem Polimorf nüveli lökosit enfiltrasyonu Nekroz Vazodilatasyon



Aşağıdakilerden hangisi akut iltihabın örneğidir? A) Hashimoto tipi kronik tiroidit B) Akut viral hepatit C) Alzheimer hastalığı D) Femur başı kırığı E) Berry anevrizma rüptürü Akut iltihap birkaç saat - birkaç gün süren, vazodilatasyon, iltihap alanında postkapiller venüllerden sıvı ve plazma proteinlerinde eksüdasyon (damar geçirgenliğinde artma), ödem gelişimi ve polimorf nüveli lökosit (nötrofil transmigrasyonu) göçü ile karakterizedir. Kronik iltihap ise uzun süreli (yıllarca sürebilir), çoğunlukla akut enflamasyonu takip eden (viral enfeksiyonlarda ve otoimmün hastalıklarda iltihap direkt kronik başlar), olay yerinde lenfosit ve makrofajların bulunduğu (kan damarı proliferasyonu, fibrozis ve skar gelişimi ile karakterize bir reaksiyondur. Mononükleer iltihabi hücre enfiltrasyonu bulunurken; nötrofiller iltihap alanında saptanmaz. •



Femur başı kırığı yarattığı doku hasarı ile akut iltihab nedenidir. Akut viral hepatit (adındaki akut patoloji değil klinik bir tanımlamadır), Hashimoto, Alzheimer ve anevrizma rüptürleri akut iltihap örneği değildir.



Yanıt- 1-A; 2-D



3) İnsan vücudunda kemotaksıse en hızlı yanıt veren iltihap hücresi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Makrofajlar B lenfositler T lenfositler Polimorf nüveli lökositler (nötrofiller) Endotel hücreleri



Nötrofiller kemik iliğinde miyeloid seride üretilirler, beklenen ömürleri 6-12 saattir, esasen dolaşan kanda bulunurlar ve iltihabi uyaranın geldiği bölgeye postkapiller venüllerden dışarı çıkarak (transmigrasyon) en hızla giden hücrelerdir (hücrelerin iltihap alanına yönelmeleri: kemotaksis). Nötrofiller için



kemotaktik maddeler:



erimiş bakteri ürünleri, 11-8, C5a, LTB4 dür. Nötrofillerin esas



fonksiyonu opsonin ile işaretli hücre ve moleküllerin fagositozu, ortamdan temizlenmesidir. Temelde nötrofiller non-spesifik immün yanıtın bir parçasıdır. Yanıt - D 4) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kan eozinofil düzeyinin %10'un üstüne çıkması en az beklenir? A) B) C) D) E)



Parazit enfeksiyonu bulunanlarda İlaç yan etkisinde Astım ve atopik dermatiti olan kişilerde Hodgkin lenfoma hastalarında Sıtma



Özellikle tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonlarında, parazit enfeksiyonlarında, alerjik ve ilaç reaksiyonlarında, Hodgkin - non-Hodgkin lenfomalarda eozınofiller kanda %10 düzeylerine çıkabilir.



22



Eozinofiller; kemik iliğinde miyeloid seride üretilirler; nötrofıllere benzer şekilde hareketli, kemotaksise yanıt veren ve fagositoz yapabilen hücrelerdir (nötrofillerden çok daha düşük düzeyde). Giardia, sıtma eozinofilinin beklenmediği hastalıklardır. Yanıt - E 5)



Kan bazofil sayısı %10'un üstüne çıkan bir hastada, aşağıdaki hastalıklardan hangisi ön planda düşünülmelidir? A) B) C) D) E)



İlaç yan etkisi Hodgkin lenfoma Miyeloproliferatif hastalıklar (özellikle kronik miyeloid lösemi) ALL Büyük hücreli lenfoma



Bazofiller kemik iliğinde miyeloid seride üretilirler, nötrofıllere benzerler, fakat son derece zayıf düzeyde kemotaksise yanıt veren ve fagositoz yapabilen hücrelerdir. Kronik miyeloid lösemi ile lökomoid reaksiyon arasındaki ayrımlardan birisi kan bazofil sayısıdır. Kanda %10'un üstünde bazofil varlığı daima ön planda kronik miyeloid lösemiyi düşündürmelidir. Yanıt - C 6) Piyojenik enfeksiyonlara karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir? 7) İntrasellüler enfeksiyonlara karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir? 8) Viral enfeksiyonlara karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir? 9)



Kanser hücrelerine karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir? A) B) C) D) E)



Doğal öldürücü hücreler CD8 T lenfositleri (T hücrelerine bağlı sitotoksisite) Granülom formasyonu (Gecikmiş tip aşırı duyarlılık) Humoral immunite (Antikor üretimi) Nötrofiller



Yanıt - 6-D; 7-C; 8-B; 9-A 10) Monositler dokuya geçtiklerinde ne ad alırlar? 11) Bazofiller dokuya geçtiklerinde ne ad a l ı r l a r ? 12) Aşağıdaki hücrelerden hangisi dolaşan kanda bulunmaz 13) Karaciğerdeki majör fagositik hücre hangisidir? 14) Folikül merkezlerinde antijen sunan hücre hangisidir? A) B) C) D) E)



Kupffer hücresi Mast hücresi Dendritik hücre Makrofaj Plazma hücresi



•



Plazma hücreleri daima dokuda oluşur ve dolaşan kana girmezler. Dolaşan kanda plazma hücresinin görülmesi multipi miyelom başta olmak üzere maligniteler akla gelmelidir.



•



Bazofil dokuya geçince mast hücresi adını alır. Mast hücreleri dokuda histaminin temel kaynağıdır ve damar çevresinde metakromazi gösteren hücreler olarak saptanırlar.



Yanıt - 10-D; 11-B; 12-E; 13-A; 14-C



23



Kemik iliği



Kan



Doku Aktive makrofaj Aktive



Dev hücreler



(Kök hücre) Promonoblast



Epiteloid hücreler (epiteloid makrofaj)



Monosit



Mikroglia (beyin)



Makrofaj



Kupffer hücresi (karaciğer)



Monoblast



Diferansiye



Alveoler makrofaj (akciğer) Osteoklast (kemik) Mezangial hücre (glomerül)



15) B lenfositleri lenf düğümlerinde aşağıdaki bölgelerden hangisinde bulunurlar? 16) Dalakta T lenfositler hangi bölgede yerleşirler? A) Folikül merkezi B) Perifoliküler alan da C) Periarterioler bölge D) Medülla E) Sinüzoidler B lenfositler süperfisiyel kortekste daha doğru bir ifade ile lenf düğümü foliküllerinde (ya da germinal merkez ve mantle zonlarda) yerleşir. Lenf düğümlerinde T lenfositler parakortikal (ya da parafoliküler) bölgede; makrofajlar (histiyositler) sinüzoidlerde ve plazma hücreleri öncelikle medüllada yerleşirler. Dalakta T lenfositleri periarterioler bölgede, B lenfositleri ise beyaz pulpada (folikül merkezinde) yerleşirler. Temel olarak lenf düğümleri-lenfatik yolla taşınan; dalakkan yolu ile gelen antijenlere karşı spesifik im-mün yanıtın geliştiği bölgelerdir. Yanıt-15-A; 16-C 17) CD8 (+) T lenfositinin (sitotoksik) CD8 reseptörleri hangi hücre reseptörü ile çalışır? A) B) C) D) E)



Class I MHC reseptörü Class Il MHC reseptörü CD4 CD3 CD2



Class 1 MHC reseptörü insanda nükleusu bulunan bütün hücreler ve trombositlerde saptanır. CD8 (+) T İenfositinin (sitotoksik) CD8 reseptörleri ile çalışırlar. CD4 T lenfositleri ise insanda özellikle antijen sunma yeteneği olan makrofajlarda (beyinde mikroglia, karaciğerde kupffer hücresi, deride Langerhans hücresi, kemikte osteoklast, akciğerde alveolar makrofaj gibi) bulunan class 2 MHC reseptörü ile çalışırlar. Bu makrofajlar CD4(+) T lenfositlerine antijeni class 2 MHC reseptörü ile sunarlar. Yanıt - A 18) B lenfositlerini işaretleyen en geniş belirleyici (en sık kullanılan pan B marker) aşağıdakilerden hangisidir? A) CD 1 B) CD 3 C) CD 8 D) CD 20 E) CD 56



24



B lenfositlerini gösteren diğer geniş belirleyiciler ise CD 19 ve CD 79a'dır. T lenfositler için en geniş ve en sık kullanılan belirleyici CD 3'dür (pan T marker). Doğal öldürücü hücreler(NK) için kullanılan markerlar ise CD 16 ve CD 56'dır. Langerhans hücreleri CD 1a pozitiftir. Yanıt - D



Lenfosit alt tipleri için kullanılan markerlar Lenfosit



Tanımlayan marker



Bütün lenfositler (T, B, NK)



CD 45 (LCA)



B lenfositler



CD19, CD20 (en önemlisi), CD21, CD79a



Plazma hücreleri



CD38+ CD20-



T lenfosit



CD3



T helper (yardımcı T)



CD3 + CD4+ CD8-



T süpresör, sitotoksik



CD3 + CD8+ CD4-



NK hücreleri



CD16, CD56



Monosit / makrofaj



CD68



Dendritik / Langerhans hücreleri



CD1a



Granülosit (Reed Steinber hücresi)



CD15



19) T lenfositlerinde monoklonaliteyi aşağıdakilerden hangisi ile gösterilebilir? A) TCR (T cell reseptör) C) CD 20



B) CD 3 D) Yüzey immünoglobülinleri E) CD 8



T lenfositleri CD3 reseptörü taşırlar ama bir tek T lenfositinin tekrarlayan bölünmesi ile oluşan monoklonaliteyi (lezyondaki bütün hücrelerin aynı hücreden köken aldığını) TCR gösterir. TCR,T lenfositlerinin yüzeyinde bulunur, yapı olarak B lenfositlerin yüzeyinde bulunan Ig'lerin T lenfositlerdeki karşılığıdır. Her T lenfositi için farklı özellikler taşır. B lenfositlerde monoklonalite ise yüzey immünoglobülinleri (BCR) ile gösterilir. Yanıt - A 20) CD 4(+) T lenfositleri karşılaştıkları antijene karşı en uygun antikoru üretebilecek B lenfositi seçtiğinde, bu B lenfosit aşağıdaki hücrelerden hangisine dönüşür? A) B) C) D) E)



Doğal öldürücü hücreler İmmünoblast Mantle bölgesi lenfositi Plazma hücresi Makrofaj



İnsan vücudunda yabancı bir antijen yumuşak dokuda ise (deri ve deri altındaki bakteriler gibi) etken hızla lenfatiklerle bölgesel lenf düğümüne taşınır ve bu lenf düğümünde önce parakortikal alanlarda antijenen karşı hızla antikor üretmek için makrofajlar antijeni B lenfositlere yada CD4+T lenfositlerine sunarlar ve kısa yaşam süreli IgM üreten plazma hücreleri oluşur; ardından antijen folikül merkezine taşınır ve burada ideal B lenfosit seçimi için dendritik hücrelere aktarılır. Folikül merkezlerinde B lenfositleri antijenle karşılaştırılarak seçim yapılır ve en uygun antikoru üretebilecek B lenfositi seçilir ve uzun yaşam süreli (ayrıca bellek) plazma hücrelerine dönüştürülür. Eğer patolojik etken dolaşan kanda ise bu yanıtın verildiği organ dalaktır; ve dalak kan içindeki bakterilere karşı temel immünolojik yanıtı oluşturur.



25



Plazma hücreleri antijene karşı spesifik karakterdeki varyable (değişken) kısmı değişmeden, sadece ağır zincirini değiştirerek Ig M ve ardından Ig G tipinde antikor üretebilirler (switched). Yanıt - D 21) Majör temel proteinin üretiminde temel hücre hangisidir? 22) Histamin üretiminde temel hücre hangisidir? 23) Non-spesifik akut immün yanıtta temel hücre hangisidir? 24) Hücresel immünitede temel hücre hangisidir? 25) Humoral immünitede temel hücre hangisidir? A) B) C) D) E)



T lenfositler B lenfositler/plazma hücresi Mast hücresi Eozinofiller Nötrofiller



Yanıt - 21-D;



22-C;



23-E; 24-A;



25-B



26) Granülomu oluşturan hücreler aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Epiteloid makrofajlar Plazma hücreleri Doğal öldürücü hücreler Lenfositler Nötrofiller



Granülom, insan vücudunda öldürülemeyen ya da yok edilemeyen ajanların vücutta sınırlandırılması, yayılımının engellenmesi amacını güder. Granülom daima kronik iltihabın bir örneği ve bir parçasıdır. Antijen sunabilen bir makrofaj tarafından CD 4(+) T lenfositine sunulan antijenin yapısına bağlı olarak T lenfosit, özellikle ortama saldığı mediyatörler ile (INF-γ daha az oranda IL-2 ve IL-12) makrofajların (bu grup makrofaj aktive makrofaj olarak adlandırılır) damardan çıkarak iltihap bölgesinde toplanmasını sağlar. Aktive makrofajlar birbirlerine yapışıp epiteloid görünüm alarak (epiteloid histiyosit olarak adlandırılırlar) granülom oluştururlar. T lenfosit gerekli durumlarda INF-γ ve IL-4 uyarısı ile makrofajların dev hücre oluşturmalarına neden olur (histiyositik dev hücre olarak da adlandırılır; tüberkülozda görülen Langhans tipi dev hücreler buna örnektir). Yanıt - A 27) Aşağıdakilerden hangisi iltihabın sistemik mediyatörlerindendir? A) B) C) D) E)



IL-4 Histamin Prostaglandinler Tromboksan A2 Kompleman



İltihabın mediyatörleri kaynaklandıkları alana göre ikiye ayrılır: a- Sistemik mediyatörler: Karaciğerde üretilen ve her an için dolaşan kanda inaktif olarak bulunan ve iltihap izlenen alanda aktif hale getirilen me-diyatörlerdir. Bunlar iki tanedir; kompleman ve Hageman faktör. b- Lokal mediyatörler: İltihap alanında iltihap hücreleri tarafından üretilen mediyatörlerdir. Primer ve sekonder olmak üzere iki alt gruba ayrılırlar: Kendi içinde önceden üretilip granüllerde depolananlar primer mediyatörler olarak adlandırılırlar: Histamin Proteazlar: a- kinaz, b- triptaz



26



Kemotaktik faktörler a- ECF (eozinofil kemotaktik faktör) b- NCF (nötrofil kemotaktik faktör) Enflamatuar hücreler tarafından antijen ile karşılaştıktan sonra üretimi başlayan, sekonder mediyatör olarak adlandırılır: 1. Membran fosfolipidlerinden üretilen PAF (trombosit aktive edici faktör) 2. Araşidonik asit sistemi ürünlerini (lökotrienler, prostoglandinler ve tromboksan A2 gibi) içerir. iltihap hücrelerinde antijen ile karşılaşma sonrası protein yapısında oldukları için endoplazmik retikulumgolgi üzerinden üretilen sitokinler de (interlökinler) sekonder mediyatördürler. Akut iltihapta olay yerinde gelişen ilk etkilerden primer mediyatörler sorumludur. Örneğin akut iltihapta vazodilatasyon, vasküler permeabilite artışından sorumlu mediyator histamindir. Sekonder mediyatörler primer mediyatörlerin arkasından üretilmekle birlikte, primerlerden çok daha güçlüdürler. Vazodilatasyonda prostasiklin, permeabilite artışında PAF; histaminden binlerce kat daha güçlü mediyatörlerdir. Yanıt - E 28) Aşağıdakilerden hangisi histamin tarafından gerçekleştirilmez? A) B) C) D) E)



Postkapiller venüllerde dilatasyon Kemotaksis Artenyollerde konstriksiyon Endotel hücrelerinde kontraksiyon Akut iltihapta ödem



Histamin akut iltihapta rol alan bir primer mediyatördür. Histamin esasen mast hücreleri, bazofiller, eozinofiller ve trombositlerde yoğun olarak bulunur. Histaminin tipik etkisi postkapiller venüllerde genişleme ve venüllerde endotel hücre kontraksiyonu sonucu ödem oluşumuna (vasküler permeabilite artışı) yol açmasıdır (H1 reseptörleri üzerinden). Kısa süre içinde histaminaz tarafından inaktive edilir, iltihabın geç fazında ve kronik iltihapta rol almaz. Histamin ve serotoninin kemotaksi etkisi yoktur. Histamin postkapiller venüllerde dilatasyona ama arteriollerde konstrüksiyona neden olur. Bradikinin (yavaş kinin) histaminin yavaş bir analoğudur. Yanıt - B 29) Akut iltihapta ödem sıvısının damar dışına çıktığı bölge hangisidir? 30) Akut iltihapta nötrofillerin damar dışına çıktığı bölge hangisidir? 31) Akut iltihapta histaminin majör etkisini gösterdiği bölge hangisidir? A) Arterler C) Arteriyoller



B) Venler D) Kapillerler E) Postkapiller venüller



Yanıt - 29-E; 30-E; 31-E 32) Serotoninin insan vücudunda majör kaynağı olan hücreler aşağıdakilerden hangisidir? A) Doğal öldürücü hücreler C) Plazma hücreleri



B) Nötrofiller D) Trombositler ve nöroendokrin hücreler E) Eozinofiller



Serotoninin (5-HT, 5 hidroksitriptofan) trombosit agregasyonunu uyarması ve karsinoid sendroma neden olması en önemli özellikleğidir. Alerjik reaksiyonlarda da IgE uyarısı sonrası mast hücrelerinden salgılanan PAF trombositlerden serotonin salınımını ve trombosit agregasyonunu uyarır. Yanıt - D



27



33) Aşağıdaki mediyatörlerden hangisi insanda ağrıdan sorumludur? A) Lökotrienler C) Bradikinin



B) Histamin D) IL-1 + TNF-α E) Serotonin



Bradikinin düz kas kontraksiyonu, vazodilatasyon ve ağrı oluşumunu sağlar. Bradikinin dışında ağrıdan sorumlu ikinci mediyatör prostaglandinlerdir. Yanıt - C 34) Akut iltihapta vazodilatasyon ve damar geçirgenliğinde artıştan sorumlu olan aşağıdakilerden hangisidir? 35) Damar geçirgenliğini en fazla arttıran aşağıdakilerden hangisidir? 36) Vazodilatasyonu en kuvvetli yaratan aşağıdakilerden hangisidir? 37) Vazokonstriksiyonu en kuvvetli yaratan aşağıdakilerden hangisidir? 38) Kemotaksisde rol alan aşağıdakilerden hangisidir? A) Lökotrien B4 B) NO, prostasiklin C) PAF D) Endotelin, trombaksan A2 E) Histamin Yanıt - 34-E; 35-C; 36-B; 37-D; 38-A



Enflamasyonun en sık karşılaşılan mediyatörleri Vazodilatasyon



Histamin (akut iltihapta, zayıf etki) Prostagiandinler (özellikle prostasiklin) Nitrik oksit



Kemotaksis ve lökosit aktivasyonu



Erimiş bakteri ürünleri (en güçlü kemotataktik) Kemokinler (IL-8; insan tarafından üretilen en güçlü kemotaktik) LT B4 C5a, C3a TNF + IL-1



Damar geçirgenliğinde artış



Vazoaktif aminler (histamin, serotonin) C3a ve C5a Bradikinin Lökotrien C4, D4, E4 PAF Maddesi P



Ateş



IL-1, TNF-α, IL-6 beraberliği hipotalamusta PGE2 üzerinden ateşi oluşturur



Ağrı



Prostagiandinler Bradikinin Nöropeptitler



Doku hasarı oluşumuna yol açanlar



Nötrofil ve makrofaj lizozomal enzimleri Serbest oksijen radikalleri Nitrik oksit



39) Aşağıdakilerden hangisi antijen-antikor kompleksi üzerine oturarak komplemanın klasik yoldan aktivasyonunu başlatır? 40) Aşağıdakilerden hangisi antijenin üzerine oturarak komplemanın alternatif yoldan aktivasyonunu başlatır? 41) Aşağıdakilerden hangisi komplemanın en kuvvetli uyaran antikordur? 42) Hangisi komplemanın aktivasyonunda rol alan Ig G'dir? 43) Hangisi opsonin olarak çalışır? 44) Hangisi kemotaktik olarak çalışır? 45) Hangisi anafilotoksin olarak çalışır?



28



46) Hangisi membran atak kompleksi olarak çalışır? A) B) C) D) E) F) G) H)



C1q Ig G3 Ig M C5-C9 C3a-C5a C5a C3b C3



Yanıt-39-A; 40-H; 41-C; 42-B; 43-G; 44-F; 45-E; 46-D



Kompleman sistemi özet Majör etki



Kompleman



Antijen antikor kompleksine bağlanabilme ve klasik yolu başlatma



C1q



Antijenin üstüne oturarak alternatif yolu başlatan



C3 (C3 → C3b)



Kompleman sisteminde opsonin olarak çalışan



C3b (düşük oranda C4b)



Kompleman sisteminde kemotaktik olarak çalışan



C5a



Kompleman sisteminde anafilatoksinler



C3a, C4a, C5a



Kompleman sisteminde membran atakt kompleksi oluşturan



C5b, C6, C7, C8, C9



47) Kompleman sisteminde C3 ve C5 konvertazları bloke ederek gereksiz kompleman aktivasyonunu bloke eden ve eksikliğinde paroksismal noktürnal hemoglobinürinin geliştiği faktör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



C1 inhibitör DAF (decay accelerating factor) Spektin Membran atak kompleks Siklooksijenaz



Kompleman aktivasyonunun regülasyonu: Komplemanın gereksiz ya da aşırı aktivasyonu normal insan hücrelerinide hasara neden olabilir. Bu nedenle kompleman aktivasyonu daima kontrol edilmeli ve düzenlenmelidir. Bu düzenleme iki aşamada net gösterilmiştir. 1. C3 ve C5 konvertazlann regülasyonu: Bu regülasyon konvertaz kompleksinin disosiasyonunun arttırılması (decay-accelerating faktör; DAF) veya C3b'nin proteolitik yıkımı (faktör I) ile gerçekleşir. 2. Aktif kompleman komponentlerinin, plazmadaki spesifik proteinlere bağlanması bu klasik yoldan aktivasyonun ilk basamağıdır ve Cİ'in immün komplekse tutunması ile başlar; C1 inhibitör (C1INH) ile bloke edilir. C1NH, C1 kompleksteki iki protenin enzimatik aktivitesini durdurur. Aşırı kompleman aktivasyonu ayrıca MAC (membran attack kompleks) formasyonunu inhibe eder (CD59; membranın reaktif lizisini bloke eder) Yanıt - B 48) Rekürran neisseria enfeksiyonları için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir? A) C3 eksikliği B) C5-C9 eksikliği C) C1INH defekti D) DAF bozukluğu E) C2-C4 eksikliği Kompleman düzenlenmesi bozuklukları 1. C3 eksikliği → en sık klinik bulgu veren konjenital kompleman eksikliğidir; tekrarlayan bakteri-yel infeksiyonlar ile seyreder ve tedavi edilmezse ölümcüldür.



29



2. C2 ve C4 defisiti → SLE tipi otoimmün hastalık gelişimi 3. C5-C9 (MAC) detektif formasyonu → rekürran neisseria enfeksiyonları (artrit ve menenjit) 4. Membran proteinlerinin tutunması için gerekli fosfatidilinositolün sentezi için gereken enzimi kodlayan gende mutasyon sonucu paroksismal noktürnal hemoglobinüri gelişir. Sonuçta fosfotidilinositol tutunan membran proteinlerinin defektif ekspresyonu (DAF ve CD59 gibi) ve bunun sonucunda kontrolsüz kompleman aktivasyonu gelişimi beklenir. Paroksizmal noktürnal hemoglobülinüri edinsel kök hücre hastalığı olarak kabul edilir ve tüm kan hücreleri komplemana duyarlıdır ve yıkılır; sonuçta pansitopeni ve venöz trombüs gelişimi izlenir; lösemi riski artmıştır. 5- C1INH defekti: Herediter angronörotik ödem sendromu olarak bilinir. Karakteristik özelliği deri, ekstremiteler, larenks ve intestinal mukozada emosyonel stres ve travma sonucu gelişen epizodik ödemlerdir. Yanıt - B 49) Araşidonlk asit sisteminde üretilen en kuvvetli kemotaktik aşağıdakilerden hangisidir? A) Lökotriyen B4 B) Tromboksan A2 C) Erimiş bakteri ürünleri D) IL-8 E) Kompleman C5a Yanıt - A



Etki



En kuvvetli metabolit



Diğer etkiler



Vazokonstrüksiyon



Tromboksan A2 Lökotriyen C4, D4, E4



Trombosit agregasyonunu uyarır



Vazodilatasyon



Prostasiklin (PGI2) PGE1, PGE2, PGD2



Vasküler permeabilite artışı



Lökotrien C4, D4, E4



Kemotaksis ve lökosit adezyonu



Lökotrien B4, HETE, lipoksinler



Trombosit agregasyonunu inhibe eder Vazokonstrüksiyon, intestinal ve bronş duvarında düz kas kontriksiyonu ve mukus üretimini arttırırlar. Bu etkiler ile bu üç mediyatör beraberce anaflaksinin yavaş etkili maddelerini oluştururlar (SRS-A; Slow reacting substance of anaphylaxis)



PGD2; mast hücrelerinde majör siklooksiyenaz ürünüdür; PGE2 ve PDF2a ile birlikte vasodilatasyon ve potansiyel ödem oluştururlar. PGE2; öncelikle immünmedülatör etkilidir; lenfosit proliferasyonu, sitokin üretimi ve nötrofil fonksiyonunu inhibe eder. Lökotrienlerin trombosit fonksiyonu üzerinde etkileri yoktur. Prostaglandinlerin de damar geçirgenliği üzerindeki etkileri minimaldir ve bronkokonstriktif etkileri yoktur. Kemotaksis etkisi ise lökotrien B4 tarafından gerçekleştirilir.



Araşidonik asit sisteminin ürünlerinin etkileri Prostasiklin (PGI2)



Vazodilatasyon, trombosit agregasyonunun inhibisyonu



Tromboksan A2 (TXA2)



Vazokonstriksiyon, trombosit agregasyonunun artması



PGE2, PGD2, PgF2α



Vazodilatasyon, potansiyel ödem



Lökotriyen B4



Kemotaksis



LTC4, LTD4, LTE4



Vazokonstrüksiyon, bronkospazm, permeabilite artışı (slow reacting substance of anaphylaxis -SRS-A-).



LXA4, LXB4



Enflamasyon üzerinde inhibitör etki; nötrofil adezyonu ve kemotaksisinin inhibisyonu



30



50) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi T hücreleri üzerinde immünomodülatördür? (hücresel immün sistemi uyarır) 51) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi humoral immüniteyi, IgE üretimini ve alerjik reaksiyonlarda eozinofilleri uyarır? 52) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi immün sistem üzerine negatif (immünsüpresif) etkilidir? 53) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi kemotaktik etkilidir? 54) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi kemik iliğinde miyeloid seri üretimini uyarır? A) B) C) D) E)



IL-8 IL-3 IL-5 IL-10 IL-2



Yanıt-50-E; 51-C; 52-D; 53-A; 54-B 55) Monositleri damar dışına çıkarıp epiteloid makrofajlara çevirip granülom oluşumuna neden olan en önemli mediyatör hangisidir? 56) Granülomda dev hücre oluşumunu uyaran mediyatör hangisidir? 57) Kronik iltihapta fibrozisi uyaran hangisidir? 58) Doğal öldürücü hücrelerin (NK hücresi) en kuvvetli uyaranı hangisidir? 59) Akut iltihapta makrofajlarca üretilen ilk IL hangisidir? A) B) C) D) E)



IL- 1 IL-2 INF δ INF δ + IL-4 TGF-β



Yanıt -55-C; 56-D; 57-E; 58-B; 59-A 60) Ağrı sinyallerinin iletiminde rol alan hangisidir? 61) İltihabın sistemik etkilerinin oluşumunu hangisi sağlar? 62) Hangisi hipotalamusta ateşin oluşumunda rol oynar? 63) Hangisi akut iltihabın tüm aşamalarını uyarır? 64) Hangisi virüs ile enfekte hücrelerce ilk üretilen moleküldür? A) B) C) D) E)



INF α-β Prostoglandin E IL- 1 + T N F - α IL- 1 + T N F - α + IL- 6 Substans P



Yanıt - 60-E; 61-D; 62-B; 63-C; 64-A •



immün sistem üzerinde pozitif etkili sitokinler: IL-2 (hücresel immünite üzerinde) ve IL-4 (humoral immünite üzerinde)



•



İmmün sistem üzerinde negatif etkili (immünsüpresif etkili) sitokinler: 11-10 ve TGF-β



•



Doğal immünite (iltihabın başlangıcında ilk saptanan sitokinler) ile birlikte bulunan sitokinler: TNF-α ve β, IL-1, IFN-α, IFN-β ve IL-6.



•



Eozinofilleri uyaran ve IgE üretimini arttıran; IL-5 (en güçlü), IL-4 ve IL-13



•



Aktive inflamatuvar hücrelerde üretilen sitokinler; IFN-γ, TNF-α, TNF-β, IL-5, IL-10, IL-12.



•



Hematopoezi uyaran sitokinler; IL-3 (en güçlü), IL-7, IL-1T.



31



İmmün cevap



Sitokin



Kaynaklandığı hücre



Akut faz cevabı



IH, IL-6, IL-12, TNF-α



Makrofaj



Hücresel immünite



IL-2, INF-γ, IL-12



TH1 CD4+ hepler T lenfosit



Humorai immünite



IL-4, IL-5, IL-6, IL-10



TH2 CD4+ hepler T lenfosit



Kronik iltihapta fibrozis



TGF-β, IL-1+TNF



Makrofaj



Hücresel immünite üzerinde süpressif



IL-10



Th2 CD4+ T



Hümoral immünite üzerinde süpressif



INF-γ



Th1 CD4+T



Hem hücresel hem de hümoral immünite üzerinde süpressif



TGF-β



Makrofaj, T ve B lenfosit



Hücresel immünite üzerinde majör immün stimülan



IL-2



CD4+T



Hümoral immünite üzerinde majör immün stimülan



IL-4



CD4+T



Doğal immünite (iltihabın başlangıcında ilk saptanan sitokinler) ile birlikte bulunan sitokinler



TNF-α ve β, IL-1, IFN-α, IFN-β ve IL-6



Eozinofilleri uyaran ve IgE üretimini arttıran



IL-5 (en güçlü), IL-4 ve IL-13



Granülom oluşumunda rol alan



INF-γ + IL-2 + IL-12



Dev hücre oluşumu



INF-γ + IL-4



NK majör uyaran



IL-2



Tümöre karşı en aktif



IL-2



Osteoklast aktivasyonu



IL-1, IL-6



İltihabın sistemik etkisi



IL-6 (TNF ve IL-1 ile birlikte)



Otokrin etkili



IL-2



Koloni uyarıcı faktör olarak çalışan; nötrofil ve monosit üretimi



IL-3



Majör kemotaktik etki



IL-8 (hafif kemotaksis IL-1+TNF)



Kemik iliğinde trombosit üretimi



IL-11



Kemik iliğinde eozinofil üretimi



IL-5



Kemik iliğinde T ve B lenfosit üretimi



IL-7



Mitozu, rejenerasyonu durduran



TGF-β



32



Sitokin Majör kaynak hücre



Majör etki



IFN-α ve β



Virüsler ile enfekte hücreler tarafından üretilirler. Bütün hücreler üzerinde etkilidirler.



IFN-γ



• Makrofajları uyarır, fagosit aktivasyonu, class 1 ve 2 MHC antijenlerinin ekspresyonunu artırır. CD4(+)Tlenfositlerce(Th1 • Th2 hücrelerini bloke eder (humoral immünite üzerinde immünsüpresif etki). hücreleri) üretilir. Makrofaj, B ve • NK hücrelerini aktive eder, • Monositlerin damar dışına çıkarak makrofaja; onun da epitelloid hücrelere dönüşümünü T lenfositler üzerinde etkilidir. sağlar, yani granülom oluşumunu uyarır. • IL-4 ile birlikte histiyositik dev hücre formasyonunu uyarır.



IL-1



Monosit makrofaj sistemi hücrelerince üretilir. Endotel ve T hücreleri üzerinde etkilidir.



• Akut iltihabın her aşamasını uyarır (TNF ile birlikte) (Endotelde prokoagülandır, adezyon moleküllerini artırır, lenfositleri, sitokinleri uyarır) • TNF-α ve IL-6 ile birlikte iltihabın sistemik etkisinden sorumludur (ateş, akut faz protein sentezini vs.) • TNF-α ile birlikte kronik iltihapta fibroblastları uyararak, kollajen sentezini artırır. • Osteoklastik kemik yıkımını uyarır.



IL-2



CD4(+) T lenfosit kaynaklıdır (TH1 hücrelerince üretilir) T ve B lenfositler üzerine etkilidir. Otokrin etki göstermesi bu mediyatörün karakteristiğidir.



• • • • • •



IL-3



T lenfosit kaynaklıdır. Kemik iliği • Kemik iliğinde myeloid ve eritroid farklılaşmayı ve üremeyi uyarır (mast hücre ve nötrofil polimorf üretimini artırır); koloni uyarıcı faktör olarak çalışır. üzerine etkilidir.



IL-4



CD4(+) T lenfosit kaynaklıdır (TH2 hücrelerince üretilir)



• • • •



IL-5



CD4(+) T lenfosit kaynaklı (TH2 hücrelerince üretilir)



• B hücre farklılaşmasını ve humoral irnmüniteyi uyarır. • Eozinofil kemotaksisi, eozinofillere diferansiasyonunu ve IgE sentezini uyarır; alerjik tablolarda özellikle astımda önemli rol alır.



IL-6



T lenfosit kaynaklı (TH2 hücrelerince üretilir.



• TNF-α ve IL-1 ile iltihabın sistemik etkisinden sorumludur (ateş, akut faz protein senteziniv.s.) • B Lenfositlerin plazma hücresine dönmesi ve Ig sentezini uyarır.



IL-7



Stromal ve epiteliyal hücreler



• Kemik iliğinde lenfositlerin (hem T hem B) üretimini uyarır. • B hücre farklılaşmasını, T hücrelerinin büyümesini uyarır.



IL-8



T hücreler ve makrofajlar tarafından üretilir.



• Nötrofil, madde



IL-9



Lenfositler



• Kemik iliğinde T hücre büyümesini uyarır.



IL-10



T lenfosit kaynaklı (TH2)



• Temelde hücresel immünite üzerinde immünsüpresif etkilidir (özellikle Th1 lenfositler üzerinde immünsüpresandır ayrıca INF-γ, TNF ve IL-1 sentezini inhibe eder); hafif oranda 3 lenfositleri uyarır.



IL-11



Kemik iliğindeki stromal hücreler



• Kemik iliğinde trombosit üretimini uyarır. • Akut faz proteinlerinin yapımını uyarır.



IL-12



Makrofajlar ve B hücreleri tarafından üretilir



• TM hücreleri ve NK hücrelerince INF-γ üretimini uyarır. • NK hücrelerinin en güçlü uyaranlarındandır. • Granülomlarda makrofajların kemotaksisini uyarır.



IL-13



Lenfositler



• Lenfositlerin büyümesi ve IgE sentezini uyarır.



IL-15



Makrofaj



• NK ve CD8 T lenfosit proliferasyonu



IL-17



Bellek-aktive T lenfositler



• Chemokin, IL-1 ve TNF üretiminde artma



IL-23



Makrofaj



• İnflamasyon, bellek CD4+ T hücre proliferasyonu; INF-γ üretiminde artış; Th1 diferansiasyonunda artış



TNF-α



Makrofajlar, mast hücreleri ve TB lenfositler



♦ IL-1 ile birlikte akut ve kronik iltihabın her basamağını uyarır. Fibroblastlardan kollajen üretimini uyarır. • TNF-α ve IL-6 ile iltihabın sistematik etkisinden sorumludur.



TGF-β



T hücreleri, makrofajlar, B hücreleri, mast hücreleri



• İmmünsüpressif etkilidir (antisitokin). • Kronik iltihapta fibroblastları aktive ederek fibrozisi uyarır • iltihap alanında rejenerasyonu baskılar



• Antiviral etki, fagositik aktivasyonu artırır. • Üretildiği hücre üzerinde etkisi yoktur; çevredeki hücreleri virüse karşı korumayı amaçlar, uyarır.



Majör immünstimütandır T hücre büyüme faktörüdür (otokrin etkisi vardır); B hücre proliferasyonunu da uyarır NK hücrelerinin majör uyaranıdır Temel etkisi hücresel immünitenin uyanlmasıdır. Tümöre karşı en aktif interlökindir



TH2'leri uyarır; THVIeri inhibe eder. Bu etki temelde humoral irnmüniteyi uyarır. B lenfositleri uyararak Ig üretimini artırır. IgE ve lgG1 sentezini artırır. INFy ile birlikte dev hücre oluşumunu uyarır. Eozinofiller üzerinde hafif uyarıcı etkisi vardır.



bazofil ve T hücre kemotaksisi; insan tarafından üretilen en kuvvetli kemotaktik



33



65) Eozinofiller için en önemli kemokin aşağıdakilerden hangisidir? 66) NötrofiKer için en önemli kemokin aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



IL-8 Eotaksin MIP-1 (Makofaj inflamatuar protein) Lenfotaksin Histamin



Kemokin (şemokin) hücre tipine özel kemotaktik faktörü tanımlar; eozinofiller için bilinen iki adet önemli kemotaksis gösteren madde vardır; eotaksin ve IL-5. İnsanda fonksiyon gören en önemli kemokinler (hücre tipine özel kemotaktik mediyatörler):



Hedef hücre



Önemli kemokinler



NötrofiKer



IL-8, Gro α, β, γ



Monositler



MIP-1 α, MIP-1β, MCP-1, 2, 3



Eozinofiller



Eotaksin



Lenfositler



Lenfotaksin



Bazofiller



IL-8, MIP-1α, MCP-1, 3, RANTES



Yanıt -65-B; 66-A 67) İnsanda bilinen en kuvvetli vasküler permeabilite artırıcı madde aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Prostasiklin Histamin PAF Lökotrienler Tromboksan A2



İnsanda vasküler permeabilite artırıcı etkisi en kuvvetli mediyatör PAF'dır. PAF bir sekonder mediyatördür. Majör etkisi: düşük dozlarda vazodilatasyon ve vasküler permeabilite artışı (vasküler permeabilite artırıcı etkisi histaminden çok daha kuvvetlidir; 100-10000 kat; ancak unutulmalıdır ki akut iltihabın vazodilatasyon ve vasküler permeabilite artma etkisi başlangıçta histamin nedenlidir), lökosit agregasyonu, lökosit adezyonu, lökosit kemotaksisi, trombosit agregas yonu ve aktivasyonunu uyarır. PAF'in yüksek dozlarda ise etkisi değişir ve vazokonstrüksiyon ve bronkospazm oluşturur. İnsanda PAF kaynağı olan hücreler a- Nötrofiller b- Makrofajlar c- Bazofiller Yanıt - C 68) Aşağıdaki iltihabi mediyatörlerden hangisi vazodilatasyon, trombosit agregasyonunu engelleme ve şerbet oksijen radikal etkisi ile bakteri öldürücü etkiye sahiptir? A) B) C) D) E)



HOCI Histamin Tromboksan A2 H2 02 NO



Serbest oksijen radikalleri: Mikroplar, immün kompleksler, sitokinler ve farklı immün uyaranların etkisi ile nötrofil ve makrofajlarda NADPH oksidase yolu üzerinden sentezlenirler. NO bu grubun bir örneğidir.



34



Fagolizozomlarda temel işlevi mikroplar ve nekrotik dokuları yıkımaktır. Hücre dışına atıldıklarında inflamatuar medyatörleri uyarırlar; bunun sonucu ortaya çıkan etkiler; a- Endotel hücre hasarı, bunu takiben tromboz gelişimi ve permeabilite artışı b- Proteazların aktivasyonu ve antiproteazların inaktivasyonu; ekstrasellüler matriks yıkımı c- Diğer hücre tiplerine direkt hasar (tümör hücreleri, eritrositler gibi) İnsan vücudunda serbest oksijen hasarına karşı farklı antioksidan koruma mekanizmaları bulunur; katalaz, süperoksit dismutaz, glutatyon gibi. Nitrik oksit (NO): Pek çok hücrede üretilen, kısa ömürlü, soluble, farklı etkileri olan bir moleküldür. Yarı ömrü çok kısadır, bu yüzden ancak bulunduğu bölgede etki gösterebilir. Serebrospinal sıvıda nörotransmitter saiınımı, makrofajlarda partiküllerin öldürülmesi, endotelde guanilat siklazı aktive ederek cGMP'yi artırıp düz kas gevşemesi (kuvvetli vazodilatatör) sağlaması gibi. L-arginin, oksijen ve NADPH yardımıyla NOS (nitrik oksit sentaz) enzimi aracılığı ile sentezlenir. NO sadece makrofajlarda bakteri öldürücü olarak kullanılır (nötrofillerde bu amaçla kullanılmaz). Aterosklerotik damarlarda NO yapımı bozulur; bu nedenle aterosklerotik damarlarda NO kaynaklı vazo-diltasyon gerçekleşmesi düşmüştür. NO'in enflamasyondaki etkileri: a- Vasküler düz kaslarda gevşeme, vazodilatasyon b- Trombosit agregasyonunun bütün basamaklarınıengelleme c- Enflamasyon alanına lökosit göçünün azalması d-Aktive makrofajlarda sitotoksik etkinin artışı Yanıt - E 69) Akut iltihapta nötrofilin damar dışına çıkışı süresince izlenen değişiklikleri sıra ile belirtiniz? A) B) C) D) E)



Marjinasyon, rolling, adezyon, transmigrasyon Transmigrasyon, marjinasyon, rolling, adezyon Marjinasyon, adezyon, transmigrasyon, rolling Rolling, adezyon, marjinasyon, transmigrasyon Adezyon, rolling, marjinasyon, transmigrasyon



70) Akut iltihap sürecinde lökosit 'rolling'ini (lökositlerin endotele zayıf olarak tutunması ve üzerinde yuvarlanması) sağlayan endoteliyal reseptörler hangileridir? 71) Akut iltihap sürecinde lökosit adezyonunu sağlayan endoteliyal reseptörler aşağıdakilerden hangisidir? 72) Akut iltihap sürecinde lökosit transmigrasyonunu sağlayan reseptör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Sialyl Lewis X (CD15s) immünglobülin yapısındaki ICAM ve VCAM Endotel ve lökositlerin üzerinde bulunan CD31 (PECAM) İntegrinler Selektinler



Yanıt-69-A; 70-E; 71-B; 72-C



35



Akut inflamasyon ve nötrofillerin bu süreçteki fonksiyonları Doku hasarı ↓ Endotel kaynaklı "endotelin" nedenli Vazokonstrüksiyon ↓ Eğer kan kaybı yoksa "histamin" nedenli ↓ (Nötrofiller için kemotaktik maddelerin salınımı; erimiş bakteri ürünleri, IL-8, C5a, LTB4) Vazodilatasyon ↓ Nötrofillerin kan akımında azalma ve merkez kaç etkisi ile damar duvarına yakın seyretmesi Marjinasyon ↓ Nötrofillerin siyelin lewis X yüzey antijenleri ile; endotel hücre sitoplazmasındaki Wiebal Palade cisimlerinin histamin etkisi ile yüzeye çıkması sonrası endotel yüzeyinde beliren selektin reseptörlerine nötrofillerin zayıf tutunması ve nötrofillerin endotel üzerinde yuvarlanarak hızlarının düşmesi Yuvarlanma (Rolling) ↓ Nötrofillerin hızlarının yavaşlaması sonrası yüzeylerindeki integrin moleküllerinin endotel yüzeyindeki immünglobülin yapısındaki ICAM ve VCAM ile sağlam bağ oluşturması; nötrofillerin endotel üzerinde haraketsiz olmaları Adezyon ↓ Endotel ve nötrofiller üzerinde bulunan PECAM (CD31) reseptörlerinin tutunmalarını takiben nötrofilin amiboid hareketler ile postkapiller venüllerden damar dışına çıkması Transmigrasyom (diapedesis) ↓ Erimiş bakteri ürünleri, IL-8, LTB4, C5a ve diğer kemotaktik maddelerin nötrofil sitoplazmasına teması ile nötrofilinaktive olması ve amiboid hareketler ile olay yerine ilerlemesi Kemotaksis ↓ Nötrofilin opsoninlenmiş yapılan (opsoninler; Ig'in Fc kısmı, C3b, lektin ve kollektinler) yüzey reseptörleri ile tanıyarak fagosite etmeleri Fagositoz ↓ Etkenin yok edilmesi Nötrofillerde bulunan en önemli öldürücü ajan serbest oksijen radikalleridir. Fagositozun tetiklediği glikoz oksidasyonu, glikojenoliz gibi olaylarda lökosit NADPH oksidazının hızlı aktivasyonu oksijen metabolitlerinin üretimini sağlar. NADPH oksidaz NADPH'ı oksidze eder ve 02 molekülü superoksid iyonuna döner (02-). •



Nötrofillerin bakteri öldürmede en çok kullandıkları molekül H202'dir.



•



Nötrofillerin bakteri öldürmede kullanabilecekleri en kuvvetli silah HOCI'dir.



Oksidatif reaksiyon dışında nötrofillerde bulunan bakteri öldürmede kullanılan diğer lizozomal maddeler şunlardır: a- Bakteriye) permeabiliîy increasing protein (BPI) b- Lizozim (bütün bakterilerin glikopeptid kılıfları üzerine etkili), c- Laktoferrin (spesifik granüller içinde bulunur, demire bağlı bir proteindir) d- Defensin e- Majör basic protein (eozinofillerdeki katyonik protein). •



Nötrofillerin iltihabi uyarana karşı hareketleri şu şekilde dizilebilir;



Vazodilatasyon ile marjinasyon (damar duvarına yaklaşma) → Rolling (yuvarlanma) → Adezyon (yapışma) → Transmigrasyon (damar duvarını geçme, emigrasyon, diapedesis) → Komotaksis (etkene doğru yönlenmesi, hareketi) → Fagositosis (etkenin hücre içine alınması) → intrasellüler mikrop öldürülmesi.



36



•



Akut iltihap birkaç saat-bir gün süren bir süreçtir. iltihap başladıkdan sonraki 6-24 saat içinde notrofiller iltihap alanında baskındır. 24-48 saat içinde nötrofiller iltihap alanında azalırken (etken temizlenememiş ise) mononükleer hücreler baskın hale geçer ve bu hücreler kalıcıdır. Sadece psödomonas enfeksiyonlarında nötrofiller olay yerinde 2-4 gün baskın olarak saptanabilir.



Endotel-nötrofil ilişkisini düzenleyen moleküller. 1. Selektin ve glikozilleşmiş proteinlerce sağlanan adezyon başlangıcı. Spesifik mediatörlerce iltihabi alanda, endotel yüzeyinde E- ve P-selektin oluşur. E- ve Pselektinler lökositler üzerinde belirli çekirdek glikoproteinlerin sialil-Lewis X oligosakkarid epitoplarına



37



bağlanırken, lökosit üzerindeki L-selektin, endotel üzerindeki CD34 gibi glikoproteinlerin üzerindeki şekerlere bağlanır. Renkli toplar şekerleri göstermekte iken, değişik reseptörler değişik renkte gösterilmiştir (L-selektin turuncu, CD34 pembe, P-selektin mavi, E-selektin sarı, sialil Lewis X'e bağlı glikoproteinler yeşil). 2. Selektin veya mediatörlerce lökosit aktivasyonu integrin kümeleşmesini artırır. 3. integrin-endotel hücre reseptör ilişkileri ile sıkı adezyon. LFA-1 ve Mac-1 integrinleri lökosit üzerindedirler ve endotel üzerindeki ICAM-1'e bağlanırlar. 4. Lökosit üzerindeki PECAM-1 (CD31) ile endotel hücreleri arasındaki homotipik ilişki, hücreler arasında transmigrasyonu düzenler. 73) Akut iltihapta nötrofiller için bilinen en kuvvetli kemotaktik madde aşağıdakilerden hangisidir? A) Lökotrien B4 C) NO



B) Histam in D) PAF E) Erimiş bakteri ürünleri



Kemotaksise kuvvetle neden olan mediyatörlerin başında ekzojen ajanlar gelir. Erimiş bakteri ürünleri en sık izlenen ve en kuvvetli kemotaksis oluşturabilen mediyatörlerdir. Endojen mediyatörler arasında kemotaksis için en kuvvetli olan IL-8'dir. Bunun ardından kuvvetli kemotaktik mediyatörler kompleman sistemindeki C5a ve araşidonik asit sistemindeki lökotrien B4 (LTB4) dür. Bu dört majör kemotaktik ajan dışında düşük kemotaktik yeteneği olan mediyatörler PAF, IL-1+TNF, kemokinler ve NO'dir. Yanıt - E 74) Aşağıdakilerden hangisi iltihapta kullanılan bir opsonindir? A) B) C) D) E)



IgG'nin Fc parçası. IgG'nin değişken kısmı Ig G ağır zincirlerinin tamamı IgG hafif zinciri IgE



Kemotaksis ile damardan iltihap alanına ulaşan nötrofiller hangi hücre ya da antijenik yapıyı fagosite edeceklerini opsonin yardımı ile saptarlar. Nötrofiller sadece opsoninler ile işaretli antijen ya da hücreleri fagosite ederler, insanın kullandığı opsoninler şunlardır: •



IgG'nin Fc parçası (özellikle yabancı partiküle karşı özel olarak oluşmuş ise)



•



C3b (komplemanın opsonin fragmanı; nötrofil fagositozunun %80'i bu yollar gerçekleşir; en önemli opsonindir)



•



Mikrobiyal hücre duvarına özellikle de karbonhidrata bağlanan lektinler; (kollektinler)



Nötrofülerin sitoplazmik membranında Ig'lerin Fc kısmına karşı (FcyR) ve C3b ye karşı (CR) reseptörler bulunur. Nötrofülerin bu reseptörleri, opsoninle-ri taşıyan antijenleri yakaladığı anda hücre içine alarak (fagositoz) yıkarlar. Yanıt - A 75) Nötrofülerin fagosite ettikleri hücreleri öldürmek için en sık kullandıkları ajan aşağıdakilerden hangisidir? 76) Nötrofülerin fagosite ettikleri aşağıdakilerden hangisidir?



hücreleri



öldürmek



77) Hangisi bakterilerin glikopeptit kılıfları üzerine etkilidir? 78) Hangisi demire bağlı moleküldür? A) B) C) D) E)



Hidrojen peroksit (H202) Hipoklor radikalleri (HOCI) Lizozim Laktoferrin Defensin



38



için



kullanabilecekleri



en



kuvvetli



ajan



Nötrofülerin bakteri öldürmede en çok kullandıkları molekül H202'dir. Nötrofülerin bakteri öldürmede kullanabilecekleri en kuvvetli silah HOCİ'dir. •



Bakterilerin öldürülmelerinede kimi zaman oksijene bağımlı olmayan mekanizmalar da kullanılır. Oksidatif reaksiyon dışında nötrofillerde bulunan bakteri öldürmede kullanılan diğer lizozomal maddeler şunlardır:



a- Bakteri permeabilite arttırıcı protein (BPI; yüksekoranda katyonik granül-ilişkili protein olup, fosfolipaz aktivasyonu, fosfolipid yıkımı ve mikroorganizmaların dış membranında artmışl permeabiliteye neden olur) b- Lizozim (muramik asit-nasetü-glükozamine bağlanan bir hidrolaz olup bütün bakterilerin glikopeptid kılıfları üzerine etkilidir), c- Laktoferrin (spesifik granüller içinde bulunur, demire bağlı bir proteindir) d- Defensin (arginin'den zengin bir katyonik granül peptidi olup mikroplar için ve bazı memeli hücreleri için sitotoksiktir) e- Majör temel protein (eozinofillerdeki bir katyonik protein olup sınırlı bakterisital etkiye sahiptir; fakat özellikle pek çok parazit için sitotoksiktir). Yanıt - 75-A; 76-B;



77-C;



78-D



79) Hangisi lökosit adezyonunda görevli integrinlerin kaybıyla gelişen hastalıktır? 80) Hangisi lökosit rollinginde görevli Sialyl-Lewis X (CD15) kaybıyla gelişen hastalıktır? 81) Nötrofil kemotaksisinin bozuk olduğu hastalık hangisidir? 82) CD4 T lenfositlerinde CD 154 (CD 40L) ve antikor "switching"in bozuk olduğu hastalık hangisidir? 83) NADPH oksidaz defektiyle gelişen hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Hiperimmunglobulin M sendromu Hiperimmunglobulin E sendromu (Job sendromu) Lökosit adezyon def ekti 1 Lökosit adezyon defekti 2 Kronik granülamatöz hastalık



Yanıt - 79-C;



80-D; 81 -B; 82-A; 83-E



Lökosit adezyon defekti 1



CD11/CD18 integrinde p zincir defekti (lökosit adezyonu bozulur)



Lökosit adezyon defekti 2



Selektin reseptörü olan silyated oligosakkaridlerde defekt (lökosit roling'i bozulur)



Job sendromu (hiperimmün globülin E)



Nötrofillerin kemotaktik ajana cevabı bozuk ve T hücre defekti Visseral ve kutanöz soğuk abseler, kronik mukokutanöz kandidiyazis, kanda ve etkilenen dokularda eozinofili ve hipergamaglobülinemi E



X'e bağlı kronik granülomatöz hastalık



Oksidatif yıkımda azalma NADPH oksidazda (membran komponenti) defekt



OR kronik granülomatöz hastalık



Oksidatif yıkımda azalma NADPH oksidazda (sitoplazmik komponentlerinde) defekt



Myeloperoksidaz



MPO-H202 sisteminin yokluğu defisiti



Chediak-Higashi sendromu



Organel membranlarının füzyonu (fagolizozom) için gerekli membranassociated proteinde defekt



84) Aşağıdaki enfeksiyöz etkenlerden hangisi granülomatöz iltihap gelişimini uyarmaz? A) Cerrahi süttürler B) Şistozomiyasis C) Crohn hastalığı D) Wegener granülomatozisi E) Sitomegalovirüs



39



Granülomatöz iltihap örnekleri Bakteriyel: Tüberküloz, Lepra, Sifilitik gom, Kedi tırmığı hastalığı, Brusella, Salmonellozis, Listeriosis, Q fever. Mantar:



Histoplazma



kapsülatum,



Blastomikoz,



Criptococcus



neoformans,



Coccidioides



immitis,



hipersensivite pnömonileri. Parazit: Şistozomiyasis, Trichiniasis, Filariasis, Capillariasis. İnorganik metaller ve tuzlar: Berilyozis, Silikozis, Zirconium granülomatosisi. Yabancı cisim: Sütür, meme protezleri, vasküler greft, yabancı cisim pnömonileri. Bilinmeyen etkenleri: Sarkoidoz, Crohn hastalığı, Wegener granülomatozisi, dev hücreli (temporal) arterit, primer biliyer siroz, granüloma anülare, romatoid artrit. Yanıt - E 85) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seröz iltihap örneğidir? A) B) C) D) E)



Herpesin intraepiteliyal bülleri Tüberküloz perikardit Akut apandisit Pürülan menenjit Akciğerde stafilokok absesi



86) Apandiksin hangi tür iltihabında perforasyon beklenir? A) B) C) D) E)



Akut iltihap Gangrenöz iltihap Kronik iltihap Seröz iltihap Fibrinöz iltihap



87) Nezle hangi tip iltihap örneğidir? 88) Abse oluşturmadan dokuyu yıkarak giden iltihap hangisidir? 89) Difteri hangi tip iltihap örneğidir? 90) Likefaksiyon nekrozu yaratan iltihap hangisidir? 91) Romatizmal kalp hastalığında perikardda izlenen iltihap hangisidir? A) B) C) D) E)



Fibrinoid iltihap Flegmenöz iltihap Psödomembranöz iltihap Kataral iltihap Apse



Akut ve Kronik Enflamasyonun Morfolojik Paternleri Seröz enflamasyon: Proteinden fakir ve sudan zengin içeriğe sahiptir. Seröz yüzeylerde (nezle), mezotelle döşeli alanlarda ve deri blisterlerinde (herpes virüs enfeksiyonu gibi) görülür. Kataral iltihap: Mukozal yüzeylerin seröz iltihabına verilen isimdir. En iyi örnek nezledir. Fibrinöz enflamasyon: Daha ciddi hasarlarda inf-lamasyon bol protein içerir (özellikle fibrinojen). Hücre dışı alanda bu fibrin eozinofilik (pembe) fibriler bir madde olarak görülür. Bu proteinöz materyel ya makrofajlarla uzaklaştırılır, doku kendini yeniler (rezolusyon) ya da organizasyon gelişir ve sıklıkla skar (fibrozis) gelişimi tabloyu takip eder. Fibrinöz perikardit en iyi örnektir. Membranöz veya psödomembranöz iltihap: Sıklıkla üst solonum yolu ve kalın barsakta izlenir. Mukozal yüzeylerin bol fibrin, nekrotik materyal ve iltihap hücrelerini içeren bir membran oluşumu ile karakterizedir. En iyi örnek difteri ve psödomembranöz kolittir.



40



Süpüratif veya pürülan enflamasyon: İltihabın bakterinin zaferi ile sonuçlandığı, püy oluşumu ile giden tabloyu tanımlar. Nötrofiller (bu tip enflamasyonlarda nötrofiller baskın hücre tipidir), nekrotik hücreler ve sıvıdan oluşur. Süpüratif iltihabın iki formu vardır: •



Birincisi dokuda likefaksiyon nekrozu gelişimi ve kaviter boşluk oluşturarak "apse" formasyonunun gelişimi Apse odağının ortası nekrotik, çevresi nötrofillerden yoğundur. En dışta dilate damarlar ve fibroblastik proliferasyondan oluşan (granülasyon dokusu yapısı) bir demarkasyon zonu vardır.



•



İkincisi kaviter boşluk oluşturmadan dokuyu yıkarak ilerleyen flegmenöz iltihap formunun gelişimidir.



Dokuyu yıkarak ilerleyen bakteriler ve nötrofillerden oluşan ama abse oluşumu izlenmeyen iltihaba flegmenöz iltihap adı verilir. Apandisitlerde perforasyon sıklıkla flegmenöz ve/veya gangrenöz inflamasyon ile birliktedir. Gangrenöz iltihap: Koagülasyon nekrozu üzerine yerleşen ve dokuyu eriten (likefaksiyon nekrozu oluşturan) sıklıkla bakteriyel bir enfeksiyonu tanımlar. Yanıt -85-A; 86-B; 87-D;



88-B; 89-C; 90-E;



91-A



92) Deride ülser tanımlaması için doku kaybı ne kadar olmalıdır? 93) Mide ve barsaklarda ülser tanımlaması için doku kaybı ne kadar olmalıdır? A) B) C) D) E)



Bazal tabaka kaybı bulunmalıdır Stratum spinale defekti gereklidir Muskülaris mukoza kaybedilmelidir Muskülaris propria kaybedilmelidir Dermişin kollajeni kaybedilmelidir



Çok katlı skuamöz ve değişici epitelde ülser denilebilmesi için, bazal tabaka kaybedilmelidir. Bazal tabakanın korunduğu doku kayıpları erezyon olarak adlandırılır. Mide ve barsaklarda ülser tanımlamasının yapılabilmesi için muskülaris mukoza kaybı gereklidir. Muskülaris mukozanın korunduğu doku kayıpları erezyon olarak adlandırılır. Aktif ülserde yüzeyden aşağıya doğru 4 tabaka sayılabilir: a- Ülserin yüzeyinde nekrotik debris b- Nekrozun altında, yoğun iltihap hücrelerinden oluşan inflamatuar tabaka c- İnflamatuar tabaka altında damardan zengin (neovaskülarize) granülasyon dokusu d- En altta fibrozis Kronik bir ülser zamanla fibrotik ve deprese bir görünüm alır. Yanıt-92-A; 93-C 94) Aşağıdaki dokulardan hangisinde muskülaris mukoza bulunmaz? A) Safra kesesi C) Duodenum



B) Mide D) Kalın barsak E) Apandiks



Sindirim sisteminde muskülaris mukozanın izlenmediği tek organ safra kesesidir. Bu nedenle safra kesesinde mukozal girintiler çok derin olup serozaya kadar uzanabilir; bu durum Rokitanski sinüsleri olarak adlandırılır. Seroza içermeyen sindirim sistemi kısımları ise özefagus ve rektumdur. Yanıt - A 95) Aşağıdakilerden hangisi inflamasyonun sistemik etkilerinden değildir? A) B) C) D) E)



Hiperkalsemi Ateş Kanda nötrofil sayısında artış Akut faz proteinlerinde artış Vücutta protein ve enerji mobilizasyonu



41



Enflamasyonun Sistemik Etkileri: •



Taşikardi (90 üstü)



•



Taşipne (dakikada 20'nin üstü)



•



Yapısal semptomlar (iştahsızlık, yorgunluk, güçsüzlük, sersemlik)



•



Laboratuvar bulguları (lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızında artma)



•



Yavaş dalga uyku



•



Kas proteinlerinin parçalanması (rabdomyolisis)



•



Hipotansiyon



•



Akut faz proteinlerinin sentezi



•



Ateş ve terleme en belirgin etkidir.



Yanıt - A 96) İltihabın sistemik etkilerinden yanlış olan hangisidir? A) B) C) D) E)



Kemik iliğinde sola kayma olur. Vücut ısısı artar. Karaciğerde akut faz reaktanlarının üretimi artar. Yağ dokusu artar. Adaptif immün sistem uyarılır.



Yanıt - D



İltihaplarda etkinin başlangıcı makrofajlardan salınan TNF-α ve IL-1 ile başlar; bu iki mediyatöre IL6'nın katılması iltihabın sistemik etkisinin oluşumunu sağlar. TNF-α/ IL-1 / IL-6'nın sistemik etkileri Karaciğerde



Kemik iliğinde ve endotelde



Akut faz proteinleri artar (C- Nötrofil mobilizasyonu reaktif protein, mannoza ve üretiminin artması (Sola kayma) bağlı protein)



Hipotalamusta PGE Yağ ve kas dokusu üzerinden



Vücut ısısında artma



Kompleman Fagositozun uyarılması komponentlerinin aktivasyonu, Opsonizasyon



Artmış vücut ısısı nedeni ile protein ve enerji mobilizasyonu



Viral ve bakteriyel replikasyon azalır, Antijen proçesi artar, Adaptif immün sistemi uyarır.



Dendritik hücreler TNF-α uyarısı ile lenf nodlarına migrasyon ve matürasyon Adaptif immün cevabı başlatır.



97) İmmünoglobülinlerden hangisi epiteli geçebilir? 98) İmmünoglobülinlerden hangisi en kuvvetli opsonizasyon yapar? 99) İmmünoglobülinlerden hangisi mast hücresine duyarlıdır? 100)İmmünoglobülinlerden hangisi kompleman sistemini en kuvvetli aktive eder? 101)İmmünoglobülinlerden hangisi plasentayı geçer? 102)İmmünoglobülinlerden hangisi ekstravasküler alana difüzyon gösterir? 103)İmmünoglobülinlerden hangisi sadece B lenfositlerinin yüzeyinde bulunur ve hiçbir zaman plazma hücresi tarafından sekrete edilmez? A) B) C) D) E)



IgA IgG (özellikle IgGI) IgE IgM ve IgG (özellikle lgG3) IgD



Yanıt-97-A; 98-B; 99-C; 100-D; 101-B; 102-B; 103-E Immünglobülinler 1- iki ağır ve iki hafif zincirden oluşur; a- Hafif zincir iki tipte olabilir; kappa ve lambda



42



b- Ağır zincir beş tipte olabilir alfa, gamma, epsilon, mü, delta; immünglobülinler ağır zincirlerine göre adlandırılırlar < α (IgA), γ (IgG), µ (IgM), ε (IgE), δ (lgD)> 2.



C bölgesi sabit, değişmeyen alanı



3.



V bölgesi değişken alanı tanımlar



4.



Antijene bağlanan kısma Fab, (Fab değişebilen aminoasit dizisi sayesinde antijene spesifik olarak değişim gösterir ve spesifik immüniteyi oluşturur)



5.



Immün hücreler için reseptör olan kısma Fc adı verilir



IgG 1.



En fazla üretilen immünglobülindir, monomerdir; plazma Ig'lerinin %75'ini oluşturur. Serum yan ömrü 18-25 gündür.



2.



IgG opsonizasyonda (dolayısıyla antijenin makrofaj ve nötrofil tarafından fagositozunun sağlanmasında) en önemli Ig'dir (özellikle lgG1).



3.



Kompleman sisteminin kronik iltihapta klasik yoldan aktivasyonunda IgG (özellikle lgG3) rol alır.



4.



Anneden çocuğa plasenta ve barsak yolu ile geçer, neonatal immünitede rol alır.



5.



IgG ayrıca antijenin nötralizasyonunda ve ekstraselüler alanda çalışmada en önemli Ig'dür.



6.



%65'i IgGI; %20'si lgG2; %10'u lgG3; %5'i lgG4 den oluşur.



IgA 1. Monomer yada sıklıkla dimer (sekretuvar IgA) yapıdadır. 2. İki IgA'yı protein J bağlar ve bu sekretuar (ya da transport) protein IgA'nm mukozaları geçişine yardımcı olur. 3. Kanda çok az bulunurken genellikle göz yaşı, kolostrum, tükrük, nazal, bronşial, intestinal, prostatik sekresyonlarda ve vajinal sıvıdaki majör Ig'dir. MALT (mukozaya eşlik eden lenfoid doku) tarafından üretilir 4. Temel fonksiyon antijenin vucüda girişine engel olmaktır. 5. Komplemanı alternatif yoldan aktive edebilir 6. Serum yarı ömrü 6 gündür. IgM 1.



Genellikle pentamer olarak bulunur (5 adet J peptit kullanılarak) ve kan Ig'lerinin %10'unu oluşturur.



2.



Primer immün cevapta rol alır; bakteri opsoninler.



3.



En etkin aglütinasyonu sağlar; kan grub antikorlarını oluşturur.



4.



IgD ile beraber B lenfositlerinin yüzeyinde bulunan spesifik antijen reseptörü olarak çalışan majör Ig'dir.



5.



Komplemanın akut iltihapta klasik yoldan akti-vasyonunu sağlar; ve komplemanı en kuvvetli uyaranıdır.



6.



Serum yan ömrü 5 gündür.



1.



Sıklıkla monomer olarak bulunur.



2.



Mast hücreleri ve bazofillerin plazma membra-nında lokalize reseptörler için afinite gösterirler. IgE mast hücre yüzeyine yerleştikten sonra, kişi üretildiği antijen ile tekrar karşılaşır ise mast hücre yüzeyindeki IgE bu antijene bağlanır ve bu mast hücresinin degranülize olmasını sağlar, yani primer mediyatörlerini ortama salar. Tip 1 aşırı duyarlılıkta (alerjik reaksiyonlarda) temel mekanizmayı oluşturur. Parazitik infeksiyonlar ve atopik kişilerde yüksektir.



3.



Eozinofil polimorfları ilgilendiren antikora bağımlı hücresel immünitede temel rolü oynar.



4.



Serum yarı ömrü 3 gündür.



1.



Plazma Ig'lehnin sadece %0.2'sini oluşturur. Sekrete edilmeyen sadece B lenfositlerinin yüzeyinde spesifik antijen reseptörü olarak çalışan bir Ig'dir.



2.



IgD B lenfositlerinde antijen için majör reseptördür.



3.



B hücre aktivasyonunda rol alır



IgE



lgD



43



4.



Serum yarı ömrü 2-3 gündür.



Yaşa göre immünglobülin seviyeleri Doğumda: •



lgG; Erişkin seviyelerindedir (aktif plasental transport)



•



IgA; Yoktur; (Yüksek seviyede olması in utero infeksiyonu düşündürmelidir)



•



IgM; Yoktur; (Yüksek seviyede olması in utero infeksiyonu düşündürmelidir)



•



lgG seviyeleri 3-6. aylarda düşer (enfeksiyona eğilime yol açar)



Erişkin seviyelerine ulaşma zamanı •



IgM birinci yılda ulaşır



•



lgG 5-6 yaşlarda ulaşır



•



IgA puberteda ulaşır.



104)Kronik iltihabın bir sonucu olan fibrozisi uyaran mediyatörler, aşağıdakilerden hangileridir? 105)Kronik viral hepatit olgularında karaciğerde fibrozis gelişiminden sorumlu; Disse aralığındaki ito hücrelerinin fibroblasta transfome olmasını uyaran iltihabi mediyatörler aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



IL-1 + TNF-α ve TGF-β IL-2 IL-3 ve TGF-β IL-5 IL-8veTGF-β



Yanıt- 104-A; 105-A 106) Aşağıdakilerden hangisi, oluşturduğu histomorfolojik bulgular açısından diğerlerinden farklıdır? (Eylül - 1998) A) B) C) D) E)



M.tuberalloris M. lepra Histoplazma capsulatum Pseudomonos auroginosa Coccidioides immitis



Hücre içi üreyen bakteriler ve derin mantar enfeksiyonları gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonu ile ilişkili granülomatöz hastalıklardır. Pseudomonas auroginoza ise süpüratif inflamasyon oluşturur. Yanıt - D 107) Soğuk algınlığına bağlı aşırı mukus salgılanan iltihap türü aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 1999) A) Seröz C) Fibrinöz



B) Kataral D) Pürülan E) Serofibrinöz



Nazal mukozada seröz bezlerin yanı sıra müköz bezler de bulunur. Viral enfeksiyonlarda müköz bez salgısı belirginse kataral inflamasyon oluşur. Yanıt - B 108) Aşağıdaki bulgulardan hangisi ikinci evre sitiliz için karakteristiktir? (Nisan - 1999) A) Sert şankr C) Mezaortit



B) Sifilitik gom D) Kondiloma lata E) Tabes dorsalis



Sifiliz, Treponema pallidumun etken olduğu kronik venerial bir enfeksiyondur. Primer sifiliz inokulasyon bölgesinde şankr oluşumu ve bölgesel lenf nodlarında ağrısız hafif büyüme ile karakterlidir. Sekonder sifiliz generalize lenfadenopati ve mukokutanöz iezyonları içerir. Ciltte makülopapüler veya püstüler lezyonlar, nemli bölgelerde kondiloma lata oluşur. Daha nadiren hepatit, irit, böbrek ve gastrointestinal tutulum mevcuttur. Tersiyer sifiliz ise kardiyovasküler sistem, santral sinir sistemi İezyonları ve değişik bölgelerde gom oluşumu ile karakterli selim tersiyer sifiliz şeklinde görülebilir. Yanıt - D



44



ONARIM 1) Ağır iskemi sonrası böbrek medüllasında akut tubüler nekroz gelişen bir hastada, kaybedilen tubüllerin bir hafta içinde onarılarak hastanın sağlığını kazanması hangi tip onarımın örneğidir? 2) Miyokard enfarktüsü sonrası kalpte nekrotik alanda izlenen onarım hangi tiptedir? A) B) C) D) E)



Fibrozis ve skar gelişimi (organizasyon) Rejenerasyon Hiperplazi Displazi insitu karsinom



İnsan dokusunda gelişen hasarlar (nekroz ya da apopitoz nedenli) öncelikle iltihapla takip edilir, (iltihap temelde onarımın bir parçasıdır) iltihabı ise onarım izler. İnsan dokusunda onarım iki şekilde gerçekleştirilir; a- Rejenerasyon: Hasarlı dokunun ya da ölen hücrenin yerine aynı tip hücrenin (parankimal) konmasını tanımlar. Rejenerasyon ölen hücreye komşu parankimal hücrelerin mitozu ile gerçekleşir. b- Organizasyon (fibrozis ya da skar dokusu gelişimi): Hasarlı dokunun ya da ölen hücrenin yerine konnektif doku gelişimini (fibroplazi veya fibrozis olarak bilinir) tanımlar. Fibröz dokunun zamanla sağlamlaşması ile skar doku gelişimi izlenir. •



Rejenerasyon için bir hücredeki en kritik adım; proliferasyon için en büyük katkı hücrenin durağan konumdan (G0) hücre siklusuna (G1) sokulmasıdır.



•



Bölünme yeteneği olan hücreler onarımda rejenerasyonu, olmayan hücrelerse fibrozisi kullanırlar.



Fibrozisin gelişimi için bir diğer nedenin kronik iltihap olduğunu hatırlamalıyız. Kronik viral hepatitte karaciğerde ve Hashimotoda tiroitte fibrozis gelişimi kronik iltihabın bir sonucudur. Bu dokularda rejerasyon yeteneği vardır ve korunmuştur. Kalp kası, iskelet kası ve nöronlarda ise rejenerasyon yeteneği hiç olmadığı için defektler daima fibrozis/skar dokusu ile onarılır. Yanıt - 1-B; 2-A 3) Aşağıdaki hücrelerden hangisi, çoğalma potansiyeli açısından labil hücredir? 4) Aşağıdaki hücrelerden hangisi, çoğalma potansiyeli açısından stabil hücredir? 5) Aşağıdaki hücrelerden hangisi, çoğalma potansiyeli açısından kalıcı hücrelerdir? 6) Aşağıdaki dokulardan hangisinde hücrelerin mitoz (bölünme) yeteneği olmasına karşı bunu çok az kullanırlar ve bu nedenle hasar sonrası rejenerasyon hemen hiç izlenmez? A) B) C) D) E)



Eritroblast Kalp kası hücresi Kıkırdak dokusu Böbrek proksimal tübül epitel hücresi Eritrosit



Hücre tiplerinin çoğalma (rejenerasyon) potansiyeline göre sınıflandırılmaları Labil hücreler: Dokuda herhangi bir hasar olmadan sürekli çoğalan, yenilenen hücrelerdir. En iyi örnekleri kemik iliği hücreleri, epitel hücreleri (özellikle mukozal epitel hücreler) ve germ hücreleridir. Stabil hücreler: Dokularda G0 fazında durup ihtiyaç olduğunda ya da hasar geliştiğinde rejenerasyon gösterebilen (bölünebilen) hücrelerdir. Karaciğer, pankreas ve böbrek gibi organların parankimal hücreleri, endotelyal hücreler, fibroblastlar ve düz kas hücreleri en iyi örneklerdir. Altında destek doku karakterinde stroma bulunan (özellikle bazal membranı olan) parankimal hücreler hasarı takiben rejenere olurlar. Eğer dokudaki hasar bazal membranı geniş alanlarda yıkmışsa fibrozis gelişimi tabloya eklenir.



45



Kalıcı (bölünmeyen) hücreler: Embriyolojik gelişimden sonra hiç bölünmeyen hücrelerdir. Lens hücreleri, kalp kası ve sinir lifleri en iyi örneklerdir. iskelet kası da bu grupta olmasına rağmen çok sınırlı bir rejenerasyon kapasitesi vardır. •



Kıkırdak hücreleri ise bölünme yeteneği olduğu halde bunu en az kullanan hücrelerdir ve kıkırdak dokusunda rejenerasyon yeteneği yoktur. Kıkırdak dokuda gelişen hasarlar rejenerasyon ile onarılamadığından hayat boyu kalıcıdır. Osteoartrit ile gelişen kıkırdak hasarının yaşam boyu onarılamadığı unutulmamalıdır.



Yanıt - 3-A; 4-D; 7)



5-B;



6-C



IL-2'nin üretildiği T lenfositini uyarması hangi tip sinyal iletimine örnektir?



8) Kronik iltihapta makrofajların salgıladıkları mediyatörlerle ortamdaki fibroblastları uyarması hangi tip sinyal iletimine örnektir? 9)



Hipofizden salınan büyüme hormonunun vücut üzerindeki etkisi hangi tip sinyal iletimine örnektir? A) B) C) D) E)



Endokrin sinyal Otokrin sinyal Parakrin sinyal Aksonal ileti Nörotransmitter



Hücreler arası sinyal iletiminde üç genel yol vardır; a- Otokrin sinyaller: Hücrelerin kendi sentezlediği ve sekrete ettiği moleküllere yanıt vermesidir. Özellikle sitokinler (IL-2 → T hücresi); özellikle epiteliyal hiperplaziler (hepatik rejenerasyon gibi) ve tümörlerde izlenir (tümörler sıklıkla kendi büyüme faktörlerini kendileri yaparlar). b- Parakrin sinyaller: Bir hücre tarafından üretilen moleküllerin yakın çevresindeki hücreleri direkt olarak etkilemesi ile gerçekleşir. Yara iyileşmesi, konnektif doku onarımı ve iltihapta izlenir. Makrofajların kronik iltihapta çevredeki fibroblastları uyarması iyi bir örnektir. c- Endokrin sinyaller: Endokrin organlarda üretilen hormonların kan yolu ile hedef organlara taşınmasını tanımlar. Hipofiz ve tiroid hormonlarıörnektir. Yanıt - 7-B; 8-C; 9-A 10) Aşağıdaki hücrelerden hangisi bulunduğu dokuda kök hücre fonksiyonu taşımaz? 11) Aşağıdaki hücrelerden hangisi karaciğerde kök hücre görevi görür? 12) Aşağıdaki hücrelerden hangisi kalpte kök hücre görevi görür? A) B) C) D) E)



Derinin bazal tabaka hücreleri Kornea limbus hücreleri Satellit hücreler Oval hücreler Hurtle hücreleri



Stem cell (kök hücreler): Kök hücrelerin temel özellikleri uzun süreler boyunca kendini yenileyebilmesi ve asimetrik replikasyon oluşturmasıdır. Asimetrik replikasyon tanımı kök hücreye özel bir yetenek olup, bulunduğu yer ve pozisyona göre farklı diferansiasyon süreçlerine girerek farklı matür hücrelere dönebilmesidir. • İlk tanımlanan kök hücreler embriyonun pluripotent hücreleriydiler ve embriyonik kök hücre olarak adlandırılmışlardı. Bu hücreler embriyonun gelişimindeki ilk 32 hücreli aşama (blastokist) da izole edilebilen hücrelerdir. Bu aşamada hücrelerin birbirlerinden farkları yoktur ve henüz endoderm, ektoderm, mezoderm gibi gelişim aşamalarına başlamamışlardır. Bu hücrelerin her biri çocuğu hatasız oluşturabilecek yeteneğe sahiptir. Bu hücreler için bilinen tek transkripsiyon faktörü Nanog'dur ve pluripotent gelişim esasen Wnt-β-katerin yolu üzerinden gerçekleşir. • Adult kök hücre ise erişkinden elde edilen bir kök hücreyi tanımlar. Embriyonik kök hücreler ile karşılaştırıldığında diferansiasyon kapasitesi son derece sınırlıdır ve sıklıkla köken alındığı dokuya spesifiktir, sadece o dokunun elemanlarını üretebilir (kemik iliği kök hücresi gibi)



46



Erişkin dokularda kök hücrenin lokalize olduğu alanlara "niches" adı verilir. Bu bölgeler şu dokularda bulunur: •



Mide'de glandlann boyun kısımları



•



İnce ve kalın barsakta kript dipleri



•



Deride bazal tabaka



•



Kıl foliküllerinde tomurcuklanma bölgeleri



•



Korneada limbus



•



Karaciğerde Hering kanallarını döşeyen oval hücreler (bu hücreler hem hepatosit hem de biliyer -safra kanal hücresi- hücreye farklılaşabilmektedir)



•



Beyinde olfaktör bulbus ve hippokampusun dentate girus hücreleri



Çizgili kas ve kalp kasında satellite hücrelerde de benzer özellik bulunduğu gösterilmiştir. Yanıt- 10-E; 11-D; 12-C 13) Hücrelerde rejenerasyonu (dolayısıyla mitozu) uyaran büyüme faktörleri hücre yüzeyinde hangi tip reseptörlere bağlanırlar? 14) Hücrelerde rejenerasyonu (dolayısıyla mitozu) uyaran sitokinler hücre yüzeyinde hangi tip reseptörlere bağlanırlar? 15) Rejenerasyon için G-proteini → cAMP yolunu kullanarak, proliferasyonu uyaran moleküller hangileridir? 16) Hücre siklusu ve mitozun aşamalarının kontrolünü aşağıdakilerden hangisi sağlar? A) B) C) D) E)



Kemokinler, adrenalin ve prostoglandin intrensik tirozin kinaz aktivitesine sahip reseptörler Siklin bağımlı kinaz (CDK) N-myc intrensik tirozin kinaz aktivitesine sahip olmayan reseptörler



İnsanda hücresinde rejenerasyonun karşılığı mitozdur ve mitozun oluşumu için ilk ve zorunlu adım hücrenin G0'dan G1e girmesidir. Bunun olabilmesi içinde hücrede DNA üzerinde bulunan proonkojenlerin uyarılması gereklidir. Proonkojenleri aktif hale geçiren uyarılar hücreye hormonlar ve mediyatörler gibi habercilerle ya da kontakt inhibisyon yolu ile ulaşır. Hücre yüzeyine rejenerasyon yönündeki uyarıyı taşıyan moleküller hücre duvarında belli başlı altı reseptöre bağlanırlar; bunlar: a- İntrensek tirozin kinaz reseptörleri: Rejenerasyonu uyaran çoğu büyüme faktörü için hücrelerde bulunan reseptörler bu gruptadır. Ligand bağlanması ile tirozinler fosforile olur ve hem hücre içi sekonder molekülleri aktive ederler, hem de ortamda bulunan diğer bazı proteinleri fosforillerler (otofosforilasyon). Bu bir seri proteini aktifler bunlar: ras sinyal yolu, PI-3-kinaz yolu, protein kinaz C yolu, src ailesi tirozin kinaz yoludur. İntrensek tirozin kinaz reseptörlerine bağlanan hormonlar; insülin ve büyüme faktörleridir (EGF, FGF, NGF, IGFI, IGFII, PDGF). b- İyon kanal reseptörleri: Asetil kolin ve GABA gibi intrensek katalitik aktivitesi olmayan ve regülatuar protein içermeyen hormonlardır. Spesifik iyon reseptörlerini uyararak hücrede elektriksel potansiyeli değiştirir, belirli iyonlara bağlı olarak (Ca gibi) enzimatik aktivitelerini ayarlar. Nörotransmitterler genellikle bu gruptandır. c- G-proteini ile ilişkili 7 kısımlı reseptörler: Ser-pentin reseptörleri olarak da bilinir, intrensek katalitik aktiviteleri yoktur. Regülatuar protein olarak G proteini kullanırlar. En iyi Örnekler; β- adrenerjik, α- adrenerjik, muskarinik reseptörler, şemokinler (IL-8 gibi), rodopsin, prostoglandinler bu gruba dahil ikinci haberci sistemi içeren hormonlar cAMP, cGMP ve IP3 kullanırlar.



47



d-İntrensek tirozin kinaz aktivıtesi göstermeyenler: JAK/STAT yolu olarak da bilinirler; en güzel örnekleri sitokin reseptörleridir. Sitokinler, sitokin reseptöre ulaştığında tirozin kinaz aktivitesi izlenmez onun yerine bir ya da birçok sitozolik protein fosforilasyonla aktifleşir. e- İntrensek serin-treonin reseptör kinazlar: TNF-β bu grubun örneğidir. İntrensek katalitik aktivite olarak serin-treonin kinaz aktivitesi gösterirler. Regülatuar protein içermezler. f- İntrensek guanilat siklaz reseptörleri: NO ve atrial natriüretik faktör bu grupta yer alır. g- Kontakt inhibisyon: Katherin-wnt-APC yolu üzerinden çalışır. Yanıt- 13-B;



14-E;



15-A;



16-C



17) Hücre içinde JAK/STAT yolu üzerinden çalışan uyaran aşağıdakilerden hangisidir? 18) Hücre içinde MAP-kinaz - RAS yolunu kullanan uyaran aşağıdakilerden hangisidir? 19) Hücre içinde G proteini cAMP yolunu kullanan uyaran aşağıdakilerden hangisidir? 20) Hücre içinde serin-treonin kinaz aktivitesi yolunu kullanan uyaran aşağıdakilerden hangisidir? 21) Hücreler arasında kontakt inhibisyonun sağlanmasında rol alan moleküller aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Growth faktör (VEGF, FGF, PDGF gibi) TGF-β Katberin-Wnt-APC yolu Sitokinler Kemokinler, prostoglandin



Yanıt-17-D; 18-A; 19-E; 20-B; 21-C 22) Hücre nükleusunda proonkojenlerin (myc, fos, jun gibi) mitozu uyarırken ilk aktive ettikleri siklin hangisidir? 23) Hücrenin S fazına girmesi için zorunlu bir aşama olan RAS proteininin fosforilizasyonu (bu hücrede mitozu geridönüşümsüz olarak başlatır) uyaran aktif kompleks aşağıdakilerden hangisi ile oluşturulur? 24) Hücrenin mitoza giderken G2/M geçişini gerçekleştirebilmesi için zorunlu olan ciklin kompleksi hangisidir? A) B) C) D) E)



Siklin B Siklin D Siklin D / CDK4/6 Siklin B/ CDK1 Siklin A



Yanıt-22-B;



23-C; 24-D



48



Hücre siklusu ve siklinler: Hücrelerin, G0/G1 geçişini yapıp, hücre siklusunun G1 aşamasına girdiğinde mitozun kontrolü "siklin bağımlı (depending) kinaz" (CDK) yardımı ile yaparlar. Bir hücrenin G1 fazından S fazına geçmesi mitozun hücre içi kontrol aşamasıdır ve retinoblastom (RB) geninin fosforillenmesi hücrenin G1/S geçişini sağlar. Mitoz sürecinin siklinler tarafından yönlendirilmesi Dış uyaran (büyüme faktörleri, sitokinler gibi) G0'daki hücreye ulaşır ↓ Uyaranlar hücrenin sitoplazma membranına ulaşır ve uygun reseptöre bağlanır • Büyüme faktörleri ve insülin; intrensek tirozin kinaz aktivitesi gösteren reseptörlere • Sitokinler, büyüme hormonu ve prolaktin; tirozin kinaz aktivitesi göstermeyen reseptörlere • TGF-β; Serin-tireonin kinaz reseptörlerine bağlanması gibi ↓ Bu uyarı sekonder medyatörler ile hücre içinde taşınır • MAP kinaz yolu (Growth faktörler sıklıkla kullanır; RAS bu yolda görev alır) • Fosfoinozitid-3-Kinaz yolu • İnositol-Üpid (IP3) yolu • cAMP yolu • JAK/STAT yolu gibi (sitokinler kullanır) ↓ Nükleusda proonkojenlerin aktivasyonu (myc, ras, jun, fos gibi) ↓ Cyclin D (diğer siklinler gibi cyclin D kararsız bir molekül olup aktive CDK4 ile bağlanamaz ise ubikuitin -* proteozom üzerinden hızla yıkılır) ↓ ↓ ← CDK4/6



↓ Cyclin D / CDK4/6 (aktif kompleks) Hücrenin mitoza girip giremeyeceği bu aşamada kontrol edilir ↓ • mitozun inhibisyonu ← p21 (CDK inhibitörü) ← p53 • mitozun inhibisyonu ← p16INK4 ↓ RB PROTEİNİNİN FOSFORİLASYONU (HÜCRENİN S FAZINA GİRMESİ) E2F / DP1 / RB kompleksi ↓ Aktif E2F ↓ Cyclin D-CDK4 ; Cyclin D-CDK6 ; Cyclin E-CDK2; G1/S geçişini (RB proteininin fosforilizasyonunu kontrol eder) ↓ Cyclin A-CDK2 ve Cyclin A-CDK1 "S" fazı sürecinde aktive olur. ↓ Cyclin B / CDK1 (G2/M geçişi için zorunlu) ↓ HÜCRE G2 - M GEÇİŞİNİ YAPAR Mitoz gerçekleşir



25) Cyclin D/CDK4/6 aktif kompleksinin RAS proteinini fosforilleyerek hücrede S fazını başlatmasını önleyen CDK inhibitörü hangisidir? 26) Apopitoz sürecinde P53'ün etkisi ile hücrenin mitozunu G1/S geçişini önleyerek (RAS proteininin fosforillenmesini önleyerek) durduran CDK inhibitörü hangisidir?



49



27) G1 sürecinde mitozu durdurabilen CDK inhibitörü hangisidir? A) B) C) D) E)



p21(CDKN1A) p27 (CDKN1B) p57(CDKN1C) p16lNK4 / p21 p14



CDK inhibitörleri mitotik hücre siklüsü üzerinde inhibitör rol oynarlar. İki farklı grupta sınıflandırılırlar; a- INK4 grubu inhibitörier; cyclin D-CDK4 ve cyclin D-CDK6 komplekslerini seletktif olarak inhibe eder; bu grubun dört üyesi vardır, bunlar: p15 (CDKN2B), p16 (CDKN2A), p18 (CDKN2C), ve p19(CDKN2D)dur. p16, cyclin D-CDK4 kompleksini bloke ederek, RB fosforilizasyonunu inhibe eder, mitozu durdurur. CDKN2A gen lokusunda yer alan (p16 INK4 dışında) ikinci molekül p14ARF ise p53 yolunu aktive eder (antiapopitoz gen olan MDM2 yi bloke ederek). p16 ve p14 tümör süpressör etkili moleküllerdir. CDKN2A lokusunda germline mutasyon melanom gelişen ailelerinde %25 saptanmıştır. CDKN2A lokusunda kazanılmış somatik delesyon



ve



inaktivasyon



pankreas



karsinomlarında



%75,



glioblastomlarda



%40-70,



özofa-gus



karsinomlarında %50 saptanır. b- Diğer grupta üç inhibitör protein bulunur; bunlar: p21 (CDKN1A), p27 (CDKN1B), p57(CDKN1C) dir. p21 tipik etkisi DNA hasarı sonrası aktive olan p53 ile uyarılması ve apopitoz sürecinde hücrenin mitozunun durdurulmasını sağlamasıdır. p27 ise cyclin E-CDK2 kompleksini inhibe ederek G1 sürecinde mitozu durdurur. Yanıt -25-D; 26-A; 27-B 28) Aşağıdakilerden hangisi rejenerasyonu inhibe eder? A) B) C) D) E)



TGF-β kontakt inhibisyon, p21, p27. IL-1+TNF-α VEGF Siklin bağımlı kinaz (CDK) N-myc



Hücrede rejenerasyonu durduran uyaranlar: •



TGF-β: Tipik etki immünsüpresif etki, rejenerasyonun durdurulması ve fibrozisin uyarılmasıdır.



•



Kontakt inhibisyon: Epitel hücrelerini birbirlerine bağlayan terminal barlarda hücreleri bağlayan en sağlam bağ olan zonula okludensin bir parçası olan katherinler kontakt inhibisyonu sağlarlar; Katherinler epitel hücresinin bir başka epitel hücresine dokunduğunu ve mitozu durdurması gerektiğini nükleusa ileten bir tür reseptörlerdir. Kontakt inhibisyonun sağlanması epitel hücrelerinde rejenerasyonu (mitozu) durdurur.



•



p21 ve p27: CDK'ı ınaktıve ederek mitozu (ve dolayısıyla rejenerasyonu) durdururlar.



Yanıt - A 29) Aşağıdakilerden hangisi anjiogenezin oluşumunda en önemli büyüme faktörüdür? 30) Aşağıdakilerden hangisi damar düz kas proliferasyonunda rol alan en önemli büyüme faktörüdür? 31) Aşağıdakilerden hangisi fibroblastları uyararak fibrozisin gelişiminde rol alan en önemli büyüme faktörüdür? 32) Tümör hücrelerinde anjiogenezisten sorumlu faktörler hangisidir? A) B) C) D) E)



TGF-β IL-1+TNF-α VEGF ve bFGF PDGF IL-5 ve IL-10



Normal dokuda iskemik duruma düşen hücrelerde (örneğin miyokard enfarktüsü sonrası ağır iskemik duruma düşen kalp kası hücrelerinden) de VEGF ve b FGF salınır. Amaç yine neovaskülarizasyon ya da anjiogenezisi uyarmaktır.



50



Tie2 ise anjiogenezis üzerinde inhibitör etkiye sahiptir. Ayrıca Tie2; PDGF ve TGF-β ile birlikte damarlarda matürasyonu ve remodelingi uyarır. Yanıt -29-C; 30-D; 31-A; 32-C



Majör etkilerine göre growth faktörlerinin sınıflanması Monosit kemotaksisi: PDGF, FGF, TGF-(3 Fıbroblast migrasyonu: PDGF,EGF, FGF, TGF-p, TNF, IL-1 Fibrobiast proliferasyonu: PDGF, EGF, FGF, TNF Anjiogenezis: VEGF, Ang, FGF Kollajen sentezi: TGF-p1 PDGF Kollajen sekresyonu: PDGF, FGF, EGF, TNF, TGF-|3 inhib. Temel bilinmesi gerekenler: Anjiogenezde VEGF ve bFGF; kollajen sentezi ve fibroziste TGF-|3 ve damar duvarında düz kas proliferasyonunda PDGF'ün ön planda rol aldığıdır.



33) Aşağıdakilerden hangisi ekstraselüler matriksin elemanlarından biri değildir? A) B) C) D) E)



Elastik lifler Kollajen Baza) membran Amiloid Mukopolisakkaritler



Ekstraselüler matriksi oluşturan 5 komponent a- Kollajen (ekstraselüler protein) b- Elastik lifler (elastin) c- Yapısal glikoproteinler (fibronektin, laminin) d- Bazal membran e- Proteoglikanlar (mukopolisakkaritler): Proteogli-kanlar ekstraselüler matriksin turgorundan ve ekstraselüler matrikse giren ve çıkan maddelerin filtre edilmesinden sorumludur. Yanıt - D 34) C vitamini kollajen sentezinin hangi aşamasında gereklidir? 35) Bakır kollajen sentezinin hangi aşamasında gereklidir? A) B) C) D) E)



Protein zincire amino asit eklenmesi Hücre dışında çapraz bağların oluşması Hidroksilasyon Kollajenin ekstraselüler aralığa atılması Prokollajenin kollajene dönüştürülmesi



•



Endoplazmik retikulumda prolin (az oranda da lizin) artıklarının hidroksilasyonunda zorunludur. Yokluğunda gelişen skorbüt kollajen sentezinde bozulma ile karakterizedir (yara iyileşmesinde gecikme, damar duvarının yapımında defekt ve kanamaya eğilim gibi).



•



Ekstrasellüler aralıkta kollajenin çapraz bağlarla sağlamlaşması lizil oksidaz tarafından sağlanır. Lizil oksidazın ko-enzimi ise bakırdır.



Yanıt - C 36) Kollajen tipik üçlü a-heliks yapısını hangi organelde kazanır? 37) Kollajen sentezinde hidroksilasyon hangi organelde gerçekleşir? A) B) C) D) E)



Fibroblastın sitoplazmasında Fibroblastın granüllü endoplazmik retikulu-munda Fibroblastın golgi organellerinde Ekstraselüler aralıkta Lizil oksidaz etkisi sonucu



51



Kollajen daima ekstraselüler aralıkta depolanan bir proteindir. Fibroblastın granüllü endoplazmik retikulumunda translasyon ile tek zincir halinde üretilen kollajen, bu aşamada C vitamini yardımı ile prolin ve lizin hidroksilasyonu yapılır. Üretilen tek zincir yapısındaki kollajen golgide üçlü α-heliks yapısını kazanır. Ardından prokollajen olarak ekstraselüler aralığa atılır. Yanıt -36-C; 37-B 38) Kollajenin ekstraselüler aralıkta birbirlerine çapraz bağlar yaparak sağlamlaşmasını sağlayan enzim hangisidir? 39) Kollajen ve diğer ekstraselüler proteinleri yıkarak skar dokusunda şekillenmesinden (remodeling) sorumlu enzim hangisidir? A) B) C) D) E)



Lizil oksidaz Hidroksilaz Matriks metalloproteinazları Tip 4 kollejenaz Elastaz



40) Lizil oksidazın koenzimi hangi eser elementtir? 41) Matriks metalloproteinazlarının koenzimi hangi eser elementtir? A) B) C) D) E)



Çinko Bakır Demir Selenyum Flor



Yanıt -38-A; 39-C; 40-B; 41-A 42) Aşağıdakilerden hangisi kollajen sentezini artıran sitokinlerden biri değildir? A) B) C) D) E)



TNF IL-1 IL-4 IL-13 IL-2



Kollajen sentezini artıran büyüme faktörleri: TGF-β, PDGF, FGF Kollajen sentezini artıran sitokinler: TNF, IH, IL-4, IL-13 Yanıt - E 43) Kemiğin majör kollajeni hangisidir? 44) Kıkırdak dokusunun majör kollajeni hangisidir? 45) Granülasyon dokusunda fibroblastlar tarafından üretilen kollajen hangisidir? 46) Bazal membranlarda hangi kollajen bulunur? 47) Dermoepidermal bileşkenin majör kollajeni hangisidir? 48) Endotel-Descement membranın majör kollajeni hangisidir? A) B) C) D) E) F)



Tip 4 kollajen Tip 2 kollajen Tip 7 kollajen Tip 3 kollajen Tip 1 kollajen Tip 8 kollajen



Yanıt-43-E; 44-B; 45-D; 46-A; 47-C; 48-F



52



Kollajen tiplerinin majör dağılım alanları Tip I: Deri (%80), kemik (%90), tendon ve matür skar dokusunda Tip II: Kıkırdağın majör kollajeni (%50), vitröz humor. Tip III: Kan damarı, uterus ve deride bulunur. Embriyoya özgü kollajendir. Granülasyon dokusunun (onarım sürecinde ilk sentezi başlayan kollajendir) majör kollajenidir. Tip III kollajen, retiküler liflerin ana elemanıdır. Retiküler lifler, argirofilik ve PAS pozitiftir. Glikoprotein içeriği diğer kollajen liflerine göre fazladır. Tip IV: Tüm bazal membranların yapısında bulunur. Tip V: İnterstisyel doku, kan damarları Tip VI: İnterstisyel dokular (konnektif dokunun majör komponentı). Tip VII: Dermo-epidermal bileşke. Tip VIII: Endotel-Descement membran. Tip IX: Kıkırdak. Tip X: Mineralize kıkırdak. 49) Yapısında kollajen bulunmayan organ hangisidir? A) B) C) D) E)



Akciğer Karaciğer Dalak Beyin Kalp



Yanıt - D 50) Elastik lifler hangi amino asidi hemen hiç içermezler? A) B) C) D) E)



Alanin Glisin Lizin Hidroksilizin Valin



Elastik lifler fibroblastlar ve damar duvarında düz kas hücreleri tarafından üretilir. Elastik liflerin ana komponenti elastin (glisin, lizin, alanin, valin, prolinden zengindir; ama hiç hidroksilizin içermez) bir kor ve bunu çevreleyen mikrofilamentlerden oluşur. Elastik liflerde elastik koru çevreleyen bu mikroflamentlerin yapı taşı ise fibrillindir (Marfan sendromunda temel bozukluk fibrilindedir ve elastik lifler patolojiktir. Marfan'da aort gibi elastik arterlerde patolojinin saptanması bu nedenledir). Yanıt - D 51) Bazal tabakalarda bulunan, epiteliyal hücrelerin integrinlerinin tutunmasını sağlayan gli-koproteinler hangisidir? A) B) C) D) E)



Tenaskin Tip 4 kollajen Tip 1 kollajen Laminin ve fibronektin Osteonektin



Bazal membranm esas yapısal elemanları laminin ve tip 4 kollajendir. Bazal tabakada en yüksek oranda saptanan glikoprotein (amilindir. Fibronektin ise laminine ek olarak epiteliyal hücreleri bazal tabakaya bağlamada rol alır. Fibronektin özellikle hücrelerin ekstraselüler mat-rikse tutunmalarını sağlar ve aynı zamanda fibroblast ve endotel hücre göçü ve anjiogeneziste rol alır. İntegrinler ise glikoprotein yapısındaki hücre yüzey reseptörleridir ve hücre-hücre ve hücre-matriks adezyonunu sağlarlar. Yanıt - D



53



52) Aşağıdakilerden hangisi granülasyon dokusunda bulunmaz? A) Tip 1 kollajen C) Nötrofiller



B) Tip 3 kollajen D) Neovaskülarizasyon E) Fibroblastlar



Granülasyon dokusunu oluşturan elemanlar: a- Neovaskülarizasyonla karakterize, yüksek oranda damardan zengin doku b- Fibrobiast göçü ve proliferasyonu c- Tip 3 kollajen üretimi ve ödem d- Zeminde az miktarda iltihap hücresi •



Yara iyileşmesi sürecinde "proteoglikanlar" dır.



ilk



sentezlenen



ve



depolanan



ekstrasellüler



matriks



komponenti



•



Yara iyileşmesi sürecinde fibroblastlar tarafından ilk sentezlenen ve depolanan kollajen " tip III" dür.



Yanıt - A 53) Aşağıdakilerden hangisi VEGF fonksiyonu değildir? A) B) C) D) E)



Anjiyogenezisi artırmak Vasküler permeabiliteyi azaltmak Endotel hücre migrasyonunu uyarmak VEGF-C'nin seçici olarak lenfatikleri uyarması Endotel hücrelerinde plazminojen aktivatörü, plazminojen aktivatör inhibitörü, doku faktörlerini ve interstisyel kollajen üretimini düzenlemek



Yanıt - B 54) Yara iyileşmesinin ilk gününde olay yerinde baskın olarak aşağıdaki hücrelerden hangisi bulunur? 55) Yara iyileşmesinde 2. ve 3. günlerde baskın olan hücre hangisidir? 56) Yara iyileşmesinde 4-6. günler arasında baskın olan hücre hangisidir? 57)Yara kontraksiyonunu (yara gerimi) hangi hücre sağlar? A) B) C) D) E)



Miyofibroblastlar Fibroblastlar Polimorf nüveli nötrofiller Makrofajlar Trombositler



Yanıt -54-C; 55-D;



56-B;



57-A



Yumuşak dokuda yara iyileşmesi Hasar ↓ İlk dakikalar; kanama pıhtılaşma ↓ Birinci gün; Baskın hücre nötrofiller (akut iltihap) ↓ 2-3. günler; Baskın hücre makrofajlar (dokuyu temizlerler) ↓ 4-6. günler; Baskın hücre fibroblast + Tip III kollajen + anjiogenezis + ödem + hafif iltihap = Granülasyon dokusu lizil oksidaz çapraz bağlar ile kollajeni sağlamlaştırır ↓ 7. günden sonra Tip 1 kollajene dönüşüm başlar ↓ 3 ay içinde myofibrobiastlar tarafından üretilen matriks metalloproteinazları ile yara gerimi oluşur (3 ay içinde %80 ile tamamlanır)



54



58) Primer yara iyileşmesinde epitelizasyon ne zaman başlar? A) B) C) D) E)



6. saat 12. Saat 2. Gün 4. Gün 7. Gün



Yanıt - B 59) Aşağıdakilerden hangisi sekonder yara iyileşmesinin bir sonucu değildir? A) B) C) D) E)



Daha büyük skar doku gelişimi ile sonuçlanması 2. günde epitelizasyonun başlaması Yüksek oranda inflamasyon bulunması Daha uzun sürede iyileşmesi Yara kontraksiyonunun daha yavaş gelişmesi



Sekonder yara iyileşmesinin primer yara iyileşmesine göre farkları: a- Sekonder yara iyileşmesinde daha yüksek oranda inflamasyon bulunur. b-Sekonder yara iyileşmesinde defekti doldurabilmek için büyük miktar granülasyon dokusu gereklidir, c- Sekonder yara iyileşmesinde yara kontraksiyonu daha yavaş gelişir, dSekonder yara iyileşmesi daha büyük skar doku gelişimi ile sonuçlanır, e- Sekonder yara iyileşmesi daha uzun sürede iyileşir. Yanıt - B 60) Yara iyileşmesini etkileyen en önemli faktörler hangilesidir? A) B) C) D) E)



C vitamini alımı Ateroskleroz Diabetes mellitus Lokal faktörler Aneminin varlığı



Yara iyileşmesi sistemik ve lokal faktörler tarafından etkilenir; ancak unutulmaması gereken yara iyileşmesinde en önemli olanın lokal faktörler olduğudur. Lokal faktörler •



Kanlanma



•



Denervasyon



•



Lokal infeksiyon



•



Yabancı cisim



•



Hematom



•



Mekanik stress



•



Nekrotik doku



•



Koruma amaçlı örtme



•



Cerrahi tetkikler



•



Dokunun tipi



•



Radyasyon



Sistemik faktörler •



Yaş



•



Anemi



•



İlaçlar (steroidler, sitotoksikler, aşırı antibiyotik kullanımı)



•



Genetik hastalıklar (osteogenesis imperfekta, Ehler-Danlos, Marfan)



•



Hormonlar



•



Diyabet



•



Habis hastalıklar



55



•



Malnütrisyon



•



Şişmanlık



•



Sistemik infeksiyon



•



Yüksek ısı



•



Travma, hipovolemi ve hipoksi



•



Üremi



•



Vitamin eksikliği (C vitamini gibi)



•



Eser element eksikliği (bakır, cıva gibi)



Yanıt - D 61) Travma bölgesinde izlenen aşırı kollajen birikimine ne ad verilir? A) Yara gerimi C) Keloid



B) Skar dokusu D) Agresif fibromatozis E) Hemakromatozis



Keloid hipertrofik skar olarak da adlandırılır; yara bölgesinde gerekenden çok fazla kollajen üretiminin yapılması ile karakterizedir. Temelde hastanın fibroblastlarının bir bozukluğudur. Aynı hastada her hasar keloid ile sonuçlanabilir. Ancak bilinmesi gereken keloidin en sık görüldüğü bölgeler; kulak çevresi, omuz, sternum üzeridir. Yanıt - C 62) Sıklıkla doğum sonrası batın ön duvarında izlenen agresif fibromatozise ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Desmoid tümör Peyroni hastalığı Duputren kontraktürü Laderhausen hastalığı Keloid



Agresif fibromatozislerin dört tipi Dupuytren kontraktürü; palmar kontraktür. Lederhousen hastalığı; plantar kontraktür Peyroni hast (peniste kavemöz doku kontraktürü) Desmoid tümör batın ön duvarı yerleşimlidir. Kadınlarda normal doğum ya da rekürren seksiyo sonrası sıklıkla batın ön duvarında izlenir (batın ön duvarı dışında desmoid tümör, kadın erkek eşit oranda izlenir). Diğer fibromatosislere göre daha büyük ve daha agresiftirler. Unutulmaması gereken desmoid tümör Gardner sendromunun bir komponentidir. Desmoid tümörü olan her hasta kalın barsakta adenomatöz polip varlığı yönünde araştırılmalıdır. Agresif fibromatozisler lokala gresif (yetersiz cerrahi çıkarım sonrası sıklıkla nüks eden ama metastaz yapmayan) lezyonlardır. Yanıt - A 63) Beyinde likefaksiyon nekrozu gelişen bölgeyi onarmakla görevli olan hücreler aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Schwann hücreleri Nöronlar Oligodenroglial hücreler Ependimal hücreler Astrositler



64) Astrositler beyinde onarım esnasında aşağıdakilerden hangi proteini üretirler? A) B) C) D) E)



Lamilin Glıal fıbrıfer asidik protein (GFAP) Kollajen tip 1 NSE Kollajen tip 4



Yanıt - 63-E;



64-B



56



Beyin enfaktüsünde onarım Beyinde damar tıkankması ve likefaksiyon nekrozu gelişimi (beyinde fibroblast bulunmaz ve kollajen üretimi olmaz) ↓ Birinci gün; Baskın hücre nötrofiller (akut iltihap) ↓ Takip eden günler; Baskın hücre makrofajlar (beyinde mikroglia) ↓ Daha sonra beyinde onarımdan sorumlu hücreler, yani astrositler olay bölgesinde toplanmaya başlar; nekroz alanı çevresinde gliozis saptanır (astrosit sayısının bir bölgede artışı gliozis olarak bilinir) ↓ Astrositler beyinde onarın amaçlı olarak ürettikleri protein olan GFAP'ın üretimine başlarlar ↓ GFAP hücre dışına atılmaz ve astrositler GFAP'ı sitoplazmalarında tutup kendilerini büyütürler (gemistositik astrosit olarak adlandırılırlar) ↓ Gemistositik astrositler ile dolu bölge glial skar dokusu olarak adlandırılır.



65) Böbrekte bulunan hangi dokuda rejenerasyon yeteneği yoktur ve hasarlandığında daima skar gelişir? A) B) C) D) E)



Henie Proksimal tubül Kaiiks epiteli Glomerüller Toplayıcı kanallar



Böbrekte glomerül hasarı rejenerasyon ile iyileşemez, glomerül hasan gelişmiş ise sonuç daima glomerülosklerozdur (glomerüllerin fibrozisi). Böbrekte tubül epitelleri ve kaiiksi döşeyen değişici epitel hücre tabakası rejenerasyon gösterebilir. Böbreğe gelen antijen antikor kompleksleri glomerülonefritlerin temel nedenidir.



Poststreptokoksik



glomerülonefrit



antijen-antikor



kompleksinin



glomerüllerde



birikimi



ile



karakterizedir; ancak böbrek bir defalık böyle bir saldırıyla karşılaştığı için glomerüllerde bulunan fagositik hücreler (mezangial hücreler) tarafından tama yakın temizlenir ve kişi minimal hasarla düzelir. Ancak sistemik lupus eritematozıs gibi kronik antijen-antikor kompleksleri île giden hastalıklarda mezangial hücreler temizlemeye çalışsa da tekrarlayan ataklar sonucu ve her atakta bir miktar glomerülün skleroza gitmesi nedeni ile uzun süre sonunda böbrek yetersizliği gelişir. Yanıt - D 66) Karaciğerde fulminan hepatit ve kronik viral hepatit sonrası gelişen siroz tablolarında kollajeni üreten hücre hangisidir? A) B) C) D) E)



Hepatosit Kupfer hücresi Oval hücreler İto hücresi Safra kanal epitel hücresi



Karaciğerde akut hepatiti takiben iyileşmede tam rejenerasyon sıklıkla izlenir. Burada virüsü taşıyan hepatositlerin CD8+T lenfositleri tarafından apopitozla öldürülmeleri ve tek hücre kaybı olduğu için kolayca (kontakt inhibisyon bozulması üzerinden) rejenerasyon ile onarılmaları ile sonuçlanır.



57



Kronik hepatitte ise kronik iltihap ve özellikle köprüleşme nekrozu ve organın çatısında oluşan hasar sonucu gelişen fibrozis ile giden (organizasyon) bir iyileşme izlenebilir; bu sürecin korkulan sonucu siroz gelişimidir. Siroz gelişse dahi hepatositlerde rejenerasyon yeteneği korunmuştur; bu nedenle sirotik nodüller zamanla hepatosit proliferasyonu sonrası büyür (mikronodüler siroz, zamanla makronodüler siroza dönüşür). Karaciğerde fibrozis, Disse aralığındaki ito (stallate) hücreleri tarafından üretilir. ito hücrelerini fibroblast'a dönüştürüp kollajen üretimine sevk eden en önemli medyatör ise TGF-β'dır. Fulminan hepatiti takiben gelişen (viral hepatit sürecinde patolojik bir immün cevap sonucu ağır karaciğer hasan oluşumu) sirozun ön planda nedeni ise karaciğer dokusunda organın çatısının ağır hasardır; sonuçta fulminan hepatit gibi geniş nekrozlarla karakterize tablolarda makronodüler siroz gelişimi izlenir. Yanıt - D 67) Periferik sinir kesilerinde onarımı sağlaması beklenen hücreler aşağıdakilerden hangileridir? A) B) C) D) E)



Astrositler Fibroblastlar Nöronlar Schwann hücreleri Makrofajlar



Periferik sinir sisteminde hasar sonucu nöron ve aksonda rejenerasyon izlenmez, sadece aksonu çevreleyen Schwann hücrelerinin proliferasyon yeteneğine sahiptir. Periferik sinir kesileri sonrası sinir uçları birbirlerinden uzaklaşırlar ve schwann hücresi prolifere olsa da kesilen aksonun diğer ucuna ulaşamaz ve genellikle kesik sinir ucunda 2-3 cm çaplı ağrılı tümörler olan travmatik nöroma gelişimine neden olurlar. Eğer cerrahi olarak kesilen sinirin iki ucu uçuca getirilirse schwann hücresi prolifere olarak kesinin diğer tarafına atlayabilecek ve sinirdeki iletiyi %80 civarında sağlayacaktır (periferik sinir kesileri sıklıkla cerrahi müdahaleyi zorunlu kılan lezyonlardır). Yanıt - D 68) Kemik kırıklarından sonra ilk gelişen hangisidir? 69) Kemikte granuiasyon dokusu (prokailus) için gereken kollajeni üreten hücre hangisidir? 70) Kemikte remodelling'den sorumlu hücre hangisidir? 71) Kemikte matriks metalloproteinazlarının kaynağı olan hücre hangisidir? 72) Osteopetroziste bozuk olan hücre hangisidir? A) B) C) D) E)



Osteoklast Osteoblast Fibroblast Makrofaj Hematom



Yanıt -68-E; 69-B; 70-A; 71-A; 72-A



58



Kemik kırığının onarımı Kemik kırığı ↓ İlk dakikalarda hematom gelişimi ↓ Birinci gün: Baskın hücre nötrofiller (akut iltihap) ↓ 2-3. günler: Baskın hücre makrofajlar (dokuyu temizlerler) ↓ 4-6. günler: Baskın hücre osteoblast + Tip III kollajen + anjiogenezis + ödem + hafif iltihap = Prokailus ↓ 2. hafta: Fibrokartilajenöz kallus; tip II kollajen ↓ 3. hafta: Osseöz kallus; tip I kollajen ↓ Kemiğin kullanılması (alçının açılması) sonucu 3-6 ay içinde tip l kollajenin fazlasının atılıp, en ideal formasyona getirilmesi = remodeling •



Kallusu üreten hücre (kollajeni kemikte üreten hücre); Osteoblast



•



Kemikte fagositik hücre; yaşlı kemiği kemikten uzaklaştıran hücre; osteoklast



•



Remodeling'den sorumlu hücre; osteoklast



•



Remodeling'den sorumlu enzim; MMP, ko-enzimi; çinko



Osteopetrozis'de osteoklastlar bozuktur, kemikler kalın, kemik iliği mesafesi yaşlı kemik ile doludur. Hasta pansitopeni, hepatosplenornegali ve multipl kemik kırıklarıyla karakterizedir, ölümcül bir hastalıktır. Bu kişilerde izlenen kalın fakat kolay kırılan kemiklerde kallusun gelişmesi ve osseöz kallusa kadar ilerlemesi, fakat remodeling'in gerçekleşmemesidir.



59



HEMODİNAMİK HASTALIKLARI 1)



Filariazis tablosunda gelişen ödemin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?



2) Konjestif kalp yetersizliğinde gelişen ödemin nedeni hangisidir? 3)



Granülasyon dokusunda gelişen ödemin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?



4)



Nefrotik sendromda gelişen ödemin nedeni hangisidir?



5) Böbrek kan akımı azaldığında gelişen ödemin nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Yüksek kan hidrostatik basıncı Düşük plazma onkotik basıncı Lenfatik obstrüksiyon Sodyum ve su tutulması Enflamasyon



Yanıt - 1-C;



2-B;



3-E; 4-B;



5-D



Ödem oluşumunda rol oynayan mekanizmalar: a- Yüksek kan hidrostatik basıncı •



Bozulmuş venöz dönüş nedenli gelişir. Örnekler: Konjestif kalp yetersizliği, konstriktif perikardit, asit



(karaciğer sirozu → portal hipertansiyon nedenli), venöz obstrüksiyon ve kompresyon (tromboz, dıştan bası, uzun süreli alt ekstremite inaktivasyonu), (renal hipoperfüzyon → renin-anjiotensin-aldesteron aksının tetiklenmesi → böbrekte sekonder aldesteronizm nedenli su retansiyonu) •



Arterioler dilatasyon (ısı, nörohumoral disregülasyon)



b- Düşük plazma onkotik basıncı (hipoproteinemi) •



Protein kaybettiren glomerülopatiler (nefrotik sendrom),



•



Karaciğer sirozu (albümin üretiminin azalması, asit),



•



Malnütrisyon (yetersiz alım ya da kayıp),



•



Protein kaybettiren gastroenteropatiler.



Dolaşımdaki plazma proteinlerinde (özellikle albümin) azalmaya bağlıdır. Bu plazma onkotik basıncını düşürerek sıvının damar içine hareketini azaltır; ayrıca azalan kan hacmi böbrek kanlanmasını azaltarak aldosteron artışına neden olur, bu da sıvı tutulmasını arttırır ve ödemi ağırlaşır. c- Lenfatik obstrüksiyon (lenfödem) •



Enflamasyon,



•



Neoplastik,



•



Postoperatif,



•



Postradyasyon nedenli lenfatik dolaşımın bozulmasına sekonderdir, Filariyazis, meme karsinomu operasyonunda uygulanan aksiller küretaj sonrası gelişen kol ödemleri, meme karsinomunda meme derisinde izlenen portakal kabuğu (peau d'orange) görünümü örnektir.



d- Sodyum ve su tutulması •



Renal yetersizlik durumlarında aşırı tuz verilmesi,



•



Sodyumun artmış tubüler reabsorbsiyonu,



•



Renal hipoperfüzyon,



•



Artmış renin, anjiotensin, aldosteron sentezi ile beraberdir.



Tuz tutulumu artınca beraberinde su tutulumu da artacaktır, bu da damar içi hidrostatik basıncı artıracak ve ödeme neden olacaktır. Poststreptokoksik glomerülonefrit ve akut böbrek yetersizliğinde izlenen tablo buna uymaktadır. Ayrıca konjestif kalp yetersizliği ve sirozda da benzer tablo izlenir.



60



e- Enflamasyon (anjiogenezis, damar geçirgenliğinde artış)



6)



•



Akut enflamasyon,



•



Kronik enflamasyon,



•



Anjiogenezis gelişen bölgelerde (granülasyon dokusu gibi) ödem izlenir.



Sağ kalp yetersizliğinde gelişen sistemik konjesyon tablosunda karaciğerde izlenen değişikliğe ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Hepatosteatoz Perimerkezi yağlanma Lannec sirozu Nutmeg (muskat ya da hindistan cevizi) karaciğeri Kardiyak siroz



Sağ kalp yetersizliğini takiben gelişen sistemik konjesyon tüm vücudu etkilese de en ağır olarak karaciğerde kendini gösterir. Sağ kalp yetmezliğinin ilk klinik bulgusu olan yer çekimine uygun tibia ön yüzde (hasta yatıyor ise sırtta) ödem bu konjesyonun sonucudur. Sağ kalp yetersizliği sonucu karaciğerde sentrilobüler (santral bölge, zon 3, ilk ve en ağır etkilenen bölge santral bölgedir) hipoksi izlenir, erken aşamada izlenen sentral ven ve sinüzoidlerde dılatasyon, konjesyon ve sentral hepatositlerde dejenerasyon, akut hepatik konjesyon olarak adlandırılır. Bu dönemde daha iyi oksijenlenen periportal bölge hepatositlerinde hafif hipoksiye sekonder yağlanma izlenir. Zamanla karaciğerde hepatik lobüllerin santral bölgeleri kırmızı-kahverengi, deprese görünüm alır; periportal alanlar ise hafif kahverengi – yağlanmış görünüm izlenir bu süreç kronik pasif konjesyon olarak bilinir ve bu dönemdeki karaciğer "nutmeg" (hint cevizi) ya da "muskat" karaciğer olarak adlandırılır. Zamanla daha ağırlaşan tablo karaciğerde santral zonlarda nekroza ve bu nekrozun giderek artması ve fibrozis ile iyileşmesi sonucu siroz gelişimine neden olur. Bu zeminde gelişen siroz "kardiyak siroz" olarak bilinir. Yanıt - D 7)



Akciğerde alveoler septalarda ödem ve fokal intraalveoler hemorajiler aşağıdaki tablolardan hangisini düşündürür?



8)



Akciğerde alveoler septalarda kalınlaşma, fibrozis ve alveol boşlukları çok sayıda hemosiderin yüklü makrofaj (kalp yetersizliği, kalp hatası hücreleri) saptanması aşağıdaki tablolardan hangisini düşündürür? A) B) C) D) E)



Nutmeg akciğeri Akciğerde hepatizasyon Akut pulmonel konjesyon Kronik pulmonel konjesyon Akciğer ödemi



Yanıt - 7-C; 8-D 9)



Trombosit sayı ve fonksiyon bozukluklarında deride görülebilen hemoraji çeşidi hangisidir?



10) Genel olarak lökosıtoklastik vaskülitte gelişen deride görülebilen hemoraji çeşidi hangisidir? 11) Hemofili hastalarında gelişen hemoraji çeşidi aşağıdakilerden hangisidir?



12) Kanın damar dışında kitle oluşturmasına ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Purpura Peteşi Anafilaksi Hematom Ekimoz



Yanıt-9-B;



10-A;



11-D; 12-D



Kanın (eritrositlerin) damar dışına çıkışı hemoraji olarak bilinir. Deride izlenen hemorajiler üç alt grupta incelenir. Bunlar;



61



a- "Peteşi" 1-2 mm çaplı kanamalar peteşi olarak bilinir. Sıklıkla peteşiye neden olan hastalıklar: Lokal olarak intravasküler basınç artışı (konjesyon gibi), düşük trombosit sayısı, trombosit fonksiyon bozukluğu; nadiren pıhtılaşma faktör defektlerinde izlenir. b- "Purpura" çapı 3mm'den büyük ya da eşit olan kanamalar purpura olarak bilinir. Sıklıkla küçük damar patolojilerine sekonderdir. Olası nedenleri: Travma, vaskülitler, artmış vasküler frajilite -amiloidoz- dir. c- "Ekimoz" kanama odakları 1-2 cm. ye ulaşırsa ekimoz adını alırlar. Olası neden çoğunlukla travmadır. Kanama alanındaki eritrositlerin fagositozu ile ortaya çıkan hemoglobin (kırmızı-mavi renk) enzimatik olarak yıkılırsa billirubin oluşur (mavi-yeşil renk); son olarak da hemosiderine döner (sarı-kahve renk) ve makrofajlarla temizlenir. "Hematom" kanama doku içinde birikip kitle oluşturuyor ise hematom adını alır. Hemofili ve büyük damar yaralanmaları en sık nedendir. Masif retroperitoneal hematom, sıklıkla dissekan aort anevrizmasının rüptürü ile oluşur. Aşırı doku içi kanamalarda yıkılan eritrositler nedeniyle hastada sarılık gelişebilir. 13)



vWF insan vücudunda aşağıdaki hücrelerden hangisi tarafından üretilir? A) B) C) D) E)



Pariyetal hücre Endotel Eritrosit Trombosit Jukstaglomerüler aparat



vWF esasen endotelde üretilir (az oranda megakaryositte) ve endotel hücrelerinde Weibel-Palade cisimleri içinde depolanır. Yanıt - B 14) Travmaya bağlı dokularda izlenen ilk vasküler reaksiyon olan vazokonstrüksiyonda rol alan mediyatör aşağıdakilerden hangisidir? 15) Travmaya bağlı gelişen vasküler rüptür sonrası vazokonstrüksiyonun devamını sağlayan mediyatör ve kaynağı olan hücre aşağıdakilerden hangisidir? 16) Trombosit adezyonunu sağlayan hangisidir? 17) Trombosit agregasyonunu sağlayan hangisidir? A) B) C) D) E)



Prostasiklin Trombositin glikoprotein Ib -Gplb- yüzey reseptörü ile vWF üzerine oturması Trombosit kaynaklı tromboksan A2 Endotel hücreleri tarafından üretilen endotelin Trombositlerin fosfolipid komplekslerle birbirlerine ve Gp llb-llla ile fibrinojene bağlanması



Hemostaz (kanın damar içinde tutulma çabası): a- Vücutta oluşan bir hasardan sonra olay yerinde bulunan arteriolerde öncelikle vazokonstrüksi-yon oluşur. Bu refleks nörojenik mekanizmalar ve endotel kaynaklı lokal ve güçlü bir vazokons-trüktör olan "endotelin" ile sağlanır. Geçici bir etkidir. Dokudaki hasar sonucu kan ile kollajenin karşılaşması, kan içinde inaktif olarak dolaşan ve karaciğer kaynaklı bir sistemik medyatör olan Hageman faktörü (Faktör XII) aktive eder. Hageman faktör pıhtılaşma sistemi ve fibrinolitik sistemi beraberce uyarır. b- Endotel hasarı ile subendotelyal ekstraselüler matriks ortaya çıkar (kollajenden zengin), bu (Hageman faktörü uyarır ve aynı zamanda) trombositlerin yapışacağı bir zemin oluşturur. Hasarlı bölge çevresindeki sağlam endotel hücrelerince histaminin etkisi ile kana verilen vWF (Weibel-Palade cisimlerinin yüzeye çıkması sonucu) serbestleşir ve ekstraselüler matriksteki kollajene oturur, trombositler direkt kollajene oturabilirse de vWF varlığında bu tutunma çok daha sağlam olarak gerçekleşir. Trombositin hasarlı bölgede kollajene (özellikle vWF yardımı ile) yapışmasına trombosit adhezyonu diyoruz. Adhezyon gösteren trombositler yassılaşırlar ve derhal granüllerini ortama boşaltırlar (Granüllerdeki tromboksan A2, Ca++ ve ADP özellikle önemlidir) bu süreç trombosit sekresyonu olarak bilinir.



62



Tromboksan A2 endotelin ile başlayan vazokonstriksiyonun devam etmesini sağlar; ADP ve Ca (ve granüllerdeki diğer maddeler) ise Hageman faktörün başlattığı pıhtılaşma sisteminin ara ürünlerini aktifleyerek fibrinojenin oluşumunu sağlar. Trombositlerden ortaya çıkan ADP ve TXA2 ayrıca olay yerinde trombosit agregasyonunu uyarır ve hasarlı bölgede trombosit kümelerinden oluşan hemostatik bir tıkaç oluştur. Bu zayıf tıkaç "Primer hemostaz" olarak adlandırılır. c- Hasarlı bölge çevresinden salgılanan doku faktörleri sayesinde trombosit yığınındaki trombositleri birbirine bağlayan fosfolipid kompleksler oluşur, ayrıca pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu sonrası trombin ve ardından fibrin polimerize olur. Primer hemostazı oluşturan trombosit kümesi üzerine pıhtılaşma faktörlerinin peş peşe aktifleşmesi ile bir son ürün olarak polimerize olan fibrin çöker. Fibrin polimerleri trombositlere hızla tutunarak pıhtıyı sağlamlaştırırlar. Trombositlerin fibrin polimerlerine (fibrinojen) tutunması trombosit agregasyonu olarak bilinir. Trombin (fibrinden bir ön aşamadaki ara ürün) bu süreçte sürekli trombosit agregasyonuna ve trombosit granü) salınımına neden olur. Pıhtılaşma faktörlerinin aktive olması ile gelişen, finrinojenin trombositlere tutunarak pıhtıyı sağlamlaştırma süreci "sekonder hemostaz" olarak adlandırılır. d- Polimerize fibrin ve trombositler solid, dirençli bir tıkaç (permanent plug) oluştururlar. Bu süreçte t-PA (fibrinolizis) ve trombomodülin (koagülasyon faktörleri zincirini bloke eder) çevre sağlam endotel tarafından salınır; amaçları gereksiz ya da tam oluşmamış pıhtının yıkılması ve pıhtının çevre normal endotel üzerine ilerlemesinin engellenmesidir. Pıhtı sertleşirken içine nötrofiller ve eritrositler gibi kan elemanlarını alır ve kanın kaybedilmesine karşı tam bir tıkaç (trombüs) oluşur; endotel hasarı olan bölge bu tıkaç sayesinde kapatılmış, kan kaybı durmuş yani hemostaz sağlanmıştır. Yanıt - 14-D; 15-C; 16-B; 17-E 18) 19) 20) 21)



Trombositlerin kollajene tutunmasını sağlayan reseptörü hangisidir? Trombositlerin vWF'e tutunmasını sağlayan reseptörü hangisidir? Trombositlerin fibrinojene tutunmasını sağlayan reseptörü hangisidir? Trmbositler tarafından üretilen fibrin stabilize eden faktör hangisidir? A) Glikoprotein lb-IX C) Glikoprotein la-lla



B) Glikoprotein IIb-IIIa D) Faktör XIII E) PDGF



Yanıt-18-C; 19-A; 20-B; 21-D



1- Yüzey reseptörleri • Glikoprotein llb-IX (Gplb-IX)



Trombositin vWF tutunmasını sağlar (adezyonda görev alır)



• Glikoprotein llb-llla (Gpllb-llla)



Trombositin fibrinojene tutunması (agregasyonda görev alır) integrin yapısında bir reseptördür



• Glikoprotein la-lla (α2β1)



Trombositin kollajene tutunmasını sağlar (adezyon) integrin yapısında bir reseptördür



• Yedi kısımlı reseptör (serpentine)



Thrombin (PAR1) ve TXA2 ye bağlanır



• Glikoprotein VI/FcγRlla



Kollajene bağlanır



2- Sitoplazmik özellikleri • Faktör XIII



Fibrini stabilize eder



• Trombosit kaynaklı endotel büyüme faktörü Endotel hücre proliferasyonunu uyarır



63



22) Aşağıdakilerden hangsi trombosit adezyon defektidir? 23) Aşağıdakilerden hangisi trombosit agregasyon defektidir? 24) Aşağıdakilerden hangisi trombosit sekresyon defektidir? A) Glanzmann trombastenisi B) Bemard-Soulier sendromu C) Okulokutanöz albinizm D) Trasseau sendromu E) Faktör V mutasyonu (Leiden mutasyonu) Yanıt -22-B; 23-A; 24-C



Trombosit fonksiyon bozuklukları 1-Adezyon bozuklukları • Genetik - Bernard-Soulier sendromu, - von Willebrand hastalığı • Kazanılmış - Üremi - Kazanılmış vonWİllebrand hastalığı



2- Agregasyon bozuklukları • Genetik - Glazmann trombastenisi - Afibrinojenemi • Kazanılmış - Fibrin yıkım ürünlerinin inhibisyonu - Disproteinemiler - ilaç yan etkisi (tiklopidine, clopidogrel)



3-Trombosit degranülasyon (sekresyon) bozuklukları • Genetik - Okulokutanöz albinizm (Hermansky-Pudlak sendromu) - Chediak-Higashi sendromu - Ağır δ granül eksikliği (storage pool hastalığı) - Kombine α ve δ granül eksikliği (gri trombosit sendromu) - Scott sendromu • Kazanılmış - Kardiyopulmonel bypass - Myeloproliferatif hastalıklar - İlaçlar (aspirin ve diğer NSAİ)



25) Trombositlerde TXA2 üretimine engel olarak trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olan hangisidir? 26) Karaciğerde protein C/S üretimini önleyen hangisidir? 27) Antitrombin lll'e bağlanarak aktive olan hangisidir? 28) Endotel hücresi tarafından üretilip vazodilatasyona ve trombosit agregasyonuna engel olan hangisidir? 29) Endotel hücresi tarafından üretilen ve trombolitik özelliği olan hangisidir? A) B) C) D) E)



t-PA Heparin Aspirin Kumadin NO/PGI2



•



spirin siklooksijenazı irreversibl olarak inhibe eder; bu da trombositlerde TXA2 üretimini azaltır; bu trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olur ve kanama zamanını uzatır.



64



•



Kumadin, protein C ve protein S ürünlerini bloke eder.



•



PT ekstrensek yol proteinlerinin (faktörlerinin; VI-I, X, II, V ve fibrinojen ) aktivitesini gösterir; ayrıca hastanın sitratlı kanında ki fosfolipidler ve doku faktörleri ile ilişkilidir. Hastanın PT'si ile bir grub normal kişinin PT'lerinin oranlanması INR ve bu değer ekstrensek yol faktörlerinin normal aktivasyonun takibi için kullanılır. En sık kumadin tedavisinin takibinde kullanılır ve değerin 2 ile 3 arasında olması istenir.



•



a PTT intrensek yoldaki faktörlerin aktivitesini gösterir (faktör XII, XI, IX, VIII, X, V, II ve fibrinojen). aPTT ile takip heparin kullanılan akut tromboz ve embolizasyonda kullanılır.



•



Heparin, antitrombin III ile aktive olur; faktör II ve X'u inhibe eder; PTT'de uzamaya neden olur.



•



K vitaminine bağlı faktörler II, VII, IX, X' dur. (ekstrinsik faktörler)



•



Faktör XIII (fibrin stabilizan faktör), trombositlerde üretilir



Yanıt -25-C; 26-D; 27-B; 28-E; 29-A 30) Aşağıdaküerden hangisi endotel kaynaklı protrombotik bir madde değildir? A) vWF B) Plazminojen aktivatör inhibitörünü (PAI) C) Trombomodülin D) Tromboplastin (doku faktörleri, FIIl) E) Subendotelyal kollajen Yanıt - C 31) Aşağıdaküerden hangisi endotel hücre kaynaklı protrombotik etkili moleküldür? A) t-PA B) Antitrombin III C) Trombomodülin D) vWF E) NO Endotelin ürettiği antitrombotik (pıhtıyı önleyen) maddeler: a- Antitrombosit etki; Trombositlerin fonksiyona geçebilmesi için aktive olmaları gereklidir. Aktivasyonları da endotel hücresinden salınan PGI2 ve NO ile engellenir. Prostasiklin direkt trombosit agregasyonunu inhibe eder. Bu iki mediyatör aynı zamanda kuvvetli vazodilatatördür. Endotel hücreleri aynı zamanda adenozine difosfataz enzimi üretirler ki bu ADP'yi yıkarak trombosit agregasyonuna engel olur. Doku faktörleri plazma inhibitörleri (TFPI), endotel tarafından sekrete edilir ve faktör Xa ve doku faktörü-faktör Villa kompleksini inaktive eder. b- Antikoagülan etki: Antitrombin III; karaciğerde üretilir ve endotel assos'ıye heparin benzeri moleküllerin kofaktörüdür. Antitrombin III endotelde üretilen ve endotel hücre yüzeyinde yerleşen heparin benzeri molekülle birleşirse, faktör Xa ve diğer bazı faktörleri (Xla, XIIa ve IX) inaktive eder. Trombomodülin: (Spesifik bir trombin reseptörü, trombine direkt olarak bağlanır) Trombomodülin trombinle bağlandığında aynı zamanda kan içinde bulunan ve K vitamini üzerinden karaciğerde üretilen protein C aktivasyonunu da başlatır. Protein C, faktör Va ve Vllla'yı proteolitik olarak yıkarak pıhtı oluşumunu inhibe eder. c- Fibrinolitik etki; çevre endotellerden salınan t-PA ile sağlanır, direkt fibrinolitik etkisi vardır, endotel yüzeyindeki fibrin birikimlerini temizler. Endotelin ürettiği protrombotik (pıhtıyı kolaylaştıran) maddeler: Endotelyal hasar sonucu ortaya çıkan subendotelyal alandaki kollajene trombosit yapışmasına neden olur, bu vWF tarafından kolaylaştırılır. vWF, endotel (Weibel-Palade granüllerinde depolanır) hücrelerince yapılır ve hasar bölgesinde plazma içinde dolaşır. Unutulmaması gereken Faktör VIH'in plazma içinde yarı Ömrü, vWF yokluğunda çok kısadır ve hızla yıkılır; bu nedenle vWF yokluğunda rölatif bir faktör VIII eksikliği tablosu oluşur.



65



Endotel hücreleri özellikle bakteriyel endotoksinler ve sitokinler (TNF ve IL-1) etkisiyle tromboplastini (doku faktörleri, FIIl) sentezlerler. Doku faktörleri ekstrensek pıhtılaşma yolunu başlatırlar; faktör IXa ve Xa'yı aktive ettiğinde endotel hücrelerinin bu pıhtılaşma faktörleri üzerindeki katalitik etkisini kuvvetlendirir. Son olarak endotel hücreleri plazminojen aktivatör inhibitörünü (PAI) sentezlerler. Yanıt - D 32) Faktör VIH'in majör yapım yeri neresidir? 33) Protein C ve S'in majör yapım yeri neresidir? A) B) C) D) E)



Karaciğer Dalak Endotel Beyin Kalp



Yanıt - 32-A;



33-A



34) Aşağıdaki pıhtışalma faktörlerinden hangisi trombositlerde üretilir? 35) Aşağıdaki pıhtışalma faktörlerinden hangisi kanda vWF'e bağlıdır? 36) Trmbomodüline bağlanarak protein C'yi aktive eden pıhtılaşma faktörü hangisidir? 37) Karaciğerde üretilen ve kollajen ile karşılaştığında pıhtılaşma sistemini aktive eden faktör hangisidir? 38) Christmas faktör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Faktör 11 Faktör VIII Faktör XIII Faktör IX Faktör XII



Yanıt-34-C; 35-B; 36-A; 37-E; 38-D 39) Karaciğerde üretilen ve endotel yüzeyinde bulunana heparin benzeri molekül ile bağlandığında faktör lXa, Xa, Xla ve Xlla'yı bloke eden hangisidir? 40) Normal endotel hücreleri üzerinde bulunan, trombin (faktör Ila) ile bağlandıpında protein C/S sistemini aktive edip faktör VIlla ve Va'yı bloke eden hangisidir? A) B) C) D) E)



t-PA NO/PGI2 Antitrombin III Trombomodülin Plazmin



Pıhtının oluşumu, hasarın onarımı ve hemostaz için zorunludur; fakat pıhtı oluşum sürecinin hasarlı bölge ile sınırlı olması gerekir. Gereğinden fazla ya da gereksiz bölgelerde pıhtı oluşumu insan için tehlikeli bir süreçtir. Bu nedenle oluşan pıhtı sınırlandırılmalıdır. Bu beş yolla gerçekleşir: 1. Karaciğer tarafından üretilen ve dolaşan kanda bulunan antitrombin III, endotel tarafından üretilen ve endotel hücre yüzeyinde bulunan heparin benzeri moleküle bağlanır. Bu beraberliğin kurulması faktör IXa, Xa, Xla ve Xlla'yı bloke eder. (ayrıca doku faktörleri-faktör Vlla kompleksini inhibe eder) 2. Pıhtı hasarlı bölge çevresindeki normal endotele doğru genişlediğinde, normal endotel hücreleri üzerinde bulunan trombomodülin, pıhtılaşma faktörlerinden trombin (faktör Ila) ile bağlanır. Trombintrombomodülin beraberliği kurulduğunda protein C (karaciğerde vitamin K'ya bağlı olarak üretilir) aktive olur ve protein C, faktör Va ve faktör Vllla'yı proteolitik olarak yıkar. Protein S, protein C için kofaktordür. 3. Endotel hücresi tarafından üretilen ve ortama sekrete edilen PGI2 ve NO vazodilatasyon ve trombosit agregasyonunda inhibisyona neden olur.



66



4. Endotel hücresi tarafından üretilen ve gerektiğinde ortama sekrete edilen t-PA (doku tipi plazminojen aktivatörü) fibrinolitik etkilidir. t-PA, yine endotel tarafından üretilen aktive PAI (plazminojen aktivatör inhibitörü) tarafından bloke edilir. 5. Karaciğerde üretilen ve dolaşan kanda bulunan plazminojen hageman faktör, t-PA ve trombin tarafından plazmin'e çevrilir. Plazmin fibrini yıkar, oluşan fibrin yıkım ürünleri trombini inhibe eder. Yanıt -39-C, 40-D 41) Aşağıdakilerden hangisi sekonder hemostaz defektinde saptanmaz? A) B) C) D) E)



Lokal basınç uygulaması kanamayı durdurmaz Hematom gelişimi tipiktir Genetik geçiş sıklıkla bulunur Derin dokularda kanama beklenir Kanama travmadan hemen sonra başlar



Yanıt - E



Primer ve sekonder hemostaz defektleri arasındaki farklar Bulgu



Primer hemostaz defekti (trombosit defektleri)



Sekonder hemostaz defekti (plazma protein defektleri)



Travma sonrası kanamanın başlaması



Hemen



Geç (saatler-günler sonra)



Kanama alanı



Yüzeyel (deri, mukozal membranlar, burun, sindirim sistemi, genitoüriner system)



Derin (eklem, kas, retroperiton)



Fizik muayene bulgular/



Peteşi, ekimoz



Hematom, hemartroz



Aile hikayesi



Otozomal dominant



Otozomal ya da X'e bağlı resesif



Tedaviye cevap



Kısa sürede; lokal basınç uygulaması etkili



Uzun sürede; sistemik tedavi gerekli



42) Endotel hasarı nedeniyle trombüs gelişiminin (sıklıkla arteriyal trombüs oluşumu) örneği aşağıdakilerden hangisidir? 43) Kan akımındaki bozukluğa bağlı trombüs gelişimi (sıklıkla venöz trombüs oluşumu) için aşağıdaki tablolardan hangisi bir örnektir? 44) En sık genetik nedenli, kan komponentlerindeki değişime bağlı hiperkoagülabilite nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 45) En sık genetik nedenli, kanamaya meyile neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 46) En sık genetik nedenli ölümcül kanamalara neden olan hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Uzun süreli staz Atherom plaklarında ülser gelişimi vWF eksikliği hastalıkları Faktör 5 Leiden mutasyonu Hemofili



Trombüs oluşumunda predispozan faktörler: (Wirchow triyadj olarak bilinir) a- Endotel hasarı: Özellikle arteriyel dolaşımda trombüs oluşumunda önemli bir nedendir. Ülsere atherosklerotik plaklar; enflamasyon ya da travma nedeni ile hasarlanmış damarlarda trombüs gelişimi; homosistinüri, hiperkolesterolemi, sigara içindeki toksinler, hipertansiyon, immünolojik reaksiyonlar (vaskülitler) ve bakteri toksinleri bu tip trombüslerin gelişimine örnektir. b- Normal kan akımında değişiklik: Dolaşımın her hangi bir bölgesinde staz, türbülans gibi kanın normal laminer akımında bozukluk tromboz gelişi. Anevrizma, mitral kapak stenozuna sekonder atriyal dilatasyon ve fibrilasyon, miyokard enfarktüsü nedeni ile kontrakte olamayan kalp kasında trombüs gelişimi örneklerdir.



67



c- Kan komponentlerinin değişimi (Hiperkoagülabilite): Primer (genetik) nedenler: a- Faktör V mutasyonu: (Leiden mutasyonu; 506. pozisyondaki arginin yerine glutamin geçmesi) En sık izlenen nedendir. Beyaz popülasyonun %2-15'i taşıyıcıdır. Klinikte tekrarlayan derin venöz tromboz ile karakterizedir. Trombüs gelişimi üretilen anormal faktör V proteininin trombüs gelişimini uyarması sonucudur. b-Antitrombin III defisiti. c- Protein C ve S defisiti. Yanıt-42-B; 43-A; 44-D; 45-C; 46-E 47) Karaciğerde üretilen antitrombin III, faktör IXa, Xa, Xla ve Xlla'yı hangi molekülle birleşerek inhibe eder? 48) Trombin (faktör Ila), endotel üzerindeki trombomodulin ile birleştiğinde hangi molekülü aktifleyerek faktör Va ve Vllla'yı proteolitik olarak yıkar? 49) Endotel tarafından üretilen vazodilatör ve trombosit agregasyonunu inhibe eden moleküller hangileridir? 50) Hageman faktör ve trombin tarafından aktiflenen molekül hangisidir? A) B) C) D) E)



Heparin benzeri molekül t-PA Plazminojen Protein C NO ve PGI2



Yanıt-47-A; 48-D; 49-E;



50-C



51) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen antitrombosit etkili maddelerdir? 52) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen antikoagulan etkili maddelerdir? 53) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen fibrinolitik etkili maddelerdir? 54) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen protrombotik etkili maddelerdir? A) B) C) D) E)



vWF ve subendoteliyal kollajen Protein C-S PGI2 ve NO t-PA Heparin benzen molekül ve trombomodulin



Yanıt-51-C;



52-E;



53-D;



54-A



55) İnsanda endotel hasarına bağlı trombus gelişiminin en sık yeri hangisidir? 56) İnsanda endotel hasarına bağlı trombus gelişiminin en sık nedeni hangisidir? 57) İnsanda staza bağlı trombus gelişiminin en sık yeri hangisidir? 58) İnsanda staza bağlı trombus gelişiminin en sık nedeni hangisidir? A) Ven (diz üstü derin venler) B) Arter C) immobilizasyon D) Ateroskleroz E) Leiden mutasyon Yanıt - 55-B; 56-D; 57-A; 58-C 59) Kanda pıhtılaşma artışına neden olan en sık genetik hastalık hangisidir? 60) Kanamaya neden olan en sık genetik hastalık hangisidir?



68



61) Ağır kanamaya neden olan en sık genetik hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Hemofili Faktör V mutasyonu (Leiden) vWF eksikliği HÜS Enfektif endokardit



Yanıt-59-B; 60-C; 61-A 62) Aşağıdakilerden hangisi venöz trombüste izlenmez? A) B) C) D) E)



Staza sekonder gelişmeleri Çok sayıda eritrosit nedeniyle kırmızı görülmeleri Damarı tıkayıcı karakterde olması Zahn çizgileri içermeleri Lümendeki kan akımı ile aynı yönde uzamaları



Yanıt - D



Arteriyal trombus



Venöz trombus



Sıklıkla koroner, serebral ve femora) arterde izlenir



En sık diz üstü derin venlerinde izlenir



Sıklıkla endotel hasarını takiben oluşur; en sık neden aterosklerozdur



Sıklıkla stazı takiben oluşur; en sık uzun süreli istrahat sonrası diz üstü derin venlerde izlenir



Damar duvarına sıkıca tutunur (endotel hasarı sonucu oluştuğu için)



Damar duvarına zayıf tutunur (net endotel hasarı bulunmadığı için)



Tromboemboli riski yüksek değildir, ama vardır



Tromboemboli riski yüksektir



Gri-beyaz renktedir



Kırmızı renktedir (hemorajik trombus)



Genellikle tıkayıcı karakterdedir



Değişik oranda tıkayıcıdır



Kan akımının aksi yönünde büyür



Kan akımı ile aynı yönde büyür



63) Miyokard enfarktüsü geçiren bir hastada, sol ventrikülde enfarktüse uğrayan bölgenin aktif kasılmaya katılamaması sonrası yüzeyinde gelişen sıvanmış tarzdaki trombüse ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Soluk trombus Hemorajik trombus Mural trombus Zahn çizgileri Enfektif endokardit



Arteriyal trombüs kalp bölmeleri veya aort tümeninde saptanırsa (lümeni geniş arteriyel bir bölge olmalı) genellikle duvarın altındaki yapılara tutunmuşlardır ve yüzeye sıvanmış tarzda izlenirler (normal trombüsler lümene vejetan tarzda kabarırken, mural trombüsler yassıdır) ve "mural trombüs" olarak adlandırılır. Mural trombüsler "Zahn çizgileri" adı verilen tabakalanmalar içerir (açık bölgeler: fibrin, koyu bölgeler: kan hücreleri). Anormal miyokard kasılması ve anevrizma gelişimi (olasılıkla miyokard enfarktüsü sonrası, aritmiler ve dilate kardiyomiyopati) kardiyak mural trombüs oluşumunda en sık nedendir. Yanıt - C 64) Kalpte non-bakteriyel trombotik endokarditin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Karsinoid sendrom Habis tümörler, özellikle de pankreas adenokarsinomları. Akut romatizmal ateş SLE Amiloidoz



69



65) Kalpte habis tümörler nedeniyle gelişen non-bakteriyel trombotik endokarditin en sık tuttuğu kalp kapağı aşağıdakilerden hangisidir? 66) SLE olgularında izlenen kalp tutulumu (Libman-Sacks) en sık hangi kalp kapağında saptanır? 67) Karaciğere metastaz yapmış ileum karsinoidli bir hastada non-bakteriyel trombotik endokardit en sık hangi kapakta saptanır? A) B) C) D) E)



Aort Triküspit Pulmoner Mitral Korda tendinalar üzeri



Yanıt - 64-B; 65-A; 66-D; 67-B



Non-bakteriyel trombotik endokardit nedenleri En sık neden malignite; Trousseau sendromu Pankreas karsinomu



Aort kapağı



SLE Libman-Sacks



Mitral kapak alt yüz (bazen mitral kapağın her iki yüzü)



Karsinoid sendrom



Triküspit kapak (sağ kalp)



Bakteriyel endokardit ARA



Mitral kapak üst yüz, hareketli uç kısımlar ikinci sırada aort kapağı



İV ilaç kullanımı



Triküspit (sağ kalp)



68) Kalpte trombüs oluşturma olasılığı en yüksek hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Miyokard enfarktüsü Atriyal fibrilasyon Kardiyomiyopati SLE Karsinoid sendrom



Kalpte trombüs gelişimine en sık neden olan dört tablo: •



Miyokard enfarktüsü (en sık saptanan neden)



•



Atriyal fibrilasyon (trombüs gelişme olasılığı en yüksek neden)



•



Kardiyomiyopati



•



Bakteriyel Endokardit



Yanıt - B 69) Aşağıdakilerden hangisi trombüs için beklenen bir sonuç değildir? A) B) C) D) E)



Trombüs gelişen bölgede anjiogenezis gelişimi Trombüsün büyümesi Trombüsün erimesi Trombüsün embolize olması Trombüsün organize ve rekanalize olması



Trombüsün sonuçları: a- Trombüs büyüyebilir (trombüsler kalbe doğru bü-yür). b- Embolize olabilir (tromboemboli gelişimi). c- Çözünebilir (trombolizis). d- Organizasyon (fibrozis gelişimi) ve rekanalizasyona gidebilir (damar içindeki trombüsün iki ucu arasında küçük bir kanalın açılması ve az miktarda kanın iskemik ya da enfarkte bölgeye geçişini tanımlar). Yanıt - A



70



70) Mikotik anevrizma için risk kabul edilen hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Hipertansiyon Arterioloskleroz Enfektif endokardit Ateroskleroz Dibetes mellitus



Bir anevrizma bakteriler tarafından enfekte ise mikotik anevrizma olarak adlandırılır. Bakteriler trombüslere ulaşabilirlerse ideal bir kültür ortam, bulurlar; üreyerek damar duvarını zayıflatırlar ve mikotik anevrizmaların gelişimine neden olurlar. Mikotik anevrizma gelişimi için bilinen en önemli predispozan hastalık enfektif endokardittir. Ateroskleroz nedenli gelişen en sık merkezi anevrizma abdominal anevrizmadır. Eğer bu anevrizma bakteriler ile enfekte olursa bu tabloda mikotik anevrizmalar olarak adlandırılır. Abdominal aort anevrizmasını en sık enfekte eden bakteriler salmonellalardır. Yanıt - C 71) Venöz trombüslerin hangi etkileri klinik açıdan en önemlidir? 72) Arteriyel trombüslerin hangi etkileri klinik açıdan en önemlidir? A) Tıkayıcı olmaları B) Emboli yapmaları C) Kanamaya neden olmaları D) Sepsise neden olmaları E) Yağlanmaya neden olmaları Klinik açıdan venöz trombüslerin emboli yapma; arteriyel trombüslerin ise tıkayıcı özellikleri ön planda önemlidir. Staz sonrası derin bacak venlerinde, trombüs gelişimine sekonder izlenen pulmoner emboli özellikle osteoporotik yaşlı hastalarda kırık sonrası kemik iyileşmesi için gerek duyulan uzun yatak istrahati esnasında en sık ölüm nedenidir. Miyokard arterlerinde gelişen aterosklerotik plakların rüptürü sonrası gelişen arteriyel trombüslerin arter lümenini tota! olarak tıkaması sonrası miyokard enfarktüsü gelişir. Yanıt - 71-B;



72-A



73) Akciğerin hangi maiign tümöründe paraneoplastik sendrom olarak Trasseau sendromu gelişimi izlenir? A) B) C) D) E)



Küçük hücreli akciğer karsinomu Adenokarsinomları Skuamöz hücreli karsinom Büyük hücreli karsinom Karsinoid tümör



Tümör hücreleri tarafından üretilip, dolaşan kana sürekli geçen maddelerin (prokoagülanlar; en önemlisi müsin'dir) uyarısı ile gelişen migratuar karakterdeki (sürekli yer değiştiren) trombüslerin oluşması Trousseau sendromu olarak adlandırılır. Bu tabloyu oluşturan tümörler tipik olarak adenokarsinom yapısındadır ve trombüs gelişimini uyaran temel faktör tümör hücreleri tarafından üretilen müsinin yavaş yavaş kana girmesidir (bu tablonun DİK gelişimine neden olabileceği unutulmamalıdır). Trasseau sendromunun en sık nedeni pankreas adenokarsinomlarıdır. Akciğer karsinomları içinde de müsin üretebilen, dolayısıyla Trousseau sendromu gelişimine neden olan karsinomlar ise adenokarsinomlardır. Bunlar dışında müsin üreten tüm malignitelerde Trousseau nedeni olabilir. Yanıt - B 74) Venöz sistem içinde gelişen bir trombüsün atriyal septal defekten geçerek aorttan sistemik dolaşıma atılması ve arteriyal sistemde tıkayıcı etkisini göstermesine ne ad verilir?



71



75) 60 yaşındaki şişman bir kadının trafik kazası sonrası 3. günde gelişen ani dispne bulgusunda ilk akla gelmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Yağ embolisi B) Paradoksal emboli C) Amniyon sıvı embolisi D) Tromboemboli E) Kolesterol embolisi 76) İntrakardiyak mural trombüs kaynaklı, aorttan sistemik dolaşıma atılan bir trombüsün tıkama riski en yüksek olduğu bölge aşağıdakilerden hangisidir? A) Beyin B) Koroner arter C) Alt ekstremiteler D) Böbrek E) Ulnar arter •



Venöz sistemdeki bir trombüsün atriyal yada ven-triküler septal defekten sol kalbe geçerek sistemik dolaşıma atılması; paradoksal emboli olarak adlandırılır.



•



Yağ embolisi sıklıkla uzun kemik kırıklarından sonra gelişir, (kemik iliğindeki yağın kan dolaşımına girmesi nedeni ile) fraktürü olan kişilerin %90'ında yağ embolisi gerçekleşir, ancak sadece %1 kadarında klinikte anlamlı problem yaratır. Yağ embolisi gelişimi akut hastalık tablosuna neden olur ve hastada pulmoner yetersizlik, nörojenik semptomlar, anemi, trombositopeni izlenir.



Klinik bulgu veren hastaların %10'u fatal seyreder. Tipik olarak travmadan 1-3 gün sonra oluşur. Ani başlayan taşipne, dispne ve taşikardi ile karakterizedir. Peteşiyal tipte deri döküntülerinin (özellikle vücudun üst yarısında) tabloya eklenmesi tipiktir. Tanı için akciğer frozen doku kesitlerine yağ boyası uygulanmalıdır. •



Sistemik emboli; sistemik arteriyel dolaşım içindeki emboliyi tanımlar. %80 kadarı intrakardiyak mural trombüslerden kaynaklanır, 2/3'ü sol ventrikül duvar enfarktı nedenlidir. 1/4 kadarı ise dilate sol atriyumdan kaynaklanır.



Kalp kaynaklı sistemik arterioler embolizasyondan en çok etkilenen bölge alt ekstremiteler (%75, en sık tıkadığı yer femoral arterin çıkış noktasıdır) ardından beyin (%10; beyinde bu yolla en sık tıkanan damar orta serebral arterdir) sonra ise barsak, böbrek, dalak ve üst ekstremiteler gelir. Yanıt - 74-B; 75-A; 76-C 77) Caisson hastalığına neden olan kan gazı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Karbon monoksit Oksijen Azot (nitrojen) Helyum Karbondioksit



Dolaşan kan içinde gaz baloncuklarının varlığı ile karakterize tablo hava embolisi adını alır. Özel bir formu dalgıçlarda görülen dekompresyon hastalığıdır (Caisson hastalığı). Burada tipik olarak gaz embolileri (vurgun olarak bilinir. Azotun yüksek basınçtan düşük basınca geçişte kan içindeki eriyebilirliğini kaybedip, gaz formuna dönmesi sonucu gelişir) tipik olarak kemiklerde multipl iskemik nekrozlara neden olur; en sık femur, tibia ve humerus etkilenir. Yanıt - C 78) Amniyon sıvı embolisi gelişen bir annede en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Pulmoner emboli C) DİK gelişimi



B) ARDS D) Kan kaybı E) Herniasyon



Amniyon sıvı embolisi: 50.000 doğumda 1 görülür. İzlendiğinde %80'in üstünde mortalite söz konusudur. Hastada ani ve ağır dispne, siyanoz ve hipotansif şok izlenir. Hasta bu krizi atlatırsa pulmoner ödem ve DİK gelişimi izlenir.



72



Temel neden amniyon sıvısının (plasentanın ayrılması anında negatif basıncın etkisi ile) anne kanına girmesidir. Bu tablo sıklıkla plasenta zarlarında bir yırtık ya da uterus venlerinde rüptürü takiben gelişebilir. Klasik tanısı annenin pulmoner mikrosirkülasyonunda, çocuğa ait (amniyon sıvısı içine dökülmüş) skuamöz hücreler, lanugo tüyleri, verniks caseosa yağının ve fetal musinin bulunuşudur. Akciğer ödemi (difüz alveoler hasar ile ARDS'ye kadar gidebilir) ve DİK gelişimi karakteristiktir. DİK gelişiminde amniyon sıvısında yüksek konsantrasyonda bulunan tromboplastin esas tetiği çeken maddedir. Anne ölümünün majör nedeni DİK gelişimidir. Anne ölümü %80 DİK sonucu ve sadece %20 pulmoner emboli nedenlidir. Yanıt - C 79) Kalpten kaynaklanan bir embolinin insanda en sık tıkaması beklenen nokta aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Beyin, orta serebral arter Kalp, sol koroner arter Alt ekstremite, femoral arterin çıkış noktası Alt ekstremite, popliteal arter Beyin, karotis interna



Yanıt - C 80) Aşağıdaki organların hangisinde tipik olarak soluk enfarkt gelişimi izlenir? 81) Aşağıdaki organların hangisinde tipik olarak hemorajik enfarkt gelişimi izlenir? A) Akciğer C) Beyin



B) Dalak D) Deri



E) Kıkırdak 82) Aşağıdakiterden hangisi soluk enfarktüsün bulgusudur? 83) Overde torsiyon sonrası gelişir ve organın büyümesine neden olur? 84) Miyokard enfarktüsü tipik bir örneğidir? 85) Sıklıkla enfarkt alanında gelişir? A) B) C) D) E)



Soluk enfarktüs Apse gelişimi Hemorajik enfarktüs Demarkasyon hattı Koagulasyon nekrozu



Enfarktüs, beyin hariç tüm vücutta temelde bir koagülasyon nekrozudur ve sıklıkla da iskemi/hipoksi nedenlidir. Enfarktlar genelde hemorajik enfarkt (kırmızı) ve anemik (soluk) en farkt ve nadiren de septik veya aseptik enfarktlar olarak sınıflandırılırlar. Hemorajik enfarktların nedenleri •



Venöz oklüzyonlar (över ve testis torsiyonu)



•



Över torsiyonuna en sık neden olan tümör, teratom; testis torsiyonunun en sık nedeni inmemiş testis; inmiş testislerde en sık neden ise pubertede travmadır.



•



Enfarkt bölgesinde kan toplanmasına izin veren gevşek yapılı organlarda (akciğer, barsak gibi)



•



Akciğer, karaciğer ve barsak gibi çift sistemden kan alan organlarda



•



Enfarkt öncesinde konjesyonu olan dokularda



•



Enfarkt alanına, enfarkt geliştikten sonra tekrar kan sağlanması durumunda.



Soluk enfarktlar: Solid (sert) organlarda ve arteriyel tıkanmalarda izlenir. Bütün enfarktlar tıkanan damarın tepede, enfarkt alanının periferinin tabanda olduğu bir üçgen görünümündedir. Zaman geçtikçe lezyon sınırları belirginleşir ve granülasyon dokusu oluştuğunda sınırlar hiperemik görünümde izlenir. Bu yapı "demarkasyon hattı" olarak bilinir, enfarktı takiben 1-3 günde gelişir.



73



Böbrek, dalak ve kalp soluk enfarkt için en iyi örneklerdir. Retina ve safra kesesi enfarktları da soluk enfarkt yapısındadır. Septik enfarktüs: Kalp kapaklarındaki bakteriye! vajetasyonlar embolize olur ve oluşan nekrotik dokularda mikropların üremesini tanımlar. Yanıt -80-B; 81-A; 82-D; 83-C; 84-A; 85-E 86) Geri dönüşümsüz hipovolemik şok tablosundaki bir hastada karaciğerde ilk nekroz nerede gelişir? A) B) C) D) E)



Karaciğerde santral bölgede (zon 3) Karaciğerde periportal bölgede (zon 1) Karaciğerde total olarak Karaciğer kapsülü altında Karaciğer hilusunda



87) Geri dönüşümsüz şok tablosundaki 20 yaşındaki bir hastada kalpte ilk olarak nekroz nereden başlar? A) B) C) D) E)



Subendokardiyal bölge Subendoteliyal bölge Subperikardiyal bölge Atriyumlar Ventriküller



88) Geri dönüşümsüz şok tablosundaki bir hastada barsakta nekroz ilk olarak nerede başlar? A) B) C) D) E)



Serozada Muskülaris propriada Submukozada Mukoza tabakasında Bütün tabakalarda beraber



Şokun morfolojisi Temel olay hipoksik hasar sonunda multipl organ sistemlerinde yetersizliğin ortaya çıkmasıdfr. En önemli organlar beyin, kalp, akciğerler, böbrek, adrenaller ve sindirim sistemidir. •



Beyin: İskemik ensefalopati (yaygın nöron ölümü ile karakterize), nekroz alanları gelişir. Son ana kadar beyne giden kan miktarının korunduğu unutulmamalıdır. Hipovolemide beyinde ilk nekrozun geliştiği bölge orta serebral arter trasesinde ki Watershed alanlarıdır. Hipoksiye en duyarlı hücreler olan pürkinje ve hipokampal pyramidal hücreler ise beyin kan akımları korunduğu için hipokside en son ölen hücrelerdendir.



•



Kalp: Fokal ve yaygın koagülasyon nekrozları, subendokardiyal hemoraji gelişir. Kalbin görece en kötü kanlanan yeri olan subendokardiyal bölge en ağır iskeminin izlendiği bölgedir; dolayısıyla ağır vücut hipoksisine sekonder gelişen ilk kardiyak nekroz yaygın ve multifokal subendokardiyal nekrozlardır.



•



Subendotelyal bölge direkt lümendeki kandan difüzyon ile beslendiğinden nekroz hemen hiç izlenmez. Subperikardiyal bölge ise kan damarlarının kalpte ilk oksijenlerini verdikleri bölge olduğu için rölatif olarak iyi kanlanırlar.



•



Böbrekler: ağır hipovolemi olgularında hızla bilateral yaygın akut tubüler nekroz (akut böbrek yetmezliğinin en sık nedeni) gelişir. Böbrek korteksi böbreğe giren kanın %90'ını aldığı için hipovolemiden minimal etkilenir. Oysa medülla kortekse oranla çok az kanlandığı için hipovolemiden çok daha fazla etkilenir. Oligüri, anür'ı ve elektrolit bozukluğu buna bağlı olarak şok'da tabloya eklenir.



•



Akciğerler: Hipoksik hasara nispeten dirençlidir, fakat özellikle bakteriyel sepsis ve travma sonucu gelişen şok tablolarında difüz endotelyal hasarla (takiben diffüz alveolar hasar) birlikte "şok akciğeri" oluşur. Şok akciğerinde tablo ARDS ile benzerdir. Akciğerde yaygın endotel hasarını kan damarlarında geçirgenliğin artışı ve kan içindeki proteinlerin alveole geçişi ile sonuçlanır. Bu proteinler nefes ile alveol duvarına sıvanır, ve hyalen membran-lar oluşur. Bu membranlar kan-gaz bariyerini arttırarak hastayı kısa sürede alveol boşluğundaki oksijenin kana geçişini engeller ve hastayı ağır hipoksiye sokar. Sonuç ARDS'dir.



•



Sindirim sisteminde ilk bulgular mukozalarda hemoraji ve nekroz gelişimidir. Çünkü barsak duvarında kanın dıştan içe doğru aktığı düşünülürse, kanın en son ulaştığı kısım mukozadır ve hipovolemide kan oksijeni bu tabakaya kadar biteceği için barsak duvarında hipoksi en çok mukozayı etklilenir.



74



•



Adrenallerde ise kortikal hücrelerde lipid kaybı saptanır. Ancak şokta kanlanması gayet iyidir.



•



Karaciğerde yağlı değişiklik ve hipoksinin en ağır izlendiği bölge olan santral alanlarda (zon 3) ilk nekrozun geliştiği görülür.



Yanıt - 85-A;



87-A;



88-D



89) Endotoksik şok (septik şok) tablosunun gelişiminde aktive monositler tarafından ilk üretilen medyatör hangisidir? A) B) C) D) E)



TNF IL-1 IL-2 IL-6 IL-8



Yanıt - A 90) Aşağıdaki araşidonik asit metabolitlerinden hangisi trombosit agregasyonu ile ilişkilidir? A) B) C) D) E)



LTB4 (Lökotriyen B4) PG12 (Prostosiklin) PGG2 LTE4 (Lökotriyen E4) TXA2 (Tromboksan A2)



Trombosit agregasyonu temel olarak tromboksan A2 ile prostosiklin arasındaki denge ile sağlanır; tromboksan A2 agregasyonu uyarırken, prostosiklin inhibe etmeye çalışır. Yanıt - E 91) Venöz pulmoner emboli en sık aşağıdaki bölgelerden hangisinden köken alır? A) B) C) D) E)



Pelvis venleri Diz üstündeki bacak venleri Diz altındaki bacak venleri İnferior vena kava Renal venler



Venöz pulmoner emboliler sıklıkla inmobilizasyonla ilişkilidir ve en sık derin (diz üstü) femoral yenlerden kaynaklanır; dolayısıyla en sık diz üstündeki bacak venleri bu hastalığa neden olacaktır. Venöz tromboz risk faktörleri a > 40 yaş, erkek b. Postmenopozal kadın c. Oral kontraseptif kullanımı d. Gebelik e. immobilizasyon f.



Obezite



g. Post-operatîf dönem h. Anti-trombin III, protein C, protein S ve faktör V leiden mutasyonu i. Polisitemia vera j. Tromboz k. Vücutta yaygın kanser I. Sepsis endotel hasarı m. Sigara Bacaklarda oluşan tromboembolilerin tanısında ilk yapılması gereken ilk tetkik doppler US' dır. Kesin tanı anjiyografi (venografi) ile konur. Pıhtının kopması, V.cava inferior-sağ atrium- sağ ventrikül- pulmoner arter yolu ile akciğerde emboliye sebep olabilir. Yanıt - B



75



NEOPLAZİ 1) İnsan vücudunda kontrolsüz, otonom hücre artışını en iyi tanımlayan aşağıdakilerden hangisidir? 2)



Tümör hücrelerinin kan, lenfatik ve vücut boşluklar yolu ile yayılmasına ne ad verilir?



3) Glandüler epitelden köken alan lümene doğru gelişim gösteren benign lezyonlara ne ad verilir? 4) Derinin skuamöz epitelinden köken alan karnabahar tarzı parmaksı çıkıntılara ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Papillom Displazi Adenomatöz polip Neoplazi Metastaz



Neoplazi: Dokuda kitle oluşturan, kontrolsüz ve otonom hücre artışını tanımlar (selim ve habis ayrımı yapmaz). Neo; yeni; hiperplazi; hücre artışı; neoplazi; yeni hücre artışı olarak tanımlanabilir. Kanser: Bütün habis tümörleri tanımlar. Tümör: Vücuttaki bütün şişme ve kitleleri tanımlar (neoplastik olabilir ya da olmayabilir). Benign (selim) tümör: İnvazyon ve metastaz potansiyeli olmayan lezyonu tanımlar. Malign (habis) tümör: İnvazyon ve metastaz potansiyeli olan lezyonu tanımlar. İnvazyon: Neoplastik hücrelerin komşu dokulara infiltre olmasını tanımlar. Metastaz: Neoplastik hücrelerin kan, lenfatik ya da vücut boşlukları yolu ile bir başka organa göçünü tanımlar. Karsinoma: Epiteliyal hücre kökenli habis tümörü tanımlar. Sarkom: Mezankimal orjinli habis tümörü tanımlar. Displazi: Matür bir hücrenin immatür bir hücreye dönüştüğünü tanımlar. Neoplastik hücrelerin (normal hücrelerden farklı nükleer boyut, şekil ve boyanma özelliği taşır ve atipik mitoz içerebilirler) epitelin bir kısmını kapladığı ancak bazal membran invazyonunun olmadığı duruma karşılık gelir. Malignite gelişimi için prekürsördür. Genel kavram olarak reversibledır. Karsinoma insitu; Neoplastik hücrelerin epitelin tüm katlarını kapladığı ancak bazal membran invazyonunun olmadığı durumu tanımlar. Displaziyi takip eder ve epiteliyal habis neoplaziler için kuvvetli bir prekürsördür. Genel kavram olarak reversibledır. Lösemi: Kemik iliğindeki kok hücre kaynaklı malign tümörü tanımlar, (lenfoid ya da miyeloid, serileri kök hücrelerinden kaynakalır). Lösemi tanısı kemik iliği ve kanda habis hücrenin varlığı ile konabilir. Lenfoma: Kemik iliğini sorunsuz olarak terk etmiş ve dokulara (lenf düğümü, dalak, mide gibi) geçmiş lenfositlerin buralarda habis forma dönmesi ile oluşan habis tümörleri tanımlar. Diferansiyasyon: Hücrelerin adult (matür, ideal) forma benzerliklerini, ya da matürasyonlarını tanımlar (skuamöz



hücreli



karsinom



normal



epidermisteki



hücreler



gibi



keratinizasyon



gösteriyorlarsa



iyi



diferansiye/düşük grade; hiç keratin üretimi yok ve skuamöz epitele benzemiyorsa kötü diferansiye/yüksek grade malignite olarak tanımlanır). Anaplazi: Bir tümörde diferansiyasyonun tamamen kaybını tanımlar. Grade IV tümöre karşılık gelir. Metaplazi: Matür bir hücre tipinin sıklıkla kronik irritasyona cevap olarak bir başka matür hücre tipine dönüşmesini tanımlar. Genel kavram olarak reversibledır. Pleomorfizm: Hücreler veya nükleuslar arası farklı boyut, şekil ve boyanma varlığını tanımlar. Transformasyon: Normal bir hücrenin neoplastik bir hücreye dönüşümünü tanımlar.



76



Regresyon: Habis bir tümör içindeki bazı hücrelerin selim matür forma dönmelerini tanımlar, insanda regresyon gösterdiği bilinen habis tümörler: Nöroblastom, retinoblastom, habis melanom, koryokarsinom. Karsinojen: Bir maddenin direkt ya da indirekt olarak hücreyi malignite yönünde değişime (transformasyon) sokmasını tanımlar. Tümör süpresör gen: Hücre siklusunu kontrol eden protein yapısındaki bir molekülü kodlayan geni tanımlar. Bozulduğunda malignite gelişimine neden olan genlerdir. Karsinogenezin başlaması için her iki kromozom üzerindeki genlerinde bozulması, hasarlanması gereklidir (retinoblastom gibi). Onkojen: Hücre siklusunu kontrol eden ya da hücrede mitoz sinyal yolunda görevli bir proteini kontrol eden geni tanımlar. Çok çalıştığında maligniteye neden olan genlerdir. Dominant tablolar oluşturur; bir kromozom üzerindeki bir genin bozulması (bir mutant allel kontrolsüz hücre bölünmesini başlatır) tetiği çeker. Adenoma: Glandüler epitel kaynaklı selim tümörü tanımlar (kalın barsak adenomları gibi). Kalın barsak malignitelerinin (adenokarsinomlarının) en önemli predispozan lezyonları oldukları unutulmamalıdır. Kist adenom: Büyük bir kist ve bunun duvarında yerleşmiş adenomdan oluşan selim tümörü tanımlar. En sık över (seröz kistadenom) ve apendikste izlenir. Polip: Glandüler mukozalardan dışa doğru selim parmaksı çıkıntıları tanımlar. Papillom: Glandüler olmayan epitellerden (epidermis ve değişici epitel gibi) kaynaklanan dışa doğru selim, parmaksı çıkıntılar oluşturan lezyonları tanımlar. Yanıt - 1-D; 2-E; 3-C; 4-A 5) Desmoplazi hangi tümörlerin bir özelliğidir? A) B) C) D) E)



Lösemi Lenfoma Sarkoma Karsinoma Beyin tümörleri



Yanıt - D 6) Aşağıdakiler içinde desmopiazisi en belirgin olan tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Papilier tiroid karsinomu Değişici epitel hücreli karsinom invazif duktal karsinom Hipofiz adenomu Mide karsinomu



Yanıt - C



Her neoplazi iki komponentten oluşur 1- Parankim (Neoplaztik özellikte, kontrolsüz bölünen tümörün köken aldığı hücrelerden klonal olarak gelişen hücreler)



2- Stroma (Tümör hücrelerinin salgıladığı uyaranlar ile çevre selim dokudan gelişen ve tümörün içine ilerleyen kontrolsüz proliferasyon göstermeyen hücrelerdir. Damarlar -anjiogenezis- ve destek dokudan -fibrozis- oluşur) Destek dokunun non-tümöral mezankimal hücrelerden zengin, yoğun fibrozis içermesi desmoplazi olarak adlandırılır. Desmoplazi sadece karsinomların bir özelliğidir ve desmoplazisi en fazla olan tümör meme invazif dukta! karsinomudur; bu tümörde aşırı desmoplazi saptandığında skiröz karsinom olarak adlandırılır.



77



7)



İnsanda adenom olarak adlandırılmasına rağmen, neoplastik hücrelerin adeno (halka; gland) yapısı oluşturmayan tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



8)



Aşağıdaki tümörlerden hangisi maligndir? A) B) C) D) E)



9)



Sürrenal korteks adenomu Kalın barsak adenomu ince barsak adenomu Karaciğer adenomu Mide adenomu



Karsinoid tümör Lipom Hemanjiom Leiomiyom Kondroid hamartom



Aşağıdaki tümörlerden hangisi benigndir? A) B) C) D) E)



Nöroblastom Retinoblastom Osteoblastom Hepatoblastom Nefroblastom



10) Aşağıdaki tümörlerden hangisi biyolojik olarak benign ama klinik seyir açısından maligndir? 11) Aşağıdaki tümörlerden hangisi biyolojik olarak malign ama klinik seyir açısından benigndir? A) B) C) D) E)



Kraniofarengioma Apendiks karsinoidi Seminom Hodgkin lenfoma ALL



Adenom: Glandüler epitel (hücrelerin halka/tüp/ gland formasyonu oluşturduğu) kaynaklı benign epiteliyal bir neoplazmdır, tümöral hücrelerin glandüler yapı oluşturmaları ile karakterizedir. Kalın barsağın adenomatoz polipleri, hipofiz, sürrenal, paratiroid adenomları gibi. Fakat glandüler yapı oluşturmayan adenomlar da vardır; renal tubüler adenom, paratiroid ve sürrenal adenomları glandüler yapı oluşturmayan adenomlara örnektir. • Tümörlerin adlandırılmalarında "-oma" eki selim tümörleri tanımlamada kullanılır. Hemangioma, fibroma, adenoma, nöroma gibi. Ancak istisnaları vardır; örneğin seminoma, lenfoma, mezoteliyoma, nöroblastoma, nefroblastoma vs. gibi. Benign tümör örnekleri; kondrom, meningioma, mol hidatiform, pleomorfik adenom (miks tümör), matür teratom, dermoid kist, glomus tümörü, osteoblastom, filoides tümör. Malign tümör örnekleri; kondrosarkom, kordoma, mezoteliyoma, habis meningioma, lösemiler, lenfomalar, bronşiyal adenom (karsinoid tümör), melanom, koryokarsinom, seminom, habis mikst tümör, habis sistosarkoma filloides, WİlIms tümörü, inmatür teratom, teratokarsinom. Kraniofarenjioma: Rathke kesesi (damaktan yukarı doğru ilerleyerek anterior hipofizi oluşturan uzantı) artığından (ektoderm; çok katlı yassı epitelden) gelişen bir tümördür. Kraniofarenjioma biyolojik olarak benigndir; metastaz ve invazyon yapmaz ancak kafa içi basınç artışına neden olarak hastanın ölüm nedeni olabilir. Apendiks karsinoidi: Biyolojik olarak malign bir tümördür. (Tüm karsinoidler habistir; bazı karsinoidler yüksek oranda habis -mide ve pankreas karsinoidleri— bazı karsinoidler ise düşük oranda habistir -apandiks ve rektum karsinoidleri-) Ancak apendiks karsinoidlerinin klinik gidişi sıklıkla benign olan tümörlerdir. 2cm'den büyük apandiks karsinoidlerinde hemikolektomi uygulandığını ve karaciğer metastazı gelişebildiği unutulmamalıdır.



78



Meningiomların %96'sı selimdir; bu nedenle tek başına "meningiom" selim bir lezyonu tanımlar. Eğer tümör %4'lük malign kısımda kalırsa "malign meningioma" olarak adlandırılmalıdır. Mezoteliyomalar %94 oranla malign lezyonlardır. Bu nedenle mezoteliyoma tanımı habis lezyonu tanımlar; eğer tümör %6'lık kısımda ise "benign mezoteliyoma" olarak adlandırılmalıdır. Yanıt-7-A; 8-A; 9-C; 10-A;



11-B



12) Mesane yüzey epitelinden çıkan seüm tümörün adı nedir? A) B) C) D) E)



Değişici epitel hücreli papillom Değişici epitel hücreli karsinom Değişici epitel hücreli adenom Değişici epitel hücreli sarkom Değişici epitel hücreli karsinoid tümör



13) Glandüler dokunun selim tümörüne ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Blastom Sarkom Adenom Adenokarsinom Karsinom



14) Epidermiste HPV etkisi ile gelişen çok katlı yassı epitel hiperplazisi ile karakterize, dışa doğru büyüyen selim tümöre ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Adenom Skuamöz hücreli papillom Skuamöz hücreli polip Değişici epitel hücreli papillom Skuamöz hücreli karsinom



15) Çizgili kas hücrelerinden kaynaklanan selim tümöre ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Rabdomiyom Leiomiyom Papillom Wartin tümörü Glomus tümörü



Çizgili kasın selim tümörü rabdomiyom, habis formu rabdomiyosarkom olarak adlandırılır. Yanıt - 12-A;



13-C;



14-B;



15-A



16) Düz kas hücrelerinden kaynaklanan selim tümöre ne ad verilir? 17) Periferik sinirlerde miyelini üreten schwan hücrelerinden çıkan habis tümörün adı nedir? 18) Aşağıdakilerden hangisi glial hücre kökenli bir tümördür? 19) Endotel hücresinden kaynaklanan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Leiomiyom Rabdomiyom Habis periferik sinir kılıf tümörü (Habis schwannom) Astrositom Kaposi sarkomu



Yanıt-16-A; 17-C; 18-D; 19-E



79



Monofazik neoplaziler Benign Mezankimal



Malign Epitelyal



Mezankimal



Epitelyal



Sekretuar mukozal alanlardan Hemanjiom, lipom gibi köken aldığı kaynaklandığında polip dokuya göre adlandırılır (sıklıkla Nonsekretuar epitelyumden oma eki ile bitecek şekilde kaynaklandığında papillom adlandırılırlar) olarak adlandırılır



Sarkom olarak adlandırılırlar; rabdomyosarkom, liposarkom gibi köken aldığı dokuya göre adlandırılır



Karsinom olarak adlandırılırlar; skuamöz epştel kökenli ise skuamöz hücreli karsinom; glandüler epitelyumden kçkenü ise adenokarsinom olarak adlandırılır



Çocukluk çağının en sık selim tümörü: Hemanjiom



Çocukluk çağının en sık malign tümörü (0-10 yaş): ALL



İnsanın en sık selim tümörü: Lipom



10-20 yaş aralığında en sık malign tümör: Lenfoma



Mide ve kolonun en sık tümörü; Hiperplastik polip



0-1 yaş aralığında en sık malign tümör: Nöroblastom



Kolon ve midenin en önemli prekanseröz lezyonu; adenomatöz polip



Çocukluk çağının en sık malign mezankimal tümörü: Rabdomyosarkom



Deride benign tümör; skuamöz hücreli papillom



İnsanın en sık Öldüren habis tümörü: Akciğer karsinomu



Mesane en sık benign tümör; değişici epitel hücreli papillom



Kadının en sık habis tümörü: Meme karsinomu



Glandüler epitelin benign tümörü adenom olarak adlandırılır.



Erkeğin en sık habis tümörü: Prostat karsinomu



Kist duvarında adenom karakterinde benign tümör varsa; kistadenom; över ve apendikste sık izlenir



İnsanın en s ı k habis mezankimal tümörü (sarkomu): Malign fibröz histiyositom



20) İnsanda en sık saptanan bifazik malign tümör (karsinosarkom) hangisidir? A) B) C) D) E)



Mezotelioma Sistosarkoma filoides Sinovyal sarkom Malign mikst müllerian tümör Fibroadenom



Yanıt - D



Bifazik tümörler Benign



Malign (karsinosarkom)



• Memenin en sık benign tümörü fibroadenom • Tükrük bezinin en sık benign tümörü pleomorfik adenom (mikst tümör) • Ameloblastom



• En sık malign mikst mülleriyan (mezodermal) tümör endometriyum • Mezotelioma • Sinovyal sarkom



21) İnsanda selim olma ihtimali en yüksek olan teratomlar aşağıdakilerden hangileridir? 22) Over teratomlannda habasetin görtergesi aşağıdakilerden hangisidir? 23) Testis teratomlannda klinik gidişi gösteren en önemli veri aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Nekroz varlığı İmmatür eleman özellikle de immatür nöral doku (immatür beyin) varlığı habaseti gösterir Mitoz sayısı Sakrokoksigeal teratomlar (ortalama 2 yaş civarında ve kız çocuklarda sıklıkla izlenir) Hastanın yaşı



Teratomlar birden fazla germ hücre tabakasından kaynaklanır ve kimi olgularda her üç germ tabakasının parankimal hücrelerini de bir arada içerir (ektoderm: deri, nöral doku; endoderm: barsak ve bronş benzeri yapılar; mezoderm: kemik, kıkırdak gibi). Bu tümörler totipotansiyel hücrelerden kaynaklanır ve sıklıkla testis ve överde izlenir; ancak orta hat boyunca her yerde (beyinde pineal bezde) görülebilirler. Çocukluk çağında en sık kız çocuklarda ve sakrokoksigeal bölgeden çıktığı hatırlanmalı.



80



Over teratomu tamamen matür elemanlardan oluşmuş ise matür teratom (sıklıkla kistiktir ve matür kistik teratom olarak adlandırılır) adını alır ve selim kabul edilir; dermoid kist tanımlaması geniş alanlarda matür deriden (ve diğer matür elemanları da içerebilir) oluşan teratomu tanımlar; selim bir lezyondur. Överin germ hücreli tümörlerinin %90'ını oluştururlar. Eğer bir över teratomunda immatür eleman özellikle de immatür nöral doku (nöroepiteliyal doku) saptanırsa habis ve kötü prognozlu olarak kabul edilir. Over teratomu, overin en sık saptanan germ hücreli tümördür; %95'den fazlası benigdir. Genç yaşlarda sık izlenir (20 li yıllar); sıklıkla tek taraflıdır, görülme yaşı nedeni ile gebeliğe en sık eşlik eden över tümörüdür. Over teratomlannda maligniteyi gösteren bulgu inmatür eleman özellikle de nöral dokunun (beyin) görülmesidir. Over teratomlannda nöral doku görülmesi kötü prognoz bulgusudur. Testis teratomları 0-5 yaş arasında ise hemen daima (immatür eleman içersin ya da içermesin) selim seyirlidir. Aksine testis teratomları 20 yaş üstünde saptanırlarsa hemen daima habisdir (immatür eleman içersin ya da içermesin). 5 yaş altında testisin en sık tümörü yolk sac; ikinci sırada sık tümör ise teratomlardır. Testis teratomlarında maligniteyi en iyi gösteren bulgu tanı anındaki hastanın yaşıdır. Yanıt-21-D; 22-B; 23-E 24) Matür bir hücrenin normal hali ile başka bir organa göç etmesine ne ad verilir? A) Hamartom C) Koristom



B) Displazi D) in situ karsinom E) Metastaz



Koristomlar temelde ektopik artıklardır. En iyi örnekleri pankreas asinüs hücre adalarının barsak duvarında izlenmesi; nazal kavitede ektopik beyin dokusunun bulunmasıdır. Yanıt - C 25) İnsan vücudunda en sık saptanan hamartom aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Cowden sendromu polipleri Peutz-Jeghers sendromu polipleri Akciğerin kondroid hamartomu Derinin kondroid hamartomu Spina bifida



Hamartomlar temelde bir malformasyondur, bir dokuda bulunması gereken öğelerin disorganize ve kitle oluşturacak tarzda o dokuda bulunmasıdır. Akciğerde; kan damarları, bronşlar ve kartilajın disorganize şekilde tümöral kitle oluşturarak bir arada bulunması "akciğerin kondroid hamartomu" olarak adlandırılır. Sıklıkla erişkin yaşta ve akciğerin üst yarısında iyi sınırlı (radyolojide patlamış mısır benzeri kalsifikasyon ve iyi sınırlı kitleler-"coin lezyon") lezyon olarak izlenir. Eğer nevüsler sayılmaz ise (bugün için nevüsler hamartom olarak kabul edilmiyorlar) insanın en sık izlenen hamartomlarıdır. Ayrıca kondroid hamartom akciğerin en sık benign neoplazisidir. Hamartomlar selim lezyonlardır ve genel olarak prekanseröz değildirler. Ancak sindirim sisteminde izlenen iki hamartomatöz polip bilinmelidir; Cowden sendromunun polipleri (daima selimdir; habisleşmez; ancak meme ve tiroid karsinomu riski ile bir aradadır) ve Peutz-Jeghers sendromunun polipleri (temelde selimdir ancak %5 olasılıkla sekonder etkiler ile habisleşebilirler; ancak akciğer, meme, endometriyum ve pankreas karsinomu için risk taşır) Yanıt - C 26) Aşağıdaki deri tümörlerinden hangisi selim bir lezyon olmasına karşın habis tümörlerden daha hızlı büyür? A) Bazal hücreli karsinom C) Habis melanom



B) Keratoakantom D) Nevüsler E) Seboreik keratoz



81



Klasik bir veri olarak habis tümörler selimlerden daha hızlı büyür. Bu bilginin aksi olan tipik bir örnek derinin keratoakantomu ve skuamöz hücreli karsinomudur. Bu iki lezyon çoğunlukla makroskobik ve mikroskobik olarak birbirlerinden ayrılamaz. Benzer şekilde memedeki filloides tümör selim olmasına karşın habis tümörlerden daha hızlı büyür. Yanıt - B 27) Neoplazilerde saptanan stromal fibröz doku artışına ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Metaplazi Desmoplazi Displazi Atrofi Anaplazi



28) Aşağıdakilerden hangisi habis karakterde bifazik (habis epiteliyal ve habis mezankimal alanlar içeren tümör) bir tümördür? A) B) C) D) E)



Mezoteliyoma Wilms tümörü Skiröz karsinom (meme) Pankreasın adenokarsinomu Habis teratom



Destek doku, yani stroma (tümör hücrelerinin salgıladığı uyaranlar ile çevre selim dokudan gelişen ve tümörün içine ilerleyen kontrolsüz proliferasyon göstermeyen hücrelerdir; damarlar -anjiogenezis- ve destek dokudan -fibrozis- oluşur). Destek dokunun non-tümöral mezankimal hücrelerden zengin, yoğun fibrozis içermesi desmoplazi olarak adlandırılır (meme karsinomlarında kullanılan "skiröz karsinom" tanımı desmoplazi gösteren invazif duktal karsinom ile eş anlamlıdır). Yanıt - 27-B;



28-A



29) Meningiomalar sıklıkla hangi hormon reseptörü içerirler? 30) Uterusun leiomiyomlan hangi hormon reseptörünü taşır? 31) Nazofarengil anjiyofibrom hangi hormon reseptörünü taşır? A) B) C) D) E)



Progesteron Östrojen Serotonin Androjen ADH



Hormona duyarlı dokulardan kaynaklanan tümörler hastanın hormon düzeyine bağlı büyüme gösterebilir (Miyom meme ve prostat tümörlerinde saptanabilir). Meningiomlarda progesteron, uterus leiomiyomları ve desmoid tümörde östrojen ve nazofarengeal anfiofibromlarda testosteron reseptörü varlığı unutulmamalıdır. Meme ve endometriyal karsinomlarda tümör hücrelerinde hem östrojen hem de progesteron reseptörleri bulunur Yanıt-29-A;



30-B;



31-D



32) Bir tümörün malign olduğunu en kesin gösteren bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Metastaz Tümörde nekroz varlığı Tümörün hızla büyümesi Tümörde mitoz sayısının çokluğu Tümör hücre nükleoluslannın büyük olması



Metastaz tümörler için en güvenilir malignite bulgusudur. Yanıt - A 33) Epiteliyal dokularda malignite (karsinom tanısında) tanısında temel özellik hangisidir?



82



34) Mezenkimal dokularda malignite (sarkom tanısında) tanısında temel özellik hangisidir? 35) Hematopoetik dokularda malignite (lenfoma, lösemi tanısında) tanısında temel özellik hangisidir? 36) Daima benign lezyonlarda saptanan hangisidir? A) Bazal tabakanın invazyonu C) Monoklonalite



B) Kapsül D) Mitoz/fokal nekrozlar E) Pleomorfizm



Epiteliyal tümörlerde malignite tümöral hücrelerin bazal tabakayı invaze edip, bazal tabakayı aşmaları ile karakterizedir. •



Sarkomlarda malignitenin temel bulgusu tümöral hücrelerindeki yüksek mitoz sayısı ve nekrozun varlığıdır (tümör çapı, nekroz varlığı, anaplazi diğer önemli bulgulardır).



•



Lösemi lenfomalarda malignitenin temel bulgusu ise monoklonalitenin gösterilmesidir.



•



Unutulmamalıdır ki malignitenin en güvenilir bulgusu metastazdır.



Yanıt - 33-A; 34-D;



35-C;



36-B



37) Malign bir tümörde diferansiasyonun tamamen kaybına ne ad verilir? 38) Epiteliyal bir dokuda hücrelerin diferansiasyon kaybı göstermeleri ve pleomorfizm kazanmalarına ne ad verilir? 39) Bazal tabaka invazyonu oluşturmadan epitel tabakasının tamamını dolduran atipik, diferansiasyon kaybı gösteren hücreler içeren lezyona ne ad verilir? A) Displazi C) İn-situ karsinom



B) Anaplazi D) Metaplazi E) Karsinom



Yanıt-37-B; 38-A; 39-C 40) Aşağıdaki tümörlerden hangisinde habis olduğu ancak metastazı saptandıktan sonra söylenebilir? A) B) C) D) E)



Renal hücreli karsinom Mide karsinomu Foliküler tiroid karsinomu Habis melanom Feokromositoma



Feokromositoma, paraganglioma, dev hücreli kemik tümörü, paraganglioma, çoğunlukla hipofiz karsinomları ve paratiroid karsinomlan yalnızca metastaz yaptığında habis kabul edilebilen tümörlerdir. Metastaz yapmadıkları sürece selim oldukları kabul edilir; ancak kesin selim denilebilmesi için hasta tanı sonrası uzun süre takip edilmelidir. Yanıt - E 41) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisinde metastaz gelişimi hemen hiç beklenmez? A) B) C) D) E)



Glioblastom Habis melanom Kolon karsinomu Akciğerin karsinod tümörü Wİlms tümörü



• insanda habis olduğu halde metastaz yapmadığına inanılan iki tümör vardır: Beyin tümörleri (grup hafinde) ve derinin bazal hücreli karsinoması. Ancak her ikisinin de istisnası vardır. Derinin skiröz bazal hücreli karsinomlar lenf nodu metastazı yapabilir ve bazı beyin tümörleri (medüllblastom → karaciğer metastazı gibi) iç organ metastazı yapabilir. Glioblastom beynin (sıklıkla astrosit kaynaklı) en sık yüksek gradeli primer habis tümörüdür. 6 ay - 2 yıl içinde hastanın ölümüne neden olur. Seyri süresince hemen hiç metastaz gelişimi izlenmez. Yanıt - A



83



42) Aşağıdakilerden hangisi bir habis tümörün vücut kaviteleri yolu ile gelişen bilateral över metastazını tanımlar? 43) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisi hemen hiç kan ve lenfatik yol ile metastaz yapmayıp sadece vücut boşlukları yolu ile yayılır? 44) Primer beyin tümörleri içinde en sık beyin omurilik sıvısı içinden yaygın beyin ve medüllo spinalis metastazı yapan (seeding metastaz) tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Mezoteliyoma Krukenberg tümörü Medülloblastom Pankreas adenokarsinomu Prostat karsinomu



Vücut kaviteleri yoluyla metastazın en iyi örnekleri: Krukenberg tümörü (midenin sıklıkla taşlı yüzük hücreli karsinomunun veya kolon karsinomlarının övere, periton yolu ile övere bilateral metastazı); psödomiksoma peritonei'dir (müsin yapan över ve apandiks karsinomlan). Özellikle vücut kaviteleri yolu ile metastaz yapma eğilimi olan tümör "mezoteliyoma"dır (kan ve lenfatik metastaz çok nadirdir). Vücut kavitelerini kullanarak sıklıkla metastaz yapan tümörlere bir diğer örnek ise över karsinomlarıdır; över karsinomlan batın içine dökülen tümör hücreleri ile asit ve yaygın intraabdominal ve uzak peritoneal alanlara metastazlar oluştururlar. Yanıt - 42-B; 43-A; 44-C 45) En sık hematojen metastaz alan organ hangisidir? 46) Kalın barsak tümörleri en sık hematojen metastazlarını en sık hangi organa yaparlar? 47) Akciğer karsinomlarının en sık hematojen metastazlarını hangi organa yaparlar? 48) Akciğer karsinomlannda prognostîk önemi olan en sık hematojen metastaz hangi organa olur? 49) Prostat karsinomlan en sık hematojen metastazlarını hangi dokuya yaparlar? A) B) C) D) E)



Kemik Akciğer Sürrenal Beyin Karaciğer



Yanıt - 45-B; 46-E; 47-C; 48-D; 49-A 50) Lenfatik metastaz yapması beklenen sarkom aşağıdakilerden hangisidir? 51) Lenf nodu metastazından daha sık kan yolu ile metastaz oluşturan karsinom aşağıdakilerden hangisidir? 52) Kadın hastada beyin zarlarında multipl metastaz (karsinomatöz menenjit ya da leptomeningeal karsinomatozis) tablosu oluşturabilen tümör hangisidir? 53) Erkek hastada beyin zarlarında multipl metastaz (karsinomatöz menenjit ya da leptomeningeai karsinomatozis) tablosu oluşturabilen tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Malign fibröz histiyositom Böbrek hücreli karsinom (renal hücreli karsinom) Osteosarkom Lobüler meme karsinomu Prostat karsinomu



Lenfatiklerin invazyonuyla lenf düğümüne metastaz sıklıkla karsinomlarda izlenir; meme karsino-munda sıklıkla aksular lenf nodu metastazı gelişmesi gibi. Karsinomlar genellikle lenfatik metastazın ardından hematojen metastaz yaparlar. Sarkomlar ise ön planda hematojen metastaz yapan tümörlerdir. Osteosarkom hastalarında hemen hiç lenf metastazı olmamasına karşın olguların %90'dan fazlasında hematojen yolla akciğer metastazı oluşturur. Hematojen metastaz öncelikle venöz damarlarla gerçekleşir (Arter duvarı kalın



84



ve invazyona daha dirençlidir). Sistemik venöz dolaşımın yönü nedeniyle en sık akciğer metastazı izlenir; eğer batın içindeki bir tümörde venöz metastaz gelişirse bu sıklıkla karaciğere olacaktır. Arter duvarı ve kıkırdak doku yapıları nedeniyle tümör invazyonuna en dirençli dokulardır. Lenfatik yolla metastaz yapabilen sarkomlar malign fibröz histiyositom ve daha düşük oranda rabdomiyosarkomdur. Karaciğer ve böbrek karsinomlan ise lenf nodu metastazından daha sık kan yolu ile (akciğere) metastaz yaparlar. Sindirim sistemi özellikle de pankreas tümörleri ise portal ven üzerinden karaciğer metastazı yapmaları tipiktir. Sıklıkla kemik metastazı yapması beklenen tümörler ise meme ve prostat karsinomudur. Beyne en sık metastaz yapması beklenen tümörler ise meme ve akciğer karsinomlartdır. Beyin zarlarında multipl metastaz (karsinomatöz menenjit ya da leptomeningeal karsinomatozis) tablosu oluşturan tümörler; meme (özellikle lobüler karsinom), prostat, akciğer karsinomlan, lenfoma, lösemi. Yanıt - 50-A;



51-B;



52-D;



53-E



54) Çocukluk çağında kemiğe en sık metastaz yapan tümör hangisidir? 55) Serebrospinal sıvı içinden en sık metastaz yapan tümör hangisidir? 56) Sürrenale en sık metastaz yapan tümör hangisidir? 57) Erkekte kemikte sıklıkla osteoblastik metastaz yapan tümör hangisidir? 58) Kadında kemikte osteoblastik metastaz yapabilen tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Nöroblastom Medulloblastom Prostat karsinomu Akciğer karsinomu Meme karsinomu



Yanıt -54-A;



55-B;



56-D; 57-C;



58-E



59) Dalağı en sık infiltre eden tümör hangisidir? 60) Beyni en sık tutan lösemi tipi hangisidir? 61) Beyni en sık tutan miyeloid lösemi hangisidir? 62) Overe en sık metastaz yapan meme tümörü hangisidir? 63) Plasentaya en sık metastaz yapan tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Lobüler meme karsinomu Hodgkin lenfoma ALL AML M5 Malign melanom



Yanıt - 59-B;



60-C; 61-D;



62-A;



63-E



64) İnsanda çok fazla kanlanmasına rağmen hemen hiç arteriyel yolla metastaz almayan organ aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Akciğer Çizgili kas Beyin Karaciğer Sürrenal



Eğer arteriyel alana tümöral hücereler girerse, kanlanması yüksek organlar beyin, sürrenal, kemik sıklıkla metastaz alır. Çizgili kas ve dalak kanlanması bol olmasına karşın, hemen hiç kan yolu ile karsinom metastazı almazlar. Ancak unutulmaması gereken metastaz sadece organların aldıkları kan miktarı ile



85



bağlantılı değildir; örneğin akciğer karsinomlarının en sık izlenen hematojen metastazı sürrenaledir (olguların %50'den fazlasında saptanır); olasılıkla hematojen metastazda tümör hücre yüzey reseptörleri rol almaktadır. Yanıt - B 65) Aşağıdaki tümörlerden hangisi paravertebral pleksus yolu ile yaygın vertebra metastazı oluşturabilir? A) B) C) D) E)



Tiroid, prostat ve meme karsinomları Akciğer ve serviks karsinomu Hepatoselüler karsinom Glioblastom ve melanom Non-Hodgkin lenfomalar



Yanıt - A 66) Organ veni içinde, giderek uzayan tümöral trombüsler oluşturan ve bu yolla sağ kalpte metastaz oluşturabilen habis tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Böbrek hücreli karsinom Seminom Akciğer karsinomları Pankreas karsinomu Multipl miyelom



Belirli organlarda izlenen tümörler bu organın ana venine invazyon yapma, tümöral trombüs oluşturma eğilimindedirler; böbrek hücreli karsinom, hepatoselüler karsinom ve çocukta Wilms tümörü en iyi örneklerdir. Oluşan trombüsler progresif olarak büyüyerek sağ kalbe kadar ilerleyerek metastazlarını oluşturabilirler. Yanıt - A 67) 68) 69) 70) 71)



0-1 yaş arasının en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir? 0-10 yaş arasının en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir? 10-20 yaş arasının en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir? Kadınların en sık saptanan habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir? Erkeklerin en sık saptanan habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



ALL (akut lenfoblastik lösemi) Nöroblastom Prostat karsinomu Meme karsinomu Lenfomalar



Yanıt - 67-B; 68-A;



69-E;



70-D; 71-C



72) En çok insan ölümüne neden olan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir? 73) 0-10 yaş arası çocukluk çağının en sık sarkomu aşağıdakilerden hangisidir? 74) İnsanın en sık sarkomu hangisidir? 75) Çocukluk çağının en sık selim tümörü aşağıdakilerden hangisidir? 76) İnsanın en sık selim tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Malign fibröz histiyositom Lipoma Akciğer karsinomları Hemangioma Rabdomiyosarkom



Yanıt-72-C; 73-E; 74-A;



75-D; 76-B



77) Aşağıdaki malign tümörlerden hangisi otozomal dominant geçiş gösterebilir? 78) Aşağıdaki malignite gelişime olasılığı yüksek hastalıklardan hangisinde DNA onarım bozukluğu söz konusudur?



86



79) 40 yaşında bir kadın hastada peş peşe gelişen meme, kolon ve beyin tümörlerini takiben anjiokarsinom gelişmesi hangi sendromu öncelikle düşündürmelidir? A) B) C) D) E)



Retinoblastom Ataksi Telanjiektazi sendromu Li-Fraumeni sendromu Nöroblastom Akciğer karsinomlan



Yanıt-77-A; 78-B; 79-C 80) Radyasyon sonrası meme karsinomu gelişme olasılığı artan hastalık hangisidir? 81) Deride güneş ışığı sonrasında skuamöz hücreli karsinom gelişme olasılığı yüksek olan hastalık hangisidir? 82) Çekum ve çıkan kolonda 50 yaş altında karsinom gelişme olasılığı yüksek olan hastalık hangisidir? 83) EBV enfeksiyonu sonrası lenfoma gelişme olasılığı yüksek olan hastalık hangisidir? 84) Osteosarkomun sıklıkla eşlik ettiği hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Retinoblastom Kseroderma pigmentozum Herediter non-poliposis kolon kanser sendromu (Lync sendromu) Ataksi-telenjiyektazi X'e bağlı lenfoproliferatif sendrom



Yanıt - 80-D, 81-B, 82-C, 83-E,



84-A



85) Aşağıdakilerden hangisinde DNA onarım hasarı saptanmaz? A) Kseroderma pigmentozum B) Ataksi telenjiektazi C) Nörofibromatozis tip 1 D) Bloom sendromu E) Fanconi anemisi Günümüzde bazı malignitelerin genetik



temelli geçişlerinin olduğu gösterilmiştir. Bu maligniteler



incelendiğinde geçişin otozomal dominant; resesif ya da X'e bağlı olabildiği; ve otozomal dominat geçen malignite tablolarında; tümör süpressör gen defeklerinin; otozomal resesif tümör tablolarında ise DNA'nın onarımında bozukluk ya da kromozomda instabilite bulunduğu saptanmıştır. X'e bağlı geçişte ise temel patoloji immün yetersizlik tabloları ve bu zeminde malignite gelişmesidir. Yanıt - C



Genetik geçişli malignite tabloları Hastalık



Geçiş



Özellik



Otozomal dominant geçen malignite tabloları: Tümör süpressör gen defekti içerirler OD



Bu olgularda retinoblaston gelişmesi normal retinoblastom olgularına göre daha erken yaşta (4 yaş yerine 2 yaşında), her iki gözde ve multifokal olarak gelişir. Hastalar 10 yaşın üstünde yaşarlarsa sıklıkla osteosarkom tabloya eşlik eder.



Familial adenomatöz polipozis koli



OD



Normalde 50-60 yaş üstünde kalın barsakta bir adet görülen kolon karsinomlan bu hastalarda 30'lu yaşlarda ve multipl olarak saptanır. Kalın barsakta 10-20 li yaşlarda yüzden fazla adenomatöz polip gelişir; eğer total kolektomi yapılmaz ise hastalarda 40-50 yaş altında multiple kolon karsinomlan gelişir. Familial poliposis koli olgularında ekstraintestinal tümörler saptanmaz. (Gardner sendromu hatırlanmalıdır; kolonda multipl adenomatöz polipler, ve buna eşlik eden desmoid tümör, mandibula ve kafatası kemiklerinde multipl osteomlar, sabeseöz kistler)



MEN 1 (Werner)



OD



Hipofîz adenomu (prolaktînoma en sık), paratiroid hiperplazi ve pankreasta adacık hücreli tümör (gastrinoma en sık)



MEN 2 (Sipple)



OD



Medüller tiroid karsinomu, feokromasitoma, paratiroid hiperplazi



Retinoblastom



87



Genetik geçişli malignite tabloları (devam) Hastalık MEN 3 (veya 2B) Nörofibromatozis tip 1



Geçiş OD OD



Özellik Medüller tiroid karsinomu, feokromasitoma, paratiroid hiperplazi, mukozal nöromlar ve marfanoid görünüm Beyin ve optik sinirde gliomlar, akustik nörinöm, meningiom, feokromasitom



Wilms tümörü



OD



Böbrekte Wilms tümörü ve diğer konjenital anomaliler



Li Fraumeni send.



OD



50 yaş altında 3 majör tümör; en sık saptanan habasetler; yumuşak doku sarkomları, kolon karsinomu, osteosarkom, meme karsinomu, lösemi, beyin tümörleri, adrenal korteks karsinomu



OD



Tipik olarak 50 yaş altında; çekum-çıkan kolonda (sağ taraf kolonda), polip zemini ile ilişkisiz gelişen kolon karsinomlarını tanımlar (tüm kolon tümörlerinin %15'ini oluştururlar) En sık MSH2 (2p16) ve MLH1 (3p21) hasarı, DNA replikasyonunda mismatch hataları ve mikrosatellit instabilitesi sonucu gelişir. Lync sendromu 1; tümör sadece kalın barsakta Lync sendromu 2; kolon tümörüne ek olarak ekstraintestinal tümör gelşimimi vardır (en sık endometriyum, ardından över ve meme tümörleri; hasta erkekse en sık böbrek kaliksinin değişici epitel hücreli karsinomları saptanır)



Herediter non-poliposis kolon kanser sendromu (Lync sendromu)



Otozomal resesif geçen malignite tabloları; DNA'nın onarımında bozukluk, kromozomda instabilite içerir



Kseroderma pigmentozum



OR



Bazal hücreli ca, skuamöz hücreli ca ve melanom (en sık skuamöz karsinom gelişir) Kseroderma pigmentozum olgularında iç organ tümörlerinin gelişme olasılığı toplum ile aynı düzeydedir. UV radyasyon etkisi ile gelişen pyrimidin dimerlerinin düzeltilememesi en önemli habaset nedenidir. Pirimidin dimerleri uvrABC enzimi tarafından tanınır ve onarımı başlar; ardından DNA polimeraz ve DNA ligaz onarımı tamamlar, (nükleotit eksizyon onarım; NER yolu)



Bloom sendromu



OR



Akut lösemi (defektif DNA ligaz sonucu farklı kanserler), yüzde telanjiektaziler, büyüme geriliği ve immünite yetersizliği saptanır Hastalar DNA'ya hasar veren ajanlara karşı çok hassasdır.



Fanconi anemisi



OR



Akut lösemi (özellikle AML yüksek oranda gelişir), aplastik anemi, skuamöz hücreli karsinom, hepatosellüler karsinom Hastalar özellikle DNA'ya çapraz bağlanan ajanlara karşı çok hassasdır. Akut lösemi, lenfoma, kadında meme karsinomu (iyonize radyasyona özellikle duyarlı hastalardır ve radyografi özellikle mamografi çekilmesi kontrendikedir), immün yetersizlik.



Ataksi-telenjiyektazi



OR



ATM gen mutasyonu sonucu gelişir. ATM'nin kodladığı protein DNA'da çift iplik kırıklarına karşı duyarlıdır (radyasyon ve serbest oksijen hasan sonucu gelişen). Hasar sonrası hücrede ATM proteini hızla artar ve p53'ü uyarır. ATM'de bozulma radyasyon hasarı alan hücrede apopitoz gelişimini ve DNA onarımını bozar ve malignite gelişimi için zemin hazırlar.



X'e bağlı geçen malignite tabloları; İmmün yetersizlik sendromlarında gelişen malignite tabloları X'e bağlı agamaglobülinemi



XR



Wiskott-AIdrich



XR



Akut lösemi, lenfoma



X'e bağlı lenfoproliferatif sendromu



XR



EBV + B hücreli, difüz, büyük hücreli ve immünoblastik tip



Lenfoma, lösemi



*Burkitt lenfomanın da EBV ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır. Bu tablonun dışında genetik geçiş paterni net saptanamayan ailesel kanserler söz konusudur; meme, över, pankreas, kolon karsinomları ve beyin tümörleri gibi.



88



86) Genetik temelli bir maligniteler için aşağıdakilerden hangisi yalnıştır? A) B) C) D) E)



Pozitif aile hikayesi bulunur Genellikle organları bilateral tutar Genellikle vücutta tek bir tümör bulunur Tümör (o tümör için beklenen ortalama yaşa oranla) daha erken yaşta saptanır Aynı embriyolojik kökenden gelen diğer dokularda da multipl tümörler gelişimi beklenir



Genetik temelli kanser sendromlarında 6 karakteristik bulgu a- Tümör (o tümör için beklenen ortalama yaşa oranla) daha erken yaşta saptanır b- Otozomal dominanttır (DNA onarım bozuklukları hariç; bunlar otozomal resesiftirler) c- Pozitif aile hikayesi bulunur d- Genellikle organları bilateral tutar e- Tutulan organda multiple primer odak saptanır f- Aynı embriyolojik kökenden gelen diğer dokularda da multiple tümörlerin gelişimi beklenir. Yanıt - C 87) Preneoplastik hastalıklar için aşağıda verilen eşleşmelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Hemakromatozis sirozu → Hepatosellüler kar-sinom Yanık zemini → Marjolin ülseri (skuamöz hücreli karsinom) Divertikülozis → Kolon karsinomu Gonadal disgenezi → Disgerminom Kemiğin Paget hastalığı → Osteosarkom



Preneoplastik Hastalıklara örnekler: Karaciğer sirozu (HBV, HCV, hemakromatoz) ⇒ Hepatoselüler karsinom Solar keratoz (Aktinik keratoz) ⇒ Skuamöz hücreli karsinom Kronik atrofik gastrit (H. pylori ya da pernisiyöz anemi nedenli) ⇒Mide karsinomu Ülseratif kolit, Crohn hastalığı ⇒ Kolon adenokarsinomu Kemiğin Paget hastalığı, osteomyeliti, avasküler nekrozu⇒Osteosarkom Oral ve genital mukozada lökoplaki ⇒ Yassı epitel hücreli karsinom Hashimoto, Graves hastalığı ⇒ Papiller tiroid karsinomu. Yanık, skar gelişimi ⇒ Marjolin ülseri (yassı/skuamöz epitel hücreli karsinom) Villöz adenomlar gibi bazı selim tümörler de kolon adenokarsinomu gelişimi için predispozisyondur. Gonadal disgenezi ⇒ Germ hücreli tümörler Down sendromu ⇒ AML (sıklıkla m7) ve ALL Kseroderma pigmentozum ⇒ Skuamöz hücreli karsinom (ve diğer deri tümörleri) Kemiğin Page hastalığı ⇒ Osteosarkom Plummer-Vilson sendromu ⇒ Özofagus skuamöz hücreli karsinom Sürekli rejeneratîf hücre proliferasyonu; osteomiyelit fistüllerinin ağzından skuamöz hücreli karsinom çıkması, sirozda rejeneratif hepatositlerde hepatoselüler karsinom çıkması gibi. Hiperplastik ve displastik proiiferasyonlar; atipik endometriyal hiperplazi zemininden endometriyal adenokarsinom çıkması, displastik bronş mukozasından skuamöz hücreli karsinom çıkması gibi. Yanıt - C 88) Burkitt lenfomada aktif hale geçerek habaseti başlatan, 8. kromozom üzerinde bulunan proonkojen aşağıdakilerden hangisidir? 89) KML olgularında Phıladelphia kromozomu oluştuğunda -t(9;22)- aktif hale geçerek intrensik tirozin kinaz aktivitesine sahip füzyon proteini oluşumuna yol açan onkojen hangisidir? 90) Küçük hücreli akciğer karsinomunda saptanan onkojen aşağıdakilerden hangisidir? 91) Akciğerin adenokarsinomunda rol aldığı gösterilen onkojen aşağıdakilerden hangisidir?



89



92) Aşağıdaki onkojenlerden hangisi meme karsinomunda saptandığında kötü prognoz ile bir aradadır? 93) Nöroblastom gelişiminde rol alan onkogen hangisidir? A) B) C) D) E)



myc abl-bcr ras Erb-B2 sis



Proto-onkogenler, normal hücrede büyüme ve farklılaşmayı sağlamakla görevli genlerdir. Fizyolojik görevleri hücreyi gerektiğinde mitoza sokmak (G0 → G1 geçişini yapmak) dır. Ancak patolojik durumlarda özellikle translokasyonlar sonrasında patolojik olarak aşırı kullanılmaya başlarlar ise hücreyi kontrolsüz proliferasyona (sürekli mitoz göstermeye) süreklerler ve bu maligniteye geçişte ilk adımlardan birdir. Proonkojenler patolojik kullanılıp malignite için zemin oluşturduklarında onkojen olarak adlandırılırlar (proonkogen ve onkogen aynı gendir; aradaki fark proonkogenin fizyolojik, onkogenin patolojik çalışmasıdır). Retrovirüslerle veya karsinojenik maddelerin etkisi ile proonkojenler, onkogenlere dönüşebilirler. Yanıt - 88-A; 89-B; 90-A; 91-C; 92-D; 93-A



Tümöre neden olan onkogon aktivasyonları Kategori



Protoonkogen Mekanizma



Beraber bulunduğu tümör



Büyüme faktör reseptörleri erb-B1



Overekspresyon



erb-B2



Ampifikasyon



Meme, över, akciğer, mide kanseri



GTP-bağlı



Ras



Nokta mutasyon



Non-reseptör tirozin kinaz



abl



Akciğerin adenokarsinomu, kolon, pankreas kanseri, lösemiler KML, ALL



EGF-reseptör ailesi



Akciğer, skuamöz hücreli kanseri



Sinyal ileti proteinleri



Translokasyon



Nükleer regülasyon proteinleri



Transkripsiyonal aktivasyon



myc



Translokasyon



Burkitt lenfoma



N-myc



Ampifikasyon



Nöroblastom, küçük hücreli akciğer karsinomu



L-myc



Ampifikasyon



Küçük hücreli akciğer karsinomu



Translokasyon



Mantle hücreli lenfoma



Ampifikasyon



Meme, karaciğer, özefagus kanseri



Ampifikasyon



Glioblastom, melanom, sarkom



Hücre siklüs regülasyonu



Siklinler Sikline bağlı kinaz



Cyclin D CDK4



94) t (8; 14) ve myc aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir? 95) t(11;14) ve cyclin D1 aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir? 96) t (14;18) bel - 2 aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir? 97) t(9;22) ve Abl-bcl aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir? 98) t(11;12) ve FL-1 - EWS aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Mantle hücreli lenfoma Ewing sarkomu Burkitt lenfoma KML Foliküler lenfoma



Yanıt -94-C; 95-A; 96-E; 97-D; 98-B



90



Onkogen aktivasyonuna neden olan belli başlı translokasyonlar Tümör



Translokasyonlar



KML: t(9,22)



abl / bcr



AML, ALL: t(4,11); t(6,11)



AF4 / MLL, AF6/MLL



Burkitt lenfoma, T hücreli ALL: t(8,14)



c-myc / IgH



Mantle celi lenfoma: t(11,14)



cyclin D / IgH



Foiiküler lenfoma: t(14,18)



IgH / bcl-2



T-hücreli ALL: t(8,14); t(10,14)



c-myc / TCR-α; Hox 11 / TCR-α



Ewing sarkomu: t(11,22)



FL-1 / EWS



99) Aşağıdakilerden hangisi osteosarkoma neden olan bir tümör süpresör gendir? 100)Aşağıdakilerden hangisi meme karsinomu gelişiminde rol oynayan bir tümör süpresörgendir? 101)Kontakt inhibisyonun sinyal iletimini bozarak kolon karsinomuna neden olan gen aşağıdakilerden hangisidir? 102)11. kromozom üzerinde bulunan Willms tümörü için predispozan gen hangisidir? A) B) C) D) E)



WT-1 APC BRCA NF-1 Retinoblastom



Yanıt - 99-E; 100-C; 101-B; 102-A



91



İnsan neoplazilerinde rol alan tümör süpressör genler Hücrede lokaüzasyon



Gen



Fonksiyon



Somatik mutasyonla gelişen tümör



Genetik mutasyona eşlik eden tümör



Hücre yüzeyi



TGF-β reseptör E-Katerin



Büyüme inhibisyonu



Kolon kanseri



Hücre adezyonu



Mide karsinomu



Bilinmiyor Ailevi mide karsinomu



Schwannomfar



Nörofibromatozis tip 1 ve sarkomlar



Plazma NF-1 Membran iç yüzü 17q11 Hücre iskeleti



NF-2



Schwannom ve



Nörofibromatozis tip 2, akustik schwannom



Sinyal iletimin inhibisyonu



Mide ca, kolon ca, pankreas ca ve melanom



Familial adenomatöz polipozis koli ve kolon ca



PI-3 kinaz sinyal iletimi



Endometriyal ve prostat kanseri



Silinmiyor



Hücre siklüs düzenlenmesi



Retinoblastom, osteosarkom, meme ve kolon kanseri



Retinoblastom, osteosarkom



P53



Hücre siklüs düzenlenmesi,



Pek çok insan



17p13



apopitozun bozulması



malignitesi



Nükleer transkripsiyon



Wilms tümörü



CDK inhibisyonu, hücre siklüs



Pankreas, özefagus



regülasyonu bozukluğu



kanseri



DNA onarımı



?



Kadın meme ve över kanseri



DNA onarımı



?



Erkek ve kadın meme kanseri



5q21 PTEN RB 13q14



WT-1



Nükleus



inhibisyonu



menningiom



22q12 APC / β katerin



Sitozol



Ras sinyal iletiminin



npi3 p16 BRCA-1 17q21 BRCA-2 13q



Bilinmiyor



Li-Fraumeni sendromu



Wilms tümörü



Habis melanom



103)P53 geninde konjenital bozukluk ile gelişen tablo aşağıdakilerden hangisidir? A) Familiyal polipozis koli C) Nörofibromatozis



B) Retinoblastom D) Li Fraumeni sendromu



E) Wilms tümörü 104)Bütün insan habis tümörleri düşünüldüğünde en sık saptanan genetik bozukluk aşağıdakilerden hangisidir? 105)Aşağıdaki genlerden hangisinin mutasyon ile bozulması tümörün agresif seyretmesine yol açar? A) Bcl-2 geninde C) Retinoblastom geninde



B) p53 geninde D) Myc geninde E) Ras geninde



Li-Fraumeni sendromu: Hastalarda 50 yaş altında oldukça farklı multipl tümör gelişimini (sıklıkla 3 farklı tümör) tanımlar. Li-Fraumeni hastalarında en sık saptanan tümörler meme kanseri (%21), yumuşak doku sarkomları (%19), beyin tümörleri (%14), akciğer kanseri (%5), mide ve kolon karsinomu, adrenal korteks kanseridir. Li-Fraumeni tanısı için gereken veriler •



Hastada 3 farklı primer kanser olmalıdır



•



En az biri 45 yaş altında saptanmalıdır ve



•



Hastanın birinci derece akrabalarından birinde 45 yaş altı tümör gelişimi bulunmalıdır.



p53 geni (önemli bir tümör süpresor molekül olup genomun gardiyanı olarak da adlandırılır) ürünü olan protein, DNA hasarı ya da hipoksi durumlarında aktifleşir ve DNA'ya bağlanır. Bu hücrede p53'ün aktivasyonu ile p21 (CDK inhibitörü) üretilir ve hücreyi Gl'de durdurur; mitoza gidişine engel olur. Mitozu durdurulan



92



hücrede bcl-2 ile uyarılan GADD45 (DNA onarımından sorumlu) DNA'yı onarmaya çalışır. Eğer onarım sağlanamaz ise bax (apopitoz geni) aktif hale geçer ve hücre apopitoz ile yok olur. 8u sayede malignite riski taşıyan bir hücre yok edilmiş olur ki bu insanda bilinen en önemli tümör süpressör etkilerden biridir. DNA hasarı gerçekleşen hücrede p53 geni mutasyon nedeni ile aktive olamıyor ve işlevini yerine getiremiyor ise DNA hasarı olan hücrede siklus durmayacak ve DNA onarımı yapılamayacaktır. Bu mutant hücre ek mutasyonların da eklenmesi ile habaset yönünde değişim gösterme potansiyeli taşıyacaktır. Li-Fraumeni sendromunda hasta kişide doğumda bütün vücut hücrelerinde p53 hasarlıdır. Sonuç, tümör süpressör etkinin ortadan kalkışı ve erken yaşta multipl malşgnitelerin oluşumudur. Sporadik olarak gelişen meme ve kolon karsinomu gibi malignitelerde ise habis hücrelerin kontrolsüz bölünmeleri esnasında sadece bu malign hücrelerde p53 geni yıkılır. Bu habasetnin agresifliğini artırır (tümör hücrelerinde DNA hasarı olsada elemine edilemezler, buda sınırsız mutasyon kazanabilmelerine karşın apopitozla ölmeyip yaşamaları anlamına gelir; buda agresif seyir için zemin hazırlar) ve sık rastlanan bir özelliktir (meme ve kolon karsinomlarında %80 p53 bozulur). Bütün insan habasetleri söz konusu olduğunda en sık saptanan genetik bozukluk p53 genindedir. Yanıt- 103-D; 104-B; 105-B 106) İyonize radyasyon sonrası hücrelerde malignite gelişmesine en sık neden olan genetik defekt hangisidir? A) Ras C) WT-1



B) P53 D) APC E) NF-1



Yanıt - B



107) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisinde t (14;18)'i takiben bcl-2'nin aşırı üretimi sonrası apopitozisin durdurulması patogenezde rol alır? A) Burkitt lenf oma C) Büyük hücreli lenfoma



B) Foliküler lenfomalar D) Habis melanoma E) Glioblastoma multiforme



bcl-2 programlanmış hücre ölümü, yani apopitozisin önlenmesinde prototipik bir gendir, bcl-2 nin neden olduğu malignitelere tipik örnek B hücreli foliküler lenfomalardır. Foliküler lenfoma olgularının %85'inde bcl-2,



93



t (14:18) ile Ig ağır zincir lokusuna taşınır ve B lenfositlerinin sitoplazmasında aşırı bcl-2 yapımı izlenir. Bu üretim p53'ün apopitotik etkisini bloke ederek hücrenin apopitozunu önler. Sonuçta hücre genetik haşarıyla yaşamaya ve bölünmeye başlar ki buda malignite gelişimi için zemin oluşturur. Yanıt - B 108) Aşağıdaki eşlemlereden hangisi yanlıştır? A) PTCH → Gorlin sendromu B) APC → Familial polipozis koli C) P16 INK4a → Malign melanom D) VHL → Böbrek hücreli karsinom E) PTEN → Over karsinomu Yanıt - E 109) Malign tümör hücrelerinin dolaşan kan içinde bulunduklarında metastaz oluşturacakları organın damar duvarına tutunmalarını sağlayan adezyon molekülü aşağıdakilerden hangisidir? A) Lamilin B) Fibronektin C) CD44 D) Tip IV kollajen E) CD95 Yanıt - C



Malignite gelişiminde rol alan bazı genler INK4a /ARF lokusu



Familial melanom



P16 INK4a sporadic Pancreas adenokarsinomu mutasyon Özofagus karsinomu (SCC)



CyclinD/CDK4 aktivitesinin blokajı gerçekleşmez; hücrenin mitoza girişi kolaylaşır.



TGF-β



Lync sendromu (HNPCC) Pankreas karsinomu



TGF-β büyümeyi inhibe eden sinyal yolunun bozulması; SMAD2 ve SMAD4 bu yolun diğer kompenetleridir.



NF-1 17q1î.2



Nörofibromatozis -1 Nörofibromlar, optik gliom



NF-1, RAS üzerinden sinyal iletimini uyarır; NF-1'in kaybı RAS'ın sürekli aktif kalması ile sonuçlanır ve bu hücrede sürekli mitozu başlatır.



NF-2 22q12.2



Nörofibromatozis -2 Bilateral akustik nörinom Multipl meningiom Multipi ependimom



NF-2; merlin olarak bilinir. Hücre-hücre bağlantısını stabilize eder.



VHL



Von Hippel Lindau Renal karsinom Feokromasitoma Hemanjioblastom Retinal anjiom



HIF-1 (hipoksi ile uyarılan transkripsiyon faktörü-1) hipokside hücrenin VEGF ve PDGF üretimini uyarır. VHL geni bozulduğunda HIF-1 'in hücre içinde ubikuitin üzerinden gerçekleşmesi gereken yıkımı izlenmez; anjıogene-zi uyaran sürekli uyaran HIF-1 nedenle tümörler oluşur.



PTEN



Endometriyum karsinomu Glioblastom



PTEN hücre siklüs düzenlenmesi ve apopitozda rol alır. PTEN bozulduğunda hücre ölümü engellenir. Ayrıca p27, Cip/Kip siklüs İnhİbitörlerinin blokajı ile hücre siklüsü artar.



WT-Î 11p13



Wİlms tümörü



WT-1 ve WT-2 renal ve gonadal differansiasyonda ve böbreğin gelişiminde rol alır.



KLF6



Prostat karsinomu



KLF6, bir transkripsiyon faktörüdür ve TGF-β’ yi uyaran bir reseptöre karşılık gelir. P53'den bağımsız olarak p21 üzerinden çalışır ve hücre proliferasyonunu bloke eder.



PTCH (Patched) 9q22.3



PTCH bir tümör süpressör gendir ve bir hücre membran proteini olan Gorlin sendromu, deride bazal PATCHED'İ kodlar. Bu protein Hedgehog olarak bilinen bir reseptör ailesinin hücreli karsinom üyesidir. Hedgehog/ PATCHED hücrede TGF-β ve PDGF-R gibi birkaç geni kontrol eder.



94



Metastatik subklonun oluşumu ↓ Tümör hücrelerinde katherinlerin kaybı (bu tümör hücrelerinin tek başlarına hareket edebilmelerini sağlar) ↓ Bazal membran yada ekstrasellüler elemanlara tutunma (lamilin ve fibronektine tutunma) ↓ Bazal membran ve ekstrasellüler matriksin eritilmesi Serin, cysteine ve matriks metalloproteinazlarının üretilmesi Özellikle bazal membraniçin tip IV kollejenazın üretilmesi ↓ Tümör hücresinin dokuda ilerlemesi ↓ Damar (lenfatik, ven yada arter) duvarını eritmesi Vasküler invazyon ↓ Konak lenfoid hücreleri ile karşılaşma ↓ Damar içinde trombüs (emboli) oluşumu Trombüs içinde bulunmaları tümör hücrelerini immün cevaptan korur ↓ Hedef organada damar duvarına tutunma (adezyon) CD44 adezyon molekülü olarak aktif rol oynar ↓ Bu alanda üreme ve damar dışına çıkış (ekstravazasyon) ↓ Metastaz alanında anjiogenezis ↓ Tümörün metastaz alanında büyümesi 110)Aşağıdakilerden hangisi direkt karsinojenlere bir örnektir? 111)Aşağıdakilerden hangisi sigarada bulunur ve bronş karsinomu gelişiminde rol aldığı gösterilen bir indirekt karsinojendir? 112)Aşağıdakilerden hangisi karaciğerde anjiosarkom gelişimi için predispozandir? 113)Aşağıdakilerden hangisi karaciğerde hepatoselüler karsinom gelişimi için predispozandir? 114)Aşağıdakilerden hangisi işlenmiş et ürünlerinde bulunur ve mide karsinomu gelişiminde rol alan bir indirekt karsinojendir? A) Siklofosfamid B) Polisiktik aromatik hidrokarbonlar C) Vinil klorid D) Nitrosamidler E) Aflotoksin 115)Mesane kanseri gelişiminde rol oynayan hangisidir? 116)Karaciğerde anjiyosarkom gelişiminde rol oynayan hangisidir? 117)Lösemi gelişiminde rol oynayan hangisidir? 118)Akciğer karsinomu gelişiminde rol oynayan hangisidir? 119)Vajende berrak hücreli karsinom gelişiminde rol oynayan hangisidir? 120)Prostat karsinomu gelişiminde rol oynayan hangisidir? 121)Burun kanseri gelişiminde rol oynayan hangisidir? A) B) C) D) E) F) G)



Vinil klorid Dietil stilbestrol Berilyum Anilin boyaları Benzen, etilen oksit Kadmiyum Nikel bileşikleri



Yanıt-110-A; 111-B; 112-C; 113-E; 114-D; 115-D; 116-A; 117-E; 118-C; 119-B;120-F; 121-G



95



Kansere neden olan maddeler Direkt etkili karsinojenler



Alkalize edici ajanlar: Beta propiolakton, dimetil sülfat, diepoksibutan, anti-kanser ilaçlar (siklofosfamid, klorambusil, nitrozüre ve diğerleri). Sıklıkla lenfoma ve lösemi gelişimi izlenir. Asetilleyici ajanlar: 1-asetil imidazol, dimetilkarbamil klorid. Bu grup zayıf karsinojendir. Ağır metaller: Nikel, krominium, uranyum. Sıklıkla akciğer ve deri habasetleri gelişir.



İndirekt etkili karsinojenler



Polisiklik aromatik hidrokarbonlar: (Benzantrasen, benzopiren, dibenzantrasen, metilkolantren, dimetilbenzantrasen) sigara içinde bulunurlar. Aromatik aminler ve Azo boyaları: Beta-naftilamin ve anilin boyaları, karaciğerde p-450 oksijenaz sistemi ile aktive edilip sıklıkla mesane değişici epitel hücreli karsinomuna neden olurlar. Doğal olarak oluşan karsinojenler: Aflotoksin B (Aspergillus flavus tarafından üretilir) hepatoselüler karsinom etyolojisinde rol alır. Tahıl ve fıstık depolarında ürer, kontamine besinler ile insan tarafından alınır. Özellikle HBV nedenli sirozu bulunan kişilerde hepatoselüler karsinom gelişimini sinerjistik olarak arttırır. Nitrosamidler ve amidler (işlenmiş et ürünlerinde bulunurlar): Sindirimle alınan nitritlerden sentezienirler. Sıklıkla mide ve özofagus karsinomu gelişimi nde rol oynarlar.



Kimyasal karsinojenler



İyonize radyasyon; En sık neden olduğu malignite lösemi; en sık lösemi ise AML'dir. ionize radyasyon sonrası (tedavi amaçlı radyoterapi) en sık çıkan sarkom (postradyasyon sarkomu) malign Fiziksel karsinojenler fibrözhistiositomdur.



Ultraviole radyasyon deri tümörlerinde en önemli etkendir. Derinin skuamöz ve bazal hücreli karsinomları ile melanomun en önemli nedenidir. UV radyasyona en bağımlı deri tümörü bazal hücreli karsinom UV radyasyondan bağımsız deri tümörü Merkel hücreli karsinomdur. En sık saptanan postradyasyon sarkomu ise malign fibröz histiyositomdur.



Viral karsinojenler



Bugün için HAV ve CMV virüslerinin habasete neden olmadıklarına inanılıyor. RNA virüslerinden HTLV-1; Erişkinin CD4(+) T hücreli lösemi/lenfoması RNA virüslerinden HTLV-2; Hairy celi lösemi DNA virüslerinden HPV (özellikle 16,18); Skuamöz hücreli karsinom (serviks, penis, deri) DNA virüslerinden EBV; Burkitt, Hodgkin, B hücreli büyük hücreli lenfoma, nazofarenks karsinomu, NK hücreli lenfoma DNA virüslerinden HBV (ayrıca HCV); Hepatosellüler karsinom, HCV lenfoblastik lenfoma DNA virüslerinden Herpes virüs tip 8; Kaposi sarkomu, primer effüzyon lenfoma, multisentrik Castleman Hastalığı



Kanserojen



Kanser



Anilin boyalan



Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom Prostat karsinomu Akciğer karsinomu Mesane karsinomu Vajınal adenosis üzerinden berrak hücreli vajinal adenokarsinom Akciğer karsinomu Lösemi, Hodgkin lenfoma Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom Karaciğerde anjiosarkom Kolanjiokarsinom, hepatosellüler karsinom Deride skuamöz hücreli karsinom, akciğer karsinomu Akciğer karsinomu (sigara ile sinerjistik etkili), mesotelioma (fibröz plakları takiben), larinks, kolon Karaciğer adenoma, meme karsinomu? Meme, endometriyum, karaciğer karsinomu Prostat karsinomu Karaciğer özofagus, baş-boyun karsinomu Hepatosellüler karsinom Prostat karsinomu, akciğer karsinomu Küçük hücreli ve skuamöz akciğer karsinomu, oral kavite, özofagus, larinks, mesane transizyonel hücreli karsinom, pankreas karsinomu Akciğer karsinomu Akciğer, nasal kanser Akciğer karsinomu Mide ve özefagus karsinomu



Benzidin Kadminyum Radon gazı Klorpromazin Dietiisitilbesterol Berilyum Benzen Siklofosfomid Fenasetin Vinil klorid (PVC) Torotrast Arsenik Asbest Oral kontraseptif Östrojen Androjen Etil alkol Aîlotoksin Kadminyum Polisiklik hidrokarbon (sigara) Krom Nikel Uranyum (radon gazı) Nitrit ve nitrozaminler



96



122) Ultraviyole radyasyon etkisi ile gelişen bütün deri karsinomlarında ilk saptanan genetik bozukluk aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Timin-timin dimerleri DNA onarımında bozukluk Histonlann kaybı Mitozun durması Hidropik dejenerasyon



123) Aşağıdaki hangi deri tümörlerinden hangisinin gelişiminde ultraviyole radyasyon predispozan değildir? A) B) C) D) E)



Bazal hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom Habis melanom Merkel hücreli karsinom Aktinik keratoz



124) Aşağıdaki tümörlerden hangisinin gelişiminde ultraviyole radyasyon predispozan değildir? A) B) C) D) E)



Akut lösemi Bazal hücreli karsinom Aktinik keratoz Skuamöz hücreli karsinom Habis melanom



125) Aşağıdaki dokulardan hangisi üzerinde iyonize radyasyonun prekanseröz etkisi en azdır? A) B) C) D) E)



Kemik iliği Deri Kemik Akciğer Tiroid



126) Aşağıdaki habisitelerden hangisinin gelişiminde iyonize radyasyon predispozan değildir? A) B) C) D) E)



KLL ALL AML KML Tiroid karsinomu



Radyasyon ultraviyole (UV) ve iyonize olmak üzere iki farklı tipte incelenir. a- Güneş kaynaklı ve dalga boyu kısa radyasyon UV radyasyon olup; kısa dalga boyu nedeni ile sadece deri üzerinde etkilidir, iç organlara etkisi yoktur. UV radyasyon majör deri karsınomları (skuamöz ve bazal hücreli) ve melanom gelişimine en önemli predispozandır. UV radyasyonun en tipik etkisi timin-adenin arası hidrojen bağlarının kopması ve timinierin karşı sıradaki timinler ile patolojik bağlar kurmalarıdır. Oluşan bu patolojik tablo timin dimerleri (pirimidin dimerleri) olarak adlandırılırlar. Deri habis tümörlelerinden sadece Merkel hücreli karsinomfarda UV radyasyonun prekarsinojen etkisi gösterilememiştir. b- İyonize radyasyon (İR) atom bombası ve radyografilerden sonra maruz kalınan radyasyondur. Uzun dalga boyu nedeni ile deride minimal etki oluştururlar ve esas hasarı iç organlarda oluştururlar. İnsanda en hızla üreyen hücrelerde en fazla etkiyi gösterir (kemik iliği ve gonadlar). Bölünme yeteneği olmayan hücrelere ise etkisi en azdır (nöronlar, kalp kası ve çizgili kas). Hücreler üzerinde en yüksek etkiyi bölünmenin G2 ve mitoz aşamasında gösterir. Etkisini serbest oksijen radikalleri üzerinden gerçekleştirdiği için oksijenlenmesi yüksek dokularda etkisi daha yüksektir.



97



Karsinogenezis radyasyonun kronik bir sonucudur. Radyasyonun kronik komplikasyonlan; atrofi, damarlanmada azalma, fibrozis, kanser gelişimidir. *Radyosensitif dokular: Lenfoid, hemapoetik, germ ve sindirim mukoza hücreleri. Ayrıca hızla üreyen tümör hücreleri radyosensitiftir. *Kısmen radyosensitif dokular: Fibroblastlar, endotel hücreleri, elastik doku, tükrük bezi ve göz. *Radyorezistan dokular: Nöronlar, kas hücreleri, kemik, kıkırdak, böbrek, karaciğer, endokrin glandlar. Deri iyonize radyasyona dirençli fakat UV radyasyonun en yoğun etkilediği dokudur. UV radyasyon nedenli maligniteler: Skuamöz hücreli deri karsinomu, bazal hücreli karsinom, malign melanom UV radyasyon etkisi ile çıkmayan den tümörü: Merkel hücreli karsinom İR etkisiyle en sık çıkan lösemi: AML İR nedenle çıkmayan lösemi: KLL Radyoterapiden 10-20 yıl sonra çıkan postradyasyon sarkomu: Malign fibröz histiyositom •



Radyologlar deri karsinomları ve lösemi için risk altındadır.



•



Uranyum mineralleri sıklıkla akciğer karsinomuna neden olur.



Yanıt-122-A; 123-D; 124-A; 125-B; 126-A 127)Aşağıdaki virüslerden hangisi karsinojen değildir? A) B) C) D) E)



CMV HBV HCV EBV HTLV-1



128)Erişkinin CD4+T hücreli lösemi/lenfomasının gelişiminde rol oynayan hangisidir? 129)Hairy celi (saçlı hücreli) gelişiminde rol oynayan hangisidir? 130)Hepatoselüler karsinom gelişiminde rol oynayan hangisidir? 131)Kaposi sarkomu gelişiminde rol oynayan hangisidir? 132Nazofarenks karsinomu gelişiminde rol oynayan hangisidir? A) B) C) D) E)



HCV Herpes virüs tip 8 HTLV-1 EBV HTLV-2



Viral karsinojenler: Bugün için HAV ve CMV virüslerinin maligniteye neden olmadıklarına inanılıyor. •



RNA virüslerinden HTLV-1: Erişkinin CD4(+) T hücreli lösemi/lenfoması



•



RNA virüslerinden HTLV-2: Hairy celi lösemi



•



DNA virüslerinden HPV (özellikle 16,18): Skuamöz hücreli karsinom (serviks, penis, deri), endoservikal adenokarsinom



•



DNA virüslerinden EBV: Burkitt lenfoma, Hodgkin lenfoma, B hücreli büyük hücreli lenfoma, nazofarenks karsinomu, NK hücreli lenfoma



•



DNA virüslerinden HBV (ayrıca HCV): Hepatosellüler karsinom, HCV =Lenfoplazmasiter lenfoma



•



DNA virüslerinden Herpes virüs tip 8: Kaposi sarkomu, Primer effüzyon lenfoma, Multisentrik Castleman hastalığı



Yanıt - 127-A;



128-C;



129-E;



130-A; 131-B;



132-D



98



133) HPV insanda aşağıdaki hücrelerden hangisinde yaşayabilir? A) B) C) D) E)



Epidermisin çok katlı yassı epitelin bazal tabakasında Epidermisin çok katlı yassı epitelin spinal tabakasında Epidermisin çok katlı yassı epitelin granüler tabakasında Epidermisin çok katlı yassı epitelin keratin tabakasında Epidermisin çok katlı yassı epitelin bütün tabakalarında



Bir virüsün bir insan hücresinde yaşayabilmesi için bu hücrenin yaşıyor olması ve tercihen bölünebilir olması gereklidir. Epidermisin (çok katlı yassı epitelin) hücre tabakalarından sadece bazal tabaka hücreleri üreyebilirdir ve HPV'nin enfekte edip içinde yaşadığı hücre bazal tabaka hücreleridir; straum korneumdaki keratin tabaka ise ölü hücrelerden oluşmakta ve virüsün yaşaması için elverişsiz bir bariyer oluşturmaktadır. Yanıt - A 134)Sıklıkla habaset yönünde transformasyon gösteren Buschke-Löwenstein dev kondülomu aşağıdaki virüslerden hangisi ile gelişir? 135)Habaset yönünde transformasyon gösteren larinks papillomlarına neden olan virüs aşağıdakilerden hangisidir? 136)Aşağıdaki HPV tiplerinden hangisi invazif serviks karsinomu gelişimi için yüksek riskli gruba ait değildir? A) B) C) D) E)



HPV tip 6 HPV tip 16 HPV tip 18 HPV tip 31 HPV tip 33



Yanıt- 134-A; 135-A; 136-A



Klinik tablo



HPV tipi



Klinik seyir



Common (palmar, plantar gibi)



1, 2, 4, 7



Selim



Genital (ayrıca ağız, perianal, mesane, akciğer)



6, 11(düşük risk)



Kadın servikal displazı ve koilositozların %28'inde



16, 18,31,33 (yüksek risk) 16



İnvazif serviks karsinomlarının %50'den fazlası



16, 18



Eksternal genital bowenoid papüllozislerin %80'inden sorumlu Buschke-Löwenstein dev kondülomu, sıklıkla habis; servikal displazı, larenksl tümörü Penis karsinomu, anal karsinom



18, 16



Endoservikal adenokarsinom



Butcher's (meat handler's)



7, 10



Sıklıkla selim



İmmünsüprese transplant hastalardaki kutaneöz wartlar



8



Sıklıkla habis, güneş ışığı kofaktör



Larengiyal papillomlar



6, 11, 16,30



Habasetye transforme olabilir. Akciğere yayılabilir.



Oral papillomatozis (Heck's disease)



13



Selim



6a, b, c, d, e



137) Aşağıdaki habis tümörlerinin hangisinin gelişiminde EBV prekarsinojen olarak rol almaz? A) B) C) D) E)



Hodgkin lenfoma Hepatoselüler karsinom Burkitt lenfoma Nazofarengeal karsinom B hücreli, difüz büyük hücreli lenfoma



EBV bugün için bilinen 5 malignitenin gelişiminde rol oynar; 1.



Burkitt lenfoma (Afrika tipi)



2.



İmmün yetersizliğinde (AİDS, konjenital X'e bağlı immün yetersizlik tabloları ve transplant hastalarında) B hücreli, difüz büyük hücreli lenfoma



99



3.



Bazı Hodgkin lenfoma olguları



4.



Nazofarengiyal karsinoma (Güneydoğu Asya'da) ile ilişkilidir.



5.



NK hücreli lenfoma



Yanıt - B 138)HPV'nin E6 molekülü aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol açar? 139)HPV'nin E7 molekülü aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol açar? 140)EBV'nün üretiği latent membran protein-1 (LMP-1) B hücrelerinde bulunan aktive edici bir sinyal reseptörü olan CD40'a bağlandıktan sonra aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol açar? 141)EBV'ün ürettiği EBNA-2 gen ürünü aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol açar? A) B) C) D) E)



CYCLIN D ve src NFKB ve JAK/STAT yolu Rb-E2F-CDKN1A/p21-CDKN1B/p27 p53 ve BAX APC



Yanıt- 138-D;



139-C;



140-B;



141-A



142)İnsan habis tümörlelerinde en sık saptanan paraneoplastik sendrom aşağıdakilerden hangisidir? 143)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde insülin benzeri peptit üretimi ile hastada paraneoplastik sendrom olarak hipoglisemi gelişimi beklenir? 144)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde pür eritroid aplazisi gelişimi beklenir? 145)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde dermatomiyozit gelişimi beklenir? 146)Eaton-Lambert sendromu en sık aşağıdaki habis tümörlerden hangisi ile bir arada saptanır? A) B) C) D) E)



Kaşeksi Retroperitoneal fibrosarkom Timoma Akciğer-meme karsinomu Küçük hücreli akciğer karsinomu



147)En sık endokrinopati gelişen habis tümörler aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Akciğer karsinomları Timoma ALL Sürrenal karsinomu Glioblastoma



En sık izlenen paraneoplastik sendrom (dahiliye kitaplarında) kaşeksi ve etkeni TNFα'dır. En sık endokrinopati nedenli paraneoplastik sendrom akciğer kanserinde izlenir. Paraneoplastik sendrom maligniteferin salgıladıkları hormon (endokrin etkili) ya da hormon benzeri moleküller sonucu gelişen (invazyon ve metastaz dışı etki) sistemik etkilerini tanımlar. Multipl miyelomda izlenen hiperkalsemi bir paraneoplastik sendrom değildir; çünkü tümör tarafından salınan bir maddeye cevaben değil, miyelomun direkt kemiği eritme etkisi ile oluşur. Yanıt - 142-A; 143-B; 144-C; 145-D; 146-E; 147-A



100



Paraneoplastik sendromlar Klinik sendrom



En sık neden



Neden olan mekanizma



Cushing sendromu



En sık → Küçük hücreli akciğer karsinomu Pankreatik karsinom Nöral tümörler



ACTH ve ACTH benzeri molekül üretimi nedenli



Uygunsuz ADH sekresyonu sendromu



En sık → Küçük hücreli akciğer karsinomu İntrakraniyal neoplaziler



ADH veya atriyal natriüretik hormon üretimi



Hiperkalsemi



En sık → Skuamöz hücreli akciğer karsinomu Paratiroid hormon benzeri peptit, TGF-α, TNF-α, Meme kanseri IL-1 üretilmesi Renal kanseri



Trousseau fenomeni



En sık → Pankreas adenokarsinomu Sindirim sistemi adenokarsinomları Akciğer adenokarsinomu



Müsir üretimi ve müsinin kana geçmesi



Jinekomasti



Büyük hücreli akciğer karsinomu



FSH-LH üretimi



Myastenia gravis



Timoma / timik hiperplazi



Asetilkolin reseptörlerine karşı oto antikor



Erişkinde → Timoma



Pür red celi aplazi (anemi) Çocukta → Diamond-Blackfan sendromu Hipoglisemi



En sık → Fibrosarkom Hepatoselüler karsinom İnsülinoma



insülin ve insülin benzeri madde üretimi



Karsinoid sendrom



En sık → Bronşial karsinoid Küçük hücreli akciğer karsinomu Pankreatik karsinoid Gastrik karsinoid



Serotonin, bradikinin, histamin (?) üretilmesi



Polistemi



En sık → Böbrek hücreli karsinom MSS'deki hemanjioblastomlar Hepatoselüler karsinom



Eritropoetin üretimi



148) Myastenia gravis tablosu bulunan bir kişide en sık saptanan tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Küçük hücreli akciğer karsinomu Non-Hodgkin lenfoma Timoma ALL ileum karsinoidi



Miyasteniya gravisi bulunan kişilerde timusta yüksek oranda timik hiperplazi (2/3 olguda), daha az oranda (1/3 olguda) timoma saptanır. Soru myastenia gravise en sık eşlik eden tümörü soruyorsa yanıt timoma; myastenia gravise en sık eşlik eden timik lezyonu soruyorsa timik hiperplazi olmalıdır. Yanıt - C 149)Sıklıkla ağır mide karsinomlarında saptanan, derinin katlanma bölgelerinde kalın ve koyu renkte olması ile karakterize tabloya ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Akantozis nigrigans Saf eritroid aplazi Eaton-Lambert sendromu Trousseau fenomeni Kaşeksi



150)Migratuar (göç eden) trombofilebit (Trousseau fenomeni) en sık hangi habis tümörlerle bir arada görülür? A) Pankreas adenokarsinomu C) Mide karsinomu



B) Kolon karsinomları D) Tiroid karsinomları E) Beyin tümörleri



→ Habis tümörlere bağlı gelişen hiperkoagülabilite durumları üç kategoride incelenir:



101



a- Venöz trombüs gelişimi: Adenokarsinomlarda üretilen müsinin kan içine girmesi ve trombüs oluşturmasıdır. Tipik klinik tablo migratuar trombofilebittir ve Trousseau fenomeni adını alır. En sık Trousseau fenomenine neden olan tümör ise pankreasın adenokarsinomudur. Akciğer karsinomları içinde Trousseau fenomeni oluşturma özelliği olan ise adenokarsinomlardır. b- DİK gelişimi: Sıklıkla AML (özellikle AML M3, promyelositik lösemi) ve adenokarsinomlarda izlenir. c- Non-bakteriyel trombotik endokardit: En sık pankreas adenokarsinomları nedeniyle gelişir ve en sık aort kapağını tutar. Yanıt - 149-A;



150-A



151) Erken çocukluk çağında saf eritrosit aplazinin (kan ve kemik iliğinde eritroid serinin totale yakın yokluğu) en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



AML ALL Diamond-Blackfan sendromu Lenfoblastik lenfoma Down sendromu



152) Tümör hücrelerine karşı en aktif immün sistem hücresi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



T lenfositleri B lenfositleri Plazma hücreleri Makrofajlar NK hücreleri



Yanıt-151-C;



152-E



153)Paraneoplastik olarak hiperkalsemiye en sık neden olan malign tümör hangisidir? 154)Karsinoid sendroma en sık neden olan malign tümör hangisidir? 155)ACTH ve ADH üretebilen malign tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Akciğer adenokarsinomu Akciğerin skuamöz hücreli karsinomu Küçük hücreli akciğer karsinomu Büyük hücreli akciğer karsinomu Multiple miyelom



Yanıt-153-B;



154-C;



155-C



Akciğer karsinomlannda izlenen paraneoplastik sendromlar Tümör tipi



Paraneoplastik sendrom



Skuamöz hücreli karsinom



Parathormon, paratiroid hormon ile ilişkili peptit, prostagiandin E ve bazı sitokinlerin yapımına bağlı hiperkalsemi



Adenokarsinom



Migratuar trombofilebit (Trousseau fenomeni), nonbakteriyel endokardit, DİC



Büyük hücreli karsinom



FSH-LH üretimi, jinekomasti a- ACTH üretimi sonucunda Cushing send. b- Uygunsuz Antidiüretik hormonun (ADH) salınım sendromu c- Kalsitonin üretimi sonucu hipokalsemi



Küçük hücreli karsinom



d- Gonadotropin üretimi sonucu jinekomasti e- Serotonin üretimi sonucu karsinoid sendrom gelişimi f- Eaton- Lambert (myasteni-benzeri) sendrom g- Periferal nöropati: genellikle pür sensoryaldir



Tüm tiplerde izlenen



a- Akantozis nigritans b- Lökomoid reaksiyon gibi hematolojik anormallikler c- Hıpertrofik osteoartropati; (1- uzun kemiklerin distal uçları, metatarsal, metakarpal, ve proksimal falankslarda periosteal yeni kemik oluşumu, 2- komşu eklemde artrit, 3- çomak parmak) d- Dermatomiyozit ve polymiyozit



102



156)Bütün habis tümörler düşünüldüğünde prognozun belirlenmesi için en iyi veri aşağıdakilerden hangisidir? 157)Karsinomlarda prognozun belirlenmesi için en iyi veri aşağıdakilerden hangisidir? 158)Sarkomlar ve beyin tümörleri için prognozun belirlenmesi için en iyi veri aşağıdakilerden hangisidir? 159)Beyin tümörlerinde prognoz aşağıdakilerden hangisi ile yakın ilişkilidir? 160)Aşağıdakilerden hangisi bir tümörün grade'inin belirlenmesinde kullanılan bir veridir? 161)Hodgkin lenfomalarda prognozun belirlenmesinde kullanılan hangisidir? 162)Non-Hodgkin lenfomalarda prognozun belirlenmesinde kullanılan hangisidir? A) Stage (evre) B) Grade C) Tümörün yerleşim yeri ve grade'i D) Tümörün diferasiyasyon derecesi ve mitoz sayısı E) Tümörün çapı 163)Skuamöz karsinomlarda grade'in belirlenmesinde hangisi kullanılır? 164)Adenokarsinomlarda grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır? 165)Beyin tümörlerinde grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır? 166)Prostat karsinomlarında grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır? 167)Sarkomlarda grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır? 168)Melanomda grade'in belirlenmesinde hangisi kullanılır? A) B) C) D) E)



Müsin üretimi ve glandüler formasyon İnvazyon derinliği Keratin üretimi Mitoz, nekroz, pleomorfizm Gleason sınıflaması



Malignitelerde hastanın sürvisini belirlemede grade ve stage (evre) olmak üzere iki ana kriter vardır; bunların amacı: •



Tümörün prognozu ve kilinik seyrinin saptanması



•



Tümör için en uygun tedavi planını çizebilmek için kullanılır.



•



Bir kanserin derecesi (grade) tümör hücrelerinin diferansiyasyonunun derecesi ve tümördeki mitoz sayısını tanımlar.



Neoplazmın agresifliği ile orantılıdır (tümör hücreleri arasında nükleositoplazmik oranın artması, pleomorfizm ve artmış mitoz grade'lemede kullanılır). Genelde grade 1-4 arasında numaralandırılır. İyi diferansiye tümörler grade 1 (bol keratin üreten diferansiasyon kaybı az olan skuamöz hücreli karsinomlar gibi); diferansiyasyon göstermeyen tümörlerde (anaplazik tümörler) grade 4'dür. •



Bir kanserin evresi (stage) primer lezyonun boyutunu, lokal invazyonunu, bölgesel lenf nodlarına metastazının olup olmamasını ve uzak metastazın bulunup bulunmayışını tanımlar.



Malign tümörlerde stage'in belirtilmesinde en sık kullanılan sistem TNM'dir. Burada kullanılan kriterler tümörün çapı, lenf nodu metastazı, ve uzak metastazdır. •



Genel olarak bir kanserlerde stage, grade'den daha büyük klinik (prognostik) önem taşır. Meme karsinomları düşünüldüğünde en önemli prognostik kriter tümörün TNM'idir.



•



Sarkomlarda ve beyin tümörlerinde ise grade prognostik açıdan stage'e göre daha önemlidir. Beyin tümörlerinde prognoz için en değerli veri tümörün yerleşim yeri ve grade'idir.



•



Hodgkin lenfomada proznozda stage (Hodgkin lenfomalar için yapılan stage'i hatırlayalım); non-Hodgkin lenfomada ise grade (non-Hodgkin lenfomaların düşük grade, yüksek grade olarak ayrıldığını hatırlayalım) ön plandadır.



Yanıt -156-A; 157-A; 158-B; 159-C; 160-D; 161-A; 162-B; 163-C; 164-A; 165-D; 166-E;



103



167-D;



168-B



169)Aşağıdakilerden hangisi ince filamenttir? A) Aktin C) Keratin



B) Desmin D) Vimentin



E) GFAP 170)Keratin bir intermediyel filamenttir ve hangi habis tümörlerde saptanır? 171)Vimentin bir intermediyel filamenttir ve hangi habis tümörlerde saptanır? 172)Desmin bir intermediyel filamenttir ve hangi habis tümörlerde saptanır? 173)58 yaşında 20 yıldır günde 2 paket sigara kullanan bir kişide, akciğerde saptanan habis tümör hücreleri küçük çaplı, hiperkromatik ve çok dar sitoplazmah hücrelerden oluşmaktadır. İmmünohistokimyasal olarak kromogranin, sinaptofizin ve keratin pozitiftir. Olası tanınız aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Karsinomlar Sarkomlar Rabdomiyosarkom ve leiomiyosarkom Akciğerin küçük hücreli karsinomu Lenfomalar



174)8 yaşındaki bir kız hastada, infiltratif karakterde büyüyen ve dış kulak yoluna sarkan 5 cm çaplı tümöral kitle saptanmıştır. Yapılan biyopsi sonrası gelen patoloji raporu "küçük yuvarlak hücreli habis tümör; desmin ve aktin pozitif" olarak gelirse ön planda hangi habis tümör düşünülmelidir? A) Leiomiyosarkom C) Ewing sarkomu



B) Lösemi D) Rabdomiyosarkom E) Habis melanom



Yanıt-169-A;



170-A;



171-B;



172-C; 173-D; 174-D



Filament



Saptandığı hücre tipi



Tümör



Keratin (sitokeratin)



Epiteliyal hücrelerde, saç ve tırnakta



Karsinomlar



Vimentin



Mezankimal hücreler (fibrobiast, lökosit, endotel)



Sarkomlar, lenfoma/lösemiler



Desmin



Bütün kas hücreleri



Kas kökenli tümörler (rabdomyom; rabdomyosarkom; leiomyom, leiomyosarkom)



Glial fibriller asidik protein (GFAP)



Astrosit, ependimal, oligodendroglial (glial hücreler) ve schwann hücreleri



Glial tümörler (astrositomlar gibi)



Nörofilament



Nöronlar



NSE ile beraber nöral tümörlerde (nöroblastom gibi)



Çocukluk çağı küçük yuvarlak mavi hücreli tümörlerden dört tanesinin ayrımı patolojide önemlidir: •



Demsin pozitif ise rabdomiyosarkom



•



NSE ve nöroflament pozitif ise nöroblastom



•



CD 45 (LCA) pozitif ise lösemi/lenfoma



•



Kuvvetli PAS pozitif, CD99 pozitif ise Ewing sarkomu



Retinoblastom, medülloblastom gibi diğer küçük yuvarlak hücreli tümörler lokalizasyonları nedeni ile ayırıcı tanıda sorun çıkarmaları beklenmez. 175) AFP üretimi 176) HCG üretimi 177) µ2 mikroglobulin 178) Bombesin



104



179) CA-15-3 180) CA125 181) CA 19-9 182) CEA 183) NSE 184) PSA A) B) C) D) E) F) G) H)



Hepatoselüler karsinom, yolk sac Küçük hücreli akciğer karsinomu, nöroblas-tom Multipl miyelom Meme karsinomu Koryokarsinom, sinsisyal hücreleri içeren tümörler Överin yüzey epiteli kökenli tümörler Pankreas, kolon kanseri Prostat karsinomu



İmmunohistokimyasal boyamalar içinde en önemlileri: Sitokeratin (keratin), EMA (epiteliyal membran antijen): Bir hücrede saptanması o hücrenin epiteliyal kökenli olduğunu gösterir. Bütün karsinomlar ve epiteliyal selim tümörlerde pozitiftir. Vimentin: Mezankima) kökeni gösterir. Tüm sarkomlar ve lenfomalarda pozitiftir. Aktin ve desmin: Kas (düz ve çizgili kas) kökeni gösterir. Rabdomiyosarkom, leiomiyosarkom, rabdomiyom ve leiomiyomlarda pozitiftir. NSE (nöron spesifik antijen): Nöral doku kökeni gösterir, küçük hücreli akciğer karsinomu ve nöroblastomlarda saptanır. LCA (lökosit common antijen; CD 45): Bütün lenfositlerde pozitiftir; bütün lenfomalar pozitif boyanır. CD15 ve CD30; Hodgkin hastalığında uygun morfolojideki hücrelerde beraberce saptanmaları ReedSteinberg hücrelerini gösterir. GFAP (glial fibriler asidik protein): Glial dokuda saptanır; özellikle astrositomlar kuvvetli pozitiftir. PAP, PSA: Normal prostat ve prostat kanserlerini pozitif boyar. PLAP; (plasental alkali fosfataz); seminomda pozitiftir. AFP: Hepatoselüler karsinom ve non-seminomatöz testis tümörlerinde (özellikle yolk sac tümöründe) pozitiftir. HCG: Koryokarsinom, mol hidatiformda, (trofoblastik hücrelerde), non-seminomatöz testis tümörlerinde pozitiftir. Kalsitonin: Medüller tiroid karsinomunda pozitiftir. Tiroglobülin: Tiroid dokusu ve tiroid karsinomları için pozitifdir. CEA: Kolon, pankreas, akciğer, mide ve meme kar-sinomlarında (hemen bütün adenokarsinomlarda) pozitiftir. Kromogranin, NSE ve sinaptofizin: Nöroendokrin (karsinoid) tümörlerde saptanır, üç boyadan en az ikisinin pozitif olması tanıyı koydurur. Kromogranin nöroendokrin granüllerin majör proteinidir. Akciğerdeki düşük habaset potansiyeline sahip nöroendokrin tümör "karsinoid tümör" olarak; yüksek habaset potansiyeline sahip nöroendokrin tümör ise "küçük hücreli akciğer karsinomu" olarak adlandırılır. Bütün karsinoid tümörler ve küçük hücreli akciğer karsinomu kromogranin, sinaptofizin ve NSE pozitiftirler. Yanıt - 175-A;



176-E;



177-C;



178-B; 179-D; 180-F;



105



181-G; 182-G;



183-B; 184-H



Bazı tümör 'marker'ları α-Fetoprotein (AFP)



Onkofetal bir antijendir. Hepatosellüler karsinom, germ hücreli tümörler (yolk sac, embriyonal karsinom)



α1-Antitripsin (AAT)



Enzimdir. (Hepatosellüler karsinom, yolk sac tümörü)



β-hCG



Hormon. (Trofoblastik tümörler (koryokarsinom, seminom, disgerminom, mol hidatiform))



β2-Mikroglobülin



Protein. (Multipl miyelom (iyi prognostik faktör), Bence-Jones protein idrardaki adı)



Bombesin



Peptit. (Akciğerin küçük hücreli karsinom, nöroblastom)



CA15-3



Glikoprotein. (Meme karsinomu)



CA19-9



Glikoprotein. (Pankreas karsinomu (iyi prognoztik faktör), kolon karsinomu)



CA125



Glikoprotein. (Överin yüzey epiteli kaynaklı tümörleri)



CEA



Onkofetal bir antijendir. Kolorektal, pankreas, meme, akciğerin küçük hücreli karsinomu



LDH



Enzim. Hodgkin, kistik teratom, başta olmak üzere non-spesifik bir tümör marker'ıdır.



NSE



Enzim. Akciğerin küçük hücreli karsinom, nöroblastom



PSA



Glikoprotein. prostat adenokarsinomu



En sık tümörlerden seçmeler 0-1 yaş arasının en sık habis tümörü



Nöroblastom



0-10 yaş arasının en sık habis tümörü



ALL (akut lenfoblastik lösemi)



10-20 yaş arasının en sık habis tümörü Kadınların en sık saptanan habis tümörü



Lenfomalar



Erkeklerin en sık saptanan habis tümörü



Prostat karsinomu



En çok insan ölümüne neden olan habis tümör



Akciğer karsinomları



0-10 yaş arası çocukluk çağının en sık sarkomu



Rabdomiyosarkom



İnsanın tüm yaşlarda en sık sarkomu



Habis fibröz histiyositom



Çocukluk çağının en sık selim tümörü



Hemangioma



İnsanın tüm yaşlarda en sık selim tümörü



Lipoma



İnsanda radyasyon tedavisi sonrası en sık izlenen sarkom (post radyasyon sarkomu)



Habis fibröz histiyositom



Meme karsinomu



insanda en sık karın sarkomu 0-10 arasının en sık primer kemik tümörü 15-25 yaş arasının ve tüm yaşların en sık primer kemik tümörü 40 yaş üstünün en sık primer kemik tümörü



Liposarkom Ewing sarkomu Osteosarkom Kondrosarkom



Çocukluk çağında kemiğe en sık metastaz yapan tümör Nöroblastom Erişkinde kemiğe en sık metastaz yapan tümör



Akciğer karsinomları



10 yaş altının en sık solid tümörü Çocukta santral sinir sisteminin en sık habis tümörü Çocukta serebellumun en sık habis tümörü



Beyin tümörleridir



Erişkinde santral sinir sisteminin en sık habis tümörü



Astrositom (glioblastoma multiforme)



Çocukta en sık izlenen non-Hodgkin lenfoma



Burkit (yada lenfoblastik; sıklıkla T hücreli ALL ye dönüştüğünden lenfoma olarak kabul edilmez) lenfoma



Erişkinde en sık izlenen non-Hodgkin lenfoma



Diffüz büyük hücreli B hücreli non-Hodgkin lenfoma



Astrositomlar (sıklıkla düşük grade, pilositik astrositom) Medülloblastom



Erkek çocukta testisin en sık primer tümörü



Yolk sac



Erkekte testisin en sık primer tümörü (üreme çağında)



Seminom



60 yaş üzerinde testisin en sık primer tümörü



Lenfoma



Çocukta testise en sık metastaz yapan tümör



ALL (akut lenfoblastik lösemi)



20 yaş altında överin en sık primer tümörleri



Germ hücreli (özellikle teratom)



20 yaş üstünde överin en sık primer tümörleri



Yüzey epiteli kaynaklı özellikle seröz tümörler



106



ÇEVRE VE BESLENME NEDENLİ HASTALIKLAR 1)



Sigaraya bağlı akciğerde gelişen aşağıdaki patolojilerden hangisi geri dönüşümsüzdür? A) B) C) D) E)



2)



Aşağıdaki malignitelerden hangisinin sigara ile ilişkisi gösterilmemiştir? A) B) C) D) E)



3)



Atelektazi Kronik bronşit Öksürük Amfizem Skuamöz metaplazi



Hepatoselüler karsinom Mesane karsinomu Akciğer karsinomu Mide karsinomu Uterus serviks karsinomu



Akciğer karsinomları içinde sigara ile en ilişkisiz tip hangisidir? A) B) C) D) E)



Skuamöz hücreli karsinom Adenokarsinom Küçük hücreli karsinom Büyük hücreli karsinom Bronkioloalveolar karsinom



4) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin sigara ile ilişkisi gösterilmemiştir? A) Burger hastalığı B) Osteoporoz C) Atheroskleroz D) Peptik ülser E) Osteoartrit Aktif sigara içiciliği ile direkt bağlantılı hastalıklar: a- Maligniteler Akciğer karsinomu (özellikle küçük hücreli ve skuamöz hücreli karsinom) Sindirim sistemi maligniteleri: Dudak, oral kavite, farinks, larinks, özefagus, mide, pankreas maligniteleri Genito-üriner sistem maligniteleri: Mesane değişici epitel hücreli karsinom, renal hücreli karsinom, uterus serviks karsinomu b- KOAH (akut ve kronik bronşit, amfizem) c- Koroner kalp hastalığı: Miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetersizliği d- Sistemik ateroskleroz, aort ve ana dallarında ateroskleroz gelişimi e- Periferik vasküler hastalıklar: Burger hastalığı f- Felç gelişimi ve serebrovasküler hastalıklar g- Diğerleri : Peptik ülser, osteoporoz vs. Sigara içindeki en önemli karsinojen, polisiklik aromatik hidrokarbonlardır. Ayrıca karbon monoksit ve nitrojen oksit solunum sistemi hücrelerine direkt toksik etkiye sahiptir. Nikotin ise nikotinik reseptörleri uyarır; sigara bağımlılığından sorumludur. Yanıt - 1-D; 5)



2-A;



3-E; 4-E



Kronik östrojen kullanan bİr kadında aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi beklenmez? A) B) C) D) E)



Pigment tipi safra taşı Kolesterol tipi safra taşı VenÖz trombüs Endometriyum karsinomu Meme karsinomu



107



6)



Düzenli oral kontraseptif kullanımı aşağıdaki malignitelerden hangisine karşı koruyucudur? A) B) C) D) E)



7)



Safra kesesi karsinomu Över karsinomu Pankreas karsinomu Malign melanom Bazal hücreli karsinom



Gebeliği süresince stilbesterol kullanan annenin çocuğunda adelosan çağda en sık beklenen patoloji aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Berrak hücreli karsinom Meme karsinomu Granüloza hücreli tümör Vajinal adenozis Müsinöz över karsinomu



Düzenli östrojen kullanımı sıklıkla postmenopozal dönemde izlenir; böyle bir hastada gelişmesi beklenen patolojiler: a- Maligniteler; endometrial karsinom, meme karsinomu (siklik projestinlerin kullanımı bu riski artırmaz) b- Venöz tromboz ve pulmoner emboli (özellikle sentetik östrojenler bu riski artırırken düşük doz doğal östrojenlerin kullanımı bu riski artırmaz). Günümüzde kullanılan kombine haplarda östrojen miktarı çok azalmıştır. Venöz tromboz riski 45 yaş altı ve sigara kullanmayanlarda tamamen normale inmiştir; fakat sigara kullananlarda tromboz riski hala yüksektir. c- Safra kesesinde kolesterol tipi taş gelişimi ve safra kesesi hastalıklarının görülme oranı artar. Annenin gebeliği süresince stilbesterol kullanımı sonucu doğan kız çocukta sıklıkla adelosan çağda %70 gibi sık bir oranda "vajinal adenozis", nadiren de vajinal adenozisin predispozan olduğu "berrak hücreli vajinal adenokarsinom" gelişimi (20'li yaşlarda) gözlenir. Oral kontraseptifler över karsinomu gelişme riskini ve memenin fibrokistik hastalığının maligniteye dönüşüm oranını azaltırlar. Ayrıca trisiklikler gibi kombine haplar içlerindeki progesteronun etkisi ile endometriyum karsinomu riskini azaltırlar. Yanıt - 5-A;



6-B; 7-D



8) Aşağıdakilerden hangisi akut alkol toksisitesi sonucu gelişebilir? A) Demans B) Siroz C) Dilate kardiyomiyopati D) Karaciğerde yağlanma E) Wernicke Korsakoff sendromu 9)



Tiamin eksikliği ve alkol toksisitesi sonucu gelişen Wernicke-Korsakoff sendromu en sık nereyi etkiler? A) B) C) D) E)



Serebellum Hipokampus Hipotalamus mamıller cismi Medülla spinalis arka kökler Frontal korteks



10) Kronik alkol kullanımında gelişmesi beklenmeyen hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Demiyelinizan periferik nöropati Korsakoff sendromu Lanec sirozu Akut pankreatit Pernisiyöz anemi



108



11) Aşağıdakilerden hangisi kronik alkol kullanıcılarında, etanolun direkt etkisi ile kalpte gelişir? A) B) C) D) E) •



Anjina pektoris Miyokard enfarktüsü Yağlanma Dilate kardiyomiyopati Hipertrofi Akut alkolizmde gelişmesi beklenen bulgular: Akut olarak yüksek doz alkol alınımında esas etki



merkezi sinir sisteminde izlenirse de karaciğerde yağlı değişim (akut yağlı değişim ve ya hepato- steatoz) ve midede erozif gastirit/ülser tabloya eklenebilir. Merkezi sinir sistemindeki etkisi, gama aminobü-tirik asidin nöral ağdaki inhibe edici etkisini ortadan kaldırmasıdır. Alkolün temel etkisi beyinde inhibisyonların baskılanması sonrası sitümülan bir etki oluşturmasıdır. • Kronik alkoliklerde gelişmesi beklenen patolojiler:



a- Karaciğerde yağlı değişim, alkolik hepatit (santral ven çevresinde hepatoseiüler nekroz, fibro-zis, nötrofil birikimi; Mallory cisimleri) ve uzun süre sonunda alkolik siroz (Lannec sirozu) gelişimine neden olabilir. Konik alkoliklerin sadece %15'inde alkolik siroz gelişir ve başlangıçta mikronodüler, 2-3 yıl sonra ise makronodüler karakterdedir. Tüm sirozlar gibi alkolik siroz da zaman içinde hepatosellüler karsinom gelişimine yol açabilir. Takiben portal hipertansiyon, özefagus varisleri ve takiben masif kanamalar sonucu ölüme neden olabilir. Alkolün en sık steatohepatit nedeni olduğu unutulmamalıdır. b- Merkezi sinir sisteminde tiamin eksikliğine bağlı Wernicke sendromu, ardından tiamin eksikliği ve alkolün direkt toksisitesi sonucu Korsakoff sendromu oluşur. Alkol direkt toksisite ile serebral atrofi, optik nöropati ve beslenme bozukluğuna bağlı serebellar dejenerasyon gelişimine de yol açar. c- Periferik sinirlerde tiamin eksikliğine bağlı demiyelinizasyon sonucu periferik nöropatiler gelişir. d- Kalp: Etanol miyokard üzerinde direkt hasar oluşturarak alkolik dilate konjestif kardiyomiyopatiye neden olabilir. Alkolik kardiyomiyopati olarak da adlandırılır. Kronik alkoliklerde hipertansiyon gelişme olasılığı da artmıştır. e- Akut ve kronik pankreatit gelişimi sık izlenir. f- Akut ve kronik gastrit sıklıkla izlenir. g- Ayrıca aspirasyon pnömonisi, kafa travması, rabdomiyolizis, kaslarda güçsüzlük ve ağrı, sirozu takiben testiküler atrofi gelişebilir. h-Alkol ile ilişkili maligniteler: Oral kavite, farenks, larenks, özefagus karsinomlan sık gelişirken; mide, meme karsinomlan ve sirozu takiben hepatosellüler karsinom gelişimi nadirdir. Karaciğerde retinolün yıkımı arttığı için, hastalarda vitamin A eksikliği bulunur ki bu da karsinom gelişimine neden olur. i- Fötal alkol sendromu; alkol özellikle ilk trimesterde çocuk için çok zararlıdır ve mikroensefali, büyüme geriliği, yüz anomalileri, ileri yaşlarda mental fonksiyonlarda azalma izlenir. Yanıt-8-D; 9-C; 10-E; 11-D 12) Yüksek doz metanol alan kişide gelişmesi beklenmeyen bulgu aşağıdakilerden hangisidir?



109



13) Metanole maruz kalan kişilerde ölümün temel nedeni hangisidir? A) B) C) D) E)



Böbrekte obstrüktif nefropati Bulantı kusma Solunum depresyonu ve metabolik asidoz gelişimi Retinal ganglion hücrelerinde dejenerasyon Selektif bilateral putamen nekrozu



14) Etilen glikolun yüksek doz alındığında ölüme neden olabilen bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Selektif bilateral putamen nekrozu Böbrek tubüllerini tıkayarak obstrüktif nefropati oluşturması Retinal ganglion hücrelerinde dejenerasyon Hepatik ensefalopati Kanama diatezi



15) Etanolun, metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde tedavi edici rolü aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Metanol ve etilen glikolu bağlayarak şalasyon oluşturur Metanol ve etilen glikolun metabolizmasını yavaşlatarak idrarla atılımlarını artırır Metanol ve etilen glikolun metabolizmasını hızlandırır Metanol ve etilen glikolun bütün etkilerini nötralize eder Metanol ve etilen glikolun karaciğerden atılma hızlarını artırır



Metanol, insan vücudunda formaldehit ve formik aside metabolize edilir, bunun sonucu metabolik asidoz gelişir. Klinikte baş dönmesi, bulantı, kusma izlenir. Ayrıca metanolün direkt etkisi ile retinal ganglion hücrelerinde dejenerasyon (doza bağlı görme bulanıklığı ve körlük) ve selektif bilateral putamen nekrozu meydana gelir. Etilen glikol, insan vücudunda aldehitlere metabolize edilir, çok miktarda glikolat, oksalat, ve laktat oluşur. Böbrek tubülleri kalsiyum oksalat kristalleri ile tıkanarak, obstrüktif nefropati tablosu gelişir. Bunun tipik sonucu akut böbrek yetmezliğidir; hastada ölüm nedeni olabilir. Akut metanol ve etilen glikol zehirlenmesi, hastaya etanol verilerek tedavi edilebilir. (Etanol toksik metabolitlerin oluşumunu yavaşlatır; dolayısıyla toksik seviyelere çıkmadan atılmalarını kolaylaştırır) Yanıt- 12-A;



13-C; 14-B; 15-B



16) Kurşun zehirlenmesi düşünülen bir çocukta tanı için ilk yapılması gereken hangisidir? 17) Kurşun zehirlenmesi düşünülen bir erişkinde tanı için ilk yapılması gereken hangisidir? 18) Kurşun zehirlenmesi düşünülen kişilerde kesin tanı için hangisi yapılmalıdır? 19) Kurşun zehirlenmesine maruz kalan kişilerde temel ölüm nedeni hangisidir? 20) Kurşunun eritrositlerde sıklıkla yapısını bozduğu enzim hangisidir? A) B) C) D) E)



Kan kurşun düzeyinin ölçülmesi Aminolevulinik asit dehitrataz Kronik tübülointerstisyel nefrit Periferik yaymada eritrositlerde bazofilik noktalanma Diz grafisinin çekilmesi



21) Kurşun insan vücudunda en yüksek oranda hangi dokuda birikir? A) Karaciğer C) Böbrek



B) Kemik iliği D) Kıkırdak E) Kemik



22) Yüksek doz kurşun alan çocuklarda beklenen tipik radyolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Osteoların gelişmesi Dekalsifikasyon Brown tümör gelişimi Uzun kemiklerin epifizlerinde radyodens depozitlerin varlığı Osteofit gelişimi



110



Kurşun insan vücuduna en çok şu iki yoldan girer; kurşundan zengin boyaların yenilmesi ile (sindirim sisteminden) veya otomobil egzozlarından çıkan kurşunun alınımı ile (solunum yolundan). Absorbe edilen kurşunun %85'i kemikler ve gelişmekte olan dişlerde birikir, %10 kadarı kanda ve geri kalanı yumuşak dokuda birikir. Kemikte biriken kurşunun net patolojik etkisi yoktur. Kan ve yumuşak dokulardaki kurşunun patolojik etkileri a- Özellikle enzim yapısındaki proteinlerin sülfidril gruplarına bağlanarak bunları denatüre ederler. Etkisini tipik olarak hem sentezinin yapıldığı eritrosit prekürsörlerinde gösterir. Periferik kanda koproporfirin molekülü ile demirin birleşmesini sağlayan (hem oluşumunu sağlayan) enzimlerin (aminolevulinik asit dehidretaz) yapısını bozarak, hipokrom mikrositik anemiye neden olur. Etkilenen eritrositlerin sitoplazmasında bazofilik granüller görülür. Bu, tipik ve tanısal açıdan önemli bir bulgudur. b- Beyin hasarı özellikle çocuklarda ve süt çocuklarında oluşur (kan-beyin bariyerinin yetersiz gelişimi nedeniyle). Serebral ve serebellar beyaz madde de global demiyelinizasyon (çocukta epilepsi ve koma ile fatal seyredebilir), perivasküler ödem ve hemoraji izlenir. Erişkinlerde baş ağrısı, baş dönmesi, hafıza kaybı ve sinir ileti hızında azalma gelişir. c- Perîferik sinirlerde tipik tutulum bilek ve parmakların ekstansör kaslarını inerve eden sinirlerdir ve demyelinizasyonla karakterizedir, El ve ayakta bilek ve parmaklarda düşük görünüm gelişebilir. d- Böbrekte tubulointerstisyel nefrit (proksimal tubülleri etkiler) oluşturur ve fankoni sendromuna (renal tubüler asidoz) neden olabilir. Proksimal tubül epitel hücrelerinde izlenen eozinofilik intranükleer inklüzyonlar; kurşun zehirlenmesinde karakteristiktir. Kurşun zehirlenmesinde en sık ölüm nedeni böbrek yetersizliğidir. e- Sindirim sisteminde kolik ağrı ve anoreksi izlenir, görülebilen tek bulgu diş-gingiva sınırında oluşan kurşun çizgisidir. Bu bulgunun saptanması tanıya yardımcıdır. f- Çocukta kurşun zehirlenmesinin tanısında kullanılan bir diğer tanı yöntemi uzun kemik epifizinde artmış radyodens depolanımın saptanmasıdır. Erişkinlerde kurşun zehirlenmesi düşünülüyorsa ilk olarak periferik yaymada eritrositlerde bazofilik kırıntılar araştırılır. Kesin tanı kan kurşun düzeyi ile konulur. Kanda 5 µg/dL'nin üstünde bulunuşu patolojiktir. Yanıt - 16-E; 17-D; 18-A; 19-C; 20-B; 21-E; 22-D 23) Kokain kullanıcılarında gelişmesi beklenen anevrizma aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Abdominal aort anevrizması Dissekan aort anevrizması Berry anevrizması Popliteal arter anevrizması Sifilitik anevrizma



111



24) Akciğerde yaygın granülomlarm varlığı kişide aşağıdaki madde bağımlılıklarından hangisini bulunduğunu düşündürür? 25) Aşağıdakilerden hangisi amiloidoz gelişimi için risk taşır? A) B) C) D) E)



Clark Eroin Kokain Esrar Kronik analjezik kullanımı



Kokain ve "crack": MSS uyaranıdırlar, postsinaptik reseptör alanında nörotransmitterlerin seviyesini artıracak şekilde geri emilimlerini bloke ederler. Ayrıca dopamin ve noradrenalin sentezini artırır. Kokain kullananlarda gelişen komplikasyonlar: a- Duygudurum yükselmesi, öfori, takiben irritabilite, anksiyete, depresyon ve intihara meyil. b- Akut kokain toksisitesi sempatomimetik ve dopaminerjik etki sonucudur, Taşikardi, hipertansiyon, aritmiler, hipertermi ve psikoz gelişimi izlenir. Ağır olgularda epilepsi, beyin kökünde depresyon ve kardiyovasküler kollaps tabloya eklenir. c- Hipertansiyona bağlı serebral hemorajiler ve dissekan aort anevrizması gelişimi. d- Nazal ülserasyonlar ve septal perforasyon (septal perforasyon yapabilen diğer hastalılar: Wegener granülomatosisi, Sjögren sendromu ve sifilis, lepra gibi enfeksiyöz hastalıklar) e- Koroner arter hastalığı, taşikardi, ölümcül aritmiler ve koroner arterde vazokonstriksiyon sonucu miyokard enfarktüsü gelişebilir



112



f- Nadiren hipersensitivite reaksiyonu ve mikrovasküler vazokonstrüksiyon sonucu kardiyomiyo-pati oluşabilir. g- Miyokard enfarktüsü, koma ve beyin kanamasından ani ölüm gelişebilir. h- Gebelerce kullanılırsa plasental ablasyo, prematür doğum, fetal gelişme geriliği ve ölü doğuma neden olabilir. Eroin: Vücutta geniş olarak bulunan (çoğu MSS'de) opioit reseptörlerini etkiler. Sonuçta doza bağlı olarak iyilik hissi ve sedasyon yaratır. Çok yüksek oranlarda bağımlılığa neden olur. Eroin yüksek oranda yabancı cisim içerdiği ve intravenöz kullanıldığı için sıklıkla akciğerde, ama uzun süre kullanılırsa bütün vücutta yaygın yabancı cisim granülomları oluşumuna neden olur (bütün vücutta yaygm gramülom yapabilen hastalıklar: tüberküloz, sarkoidoz, berilyos ve eroindir). Eroin kullananlarda gelişen komplikasyonlar: a- Fiziksel bağımlılık b- Pulmoner komplikasyonlar, aşırı duyarlılık reaksiyonları, ARDS gelişimi, ödem, enjeksiyon alanından kaynaklanan enfeksiyon ve pulmoner embolizm, yabancı cisim granülomları. c- Kan yolu ile geçen enfeksiyonlar: HBV, HCV, AİDS dışında triküspit kapakta vejetatif endokardit, deri abseleri, sellülit, injeksiyon alanındaki ülserlerde açık yara oluşumu. d- Kronik enfeksiyona sekonder amiloidoz gelişimi e- Sürekli intravenöz antijen verilmesi nedeni ile kanda antijen-antikor komplekslerinin oluşumu ve böbrekte fokal segmental glomerüloskleroz gelişimi. f- Diğer komplikasyonlar: Tetanus, periferik nöropati, miyopati, osteomiyelit, akut vaskülit Ölüm sıklıkla solunum ve kardiyak arrestten veya pulmoner ödem sonucu gelişir. Yanıt-23-B; 24-B; 25-B 26) Kronik eroin kullanıcıları ve AİDS olgularında en sık gelişmesi beklenen glomerülonefrit hangisidir? A) B) C) D) E)



Membranöz glomerülonefrit Minimal değişiklik hastalığı Fokal segmental glomerülonefrit Membranoproliferatif glomerülonefrit Berger hastalığı



Yanıt - C 27) Derinin bütün katlarının yanması ile oluşan yanık kaçıncı derecedir? A) B) C) D) E)



1. derece 2. derece 3. derece 4. derece 5. derece



28) Yanıkta en önemli prognostik gösterge aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Yanığın genişliği (vücutta yanığın yüzdesi) Yanığın derinliği Yanığın yeri Yanığın türü Yanığın gelişme süresi



29) Genellikle şok gelişimi ve ölüm riskinin oluşumu için yanık alanının vücudun ne kadarını etkilemesi beklenir? A) B) C) D) E)



%20'den fazlasını %50'den fazlasını %70'den fazlasını %90'dan fazlasını %100



113



30) Isı şoku gelişen bir hastada aşağıdakilerden hangisi yaşamı tehdit eder? A) B) C) D) E)



Hipokalemi Hiperkalemi Hiperkalsemi Hipovolemi Hipokalsemi



Yanıkların klasifikasyonu Tutulan doku



Bulgular



Birinci derece



Sadece epidermis



Kırmızı ve ağrılı



İkinci derece (yüzeyel)



Epidermis ve yüzeyel dermis



Kırmızı, ıslak, ağrılı ve blister oluşumu



İkinci derece (derin)



Epidermis ve derin dermis



Beyaz, kuru ve hassas



Üçüncü derece



Epidermis ve tüm dermis



Kömürleşmiş, inci gibi beyaz, hassas değil



Dördüncü derece



Dermisden, kemik, kas ve fasia arasında



Yanıklar: Vücudun etkilenme yüzdesi (en önemli prognostik gösterge), yanığın derinliği ve sekonder enfeksiyonlar prognozda önemlidir. Yanığa bağlı sistemik tablolar şöyle sıralanabilir, yanık sonrası öncelikle nörojenik şok, takiben sıvı, elektrolit ve protein kaybı sonucu hipovolemik şok (yanık alanı %20'yi geçerse) gelişir. Zemin enfeksiyon için çok uygun olduğundan (sıklıkla psödomonas aeruginosa) septik şok ve beraberinde böbrek yetersizliği ya da ARDS gelişebilir. Isı şokları (güneş çarpması); vücuttaki ısı dağılımının bozulması nedeniyle oluşan, hipovolemi, hipotansiyon, senkop ve koma gelişebilen tabloyu tanımlar. Sıklıkla iki durumda gelişir; febril hastalar ve uzun süre ısıya (genellikle %40) maruz kalmış dehidrate hastalar. Etkilenen kişilerde deri kuru ve sıcaktır. Hastalarda generalize vazodilatasyon, kan volümünde azalma, hücrelerde hipoksi, yaşamı tehdit eden hiperkalemi gelişimi izlenebilir. Beraberinde kas yıkımı, miyoglobinüri ve akut tubüler nekroz gelişebilir. Yanıt-27-C; 28-A; 29-A;



30-B



31) Elektrik kazalarında beklenen en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



DİK gelişimi Yanık alanın yüzeyi Ventriküler fibrilasyon ve kalp bloğu Hipovolemi Sepsis



32) Aşağıdaki dokulardan hangisi elektriğin geçişine karşı yüksek oranda direnç gösterir? 33) Elektriğin vücuda en sık girdiği bölge neresidir? A) B) C) D) E)



Mukoza Deri Kas dokusu Karaciğer Kalp



İnsan vücudunda bütün dokular elektriği iletir, fakat dokudaki su oranı arttıkça dokunun elektriğe geçirgenliği artar. Elektriğin yüksek dirençli bir organdan geçişi zordur ve geçişi esnasında direnç ile orantılı olarak ısı oluşturur. Kuru deri elektriğe özellikle dirençlidir (derinin en üst tabakasını oluşturan ölü hücre tabakasında su içeriği son derece düşüktür), fakat ıslak derinin direnci ileri derecede düşer.



114



Kuru deride elektrik sadece yüzeyel yanıklar oluştururken (vücuda giren elektrik az olduğundan iç organ hasarı oluşturmaz), ıslak deride ve mukozalarda yüzeyde hiçbir bulgu vermeden (bir yanık oluşmaksızın) iç organlara yüksek oranda elektrik geçirir; en sık olarak ventriküler fibrilasyon ve kalp bloğu ölüme neden olabilir. Yanıt-31-C;



32-B;



33-A



34) Akciğer alveollerine aspirasyon ile ulaşan inorganik tozlara karşı gelişen defansta hangi hücre ön planda rol alır? A) B) C) D) E)



Doğal öldürücü hücreler B lenfositler T lenfositler Alveoler makrojaj Eozinofilier



İnhale edilen inorganik mineral tozlarının neden olduğu non-neoplastik, inflamasyon ve fibrozis ile giden bir akciğer hastalığıdır. Uzun süreli tedavisiz olgularda restriktif akciğer hastalığı gelişimi izlenir. Hastaların akciğerlerinde gelişen patoloji inhale edilen tozun miktarına, partiküllerin boyut (1-5 mm çaplı olanlar terminal hava yollarına ulaşabilirler, en tehlikeli durum) ve şekline, eriyebilırliğine, ek intan bulunup bulunmamasına göre değişir. Akciğer alveollerine aspirasyon ile ulaşan inorganik tozlara karşı gelişen defansta ön planda rol alan hücreler alveoler makrofajlardır. Yanıt - D 35) Klinikte en az anlam taşıyan pnömokonyoz hangisidir? 36) Malignite gelişme olasılığı en yüksek olan pnömokonyoz hangisidir? 37) Akciğer ve tüm vücutta granülom gelişimi ile karakterize pnömokonyoz hangisidir? 38) Akciğerde en hızlı ve en yüksek oranda fibrozis gelişimi ile karakterize pnömokonyoz hangisidir? 39) KOAH gelişimi için riskli olan pnömokonyoz hangisidir? A) B) C) D) E)



Asbest Antrakoz Silikozis Berilyozis Kömür işçisi pnömokonyozu



Yanıt-35-B; 36-A; 37-D; 38-C; 39-E 40) Mediastinal lenf nodlarında "yumurta kabuğu" formunda kalsifikasyon aşağıdaki pnömokonyozlardan hangisinde görülür? 41) Tüberküloza karşı duyarlılığı en fazla artıran aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Berilyozis Silikozis Kömür işçisi pnömokonyozu Bisinozis Bagozis



• Silikozis: Taş, toprak ve camda bulunan, silika kristallerinin inhalasyonu ile gelişen bir tablodur. Silikozis dünyada en sık rastlanan meslek hastalığıdır. Akciğerin sıklıkla üst zonlarını tutar. Slikoziste, kömür/toz pnömokonyozunda izlenen tabloya ters olarak erken lezyonları çok fibrotik (sert kollajenöz skarlar) ve az selülerdir (silika partikülleri makrofajlardan fibroblastik büyüme faktörü salınımını uyarır). Kaplan sendromuna neden olabilir. Pufmoner fonksiyon geç dönemde bozulur.



115



Lenf nodunda da fibrozis izlenebilir ve nadiren yumurta kabuğu tipinde (eggshell) kalsifikasyon oluşumu izlenir. Silika kristalleri polarize ışıkta çift kırıcılık gösterirler. Bu hastalarda tüberküloza karşı belirgin ölçüde artmış duyarlılık vardır; fakat silikozis karsinom için predispozan değildir. Yanıt - 40-B; 41-B



Pnömokonyozlar Tip



Silikozis



Patolojik özellikler



Uzun süreli sonuçları



Üst lobları tutar, Yumurta kabuğu tipinde kalsifikasyon



Yeryüzünün en sık meslek hastalığıdır Erken başlayan fibrozis ile karakterizedir Tüberküloz riski artmıştır Malignite riskinde artış yoktur Kaplan sendromu ile karışabilir



Malignite riskinde artış yoktur Üst loblarda küçük nodüller yapar Kaplan sendromu ile karışması tipiktir Kömür işçisi pnömokonyozu KOAH riski her durumda artmıştır; sentrlobüier Akciğerde histiyosit topluluklarında oluşan odaklar amfizem nedenidir izlenir; buralarda fibrozis başlayabilir



Progresif masif fibrozis (kömür işçisinde)



2-10 cm çaplı nodüller Akciğerde histiyosit topluluklarından oluşan bu nodüllerde fibrozis başlar



Tüberküloz riski ileri derecede artmıştır Malignite riskinde artış yoktur



Kaplan sendromu



Pulmoner nodüller ve romatoid artrit Akciğerde romotoid nodüllerin varlığını tanımlar



Silikozis ve kömür işçisi pnömokonyozunda benzer tablo izlenebilir. Tüberkülozdan ayrılmalıdır



Asbestozis; Asbeste maruz kalma



ince granüler radyoloji Plevral lokalize fibröz plaklar Akciğerin alt foblarını tutar Kanlı perikart ve plevra sıvısına neden olabilir



Mezoteyoma, akciğer, larinks ve kolon karsinomu



Beriliyozis



Aşırı duyarlılık reaksiyonu Granülomlann varlığı tipik (önce akciğer ardından tün vücutta) ince granüler radyoloji



Akciğer karsinom riskinde hafif artış Granülomların fibrozise gidişi sonrası İnterstisyel fibrozis gelişimi



42) Asbeste maruz kalan kişilerde en sık saptanan malign tümör hangisidir? 43) Sadece asbest etkisi ile gelişen malign tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Mide karsinomu Akciğer karsinomu Böbrek tücreli karsinom Mezotelioma Hepatosellüler karsinom



Yanıt - 42-B,



43-D



44) Asbeste maruz kalan kişilerde plevrada gelişme olasılığı en yüksek tablo aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Mezoteliyoma Difüz fibrozis Lokalize fibröz plaklar Kanlı sıvı birikimi Adenokarsinom



• Asbestozis: Genelde meslek hastalığı olarak değil, yaşanılan ortamda bulunması sonrası hastalık oluşturur.



116



Uzun yıllar asbest soluyan kişilerde en sık izlenen patoloji lokalize plevral plaklardır (sıklıkla pariyetal plevranın anterior ve posterolateral yüzlerinde izlenir). Gelişmesi beklenen maligniteler; a- Akciğer karsinomu (asbeste maruz kalan kişilerde en sık saptanan malign tümör; hasta sigara kullanıyorsa asbest ile birlikte sinerjik olarak akciğer kanserine yol açar) b- Mezoteliyoma (mezoteliomaların en az %60'ı asbest nedenlidir, asbest ile en yakından ilişkili maügnitedir; sigaranın mezoteliyoma gelişimi için predispozisyon yaratmaz). Asbeste maruz kalanlarda mezotelioma gelişiminin öncül lezyonu plevrada saptanan lokalize fibröz plaklardır. c- Laringeal ve belki de diğer neoplazmlar (kolon karsinomu gibi). Asbestin neden olduğu diğer tablolar: Parankimal interstisyel fibrozis (asbestozis), plevral efüzyon (kanlı olabilir), nadiren difüz plevral fibrozis. Asbestozda, sigaranın aksine, kişi asbestten uzaklaştığında karsinom gelişme riskinde azalma izlenmez. Asbest ile kazanılan risk hayat boyu sabit kalır. Asbest nedenli fibrozis respiratuvar bronşiyol ve alveoler duktuslar çevresinde başlar ve alveollere doğru genişler. Zamanla bal peteği akciğeri görünümü ve kor pulmonale gelişebilir. Pnömokonyoz ve silikozis'in aksine asbestozis akciğerde öncelikle alt lobları etkiler. Yanıt - C 45) Demir oksit solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir? 46) Pamuk keten kenevir solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir? 47) Baryum sülfat solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir? 48) Kalay oksit solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir? A) B) C) D) E)



Siderozis Baritozis Stannozis Bisinozis Çifci akciğeri



Yanıt-45-A; 46-D; 47-B; 48-C 49) Kwashiorkor (yetersiz protein alınımı) için aşağıdakilerden hangisi karakteristik bir bulgudur? 50) Marasmus (yetersiz kalori alınımı) için aşağıdakilerden hangisi karakteristik bir bulgudur? A) B) C) D) E)



Haftalar içinde gelişmesi ve ödem Haftalar içinde gelişmesi ve kilo kaybı Aylar içinde gelişmesi ve Ödem Aylar içinde gelişmesi ve büyüme geriliği Yıllar içinde gelişebilir



Yanıt - 49-A;



50-D



51) Anoreksia nervosa olgularında gelişen majör ölümcül komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



DİK Hiperkalsemi Hipokalemi sonucu gelişen aritmi Pankreatit Kanamaya meyil



117



Marasmus ve Kwashiorkor'un karşılaştırılması Bulgu



Marasmus



Kwashiorkor



Klinik tablo



Kronik hastalık



Akut, katabolik hastalık



Gelişim süreci



Aylar içinde (uzun)



Haftalar içinde (hızlı)



Kilo kaybı hikayesi



Normal yağ ve kas



Kas kitlesinde erime



Ödem



Subkutan yağ doku yok



Kolay kopan saçlar



Laboratuvar veriler



Normal ya da hafifçe azalmış serum proteini



Serum albümini 2.8 gr/dL'nin altında



Prognoz



Değişken (nedene bağlı)



Kötü



Karaciğer



Normal Nadiren epitel turnoveri azalmış



Büyük, yağlanmış



İnce barsakta Kemik iliği



Hiposelüler



Hiposellüler



Beyin



Serebral atrofi



Serebral atrofi



Klinik özellikler



Epitelde turn-oven azalmış



52) Özellikle kadınlarda izlenen, nöbetler halin de aşın yemek yeme ve bunu takiben kasıtlı kusmalarla karakterize nörotik tabloya ne ad verilir? A) Bulimia C) Depresyon



B) Anoreksia nervosa D) Mani E) Şizofreni



Anoreksia nervoza: Psikotik bir tablodur; hastaların hemen hepsi kadındır (sıklıkla 15-25 yaş arası), ağır kilo kaybı ile karakterizedir. Hasta hastalığını saklamaya çalışır; genellikle tanı annenin amenoreyi fark etmesi ile konulur. Amenore ve diğer hormonal bozukluklar (tiroid hormonunda azalma gibi), soğuk intoksikasyonu, bradikardi, kabızlık, saç (soluk ve ince olup, kıllan-mada artış vardır) ve deri (kuru ve pullu görünümde) değişiklikleri tabloya eklenir. Major komplikasyon hipokalemi sonucu gelişen aritmiler ve ani ölümdür. Bulimia: Sıklıkla kozmetik kaygıları yüksek kadınlarda izlenen, düşük oranda erkeklerde görülebilen nörotik bir hastalıktır. Bulimia aşırı yemek yeme atakları ve bunu takiben kasıtlı ağır kusma nöbetleri ile karakterizedir. Elektrolit bozukluğu (özellikle hipokalemi), mide içeriğinin aspirasyonu, özofajiyal ve mide kardia rüptürü gelişebilir. Yanıt - 51-C;



52-A



53) Eksikliğinde kızamığa karşı duyarlılığın geliştiği vitamin aşağıdakilerden hangisidir? 54) Eksikliğinde süt çocuğunda hemolitik anemi gelişen vitamin aşağıdakilerden hangisidir? 55) Eksikliği raşitizm bulgularına neden olan vitamin aşağıdakilerden hangisidir? 56) Eksikliği kanama diyatezine neden olan vitamin aşağıdakilerden hangisidir? 57) Eksikliği yara iyileşmesinde gecikme, perifoliküler peteşi, anemi, depresyon, anksiyete, gingivit, çocuklarda kemik deformiteleri gelişimine neden olan hangisidir? A) B) C) D) E)



E vitamini D vitamini C vitamini A vitamini K vitamini



Yanıt -53-D; 54-A;



55-B;



56-E;



57-C



58) Kollajenin sağlamlaşması için gerekli olan çapraz bağlan kuran lizil oksidaz enziminin kofaktörü aşağıdakilerden hangisidir? 59) Sitokrom-c oksidazın koenzimi hangisidir?



118



60) Matriks metalloproteinazlarının koenzimi aşağıdakilerden hangisidir? 61) Eksikliği "akrodermatitis enteropatika"ya neden olan eser element aşağıdakilerden hangisidir? 62) Antioksidan özellik taşıyan eser element aşağıdakilerden hangisidir? 63) Eksikliğinde kollajenin ekstraselüler sağlamlaşmasını önleyen (tip 3 kollajenin tip 1'e dönüşümünün bozulması) eser element hangisidir? 64) Eksikliğinde yara gerimi ve "remodeling"in bozulduğu eser element hangisidir? A) B) C) D) E)



Bakır Çinko Selenyum Demir iyot



Yanıt -58-A; 59-A; 60-B;



61 -B; 62-C; 63-A; 64-B



Eser elementler Element



Fonksiyon



Eksikliğinde izlenenler



Demir



Hemogiobin ve demir içeren metalloenzimlerin esansiyal komponenti, (hemoglobin ve myoglobinde oksijen transportu), sitokromlar gibi.



Hipokrom mikrositik anemi



Çinko



Özellikle oksidaziar olmak üzere enzimlerde kofaktör olarak kullanılır; ayrıca aminoasit metabolizması, seksüel matürasyon, kollajen sentezi, enerji metabolizması Matriks metalloproteinazlarının koenzimi çinkodur.



Akrodermatitis enteropatika (gözler, ağız, burun ve anüs çevresinde deri döküntüleri) Anoreksi ve diyare, Çocuklarda büyüme geriliği Mental fonksiyonlarda depresyon Gece görmede bozulma Infertilite, cücelik, hipogonadizm Yara iyileşmesinde gecikme



Selenyum



Antioksidan (vit. E ile birlikte), glutatyon peroksidazın bileşenidir.



Miyopati, nadiren kardiyomiyopati Keşan sendromu



Bakır



Sitokrom c oksidaz, dopamin βhidroksilaz, tirozinaz, keratinin çapraz bağlanmasını sağlayan enzim olan lizil oksidaz'ın koenzimidir; sonuçta bakfr hemoglobin formasyonu, solunum zinciri, fosfolipid, kollajen ve melanin sentezinde rol alır.



Anemi Kan güçsüzlüğü Nörojenik defekt Hipopigmentasyon Anormal kollajen çapraz bağları



Mangan



Oksidoredüktaz, hidrolaz ve lipazları içeren metalloenzimlerin bileşeni



Flor



Dişlerde hidroksiapatit ile fluorapatit yer değiştirir.



Magnezyum



intraselüler, kemik dokuda ve pek çok enzimde kofaktör olarak bulunur.



Kalsiyum İyot



Kemik ve diş dokusunda fosfor ile birlikte temel



Tanımlanan bulgu yok. Diş çürümesi Osteoporoz Kas güçsüzlüğü



yapısal eleman



Çocukta raşitizm, erişkinde osteomalazi, uzun dönemde osteoporoz (?)



Tiroid hormonları (tiroksin, triyodotironin, diyodotirozin)



Miksodem, kretinizm



Guatr, hipotiroidi,



65) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi şişmanlığın neden olduğu hastalıklardan değildir? A) B) C) D) E)



Tip 1 diabetes mellitus Hipertansiyon Osteoartrit Endometriyum karsinomu Kolesterol tipi safra taşı gelişimi



119



Şişmanlığın neden olduğu medikal komplikasyonlar •



Sindirim sistemi: Safra taşı, pankreatit, abdominal herni, steatoz, steatohepatit, gastroözefageal reflü



•



Endokrin / metabolik: Metabolik sendrom, insülin direnci, glukoz toleransında bozulma, tip II diyabet, dislipidemi, polikistik över sendromu



•



Kardiyovasküler: Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, konjestif kalp hipertansiyon, iskemik felç, venöz staz, derin ven trombozu, pulmoner emboli



•



Solunum: Anormal pulmoner fonksiyon, obstruktif uyku-apne sendromu, obezite hiperventilasyon sendromu



•



İskelet sistemi: Osteoartrit, gut, bel ağrısı



•



Jinekolojik: Adet düzensizliği, infertilite



•



Genitoüriner: Üriner stres enkontinansı



•



Göz: Katarakt



•



Nörojenik: idiyopatik kraniyal hipertansiyon (psödotümör serebri)



•



Malignite: Özefagus, kolon, safra kesesi, prostat, meme, uterus, serviks, böbrek



yetersizliği,



pulmoner



Postoperatif süreç: Atelektazi, pnömoni, derin ven trombozu, pulmoner emboli Şişmanlığa neden olan hastalıklar (sekonder şişmanlık): Hipotalamik hastalıklar (Froehlich sendromu, Lawrence-Moon-Biedl



sendromu,



Prader-Willi



sendromu,



Kraniofaranjioma),



Hipotiroidizm,



Cushing



sendromu, Polikistik över sendromu. Yanıt - A 66) Yüksek hayvansal yağ alınımının predispozan olarak kabul edildiği karsinom aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Safra kesesi karsinomu Meme ve kolon karsinomu Pankreas karsinomu Över karsinomu ALL



67) Yüksek yağlı diyet ve yükek kalorili beslen menin predispozan olarak kabul edilmediği malignite aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Özefagus karsinomu. Kalın barsak karsinomu Meme karsinomu Pankreas karsinomu Endometriyum karsinomu



Şişmanlık ile ilişkili maligniteler: Endometriyum ve meme Yüksek hayvansal yağ alınımı ile ilişkili maligniteler: Meme ve kolon karsinomlan Yüksek yağlı diyet ve yüksek kalorili beslenmenin predispozan olarak kabul edildiği maligniteler: Kolon, meme, pankreas, prostat ve endometrium karsinomlan Yanıt - 66-B; 67-A



120



ÇOCUKLUK ÇAĞI HASTALIKLARI 1) ABD 2001 verileri doğrultusunda 0-1 yaş arası çocukların en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 2)



ABD 2001 verileri doğrultusunda 1-25 yaş arası çocukların en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Habis tümörler C) Enfeksiyonlar



B) İmmatürite D) Diyabet E) Kazalar (travma)



3)



Aşağıdakilerden hangisi ani bebek ölümü sendromu gelişimi için risk faktörü değildir? A) B) C) D) E)



İlk çocuk olmama Düşük doğum ağırlığı Multipl doğum Kız çocuk olma Annenin 20 yaş altında olması



Ani bebek ölümü için risk faktörleri şunlardır; •



Maternal faktörler: 20 yaş altında olma, evli olmama, doğumların arasının kısa olması, düşük sosyoekonomik seviye, gebelik süresince sigara kullanımı, ilaç ve uyuşturucu bağımlılığı, siyah ırk.



•



Bebeğe bağlı nedenler: Beyin kökünün gelişimsel anomalisi, Prematürite, düşük doğum ağırlığı, erkek olma, multipl doğum, ilk kardeş olmama, bir önceki çocuğun ani ölümü, geçirilmiş solunum yolu enfeksiyonu.



•



Çevresel faktörler: Yüz üstü uyuma pozisyonu, yumuşak yüzey üzerinde uyuma, hipertermi, pasif sigara içiciliği



Yanıt - 1-B; 2-E;



3-D



4) İntrauterin büyüme geriliğinin en sık nedeni aşağıdakiierden hangisidir? A) B) C) D) E)



Kromozomal hastalıklar Plasental kan akımındaki azalma Ablasyo plasenta Plasental trombüs Konjenital enfeksiyonlar



İntrauterin büyüme geriliği: Bu tablonun nedenleri üç başlık altında toplanır: a- Fetal nedenler: Kromozom hastalıkları (sıklıkla trizomi 13, 18 ve 21, canlı doğan monozomi X ve triploidi), konjenital anomaliler ve konjenital enfeksiyonlar. b- Plasental nedenler: Ablasyo plasenta, plasenta previa, plasental trombozis ve enfarktlar, plasental enfeksiyonlar ve multipl gestasyon. c- Matemal nedenler: En sık rastlanan intrauterin büyüme geriliği nedeni budur. Farklı nedenler ile oluşursa da ortak sonuç, plasental kan akımında azalmadır. Gebelik toksemisi, kronik hipertansiyon, beslenme durumu, annenin narkotik kullanımı, alkol kullanımı, sigara tiryakiliği) nedenler arasındadır. Yanıt - B 5) İmmün hidrops fötalisin en sık nedeni hangisidir? 6) Non-immün hidrops fötalis'in en sık nedeni hangisidir? 7) Aşağıdakilerden hangisi hidrops fötalis nedeni değildir? A) Turner sendromu C) Eritroblastosis fötalis E) Gilbert sendromu



B) Parvovirüs B19 D) CMV enfeksiyonu



Yanıt -5-C; 6-B; 7-E 8)



Mozaizmin en sık etkilediği kromozomlar hangisidir?



9) Yaşamla bağdaşan en sık otozomal mozaizm hangi hastalıkta görülür? 10) Yaşamla bağdaşan en sık seks kromozom mozaizm hangi hastalıkta görülür?



121



11) Yaşamla bağdaşmayan ancak en sık izlenen mozaizm hangisidir? A) B) C) D) E)



Seks kromozomları Tumer sendromu 5. kromozom delesyonu Down sendromu 7. kromozom mozaizmi



Yanıt-8-A, 9-D,



10-B,



11-E



12) Yenidoğan çocuklarda tüberkülozun en sık tuttuğu organ hangisidir? A) Akciğer B) Böbrek C) Karaciğer D) Kemik E) Beyin Yanıt - C 13) Akciğerlerin tam olarak gelişebilmesi için ne kadar süre gereklidir? 14) Yenidoğanda beyinde miyelinizasyon ortalama ne kadar sürede tamamlanır? A) 6 ay C) 2 yıl



B) 1 yıl D) 8 yıl E) 15 yıl



Yanıt - 13-D;



14-C



15) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi yenidoğan çocukta doğum sürecindeki ağır hipoksinin sonucu olarak gelişmez? A) B) C) D) E)



intrakraniyal hemoraji Sefalhematom Nekrotizan enterokolit Patent ductus arteriosus Hiyalin membran hastalığı



Yenidoğanda doğum sürecindeki ağır hipoksinin sonucu olarak gelişmesi beklenen hastalıklar a- İntrakraniyal hemoraji (periventriküler ve germinal matriks kanamaları) b- Respiratuar distres sendromu (hiyalin membran hastalığı) c- Patent ductus arteriosus d- Nekrotizan enterokolit e- Sepsis f- Uzun süreli komplikasyon: Büyüme-gelişme geriliği Yanıt - B 16) Yenidoğanda doğum sürecinde oluşan ağır hipoksinin sonucunda gelişen beyin kanamalarının yeri ve tipik klinik sonucu hangisidir? A) B) C) D) E)



Kapsüla interna - Motor defisit Temporal lop - Epilepsi Periverntriküler germinal merkez - Kuadriplazi (spastik çocuk) Oksipital lop - Görme bozuklukları Frontal lop - Kişilik bozukluğu



Yanıt - C 17) İnsanda en sık saptanan malformasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Hipospadias Anensefali Spina bifida Damak-dudak yarığı Ventriküler septal defekt



122



18) Aşağıdakilerden hangisi tek başına bulunduğunda kromozomal anomali saptanması beklenmez? A) B) C) D) E)



Edwards sendromu Down sendromu Frajil X sendromu Konjenital kalp hastalıkları Patau sendromu



19) En sık deformasyon gelişim nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Genetik CMV Uterusun çocuğu sıkıştırması Kromozom anomalisi Konjenital enfeksiyonlar



20) Aşağıdakilerden hangisi Potter dizisinin bir bileşeni değildir? A) B) C) D) E)



Gebelikte oligohidramniyos gelişimi Renal agenezi Deformasyon Akciğerlerde hipoplazi Hipospadias



21) Malformasyona en sık neden olduğu gösterilen enfeksiyöz etken aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Toksoplazma CMV Uterusun çocuğu sıkıştırması Travma Kromozom anomalisi



22) Malformasyon gelişimi için en yüksek risk hangi dönemdir? 23) Deformasyon gelişimi için en yüksek risk hangi dönemdedir? 24) Teratojen etkinin gelişimi için en yüksek risk hangi dönemdedir? A) B) C) D) E)



1. trimester 2. trimester 3. trimester Her üç trimesterde eşit Doğumu takiben 1 ay



Konjenital malformasyonlar: Yaklaşık % 3'ünde majör malformasyonlar yenidoğumların vardır. Malformasyonlar multigenik patolojilerdir ve kromozom anomalisi saptanmaz (eğer saptanan malformasyon bir sendromun komponenti ise sendroma yönelik kromozom anomalisi bulunacaktır). İnsanın en sık saptanan malformasyonu erkek hipospadiasıdır. Yanıt -17-A;



18-D;



19-C;



20-E;



Malformasyon Hipospadias MSS anomalisi bulunmayan "dubfoot" (yamuk ayak) Patent ductus arteriosus Ventriküler septal defekt Yarık dudak (yarık damak var ya da yok) Spina bifida Konjenital hidrosefali Anensefali



21-B; 22-B; 23-C; 24-A



10.000 doğumdaki sıklığı 29 25.7 16.9 10.9 9.1 5.5 4.8 3.9



123



Malformasyon: Nedeni gelişim sürecinin rölatif olarak erken evresinde oluşan intrinsik patolojilerdir (gebeliğin 2. trimesterinde gelişir). İki temel nedenle gelişir: a- Genetik (karyotipik anormallikler, tek gen mu-tasyonları, multifaktoriyel hastalıklar) b- Çevresel nedenler: Virüsler 100 fL)



•



Kronik hastalık anemisi (Epogen tedaviye eklenir), pika



•



Talasemiler (Hb A2 seviyesinde artış)



• Sideroblastik anemi (MCV artmış, normal yada azalmış olabilir) • Alüminyum toksisitesi (hemodializ ile oluşabilir) Megaloblastik kemik iliği ile birlikte ise; • B12 eksikliği • Folat eksikliği (makrositik aneminin en sık nedeni) • Alkolik karaciğer hastalığı • ilaçlar; methotreksat, hidroksiüre, azotiopurin Normoblastik kemik iliği ile birlikte ise; • Karaciğer hastalıkları • Gebelik • Alkol • Miksödem • Retiküloz



Normasitik anemi (MCV 80-100 fL) 1- Redikülosit sayısı %2'nin altında ise



2- Redikülosit sayısı %3'ün üstünde Intrensek eritrosit defekti varsa



•



Akut kan kaybı (7. günden sonra)



•



Erken demir eksikliği



•



Aplastik anemi



•



Kronik hastalık anemisi



•



Kronik böbrek yetmezliği



•



Membran defektleri;



Konjenital sferositoz/eliptositoz Paroksismal nokturnal hiperplazi •



Anormal hemoglobin;



Orak hücreli anemi •



Enzim defektleri;



G6PD defisiti (en sık) Prüvat kinaz defisiti



3- Redikülosit sayısı %3'ün üstünde Ekstrensek eritrosit defekti varsa



• • •



Otoimmün hemolitik anemiler (sıcak ve soğuk) Paroksismal soğuk hemoglobünüri Mikroanjiopatik hemolitik anemi



31) Hemoglobinin eritrosit içi çökmesi ile oluşan Heinz cisimleri hangi hastalıkta izlenebilir? A) B) C) D) E)



Mikroanjiopatik hemolitik anemilerde Herediter sferositoz Orak hücreli anemi Glukoz 6-P dehidrogenaz defisiti Talasemi ve hemoglobinopatiler



32) Glukoz 6-P dehidrogenaz defisiti düşünülen hemolitik krizdeki hastalarda tanıyı nasıl koymalısınız? A) B) C) D) E)



Kriz esnasında eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi Krizden bir gün sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi Krizden üç gün sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi Krizden 15 gün sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi Krizden 3 ay sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi



Glukoz 6-P dehidrogenaz yetersizliği (G6PD): G6PD enziminde bir eksiklik oluşursa, eritrositlerde oksidatif stres oluşturan durumlarda (enfeksiyonlar, belirli ilaçlar gibi) hemoglobin oksidi ve denatüre olur. Hemoglobinin eritrosit içinde denatürasyonu ile oluşan presipitatlar "Heinz cisimleri" (bite cells) olarak adlandırılır.



242



Akut tabloda intravasküler hemoliz izlenirken, kronik süreçte Heinz cisimleri membranda ağır de-fekt yaratarak eritrositlerin dalak makrofajları tarafından yıkılmasına neden olurlar. En sık enzim eksikliği nedeni ile gelişen hemolitik anemi tablosudur. Karakteristik tablo akut, kendini sınırlayan anemi epizotlarıdır, iki varyantta anlamlı hemoliz bulunur: a- A- tipi ABD'de zenci ırkta %10 sıklıkla izlenir. Sadece yaşlı eritrositlerin oksidan ilaçlarla yıkımı tipiktir. Genç eritrositler bu etkiye dirençlidir, bu nedenle sınırlı hemoliz izlenir; klinik bulgular hafiftir. b- Akdeniz tipinde ise G6PD seviyesi çok düşüktür ve bütün eritrositleri içeren (genç-yaşlı) ağır hemoliz gelişebilir. Ateşli hastalıklar, akut viral ve bakteriyel enfeksiyonlar ve diyabetik asidoz koması bu hastalar için günümüzde ilaçlardan çok daha sık hemoliz nedenidir. En iyi tanı enzim düzeylerinin ölçümüdür. Ancak unutulmamalıdır ki ancak, krizden 10-15 gün sonra eritrositlerde enzim düzeyi tayini ile kesin tanı konulabilir. Yanıt-31-D; 32-D 33) Orak hücreli anemi olgularında hayatın ilk altı ayında klinik bulgunun gelişmeme nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Kemik iliğinin aşırı çalışması Folik asit düzeyinin normal olması Kanda HbF oranının yüksek olması Parvovirus ile karşılaşmamış olması Kanda HbA oranının yüksek olması



34) Heterozigot orak hücreli anemi olgularında aşağıdaki klinik tablolardan hangisinin izlenmesi tipiktir? A) B) C) D) E)



Doğumdan itibaren ağır hemolitik krizler Tipik iskelet deformiteleri Kanama diyatezi DİK gelişimi Asemptomatik hastanın ağır egzersiz sonucu ağır oraklaşma ile krize girmesi ve kimi zaman ani ölümü



Orak hücreli anemi: Herediter bir hernoglobinopatidir. Globin genindeki nokta mutasyonun sonucu; β globilin zincirinde 6. pozisyonda bulunması gereken glutamik asit yerine valin geçmesi ile karakterizedir. HbA (2α, 2β) bu değişimle HbS'e transforme olur. Kanda oksijen konsantrasyonu azaldığında, HbS molekülü agrege ve polimerize olur; bu durum eritrositlerin orak biçimi almasıyla sonuçlanır. Eritrositlerin orak hücreye dönüşümünde rol alan faktörler: a- HbA, HbS'e uygun ortamda kolayca dönüşebilmektedir; bu nedenle kan HbA konsantrasyonu yük-sek ise oraklaşma olasılığı artar; aksine özellikle HbF'de (2α, 2γ), HbS'e dönüşüm izlenmez. Bu nedenle yenidoğalarda ilk 6 ay HbF düzeylerinde yükseklik sonucu klinik bulgu sıklıkla saptanmaz. b- HbS'in polimerizasyonu aynı zamanda hücrelerdeki Hb konsantrasyonu (MCHC) ile ilişkilidir. Hücrede HbS konsantrasyonunun artması oraklaşmayı artırır. Özellikle dehidratasyon MCHC'unu artırarak oraklaşmayı artırır. c- pH'da düşme, oksijenin Hb'e bağlanmasını azaltır, bu oraklaşmayı artıran bir özelliktir. Klinikte orak hücreli anemi hastaları homozigot ve hererozigot olarak iki farklı formda izlenirler: Homozigot (HbSS) olgularda periferik kanda geri dönüşümsüz orak hücreler saptanabilir. Klinik tablo: Anemi ve vazooklüsif tablo sonucu dokularda iskemi ve enfarktüslerin oluşumudur. Klinik bulgular erken çocukluk çağında başlar (genellikle ilk 6 ay sorunsuzdur); büyüme ve gelişme bozulmuştur, enfeksiyona duyarlılık gelişir. Hastalarda kısa gövde ve uzun ekstremiteler, kule şeklinde kafa tipik olarak bulunur. Hepatosplenomegali çocuklarda sıktır, fakat dalak erişkinde tekrarlayan enfarktüsler nedeni ile gelisen fibrozis ile çok küçülmüş olarak izlenir (otosplenektomi)



243



Aplastik kriz; özellikle akut viral enfeksiyonlar (en sık parvovirus) süresince oluşur ve kemik iliğinde eritropoezin yavaşlaması veya durması ile karakterizedir. Folat eksikliği aplastik krizin ikinci bir nedenidir. Femur başının avasküler nekrozu orak hücreli anemi hastalarında sık izlenir. Hasta çocuklarda ağır abdominal ağrı ve kusma, abdominal hastalık görüntüsü verebilir. Özellikle erken çocuklukta pnömokok enfeksiyonları sıktır ve yüksek mortalite oranı ile beraberdir. Heterozigot (Hb AS) hastalar klinikte asempto-matiktirler. Bunlarda ağır egzersiz sonucu ani ölümler veya rabdomiyoliz gelişebilir. Renal papiller nekroz, egzersiz sonrası orak hücreli anemi olgularında tipik olarak gelişabilir. Aralıklı olarak tekrarlayan kronik hemolitik anemi sonucu hiperbilirubinemi ve safra taşları sıktır. Özellikle salmonella osteomiyeliti ve kapsüllü organizmalara (S. pnömonia ve H. influenza gibi) duyarlılık saptanır. Tanı klinik bulgular, periferik kan smearlerinde orak hücrelerin görülmesi ve hemoglobin elektrofore-zi ile konulur. Tedavi olarak hidroksiüre kullanılır, çünkü bu ilaç kan HbF konsantrasyonunu dramatik olarak artırır; bu da oraklaşmayı azaltacağı için klinik bulgularda düzelme sağlar. Yanıt -33-C; 34-E 35) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi inefektif eritropoez ve sekonder hemakromatoz gelişimi için tipik bir örnektir? A) B) C) D) E)



Von-Willebrand hastalığı Talasemi majör Herediter sferositoz Orak hücreli anemi Hemofili



36) Demir yükü yüksek hastalarda, özellikle talasemili çocuklarda hastalık yapma olasılığı yüksek bakteri aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Tüberküloz Pnömokok Yersinia Salmonella Stafilokok



37) 2 yıldır demir eksikliği anemisi tedavisi alan fakat tedavide başarı elde edilemeyen, 32 yaşında bir hastanın periferik kan yaymasında hipkrom, mikrositer anemi ve target eritrositler saptanmıştır. Hastada kesin tanı için yapılması gereken aşağıdakilerden hangisi dir? A) B) C) D) E)



Hematokrit ve eritrosit sayısı Kromozom analizi Endoskopi Hemoglobin elektroforezi Kemik iliği aspirasyonu



38) Klinikte hidrops fetalis gelişimi ile karakterize, α-talasemi oksijeni dokulara hiç vermeyen Hb aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



hastalarında



izlenen,



taşıdığı



HbBarts HbH HbF HbA1 HbA2



Talasemiler: HbA (2α, 2β) yi oluşturan α veya β globin zincirlerinde sentezin azalması ya da tamamen kaybı ile karakterize herediter bir hastalık gru budur. Patofizyolojik tablo globin zincirlerinden birinde sentezin azalması ve bunun sonucu azalmış eritrosit Hb'ine (mikrositik, hipokromik, anizositoz) ve diğer zincirlerde aşırı yapıma bağlıdır.



244



Kemik iliğinde eritrosit prekürsörlerinde (normob-lastların %80'inde) benzer hasar sonucu apopitotik ölüm izlenir; bu inefektif (etkisiz) eritropoez olarak adlandırılır. Bu prekürsörlerden kaynaklanan inklüzyon içeren eritrositler ise sıklıkla dalakta yıkılır. inefektif eritropoez sonucu diyetteki demirin aşırı emilimi ve ağır anemi nedeni ile hastalara uzun süre kan transfüzyonu uygulanması, hastalarda ağır demir birikimine neden olur bu tablo hemosideroz ya da sekonder hemokromatoz olarak bilinir. Yersinia enfeksiyonlarına duyarlılık artar. β-talaseminin klinik sınıflaması a- Talasemi majör (Cooley anemi): Sıklıkla Akdeniz çevresi, Afrika ve güneydoğu Asyada izlenir. Hastalar homozigot durumdadır. Ağır transfüzyona gerek duyan hemolitik anemi bulunur. Hb 3-6 gr/dL civarındadır. Klinik tablo ağırdır ve hastalar kan transfüzyonları ile desteklenmezlerse, ölüm nispeten erken yaşlarda izlenir. Kan transfüzyonları anemiyi ve kemik deformitelerini düzeltir, fakat multipl transfüzyonlar sonucu kalp yetersizliği ve aşırı demir birikimi sonucu hemokromatoz gelişir. Kemik iliği transfüzyonu adayıdırlar. b- Talasemi minör: Hasta heterozigottur ve bir sağlam gen taşır; klinik olarak asemptomatiktirler. Periferik kan smearlerinde benzer anormallikler (hipokrom, mikrositer, bazofilik noktalanma ve target hücre görünümü) bulunur. Karakteristik bulgu Hb elektroforezinde artmış HbA2'dir ve total hemoglobinin %4-8'ini oluşturur. α-talaseminin klinik sınıflaması: α globin genlerindeki delesyon sayısına göre yapılır. a- Sessiz taşıyıcılar: Bir α globin geninde delesyon vardır, tamamen asemptomatiktirler. b- α-talasemi triadı: iki α globin geninde delesyon vardır (aynı ya da farklı kromozomlar üzerinde). Anemi ve anormal fiziksel bulgular çok az ya da yoktur. c- Hemoglobin H (HbH) hastalığı: Dört a globin geninden üçünde delesyon vardır, α globin geninde sentez ileri derecede baskılanmıştır. Aşırı, unstabil β globin tetramerleri (HbH) oluşmuştur. Ağır anemi izlenir. d- Hidrops fötalis: her dört a globin geninde de delesyon vardır. Fetusta aşırı gama globin zincir yapılımı ve gama globin tetramerleri (Hb Barts) izlenir, bu molekül aşırı 02 afinitesi nedeni ile dokulara gerekli oksijeni bırakamaz. Yanıt-35-B; 36-C; 37-D; 38-A 39) Genç yaş hastalarda periferik kanda eritrositler, trombositler ve lökositlerin komplemana karşı duyarlı hale gelerek yıkılmasıyla gelişen, venöz trombüs gelişimi ve enfeksiyonlara eğilimle karakterize, edinsel kök hücre hastalığı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Trombotik trombositopenik purpura Paroksismal noktürnal hemoglobinüri Aplastik anemi DİK Herediter sferositoz



40) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri olgularında tanı koydurucu hangisidir? A) B) C) D) E)



Asit hemoliz testi (Ham's testi) Hemoglobin elektroforezi Hematokrit ve eritrosit sayısı Kromozom analizi Kemik iliği aspirasyonu



Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (Marc-hiafava-Micheli sendromu) Glikozu fosfatidil inositol genindeki mutasyon sonucu, hücrelerin komplemana aşırı duyarlılığı nedeniyle kronik intravasküler hemoliz gelişimi ile ka-rakterizedir. Hemoliz genetik temelli olmayan (somatik mutasyon sonucu gelişen kemik iliği kök hücre anormalliği; kazanılmış kök hücre hastalığıdır) bir membran proteini defektinden (CD55, CD59 ve C8 bağlayan protein) kaynaklanır. Sonuçta komp-leman sisteminin gereksiz aktivasyonunu inhibe etmek için kullanılan DAF (C3 ve C5 konvertazları bloke eden) da fonksiyon bozukluğu saptanır. Aynı membran proteini eritrositler, thrombositler ve granülositlerde de bulunduğundan bunların fonksiyonları da bozuktur.



245



Sonuçta hastalarda hemolize ek olarak hemolitik anemi, enfeksiyonlara eğilim ve venöz tromboz gelişimine (özellikle portal, serebral ve hepatik venlerde) predispozisyon vardır. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri, multipotent kök hücre köken alan klonal bir hastalıktır. Bu nedenle diğer stem cell hastalıklarına transformasyon görülebilir; özellikle aplastik anemi ve akut lösemi gelişebilir. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri olgularında tanı koy durucu test "asit hemoliz testi" (Ham's test) dir. Flow sitometrik analiz ile CD55 ve CD59 da defekt bulunması çok hassas ve değerli bir testtir. Tedavi olarak steroid kullanılır. Yanıt -39-B; 40-A 41) IgM tipinde soğuk antikorların gelişimi ile karakterize enfeksiyöz hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 42) IgG tipinde sıcak antikorların gelişimi ile karakterize hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



CMV enfeksiyonları Salmonella enfeksiyonları KLL Mikoplazma enfeksiyonları AML



43) IgG tipi sıcak antikor gelişimi ile karakterize olgularda 37° derecede aktifleşen antikorların etkisi ile eritrositlerin majör yıkım yeri neresidir? 44) Soğuk antikorlar (IgM) ile işaretli eritrositler nerede yıkılır? A) B) C) D) E)



Dalak Damar içi Böbrek Akciğer Kemik



Yanıt-41-D; 42-C; 43-A; 44-B



Otoimmün hemolitik anemiler • Sıcak antikor tipi 1- Antikorlar IgG tipinde; 37°C'de atifleşirler ve komplemanı fikse etmezler. 2- Antikorla örtülü eritrositler dalakta yıkılır ve splenomegali hemen daima tabloya eşlik eder. 3- Eritrosite tutunan antikorun varlığını gösterdiği için Coombs testi pozitiftir. Olgular iki alt grubta incelenir; - Primer veya idiyopatik - Sekonder (lenfoma lösemiler; diğer neoplaziler; otoimmün hastalıklar özellikle SLE; ilaçlar) • Soğuk antikor tipi 1- Antikorlar IgM tipinde, sıklıkla 0-4°C'da aktifler, antikorlar 30°C'ın üzerinde dissosiye olurlar. 2- Soğuk ortamlarda eritrosite bağlanan IgM antikorlarına kompleman fikse olur; intravasküler hemoliz gelişir; vücudun soğuk kısımlarında eritrositlerin yıkılmasına ve siyanoza neden olur. Ancak yıkım en yoğun olarak karaciğerde Kupfer hücreleri tarafından gerçekleştirilir; splenomegali gelişmez. 3- Eritrosite tutunan antikorun varlığını gösterdiği için Cooms testi negatiftir. 4- Sıklıkla I kan grup antijenlerine karşı antikor üretimi izlenir. 5- Klasik klinik bulgu Raynaud fenomenidir. Olgular iki alt grupta incelenir; - Akut (mikoplazma enfeksiyonu, enfeksiyöz mononükleoz) - Kronik (idiyopatik, lenfoma ile birlikte) • Soğuk hemolizinler (paroksismal soğuk hemoglobinüri) 1- IgG antikorları eritrositlere düşük ısıda bağlanırlar, komplemanı fikse ederler ve ne zaman ısı düşerse hemolize neden olurlar. 2- Sifiliz (Donath-Landsteiner antikorları), mikoplazma, kızamık, kabakulak, nezle bu tablonun gelişimi için örnek hastalıklardır.



246



45) Eritrositlerin intravasküler hemoliz ile yıkıldığı olgularda periferik kan yaymalarında görülmesi beklenmeyen hangisidir? A) B) C) D) E)



Heinz cisimleri Şistozitler Miğfer hücreler Üçgen hücreler Burgulu hücreler



46) Aşağıdakilerden hangisi mikroanjiopatik hemolitik anemi tablosunun bir örneği değildir? A) B) C) D) E)



Herediter sferositoz DİK HÜS TTP Orak hücreli anemi



Mikroanjiopatik hemolitik anemi: Eritrositlerin damar içinde mekanik olarak yıkılmalarını tanımlar. Klinik bulgular: Anemi, Polychromasia, Retikülositosis, Periferik kan smearleri incelendiğinde dört eritrosit değişikliğinin varlığı bu tablo için yol göstericidir; a- Parçalanmış eritrositlere ait fragmanlar (sistositler) b- Burr (burgulu tarzda eritrositler) hücreleri" c- Helmet (miğifer şeklinde eritrositler) hücreleri" d- Trianguler (üçgen şeklinde eritrositler) hücrelerin görülmesi. Mikroanjiopatik hemolitik anemi nedenleri 1.



Dissemine intravasküler koagülasyon (DİC)



2.



Hemolitik üremik sendrom (HÜS)



3.



Trombotik trombositopenik purpura (TTP)



4.



Habis hipertansiyon



5.



Ağır preeklamsi



6.



Ağır maligniteler, SLE



7.



Nadiren ağır egzersiz ve hipersplenizmde de görülebilir.



Yanıt - 45-A; 46-E 47) Pernisiyöz anemi olgularında, mide korpusunda yerleşen pariyetal hücrelere karşı gelişen otoantikorlar hangi tip aşırı duyarlılığın bir örneğidir? A) B) C) D) E)



Tip 1 aşırı duyarlılık Tip 2 aşırı duyarlılık Tip 3 aşırı duyarlılık Tip 4 aşırı duyarlılık Anafilaksi



48) Altmış yaşında aklorhidri saptanan anemik bir hastada, mide biyopsisinde korpusta kronik atrofik gastrit, antrumda nöroendokrin hücre hiperplazisi saptanmışsa ilk düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Demir eksikliği Folat eksikliği H.pylori nedenli kronik gastrit Pernisiyöz anemi Kimyasal gastrit



Yanıt-47-B; 48-D



247



Mikroanjiopatik hemolitik anemilerin ayrımı Trombosit



PT/PTT



D-Dimer



Diğer bulgular



TTP/HUS



Çok düşük



-



-



Akut böbrek yetmezliği



DİK



Düşük



Yüksek



Yüksek



Fibrin yıkım ürünleri, fibrinojende azalma



Mekanik kapak



-



-



-



Kalpte üfürüm



Ağır vaskülit, hipertansiyon, Düşük HELLP



49) Kemik iliği aspirasyonunda, demir depolarının aşırı dolu olduğu saptanan bir romatoid artit olgusunda saptanan hipokrom mikrositer anemi için hangisi düşünülmelidir? A) B) C) D) E)



Kronik hastalık anemisi Demir eksikliği anemisi Amiloidoz DİK gelişimi Böbrek yetersizliği



50) Demirin majör emilim yeri neresidir? A) ileum C) Duodenum



B) Jejenum D) Antrum E) Kalın barsak



Yanıt - 49-A; 50-C 51) Aşağıdakilerden hangisi mikrositik anemi nedeni değildir? A) B) C) D) E)



Demir eksikliği Folat eksikliği Kronik hastalık anemisi Talasemiler Sideroblastik anemi



52) Aşağıdakilerden hangisi normositik anemi nedeni değildir? A) B) C) D) E)



Akut kan kaybı G6PD enzim eksikliği Kronik böbrek hastalığı Sideroblastik anemi Paroksismal nokturnal hemoglobinüri



Yanıt -51-C; 52-D 53) İnsanda aplastik anemiye en sık neden olan virüs aşağıdakilerden hangisidir? 54) Çocukluk çağında aplastik anemiye en sık ne den olan virüs hangisidir? A) B) C) D) E)



Parvovirüs HCV HBV HAV CMV



55) Aşağıdaki hangi klinik bulgunun varlığı, aplastik anemi ön tanısı olan bir hastada bu tanının doğru olmadığını düşündürtür? A) B) C) D) E)



Pansitopeninin 2 ay içinde düzelmesi Kemik iliği aspirasyonunda hücre saptanmaması Splenomegali saptanması Kanama diyatezi saptanması Demir eksikliğinin varlığı



248



Mikrositik anemiler Demir bağlama Diğer testler kapasitesi



Araştırma



Düşük



Yüksek



Malabsorbsiyon, kronik kan kaybı, malnütrisyon



Normal ya da yüksek



Normal ya da yüksek



Normal ya da yüksek



Kronik hastalık Normal ya da anemisi yüksek



Hafifçe düşük



Normal ya da düşük



Serum ferritin Serum demir Demir eksikliği Düşük anemisi Talasemi



Sideroblastik anemi



Yüksek



Düşük



Normal



Eğer MCV/RBE oranı 13'den küçük ise tanı elektroforez ile doğrulanmalı Kronik enflamasyon, enfeksiyon, malignite Periferik kan yaymalarında normal ve dimorfik eritrositler; tanı için kemik iliği biyopsisi gerekli



Kronik alkol, ilaç (antitüberküloz, kloramfenikol), kurşun zehirlenmesi



Aplastik anemi: Multipotent miyeloid kök hücrelerin bozukluğu ya da süpresyonu ile karakterize bir kök hücre hastalığıdır. Sonuçta hastalarda nötropeni+anemi+trombositopeni ile beraber pansitopeni gelişir. En az %50 olguda aplastik anemi idiyopatiktir. Miyelotoksik ilaçlar ve kimyasal maddeler en sık ikinci nedendir. En iyi bilinen miyelotoksinler, benzen, alkilleyici ajanlar ve antimetabolitlerdir (vinkristin, busulfan gibi), idiyosenkratik reaksiyona neden olanlar, kloramfenikol, klorpromazin ve streptomisindir. Bunlar dışında nedenler; radyasyon, enfeksiyonlar (özellikle HAV, HBV ve HCV hepatitleri) ve bazı genetik hastalıklar (Fankoni anemisi) dır. Erişkinde aplastik anemiye en sık neden olan virüs HCV; çocukta parvo virüstür. Hasar doz ile ilişkili olabilir ya da olmayabilir, tablo sıklıkla geri dönüşümlüdür. Bir kök hücre patolojisi içerdiğinden nadir de olsa olgularda lösemiye transformasyon izlenebilir. Kemik iliğinde tam hiposelüler görünüm izlenir. Tüm ilik yağ dokuya replase olmuştur (%0 hücre; % 100 yağ). Klinikte ağır anemiye ek olarak granülositopeni (enfeksiyonlara meyil) ve trombositopeni (kanamaya meyil) tabloya eklenir. Semptomlar pansitopeni temelinde gelişir, splenomegali kural olarak yoktur. Tedavi geri dönüşümsüz olgularda kemik iliği transferidir. Yanıt - 53-B; 54-C; 55-C 56) Miyelofitizik aneminin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 57) Kronik renal yetersizliği bulunan bir hastada gelişen anemide en olası neden aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Metastatik karsinomlar Eritropoetin üretiminin azalması Demir eksikliği Ağır kan kaybı hikayesi Viral enfeksiyonlar



Miyelofitizik anemi Kemik iliği yapısını yıkan veya üretim kapasitesini baskılayacak derecede kemik iliğinde yer kaplayan, tümöral infiltrasyonun sonucudur. Miyelofitizik anemiye en sık neden metastatik karsinomlardır. En sık meme karsinomu metastazı nedeniyle miyelofitizik anemi gelişimi izlenir.



249



Kronik böbrek yetersizliği: Hemen daima anemi ile beraberdir. Neden multifaktöriyeldir, eritropoetin yapımında yetersizlik en önemli etkenlerdendir. Yanıt - 56-A; 57-B 58) Nötrofillerde Pelger-Huet anomalisi aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir? 59) Döhle cisimleri aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir? 60) Sezary hücreleri aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir? 61) Dev trombositler aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir? 62) Dev lizozomlar aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir? 63) Hipersegmente nötrofiller aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir? 64) Auer çubukları aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir? A) B) C) D) E) F) G)



Mycosis fongoides AML Bakteriyel enfeksiyon Folat eksikliği Miyelodisplastik sendrom Bernard-Soulier hastalığı Chediak-Higashi sendromu



Yanıt -58-E;



59-C; 60-A; 61-F; 62-G; 63-D; 64-A



Toksik granülasyon (nötrofillerde azuofilik grandiler)



• •



Bakteriyel enfeksiyon Sepsis



Pelger-Huet anomalisi (hiperkromatik kromatin)



• •



Otozomal dominant hastalık Psödopelger Huet (miyeloproliferatif hastalık, miyelodisplazi, lösemi)



Hipersegmente nötrofil (5'den fazla segment)



• •



Pernisiyöz anemi Folat eksikliği



Atipik lenfositler



Döhle cisimleri (dilate endoplazmik retikulum)



•



Enfeksiyöz mononükleoz



•



Mononükleoz sendromları (CMV, toksoplazmosis)



•



Viral hepatit



•



Fenitoin



• •



Bakteriyel enfeksiyon May-Hegglin anomalisi (ile trombositopeni)



•



Trombositopenilerin düzelme dönemi



•



Bernard-Soulier hastalığı



•



May-Hegglin anomalisi



Dev lizozomlar



•



Chediak-Higashi sendromu



Auer rodlar



•



Akut miyeloid lösemi (en sık AML M3)



Barr cismi



• • •



Normal kadın Kadında yoksa, Turner, testiküler feminizasyon Erkekte varsa, Klanifelter sendromu



Sezary hücresi



•



Sezary sendromu (Mukozis fungoides'in lösemi formu)



Dev trombositler



65) Aşağıdakilerden hangisi miyeloproliferatif hastalıklardan birisi değildir? A) KML B) Esansiyel trombositoz C) KLL D) Polistemia vera E) Miyeloid metaplazi, miyelofibroz



250



66) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin klinikte kötü prognozlu AML'ye dönüşme olasılığı en yüksektir? 67) Uzun yıllar immünsüpresif tedavi almış 65 yaşında bir erkek pansitopeni ile uyumlu klinik bulgular ve laboratuar değerler ile hematoloji merkezine baş vuruyor. Kemik iliği aspirasyonunda myeloid prekürsörlerin arttığı ancak %20'nin altında olduğu, büyük ve atipik megakaryositler bulunduğu izleniyor. Düşünülmesi gereken hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Polistemia vera Miyeloid metaplazi, miyelofibroz Esansiyel trombositoz Miyelodisplastik sendrom ALL



Yanıt - 65-C; 66-D; 67-D 68) 69) 70) 71)



Miyeloproliferatif hastalıklarda AML'ye dönüşme olasılığı en yüksek olan hangisidir? Miyeloproliferatif hastalıklarda kemik iliğinde fibrozis saptanma olasılığı en yüksek olan hangisidir? Miyeloproliferatif hastalıklarda klinik gidişi en iyi olan hangisidir? Benign seyirli ancak 10-20 yıl içinde myelofibroz gelişmesi beklenen myeloproliferatif hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Polistemia vera Miyeloid metaplazi miyelofibroz KLL KML Esansiyel trombositoz



Kemik iliğinde myeloblastlar normalde %5'den az bulunurlar, %20'nin üstünde myeloblast bulunması AML tanısını koydurur. Kemik iliğinde myeloblast sayısı artmış ancak %20'nin altında ise iki önemli olasılık vardır: a- Kemik iliğinde miyeloblast oranının artmasına karşın hastada pansitopeni saptanırsa bu kemik iliğindeki tümöral miyeloblastların arttığı ancak diferansiye olamadığı ve matür hücre üretemediği (trombosit, eritrosit ve nötrofil gibi) anlamına gelir. Kemik iliğindeki bu diferansiasyon kaybı tüm dokulardaki gibi displazi olarak adlandırılır ve hastalık miyeloid displastik sendrom (MDS; miyeloid seride displazi gelişen) olarak bilinir. MDS; AML için predispozandır ve olguların %40'ında zaman içinde AML gelişir ve bu zeminde gelişen AML'ler çok kötü prognozludur. b- Kemik iliğinde miyeloblast oranı artmış ve beraberinde periferik kanda da myeloid seri hücrelerinin (trombosit, eritrosit ve nötrofil gibi) arttığı saptandığında bu kemik iliğindeki tümöral miyeloblastların diferansiye olabildikleri, matür myeloid hücreler üretebildikleri anlamına gelir. Bu tablo kemik iliği ve kanda miyeloid serinin tüm elemanlarında bir artış olduğu için miyeloproliferatif sendrom olarak adlandırılır. Miyeloproliferatif sendrom olguları da kök hücre hastalığı olduğu için AML gelişimi için predispozandır. Ancak zaman içinde bu gruptaki hücrelerin klinik seyirlerinin çok farklı olabildiği belirlenmiş ve bu nedenle alt tiplere ayrılmışlardır. Miyeloproliferatif sendrom olgularında tüm miyeloid seri artmıştır ama kanda trombosit sayısındaki artış ön planda ise esansiyel trombositopeni; eritrosit sayısında artış ön planda ise polistemia vera; nötrofil sayısında artış ön planda ise KML (kronik miyeloid lösemi) adı verilir. Kemik iliğinde erken fibrozis gelişimi (miyelofibroz) ve miyeloid serinin başka bir organda üretilmesi (en sık dalak) sonucu gelişen miyeloproliferatif hastalık tablosu ise miyeloidmetaplazi miyelofibroz olarak adlandırılır. Bu dört tip miyeloproliferatif hastalık tipleri arasındaki en önemli fark prognozdur; miyeloproliferatif hastalığı olan kişilerin olası üç seyri beklenir; hastalar ya uzun yıllar asemptomatik yaşarlar, ya kemik iliği fibrozisi ve pansitopeniden ölürler ya da AML gelişimi sonucu ölürler. Esansiyel trombositopeni genellikle ölüm nedeni olmayan miyelofibroz ve AML gelişimi beklenmeyen bir hastalıktır. Miyeloidmetaplazili miyelofibroz hastalarında ise erken ve hızla gelişen kemik iliği fibrozisine bir de aşırı büyümüş dalak nedenli hipersplenizm eklendiği için hastalar %90 pansitopeniden ölürler. KML olguları ise eğer tedavi edilmezler ise 5 yıl içinde %100 AML'ye dönüşüm gösterirler. Polistemia vera hastaları ise genellikle uzun yıllar (10-15 yıl) ayda iki kez kan vererek yaşarlar ancak bundan sonra kemik iliğinde fibrozis ve pansitopeni gelişimi beklenir. Yanıt-68-D;



69-B;



70-E;



71-A



251



72) Aşağıdaki kanamaya neden olan hastalıklardan hangisinde patoloji damar duvarındaki defekt nedeniyle gelişmez? A) B) C) D) E)



Von Willebrand hastalığı Meningokoksemi Cushing sendromu Ehlers-Danlos sendromu Osler-Weber-Rendu sendromu



73) Depo kanında trombositlerin beklenen ömrü ne kadardır? A) B) C) D) E)



1-2 saat 3 gün Bir hafta 12-24 saat Bir ay



Damar duvarı anomalilerinin neden olduğu kanama hastalıkları Ön planda peteşi ve purpurik kanamalar izlenir. Trombosit sayısı ve pıhtılaşma zamanı normal; kanama zamanı değişkendir. Sık izlenen klinik tablolar: a- Enfeksiyonlar: Meningokoksemi ve riketsiyoz tipik örneklerdir, temel mekanizma vaskülittir. Yaygın hasar sonucu DİK gelişiminde rol alabilirler. b- İlaç reaksiyonları: Sıklıkla immün komplekslerin damar duvarında depolanması ile karakterize aşırı duyarlılık vasküliti tipindedir. c- Damarlarda yapısal anormallikler: Kollajen oluşumundaki hataya bağlı (C-vitamin eksikliği, Ehler-Danlos sendromu), amiloidoz veya perivasküler destek dokuda kayıp (Cushing sendromu) nedenli olabilir. Trombositopeni Trombosit sayısında azalmayı tanımlar. Trombositopeni karakteristik olarak peteşiyel kanamalar ile kendini gösterir. Klinikte anlamlı ağır kanama bulgularının oluşabilmesi için trombosit sayısının mm3'de 10.00020.000 civarına düşmesi gereklidir. (Normal trombosit değeri 150.000-450.000'dir) Yanıt - 72-A;



73-D



74) Çocukluk çağının en sık trombositopeni nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



DİK ALL Kan kaybı Dilüsyonel trombositopeni Akut idiyopatik trombositopenik purpura



75) Akut idiyopatik trombositopenik purpura olgularında tablonun başlaması için tetiği çeken hangisidir? 76) Kronik idiyopatik trombositopenik purpura olgularında tablonun başlaması için tetiği çeken hangisidir? A) B) C) D) E)



Otoimmün hastalıklar Dejeneratif hastalıklar Tüberküloz Viral enfeksiyon Non-Hodgkin lenfomalar



77) Kronik idiyopatik trombositopenik purpura olgularında ilk klinik bulgu hangisidir? A) B) C) D) E)



Burun kanaması Minör travmalar sonrası oluşan deri altı morlukları Beyin kanaması Splenomegali Ağır enfeksiyonlar



252



78) Kronik idiyopatik trombositopenik purpura olgularında en iyi tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir? A) Kemik iliği tranplantasyonu C) Splenektomi



B) Aspirin uygulaması D) Kan transfüzyonu E) Flebetomi



İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP): ITP olgularında trombositlerin yıkılması karakteristiktir.



immünolojik mekanizmayla



Akut İTP: Hafif klinik bulgu veren ve kendiliğinden düzelen bir hastalıktır. Çocukuluk çağının en sık trombositopeni nedenidir. Sıklıkla çocuklarda bir viral enfeksiyonu takiben izlenir. Enfeksiyonu takiben iki hafta içinde başlar ve olguların çoğunda 6 ayda tamamen geçer. Trombositlerdeki yıkım direkt virüse karşı oluşan antijen antikor komplekslerinin trombositler üzerine adsorbe olmasının sonucudur. Trombosit sayısının 6 aydan uzun süre düşük kaldığı olgurda (hastaların yaklaşık %20'si) kronik İTP gelişiminden söz edilir. Hasta bu yönde tedavi edilir. Kronik İTP: Kronik İTP olgularında trombosit yıkımı, direkt trombosite karşı gelişen otoantikorlar nedeni ile gelişir. Bu noktada iki trombosit antikoru (sıklıkla IgG) başrol oynar, bunlar membran glikoprotein kompleksler llb/llla ve lb/IX'a karşı gelişirler. Hastaların %80'inde plazmada ya da trombosit yüzeyinde bu antikorlar saptanır. Otoantikorlar ile örtülü trombositlerin yıkılırın yeri dalaktır. Dalak aynı zamanda bu hastalar için majör antikor yapım yeridir. Olguların çoğu splenektomiden anlamlı ölçüde fayda görür. Kronik İTP klinikte özellikle çocuk doğurma yaşlarındaki kadınlarda izlenir (sıklıkla 20-40 yaş arası). Hastalardaki başlangıç semptomları minör darbeler sonrası deride morarmaların (peteşi, ekimoz) oluşumu ve burun kanamasıdır. Periferik kanda trombosit sayısı düşük, kanama zamanı uzundur. Kemik iliğinde megakaryosit sayısında artış bulunur. Tanı diğer olası trombosit defisitlerinin elenmesi ve klinik bulgular ile konulur. İTP olgularında, ciddi kanama, splenomegali ve lenfadenomegali son derece nadirdir. Yanıt-74-E; 75-D; 76-A; 77-B; 78-C 79) Aşağıdakilerden hangisi trombotik trombositopenik purpura için karakteristik bir bulgu değildir? A) B) C) D) E)



DİK gelişimi Trombositopeni Mikroanjiopatik hemolitik anemi Geçici nörolojik defisit Böbrek yetersizliği



80) Hızla nörolojik bulguları gelişen ve ağırlaşan 45 yaşındaki bir trombotik trombositopenik purpura olgusunda aşağıdakilerden hangisi hayat kurtarıcı tedavidir? A) B) C) D) E)



Kortizol uygulanması Adrenalin uygulanması Kan değişimi Aspirin verilmesi Kan transfüzyonu



81) Hemolitik üremik sendrom gelişimine en sık neden olan E.coli 0157:H7'nin alınımı için en önemli predispozisyon hangisidir? A) B) C) D) E)



Deniz ürünleri Yumurta ve süt ürünleri Az pişirilmiş hamburger köftesi Kan transfüzyonu Yıkanmamış sebze-meyve yenilmesi



253



82) Aşağıdakilerden hangisi hemolitik üremik sendrom için klasik bir klinik bulgudur? A) B) C) D) E)



DİK gelişimi Beyin kanaması Splenomegali Akut böbrek yetersizliği gelişimi Ekstansör bölgelerde deri döküntüleri



Trombotik trombositopenik purpura (TTP): Nadir bir hastalıktır. Karakteristik bulgular; a- Trombositopeni b- Mikroanjiopatik hemolitik anemi c- Ateş d- Geçici nörolojik defisitler e- Böbrek yetersizliği Bu klinik bulgular, yaygın hyalini mikrotrombüslerin, arterioller ve kapillerlerde bulunuşu ile karakterizedir. Sıklıkla 4. onyılda kadınlarda izlenir ve tedavi kortikosteroidler iledir. TTP olgularında primer hasar endoteldedir. immünolojik reaksiyon endotele ya da endotelin ürettiği vonWillebrand faktöre karşıdır. DİK'in aksine pıhtılaşma sistemi geniş ölçüde aktive olmaz. Fatal tabloların önlenebilmesi için (hızlı ilerleyen nörolojik bozuklukların varlığı) kan değişimi gerekebilir. Hemolitik üremik sendrom (HÜS): TTP'dan farkı nörolojik semptomların yokluğu ve akut böbrek yetersizliğinin dominant oluşudur. HÜS çocukta, TTP erişkin kadında izlenir. E.coli tarafından üretilen verotoksinlerin endotel hasarının gelişimi için tetiği çekmesi ile gerçekleşir. E. coli'nin vücuda girmesine de en önemli kaynak tipik olarak az pişmiş etlerin (özellikle az pişmiş hamburger) yenmesidir. Yanıt-79-A; 80-C; 81-C; 82-D 83) Orta yaş kadınlarda sarılık, ateş, trombositopeni, böbrek yetmezliği ve nörolojik bulgularla seyreden otoimmün hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 84) Yaşlı erkek hastada hızlı ve ağır kilo kaybı, sarılık ve yerdeğiştiren trombofilebitlerle seyreden hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 85) Gram negatif sepsisi takiben gelişen ağır trombositopeni ve kanama bozuklukları ile hayatı tehdit eden hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 86) Çocuklarda sarılık, ateş, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği ile seyreden hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) DİK B) TTP C) Trousseau sendromu D) Hemolitik üremik sendrom E) AML Yanıt-83-B; 84-C; 85-A; 86-D



254



Trombositopenilerin karşılaştırılması Trombotik trombositopenik purpura



Hemolitik üremik sendrom



Trousseau sendromu



DİK



Yüksek



Yüksek



Yüksek ya da normal



Yüksek



Trombosit sayısı Düşük



Düşük



Düşük ya da normal



Yüksek



PT



Normal



Normal



Normal



Yüksek



PTT



Normal



Normal



Yüksek



Yüksek



Fibrinojen



Normal



Normal



Düşük ya da normal



Düşük



Fibrin yıkım ürünleri



Normal



Normal



Yüksek



Çok yüksek



Şistosit



++++



++++



+++



++



Etiyoloji



Otoimmün (endotel ya da vWF'e E-coli 0157 (az pişmiş karşı otoantikorlar) hamburger eti)



Tüm adenokarsinomlar en çok pankreas



En sık gram negatif sepsis (pek çok neden var)



Klinik



- Orta yaş kadın - Çocuk - Sarılık, ateş, trombositopeni, - Sarılık, ateş, nörolojik bulgular, böbrek trombositopeni, yetersizliği böbrek yetersizliği



- Yaşlı hasta - Primer hastalığa ait bulgular



- Trombositopeni + koagülopati içeren kanama bulguları, ölüm riski yüksek



Kanama zamanı



87) İnsanda en sık kanamaya neden olan genetik hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 88) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde trombosit sayısı normal, kanama zamanı ve PTT uzunluğu ile karakterize trombosit fonksiyon bozukluğu ve koagülasyon faktör eksikliği yönünde laboratuvar bulgularını bir arada verir? 89) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi peteşi ve purpuranın bulunmayışı ama daima hema-tom ve hemartroz gelişimi ile karakterizedir? 90) İnsanda en sık ağır/ölümcül kanamaya neden olan genetik hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



von Willebrand hastalığı Hemofili A TTP HÜS DİK



91) Klasik hemofili A tablosunun gelişebilmesi için normal faktör VIII düzeyinin hangi seviyenin altına inmesi gereklidir? A) B) C) D) E)



%1'in altına %10'un altına %20'nin altına %50'nin altına %75'in altına



Faktör 8 ve vWF plazmada bir arada bulunan iki farklı proteindir, faktör 8'in majör yapım yeri karaciğer, vWF'ün yapım yeri endotel ve megakaryositlerdir. Plazmadaki faktör 8'in %99'u vWF'e bağlı olarak bulunur. vWF, Faktör 8 için bir taşıyıcı görevi görür. vWF yokluğunda faktör 8'in plazmada yarı ömrü çok kısadır. von Willebrand hastalığı: İnsanda kanamaya neden olan en sık saptanan genetik hastalıktır. Klasik ve en sık varyantı tip 1 ve 3'te dolaşan kanda vWF azalmıştır, fakat vWF yapımı normaldir. Hata vWF ün endotelden salınımındadır. Tip 1 otozomal dominant geçişlidir ve tüm vWH olgularının %70'ini oluşturur.



255



von Willebrand hastalığında, faktör 8'in kan düzeyi düşer; rölatif bir faktör 8 eksikliği tablosu oluşur. Sonuçta von Willebrand hastalığında hem trombosit fonksiyonu bozuk (trombositin kollajene tutunması detektif) ve hem de koagülasyon faktör bozukluğu (rölatif faktör 8 eksikliği) bir arada bulunur. von Willebrand hastalığında, laboratuvar verileri, kanama zamanında uzama, normal trombosit sayısı ve uzamış PTT olarak bulunur. Hemofili A (Faktör 8 eksikliği): X kromozomuna bağlı resesif geçişli bir hastalıktır. Büyük sıklıkla erkekler etkilenir. İnsanda ağır kanamaya neden olan en sık saptanan genetik hastalıktır. Klinikte klasik tablo ancak ağır yetersizliklerde (Faktör 8'in %1'in altında olduğu durumlarda) izlenir. Klasik hemofili A hastalarında travma ve operasyonlar sonrasında yoğun kanama, vücutta normal hayatta travmaya maruz kalan bölgelerde (eklemlerde - hemartroz - gibi) spontan kanamalar izlenebilir. Eklemlerde izlenen tekrarlayan kanamalar sonucu kalıcı sakatlık yaratan deformiteler gelişir. Hemofili olgularında kanama zamanı normal, aPTT uzundur. Tanı faktör 8'in kandaki düzeyi ile konulur. Antenatal tanı için intrauterin faktör 8 geni araştırılabilir. Yanıt-87-A; 88-A; 89-B; 90-B; 91-A 92) Hangisi endotel veya vWF'e karşı gelişen oto-antikor ile oluşur? 93) Hangisi E. coli O157 (az pişmiş hamburger eti) ile oluşur? 94) Hangisinin pankreas adenokarsinomu ile sık birlikteliği vardır? 95) Hangisinin sıklıkla gram negatif sepsisler ile birlikteliği vardır? 96) Hangisi trombositlere karşı otoantikorlarla gelişir? A) B) C) D) E)



DİK İTP HÜS TTP Trausseau sendromu



Yanıt -92-D; 93-C; 94-E; 95-A; 96-B 97) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi DİK gelişimi için en düşük riske sahiptir? A) B) C) D) E)



Orak hücreli anemi Sepsis AML M3 Dev hemanjiyomlar Ölü fetus retansiyonu



98) DİK gelişen bir hastada klinikte hangi bulgunun gelişimi beklenmez? A) B) C) D) E)



ARDS Hiperviskozite Waterhause-Friderichsen sendromu Renal kortikal nekroz Beyinde mikroenfarktlar



99) Endotoksik şok ve amniyon sıvı embolisi gibi hızla gelişen DİK olgularında tedavi için hangisinin uygulanması ön planda tercih edilmelidir? 100)Adenokarsinomlar ve ölü fetüs retansiyonu gibi yavaş yavaş gelişen DİK olgularının tedavisi için hangisinin uygulanması ön plan da tercih edilmelidir? A) B) C) D) E)



Kan transfüzyonu Kortizol uygulanması Heparin Taze donmuş plazma Ürokinaz verilmesi



256



101)DİK'te gelişmesi beklenmeyen hangisidir? A) B) C) D) E)



Böbrekte bilateral kortikal nekroz ARDS Sürrenalde hemorajik nekroz Karaciğerde zon 1'de nekroz Beyinde Watershed alanlarında nekroz



Yaygın damar içi pıhtılaşmanın (DİK) majör nedenleri a- Obstetrik nedenler: Ablasyo plasenta, ölü fetus retansiyonu, septik abortus, amniyon sıvı embolisi, toksemiler. b- Enfeksiyöz nedenler: Gram (-) sepsis (en sık DİK nedeni), Kayalık Dağlar humması, histoplazmoz, asperjilloz, sıtma. c- Neoplazmlar: Karsinomlar (pankreas, prostat, akciğer, mide), AMLm3 (akut promiyelositik lösemi) d- Ağır doku hasarı: Travma, yanıklar, ağır cerrahi girişimler. e- Nadir durumlar: Akut intravasküler hemoliz, yılan ısırığı, dev hemanjiyomlar, ısı şoku, vaskülitler, aort anevrizması, karaciğer hastalıkları. Klinik tablonun akut, subakut veya kronik olabildiği, trombohemorajik bir hastalıktır. Karakteristik tablo, koagülasyon dizisinde aktivasyon ve bütün vücut mikrosirkülasyonunda mikrotrombüslerin oluşumudur. Takiben trombosit, fibrin ve koagülasyon faktörlerinde yoğun tüketimine bağlı azalma ve ikincil olarak fibrinolitik mekanizmaların aktivasyonu sonucunda trombolitik diyatez gelişir. •



DİK'te tetiği çeken iki mekanizma vardır;



a- Dolaşıma doku faktörleri ve tromboplastik maddelerin serbestleşmesi, b- Endotel hücrelerinde yaygın hasar. DİK'te klasik tablodan, her organ ya da dokuda saptanabilen, enfarktüsler ve hemorajilere neden olan yaygın mikrotrombüsler sorumludur. Böbrek glomerüllerinde yaygın trombüsler izlenir ve sonuçta mikroenfarktlar ve bilateral renal kortikal nekroz ile sonuçlanır. Akciğerde alveol kapillerlerinde mikrotrombüsler bulunur. Tablo bazı olgularda, ARDS gelişimi ile seyredebilir. Beyinde mikroenfarktlar ve taze kanamalar izlenebilir. Adrenallerde masif hemoraji (meningokoksemi veya Waterhause-Friderichsen sendromu gelişimi) Plasentada yaygın trombüsler ve sonucunda trofoblastlarda atrofi izlenir. Klinikte DİK olgularının en sık nedenleri, obstetrik hastalar ya da gebelik komplikasyonları, yaygın karsinom hastaları ve bugün için en sık neden gram (-) sepsislerdir. DİK tablosunun ortaya çıkışı kabaca iki farklı tipte olduğu kabul edilirse, bunlar: •



DİK tablosunun gelişimi, endotoksik şok ve amniyotik sıvı embolisinde, fulminandır. Tablo dakikalar içinde gelişir ve akut DİK olarak adlandırılır. Bu hastalar klinik kanama diyatezi ile karakterizedirler ve koagülasyon faktör eksikliği temel nedendir. Bu nedenle tedavisi için taze donmuş plazma replasmanı uygulanır.



•



DİK tablosunun gelişimi, karsinomatozis ve ölü fötüs retansiyonunda ise yavaş ve sinsidir. Tablo günler, haftalar içinde gelişir ve kronik DİK olarak adlandırılır. Bu hastalarda klinik trombotik komplikasyonlar ile karakterizedir ve bu nedenle antikoagülan tedavi uygulanmalıdır, ön planda heparin ve antitrombin III kullanılır.



Yanıt -97-A; 98-B; 99-D; 100-C;



101-D



102)EBV, insan vücudunda ilk hangi hücreye tutunur? 103)Enfeksiyöz mononükleoz hastalarında kanda izlenen sayıca artmış mononükleer hücreler için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Orofarinks epitel hücresi B) Virüsü taşıyan B lenfositleri C) CD4+ T lenfositleri D) CD8+ T lenfositleri E) Doğal öldürücü hücreler



257



104)EBV, B lenfosit içine hangi reseptöre tutunarak girer? A) CD20 C) CD21



B) CD4 D) CD8 E) CD10



105)On yedi yaşında bir erkek hastada servikal lenf düğümünde parakortikal hiperplazi ve bu alanlarda Reed-Sternberg hücrelerine benzer atipik lenfositler izlenmiştir. Hafif splenomegali ve 15.000 lenfositozu bulunan hastada Hodgkin lenfoma ile ayırıcı tanıda araştırılması gereken ilk hastalık hangisidir? A) Non-Hodgkin lenfoma C) AML



B) Aplastik anemi D) Enfeksiyöz mononükleoz E) Toksoplazma



106)Enfeksiyöz mononükleoz normal seyrinin dışına çıkıp 6 haftadan uzun sürerse en sık gelişmesi beklenen hangisidir? 107)Enfeksiyöz mononükleozda en sık ölüm nedeni hangisidir? 108)Enfeksiyöz mononükleozda servikal lenf düğümünün görünümü nasıldır? A) B) C) D) E)



Akut tubüler nekroz Hepatik disfonksiyon Parakortikal hiperplazi; RS benzeri hücreler Büyük hücreli lenfoma gelişimi Dalak rüptürü



Enfeksiyöz mononükleoz (İMN) Akut, "self-limited", genç yaşlarda izlenen, insanların %90'ı tarafından geçirilen bir hastalıktır. Etken, herpes virüs ailesinden B lenfositotropik bir virüs olan EBV'dür. İMN'un üç temel bulgusu vardır: a- Ateş, boğaz ağrısı ve generalize lenfadenit b- Kanda lenfosit sayısında artış, çoğunlukla bu lenfositler atipik morfolojiye sahip CD8+ T lenfositleridir. c- EBV'e karşı bir humoral antikor cevabı. EBV'ün bulaşması oral temas yoluyladır. Virüs öncelikle nazofarenjiyal, orofarenjiyal ve tükrük bezi epiteliyal hücrelerine (EBV reseptörlerine sahiptirler) tutunur. Sıklıkla orofarenjiyal epitelden bu bölge altındaki lenfoid dokuya ve burada özellikle EBV reseptörüne sahip (CD 21) B lenfositlerinin içine girer. EBV, B lenfositlerinin içine girdiğinde, B lenfositlerinde hızla çoğalma (proliferasyon ve poliklonal aktivasyon) gelişir. Boğaz ağrısı ve şişmenin temel nedeni, Waldeyer lenf halkasındaki B lenfositlerinin bu proliferasyonudur. Prolifere B lenfositler, zamanla kan dolaşımına girerler ve vücutta B lenfositlerinin yoğun olarak bulunduğu dalak ve lenf düğümlerine yerleşir ve bu organlardaki B lenfositlerin çoğalmasına bağlı olarak büyümelerine neden olurlar. Bu süreçte virüsle enfekte B lenfositleri anormal spesifik antikorlar sekrete edebilirler, bunlardan iyi bilineni heterofil koyun eritrositine karşı gelişen antikorlardır ve İMN tanısında kullanılırlar (monospot test). Vücut tarafından EBV'e karşı geliştirilen antikorlar önce IgM ve sonrasında IgG tipindedir ve virüsün kapsid antijenlerine karşı üretilir. Hastalık sonrası hayat boyu kanda bulunurlar. Bu hastalık için karakteristik kabul edilen dolaşımdaki atipik lenfositler, gerçekte virüse spesifik sito-toksik T (CD8+) hücreleridir. Virüsle enfekte B lenfositleri lenfoid dokularda bulunurlar (kanda B lenfosit azdır) ve bir hafta içinde virüse ait antijenleri MHC class 1 yüzey reseptörleri ile sunarlar. Aynı anda çok sayıda B lenfositi viral antijeni yüzeyine çıkardığında kanda buna cevap olarak CD8+ T lenfosit sayısı artar (mononükleoz). Viral antijene duyarlı CD8+ T lenfositleri virüsle infekte B lenfositlerin büyük çoğunluğunu öldürürler. Virüs antijenini yüzeye taşıyamayan az sayıda hücrede EBV latent olarak yaşamaya başlar.



258



iyi gelişmiş hücresel ve humoral yanıt sonrası birkaç B lenfosit hariç bütün EBV ile enfekte B hücreleri vücuttan temizlenir. Latent EBV enfeksiyonu, orofarenkste bulunan epi-tel hücrelerinde (az sayıda tükrük bezi ve böbrek tübül epitel hücresinde) ya da sağ kalan birkaç EBV ile enfekte B lenfositinden kaynaklanır. Kişide immün sistem zayıflar ise latent EBV konakta tekrar hastalık oluşturabilir. İMN'da periferik kanda lenfositoz, 12000-18000 arasında ve %60'tan fazlası lenfositlerden oluşur. Bu lenfositlerin çoğu büyük atipik lenfositlerdir (CD8+ T lenfositler). Lenf nodları İMN'da tipik olarak bütün vücutta büyümüştür. Tipik yerleşim posterior servikal, aksilla, ve kasıktır. Lenf nodlarında parakortikal hiperplazi ve bu alanlarda Reed-Sternberg hücrelerine benzer atipik lenfositler ile doludur. Dalak, çoğunlukla 300-500grm civarında büyümüştür. Atipik lenfositlerin yoğun enfiltrasyonu izlenir. Lenfositlerin trabeküller ve kapsülde enfiltrasyon gösterdiği olgular dalak rüptürüne özellikle meyillidirler (İMN'da en sık ölüm nedeni). Karaciğer, az da olsa etkilenmiştir. Atipik lenfositler portal alanlarda ve sinüzoidlerde bulunurlar ve fokal, dağınık lenfositler ile oluşmuş parenkimal nekroz alanları izlenir. Bu görüntü viral hepatitler de izlenen tabloya benzer. 4-6 hafta içinde düzelmeyen atipik seyreden İMN olgularında en sık tutulan organ karaciğerdir. İMN olgularında klinikte izlenen tipik bulgular, boğaz ağrısı, ateş, lenfadenittir. Klinikte kimi olgularda atipik tablolar da izlenebilir; bu durumda tablo başka hastalıklar ile karışabilir (lenfoid maligniteler, nedeni bilinmeyen ateş, viral hepatit ve rubella (kızamıkçık) ile benzerlik gösterir, İMN hastaları, sıklıkla asemptomatik olup, 4-6 hafta içinde (kendiliğinden) tamamen düzelir. Bu süre içinde normale dönmeyen olgularda klinik tabloya en sık eşlik eden bulgu sarılığın eşlik ettiği hepatik disfonksiyondur. İMN olgularında gelişebilen dalak rüptürü fatal olabilir. Çok ciddi bir diğer komplikasyon, immün yetersizlik tablosundaki hastalarda izlenen, (özellikle AİDS ve immünsüpresif tedavi alanlar) yoğun poliklonal veya monoklonal B hücre proliferasyonudur (B lenfosit kaynaklı, büyük hücreli immünoblastik lenfoma gelişimi), fatal olabilir. Özellikle "X kromozomuna bağlı lenfoproliferatif sendrom"da EBV'e karşı immün yanıtta bozukluk söz konusudur ve etkilenen bireylerde B lenfosit kaynaklı, büyük hücreli immünoblastik lenfoma gelişebilir. Yanıt -102-A; 103-D; 104-C; 105-D; 106-B; 107-E; 108-C 109)AİDS hastalarında latent dönem ile son dönem arasında saptanan progresif multipl lenfadenopatinin gelişimine neden olan patolojik tablo hangisidir? 110)Viral enfeksiyonlarda izlenen lenfadenopatilerde görülmesi beklenen morfolojik bulgu hangisidir? 111)Karsinomun direne olduğu lenf nodlarında görülmesi beklenen morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? 112)Bakteriyel bir enfeksiyonun drene olduğu lenf düğümünde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi beklenir? 113)Karsinom hücreleri lenf düğümüne ilk nereden girerler? A) B) C) D) E)



Sinüzal histiyositoz Kapsülde kalınlaşma Parokortikal lenfoid hiperplazi Subkapsüler sinüsler Lenf nodlarmda foliküler hiperplazi



Yanıt - 109-E; 110-C;



111 -A; 112-E;



113-D



259



114)Kedi tırmığı en sık hangi lenf nodununu tutar? A) Servikal C) inguinal



B) Aksiller D) Mediastinal E) Abdominal



115)Aşağıdaki granülomatöz iltihap örneklerinden hangisi nekrotizan ve nekroz içinde bol polimorf içermesi ile karakterize mikroabseler içerir?



Reaktif lenfadenitler



Foliküler hiperplazi



• Bakteriyel enfeksiyonun drene olduğu lenf düğümü • Erken dönem (generalize lenfadenopati aşamasında) AİDS • Folikül merkezindeki B lenfositlerin sayıca artışı; • Toksoplazmosis foliküllerin büyümesi • Romatoid artrit • Humoral immünitede artışa karşılık gelir. • Marjinal zon B hücre hiperplazisi; AİDS ve toksoplazmozisde izlenir.



Parakortikal lenfoid hiperplazi



• Parakortikal T lenfositlerin sayıca artışı ve bu bölgelerin genişlemesi • Hücresel immüniteye karşılık gelir.



• Akut viral enfeksiyonlar ve aşılar • Dilantin ve fenitoin gibi ilaçların kullanımında



Sinüzal histiyositozis (retiküler hiperplazi)



• Lenf düğümünün sinüslerinde genişleme ve makrofajlarla dolu görünümü • Lenfatik drenajın bozulduğu durumlarda izlenir.



• Kanserlerin drene olduğu lenf düğümleri • Non-spesifik pek çok durumda izlenir.



116)Öncesinde sağlıklı olan 15 yaşında bir erkek çocukta 4cm çaplı ağrısız, sert, 10 günlük geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine cevap vermeyen servikal lenfadenopati saptanmıştır. Hodgkin lenfoma düşünülen bu olguda lenf düğümünün mikroskopik incelemesinde mikroapseler içeren granülomlar ve yoğun reaktif değişim saptanmıştır. Aşağıdaki hastalıklardan hangisi akla gelmelidir? A) B) C) D) E)



Tüberküloz Sarkoidoz Kedi tırmığı hastalığı KLL Yersinia lenfadeniti



Kedi tırmığı hastalığı: Bartonella henselae'nin etken olduğu, lenf nodunda sınırlı granülomatöz bir lenfadenittir. Olguların %90'ı, 18 yaşın altındadır. Sıklıkla aksilla ve ikinci sırada boyun lenf nodları etkilenir. Tipik olarak kedi tırmalamasından sonraki iki hafta içinde lenf nodu şişer. Lenf nodu büyük, ağrısız, sert ve soğuktur. Lenf düğümünün büyüdüğü on beş gün içinde kedinin tırmalama izi kaybolur ve hastalar bunu (kediyi) unutur. Bu nedenle hastalarda Hodgkin başta olmak üzere lenfoid malignitele-re benzer klinik seyir izlenir. Olgularda malignite olasılığını ekarte etmek için biyopsi sıklıkla yapılır. Kedi tırmığı hastalığında lenf nodunda, ortalarında nekroz ve nötrofil birikimi bulunan (mikroabseler içeren) granülomların izlenmesi tipiktir. Bu düzensiz şekilli apseleşen granülomlar, lenfogranüloma venerum ve yersiniya enfeksiyonlarında izlenen granülomlara benzer. Pek çok olguda lenf nodu 2-4 ay içinde tamamen normale döner. Nadiren ensefalit, osteomiyelit ve trombositopeni gelişir. Etken gümüş boyaları ya da elektron mikroskopunda görülebilir. Tanı, klinik veriler, lenf nodundaki morfolojik bulgular ve mikrobiyal antijene karşı pozitif deri testi ile konur. Yanıt- 114-B; 115-C; 116-C 117) Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi Hodgkin lenfoma için klasik bir klinik bulgu değildir? A) B) C) D) E)



Mediasten lenf nodlarının tutulması Servikal lenf nodlarını tutması Mezenterik lenf nodlarının tutulması ileri olgularda dalağı tutması ileri olgularda kemik iliğini tutması



Yanıt - C



260



Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalar arasındaki en önemli farklar Hodgkin hastalığı



non-Hodgkin lenfoma



Sıklıkla lokalize tek lenfadenopati klinik bulgusuyla başlar, öncelikle servikal nodlar etkilenir.



Sıklıkla multipl/generalize lenfadenopati klinik tablosuyla başlar.



Öncelikle komşuluğundaki lenf nodlarına yayılır, mezenterik nodlar ve Waldayer halkasına yayılma izlenmez.



Mezenterik nodlar ve Waldayer halkasına yayılma sıklıkla saptanır.



Mediasten tutulumu; 10-20 yaş arası kız hastada, nodüler sklerozan Hodgkin



Mediasten tutulumu; adolesan çağ erkek hasta, lenfoblastik lenfoma Waldayer halkası tutulumu; büyük hücreli lenfoma



Mikroskopide tümör benign mikst hücre popülasyonu (eozinofil, T lenfosit, PNL, plazma hücresi) ve tümöral Reed Steinberg hücrelerinden oluşur.



Mikroskopide tümör monomorfik (ve monoklonal) hücre enfiltrasyonundan oluşur.



Ekstranodal tutulum nadir.



Ekstranodal tutulum sık.



Ekstranodal tutulum sıklıkla rediküloendoterial sisteme sınırlıEkstranodal tutulum vücudun her yerinde saptanabilir. dır (dalak, karaciğer, kemik iliği). Prognozu lezyonun evresi belirler.



Prognozu lezyonun derecesi belirler.



Hodgkin sıklıkla çocukta düşük derecelidir.



Non-Hodgkin sıklıkla yaşlıda düşük derecelidir.



118)Burkit lenfoma için predispozan virüs hangisidir? 119)Adult T hücreli lösemi/lenfoma için predispozan virüs hangisidir? 120)Diffüz B hücreli büyük hücreli lenfoma için predispozan virüs hangisidir? 121)Lenfoplazmositer lenfoma için predispozan virüs hangisidir? 122)Primer effüzyon lenfoma için predispozan virüs hangisidir? A) B) C) D) E)



HHV tip 8 HIV HTLV-1 EBV HCV



Yanıt-118-D; 119-C; 120-B; 121-E; 122-A



Lenfoid malignite için predispozan virüsler



EBV



•



Burkitt lenfoma



•



Post-organ transplant lenfoma



•



Primer beyin lenfoması (büyük hücreli, B hücreli lenfoma)



•



Hodgkin lenfoma



•



Ekstranodal NK/T lenfoma; nasal tip



HTLV-1



• Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma



HIV



• •



Diffüz B hücreli lenfoma Burkitt lenfoma



Hepatit C virüs



•



Lenfoplazmasiter lenfoma



•



Primer effüzyon lenfoma



•



Multisentrik Castleman hastalığı



•



Kaposi sarkomu



HHV tip 8



261



Malign lenfoma gelişimi için yüksek riskli hastalıklar



Herediter immün yetersizlik hastalıkları



• Klinefelter sendromu • Chediak Higashi sendromu • Ataksi telanjiektazi sendromu • Wiscott Aldrich sendromu • Değişken immün yetersizlik



Kazanılmış immün yetersizlik hastalıkları



• iatrojenik immünsüpresyon • HIV-1 enfeksiyonu • Kazanılmış hipogammaglobülinemi



Otoimmün hastalıklar



• Sjögren sendromu • Hashimoto tiroiditi • Çölyak hastalık • Romatoid artrit ve SLE



Kimyasal madde ve ilaçlar



• Fenitoin • Dioksin, fenoksiherbisid • Radyasyon • Kemoterapi ya da radyoterapi görenler



123)10 yaş altı erkek hastada mediasten tutulumu ile karakterize çocukluk çağı lenfoması hangisidir? 124)10-20 yaş arası kız çocukta mediasten tutulumu ile karakterize çocukluk çağı lenfoması hangisidir? 125)Batında kitle oluşumu ile karakterize çocukluk çağı lenfoması hangisidir? 126)Waldeyer lenf halkasını tutması ile karakterize lenfoma hangisidir? 127)En sık saptanan ekstranodal Non-Hodgkin lenfoma tipi hangisidir? 128)Dalak ve ince barsak yerleşimli, IgM üretimi ile giden lenfoplazmasiter lenfoma hangisidir? A) B) C) D) E)



Waldenstrom makroglobulinemisi Nodüler sklerozan tip Hodgkin lenfoma Büyük hücreli lenfoma Burkitt lenfoma Lenfoblastik lenfoma



Yanıt-123-E; 124-B; 125-D; 126-C; 127-C; 128-A 129)MALT lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir? 130)Lenfoblastik lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir? 131)Doğal öldürücü hücreli lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir? 132)Multipl miyelomun en sık kaynaklandığı yer hangisidir? 133)Hodgkin lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir? A) B) C) D) E)



Servikal lenf düğümü Burun Mide Vertebral kemik iliği Timus



Yanıt-129-C; 130-E; 131-B; 132-D; 133-A 134)En sık izlenen ekstranodal lenfoma nerde saptanır? 135)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi kısa sürede periferik kan ve kemik iliği tutulumu yaparak lösemi/lenfoma tablosu oluşturur? 136)Aşağıdakiler arasında en iyi prognozlu non-Hodgkin lenfoma hangisidir? 137)Aşağıdakiler arasında en kötü prognozlu non-Hodgkin lenfoma hangisidir?



262



138)Aşağıdakiler arasında tedaviye en iyi cevap veren non-Hodgkin lenfoma hangisidir? A) B) C) D) E)



Mide Küçük hücreli lenfositik lenfoma Büyük hücreli lenfomalar Burkitt lenfoma- Lenfoblastik lenfoma Foliküler lenfoma



139)Habis özellikteki hematopoetik hücreler sadece kemik iliğinde görülürse ne ad verilir? 140)Habis özellikteki hematopoetik hücreler kemik iliği ve periferik kanda aynı anda saptanırsa ne ad verilir? 141)Habis özellikteki lenfoid hücreler sadece dokuda (lenf düğümü, mide gibi) saptanır, periferik kan ve kemik iliğinde saptanamazsa ne ad verilir? 142)Habis özellikteki lenfoid hücreler kemik iliği, periferik kan ve dokularda saptanırsa ne ad verilir? 143)Düşük dereceli bir lenfomanın yüksek grade bir lenfomaya dönüşümüne ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Lösemi Transformasyon Lösemi/lenfoma Lenfoma Alösemik lösemi



Non-Hodgkin lenfomalar: Hodgkin lenfomalardan daha sık izlenirler, ABD'de kanser tanısı alma ve kanserden ölümlerde 6. sıradadır. Non-Hodgkin lenfomaların %65 i lenf nodlarından, %35'i parenkimal organlardan kaynaklanır. En sık izlenen ekstranodal lenfomalar, mide lenfomaları-dır. H.pylori etkisiyle MALT lenfoma olarak başlar ve hızla büyük hücreli lenfomaya dönüşür. Non-Hodgkin lenfomalar öncelikle diğer lenf nodları ve hemapoetik dokulara ardından vücuttaki her dokuya yayılabilirler. Non-Hodgkin lenfoma hastalarında habis hücreler periferik kan ve kemik iliği tutulumu yaparsa tipik bir lösemi/lenfoma tablosu oluştururlar. Bunu sıklıkla yapan iki non-Hodgkin lenfoma olduğunu biliyoruz: Küçük hücreli lenfositik lenfoma ve lenfoblastik lenfoma. Lösemi/lenfoma tablosu oluşturduğunda küçük hücreli lenfositik lenfoma, KLL'den; lenfoblastik lenfoma, T hücreli ALL'den ayrılamaz. Bunun aksine lösemilerin kemik iliğinden köken alıp, lenf nodlarını infiltre ettikleri ve lenfoma benzeri periferik lenfoid doku tutulumu oluşturdukları da izlenebilir. Bu iki gruptaki hastalar non-Hodgkin lenfoma ve lösemi arasında bulanık bir grup oluştururlar ve "lösemi/ lenfoma" olarak adlandırılırlar. Non-Hodgkin lenfomalar immün sistemin tümörleridir. T ve B lenfositlerden, NK hücrelerinden ve histiositlerden köken alırlar. Non-Hodgkin lenfomalar %80 B hücre kökenlidir. Lenfomanın T ya da B hücre kökenli olduğu morfolojik olarak ya da (genellikle) fenotipik ve moleküler incelemeler ile anlaşılır. T hücrelerinin ve T hücre nedenli non-Hodgkin lenfomaların tanımlanmasında CD2, CD3, CD4, CD7, CD8; B hücrelerin ve B hücre nedenli non-Hodgkin lenfomaların tanımlanmasında CD10, CD20, CD19, CD79a ve yüzeyinde Ig bulunuşu kullanılır. NK hücrelerin ve lenfomalarının tanımlanması için CD16, CD56,



263



Kemik iliğindeki miyeloid hücreler için CD13, CD14 ve CD15 en sık kullanılanlardır. CD34 kemik iliğindeki kök hücrelerin belirleyicisidir, en erken aşamadaki lenfoid ve miyeloid hücreyi işaretler. Küçük hücreli lenfositik lenfomalar ve foliküler lenfomalar iyi diferansiye, düşük grade non-Hodgkin lenfomalara örnektir. Her iki lenfoma da yaşlı popülasyonda sıktır. Bu lenfomalar tedavi edilmeseler dahi uzun sürviyle karakterizedir. Tedavi edilirler ise tam kür sağlanamaz ve beklenen ömür çok fazla değişmez. Buna karşın difüz büyük hücreli ve Burkitt gibi lenfomalar agresif seyididir ve tedavi uygulanmaz ise hızla ölüm izlenir, fakat uygun tedavi sonrası hastalığın gerilemesi ve uzun bir sürvi mümkündür. Kural olarak çocukluk çağı non-Hodgkin lenfomaları (lenfoblastik ve Burkitt) yüksek derecelidir. Yaşlı lenfomaları ise düşük grade'lidir ancak zamanla yüksek grade'li büyük hücreli lenfomalara transforme olurlar. •



Sağkalımı en uzun non-Hodgkin lenfoma (tedavisiz en uzun yaşayan hastalar): Küçük hücreli lenfositik lenfoma



•



Tedavi sonrası kür elde edilme olasılığı en yüksek non-Hodgkin lenfoma (tedavi sonrası hastalığın tamamen geçtiği hastalar): Primer (transformasyonla gelişmemiş) büyük hücreli lenfoma (ABD'de %30-50 kür şansı var)



•



Tedaviye iyi cevap veren non-Hodgkin lenfoma (tedavisiz hızla ölmesi beklenen hastalarda tedavi sonrası görece uzun bir sürvi elde edilmesi): Burkitt gibi yüksek dereceli lenfomalar



Yanıt - 134-A;



135-B;



136-B;



137-D;



138-C; 139-E; 140-A; 141-D; 142-C; 143-B



144) En uygun eşleştirme hangisidir?



A) B) C) D) E) F)



1. CD23 (+)CD5(+)CD10(-) 2. CD23 (-)CD5(+)CD10(-) 3. CD23 (-)CD5(-)CD10(+) 4. CD3 (+) CD20 (-) 5. CD1 5 (+) CD30 (+) CD3 (-) CD20 (-) 6. CD56 (+) CD3 (-) CD20 (-) Mantle (manto) hücreli lenfoma Lenfoblastik lenfoma Reed-Steinberg hücreleri (klasik Hodgkin lenfoma) Foliküler lenfoma Küçük hücreli lenfositik lenfoma Doğal öldürücü hücreli lenfoma



Yanıt - 1-E, 2-A, 3-D, 4-B,



5-C, 6-F



145) En uygun eşleştirme hangisidir? 1.



A) B) C) D) E) F)



t (14;18)



2.



t (11; 14)



3.



t(8;14)



4.



t (9;22)



5.



t(15;17)



6. 12. kromozom anomalisi KML KLL Mantle hücreli lenfoma Burkitt lenfoma Foliküler lenfoma AML M3



Yanıt - 1-E, 2-C, 3-D, 4-A, 5-F, 6-B 146)Küçük hücreli lenfositik lenfomaların göstermelerine ne ad verilir?



yüksek



derece



büyük



hücreli



lenfomaya



dönüşüm



147)En sık aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde, sıcak antikor tipi otoantikorlar ile hemolitik anemi gelişimi izlenir?



264



148)Aşağıdakilerden hangisi, sıklıkla B hücre fenotipinde, multipl lenf nodlarını, difüz tutan, CD5(+), CD10(-) fenotipik özellikte, düşük derece non-Hodgkin lenfomadır? 149)Küçük hücreli lenfositik lenfoma olgularında habis tümör hücreleri periferik kana çıktıklarında periferik kan yaymalarındaki tipik görünümleri hangisidir? 150)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümörü oluşturan hücreler hemen hiç mitoz göstermeyen ve en az morfolojik atipiye sahiptir? A) B) C) D) E)



Richter sendromu Küçük hücreli lenfositik lenfoma Kaplumbağa sırtı görünümü Büyük hücreli lenfoma Burkitt lenfoma



Küçük hücreli lenfositik lenfoma (SLL): iyi diferansiye, düşük gradeli, difüz bir lenfomadır. Prolenfosit morfolojisindeki tümör hücreleri foliküler yapı oluşturmazlar. Mitoz nadirdir. Sitolojik atipi yok, ya da çok azdır. Tümöral hücrelerin arasında proliferasyon merkezleri izlenir. Periferik kan yaymalarında SLL hücreleri kaplumbağa sırtı (ya da smudge cell) formunda görülürler. En az %40 olguda bu tümör hücreleri periferik kan ve kemik iliği tutulumu yaparak lösemi/lenfoma tablosu oluştururlar. Bu durumda hastada izlenen tablo, morfolojik, fenotipik ve genotipik veriler kronik lenfoid lösemiden (KLL) ayrılamaz. SLL'ların %90'ı B hücre kökenlidir ve bu hücreler yüzeylerinde IgM ve B hücre belirleyicileri (CD20, CD19 vs.) taşırlar. Ayrıca bir T hücre işaretleyicisi olan CD5 içerirler, CD10 taşımazlar. Küçük hücreli lenfositik lenfomada (/KLL) translokasyon nadirdir; en sık izlenen delesyonlar 13q 12-14; 11q delesyonu, trizomi 12q ve 17p deelsyonudur. Küçük lenfositik lenfoma olgularında ortalama yaş 60 civarındadır. E/K=2/1'dir. SLL (KLL gibi), ileri yaş grubunun hastalığıdır. Hastalar uzun süre asemptomatik ya da hafif ve non-spesifik bulgular taşırlar ve beklenen sürvi uzundur. Generalize lenfadenopati ve hafif karaciğer ve dalak büyümesi hastalarda tipik olarak izlenen bulgulardır (%60 hastada). Hastalarda zamanla hipogamaglobülinemi ve buna bağlı enfeksiyonlara duyarlılık nadiren de otoimmün hemolitik anemi (sıcak antikorlar aracılığı ile gerçekleşir) ve trombositopeni gelişebilir. Muayenede generalize lenfadenopati saptanan bir hastada lenfoma şüphesi var ise biyopsi yapılır (lenfoma tanısı sadece biyopsi ile konabilir). Lenf düğümünde çatıyı yıkan monomorfik bir enfiltrasyon var ise öncelikle non-Hodgkin lenfoma düşünülür; mitoz ve atipi yok ise bu tümörün düşük grade olduğunu gösterir. Ardından tümör hücrelerinin T, B, NK kökeninin belirlenmesi için CD3, CD20 gibi molaküller araştırılır. Eğer bu tümörde CD20+; CD3- ise B hücreli, düşük grade non-Hodgkin lenfoma tanısına gidilir. Düşük grade B hücreli nonHodgkin lenfomalar (SLL, foliküler lenfoma, mantle hücreli lenfoma gibi) mikroskop altında ayrılamazlar; bu nedenle alt tipin belirlenmesi için şu moleküllerin araştırılması gerekir;



Düşük grade nodal lenfomaların ayrım Küçük hücreli lenfositik lenfoma/KLL



CD 5 +; CD10 -; CD23 +



Foliküler lenfoma



CD 5-; CD 10+; CD23 -



Mantle hücreli lenfoma



CD 5+; CD10-; CD23 -



Eğer lenf düğümünde saptanan düşük dereceli B hücreli non-Hodgkin lenfoma hücreleri CD 5+; CD10-; CD23+ ise küçük hücreli lenfoma tanısı konabilir.



265



Olguların %15-30'u prolenfositik transformasyon gösterirken %10 kadar olguda difüz büyük B hücreli lenfomaya transforme olur, bu Richter sendromu olarak adlandırılır. Dönüşümlerden sonra hastada beklenen ömür bir yıldır. Lösemi/lenfoma gelişen hastalarda az miktarda prolenfositik lösemiye dönüşüm izlenebilir (%10). Yanıt - 146-A;



147-B;



148-B;



149-C;



150-B



151)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi lenf nodunda nodüler karakterde bir tutulum yapar? 152)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümöral hücrelerde yüksek oranda anti-apopitoz etkili bcl-2 aşırı oranda artmıştır? 153)Foliküler lenfomalarda tümör hücrelerinde bcl-2 artışına neden olan translokasyon aşağıdakilerden hangisidir? 154)Aşağıdakilerden hangisi, daima B hücre fenotipinde, multipl lenf nodlarını, nodüler karakterde tutan, CD 5(-), CD 10(+) fenoti-pik özellikte miks hücre popülasyonu içeren düşük grade non-Hodgkin lenfomadır? 155)Foliküler lenfomalar (özellikle p53 gen mutasyonu sonrası) en sık hangi yüksek grade non-Hodgkin lenfomaya transforme olur? A) B) C) D) E)



Foliküler lenfoma Burkitt lenfoma Büyük hücreli lenfoma Küçük hücreli lenfoma t( 14; 18)



Foliküler lenfomalar: Lenf düğümünde ya da tutulan organda nodüler ya da foliküler karakterde kitleler oluşturmaları tipiktir. ABD'de çok sık görülen bir grup (%40) olmasına karşın, Avrupa ve Türkiye'de nadirdir. Tümör, lenf nodu foliküllerinde gördüğümüz iki farklı hücre grubundan oluşur ve bunların ağırlıklarına göre üç alt gruptan oluşur, a- Foliküler küçük çentikli hücreli lenfomalar b- Foliküler baskın olarak büyük hücrelerden oluşan lenfomalar c- Foliküler mikst, küçük ve büyük hücrelerden oluşan lenfomalar Foliküler lenfomanın hücreleri, daima B hücre kökenli olduğundan B hücre markerları ile (CD 20 gibi) ve az rastlanır bir B hücre markerı olan CD10 ile pozitif boyanırlar. Yüzeylerinde Ig bulunur ve küçük hücreli lenfomanın aksine CD5 ve CD23 negatiftirler. Ayrıca tümör hücrelereinde bcl-2 pozitifliğinin gösterilmesi foliküler lenfomaların tanınmasında anlamlıdır. Klinikte, yaşlı popülasyonun bir hastalığıdır. Foliküler hiperplazinin aksine 20 yaş altında çok nadirdir. Hastalarda karakteristik bulgu ağrısız, genera-lize lenfadenomegali gelişimidir. Ekstranodal tutulum nadirdir fakat kemik iliği %75 olguda tutulmuştur. Periferik kan tutulumu SLL'ye göre daha nadirdir. Hemen bütün hastalarda habasetin gelişimi t(14;18) sonrası foliküler B lenfositlerinde bcl-2'nin (antiapopitoz geni) aşırı ekspresyonu; apopitotik ölümün durması nedeniyledir. Nadiren bcl-2 negatif olgularda BCL6 gen yenidendizilimi saptanmıştır. Ortalama sağkalım 7-9 yıldır, tedaviler sürvi üzerinde etkisizdir. Tümör hücrelerinde yüksek oranda bcl-2'nin varlığı kemoterapötiklerin etkisini önler. Olgular zaman içinde yüksek dereceli lenfomaya dönüşürler (%50 olguda tedavi olsalarda olmasalar da bu dönüşüm yaşanır). En sık olarak difüz büyük B hücreli lenfomaya transforme olurlar. Bu progresyon sıklıkla p53 gen mutasyonu ile bağlantılıdır. Nadiren c-myc translokasyonu ile lenfoblastik lenfomaya dönüşebilir. Yanıt-151-A; 152-A; 153-E;



154-A;



155-C



266



156) Siklin D-1 in aşırı yapımı ile karakterize, B hücre kökenli, CD5(+) özellikteki tümör hücreleri aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi için tipiktir? A) B) C) D) E)



Foliküler lenfoma Burkitt lenfoma Lenfoblastik lenfoma Mantle hücreli lenfoma Küçük hücreli lenfoma



Mantle hücreli lenfoma: Lenfoid foliküllerin mantle bölgelerinde bulunan CD5+ B hücrelerinden köken alan lenfomalardır. Bu nedenle B hücre işaretleyicileri ve SLL'da olduğu gibi CD5 ile pozitif, CD10 ve CD23 ile negatif boyanırlar. Karakteristik bulgu, tümör hücrelerinde t(11;14) sonucu bcl-1 gen düzenlenimi ve hücre siklüsünün regülasyonunda görevli siklin D-1'in aşırı yapımının varlığıdır. Mantle hücreli lenfomalar sıklıkla düşük; daha az oranda yüksek grade olabilmektedirler. Yanıt - D 157)En sık izlenen non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir? 158)HIV pozitif hastalarda en sık izlenen lenfoma (ve beyin lenfoması) hangisidir? 159)Çocukluk çağında en sık izlenen non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir? 160)Waldeyer lenf halkası, beyin ve midede sıklıkla izlenen non-Hodgkin lenfoma tipi aşağıdakilerden hangisidir? 161)Düşük grade non-Hodgkin lenfomalar en sık hangi yüksek grade non-Hodgkin lenfomaya dönüşüm gösterirler? A) Büyük hücreli lenfoma C) Lenfoblastik lenfoma



B) Küçük hücreli lenfoma D) Foliküler lenfoma E) Burkitt lenfoma



Difüz büyük hücreli lenfomalar: En sık izlenen non-Hodgkin lenfoma tipidir (non-Hodgkin lenfoma olgularının %50'si). Özel bir alt tipi immünoblastik lenfomalardır, prognozun kötü olması ile karakterizedir. Çoğunlukla B hücre kökenlidir (%80), sadece %15'i T hücre kökenlidir. Genellikle ileri yaşlarda görülen tümörler olmalarına karşın (ortalama yaş 60), çocukluk çağı lenfomalarının %20'si de bu gruptandır. AIDS'Iİ ve diğer immünsüprese olgularda EBV nedenli oluşan lenfomalar hemen daima difüz büyük hücreli, B hücreli non-Hodgkin lenfoma grubundandır. DNA'ya bağlı çinko-parmaklar transkripsiyon regülasyon normal germinal merkez formasyonu için gereklidir; %30 kadar olguda BCL6 lokusunda 3q27kırılma sıktır. %10-20 olguda t (14; 18) saptanır; bu tümörül folüküler lenfomayı takip ederek çıktığı saptanır. Klinikte, foliküler lenfomaların aksine sıklıkla tek bir nodal ya da ekstranodal alanda, hızla büyüyen ve semptom veren kitleler oluştururlar. Sonrasında ise tipik bir non-Hodgkin lenfomada olduğu gibi bütün vücutta yaygın tutulum yapabilir. Ekstranodal yayılım ve ekstranodal alandan kaynaklanması sıktır. Mide, deri, beyin özellikle tutulur. Büyük hücreli lenfoma hastalarının %50'sinde Waldeyer halkası (orofarenjiyal lenfoid doku) etkilenir. Kemik iliği tutulumu tanı anında rölatif olarak nadirdir, fakat ilerleyen süre içinde sık izlenir. Lösemik tablo ise nadiren oluşabilir. Büyük hücreli tümörler agresif seyirlidir ve eğer tedavi edilmezler ise hızla fataldirler (tedavinin en başarılı olduğu non-Hodgkin lenfoma tipidir). Tedavi ile %60-80 tam remisyon ve %50 birkaç yıllık hastalıksız sürvi yakalanır, kimi zaman tam kür olasıdır.



267



Eğer düşük grade bir lenfomadan (SLL, foliküler lenfoma gibi) progresyon ile gelişen bir büyük hücreli lenfoma ise prognoz ve tedaviye cevap son derece kötüdür. Yanıt - 157-A;



158-A; 159-E;



160-A;



161 -A



162)60 yaşında bir erkek hastada saptanan hızla büyümüş lenf düğümünün mikroskopik incelenmesinde yüksek dereceli bir tümör izlenmiş ve sinüzoidleri dolduran epiteliyal görünümde habis hücreler immünhistokimyasal incelemede sitokeratin, CD20 negatif, CD3 ve ALK pozitiftir. Düşünülmesi gereken tanı hangisidir? A) B) C) D) E)



Burkitt lenfoma Büyük hücreli lenfoma Anaplastik büyük hücreli lenfoma Lenfoblastik lenfoma Adult T hücreli lösemi/lenfoma



Anaplastik büyük hücreli lenfoma (ALK); yüksek grade, kötü prognozlu periferik T hücreli bir lenfomalardır. Bu lenfomaların 2p23 yerleşimli ALK geninde yeniden düzenlenme ile güçlü bir beraberliği vardır. Bu kromozomal anomali sonrası oluşan ALK füzyon proteinleri tirozin kinaz aktivitesi taşırlar ve yüksek proliferasyon endeksi gösterirler. Tümör hücrelerinde tipik olarak atnalı tipinde nükleusları vardır. Lenf düğümünde sinüsleri öncelikle tuttuğu için morfolojik görünüm karsinom metastazına benzer. Yanıt - C 163)Dokuz yaşında erkek hastada mediastende kitle oluşturan, T hücre kaynaklı bir non-Hodgkin lenfoma saptanmıştır. Olası tip aşağıdakilerden hangisidir? 164)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi hızla kemik iliği tutulumu yaparak T hücreli ALL ile ayrımı yapılamayacak lösemi/lenfoma tablosuna neden olur? 165)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde "yıldızlı gökyüzü görünümü" saptanması beklenir? A) B) C) D) E)



Büyük hücreli lenfoma Lenfoblastik lenfoma Küçük hücreli lenfoma Lenfoblastik lenfoma Foliküler lenfoma



Lenfoblastik lenfoma: Erişkin çağda non-Hodgkin lenfomalarm %4'ünü, çocukluk çağında %40'ını oluşturur. Lenfoblastik lenfomalar



T



hücre



kökenlidir; mediasten



(timus



kökenli)



yerleşimlidir,



hızla



lösemi/lenfoma tablosu oluşturur ve bu tablo geliştiğinde hastalık T hücreli ALL'den ayırt edilemez. Lenfoblastik lenfoma hastaları sıklıkla 20 yaş altında ve erkektir. Lenfoblastik lenfomada tümör hücreleri T hücre markerları ile (CD3 ve CD7 gibi) pozitiftir. Ayrıca primitif lenfoid hücreler ve ALL hücrelerinde izlenen TdT (terminal deoksinükleotidil transferaz) bütün olgularda pozitiftir. Yüksek mitotik oran göstermeleri ve yüksek grade olmaları nedeniyle çok sayıda tümöral hücrenin nekrobiyotik değişim göstermesi ve bunları fagosite etmek için tümöral hücrelerin aralarına giren geniş beyaz sitoplazmalı selim makrofajlar izlenir. Bu görüntü siyah zemin (tümör hücrelerinden oluşur) üzerinde beyaz noktalar tarzında histiositlerin görünmesine neden olur ki, bu klasik olarak "yıldızlı gökyüzü manzarası" olarak adlandırılır. Olgularda %70'inde mediastinal kitle bulunur ki bu da primer timik kökeni düşündürür. Hastalık hızlı progresyon gösterir ve erken aşamada kemik iliği yayılırını izlenir. Periferik kan ve meninkslerin tutulumu ile tablo T-ALL ile örtüşür. Lenfoblastik lenfomalar yüksek grade olsalar da tedaviden fayda beklenenden az olması nedeni ile prognoz kötüdür. Yanıt-163-D;



164-D;



165-D



166)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangileri hemen daima ekstranodal bölgelerden çıkar?



268



167)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi hemen daima çocukluk çağında, yüksek dereceli olarak batında ekstranodal bölgelerden kaynaklanır? 168)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi yüksek dereceli, B hücre kaynaklı, CD5(-), CD10(+) fenotipte, ekstranodal çocukluk çağı habis tümörüdür? 169)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümör hücreleri TdT negatiftir ve özellikle periferik kan yaymalarında saptandıklarında sudan black ile pozitif boyanan sitoplazmik vakuoller içerir? 170)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümör hücrelerinde EBV etkisi ile t(8,14) gelişir ve sonucunda yüksek oranda c-myc onkojeni taşırlar? A) B) C) D) E)



Burkitt lenfoma Foliküler lenfoma Büyük hücreli lenfoma Mantle hücreli lenfoma Küçük hücreli lenfoma



Burkitt lenfoma: Afrika'da (EBV ile ilişkilidir) endemik göründüğü bölgeler dışında, dünya üzerinde sporadiktir. Sıklıkla çocukları ve genç erişkinleri etkileyen yüksek grade, difüz bir lenfomadır. HIV pozitif kişilerde görülme olasılığı artmıştır. Çocukluk çağının en sık lenfomasıdır. a- Afrika (endemik) Burkitt lenfoması b- Sporadik (non-endemik) Burkitt lenfoma c- HIV pozitif bireylerden çıkan Burkitt lenfoma Sıklıkla ekstranodal başlar. Afrika'da sıklıkla çene ve mandibula tutulumuyla başlarken, ABD, Avrupa ve ülkemizde batın tutulumu (en sık, barsak ) ön plandadır. Nadiren lenf nodlarından kaynaklanır. Burkitt, daima B hücrelerinden oluşur ve B hücre markerları ve hücre yüzeyi IgM ile pozitif boyanır. Aynı zamanda CD5 negatif, CD10 pozitiftir. Yüksek mitoz nedeni ile lenfoblastik lenfomadakine benzer şekilde "yıldızlı gökyüzü manzarası" tipik olarak izlenir. Yıldızlı gök yüzü manzarası tipik olarak yüksek grade lenfomalarda saptanır; bu nedenle de en güzel Burkitt lenfomada ikinci sırada lenfoblastik lenfomada izlenir. Burkitt hücrelerinin sitoplazması bazofilik olup lipit yüklü vakuoller (Sudan black pozitif) içerirler; ayrıca foliküler (matür) B hücre kökenli olduğu için TdT negatiftir (ALL L3'e karşılık gelir). Agresif modern kemoterapi ile uzun süreli sürvi %50 civarındadır. Özellikle Afrika Burkitt lenfomalarında; EBV etkisi ile gelişebildiği; ve t(8;14) bunun sonucu c-myc onkogen aktivasyonu ile geliştiği hatırlanmalı. Sporadik olguların sadece %15-20'sinde bu translokasyon saptanmıştır. Yanıt-166-A;



167-A;



168-A;



169-A;



170-A



171)AİDS olgularında beyinde en sık saptanan non-Hodgkin lenfoma hangisidir? 172)EBV etkisiyle Afrikada, çocuklarda çenede saptanan non-Hodgkin lenfoma hangisidir? 173)HTLV-1 etkisiyle çıkan lenfoma hangisidir? 174)HTLV-2 etkisiyle çıkan lösemi hangisidir? 175)H. pilori etkisiyle mideden çıkan lenfoma tipi hangisidir? A) B) C) D) E)



CD4+ Thücreli lösemi/lenfoma Burkitt lenfoma Saçlı hücreli (hairy cell) lösemi B hücreli büyük hücreli (immunoblastik lenfoma) MALT lenfoma



Yanıt-171-D; 172-B; 173-A; 174-C;



175-E



176)Beynin en sık saptanan ve lösemi/lenfoma yapma olasılığı düşük lenfoma hangisidir? 177)Midenin en sık saptanan ve lösemi/lenfoma yapma olasılığı düşük lenfoma hangisidir?



269



178)Cerrahi tedavi yapılabilen, kemik iliği tutulumu az, lösemi/lenfoma oluşturmas olasılığı çok az olan lenfomadır? 179)Yıldızlı gökyüzü manzarası (yüksek grade lenfoma bulgusu) ve tümör lizis sendromunun en sık görüldüğü lenfoma hangisidir? 180)Lösemi/lenfoma tablosunu sıklıkla oluşturan ve bunun sonrasında KLL ile ayrımı yapılamayan lenfomadır? 181)Deride Pautrier mikroabselerinin görüldüğü lenfoma hangisidir? 182) Deride Munro mikroapseleri hangi hastalıkta izlenir? A) Burkitt lenfoma C) Küçük hücreli lenfoma E) "Büyük hücreli lenfoma Yanıt-176-E;



177-E;



178-B;



B) MALT lenfoma D) Mikozis fungoides F) Psöriasis 179-A;



180-C; 181-D; 182-F



183)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi karakteristik olarak düşük dereceli ve ekstranodal bölge kaynaklıdır? 184)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinin sıklıkla primer olarak mideden geliştiği izlenir? 185)Hashimoto tiroiditinde tiroidden ve Sjögren hastalığında tükrük bezinden çıkması beklenen düşük grade, B hücreli non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir? 186)Midede H.pylori'nin kronik uyarısı sonrası gelişmesi beklenen düşük grade, B hücreli non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir? 187)Midede H.pylori'nin kronik uyarısı ile, Hashimoto tiroiditinde tiroidden ve Sjögren hastalığında tükrük bezinden çıkması beklenen MALT lenfomalar sıklıkla hangi tip yüksek grade lenfomaya dönüşüm gösterirler? 188)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümör hücreleri çıktıkları organda sınırlı kalırlar ve kemik iliği tutulumu ve yaygın lenfadenopati oluşturmaları beklenmez? 189)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi ekstranodal dokulardan kaynaklanır ve tümör hücreleri çıktıkları organda sınırlı kalma özelliğinde olduklarından cerrahi tedaviden fayda görürler? A) B) C) D) E)



MALT lenfoma Burkitt lenfoma Lenfoblastik lenfoma Büyük hücreli lenfoma Küçük hücreli lenfoma



MALT ve MALT lenfomalar (Ekstranodal marjinal zon lenfoma): Mukozaya eşlik eden lenfoid dokular (MALT), sindirim, solunum ve genitoüriner sistem mikrobiyal invazyonun sık izlendiği bölgelerdir. Özellikle sindirim ve solunum sisteminde yol üzerinde yerleşik, mukozaya eşlik eden lenfoid doku izlenir. Tonsil (solunum sistemi) ve Payer plakları (terminal ileumda) - apandiks (sindirim sistemi) MALT'ın izlendiği yerleşim yerleridir. Bu lenfoid dokuların yüzeyinde antijen sunabilen özel hücreler bulunur ki, bunlara en iyi örnek Payer plaklarının yüzeyindeki "M" hücreleridir. Ayrıca MALT dokusunda tıpkı dalaktaki lenfoid foliküllerde olduğu gibi geniş bir marjinal zona sahiptir. Midede normalde lenfoid doku bulunmaz fakat H.pylori enfeksiyonunun uzun sürdüğü, duyarlı olgularda mide antrumunda lenfoid doku gelişimi izlenir ki bu yapı bir MALT dokusudur, fakat patolojik bir oluşumdur ve MALT lenfoma gelişimi için bir risk taşır. MALT lenfomalar (ekstranodal marjinal zon lenfoma): Düşük grade B hücreli, ekstranodal bölgelerden kaynaklanan lenfomalardır. En sık görüldüğü yer midedir (insanın en sık ekstranodal lenfoması mide antrumunda H.pylori etkisiyle çıkan MALT lenfomalardır, ancak bunlar hızla difüz büyük hücreli lenfomalara dönüşürler), ince barsak, tükrük bezi, akciğer, göz, deri ve meme gibi dokularıda tutabilir. Sjögren sendromunda tükrük bezinde, Hashimato'da tiroidde ve H.pylori enfeksiyonunda midede görülmesi tipiktir.



270



MALT lenfoma primer kaynaklandığı organda sabit kalma özelliğindedir (homing) bu nedenle cerrahi rezeksiyondan fayda görürler (kemik iliği hatta bölgesel lenf nodu tutulumu dahi nadirdir). MALT lenfoma olarak kaldığında (büyük hücreli lenfomaya dönüşmediği taktirde) prognoz çok iyidir. Zaman içinde difüz büyük hücreli lenfomalara dönerler ve prognozları kötüleşir. Sıklıkla bu aşamada yakalandıklarından en sık izlenen ekstranodal lenfomalar midenin difüz büyük B hücreli lenfomalarıdır. • MALT lenfoma (marjinal zon lenfoma) Tipik olarak otoimmün ya da kronik enflamatuar süreçlerde kısaca kronik enflamatuar hastalıklarda gelişir. Midede H.pylori enfeksiyonu; Hashimo-to, Sjögren sendromu gibi. ince barsak MALT lenfomaları İPSİD olarak bilinir, kamplobakter jejuni nedenlidir. •



Uzun süre kaynaklandığı organda (vücuda yayılmadan) kalır, ancak geç dönemde sistemik yayılırın oluşabilir.



•



Etken ortadan kalktığında lenfoma geriler ve hatta kür gelişebilir (H.pylori eradikasyonu sonrası %40-60 kür sağlanması gibi).



•



Bazı tümörlerde t(11;18) veya t(1;14) translokasyonu saptanır.



Yanıt-183-A; 184-A; 185-A; 18&-A; 187-D; 188-A;



189-A



190)Derinin serebriform morfolojide CD4+ T hücreli primer lenfomasına ne ad verilir? 191)Mikozis fungoides olgularında serebrifom yapıdaki habis CD4+ T hücreleri periferik kan içinde görüldüklerinde ne ad verilir? 192)Mikozis fungoides olgularında serebrifom yapıdaki habis CD4+ T hücrelerinin epidermis içinde oluşturdukları küçük gruplara ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Mikozis fungoides Sezary sendromu ALL Sezary hücresi Pautrier mikroabseleri



Mukozis fungoides ve Sezary sendromu: Primer olarak derinin CD4+ T hücreli lenfomalarıdır. Nonspesifik deri bulgularından, plak ve tümör aşamasına kadar değişen klinik bulguları vardır. Epidermisin neoplastik serebriform nüveli lenfositler (CD4+ T lenfosit) ile enfiltrasyonu ve epidermiste Pautrier mikroapselerinin bulunuşu tipiktir. Hastalık son döneminde lösemik faza geçer (kanda bol miktarda serebriform neoplastik hücre bulunur; kanda izlenen neoplastik serebrifom hücreler "sezary hücreleri" olarak adlandırlırlar) ve mukozis fungoidesin lösemi formasyonuna karşılık gelir. Sezary sendromu tanımı ise "generalize eksfolya-tif eritroderma" tipinde geniş deri tutulumunu tanımlar. T hücre tipinde büyük hücreli lenfomaya transformasyon bazı olgularda saptanır. Hastalarda ortalama sürvi 10 yıl civarındadır. Yanıt-190-A;



191-D;



192-E



271



Matür B hücreli neoplaziler (özet) Tanı



Orjin alınan hücre



Genotip



Klinik



Kemik iliğinden yeni çıkmış B lenfosit veya postgerminal merkez bellek B hücresi; - Erişkin lenfomaların %3-4; tüm lösemilerin %30'u



Trizomi 12; 11q, 13q ve 17p delesyonu -CD5+; CD10-, CD23+ - Matür B lenfosit yüzey immünglobülini - Difüz paternde tutulum



- Asemptomatik, yaşlı, erkek hasta - Generalize LAP, kemik iliği, dalak ve karaciğer tutulumu sık. - Değişik oranda periferik kan tutulumu - Sinsi seyir, uzun prognoz - Otoimmün anemi, trombositopeni - Richter sendromu sonrası büyük hücreli lenfomaya transformasyon



Foliküler lenfoma



Germinal merkez B lenfosit; - Erişklin lenfomaların %40'ı (ABD'de)



T (14; 18); BCL2-lgH füzyon genlerinin oluşumu -CD10-, CD5-, BCL-2+ - Matür B lenfosit yüzey immünglobülini - Foliküler (nodüler) paternde tutulum



- Yaşlı, erkek hasta - Generalize lenfadenopati, sinsi seyir - Uzun sürvi fakat nadiren kür elde edilebilmesi - Kemik iliği tutulumu, - Zamanla büyük hücreli lenfomaya transformasyon



Mantle hücreli lenfoma



Kemik iliğinden yeni çıkmış B lenfosit; siklin D1 ekspresyonu, CD5 pozitif - Erişklin lenfomaların % 3-4'ü



- Yaşlı, erkek hasta T (11;14), BCL1 (cyclin D1)- Yaygın hastalık (LAP, dalak, kemik iliği, IgH füzyon genlerinin oluşumu GİS tutulumu) -CD5+, CD10-, CD23-- Matür B - t(11;14) varlığı lenfosit yüzey im-münglobülini - Orta derecede agressif seyir, kür nadir



Diffüz büyük B hücreli lenfoma



Germinal merkez veya postgerminal merkez B lenfosit - Erişkin lenfomaların % 4050'si



%30'unda BCL6 - Olgun B lenfositleri - Yüzey immünglobülini -/+ - immünoblastik görünüm



Küçük hücreli lenfositik lenfoma / KLL



Ekstranodal Postgerminal merkez bellek B marjinal zon lenfosit lenfoma (MALT - Erişkin lenfomaların % 5'i lenfoma)



Multiple myelom/soliter plazmasitom



Plazma hücresi/postgerminal merkez B lenfosit - Yaşlıların en sık lenfoid neoplazisi



Germinal merkez B lenfosit; Burkitt lenfoma CD10 ekspresyonu - Tüm lenfomaların %1'i



- Tüm yaşlarda ama en sık erişkinde - Hızlı büyüyen kitle; %30 ekstranodal çıkar - Ekstranodal tutulum sık (Waldeyer) - Kemik iliği tutulumu ve lösemi tablosu nadir - Agresif seyir, tedaviye cevap iyi - %30-50 olguda kür sağlanır



- Kronik iltihaba sekonder ekstranodal alanda gelişmesi, lokalize kalma eğilimindedir, en sık Trizomi 18; t(11;18), t(1;14), mide; kemik iliği tutulumu ve lösemik yayılım MALT1-IAP2 ve BCL10-lgH füzyon genlerinin oluşumu izlenmez Matür B lenfosit yüzey - Çok sessiz seyir, büyük hücreli lenfomaya immünglobülini -CD5-, CD10dönüşüm - Antibiyotik ve lokal eksizyon kür sağlayabilir



IgH alanında yeniden dizilim Sitoplazmik monoklonal immünglobülin varlığı



- Yaşlı erkeklerde sık - Yaygın, destrüktif/litik kemik lezyonları - Hiperkalsemi - Primer AL amiloidoz, - Böbrek yetmezliği - Patolojik kırıklar - Enfeksiyona duyarlılık



T(8;14); c-myc onkojen aktivasyonu; EBV ile ilişkili - Matür B lenfositleri - Yüzey immünglobülini - C D 10+ - ALL L3 formunda görülebilir



-



272



Çocukta sık, adolesan-genç erişkin Afrikada, immünsüpresif kişilerde sık EBV, mey ile ilişkili Ekstranodal tutulum tipik (çene, batın) Hızlı progresyon, tedaviye cevap var



Matür T ve NK hücreli neoplaziler Tanı



Orjin alınan hücre



Genotip



Klinik



Adult CD4+ T hücreli lösemi/lenfoma



Hepler T hücresi CD25 (IL2 reseptör) eksprese eder



HTLV-1



Erişkinde deri tutulumu, kemik iliği tutulumu, hiperkalsemi



Prekürsör T hücreli ALL (İenfoblastik lenfoma)



Prekürsör T hücresi; sıklıkla timik orjinli, - Çocukluk çağı lösemilerinin %20'si - Çocukluk çağı lenfomalarının %40'ı



Anaplastik büyük hücreli lenfoma



Sitotoksik T lenfosit



Ekstranodal NK/T Sıklıkla NK, nadiren sitotoksik T hücreli lenfoma Mycosis fungoides/Sezary sendromu



Adelosan çağ, erkekte, timik kitle; TAL1 en sık yeniden



-



Mediastinal (timus) kitle



düzenlenmesi



-



T-hücreli ALL ile birliktelik



-TdT + - immatüre T hücre (CD2 ve CD7 +) kökenli



- Adelosan çağ - çocukta, erkekte sık - Pansitopeni, hepatosplenomegali ve lenfadenopati - Agresif seyir, kötü prognoz



ALK'da yeniden düzenlenme



Çocuk ve genç erişkin, lenf nodu ve yumuşak doku tutulumu; agresif seyir



EBV ile beraberlik



Erişkinde destrüktif ekstranodal kitleler, sıklıkla sinonazal tutulum, hemofagositik sendromlara eşlik eder, agresif seyir Deri tutulumu, yama, plak, nodul, generalime eritem, yavaş seyir



Yardımcı T lenfosit



Erişkin hasta, splenomegali, nötropeni, anemi, kimi zaman otoimmün hastalıklar eşlik eder



T hücreli granüler CD8+ T hücreli ve NK hücreli iki tipi lenfositik lösemi var



193)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde IL-2 reseptörü tipik olarak saptanır? 194)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi en sık burun ve paranazal sinüslerden kaynaklanır ve EBV ile ilişkilidir? A) B) C) D) E)



Burkitt lenfoma Mycosis fungoides NK hücreli lenfoma Erişkinin CD4+ T hücreli lenfoma/lösemisi Mantle hücreli lenfoma



Adult T hücreli lösemi/lenfoma: Karayipler ve güney doğu Asya'da endemik olarak izlenen, bir RNA retrovirüsü



olan



HTLV-1



etkendir.



Karakteristik



klinik



tablo



deri



lezyonları,



generalize



LAP,



hepatosplenomegali, hiperkalsemi ve multilobüler CD4+ T lenfositlerin sayısında artıştır. Lösemik hücreler yüksek oranda IL-2 reseptörüne sahiptirler, ileri derecede agresif tümörlerdir, ortalama sürvi 8 aydır. Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma: Eski adı lethal midline granülomdur. Tüm non-Hodgkin lenfomaların %3'ünü oluşturur; yüksek grade lenfomalardır. En sık tutulan bölgeler nazofarenks, sinüsler ve burun mukozasıdır. Nadiren testis tutulur. Yaygın iskemik nekrozlar ve küçük damarlara invazyon oluştururlar. Tümör hücrelerinde (dokundurma preperatlarda) büyük azurofilik granüller izlenir. Bazı tümörlerde EBV ile ilişkisi gösterilmiştir. Yanıt- 193-D; 194-C 195)Hodgkin hastalığında prognuzu en iyi gösteren veri aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Hastanın evresi Reed-Stenberg hücre sayısı Nekroz ve mitoz miktarı Hodgkin hastalığının histolojik tipi Hastanın yaşı



196)Klasik tip Hodgkin lenfomada Reed-Stenberg hücreleri için tipik olan immunofenotipleme sonucu hangisidir?



273



197)Lenfositten baskın tip Hodgkin hastalığında Reed-Steinberg hücrelerinin immunofenotipleme sonucu hangisidir? A) CD 3 (+) C) CD 4 ve CD 8 (+)



B) CD 1 5 ( - ) C D 3 0 ( - ) C D 20(-) D) CD 15v eCD30(+),CD20(-) E) CD 1 (+)



198)Lenfositten baskın tip Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden hangisidir? 199)Mikst selüler Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden hangisidir? 200)Lenfositten fakir Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden hangisidir? 201)Nodüler sklerozan Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Pleomorfik tip Reed-Stenberg hücreleri Hodgkin hücresi Klasik tip (Baykuş yüzü görünümünde) Reed-Stenberg hücreleri Laküner tip Reed-Stenberg hücreleri Patlamış mısır tipi (L+H tipi) Reed-Stenberg hücreleri



202)Sıklıkla Hodgkin'in ikinci pikini yaptığı 50 yaş üzerinde, erkeklerde görülen ve klinikte lll-IV gibi ileri evrede saptanan Hodgkin hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir? 203)Sıklıkla genç yaş erkeklerde, boyunda lenf nodu tutulumu ile başlayan ve çıktığı bölgede sınırlı kalma eğilimde olan, tanı anında genellikle düşük stagede bulunan Hodgkin hastalığı tipi hangisidir? 204)HIV pozitif AİDS hastalarında gelişme olasılığı bulunan Hodgkin hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir? 205)Genç yaş kadınlarda, mediastinal kitle yapmasıyla karakterize Hodgkin hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir? 206)En fazla Reed-Stenberg hücresi hangi tip Hodgkin lenfomada izlenir? 207)En az Reed-Stenberg hücresi hangi tip Hodgkin lenfomada izlenir? 208)Non-Hodgkin lenfomalarla en sık karışan Hodgkin lenfoma tipidir? 209)En az görülen Hodgkin lenfoma alt tipi hangisidir? 210)Sıklıkla yaşlıda ve erkeklerde sık izlenen, Reed-Stenberg hücrelerin CD15 ve CD30 pozitif olduğu ancak az sayıda görüldükleri iyi prognozlu Hodgkin tipi hangisidir? A) B) C) D) E)



Lenfositten fakir tip Hodgkin Nodüler sklerozan tip Hodgkin Lenfositten baskın tip Hodgkin Miks selüler tip Hodgkin Lenfositten zengin tip Hodgkin



Hodgkin hastalığı: Hodgkin hastalığı temelde lenf nodlarının hastalığıdır. Tipik olarak Hodgkin hastalığı başlangıçta tek bir lenf nodu ya da lenf nodu zincirini tutar. Hodgkin hastalığı tuttuğu lenf nodunda sınırlı kalma ya da bölgesel bir diğer lenf noduna yayılma eğilimindedir. Uzak metastaz gelişimi nadirdir. NHL'dan ayıran karakteristik morfolojik bulgular: a- Lenf nodunda Reed-Stenberg (RS) hücrelerinin varlığı b- Tutulan lenf nodlarında Hodgkin hücreleri (patognomonik değildir), granülom, eozinofil, nötrofil, bol T lenfosit ve plazma hücresi beraber bulunur. c- Hodgkin hastalığında ekstranodal tutulumunun çok az (tercihen dalak, kemik iliği ve karaciğer) oluşudur. Hodgkin hastalığı tanısı için RS hücrelerinin görülmesi zorunludur. RS-benzeri hücreler enfeksiyöz mononükleoz, mukozis fungoides ve bazı NHL da izlenebilir, ancak unutulmamalıdır ki bir hücrenin RS hücresi olarak kabul edilmesi için baykuş gözü görünümünde (birbirinin ayna görüntüsünde iki adet nükleusu ve iri nükleolusları bulunmalı) olmalı ayrıca CD15 ve CD30 pozitif olduğu gösterilmelidir.



274



RS hücrelerinin karakteristik morfolojileri, 15-45 mikron ölçülerinde, birbirinin ayna görüntüsü olan iki nükleus ve bunlarda büyük inklüzyon benzeri nükleoluslar ve çevrelerinde soluk bir halonun bulunuşu, (bu görüntü genellikle baykuş gözüne benzetilir) ve nükleer membranın belirgin olmasıdır. Tutulan lenf nodunda, RS hücrelerine ek olarak, Hodgkin hücresi olarak bilinen tümöral hücrelerde bulunur. Etkilenen lenf düğümlerinde RS ve Hodgkin hücrelerine ek olarak, granülomlar, artmış eozinofil, plazma hücresi, T lenfosit, polimorf ve histiosit içeren polimorfik bir infiltrasyon tipiktir. Hodgkin hastalığında kural olarak, hastanın stage'i prognostik açıdan hastalığın mikroskopik tipinden daha önemlidir. Tedavi seçimi direk olarak Hodgkin hastalığının stage'i ile ilişkilidir. Genelde histolojik olarak agresif tip Hodgkin hastalığı klinikte de ileri stagelerde karşımıza çıkar. Hodgkin hastalığında histolojik sınıflama, RS hücrelerinin miktarı ve lenfositlerin oranı ile ilişkilidir.



Hodgkin hastalığı



Klasik tip (RS hücreleri CD15+; CD30+; CD20-)



Lenfositten baskın tip (RS hücreleri CD15-; CD30-; CD20+)



Lenfositten zengin • Erkeklerde bık • Sıklıkla yaşlı kişilerde • Az sayıda klasik tip RS hücresi izlenir • %40 olguda EBV (+)



Lenfositten baskın tip • En az RS hücresi içeren tip • Genç erkeklerde servikal veya aksiller lenfadenopati • Sıklıkla LH (patlamış mısır) tipi RS hücreleri • EBV (-) • Erkeklerde sık



Lenfositten fakir • En az görülen tip • En çok RS hücresi içeren tip • Erkeklerde sık • Sıklıkla yaşlı erkeklerde ve HIV pozitif kişilerde izlenir • Olgular tanı anında ileri evrededir • Pleomorfik tip RS hücreleri izlenir • Sıklıkla EBV (+) • Non-Hodgkin lenfomalarla en sık karışan tip • Kötü prognozludur



• Prognoz iyi



Miks sellüler • Tanıda olgularının %50'den fazlası evre 3 ve 4 • Erkeklerde sık • Bifazik yaş grubu (genç erişkin ve 55 yaş üstü erişkinlerde) • Klasik tip (baykuş yüzü) RS hücreleri • %70 olguda EBV (+) • Kötü prognozludur Nodüler sklerozan • En sık saptanan Hodgkin lenfoma • Tanı anında sıklıkla evre 1 ve 2'dir • Sıklıkla mediasten tutulumu saptanır • Genç erişkin yaş grubunda saptanır • K = E (kadınlada sık tek Hodgkin lenfoma tipi) • Laküner tip RS hücreleri • Lenf düğümünü kompartmanlara ayıran fibröz bantlar • EBV (-) • iyi prognozludur



275



Uzun yıllar kullanılan Rye sınıflamasına göre dört alt tip bulunur, bunlar: a- Lenfositten baskın tip b- Mikst sellüler tip c- Lenfositten fakir tip d- Nodüler sklerozan tip Ancak son 10 yıl içinde görünümleri tipik olmayan ve klasik RS hücrelerinin aksine CD15 ve CD30 ile negatif, CD20 pozitif boyanan yeni bir RS hücre tipi belirlenmiştir. Bu tip RS hücrelerini içeren Hodg-kin olguları Rye sınıflamasındaki klasik tiplerin dışında ayrı yeni bir Hodgkin tipi olarak Lenfositten baskın tip Hodgkin olarak adlandırılmıştır. Yanıt -195-A; 196-D; 197-B; 198-E; 199-C; 200-A; 201-D; 202-D; 203-E; 204-A; 205-B; 206-A; 207-C; 208-A; 209-A; 210-A 211)Kemik iliği tama yakın lenfoblast ile dolu, periferik kanda atipik lenfoblastları olan 4 yaşındaki hastada hangisi düşünülür? 212)Kemik iliğinde lenfoblastları artmış olan, periferik kanda 200.000 matür B lenfositi saptanan, asemptomatik 60 yaşındaki has tada hangisi düşünülür? 213)Kemik iliğinde %30 miyeloblast ve periferik kanda atipik miyeloblastların saptandığı 50 yaşındaki hastada hangisi düşünülür? 214)Kemik iliğinde %18 miyeloblast, periferik kanda 100.000 lökosit, splenomegali ile gelen 45 yaşındaki hastada hangisi düşünülür? 215)Kemik iliği kuru, periferik kanda neoplastik B lenfositleri ve splenomegali saptanan hastada hangisi düşünülür? A) B) C) D) E)



AML KML ALL KLL Saçlı hücreli (hairy celi) lösemi



Yanıt -211-C; 212-D; 213-A; 214-B; 215-E 216)Hepatosplenomegali, jeneralize lenfadenopati, merkezi sinir sistemi tutulumu olan hastada TdT pozitifse hangisi düşünülür? 217)Hepatosplenomegalisi olan, lenfadenopati saptanmayan hastada TdT negatif, Auer çubukları pozitifse hangisi düşünülür? 218)Batında kitle saptanan hastada Sudan-Black pozitif blastlar, TdT saptanırsa hangisi düşünülür? 219)Hepatosplenomegali, jeneralize lenfadenopati, mediastinal kitle saptanan hastada TdT pozitif bulunursa hangisi düşünülür? 220)Splenomegali olan fakat lenfadenomegali ve hepatomegali saptanamayan hastada TdT negatif, TRAP pozitifse hangisi düşünülür? A) B) C) D) E)



Lenfoblastik lenfoma /ALL L2 Saçlı hücreli lösemi Burkitt lenfoma / ALL L3 AML ALL L1



Yanıt -216-E; 217-D; 21&C; 219-A; 220-B 221)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi hem ALL, hem de AML gelişimi için risk grubunda yer alır? A) B) C) D) E)



Down sendromu Bloom sendromu Fanconi anemisi Diamond-Blackfan anemisi Miyelodisplastik sendrom



276



222)Pansitopeni klinik tablosu ile hekime başvuran hastada lösemi düşünülmüş ancak periferik kan yaymalarında tek tük blast izlenmiştir. Yapılan kemik iliği biyopsisi hiperselüler karakterde (%100 hücre) olup tüm alanlar difüz blastla dolu olarak saptanmıştır. Olası tanınız aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Alösemik lösemi ALL AML KML KLL



223)Aşağıdakilerden hangisi lösemi gelişimine neden olan bir risk faktörü değildir? A) B) C) D) E)



Benzen iyonize radyasyon Ultraviyole radyasyon HTLV-1 Down sendromu



224)Tümör lizis sendromu en sık aşağıdakilerden hangisinde izlenir? 225)Miyelodisplastik sendrom olgularında gelişmesi beklenen tek lösemi tipi hangisidir? A) B) C) D) E)



Burkitt lenfoma AML ALL Lenfoblastik lenfoma KML



Akut lösemiler: Lösemiler kemik iliğindeki hema-topoetik kök hücrenin neoplazmlarıdır. Akut lösemiler kemik iliğinde bol blast az matür hücre bulunması ve malign blastların periferik kanda saptanması ile tanı alırlar. Neoplastik kök hücrenin, lenfoid yönde veya miye-loid yönde farklılaşması, akut lösemilerin adlandırılmasında ilk kullanılan veridir. Ardından habis blastlarda matürasyon olup olmadığı değerlendirilir. ALL olguları morfolojik olarak üç alt tipte ayrılırlar L1; L2 ve L3 ayrıca B ya da T hücre kökenine göre alt tiplere ayrılırlar. Ancak bu gün için en sık izlenen ve en iyi prognozlu olan ALL L1 olguları büyük çoğunlukla pre-B hücre kökenlidir. T hücreli ALL olguları (lenfoblastik lenfoma) sıklıkla ALL L2 tipindedir. Burkitt lenfomanın lösemi formu ise ALL L3 olarak bilinir en az ve en kötü prognozlu tiptir. Akut lösemiler hızla ilerleyen malignitelerdir. Hastalarda yaklaşık 3 ay içinde ağır klinik tablo oturur. Eğer tedavi görmezlerse 3 ay -1 yıl içinde ölüm beklenir. Akut lösemide izlenen temel semptomlar •



• Özellikle B hücreli ALL'de kemik iliğinin depresyonu (anemi, trombositopeni ve matür lökosit bulunmaması; pansitopeni) belirgindir. T hücreli ALL'de ayrıca mediastinal kitle (lenfoblastik lenfoma süreci) sık rastlanan bir bulgudur.



•



Kemik iliğinin genişleyip, kortikal kemiğin incelmesi; kemik içindeki proliferasyon nedeniyle kemik yüzeyini örten periostta gerginliğin artması sonucu gelişen kemik ağrıları ve sternum üzerine bastırmakla (periostun gerginliğini daha da artırıldığı için) ağrı ve hassasiyet gelişmesi,



•



Generalize lenfadenopati (en sık ALL'de), splenomegali (en sık ALL'de), hepatomegali (en sık ALL'de), dişeti enfiltrasyonu (özellikle AML m5'de sık izlenir), yeşil renkli yumuşak doku kitleleri (Choloroma -renkli tümör- olarak da bilinirler ve AML m4-m5'in yumuşak doku infiltrasyonuna karşılık gelir), testis tutulumu (en sık ALL'de), dişeti kanaması ve DİK gelişimi AML m3'te sıktır.



•



MSS tutulum bulguları, baş ağrısı kusma, sinir felçleri, radikulopati, diplopi, mental durum değişiklikleri (bu bulgu çocuklarda erişkinlere göre ve ALL'de AML'ye göre daha sıktır) dir. MSS tutulumu, akut lösemiler içinde tipik olarak ALL'de ve AML içinde ise en sık AML m5'te izlenir.



•



Lökositoz, >50.000 ise tümör lizis için artmış risk ve kötü prognoz söz konusudur.



277



•



Lökostasis, sıklıkla AML'de izlenir, blastların damarlarda trombüsler oluşturması sonrası organlarda iskemi bulguları gelişimine yol açar.



•



Tümör lizis sendromu, spontan ya da tedaviye sekonder gelişebilir. En ağır ve yaşamı tehdit eden tablo hiperkalemi, ayrıca hiperürisemi, akut renal yetmezlik, asidoz, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve hiperkoagülopati izlenebilir.



•



DİK gelişimi, en sık AML m3'te izlenir. Nadiren AML m4 ve m5'te de görülebilir.



•



Hastalarda anemi sıklıkla bulunur. Kan lökosit sayısı %50 olguda 10.000'in altında diğerlerinde 100.000 3 3 mm veya üstündedir. Trombosit sayısı 100.000 mm 'ün altındadır. Dolaşan kanda çok sayıda immatür hücreler (blastlar) izlenir. Kemik iliğinin %60-100'ü bu blastlar ile doludur.



•



Sık izlenmeyen özel bir klinik tablo kanda çok az blastın bulunduğu, fakat kemik iliğinin tamamen blastlarla dolu olup, hastada pansitopeni bulgularının izlendiği durumdur. Bu tablo "alösemik lösemi" olarak adlandırılır. Klasik lösemi birkaç ay içinde gelişecektir, alösemik lösemi öncül bir tablodur.



Hematolojik malignitelerin genel adlandırılmaları Hastalık



Kemik iliğinde habis hücre



Periferik kanda habis hücre



Dokularda habis hücre



Alösemik lösemi



Var



Yok



Yok



Lösemi



Var



Var



Yok



Lenfoma



Yok



Yok



Var



Lösemi / Lenfoma



Var



Var



Var



Akut lösemi gelişiminde rol aldığı bilinen faktörler: 1. İyonize radyasyon: Atom bombası sonrası etkilenen bölgede özellikle AML ve KML olasılığı 20 kat artmış. 2. Kimyasal ajanlar: Benzen (petrol ürünlerinde), alkilleyici ajanlar (nitrojen mustard, klorambusil, melfalan) her ikisi de sıklıkla AML'ye neden olur. 3. Virüsler: HTLV-1(CD 4+ T hücreli lösemi/lenfoma); HTLV-2 (Hairy celi lösemi) 4. Genetik hastalıklar: AML için predispozan hastalıklar: Bloom sendromu, Fankoni anemisi, DiamondBlackfan anemisi, Kostmann sendromu, Klinefelter sendromu. 5. Hem AML, hem de ALL için predispozan: Down sendromu. 6. Edinsel hastalıklar: tüm kök hücre hastalıkları ve kromozom anomalileri lösemi gelişimi için risk taşırlar. Miyelodisplastik sendromlar (miyeloblastik sendromdan sadece AML gelişir), parksismal noktürnal hemoglobünüri, aplastik anemi, miyeloproliferatif hastalıklar (polistemia vera gibi). 7. Sekonder lösemi: Kemoterapiye (en sık AML M5 gelişir), radyoterapiye sekonder akut lösemi gelişimi. Akut lösemilerde genel tedavi komplikasyonları: a- Tümör lizis sendromu (özellikle Burkitt'de ve öncesinde böbrek hastalığı bulunanlarda izlenir), b- Uzun süren nötropeni, enfeksiyon gelişimine meyil, c- Trombositopeni, hemoraji gelişimine meyil d- Koagülopati (özellikle AML-m3), e- Retinoik asit sendromu, AML-m3 ATRA tedavisinde. Yanıt-221-A; 222-A; 223-C; 224-A; 225-B 226)Periferik kan dolaşımı içinde 50.000-200.000 mm3 adet matür görünümlü lenfositi olan asemptomatik 60 yaşında bir erkek hastada ilk düşünülmesi gereken hangisidir? 227)Dört yaşındaki bir çocukta periferik kanda çok sayıda blastik hücre, kemik iliği yetersizliği bulguları ve meningeal iritasyon bulguları saptanmış ise ilk düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir? 228)Mediastinal kitle ve kemik iliği depresyonu bulguları saptanan 9 yaşındaki bir erkek hastada periferik kanda çok sayıda blast izlenmiştir. Uygulanan tedaviye dirençli olan bu hastada aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir?



278



229)Merkezi sinir sistemini tutarak meningeal iritasyon bulguları en sık oluşturan lösemi tipi hangisidir? A) B) C) D) E)



KLL ALL T hücreli ALL AML M5 AML M3



230)Aşağıdakilerden hangisi ALL olgularında iyi prognoz kriteri değildir? A) B) C) D) E)



Hiperdiploidi Philadohphia kromozomu pozitifliği 2-10 yaş arası çocuklar Pre-B hücre fenotipi L1 fenotipi



231)Aşağıdakilerden hangisi ALL'de kötü prognoz kriteri değildir? A) B) C) D) E)



Merkezi sinir sistemi tutulumu Tanı anında kanda 80.000 lökosit varlığı Pre B hücre fenotipi/ CD10 (CALLA +) 50 yaşında hasta ALL L3/ Matür B hücreli lösemi



232)Aşağıdakilerden hangisi ALL olgularında kötü prognoz kriteri değildir? A) B) C) D) E)



Filadelfiya kromozomunun t(9;22) bulunuşu T hücreli ALL 2 yaş altı hastalar Hiperdiploidi ALL 4 fenotipi



233)ALL olgularında kemoterapötik tedavi sonrası nükslerin en sık geliştiği bölgeler aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Merkezi sinir sistemi ve testis Kemik iliği Akciğer Böbrek Payer plakları



Akut lenfoblastik lösemi (ALL): ALL öncelikle çocuk ve genç yaş grubunda görülür (çocukluk çağının en sık habis tümörüdür). Çocukluk çağı akut lösemilerinin %80'ini oluştururlar. En sık izlendiği yaş 4 civarıdır (2 yaş altında ve 10 yaş üzerinde nadir). Büyük çoğunloğu pre-B hücre kökenlidir, %85'inde immün fenotipik olarak pre-B ve pre-T hücre kökeni saptanır. ALL'nin blastları sitoplazmalarında PAS pozitif büyük agregatlar içerirler. ALL çocukluk çağı küçük yuvarlak mavi hücreli tümörlerinden biridir. Bu tümörleri ayırmak için PAS kimi zaman kullanılabilir. Bilinmesi gereken en kuvvetli, en anlamlı PAS pozitiflik Ewing tümöründedir; ardından zayıf ve daha az anlamlı PAS pozitiflik rabdomiyosarkomlarda ve ALL'de izlenir, (günümüzde ALL tanısında TdT çok daha güvenilir ve sık olarak kullanılıyor) Bir DNA polimeraz olan TdT'nin varlığı önemli tanısal değer taşır. TdT, ALL olgularında %95 pozitifken, AML olgularında %5 pozitiftir. ALL, AML ayrımında en güvenilen markerlardan biridir. ALL olgularının %90'ında habis blastlarda karyotipik anormallik bulunur. En sık izlenen anomali hiperdiploididir (50'den fazla kromozom bulunması), tipik olarak pre-B hücreli ALL olgularında izlenir. Philadelphia kromozomu (t 9;22) erişkin ALL olgularında %30 izlenir ve kötü prognoz göstergesidir (kural olarak Philadelphia kromozomu KML'de iyi prognoz kriteridir. KML dışında görüldüğü bütün lösemilerde ise kötü prognoz kriteridir).



279



Temel klinik bulgular a- Kemik iliği deplesyonu (pansitopeni) b- Yaygın kemik ağrısı (basmakla artan ağrı) c- Hepatosplenomegali + pansitopeni 2-10 yaş arası bir çocukta bu bulgulardan bir tanesi saptandığında ALL akla gelmelidir. Bu çocuklarda tanı için kemik iliği ve periferik kan yaymaları hazırlanır. Kemik iliği tıka-basa blast dolu ve periferik kanda da aynı blastlar bulunur ise akut lösemi tanısı konur. Bu blastlar TdT pozitif ise ve hastanın kliniği uygun ise ALL tanısına gidilir. Bundan sonra yapılması gereken prognoz için anlamlı veriler olan ALL'nin fenotip (pre-B, preT, matür B gibi) ve alt tipinin (L1,L2 ve L3) belirlenmesidir (ve yapılabiliyor ise karyotipin -kromozomal anomalilerin- belirlenmesi). Bugün için ALL'de kür olasılığı %70-80'lere ulaşmıştır. Bu nedenle klinikte en önemli konu prognoz kriterleridir. ALL'de iyi prognoz kriterleri a- 2-10 yaş arası çocuklar, b- Blastlar pre-B hücreli fenotipinde ve L1 morfolojisinde ise c- Blastlarda hiperdiploidinin saptanması iyi prognoz göstergesidir ve bu olguların çoğunda kür sağlanır. ALL'de kötü prognoz kriterleri a-2 yaş altı hastalar (sıklıkla 11. kromozomdaki MLL genini içeren translokasyon taşırlar) b- Adolesan ve erişkin çağ hastalar c- Philedelphia kromozomunun t(9;22) bulunuşu; özellikle erişkin ALL'lerde Philedelphia kromozomu saptanır ve tedavi sonrası sıklıkla nüks beklenir. Translokasyonların varlığı bütün gruplarda kötü prognoz gösterir. d- Tanıda, 50.000'den fazla lökositin varlığı (pre-B fenotipli ALL olguları için en önemli kötü prognoz kriteridir), e- Matür B hücreli lösemi (Burkitt kan tutulumu, ALL L3; en az izlene ve en kötü prognozlu tip), f- T Hücreli ALL (mediastende kitle bulunabilir) kötü prognoz bulgusudur. B hücreli ALL'de klinik genellikle pansitopeni üzerine kuruluyken, T hücreli ALL olguları mediastinal kitle, dalak, karaciğer ve kemik iliği tutumu ile giden lenfoblastik lenfoma kliniğindedir. Santral sinir sistemi tutulumu klinikte başağrısı, kusma ve sinir felçleri ile karakterizedir ve meningslerin infiltrasyonunu gösterir, ALL'de diğer lösemilere oranla anlamlı oranda sık izlenir. ALL olgularında tedavi sonrası nükslerin en sık geliştiği bölgeler: a- Merkezi sinir sistemi (kan beyin bariyeri nedeni ile ilaçların merkezi sinir sistemine geçememesi ve buradaki blastların tedaviden kurtulması sonucu); ancak günümüzde ALL olgularına tedavi başlanırken MSS profilaksisi de beraber yapıldığı için MSS nüksleri az izlenmekte; bunun yerine günümüzde nüksler daha çok kemik iliğinde saptanmaktadır. b- Testis (kan testis bariyeri nedeniyle buradaki blastların tedaviden kurtulması sonucu). Yanıt-226-A, 227-B, 228-C, 229-B, 230-B, 231-C, 232-D, 233-A 234)Diş eti enfiltrasyonu aşağıdaki lösemilerden hangisi için karakteristik bir bulgudur? 235)Diş eti kanaması ve DİK gelişimi aşağıdaki lösemilerden hangisi için karakteristik bir bulgudur? 236)AML olguları içinde en sık merkezi sinir sistemini tutarak meningeal iritasyon bulguları oluşturan lösemi aşağıdakilerden hangisidir? A) KKL B) ALL C) T hücreli ALL D) AML M5 E) AML M3 237)Yumuşak doku ve deri tutulumuna karşılık gelen, klasik olarak yeşik renkte saptanan "koloroma" adı verilen lösemi yayılımı aşağıdakilerden hangisi için tipiktir?



280



238)Sitoplazmalarında lizozomal nonspesifik esteraz bulunması en sık hangi AML'de izlenir? 239)Tümöral hücrelerin sitoplazmasında miyeloperoksidaz granüllerin birleşmesi ile oluşan Auer rodların görülmesi en sık hangi AML'lerde izlenir? 240)En sık izlenen AML alt tipi hangisidir? 241)T(15;17) varlığında retinoik aside cevap veren iyi prognozlu AML tipi hangisidir? 242)Normalde en az saptanan AML olup, Down sendromu olgularında görülme olasılığı artan AML hangisidir? A) B) C) D) E)



AML M7 AML M2 AML M4-M5 AML M2,M3 AML M3



243)Kemik iliğinde fibrozis ve aspirasyonda dry tab (kuru) olan AML tipi hangisidir? 244)Down'da saptandığında iyi prognozlu seyreden AML tipi hangisidir? 245)PAS pozitif olan AML tipi hangisidir? 246)Yeni doğanın en sık lösemisi olan AML tipi hangisidir? 247)Daima çok kötü seyirli olan AML tipi hangisidir? A) B) C) D) E)



AML M5 AML M7 AML M6 MDS sonrası gelişen AML AML MO



Akut miyeloblastik lösemi (AML): AML, primer olarak erişkin çağın bir malignitesidir. Ortalama yaş 50 dir. AML'de başlangıçta klinik bulgular non-spesifik olup, güçsüzlük, ateş, kilo kaybı ile karakterizedir. Hastalık ilerlediği zaman AML için daha özel bulgular tabloya eklenir; spontan mukozal kanamalar, serozal kavitelere kanama, enfeksiyonlar, diş eti enfltrasyonu, organomegali, DİK gibi. Son aşamada kemik iliği yetmezliği oluşur. AML'de habis blastların kökeni kemik iliğindeki miyeloblastlardır. Tanı için hiperselüler kemik iliğindeki hücrelerin %20'dan fazlasının miyeloid blastlardan oluştuğu saptanmalıdır. ALL'den farklı olarak kemik iliğindeki blastlar iliğin tamamını erken aşamalarda doldurmadığı için hastalarda pansitopeni bulguları daha geç olarak gelişir. AML blastlarının sitoplazmaları ince, azurofilik, miyeloperoksidaz pozitif granüller içerir. Bazı olgularda (sıklıkta da promiyelositik varyantta) miyeloperoksidaz granüllerin birleşmesiyle sitoplazmada kırmızıya boyanan çubuklar (Auer çubukları varlığı miyeloid diferansiasyonu tanımlar; en güzel AML m3'te saptanır, ama m1 ve m2 de de görülür) izlenir. Monositoid farklılaşma gösteren blastlar (AML m4 ve m5), sitoplazmalarında lizozomal nonspesifik esteraz bulunması ile karakterizedir. TdT, AML'de sadece %5 olguda saptanır. Blastlar miyeloid kökenli oldukları için CD64, CD33, CD13, CD14 ve CD15 pozitifliği izlenebilir. AML olguları klasikleşen FAB sınıflaması ile 8 alt gruba ayrılır: AML m0, miyeloperoksidaz negatiftir. AML m2, en sık görülen AML tipidir. Matüras-yonlu bir lösemidir. Auer rod + dir, ve t(8;21)'in bulunuşu iyi progoz göstergesidir. AML m3, (akut promiyelositik lösemi) hipergranü-ler promiyelositlerden oluşur, sıklıkla Auer rod (+) dir. Hastalar genellikle 35-40 yaş civarı erişkinlerdir ve kanama diatezi ve DİK gelişimi için risk grubundadır.



281



t( 15; 17) M3 veya akut promiyelositik lösemi için tipiktir. Bu translokasyon ile retinoik asit reseptör alfa geninde izlenen değişim sonrası olgular yüksek doz all-trans-retinoik asit (A vitamini analoğu) tedavisine cevap verirler; bu nedenle en iyi prognozlu AML'dir. AML m4, (akut miyelomonositik lösemi) kromozom 16 anomalileri, kemik iliğinde eozinofili ve iyi prognoz ile karakterize miyelomonositik varyanttır. AML m5, (akut monositik lösemi) monositik varyant olup karakteristik olarak organomegali, lenfadenomegali ve yumuşak doku enfiltrasyonu (coloroma) oluşturur. Diş eti ve santral sinir sistemi infil trasyonu saptanabilir. Yenidoğanlarda en sık saptanan AML tipi m5'dir. Kemoteratödik tedavi sonrası en sık gelişen lösemi AML m5'dir. AML m6, akut eritrolösemi, ileri yaşlarda izlenir ve AML'nin diğer tiplerine/tiplerinden dönüşebilir. AML m7, akut megakaryositik lösemi, miyelofibroz ve ilikte bağ doku artışı izlenir; fibrozis gelişirse kemik iliği aspirasyonunda hücre gelmediği görülür (Dry tap) (kemik iliğinde fibrozis ve dry tap gelişimi ile giden iki lösemi vardır, bunlar; AML m7 ve Hairly lösemidir), en az görülen AML alt tipidir. Down sendromunda en sık saptanan lösemidir ve normalde çok kötü prognozlu olmasına karşın Down sendromunda gelişen AML m7'nin prognozu çok iyidir. Tüm AML olguları düşünüldüğünde, tedavi ile ancak %15-30 hastada uzun süreli hastalıksız evre oluşturabilir. AML sık relapslarla giden bir lösemidir. Olgular sonuçta sıklıkla kemik iliği transplantasyon adayı olurlar; kür sadece bu şekilde sağlanabilir. Yanıt-234-D, 235-E, 236-D, 237-C, 238-C, 239-D, 240-B, 241-E, 242-A, 243-B, 244-B,



245-C,



246-A,



247-D



248)Altmış beş yaşında kemik iliği yetersizliği bulguları ile hekime başvuran bir hastada periferik yayma non-spesifik özellikte, kemik iliği biyopsisi ise orta derecede hiperselüler; %20 atipik miyeloid blastlar, megaloblastoid matürasyon, anormal büyük ve lobüle megakaryositler ve ring sideroblastlar izlenmiştir. Son iki yıl içinde mide karsinomu nedeni ile kemoterapi aldığını belirten bu hastada ilk düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Miyelodisplastik sendrom Alösemik lösemi KML AML Hairy celi lösemi



249)Miyelodisplastik sendromda kemik iliğinde görülmesi beklenmeyen hangisidir? A) B) C) D) E)



Halka şeklinde %20'nin üzerinde miyeloblast Büyük ve lobüle megakaryositler Megaloblastik matürasyon Psödo-Pelger Huet hücreleri



Miyelodisplastik sendrom: Kemik iliğindeki kök hücrenin bir hastalığıdır ve kemik iliğinde matürasyon defekti ile karakterizedir. Kemik iliğinde bütün serilerde matürasyon yavaşlamıştır, kemik iliği hipersellüler ya da normosellüler olabilir ve periferik kan yaymaları genellikle pansitopeni ile uyumludur. En sık 50-70 yaşlar arası erkeklerde izlenir. Klinik bulgular nonspesifik olup, bu bulgular genellikle pansitopeninin karşılığıdır. Olguların çoğu idiyopatiktir, kemoterapi ya da radyoterapi sonucunda gelişebilir. Miyelodisplastik sendrom olguları AML gelişimi için yüksek risk taşırlar (% 10-40 olguda). Miyelodisplastik sendrom zemininden sadece AML çıkar ve bu AML olguları kötü prognozludur. Kemik iliğinde lösemi tanısı için gereken blastlar izlenmez; onun yerine anormal matürasyon bulgusu olan atipik hücreler izlenir; bunlar; halka şeklinde sideroblast, megaloblastoid matürasyon, psödo-Pelger-Huet hücreleri, anormal büyük ve lobüle megakaryositlerdir.



282



Miyeloblastlar ilikte artabilir ama miyelodisplastik sendrom tanısı için miyeloblastlar kemik iliği hücreselliğinin % 20'nin altında olmalıdır. Unutulmaması gereken myelodisplastik sendromu takiben ve malignite tedavileri süresince (alkilleyici ajan tedavisi sonrası) gelişen AML olguları son derece kötü prognozludur. Yanıt - 248-A,



249-B



250)50 yaşında yorgunluk ve kilo kaybı şikayetleri bulunan erkek hastada aşırı dalak büyümesi ve kanda 150.000 lökosit saptanmıştır. Bu hastada tanı konulması için aşağıdakilerden hangisinin yapılması en son düşünülmelidir? A) B) C) D) E)



Filadelfiya kromozomu araştırılması Kemik iliği biyopsisi Kan bazofil sayısı Protein elektroforezi LAP skoru



251)KML olgularında tedavi uygulanmadığı taktirde en sık beklenen son hangisidir? A) B) C) D) E)



Akselere faz ile AML'ye dönüşmesi Akselere faz ile ALL'ye dönüşmesi Akselere faz ile KLL'ye dönüşmesi Non-Hodgkin lenfomaya dönüşüm DİK gelişimi



252)Aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığı tanıda hekimi KML'den uzaklaştırmalıdır? A) B) C) D) E)



Büyümüş dalak Kemik iliği biyopsisinde miyeloid serinin baskınlığı (1/15) Multipl lenfadenopati Periferik kanda 150.000 nötrofil varlığı Kan bazofil sayısının %10'un üstünde olması



253)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi masif splenomegali nedeni değildir? A) B) C) D) E)



Hairy celi lösemi KML Enfeksiyoz mononükleoz Miyeloid metaplazi, miyelofibroz KLL



254)Filedelfiya kromozomu oluşumu sonrası (t(9;22)) aktifleşen onkogen hangisidir? 255)Burkitt (t(9;22)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir? 256)Mantle hücreli lenfomada (t(11;14)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir? 257)Foliküler lenfomada (t(14;18)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir? 25)ALL'de (t(4;11) veya t(6;11)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir? A) B) C) D) E)



Abl-bcr MLL Cyclin D1 Bcl-2 Myc



Kronik miyeloid lösemi (KML): KML, sıklıkla 25-60 yaş arasındaki erişkinlerde izlenen bir hastalıktır. En sık 4-5.on yılda izlenir. KML temelde bir miyelop-roliferatif hastalıktır. Tüm lösemilerin % 15-20'sini içerir. Olguların % 90'ında Philedelphia kromozomu (KML'de iyi prognozu gösterir, pek çok diğer hematolojik maligniteler de izlenebilir ve buralarda kötü prognozludur) pozitiftir. Bu genetik anomali vücutta sadece kemik iliğindeki miyeloblastların bir kısmında izlenir, bu kromozomal anomali sonrasında BCR-ABL füzyon geni oluşmaktadır. Bu gen tirozin kinaz aktivitesine sahip patolojik bir hücre reseptör proteinini sentezlemektedir.



283



Kazanılan bu patolojik reseptör nedeniyle miyeloblastlarda sürekli bir büyüme faktörü ile karşılaşmış gibi hücrede onkojen aktivasyonu izlenir ve bu myeloblastları sürekli bölünmeye (normalde kök hücrelerinde izlendiği gibi asimetrik mitoza) götürür. Akut lösemilerin aksine kronik lösemilerde kök hücrenin matürasyonunda bir blok izlenmez, bunun sonucunda da periferik kanda çok sayıda matür (ancak anormal) miyeloid seri hücreleri özellikle de granülositler bulunur. Hastalarda tüm miyeloid seri ürünleri kanda artar ancak granülositik seri (özellikle nötrofiller) daha yüksek oranda artar. Malign miyeloblastların ürettiği bu hücreler normal fonksiyonlarını yerine getiremezler. Kemik iliğindeki normal miyeloblastların ürettiği hücreler fonksiyonlarını yaparlar ancak zaman içinde anormal hücreler arttıkça ve bunlar normal hücrelerin yerini aldıkça klinik bulgular belirginleşir (enfeksiyona eğilim gibi). KML olgularında başlangıç semptomları genelde non-spesifiktir: güçsüzlük, kilo kaybı gibi. Çoğunlukla ilk klinik bulgu ileri düzeyde büyümüş dalağın neden olduğu batın hassasiyetidir. KML dalağı en fazla büyüten hastalıkdır. KML'de splenomegalinin temel nedeni neoplastik ekstramedüller hematopoez ve aşırı derecede üretilen anormal myeloid seri hücrelerinin yıkımıdır. KML'de tanı, laboratuar bulguları ile konur. Periferik kanda lökosit sayısı genellikle 25.000/mm3'in sıkça da 100.000/mm3'in üstündedir. Dolaşımdaki hücreler sıklıkla nötrofiller ve miyelositlerdir, az da olsa bazofiller ve eozinofillerde de artış olabilirler. Miyeloblastlar ise sıklıkla % 5'ten azdır. %50 olguda trombositoz izlenir. Kemik iliği hiperselüler (%100 hücre), granülositik ve megakaryositik seride hiperplazi dikkat çekicidir (kemik iliğinde Eritrid seri/Miyeloid seri oranı 1/3'ten 1/10-20'ye döner). •



Bu veriler (yüksek nötrofil sayısı; E/M seri oranının değişmesi gibi) lökomoid reaksiyon ve KML'nin örtüştüğü bir tablo yaratır. Bu iki tablonun ayrımı klinikte çok önemlidir. Bu ayrımda kullanılan en önemli kriterler;



a- Philedelphia kromozomu varlığı (en güvenilen veridir, Philedelphia pozitifse hasta KML'dir.) b- LAP skoru (lökosit alkalen fosfatazı); KML'de tümöral hücre kaynaklı nötrofillerde "O"; lökomoid reaksiyonun aktif nötrofillerinde yüksek "200" civarındadır. c- Periferik kanda bazofil sayısı, % 10'un üstünde ise KML; altında ise lökomoid reaksiyon ön planda düşünülür. Bazofiller normal olduklarında fizyolojik olarak dokuya geçen hücrelerdir ve kanda %1 civarında izlenirler; KML'de habis miyeloblast tarafından üretilen anormal bazofiller ise dokuya geçme yeteneklerini kaybettiklerinde kanda %10 düzeylerine çıkabilirler. KML yavaş progresyon gösteren bir hastalıktır, tedavi görmeyen hastalarda ortalama ömür 3-5 yıldır. Olgularda genellikle 3-5 yıl içinde akselere faza girerek ağır derecede anemi ve trombositopeni gelişimi izlenir. Akselere faz süresince 6-12 ay içinde % 50 olguda blastik kriz (akut lösemi tablosuna benzer) oluşur. KML olgularından sıklıkla AML'ye transformasyon izlenir. Transformasyonda izlenen blastların % 30'u TdT ve B hücre markerları CD10 ve CD19 taşırlar ki bu ALL yönünde bir dönüşüme karşılık gelir. KML tedavisinde ilk seçenek Glivec kullanımıdır. Bu ilaç myeloblastların t (9;22) translokasyonu sonrası kazandıkları intrensek tirozin kinaz reseptörünü bloke eder ve bu hücrelerdeki anormal çalışmayı önler. Ancak ilaç hayat boyu kullanılmalıdır ve kesildiği anda hastalık nüks etmektedir. KML'de bilinen tek küratif tedavi kemik iliği naklidir. Yanıt-250-D, 251-A, 252-C, 253-C, 254-A, 255-E, 256-C, 257-D, 258-B 259)65 yaşında, sık üst solum yolu enfeksiyonuna yakalanma ve yorgunluk şikayetleri ile hekime 3 başvuran bir hastada periferik kanda 100.000/mm lenfosit, hafif hepatosplenomegali ve multipl lenfadenomegali saptanmıştır, ilk düşünülmesi gereken tanı aşağıdakilerden hangisidir? 260)Tedavi edilmeyen olgularda prognozu en uzun ve iyi olan lösemi hangisidir? A) B) C) D) E)



ALL KLL AML KML Hairy cell lösemi



284



Kronik lenfositik lösemi (KLL): KLL, en sinsi (hastalar sıklıkla uzun süre asemptomatiktir ve hastalarda uzun sağkalım söz konusudur) ve radyasyon etkisi ile gelişmeyen lösemi tipidir. Tipik olarak 50 yaş üstü kişilerin hastalığıdır (ortalama yaş 55) E/K:2/1. KLL olgularının % 95'inde neoplastik hücreler B hücre kökenlidir. Bu B hücrelerinde yüzeyel İğlerinde hafif zincir düzenlemesi bulunur ve CD 19 ve CD 20 gibi B hücre markerları taşırlar. Ayrıca tıpkı küçük hücreli lenfomalarda olduğu gibi bir T hücre markerı olan CD 5 pozitiftirler. KLL olgularının %25'i tanıda asemptomatiktir. Bu olguların yakalanmaları sıklıkla rastlantısal yapılan kan tahlilleridir. Periferik kanda 100-200 bin/mm3'in üstünde lenfosit saptanan asemptomatik hastalar araştırıldığında yakalanırlar. Klinik olarak generalize ağrısız lenfadenopati, enfeksiyona meyil, hepatosplenomegali, otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni, hipogamaglobülinemi, sekonder malignite olası ilk bulgulardır. Kemik iliğindeki malign lenfoblast tarafından üretilen neoplastik matür B hücreleri kana ve dokulara geçerler (özellikle lenf nodu, karaciğer ve dalak) ve buralardaki normal B lenfositlerin yerini alırlar; bu neoplastik B lenfositlerinde antijenik uyarıya cevap bozulmuştur, sonuçta pek çok olguda antikor üretimi azalır, hipogamaglobülinemi gelişir. % 15 olguda ise tümöral B lenfositlerinin ürettiği anormal antikorlar nedeniyle eritrositlere karşı otoantikor üretimi ve otoimmün hemolitik anemi (sıcak antikorlar aracılığı ile gerçekleşir) izlenir. Olguların en az % 50'sinde karyotipik anomali bulunur, en sık trizomi 12 izlenir. KLL'de klinik tablo sıklıkla asemptomatiktir, semptomlar oluştuğunda ise bunlar genellikle nonspesi-fiktir. Hipogamaglobülinemi sonucu bakteriyel enfeksiyonlara duyarlılık artmıştır. Genellikle ilk bulgular sık ve kolay enfeksiyöz hastalık gelişimidir. % 50-60 KLL olgusunda hastalığın seyrinde generalize lenfadenomegali ve hepatosplenomegali gelişimi izlenir. Periferik kanda lenfosit sayısı hafifçe artabilir ya da 200.000'e kadar çıkabilir. Bütün olgularda izlenen lenfositozu oluşturan tümör hücreleri, küçük matür görünümde, mitoz ve atipi göstermeyen lenfositlerden oluşur. KLL'de prognoz çok değişkendir, fakat genellikle prognoz iyi, sürvi uzundur. Tanı sonrası pek çok hasta, tedavi görmeseler dahi uzun süre yaşarlar (sürvi 7 yıl civarında) KLL'de KML'nin aksine blastik kriz ile akut lösemiye transformasyon nadirdir. Hastaların anlamlı bir kısmında ölüm nedeni KLL'nin uzun sürvi sırasında gelişen koroner kalp hastalığı gibi bağımsız başka bir hastalıktır. Yanıt - 259-B, 260-B 261)Tartarata dirençli asit fosfatazm (TRAP) tümöral hücrelerde saptanması hangi lösemi tipi için karakteristiktir? 262)Kemik iliğinde fibrozis ve dalakta büyüme ve kırmızı pulpa tutulumu ile seyreden, lenfadenomegalinin beklenmediği B hücre kökenli lösemi aşağıdakilerden hangisidir? 263)Aşağıdaki lösemilerden hangisinde kemik iliğinde yoğun fibrozis sonucu aspirasyon ile hücre alınması engellenebilir? (Dry tap kemik iliği) A) B) C) D) E)



ALL KLL AML KML Hairy cell lösemi



Saçak hücreli (Hairly celi) lösemi (HCL): temelde KLL'nin kötü prognozlu bir alt tipidir (düşük grade'li kronik B hücreli lösemi). HCL nadir izlenen bir lösemi olup özel klinik ve morfolojik bulgular içerir. Lösemik hücrelerin ince, saç benzeri sitoplazmik uzantıları bulunur (en iyi faz kontrast mikroskobunda periferik kan incelenerek görülebilirler); ancak bunun gösterilmesi pratikte zordur ve nadiren kullanılır. Bunun yerine HCL olgularında kandaki neoplastik hücrelerde tartarata dirençli asit fosfatazm (TRAP) saptanması



285



kolay ve oldukça karakteristiktir. Bu nedenle tanıda hemen daima TRAP pozitifliği kullanılır. Neoplastik hücreler B hücre kökenli olduklarından tek hafif zincir içeren yüzey İğleri bulunur. B hücre antijenleri CD 20, CD 21, CD 22 ve CD 19 pozitiftirler. Saçak hücreli lösemi esasen yaşlı erkeklerin (erkeklerde anlamlı derecede sıktır) hastalığıdır ve klinik bulgular neoplastik hücrelerin kemik iliği ve dalak enfiltrasyonunun sonucudur. Splenomegali sıklıkla masiftir ve muayenede saptanan tek anormal bulgu olabilir (en sık fizik muayene bulgusu). Splenik sekstrasyon (hipersplenizm bulguları) olguların yarıdan fazlasında saptanır, bu etki hastada zaman içinde gelişen pansitopeni tablosunun oluşumuna yardımcıdır. HCL tipik olarak dalakta kırmızı pulpayı tutar. Neoplastik hücrelerin kemik iliği infiltrasyonunun ve hastalarda genellikle tanı anında da saptanan kemik iliği fibrozisinin gelişimesinin sonucu olarak pansitopeni hastalarda gelişir. Saçak hücreli lösemi, miyelofibroz gelişmesi nedeniyle kemik iliği aspirasyonu kuru, hücresiz olabilen bir lösemidir (Dry tap). Hepatomegali daha az sıklıkta izlenir, lenfadeno-megali ise nadirdir. (HCL olgularında organomegali olarak sadece ileri derecede büyümüş dalak saptanması sıktır) Hastalarda artmış otoimmün hastalık (nekrotizan vaskülit, artrit gibi) sıklığı, nadiren litik kemik lezyonları izlenabilir. HCL olgularında mikobakteriyum avium intrasellülare insidansı artar. Lökositoz, sık saptanan bir bulgu değildir ve ancak % 15-20 olguda kan lökosit sayısında artış saptanır. Sağkalım yaklaşık tanı sonrası 4 yıldır. Pansitopeni ve enfeksiyonlar majör klinik problemlerdir. Saçak hücreli lösemi, α-interferon ve pürin nükleozitleri tedavisine iyi cevap verir. Olgularda kemik iliğinde fibrozise rağmen üretim var ise ve dalak çok büyük ve hipersplenizm göstererek hızla kan hücrelerini yıkarak pansitopeni tablosunu ağırlaştırıyor ise cerrahi olarak dalağın çıkarılması hastada klinik tabloları kısmen düzeltebilir; bu nedenle bazı HCL olgularında splenektomi endikasyonu vardır. Yanıt -261-E, 262-E, 263-E 264)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi aşırı büyük dalak, kemik iliğinde değişik oranda fibrozis gelişimi, kan ürik asit seviyesinde artış ve bazofili ile karakterizedir? A) B) C) D) E)



Miyeloproliferatif hastalıklar Enfektif endokardit Gut Gaucher hastalığı Hairy celi lösemi



265)Miyeloid metaplazili miyelofibrozda neoplastik özellikteki miyeloid kök hücreler en sık hangi organa göç ederler? A) Karaciğer C) Lenf düğümü



B) Dalak D) Böbrek E) Akciğer



266)Miyeloid metaplazili miyelofibroz olgularında periferik kan yaymalarında hastalığın etkisi ile görülmesi beklenen eritrosit morfolojisi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Target hücreler Sferositler Isırılmış tipte eritrositler Eritrosit fragmanları Gözyaşı tipi eritrosit



267)Miyeloid metaplazili miyelofibroz olgularında erken dönemde kemik iliğinde saptanan primer anomali aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Aşırı eozinofil bulunması Megakaryositlerin displazik ve prolifere olmaları Lenfoblastlarda artış Demir depolarının aşırı dolu olması Philadelphia kromozomu



286



268)Miyeloid metaplazili miyelofibroz olgularında dalağın aşırı büyümesinin nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Lenfoblastların dalak enfiltrasyonu Enfeksiyonun tabloya eklenmesi sonucu Ekstramedüller hematopoez Amıloidoz gelişimi Hipervolemi



269)Polistemia vera hastalarının sekonder polistemi olgularından ayrımında kullanılabilecek veri aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Demir depolarının durumu Kişinin yaşadığı yer Periferik kan yaymaları Düşük eritropoetin düzeyi Kemik iliği biyopsisi



270)Polistemia vera olgularında izlenen hiperviskozite zemininde gelişen en sık komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Miyelofibroz Trombotik ve hemorajik hastalıklar Miyokard enfarktüsü Akut tübüler nekroz DİK



271)Polistemia vera olgularında 10-20 yıl sonra sıklıkla gelişmesi beklenen tablo aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Miyelofibroz KLL ALL Lenfoblastik lenfoma Böbrek yetersizliği



Miyeloproliferatif hastalıklar: Bu gruptaki bütün hastalıklarda kemik iliğinde miyeloid seriye ait hücrelerde total bir artış izlenir (eritroid, megakaryosi-tik ve granülositik serilerde beraber artmıştır). Genellikle serilerden biri ön planda artar ve hastalar bu özellikleri ile alt grublara ayrılırlar. Polisitemia vera olgularında eritroid, KML'de granülositik seri, esansiyel trombositopenide megakaryositler/trombositler ön plandadır. Myeloproliferatif hastalıklar temelde kök hücre hastalıkları olduğu için AML'ye dönüşme riski taşırlar ayrıca kemik iliğinde fibrozis ve pansitopeni gelişebilir bazı olgular ise çok uzun süreler sorunsuz yaşayabilir. Bütün miyeloproliferatif hastalıklarda kemik iliği başlangıçta hiperselülerken yıllar içinde mi-yelofibroza doğru kayma ve fibrozis gelişmeye meyillidirler. Myeloproliferatif hastalıklar klinikte değişik oranda büyük dalak, kan ürik asit seviyesinde artış ve bazo-fili ile karakterizedirler. Miyeloid metaplazi, miyelofibrozis: Kemik iliğinde yoğun fibrozis, kemik iliğindeki malign karakterdeki miyeloid hücrelerin dalağa göç etmesi ve dalakta yoğun miyeloid seri üretiminin varlığı (ve ileri derecede büyük dalak) ile karakterize kronik miyeloproliferatif bir hastalıktır. Kemik iliğinde erken dönemlerde tipik özellik megakaryositlerin sıklıkla displazik ve sayıca belirgin ölçüde artmış olmasıdır. Erken dönemde hipesellüler olan ilikde son aşamada osteoskleroz gelişir. Kemik iliğinde fibrozisin nedeni anormal megakaryositler-den kaynaklı PDGF ve TGF-0'dır. Hastalar sıklıkla 60 yaş üstündedir. Olguların çoğunda altta yatan bir hastalık saptanamaz ve idiyo-patik miyeloid metaplaziden bahsedilir. Periferik kanda sitopeniler (kemik iliği fibrozisi ve büyümüş dalak nedenli hipersplenizmin sonucu olarak) sıklıkla gelişir ve neoplastik ekstramedüller hematopoez sıklıkla dalakta, nadiren karaciğer ve lenf nodunda izlenir. Miyeloid metaplazide başlangıçta kan tablosu polisitemia vera ya da miyeloid lösemilere benzeyebilir. Hastaların çoğunda ağır anemi söz konusudur. Lenfositlerin sayısı az, normal ya da artmış olabilir. Ekstramedüller hematopoez nedeni ile dalak ileri derecede büyüktür, 4000 gr'a ulaşabilir (dalak normalde



287



150-200 gr'dır). Olguların çoğunda masif splenomegali (dalağa giren kanın yetersizliği sonucu) multipl subkapsüller soluk enfarktlar ile beraberdir. Morfolojik olarak dalakta üç hücrede özellikle artış izlenir, normoblastlar, granülosit prekürsör-leri ve megakaryositler. Başlangıç evrelerinde trombosit sayısı normal ya da yüksek olabilir, fakat sonrasında trombositopeni gelişir. Periferik kanda anormal eritrositler, (poikilositoz ve tear drop -göz yaşı- tipinde), immatür lökositler (miyelosit ve metamiyelosit) izlenir. Hücre turn-over'ı arttıkça hiperürisemi ve sekonder gut gelişebilir. Miyeloid metaplazide hastalığın gidişi değişkendir, araya giren enfeksiyonlar ve trombosit bozuklukları yaşamı tehdit eder. Miyeloid metaplazi miyelofibroz olgularında ortalama sürvi 4-5 yıldır; ve temel ölüm nedeni pansitopeni komplikasyonlarıdır. Olguların % 5-15'inde blastik kriz ile AML'ye dönüşüm izlenir. Esansiyal trombositoz: Kemik iliğinde megakaryositlerin anormal büyük görünümde ve sayıca aşırı artmış olarak izlendiği ve periferik kanda 600.000'den fazla trombosit bulunan bir miyeloproliferatif hastalıktır. Prognozu en iyi ve en az izlenen miyeloproliferatif hastalıktır. 60 yaşlarında izlenir. Periferik yaymalarda anormal büyük trombositler ve sıklıkla hafif lökositoz varlığı tipiktir. Kemik iliği görünümü diğer myeloproliferatif hastalıklar ile benzerdir. Karakteristik bir semptom "erythromelalgia"dir; bu veri küçük arteriollerin trombosit agregatları ile tıkanması sonucu el ve ayaklarda pulsasyon ve yanma hissini tanımlar. Bu klinik bulgu polistemia vera'da da saptanabilir. Polisitemia Vera (PV): Hastalarda artmış Hb konsantrasyonu ve eritrosit miktarı ile karakterize bir idiyopatik kronik miyeloproliferatif hastalıktır. Bir miyeloproliferatif hastalık olduğu için kemik iliğinde bütün ilik elemanlarında hiperplazi ve hiperselülarite mevcuttur, ilik % 100'e yakın hücreseldir ve yağ doku minimaldir. PV olgularında 10-20 yıllık bir sürecin sonunda kemik iliğinde fibrozis ve hastalarda pansitopeni gelişir. AML'ye dönüşüm nadirdir. Polisitemia vera hastalarında tipik bulgular kan volümünde artış ve hiperviskozite semptomlarıdır. Özellikle güçsüzlük, nörolojik semptomlar, baş ağrısı, görme bozuklukları, dispne, kanama diyatezi ve sıcak sonrası (banyo sonrası) kaşıntı sıklıkla saptanır. Ayrıca polisitemili hastalarda hepatosplenomegali, peptik ülser hastalığı, trombuslar, Budd-Chiari sendromu, kemik ağrıları gelişebilir. Hastalığın seyri esnasında, ek olarak hiperürisemi komplikasyonları (gut, böbrek taşı gibi) görülebilir. inmatür miyeloid seri ve özellikle eritroid seri prekürsörleri periferik kanda bulunur ve anizositoz, poikilositoz, mikrositler, eliptositler ve gözyaşı şeklinde hücreler izlenir. Nötrofil ve trombositler morfolojik olarak anormaldir ve sayıları artmıştır. Dalakta ekstramedüler hematopoez bulunabilir. Bazofili ve anormal büyük trombositler izlenir. Polisitemili hastaları sıklıkla düzenli kan vererek minimal bulgular ile yaşayan hastalardır. Genellikle 10-20 yıl sonrasında başlayan kemik iliğinde bağ doku artışı izlenir. Bu aşamada kemik iliği yetersizliği (pansitopeni) bulguları, anemi, enfeksiyona meyil ve trombositopeni gelişebilir. Son dönemde hasta kemik iliği transplant adayıdır. Sekonder polisitemi hastalarından ayrımında serum eritropoetin düzeyinde düşüklüğün saptanması anlamlıdır. Miyeloproliferatif hastalıklarda beklenen son: •



Mutlaka AML'ye dönüşüm gösteren miyeloproliferatif hastalık: KML



•



Hemen hiç AML ve miyelofibroza gitmeyen; en iyi prognozlu miyeloproliferatif hastalık: Esansiyel trombositoz



•



Kemik iliği fibrozisi, pansitopeni ile sıklıkla kaybedilen myeloproliferatif hastalık: Miyeloid metaplazi miyelofibroz



•



Uzun sürvisi olan, sıklıkla miyelofibroza daha nadiren AML'ye dönebilen miyeloproliferatif hastalık: Polistemia vera



•



Unutulmamalıdır ki tüm miyeloproliferatif hastalıklar kök hücre hastalığıdır; AML'ye ve miyelofibroza dönüşme riski taşırlar.



Yanıt-264-A, 265-B, 266-D,



267-B, 268-C, 269-D, 270-B, 271-A



288



272) Miyeloproliferatif hastalıklar içinde



'



1. Kemik iliğinde hücreselliğin en yüksek olduğu hastalık 2. Hemotokritin yükseldiği hastalık 3. LAP skorunun yüksek olduğu hastalık 4. Splenomegali ve bazofil sayısında artışın belirgin olduğu hastalık 5. Kemik iliği aspirasyonunda dry tap (kuru ilik) saptanan hastalık A) B) C) D) E)



iyeloid metaplazi miyelofibroz Polistemia vera Esansiyel trombositoz KML KML+miyeloid metaplazi miyelofibroz



Yanıt - 1-D, 2-B, 3-B, 4-E,



5-A



273)En sık izlenen habis plazma hücre diskrazisi aşağıdakilerden hangisidir? 274)En sık izlenen plazma hücre diskrezisi hangisidir? A) B) C) D) E)



Lokalize plazmasitom Wldenström makroglobulinemisi Anlamı bilinmeyen monoklonal gamopati Ağır zincir hastalığı Multipl miyelom



275)Vertebrada patolojik kırık saptanan 65 yaşındaki bir erkek hastada, son 6 ay - 1 yıl çinde sık enfeksiyon geçirme, solukluk ve örme bozukluğu geliştiği tanımlanmaktadır. Rutin incelemede idrarda dört pozitif rotein ve kafatası kemiklerinde litik lezyonlar saptanmıştır. Hastada tanı için yapılması gereken test aşağıdakilerden hangisi lmalıdır? A) B) C) D) E)



Filadelfiya kromozomu araştırılması Amiloid araştırılması Bütün vücut BT incelemesi Kan protein elektroforezi Periferik kan yayması



276)İdrarda Bence-Jones proteinürisi negatif olan bir multipl miyelom olgusunda aşağıdakilerden hangisinin gelişimi beklenmemelidir? A) B) C) D) E)



Hiperviskozite Enfeksiyonlara meyil AL amiloidoz gelişimi Kemik lezyonlarının gelişmesi Protein elektroforezinde M piki



277)Aşağıdakilerden hangisi multipl miyelom olgularında gelişen böbrek yetersizliğinin en az olasılıkla nedenidir? 278)Multiple miyelom olgularında böbrek yetersizliği gelişmesinin en sık nedeni hangisi dir? A) B) C) D) E)



Bence-Jones proteinlerinin distal tubülü tıkaması Tümör hücrelerinin böbrek infiltrasyonu Pyelonefrit Hiperkalsemı Amiloidoz



279)Bence-Jones proteinürisine neden olan Ig hafif zincir proteinleri böbrekte en sık nerede birikir? A) B) C) D) E)



Glomerülde Proksimal tubülde Henlenin inen dalında Henlenin çıkan dalında Distal tubüllerde



280)Multipl miyelom olgularında kan protein elektroforezinde saptanan M piki aşağıdakilerden hangisine karşılık gelir?



289



281)Multipl miyelom olgularında idrarda saptanan Bence-Jones proteinürisi aşağıdakilerden hangisine karşılık gelir? A) B) C) D) E)



Monoklonal artmış Ig lerin tamamı Monoklonal artmış Ig ağır zincirleri Amiloidoz Monoklonal artmış Ig hafif zincirleri Enfeksiyonlar



282)Multipl miyelom olgularında en sık üretilen Ig tipi hangisidir? A) IgM C) lgG



B) Sadece hafif zincir D) IgA E) IgE



Bu grup hastalıklar immünglobülin üretimi ile sorumlu plazma hücrelerinin, monoklonal proliferasyonları sonucunda gelişen ve serumda malign plazma hücrelerinden üretilen monoklonal immünglobülinin (monoklonal gamapati) saptanması ile karakterizedir. En sık izlenen plazma hücre diskrazisi, anlamı bilinmeyen monoklonal gamapatidir (MGUS). En sık izlenen habis plazma hücre diskrazisi, multipl miyelomdur. Kemik iliğindeki plazma hücresinin malignitesi multiple myelon; dokulardaki plazma hücresinin malignitesi plazmasitom olarak adlandırılır. Bugün için plazma hücre diskrazilerinin altı alt tipi bulunur: 1-Multipl Miyelom: En sık izlenen habis plazma hücre diskrazisidir. Multipl miyelomda temel patoloji kemik iliğinde ne-oplastik plazma hücrelerinin monoklonal proliferasyonudur. Multipl miyelom kemik iliğindeki plazma hücresinin malignitesidir. Kemik iliğindeki plazma hücreleri bellek plazma hücreleridir; bu nedenle asla IgM üretmezler ki bu nedenle multipl miyelom hücreleri de IgM üretmezler. Multipl miyelom erken aşamalarda kemik iliğinin her alanını eşit oranda tutmaz. Öncelikle etkilediği ve lokalize semptomlara neden olduğu kemikler vertebralardır. Tümör hücrelerinden salgılanan IL-6 gibi sitokinlerin kemik yıkımını arttırmaları (kemik zayıflar, kolay kırılır; kemikten serbestleşen kalsiyum nedeniyle hastalarda hiperkalsemi gelişir) ve ilikteki hücre artışı nedeniyle ilk bulgu sıklıkla bel ağrısı yada patolojik vertebra kırıklarıdır. Ancak hastalık ilerledikçe yaygın kemik iliği tutulumu sonucu pansitopeni tabloya eklenir. En sık tutulan kemik ilikleri sırası ile vertebra (%66), Kosta (%44), kafatası (%41), pelvis (%28) tir. Radyografik bulgu zımba deliği tarzı 1-4 cm çaplı demineralize osteolitik lezyonlardır. Bazı olgularda difüz demineralizasyon bulunabilir. Genellikle bütün iskelet sisteminde multifokal litik lez-yonlar tabloya eşlik eder. Multipl miyelom sintigra-fide negatif, radyografide pozitif bulgu verir. Plazma hücrelerinin proliferasyonunda IL-6 (neoplastik plazma hücreleri, kemik iliğinde fibroblastlar ve makrofajlarca üretilir) önemli rol oynar ve plazma hücre diskrazilerinde IL-6'nın kanda yüksekliği kötü prognoz göstergesidir. IL-6 ve MIP1a malign plazma hücreleri tarafından üretilirler osteoklastları aktive ederek kemik yıkımına yol açarlar. Myelomun etkilediği kemiklerde aktive olan osteoklastlar çevre kemik dokuyu yıkarlar (zımba deliği görünümü) ve yıkılan kemikten serbestleşen kalsiyum kana geçerek hiperkalsemi oluşturur. Neoplastik plazma hücrelerine miyelom hücreleri de denir. Kemik iliğinde aspirasyonlarında miyelom hücreleri atipik görünümde ve oranı artmış olarak saptanır (miyelomda kemik iliğinde % 10-90 arasında plazma hücresi bulunabilir; normal ilikte ise bu değer % 5'in altındadır). Miyelomda, kemik iliğinde genellikle %30'dan fazla plazma hücresi bulunur. Tümör hücrelerde "flame celi" tipinde alev kırmızısı sitoplazma, "Mott hücresi" multipl mavi üzüm görünümünde sitoplazmik birikimlerle karakterize, ayrıca tümöral hücrelerin sitoplazmasında fibriller, rod tipi kristaller, globüller, Russel cisimleri ve intranükleer Dutcher cisimleri izlenir. Eritrositlerde rulo formasyonu, serumda yüksek M proteinlerinin bulunması sonucu gelişir.



290



Plazma hücre diskrazilerinde plazma protein elektroforezinde saptanan monoklonal gamapati (Ig ağır zincir monoklonalitesini gösterir) M piki adını alır. M pikinin varlığı monoklonal plazma hücre proliferasyonuna karşılık gelir ve malignite bulgusudur. Miyelom hücreleri tarafından üretilen Ig hafif zincirleri ise moleküler olarak küçük olduklarından kolayca idrar ile atılırlar; hastanın idrarında saptanması Bence-Jones proteinürisi olarak adlandırılır. Monoklonal Ig hafif zincir üretiminin bir bulgusudur. Eğer miyelom sadece ağır zincir üretirse M piki görülür, fakat Bence-Jones proteinürisi izlenmez. Eğer miyelom sadece hafif zincir üretirse, M piki görülmez fakat Bence-Jones proteinürisi saptanır. Multipl miyelom olgularının % 80'inde hem ağır hem hafif zincir birlikte üretildiğinden hem M piki, hem de Bence-Jones proteinürisi saptanır. Miyelom olgularının % 60'ı IgG, % 20-25'i ise IgA üretir. Olguların % 1520'sinde ise plazma hücreleri sadece hafif zincir yaparlar. Miyelom hastalarında böbrek yetersizliği sıklıkla izlenir. Bunun olası nedenleri; a- Hastalardaki enfeksiyona meyil nedeniyle sık piyelonefrit gelişir. b- Hiperkalsemi nedeniyle nefrokalsinoz riski yüksektir. % 20 olguda hiperkalsemi saptanır. c- Amiloidoz gelişen olgularda (%5-10 olguda izlenir ve AL tipi amiloid birikir) amiloid böbrekte birikebilir. d- Tümör hücrelerinin böbreği invaze etmeleri e- Miyelom olgularında böbreğin en önemli tutulma nedeni ise Bence-Jones proteinürisi esnasında Ig hafif zincirlerinin böbrek distal ve toplayıcı tübülüslerinde çökmesi ve obstrüktif nefropati oluşturmasıdır. Bu tablo miyelom nefropatisi olarak bilinir. Bence-Jones proteini en sık distal tübül ve toplayıcı tübüllerde birikir. En az % 50 olguda multifaktöriyel renal yetersizlik gelişir. Birikim özellikle distal tübüllerde izlenir (bu bölgelerde bulunan fizyolojik proteinler olan Tamm Hors-ffall proteini ile birleşen miyelom proteinlerinin çökmesi ve distal tubullerin idrar akımının en yavaş ve içeriğinin çökmeye



en



müsait



olması



nedeniyledir).



Distal



tübüllerde



biriken



protein,



yabancı



cisim



reaksiyonu/inflamasyon oluşturur ve kimi zaman dev hücreler ile çevrelenir. Sonuç obstrüktif nefropati üzerinden gelişen böbrek yetersizliğidir. Multipl miyelomlarda hiperkalsemi tipiktir. Fakat bu bir paraneoplastik sendrom değil miyelom hücrelerinin etkisi ile kemiğin yıkılması nedeniyledir. Multipl miyelomun ortalama izlenme yaşı 50-70'tir. En sık saptanan muayene bulgusu solukluktur. Sıklıkla normokrom normositer anemi ile bir aradakdır. Klinikte hastanın doktora başvuru şikayeti ise neoplastik plazma hücrelerinin enfiltrasyonu sonucu vertebral kemik (bel) ağrılarıdır. Hiperkalsemi nörolojik bulgulara ve renal hastalıklara neden olabilir. Kemik iliği infiltrasyonunun ağırlaşması sonrası pansitopeni tablosu gelişir. Anemi ve rekürren enfeksiyonlar özellikle staf. aureus, streptokokus pnömonia ve E.coli sık klinik problem yaratır. Aşırı miyelom proteini üretimi kan viskozitesinde artışa neden olabilir; bu nörolojik bulgular ve görme bozukluğuna yol açar. Bu aşamada eritrositlerde rulo formasyonu gelişmesi tipiktir. Miyelom olgularının % 5-10'unda amiloidoz (AL tipi) gelişir. Sıklıkla kalpte birikir, uzun süre yaşayan olgularda rekstriktif kardiyomiyopati gelişebilir. Multipl miyelomda tanı: Radyoloji, elektroforez, kemik iliği aspirasyon/biyopsisi, serum ve idrarın incelenmesiyledir. Sedimentasyon anlamlı ölçüde artmıştır. Unutulmaması gereken multipl miyelom olgularının %1 civarında serum ve idrarda monoklonal immünglobülinin bulunmayabileceğidir (Nonsekretuar miyelomlar). Yanıt- 273-E, 274-C, 275-D, 276-C, 277-B, 278-A, 279-E, 280-B, 281-D, 282-C 283)Kemik iliğinde neoplastik olarak sayısı artan plazma hücrelerinin hastalığı hangisidir? 284)Üst solunum yollarında 1 santim kitle oluşturan plazma hücrelerinin hastalığı hangisidir? 285)Barsak duvarı ya da dalakta kitle oluşturan plazma hücrelerinin hastalığı hangisidir?



291



286)Kanda monoklonal Ig artışı saptanmasına karşın vücutta plazma hücrelerinden oluşan lezyonun bulunamadığı hastalık hangisidir? 287)Sıklıkla yoğun AL amiloidoz birimlerinin izlendiği hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Waldenström makroglobülinemisi Anlamı bilinemeyen monoklonal gamapati Multipl miyelom Hafif zincir üretimiyle karakterize miyelom Lokalize plazmositom



288)Waldenström makroglobülinemisi hastalarında en sık izlenen komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Hiperviskozite sendromu Böbrek yetersizliği ALL'ye dönüşüm AML'ye dönüşüm Miyokard enfarktüsü



289)Aşağıdakilerden hangisi sıklıkla yaşlı popülasyonda izlenen, 3 gramın altında monoklonal gamopati ile karakterize selim bir plazma hücre diskrazisidir? A) B) C) D) E)



Multipl miyelom Waldenström makroglobülinemisi Ağır zincir hastalığı Anlamı bilinmeyen monoklonal gamopati Lokalize plazmositom



Waldenström Makroglobülinemisi (lenfoplazmasiter lenfoma): Sıklıkla 6-7. on yılda sıklıkla izlenir. Morfolojik olarak lenfoplazmasiter bir lenfomaya karakterindedir, fakat malign hücrelerin çoğu plazma hücre yapısındadır ve karakteristik olarak aşırı monoklonal IgM üretimi yaparlar. Malign plazma hücrelerinde sekrete edilemeyen immünglobülinlerin birikimi sonucu sitoplazmik Russell ve intranükleer Dutcher cisimleri saptanabilir. Waldenström makroglobülinemisi tipik olarak dalak ya da ince barsak duvarından kaynaklanır. Multiple miyelomun aksine Waldenström makroglobülinemisi ve ağır zincir hastalığında litik iskelet lezyonları oluşmaz. Bunun aksine bu lezyonlar ince barsak, kemik iliği, lenf nodu ve dalakta difüz infiltrasyon oluştururlar. IgM'nin boyutu nedeniyle hastalarda izlenen klinik bulgular ön planda hiperviskozite nedenlidir. Klasik bulgular, görme bozukluğu, retinal hemoraji, nörolojik bulgular (baş ağrısı, baş dönmesi, duyma kaybı, stupor), kanamalar (faktör kullanımı ve trombosit fonksiyon bozukluğu) ve kriyoglobülinemi (makroglobülinlerin düşük ısıda presipitasyonu ile ilişkili bir tablo olup klinikte Raynaud fenomeni ve soğuk ürtiker oluşumuna neden olur) saptanır. % 10 olguda Bence-Jones proteinürisi izlenebilir. Waldenström makroglobülinemisinde ortalama sürvi 4 yıldır. Anlamı bilinemeyen monoklonal gamapati (MGUS): En sık izlenen plazma hücre diskrazisidir. 50 yaş üstü kişilerde % 1 izlenir ve yaşla sıklığı artar. MGUS saptanma olasılığı 7-8. on yıldaki insanlarda % 10'lara çıkar. Sıklıkla non-spesifik bulgular veren yaşlılarda, özellikle kolay ve ağır enfeksiyonla hekime baş vurduklarında yapılan protein elektroforezi sonrası çok yüksek oranda da olmayan bir monoklonal gamapati saptanmasını tanımlar. Olgular saptanan monoklonal gamapati nedeni ile araştırılır ancak kemik iliği bitopsileri normaldir ve Bence Jones proteinüri-si gibi miyelom bulguları izlenmez. Sonuçta ne anlama geldiği bilinmeyen ve hastanın kliniğini çok etkilemeyen bir monoklonal gamapati nedeni ile hastalar hayat boyu takip edilir. Ancak %10-20'sinde 10-15 yıl içinde plazma hücre diskrazileri gelişir (multipl miyelom sıklıkla). MGUS olgularında serum monoklonal proteini 3 gm/dl nin altındadır. Kemik iliğinde plazma hücreleri %5'in altındadır. Bence-Jones proteinürisi yoktur. Yanıt - 283-C, 284-E, 285-A, 286-B, 287-D, 288-A, 289-D



292



Miyelom ve MGUS karşılaştırılması Myelom



MGUS



Yüksek seviyelerde paraproteinemiler



Düşük seviyelerde paraproteinemiler



Paraproteinemi seviyeleri zamanla artar



Paraproteinemi seviyeleri zamanla düşer



Diğer immünglobülin seviyeleri düşüktür



Diğer immünglobülin seviyeleri normaldir



Olguda myelom yönünde klinik bulgular vardır



Olguda myelom yönünde klinik bulgular saptanmaz



290)Hangisi Langerhans hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir? 291)Hangisi plazma hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir? 292)Hangisi Leydig ve sürrenal korteks hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir? 293)Hangisi Merkel ve Kulşinski hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir? 294)Hangisi hücrelere onkositik görünüm verir? A) B) C) D) E)



Birbeck granülleri Mitokondri Nöroendokrin granüller Granüllü endoplazmik granüller Düz endoplazmik granülom



Yanıt-290-A, 291-D, 292-E, 293-C, 294-B 295)Sıklıkla 2 yaş altı çocuklarda deri döküntüleri ile başlayıp, hızla hepatosplenomegali, multipl lenfadenopatiler ve kemik iliği infiltrasyonu ile giderek 5 yaş altında ölüm ile sonuçlanan, en kötü prognozlu Langerhans hücreli histiyositoz aşağıdakilerden hangisidir? 296)Genç erişkin yaşta kemikte tek odak olarak izlenen, iyi prognozlu langerhans hücreli histiyositoz aşağıdakilerden hangisidir? 297)Sıklıkla çocukluk çağında başlayan ve kemik büyümeleri ile karakterize, otitis media, ekzoftalmi ve diabetes insipitus gelişimi izlenebilen langerhans hücreli histiyositoz aşağıdakilerden hangisidir? 298)En sık izlenen Langerhans hücreli histiyositoz hangisidir? A) B) C) D) E)



Histiyositik lenfoma Eozinofilik granülom Rozai-Dorfman hastalığı Letterer Siwe sendromu Hand-Schüller-Christian hastalığı



Langerhans hücreli histiositozlar (LHH): Langerhans hücreleri, günümüzde dendritik hücreler içinde özel bir grub olarak kabul edilmektedir. Kemik iliğinde üretilirler ve deride epidermis içinde yerleşirler ve derideki ortalama ömürleri 17 gündür. Epidermişte antijen sunma işlevini yaparlar. CD1a (daha değerlidir) ve S-100 taşımaları tipiktir. Sitoplazmalarında, Birbeck granüllerinin bulunuşu Langerhans hücreleri için patognomoniktir. Langerhans hücrelerinden gelişen hastalıklar (eskiden bu üç tablo tek başlık altında ve histiositozis X olarak adlandırılırdı) üç ana başlık altında incelenirler. a- Akut dissemine Langerhans hücreli histiositoz (Letterer-Sıwe sendromu): Bütün organ ve dokuları tutan özellikle kemik iliğinde eroziv defektlere neden olan en kötü prognozlu Langerhans hücreli histiositozdur. Sıklıkla 2 yaş altı çocuklarda izlenir. Baskın klinik bulgu genellikle seboreik deri döküntüleri, difüz makülopapüler ekzemadır. Ayrıca ateş, sık enfeksiyonlar (otitis media ve mastoidit), hepatosplenomegali, lenfadenopati, tekrarlayan enfeksiyonlar, akciğer tutulumu, ve pansitopeni tabloya eklenir. Letterer-Sıwe sendromu hızla fatal seyreder; kemoterapi uygulanan olguların yarısı 5 yıl yaşar.



293



b- Unifokal Langerhans hücreli histiositoz (eozinofilik granülom): Çocuklar ve geç yaşların sessiz bir hastalığıdır. Unifokal (tek odaklı) tip soliter kemik lezyonları ile karakterizedir ve genellikle asemptomatiktirler. En sık saptanan Langerhans hücre hastalığıdır (LHH'ların %80'i), en iyi prognozlu LHH'dur ve en sık torakal vertebrayı tutar. Sıklıkla lezyon torakal vertebrada (en sık) ve kafatası kemiklerinde yerleşir. Kimi olgularda ağrı ve hassasiyete de neden olabilirler. Nadiren patolojik kırık oluşabilir. Sistemik bulgu ve tutulum nadirdir, sıklıkla lezyon tek odaktadır, iskelet dışı tutulum nadirdir ve sıklıkla akciğerde izlenebilir. Lezyonun lokal eksizyonu ya da radyoterapi uygulanması genelde kür sağlar. Prognoz çok iyidir. c- Multifokal Langerhans hücreli histiositozlar (Hand-Schüller-Christian hastalığı): Ateş, difüz kemik büyümeleri (özellikle kafatası kemiklerinde ve kulak kanalında) ile seyretmesi tipiktir. Büyüyen kemiklerin kulak yolunu tıkaması sonrası otitis media, mastoidit ve ayrıca üst solunum yolu enfeksiyonu sıktır. Olgularda hafif lenfadenomegali ve hepatosplenomegali izlenebilir. Sıklıkla 5 yaş altı çocukların bir hastalığıdır. %50 olguda arka hipofizin tutulması sonucu diabetes insipitus gelişimi izlenir; sıklıkla gözlerinde öne itilmesi ile beraberinde eksoftalmus bulunur. Olguların ancak %5'inde spontan regresyon bulunur geri kalanın kemoterapi ile tedaviye ihtiyacı vardır. Prognozu Letterer-Siwe ile eozinofilik granülom arasındadır. Yanıt -295-D,



296-B, 297-E, 298-B



299)Timusun medüllasında yerleşen, ortasında keratohiyalin granülleri içeren konsantrik dizilimli epitel hücrelerinin oluşturduğu yapılara ne ad verilir? 300)Lenf düğümümde B lenfositlerinin yoğunlukta olduğu bölge hangisidir? 301)Plazma hücrelerinde intranükleer inklüzyonlar hangisinde saptanır? 302)Dalakta splenik kord ve venöz sinüslerin bulunduğu bölge hangisidir? 303)Dalakta folikül merkezleri ve periarteriyel T lenfositlerinin bulunduğu bölge hangisidir? A) B) C) D) E)



Hassall korpüskülleri Folikül merkezleri Doucher cisimleri Beyaz pulpa Kırmızı pulpa



Yanıt -299-A, 300-B, 301-C, 302-E, 303-D 304)Miyasteniya gravise en sık eşlik eden timik lezyon hangisidir? 305)Miyasteniya gravise en sık eşlik eden tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Timik karsinoid Timoma Timik hiperplazi Timik lenfoma Lenfoblastik lenfoma



306) Timomalarda habasetin en önemli bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Yüksek mitoz Yüksek miktarda nekroz Kapsül infiltrasyonu Nodüler büyüme Hastada miyasteniya gravis gelişimi



Timus: Lenfositleri mezodermden, epitel hücreleri endodermden (3-4. faringeal yarıklardan paratiroid ile beraber) gelişir. Meduilada epitelyal retiküler hücreler, lenfositler ve yanı sıra keratohiyalin granüller içeren konsantrik dizilimli epitel hücrelerinin oluşturduğu Hassall korpüskülleri bulunur.



294



Çocukluk çağında timus büyüktür ve ön mediastende yerleşir. Erişkinde involüsyona gidince süperior mediastene çekilir. Erişkin çağda timoma gelişirse büyür ve tekrar ön mediastene yerleşir. Timik hiperplazi: Normal timusta (doğumda 10-35 gram) lenfoid foliküller yoktur. Hiperplazide meduilada lenfoid foliküller oluşur. Miyasteniya gravis, SLE ve romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklarda izlenebilir. Timoma: Timustaki kortikal veya medüller epiteliyal hücrelerden köken alan tümörlerdir. Selim Timoma: Sitolojik ve biyolojik olarak selimdir. Ön planda medüller epiteliyal hücreler içerir. Timomaların %60-70'ini oluşturur; ilk bulgu genellikle paraneoplastik sendromdur. Habis Timoma a- Tip I: Sitolojik olarak selim görünse de lokal invazyonları (bu tip timomalarda habasetin en önemli bulgusu kapsül infiltrasyonudur) saptanır. b- Tip II (Timik Karsinom): Hem sitolojik olarak hem de biyolojik olarak habisdir. Çoğu iyi veya az diferansiye skuamöz hücreli karsinomdur. Timomalar orta yaşta sıktır. Timomalar genellikle asemptomatiktir. Rastlantısal olarak ya da paraneoplastik bulguları ile yakalanırlar. Yanıt - 304-C, 305-B, 306-C 307)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi erişkin hastada masif splenomegali ile karakterizedir? 308)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi 6 aylık çocuk hastada masif splenomegali ile karakterizedir? 309)Aşağıdaki habis tümörlerden hangisinin dalağı infiltre etmesi beklenir? 310)Aşağıdaki tablolardan hangisinde splenomegali konjestif mekanizmalarla gerçekleşir? 311)Aşağıdaki tablolardan hangisinde splenomegali enfeksiyöz nedenlerle gerçekleşir? A) B) C) D) E)



Nieman-Pick hastalığı Miyeloproliferatif hastalıklar Siroz Malariya Hodgkin lenfoma



Dalak: Dalakta lenfoid nodüllerin yer aldığı beyaz pulpa ve kandan zengin kırmızı pulpa bulunur. Kırmızı pulpa sinüzoidlerin arasında kordonlar (BilIroth kordonları) yerleşmiştir. Beyaz pulpada lenfoid foliküller B lenfositler, periarteriolar bölgede T lenfositleri bulunur. İleri derecede Splenomegali (> 1000 g) nedenleri: a- Kronik Miyeloproliferatif hastalık (KML, Miyeloid metaplazi miyelofibroz) b- Saçak hücreli lösemi (Hairly celi lösemi) c- Kronik lenfositik lösemi d- Lenfomalar e- Sıtma f- Gaucher hastalığı Orta Derecede Splenomegali (500-1000 g) nedenleri a- Kronik konjestif splenomegali (portal hipertansiyon veya splenik ven obstrüksiyonu) b- Akut lösemi c- Herediter Sferositoz d- Talasemi majör e- Otoimmün hemolitik anemi f- Amiloidoz Hafif derecede Splenomegali (< 500 g) nedenleri a- Akut splenit b- Akut splenik konjesyon c- Enfeksiyöz mononükleoz Dalağın selim tümörleri: Lenfanjiyom, hemanjiyom, fibrom



295



Dalağı tutabilen habis tümörler: Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, multipl miyelom, miyeloproliferatif hastalıklar Dalak karsinom metastazının hemen hiç izlenmediği bir organdır. Yanıt-307-B, 308-A, 309-E, 310-C, 311-D 312)Mediastende en sık izlenen tümör aşağıdakilerden hangisidir? 313)Mediasteni en sık tutan lenfoma aşağıdakilerden hangisidir? 314)Mediastende en sık izlenen germ hücreli tümör hangisidir? 315)Mediastende en sık izlenen habisgerm hücreli tümör hangisidir? 316)Anterior mediastende hangi organın ektopik yerleşimi saptanabilir? A) Timoma C) Teratom E) Tiroid 317)Timomada ilk klinik bulgu hangisidir? 318)Timomada maligniteyi gösteren en önemli klinik bulgu hangisidir? 319)Timik karsinom morfolojisi en sık hangi tümöre benzer? A) Miyasteni graves gibi paraneoplastik sendromlar B) Skuamöz hücreli karsinom C) Kapsül invazyonu Yanıt-312-A, 313-B, 314-C, 315-D, 316-E, 317-A, 318-C, 319-B



Mediasten kaynaklı tümörler Süperior mediasten



1- Lenfoma 2- Timoma 3- Tiroid kitleleri (ektopik tiroid kaynaklı) 4- Paratiroid kitleleri 5- Metastatik tümör



Anterior mediasten



1- Timoma 2- Teratoma 3- Lenfoma 4- Tiroid kitleleri (ektopik tiroid kaynaklı)



Posterior mediasten



1- Nörojenik tümörler (özellikle schvvannoma ve nörofibrom) 2- Lenfoma 3- Enterik kistler



Orta mediasten



1- Bronkojenik kistler 2- Perikardiyal kistler 3- Lenfoma



296



B) Hodgkin lenfoma D) Seminom



SİNDİRİM SİSTEMİ KARACİĞER VE PANKREAS HASTALIKLARI 1) Sindirim sisteminde serozası olmayan bölgeler hangisidir? 2) Sindirim sisteminde muskularis mukozası olmayan bölgeler hangisidir? 3)



Sindirim sisteminde en yüksek oranda goblet hücresi bulunan bölge hangisidir?



4) Sindirim sisteminde Payer plaklarının bulunduğu bölge hangisidir? 5)



Goblet hücrelerinin varlığında intestinal metaplazi olarak adlandırılan bölge hangisidir?



6)



Goblet hücrelerinin varlığında barret olarak adlandırılan bölge hangisidir? A) B) C) D) E) F)



Kalın barsak Mide Safra kesesi Özefagus Terminal ileum Özefagus ve rektum



Yanıt - 1-F; 2-C;



3-A; 4-E;



5-B;



6-D



7)



Submukozal Brunner glandlarının bulunduğu bölge hangisidir?



8)



Nöroendokrin G hücrelerinin bulunduğu bölge hangisidir?



9) Esas ve pariyetal hücrelerin bulunduğu bölge hangisidir? 10) Somatostatin üreten D hücrelerinin bulunduğu bölge hangisidir? 11) Tenia’ların görüldüğü bölge hangisidir? 12) İntraepiteliyal T lenfositleri hangi bölümde bulunur? A) B) C) D) E)



Düodenum Mide antrum Mide korpus Kalın barsak İnce barsak



Yanıt - 7-A; 8-B



9-C;



10-A;



11-D;



12-E



13) Sindirim sisteminde fizyolojik olarak lenfoid folikül saptanması beklenmeyen bölge hangisidir? A) B) C) D) E)



Peyer plakları Mide Waldeyer halkası Apendiks Mezenterik lenf nodları



Yanıt - B



297



Sindirim sistemi histolojisi Bölge



Mukoza özelliği



Oral kavite



- Non-keratinize çok katlı yassı epitel (skuamöz) - Submukoza



Farenks



- Non-keratinize çok katlı yassı epitel (skuamöz) - Submukoza (tonsilleri (lenfoid folikül) ve küçük mukozal tükürük bezleri bulunur)



Özofagus



- Non-keratinize çok katlı yassı epitel (skuamöz) - Submukoza - Muskülaris propria (1/3 üst çizgili; 2/3 alt kısım düz kas) - Adventisya - Yüzeyde faveolar hücreler - Yüzey epitelyumi altında lamina propria - Muskülaris mukoza



Mide



}



Mukoza



Korpusta mukoza gastrik glandlarla döşelidir; bu glandların boyun kısımlarında kök hücreler, müsin üreten hücreler ve oksifilik (pariyetal) hücreler (intrensek faktör + HCI üretimi) bulunur. Kök kısmında ise pariyetal hücreler, esas (chief, zimojenik) hücreler (pepsinojen üretimi) ve enterokromafin (nöroendokrin) hücreler izlenir. Pilorda pilorik glandlar bulunur ki bunlar esasen gastrin (G) hücreleri ve müsin üreten hücreler içerirler. Pilorda izlenen bir diğer enter-endokrin hücreler (D hücreleri) somatostatin salgılar, somatostatin gastrin de dahil olmak üzere bütün hormonların serbestleşmesini inhibe eder. - Submukoza - Muskülaris propria (sirküler ve longitüdinal kaslar) - Seroza - Yüzeyde absorptif hücreler - Yüzey epitelyumi altında lamina propria } Mukoza - Muskülaris mukoza



ince barsak



Lieberkühn kriptlerinde absorbtif hücreler, goblet hücreleri, Paneth hücreleri ve enteroendokrin hücreleri içerir. Paneth hücreleri: Lieberkühn glandlarının bazal kısmında yerleşirler. Lizozimden zengin granüller içeren eozinofilik hücrelerdir. intestinal floranın kontrolünde rol oynar. Yüzeydeki yaklaşık 5 absorptif hücre arasında bir adet T (γδ T lenfositleri) lenfositi (intraepiteliyal lenfositler) bulunur. Goblet hücreleri: duodenumdan ileuma gidildikçe goblet hücrelerinin sayısı artar. Ana fonksiyonlar/ müsin üretimidir. - Submukoza - Muskülaris propria (sirküler ve longitüdinal kaslar) - Seroza



Duedonum (ek olarak)



Submukozada Brunner glandları bulunur. Bu glandlar alkali karakterde müsinöz bir salgı yaparlar ve mide asiditesini nötralize etmek için kullanılırlar. Enteroendokrin hücreler (EE) sekretin ve kolesistokinin üretimi



Jejenum



iyi gelişmiş plika ve kriptler



ileum (ek olarak)



Lamina propriasında lenfoid foliküller izlenir (Payer plakları) M (microfold) hücreleri: Payer plaklarındaki lenfoid foliküllerin yüzeyinde bulunan ince barsak mukozasındaki absorptif hücreler arasında yerleşmiş hücrelerdir. M hücreleri, antijen sunma yeteneğine sahip profesyonel makrofajlar olup, lümendeki antijenleri alttaki lenfoid dokuya taşır. - Yüzeyde absorbtif hücreler - Yüzey epiteîyumi altında lamina propria } Mukoza - Muskülaris mukoza



Kalın barsak mukozasında ince barsakta bulunan fold adlı katlanmalar bulunmaz. Yüzeydeki absorbtif hücreler vili içermez. ince barsağa göre kalın barsak mukozası çok daha fazla goblet hücresi içerir. Enteroendokrin hücreler ise çok daha az sayıdadır. Kalın barsak Kalın barsağın ana fonksiyonu su absorpsiyonu (pasif absorpsiyon; sodyumun atılması ise aktif transport ile gerçekleşir), fekal kitlenin formasyonu ve müsin üretimidir. - Submukoza - Muskülaris propria (sirküler ve longitüdinal kaslar) - Seroza (rektumda adventisya) Musküler tabakada üç kalın longitüdinal bant bulunur ki bunlara "teniae koli" adı verilir. Serozada izlenebilen bu tenyalar arasında yağ bulunur. Anal bölge mukozasında longitüdinal foldlar izlenir ki bunlara Morgagni'nin rektal kolumları adı verilir. Sindirim sisteminde muskülaris propriayı oluşturan sirküler ve longitüdinal kas demetleri arasında ganglion hücrelerini bulunduran Aurbach; submukozada ise Meissner pleksuslan bulunur



298



14) Dişte dentini yapan hücre hangisidir? 15) Dişte enameli yapan hücre hangisidir? 16) En büyük ve en fazla tat cisimciği içeren dil papilla hangisidir? 17) Tat cisimciği içermeyen dil papilla hangisidir? 18) Ektodermal orijinli, insan vücudunun en sert kısmı hangisidir? A) B) C) D) E)



Enemal Ameloblast Odontoblast Filiform papilla Circumvallate papilla



Yanıt-14-C;



15-B;



16-E;



17-D;



18-A



19) Pepsinojen üreten ve zimojen granüllerde depolayan hücre hangisidir? 20) HCI ve intrensek faktör üreten hücre hangisidir? 21) Gastrin üreten hücre hangisidir? 22) Somatostatin üreten hücre hangisidir? 23) Sekretin ve kolesistokinin üreten hücre hangisidir? 24) Kalın barsakta dışkının mukozaya hasar vermesini önleyip kayganlığını artıran müsini üreten hücre hangisidir? A) B) C) D) E) F)



Goblet hücresi Duodenum epitel hücresi Esas hücre Periyetal hücre D hücresi G hücresi



Yanıt - 19-C; 20-D; 21-F; 22-E; 23-B; 24-A 25) Asit üretimini en fazla uyaran hormon hangisidir? 26) Pankreastan enzimden zengin salgı yaptıran hormon hangisidir? 27) Pankreastan bikarbonattan zengin salgı yaptıran hormon hangisidir? 28) Net inhibitör (özellikle gastrin üzerinde) etkili hormon hangisidir? 29) İnce barsakta su ve iyon sekresyonunun artıran hormon hangisidir? 30) Karaciğerde gükojenoliz yaptıran hormon hangisidir? Yanıt-25-F; 26-A;



27-D;



28-C; 29-E; 30-B



Sindirim sisteminde izlenen enteroendokrin hücreler Hücre tipi



Lokalizasyon



Üretilen hormon



Majör etki



A



Mide



Glukagon



Karaciğerde gükojenoliz



G



Pilor



Gastrin



Gastrik asit sekresyonunu uyarma



S



ince barsak



Sekretin



Pankreas ve safrada bikarbonat ve su sekresyonunu uyarır



K



İnce barsak



Gastrik inhibitör polipeptit



Gastrik asit sekresyonunun inhibisyonu



L



İnce barsak



Glukagon benzeri madde (glicentin)



Karaciğerde gükojenoliz



l



İnce barsak



Kolesistokinin



Pankreatik enzim sekresyonu, safra kesesi kontraksiyonu



D



Pilor, duodenum



Somatostatin



Diğer endokrin hücrelerin lokal inhibisyonu



Mo



İnce barsak



Motilin



ince barsak motilitesinde artma



EC



Sindirim sistemi



Serotonin, P maddesi



İnce barsak motilitesinde artma



D1



Sindirim sistemi



VİP



İyon ve su sekresyonu; ince barsak motilitesinde artma



299



31) İnce barsakta paneth hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir? 32) İnce barsakta nöroendokrin hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir? 33) 34) 35) 36) 37)



İnce barsakta δ T lenfositlerinin yerleşim yeri hangisidir? İnce barsakta M hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir? İnce barsakta labil hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir? Midede labil hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir? Kolonda labil hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir? A) B) C) D) E)



İntraepiteliyal (absorptif) hücrelerin arası) Lieberkühn kriptleri Kriptlerin tabanında Payer plaklarında lenfoid foliküllerin üzerinde epitel içinde Kriptlerin boyun kısmında



Yanıt-31-B; 32-B; 33-A; 34-D; 35-C; 36-E; 37-C 38) Seröz salgı yapan majör tükrük bezi hangisidir? 39) Müsinöz salgı yapan majör tükrük bezi hangisidir? 40) Mikst salgı yapan majör tükrük bezi hangisidir? 41) Duktusunda taş gelişme riski en yüksek tükrük bezi hangisidir? 42) Sert damakta izlenen tükrük bezi hangisidir? A) B) C) D) E)



Minör tükrük bezleri Submandibüler Parotis Sublingual Burun yerleşimli tükrük bezleri



Yanıt - 38-C; 43) 44) 45) 46) 47) 48) 49) 50)



39-D; 40-B; 41-B; 42-A



Tüylü (ökoplaki hangisinde izlenir? Koplik spotları hangisinde izlenir? El-ayak-ağız hastalığı hangisine bağlıdır? Cowdry A inklüzyonlu hücreler içeren intraepiteliyal veziküller hangisine bağlıdır? Psödomembranöz farenjit hangisine bağlıdır? Pamukçuk hangisine bağlıdır? Ağız içinden başlayıp vücuda yayılan intraepiteliyal akantolitik büller hangisinde izlenir? Ağız içinde Wicham çizgileri içeren beyaz lezyonlar hangisinde izlenir? A) B) C) D) E) F) G) H)



Difteri Kandida AİDS Liken planus HSV-I Kızamık Coxsackie A Pemfigus vulgaris



Yanıt - 43-C; 44-F; 45-G; 46-E; 47-E;



48-B; j 49-H;



50-D



51) Oral mukozada pigmentasyon artışı saptanması beklenmeyen hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Hemokromatozis Mc Cune Albright Kaposi sarkomu Addison hastalığı Peutz - Jeghers sendromu



Yanıt - C



300



Oral kavitede olası hastalık etkenleri HSV-1



Herpes labialis, ülseratif gingivostomatit (Tzanck testi; intranükleer Cowdry tip A inklüzyonları)



Coxsackie virüs A



Herpangina; el-ayak-ağız hastalığı



İnfeksiyöz mononükleoz (EBV)



Posterior servikal lenfadenopati, eksüdatif faranjit, AİDS olgularında hairy lökoplaki



Kızamık



Parotis duktus orifisleri çevresinde Koplik spotları



Strep throat (Strep. pyogenes)



Eksüdatif faranjit/tonsillit



Difteri (Corynebacterium diphtheriae)



Psödomembranöz faranjit



Kandidiyazis (C. albicans)



Thrush, pamukçuk (yenidoğan, diyabetik, immünsüpresif)



Sifilis



Primer sifilizin şankr



Vincent angına (Spirocheta vincenti)



Gingivit ve faranjit



Ludwig angına (multiple bakteriler)



Boğazda selülit tarzında yayılma



Aftöz stomatit



Etyolojisi bilinmeyen küçük yüzeyel ülserler



Sistemik hastalıkların oral mukoza bulguları Büllöz pemfigoid (hastalığın seyri esnasında 1/3 olguda oral mukozada bül saptanır), Pemfigus vulgaris (sıklıkla pemfigusta büller ilk olarak ağız içinden başlar, sonra vücutta fleksöz yüzeylerde izlenir), Eritema multiforme, Stevens-Johnson sendromu, Liken planus (Wicham çizgileri). AlDS'de oral mukoza bulguları: Gingivit (eritemden nekrotizan ülseratif periodontite kadar), kandidiyazis, persistan aftöz stomatit, hairy lökoplaki (karsinom için predispozisyon göstermez; HPV yada EBV nedenli), Kaposi sarkomu. Ayrıca B2 eksikliği: Angular şeilitis B12 eksikliği: Glossit (dilde yanma hissi) C vit. eksikliği: Diş eti kanaması Demir eksikliği nedenli atrofik glossit: Plummer-Vinson sendromu. Oral mukozada hiperpigmentasyona neden olabilen hastalıklar: Metal zehirlenmeleri (kurşun, arsenik, civa, altın, gümüş), Addisson hastalığı, hemakromatoz, Peutz-Jegher sendromu, Mc Cune Albright sendromu Fenitoin (dilantin) kullananlarda gingivada dikkat çekici fibröz büyüme izlenebilir.



52) Aşağıdakilerden hangisi oral mukozada ülser nedeni değildir? 53) Aşağıdakilerden hangisi diş etinde fibroz büyüme nedenidir? A) B) C) D) E)



Behçet hastalığı Stevens-Johnson sendromu Pemfigus Bülloz pemfigoid Fenitoin kullanımı



Oral ülser nedenleri • • • • • • • • •



Liken planus Behçet Herpes simpleks Stevens Johnson sendromu Aftöz stomatit Reiter sendrom Pemfigus Mukoz membran pemfigoidi Lupus eritematosus



301



• •



Sifilis Oral kanser



Yanıt - 52-E;



53-E



54) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde sıklıkla bifid uvula izlenir? A) B) C) D) E)



Pierre Robin sendromu Edvvards sendromu Patau sendromu Turner sendromu Beckvvith-Wiedeman sendromu



55) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi çocukluk çağı makroglossi nedenleri arasında sayılmaz? A) B) C) D) E)



Down sendromu Vasküler malformasyonlar Amiloidoz Nörofibromatozis Konjenital hipotiroidizm



56) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi ağız kuruluğunun olası nedenlerinden biri değildir? A) Sjögren sendromu C) Sarkoidoz



B) Megaloblastik anemi D) Servikofasiyal radyasyon E) Wegener granülomatozisi



Yarık damak-dudak: E/K=3/2; sıklıkla unilateraldir. (unilateral/bilateral = 8/1) Sıklıkla soldadır (sol /sağ=2/1). Yarık damak-dudak içeren tablolar: Trizomi 13 (Patau), Down sendromu Pierre Robin sendromu Pierre Robin sendromunda yarık damak, küçük mandibula, küçük ve geride yerleşen solunumu zorlaştıran dil, larinks anormallikleri izlenir. Damak yarıklarında cleft (bifid) uvula sıklıkla izlenir. İzole cleft (bifid) uvula görülen hastalıklar Down ve Pierre Robin sendromudur. Makroglossinin olası nedenleri Çocukta: Vasküler malformasyonlar (lenfanjiom, hemanjiom), musküler hipertrofi, konjenital nörofibromatozis, Down sendromu konjenital hipotiroidizm. Erişkinde: Miksödem, akromegali, amiloidoz. Ağız kuruluğunun (kserostomi) olası nedenleri: Sjögren, ilaçlar (fenotiazin, trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler), servikofasiyal radyasyon, megaloblastik anemi, sarkoidoz, dehidratasyon. Yanıt -54-A; 55-C;



56-E



57) Lökoplakinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Sigara HPV EBV Kronik iritasyon Güneş ışığı



58) Lökoplaki en sık nerede görülür? 59) Ağız-oral kavite karsinomları en sık nerede izlenir? 60) Eritroplazi en sık nerede izlenir? A) B) C) D) E)



Nazolabial sulkus Üst dudak, orta hat Diş eti Ağız tabanı, dil yan yüzü Alt dudağın verimium sınırı



302



61) Oral mukozada malignite için en yüksek riske sahip, kırmızı renkte kötü sınırlı lezyona ne ad verilir? 62) Non-keratinize skuamöz epitelde in-situ karsinoma karşılık gelir 63) Deride in-situ karsinoma karşılık gelir 64) Non-keratinize skuamöz epitelde displazi ve patolojik keratinizasyona karşılık gelir 65) Oral kavite karsinomlarında en sık saptanan öncül lezyon hangisidir? A) B) C) D) E)



Eritroplazi Lökoplaki Kıllı lökoplaki Bowen hastalığı Liken planus



66) Ağız tabanında kırmızı kötü sınırlı lezyon hangisidir? 67) Verimium sınırında beyaz renkli iyi sınırlı lezyon hangisidir? Güneş gören deride kırmızı renkte kötü sınırlı lezyon hangisidir? Hangisinin tedavisi daima cerrahi rezeksiyon olmalıdır? 70) Hangisinin tedavisi kronik iritasyon nedeninin ortadan kaldırılması olmalıdır? A) Aktinik (solar) keratoz C) Eritroplaki



B) Lökoplaki ve eritroplaki D) Bowen hastalığı E) Lökoplaki



Lökoplaki: Lökoplaki hemen daima kronik iritas-yona sekonderdir. Hiperkeratotik, mukozal yama ya da plaklar tipinde beyaz, iyi sınırlı, prekanseröz lezyonları tanımlar. Lökoplaki en sık olarak alt dudağın vermilion sınırında izlenir. Lökoplakinin, tütün kullanımı ile güçlü birlikteliği vardır. Çok nadiren HPV etken olabilir. Lökoplaki olgularının %5-15'inden skuamöz hücreli karsinom gelişir. Eritroplazi: Kötü sınırlı, kırmızı renkte, yüzeyden kabarık olabilen, kronik iritasyon nedenli lezyonlardır. Eritroplazi en sık olarak da ağız tabanı, yumuşak damak ve dilin ventrolateral (verimium) sınırında izlenir. in-situ karsinom ile uyumlu morfolojidedir ve habis tümöre dönüşüm oranı %50'nin üzerindedir. Bu nedenle tanı aldığında cerrahi olarak çıkarılmak zorundadır. Mukozaları örten (dil, oral mukoza, glans penis gibi) non-keratinize çok katlı yassı epitelin displazisi "lökoplazi"; in-situ karsinomu "eritroplazi"dir. Derinin yani keratinize çok katlı yassı epitelin en önemli prekanseröz lezlonu "solar keratoz" disp-laziye karşılık gelirken; in-situ karsinomu "Bowen hastalığı"dır. Yanıt-57-D; 58-E; 59-E; 60-D; 61-A; 62-A; 63-D; 64-B; 65-B; 66-C; 67-E; 68-A; 69-A/C/D; 70-E 71) En sık izlenen odontojenik tümör aşağıdakilerden hangisidir? 72) En sık izlenen prognostik açıdan anlamlı odontojenik tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Fibrom Ameloblastom Keratinöz kist Odontoma Osteosarkom



73) Oral mukoza karsinomlannın hemen hepsi skuamöz hücreli karsinom olmasına karşın, bunlar içinde en iyi prognozlu olanlarının yerleşim yeri hangisidir? A) B) C) D) E)



Dil Ağız tabanı Sert damak Yumuşak damak Dudak



303



74) Oral kavite karsinomları için en az risk faktörü olan hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Eritroplazi Lökoplazi Plummer-Vinson sendromu Liken plan us Pipo kullanımı



Oral kavite ve dil karsinomları: Ağız içi ve dilde mukoza kaynaklı habis tümörlerin hemen hepsi skuamöz hücreli karsinomdur. Sıklıkla 40-50 yaş üstünün bir tümörüdür. Erkeklerde sıktır. Oral kavite ve dil karsinomları için risk faktörleri: Lökoplaki, eritroplaki, tütün kullanımı (özellikle pipo), HPV tip 16,18 ve 11, aktinik radyasyon, Plummer-Vinson sendromu. Skuamöz hücreli karsinomların en sık çıktığı bölgeler, alt dudağın lateral (verimium) sınırları, ağız tabanı, dilin hareketli lateral sınırıdır. Dudak karsinomları erken tanı almaları ve kolay geniş eksize edilebilmeleri nedeniyle klinikte diğer oral kavite karsinomlarından daha iyi prognozludurlar. Ameloblastom: Odontojenik epitel kaynaklıdır, sıklıkla kistik, yavaş büyüyen, lokal agresif karakterde, sıklıkla 3-4. onyılda saptanan selim bir tümördür. Klinik açıdan anlamlı en sık izlenen odontojenik tümördür. Ameloblastom bifazik karakterde bir tümör olup habis formları da vardır. Odontoma: Sayısal olarak en sık izlenen odontojenik tümördür; ancak klinikte prognozu etkileyecek bir anlam taşımazlar. Odontojenik epitelden kaynaklanırlar; bol enamel ve dentin depolanımı içerirler. Yanıt-71-D;



72-B;



73-E; 74-D



75) Tükrük bezlerinin en sık tümörü hangisidir? 76) Tükrük bezlerinin en sık primer habis tümörü hangisidir? 77) Tükrük bezlerinden radyasyonu takiben en sık çıkan tümör hangisidir? 78) Minör tükrük bezlerinden en sık çıkan primer habis tümör hangisidir? 79) Sıklıkla sigara içen erkeklerde parotiste izlenen, kimi olgularda multifokal ve bilateral olabilen selim tükrük bezi tümörü hangisidir? A) B) C) D) E)



Adenoid kistik karsinom Pleomorfik adenom (mikst tümör) MALT lenf oma Mukoepidermoid karsinom Warthin tümörü



80) Tükrük bezlerinde maügn tümörlerin en sık çıktığı bez hangisidir? 81) Bir kitle saptandığında bunun malign olma olasılığı en yüksek olan tükrük bezi hangisidir? A) B) C) D) E)



Parotis Submandibüler ve minör tükrük bezleri Sublingual Trekeal tükrük bezleri Nazal mukoza tükrük bezleri



82) Yüzeyel parotiste, iyi sınırlı kapsüllü tümör en yüksek olasılıkla hangi tümörü düşündürür? 83) Submandibüler kötü sınırlı hızlı büyüyen tümör en yüksek olasılıkla hangi tümörü düşündürür? 84) Sert damakta ağrılı infiltratif tümör hangi tümörü düşündürür? 85) Parotiste hızlı büyüyen nekrotik kötü sınırlı tümör en yüksek olasılıkla hangi tümörü düşündürür? A) B) C) D) E)



Warthin tümörü Plemorfik adenom (Mikst tümörü) Adenoid kistik karsinom Onkositom Mukoepidermoid karsinom



304



Tükrük bezi hastalıkları Siyaladenitler: Majör tükrük bezlerinde enflamasyon viral (kabakulak, parainfluenza, influenza, CMV, EBV, HIV), bakteriyel (sıklıkla ağır hastalıklar ve taşa sekonderdir; en sık Staf. aureus etkendir; (tükrük bezi duktuslarında taş tipik olarak sub-mandibular glandda izlenir) veya otoimmün (Sjögren) orjinli olabilir. Tükrük bezi tümörleri Tükrük bezi tümörlerinin %65-80'i parotisten (en sık), %10'u submandibüler glanddan geri kalanlar minör tükrük bezinden çıkar. Parotis tümörleri büyük olasılıkla (%70-80) selim (%30 habis), submandibüler tümörler %60 selim (%40 habis) ve minör tükrük bezi tümörlerinin %50 si selimdir (%50 habis). Sonuçta submandibular ve minör tükrük bezi kitlelerine malign tümör çıkma olasılığı yüksek olduğu için hızla tanı konulmalıdır. Tükrük bezi tümörleri E/K oranı: 1/1 ve sıklıkla 6-7. on yılda tanı alırlar. Tüm tükrük bezleri ve parotisin en sık tümörü selim pleomorfik adenom (miks tümör) dur. İkinci sırada papiller kistadenolenfomatozum (Warthin tm) bulunur. Bu iki tümör tüm tükrük bezi tümörlerinin %65'ini oluştururlar. Tüm tükrük bezleri ve parotis gland kaynaklı en sık habis tümör; mukoepidermoid karsinomdur ve ikinci sırada adenokarsinom (NOS) bulunur. Minör tükrük bezlerinin en sık habis tümörü ise adenoid kistik karsinomdur. Miks tümör (pleomorfik adenom): Tükrük bezlerinin en sık tümörüdür. Sıklıkla 30-50 yaş arası izlenen, selim seyirli, yavaş büyüyen, kapsüllü tümörlerdir. Sıklıkla yüzeyel parotiste, ağrısız, iyi sınırlı kitleler olarak görülürler ve tanı anında sıklıkla 5 cm'nin altındadır. Kapsüllü oldukları için cerrahi olarak kolayca çıkarılırlar (fasiyal sinire dikkat edilerek), en çok %10 olguda nüks gelişebilir. Mikst tümör sıklıkla selim ve bifazik bir tümördür. Tükrük bezi duktus epitel hücresi ve myoepiteliyal hücrelerden köken alır. Histolojik yapı çok komponentlidir, miksoid stroma, kondroid görünümlü alanlar ve duktus epitelinin farklı diferansiasyon alanları görülür (teratom ile karıştırılmamalı; mikst tümör farklı germ hücre yapraklarında köken almaz). Mikst tümörde malign transformasyon, vücutta çıkarılmamış ve 10-20 yıl beklemiş tümörlerde görülebilir (15 yıl bekleyen tümörlerde habisleşme %10 civarındadır). Parotisteki mikst tümörlerin %15'i, submandibular glandlardaki mikst tümörlerin %40'ı habisdir. Habis mikst tümör geliştiğinde 5 yıllık sürvi %30-50 civarındadır ve en sık metastazını bölgesel lenf nodlarına yapar. Warthin tümörü (papiller kistadenolenfoma): Wartin tümörü hemen daima parotis glandında görülen (diğer tükrük bezlerinde son derece nadirdir), yüzeyel glanddan kaynaklanan, sıklıkla 2-5 cm çaplı, kapsüllü, selim tümördür. Tümörde yoğun germinal merkezler içeren lenfoid bir stroma ve çift sıralı neoplastik epiteliyal hücreler içerirler. Epitel sıklıkla papiller formasyon oluşturur; onkositik görünüm alması sıktır ve displazi mitoz içermez. Erkeklerde ve 5-7. onyılda, özellikle de sigara kullanan kişilerde sıklıkla izlenir. Warthin tümörünün %10'u multifokal ve %10'u bilateraldir. %2-10 nüks ve çok ender habisleşme potansiyeli bulunur.



305



Boyun lenf nodlarında Warthin tümörüne ait adalar görülebilir; tükrük bezindeki tümör habis karakterde olmadığı taktirde bu yapılar metastaz olarak değerlendirilmemelidir. Mukoepidermoid karsinom Tükrük bezlerinin en sık izlenen habis tümörüdür. Esasen majör tükrük bezlerinden özelliklede parotisten kaynaklanır. Mukoepidermoid karsinomların %60-70'i parotisden kaynaklanır. 20 yaş altı primer tükrük bezi tümörlerinin de en sık görülen tipidir. Tükrük bezinde radyasyona bağlı olarak en sık gelişen habis tümördür. Düşük grade lezyonlar belirgin glandüler yapı oluşturma ve büyük miktarda musin üretme özelliğindedirler. Yüksek grade lezyonlarda müsin üretimi azalır ve solidskuamoz alanlar artar. Ayrıca klinik tabloya sıklıkla ağrı ve fasiyal sinir paralizisi eklenir. Düşük grade lezyonlarda %15 lokal nüks ve %90 5 yıllık sürvi izlenir. Yüksek grade lezyonlarda %35 lokal nüks ve %50 nin altında 5 yıllık sürvi izlenir. Adenoid kistik karsinom parotiste rotatif olarak nadir izlenir ancak parotis harici tükrük bezlerinin (submandibüler ve minör tükrük bezlerinin) en sık malign tümörüdür. Ağırlıkla minör tükrük bezi kaynaklıdır. Lokal nüksü sıklıkla izlenen, çok infiltratif bir tümördür. Bu nedenle rezeksiyonlan sonrası hemen daima lokal nüksler izlenir. Adenoid kistik karsinom Özellikle sık ve yaygın perinöral invazyon oluşturması ile tanınır, bu nedenle çok ağrılı kitleler oluşturur ve cerrahi total rezeksiyonu nerdeyse imkansızdır. Damakta, ağrılı, hızlı büyüyen kitle tanımlaması daima akla adenoid kistik karsinomu getirmelidir. Ayrıca sıklıkla kan yolu ile kemik, karaciğer ve beyin metastazı oluşturabilir, 5 yıllık yaşam %60 civarındadır. Yanıt -75-B; 76-D; 77-D; 78-A; 79-E; 80-A; 81-B; 82-B; 83-E; 84-C;



85-E



86) Özefagusun en sık konjenital anomalisi hangisidir? 87) Ozefagus karsinomuna sekonder gelişebilen özefagus - farenks geçişinde motor disfonksiyon sonrası oluşan psödodivertikül hangisidir? 88) Alt ozefagus bölümünde saptanan psödodivertikül? 89) Plummer Wilson'da özefagusta görülmesi beklenen lezyon hangisidir? 90) Paraözefageal (rolling) hernilerin en sık komplikasyonu hangisidir? 91) Kayma tipi (sliding) hernilerin en sık komplikasyonu hangisidir? 92) Tüberküloz lenfadenitler sonucu, orta ozefagus kısmındaki divertikül hangisidir? A) B) C) D) E) F) G)



Epifrenik divertikül Web Traksiyon divertikülü Reflü özefajit Strangülasyon obstrüksiyon Zenker divertikülü Üst özefagusun kör sonlanıp alt özefagusun trakeaya fistülize olması



Yanıt-86-G; 87-F; 88-A; 89-B; 90-E; 91-D; 92-C 93) Özofagusun en sık primer habis tümörü? 94) Özofagusun en sık primer selim tümörü? 95)Özofagusun 1/3 alt kısmının en sık primer habis tümörü? 96) Özofagustan çıkması beklenmeyen tümör? 97) Özofagustan çıkabilen ancak şıklar arasında en az görülen primer habis tümörü hangisidir?



306



ŞIKLAR BELİRTİLMEMİŞ Yanıt-93-C; 94-B; 95-D; 96-E; 97-A 98) Aşağıdakilerden hangisi reflü özofajit ve Barret özofagusu gelişimi için risk oluşturmaz? A) B) C) D) E)



Kandidiyazis Skleroderma Reflü özefajit Uzun süre tekrarlayan kusma hikayesi olan hastalar Mide karsinomu bulunup ağır reflü gelişenlerde



99) Aşağıdaki otoimmün hastalıklardan hangisinde Barret özofagusu gelişme olasılığı en yüksektir? A) B) C) D) E)



Romatoid artrit Dermatomiyozit SLE Sjögren sendromu Skleroderma



100)Özofagusun skuamöz hücreli karsinomu en sık neresinde izlenir? 101)Özofagusun adenokarsinomu en sık neresinde izlenir? A) B) C) D) E)



Orta 1/3 özofagusta Üst 1/3 özofagusta Alt 1/3 özofagusta Özofagusun ilk 2 cm'sinde Özofagusun her bölgesinde eşit oranda



102)Aşağıdakilerden hangisi özofagus karsinomu için genetik temelli predispozan bir hastalıktır? A) B) C) D) E)



Reflü özefajit Skleroderma Sigara Nitrit-nitratlar Palmar ve plantar tilozis



103)Aşağıdakilerden hangisi özofagus karsinomu için predispozan değildir? A) B) C) D) E)



Nitrit-nitratlar A kan grubu Akalazya Plummer-Winson sendromu Uzun süreli çöliak hastaları



104)Üst 1/3 özofagusta yerleşen skuamöz hücreli karsinomlar ilk metastazlarım hangi bölgedeki lenf düğümlerine yaparlar? 105)Orta 1/3 özofagusta yerleşen karsinomları ilk metastaz ilk metastaz yeri olan lenf düğümleri hangisidir? 106)Alt 1/3 özofagusta yerleşen karsinomları ilk metastaz ilk metastazyeri olan lenf düğümleri hangisidir? A) B) C) D) E)



Mediasten (paratrakeal) Çölyak Aksular İnguinal Servikal



107)Sindirilmemiş mide asidi ile karşılaşmamış besinlerin kusulması? 108)Rekürren kusması olan bir gebe kadında olası üst GİS kanama nedeni hangisidir? 109)Alkolik bir erkekte olası üst GİS kanama nedeni hangisidir? 110)Abondan üst GİS kanaması olan sirotik hastada kanamanın nedeni hangisidir? 111)Öksürük, aşırı salivasyon regürjitasyon saptanan yenidoğanda düşünülmesi gereken hangisidir?



307



112)Gastro - özofageal bileşkede darlık? A) Trakea - özofegoal reflü C) Mallory – Weiss



B) Schatzki halkası D) Submukozal dilate venler E) Akalazia



113)Eritroplazi, Lökoplazi? 114)Sıcak içecekler, sigara, tilozis? 115)Reflü özofajit, Baret? 116)Kronik gastrit, sigara, nitrit alınımı, 60 yaşında hasta? 117)50 yaş altı, A kan grubu H.pylori infeksiyonu? A) B) C) D) E)



Özofagus skuamoz hücreli karsinom Mide intestinal tip karsinom Oral mukoza karsinomu Mide diffüz tip karsinomu Özofagus alt 1/3'ünden çıkan adenokarsinom



•



Özofagusta en sık izlenen gelişimsel anomali trakeoözefagial fistül ile özefageal atrezidir.



•



Trakea-özofageal fistüller; Konjenital bir malformasyon olup (en sık konjenital özofagus anomalisi); üst özofagusun kör sonlanıp, alt özofagus ile trakea arasında fistül bulunması en sık karşılaşılan tipidir (%90). %85 olguda annede polihidramniyoz ile bir aradadır. Yenidoğan çocukta, boğulma, regürjitasyon, öksürük, yemek yedirildiğinde aşırı salivasyon saptanmasıyla karakterizedir. Cerrahi ile düzeltme yapılır.



•



Özofagus lümenine uzanan fibröz bir bant ile mukozanın lümene doğru çıkıntı yapması üst özofagusta web adını alırken; gastroözofageal bileşkede yerleşir ise Schatzki ring (halkası) olarak adlandırılır (gastroözefajial reflü komplikasyonu olarak gelişebildiği bildirilmiştir).



•



Plummer-Vinson sendromu: Sıklıkla orta yaş kadınlarda izlenen; demir eksikliği anemisi, atrofik glossit, disfaji, tabloya eklenen üst özofageal ring ve web gelişimi ile karakterize sendromu tanımlar.



•



Özofagusun üç iyi bilinen divertikülü vardır:



a- Faringeal (Zenker) divertikülü: Üst özofagusta motor fonksiyonun bozulmasıyla gelişir. Tipik olarak üst özofajial sfinkterin üstünde oluşur. Sadece mukozadan oluşur; bu nedenle bir psödodivertiküldür. Disfaji olmadan regürjitasyon gelişimi ile karakterizedir. Aspirasyon pnömonisi için anlamlı risk söz konusudur. Nadiren skuamöz hücreli karsinom olgularında bir komplikasyon olarak gelişebilir. b-"Fraksiyon divertikülü: Türkiyede sıklıkla tüberkülozun neden olduğu mediastinal bir lenfadenitin özofagusa yapışması ve zamanla büzüldüğünde özofagusu çekmesiyle oluşur. Bütün özofagus duvar katlarını içerdiği için gerçek bir divertikül olarak kabul edilebilir. c- Epifrenik divertikül: Alt özofajial sfinkterin hemen üzerinde yerleşen, yalancı bir divertiküldür. Mallory - Weiss Sendromu: Gastroözefajial bileşkede, şiddetli kusma nöbetlerine sekonder longitudinal yırtıkların bulunmasını tanımlar. Kadında gebelik en sık neden iken, erkekte kronik alkolizm en sık izlenen sebeptir. Yırtık sıklıkla gastroözofajial bileşkede, longitudinal ve yalnız mukozadadır. İyileşme hızlıdır, sekel bırakmaz. Nadir durumlarda özefajial rüptür (Boerhaave sendromu) gelişebilir. Özofajitler: Erişkin popülasyonun %10 kadarında özofajit saptanır. En sık özofajit nedeni gastrik içeriğin özofagusa reflüsü; yani reflü özofajittir. Klinikte; yanma, odinofaji, disfaji ve kanama görülebilir. Gastroözofagial reflünün olası nedenleri •



Hiatal herni



•



Alt özofageal sfinkter yetersizliği ya da gevşemesine engel olan ve düzensiz kasılmalara neden olan durumlar (alkol, yağlı yiyecekler, sigara, morfin ve diazepam gibi ilaçlar)



•



Gebelik



•



Skleroderma



•



Diabetes mellitus



•



Alkol kullanımı



•



Artmış intraabdominal basınç, şişmanlık.



308



Gastroözofageal reflü komplikasyonları: •



Özofajit



•



Barrett özofagusu (adenokarsinom gelişme riski)



•



Özofageal kanama ve ülserasyon (melena ve hematemez)



•



Özofageal (peptik) ülser gelişimi (midede ya da Barrett alanında özofagusta gelişebilir)



•



Özofageal striktür gelişimi (sıklıkla koroziv madde alınımına sekonder gelişir) ve özofageal perforasyon.



Özofajitin reflü (mide asiti) dışındaki diğer olası nedenleri: Mantarlar (kandida), viral (HSV, CMV), graft versus hoşt hastalığı (bazal hücrelerde karyoreksis, atrofi, fibrozis ve apopitozis), pemfigus, epidermolizis bülloza, üremi, koreziv ya da iritan madde alınımı, radyasyon, kemoterapi sayılabilir. Sklerodermanın en sık tuttuğu iç organın özofagus olduğu unutulmamalıdır. •



Lye Darlığı: Genellikle trakea bifurkasyon bölgesi düzeyinde asit-alkali alımı sonucu oluşan koagülatif nekroz iyileştiğinde oluşur. Özefagus karsinomu gelişimine neden olabilir.



•



Barrett özofagusu; Gastroözefagia) reflünün uzun süreli bir komplikasyonudur ve özefagus distal kısımda çok katlı yassı epitelin, goblet hücreleri içeren anormal metaplastik kolumnar epitele değişimini tanımlar (skuamoz epitelin daha dirençli kolumnar epitele kronik iritasyon nedenli metaplazisidir).



Barret özefagusu saptanan hastalarda özofagus alt uçta adenokarsinom gelişme riski 30-40 kat yüksektir. Sekonder komplikasyonları, kanama ve lokal ülserler ve striktür gelişimidir. Barret tanısı için endoskopi ve biyopsi gereklidir. Özofagus biyopsisinde izlenmesi beklenen morfolojik bulgular •



Özofagus alt uçta skuamoz epitelin glandüler epitele metaplazisi



•



Goblet hücrelerinin varlığı



Barret mukozasında malignite yönünde gidişi gösteren bulgular •



Barret alanında metaplaztik glandlarda displazinin görülmesi



•



2 cm'den büyük bir alanda Barret mukozasının varlığı



•



Barret mukozasını oluşturan epitelin intestinal (özellikle kolonik epitel özelliğinde; çok miktarda asit müsin üretimi ve goblet hücresi içermesi) karakterde olmasıdır.



•



Özofagusun selim tümörleri; En sık izlenen selim (mezankimal) tümörleri düz kas kökenli tümörler yani leiomiyomlardır; özofagusta skuamoz epitel kökenli polipoid lezyon hemen izlenmez.



•



Özofagial Karsinomlar; Özofagusun en sık izlenen habis tümörü yassı epitel hücreli karsinomlardır (epidermoid; skuamoz hücreli karsinom).



Tipik olarak sıklıkla 50 yaş üzerinde tanı alan; erkeklerde izlenen (E/K = 4/1) tümörlerdir. Uzakdoğu Asya ve iran'da özellikle sıktır. •



Çevresel ve diyet faktörleri yassı epitel hücreli karsinomlar için çok anlamlıdır (ABD'de majör risk faktörü sigara; ardından alkol).



Barrett özefagusu ise sadece adenokarsinom gelişimi için temel prekürsördür. •



Tilozis palmaris ve plantaris (avuç içi ve ayak tabanında hiperkeratoz)'li hastalar skuamoz karsinom için tek genetik predispozisyon taşıyan hastalardır.



Özofagus karsinomları için risk faktörleri •



Diyet



Vitamin eksiklikleri; A, C, riboflavin, tiamin, piridoksin Eser element eksikliği; çinko, molibden Mantar kontamine besinler; aflotoksin Yüksek konsantre nitrit/nitrosamin alınımı •



Yaşam sitili



Sıcak yiyecek ve içecekler Alkol



309



Sigara Düşük sosyoekonomik seviye •



Özofagus hastalıkları



Uzun süreli özofajit Akalazia Plummer-Vilson sendromu



•



Genetik predispozanlar;



Uzun süreli çöiyak hastalık Ektodermal displazi Epidermolizis bülloza Özofagus tümörleri ya lümene doğru ülserevejetan (en sık) -polipoid tipte büyür (%60 olguda) ya da duvarda infiltratif büyürler; tüm tiplerin ortak sonucu ise lümende daralmadır. Hastaların %50'sinde (en sık tümör yerleşimi) orta 1/3 özofagus tümörün çıkış yeridir. Submukozada bulunan zengin lenfatikler nedeni ile hızla bölgesel lenf nodlarına yayılır. •



Üst 1/3 yerleşimli olgularda metastazını servikal lenf ganglionlarına



•



Orta 1/3 yerleşimli olgularda metastazını paratrakeal ve trakeobronşiyai lenf ganglionlarına



•



Alt 1/3 yerleşimli olgularda metastazını gastrik ve çöliyak lenf gangliyonlarına yapar.



Serozanın bulunmaması nedeni ile lokal invazyon erken ve sıktır; cerrahi sonrası lokal ve uzak nüksler izlenir. •



Özofagusta adenokarsinomlar, Barrett zeminindeki displazik epitelden kaynaklanırlar. Distal (alt 1/3) Özofagustan çıkarlar ve sıklıkla midenin kardiasına invaze olurlar. 50'li yaşlarda ve erkeklerde sık izlenirler. Mikroskobik olarak tipik müsin üreten glandüler karakterde adenokarsi-nomlardır.



Özofagus karsinomlarında klinik: Özofagus kar-sinomlart sinsi tümörlerdir. Disfaji (sıklıkla ilk klinik bulgudur), aşırı kilo kaybı, anoreksi, güçsüzlük ilk bulgulardır. Tanı endoskopi ve biyopsiyle konulur; görüntüleme yöntemleri (baryumlu grafi gibi) ile kesin tanı konulamaz. Yanıt- 98-A; 99-E; 100-A; 101-C; 102-E; 103-B; 104-E; 105-A; 106-B; 107-E; 108-C; 109-C; 110-D; 111-A; 112-B; 113-C; 114-A; 115-E; 116-B; 117-D 118)Erişkin yaş pilor stenozlarında en sık neden aşağıdakilerden hangisisidir? 119)3 haftalık erkek bebekte, safra içermeyen fışkırır tarzda kusmalar tanımlanır ve batında ele gelen 1-2 cm çaplı sertlik saptanır ise ilk akla gelen hastalık aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? 120) Pilor stenozu düşünülen yenidoğan bir kız çocukta olası predispozisyon hangisidir? A) Konjenital pilor stenozu B) Mide lenfomaları C) Peptik ülser skarları D) Leiomiyom E) Turner sendromu Pilor Stenozu: Konjenital hipertrofik pilor stenozu erkeklerde anlamlı ölçüde daha sık izlenen (özellikle ilk erkek çocuk; E/K:3/1), multifaktöriyal geçişli, pilorik düz kasta muskuler hipertrofi ile karakterize obstrüktif bir hastalıktır. Yaklaşık sıklığı 200 canlı doğumda birdir. 2-3 haftalık bebeklerde persistan, safra içermeyen fışkırır tarzda kusma klasik semptomdur. Muayenede duodenal bölgede ovoid palpabl kitle saptanır (olive; zeytin tanesi). Pilor stenozunun sık izlendiği durumlar: Turner sendromu, trizomi 18 (Edward sendromu) ve özofageal atrezi olgularıdır. Kazanılmış pilor stenozu sıklıkla peptik ülsere bağlı (ülserin fibrozis ile iyileşmesinin bir sonucu) bir komplikasyon olarak izlenir. Yanıt-118-C; 119-A; 120-E



310



121)Akut gastrit tanısı konulabilmesi için mide faveolar epiteli içinde aşağıdaki iltihap hücrelerinden hangisinin görülmesi gerekir? A) Makrofajlar C) Eozinofiller



B) Lenfositler D) Polimorf nüveli lökositler E) Plazma hücreleri



122)Midenin alt yarısını tutan, tip B gastrit gelişimi için aşağıdakilerden hangisi en sık izlenen predispozandır? 123)Midenin üst yarısını tutan, tip A gastrit gelişimi için aşağıdakilerden hangisi predispozandır? 124)Midede küçük kurvatür üstü antrum karsinomu nedeni ile parsiyel gastrektomi geçiren 55 yaşındaki erkek hastada, operasyon sonrası 6 ay içinde gelişmesi beklenen gastritin nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Helicobacter pylori Pernisiyöz anemi Non-steroid antiinflamatuar kullanımı Kortizol tedavisi Alkalen reflü (safra reflüsü)



125)Kronik antral gastritlerde izlenen morfolojik bulgulardan hangisi, etkenin ön planda H.pylori olduğunu düşündürür? 126)Aşağıdakilerden hangisi H.pylori kronik gastritlerinde görülmesi beklenmeyen bir morfolojik bulgudur? A) B) C) D) E)



Plazma hücresi varlığı Polimorf nüveli lökosit varlığı Lenfoid folikül varlığı Eozinofil varlığı Granülom varlığı



127)Pernisiyöz anemi için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Otoimmün bir hastalıktır Tip 2 aşırı duyarlılık nedenidir Atrofik gastrit gelişimine yol açabilir B12 vitamin eksikliği sonrası gelişir Megaloblastik anemi ve nörolojik bulgular gelişir



128)Aşağıdakilerden hangisi H.pylorinin neden olması beklenmeyen bir lezyondur? A) Karsinoid tümör C) Peptik ülser



B) Kronik gastrit D) Gastrik karsinom E) Gastrik lenfoma



Gastritler: Gastrik mukozanın enflamasyonudur. Akut gasrtrit Sıklıkla geçici natürde, akut mukozal enflamatuar bir proçestir. Mukozada nötrofil infiltrasyonu ile karakterizedir. Enflamasyona, yüzeyel mukozal epitelde yaygın multipl erozyonlar ve sonucunda kanama eklenebilir; bu durumda akut erozi gastrit olarak bilinir. Akut gastritler önemli bir üst gastrointestinal sistem kanaması nedenidir. Akut gastritlerde etiyopatogenezi çok iyi anlaşılmamıştır. En sık akut gastrit nedenleri •



Non-steroid antienflamatuar ilaç kullanımı (özellikle aspirin)



•



Sigara kullanımı



•



Alkol kullanımı



•



Diğer olası nedenler; kanser kemonterapisinde kullanılan ilaçlar, üremi, sistemik enfeksiyonlar (salmonelloz gibi), ağır stres (travma, yanıklar cerrahi), iskemi ve şok, asit ve alkaliler ile intihar girişimi, mekanik travma, distal gastrektomi.



311



•



H. pylorinin akut enfeksiyonu da nadir bir akut gastrit nedeni olabilir.



Tüm bu etkenler midede asit yapımını artırırken, mukozal koruma faktörlerinin (en sık da bikarbonatın) yapımını azaltır. Akut gastritlerin temel morfolojik bulgusu, mide mukozasında gland epitellerinde bol polimorf nüveli lökosit varlığıdır (aktivite). Klinikte akut gastrit tamamen asemptomatik olabilir ya da epigastrik ağrı, bulantı ve kusmaya neden olabilirler. Akut gastiritlerin birçoğu bir kaç gün içinde (akut gastrite neden olan etkenden kaçınmak şartıyla) kendiliğinden tamamen düzelir. Mide yüzey epitelyum hücrelerinin ömrü 2-3 gündür; dolayısıyla hızla yenilenir. Akut gastrit malignite için prekürsör bir lezyon değildir. Kronik gastrit Mukozada izlenen enflamatuar değişiklik kroniktir (mononükleer iltihap hücrelerinden oluşan enflamasyon mevcut) ve beraberinde sıklıkla mukozal atrofi ve epiteliyal metaplazi bulunur, genellikle tabloya erozyon eşlik etmez.



312



Asit hiposekresyonu (solda): Mide korpusundaki H.pilori enfeksiyonu parietai hücrelerin baskılanmasına, düşük asit sekresyonuna, atrofik gastrite. Asit hipersekresyonu (sağda): Mide antrumundaki H.pilori enfeksiyonu asit sekresyonunun artmasına ve duodenal ülser riskinin artmasına neden olur. Zaman içinde etkilenen epitelde displazi gelişimi ve malignite yönünde değişim olasıdır. Midede kronik enflamasyona neden olan, en iyi bilinen ve en sık görülen etken Helicobacter pyloridir. İnsanlarda görülme oranı en az %50-80'dir, sıklıkla çocukluk çağında kazanılır; bazı kişilerde hiçbir patoloji yaratmazken bazılarında on yıllar içinde antral kronik gastrit gelişimi izlenir. H.pylori mide antrumunu tutan (tip B gastrit) bir kronik gastrite neden olur. H.pylori taşıyan olguların çoğunun asemptomatik olduğu; sadece küçük bir popülasyonun klinikte anlamlı bulgu verdiği unutulmamalı. H.pylori; spor oluşturmayan, non-invazif gram negatif çubuklardır. H.pylori flajellası vasıtası ile mide mukusu içinde hareket edebilir, üreaz üretimi ile endojen üreyi amonyağa dönüştürebilir, bu da gastrik asidi tamponlar; bakteriyel adezinlerle (BabA ile mide mukoza hücrelerindeki 'fucosylated Levis B' kan-grup antijenlerine tutunur; ki bu reseptörler kan grubu O olanlarda daha yüksektir) mide mukoza hücrelerine tutunur (H.pylori midede mukus tabakası altında, yüzeyel epitel hücrelerinin üstünde bulunur). Son olarak H.Pylori tarafından üretilen bakteriyel toksinler; cytotoxin association gene A (CagA); ve vacuolation cytotoxin gene A (VacA) ülser gelişiminde rol alırlar. H. pylorinin midede yaşayabilmesi için ortamın asidik olması gerekir. Alkalen reflü gastrit gibi mide içeriğinin bazik yöne kaydığı durumlarda ve intestinal metaplazi alanlarının bulunduğu bölgelerde H. pylori yaşayamaz. H.pylori saptama metotları a- Endoskopide hızlı üreaze testi (%95 spesifite; %95 sensitivite) b- Histoloji (%100 spesifite; %85 sensitivite) c- Kültür (%100 spesifite; %95 sensitivite) d- Üre nefes testi (%95 spesifite; %97 sensitivite) e- Seroloji (%50-90 spesifite; %70-90 sensitivite) H.pylori eradikasyon tedavisi; klasik üçlü tedavi; omeprazol, metronıöazol ve klaritromisin gibi Yanıt -121-0;



122-A;



123-B; 124-E; 125-C; 126-E;



127-D;



128-A



İki önemli gastiritin karşılaştırılması Otoimmün gastrit (Pernisiyöz anemi) H. pylori nedenli oluşan gastrit (Tip A gastrit) (Tip B gastrit) Mide korpusunu tutar



Mide antrumunu tutar



Beklenen sonuçlar a- Kronik gastrit b- Gastrik karsinom c- Gastrik karsinoid tümör d- Aklorhidri e- Megaloblastik anemi



Beklenen sonuçlar a- Kronik gastrit b- Peptik ülser c- Gastrik karsinom d- Gastrit lenfoma e- Hipoklorhidri



129) Duodenal peptik ülser gelişimine en sık neden olan predispozan faktör hangisidir? A) B) C) D) E)



H.pylori nedenli kronik gastritler Hiperkalsemi Kortizol tedavisi Non-steroid antiinflamatuarlar Zollinger-Ellison sendromu



313



130)Peptik ülser en sık nerede gelişir? A) B) C) D) E)



Antrum, küçük kurvatür üzeri Antrum, büyük kurvatür üzeri Duodenum birinci kıtası Jejenum Mide kardiası



131)Aşağıdakilerden hangisi peptik ülser gelişimi ile bir arada seyreden hastalıklardan değildir? A) Beyin tümörleri B) Hiperparatiroidemi C) Cushing sendromu D) Polîstemia vera E) Romatoid artrit 132)MEN tip 1 olgularında gelişen Zollinger-Ellison sendromunda gastrin üreten tümör en yüksek olasılıkla nerede yerleşir? 133)Sporadik olarak gelişen Zollinger-Ellison sendromunda gastrin üreten tümör en yüksek olasılıkla nerede yerleşir? A) B) C) D) E)



Mide antrumu Duodenum Pankreas kuyruğu Jejenum Pankreas başı



134)Peptik ülser hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? 135)Peptik ülser hastalarında en sık izlenen komplikasyon hangisidir? 136)Peptik ülser hastalarında geliştiğinde en yüksek oranda ölümcül olan komplikasyon hangisidir? A) B) C) D) E)



Mallory-Weis sendromu Reflü özofajit Kanama Perforasyon Açlıkla olan, geceleri uyandıran ağrı



137)Peptik ülser hastalarında en sık perforasyon nereden gerçekleşir? 138)Peptik ülser hastalarında en sık abondan kanama nereden gerçekleşir? A) B) C) D) E)



Mide küçük kurvatür üzeri antrum Duodenum ön yüz Mide büyük kurvatür üzeri antrum Duodenom arka yüz Kardia



139)Üst GÎS kanamasının en sık nedeni hangisidir? 140)Üst GİS'de abondan kanamanın en sık nedeni hangisidir? 141)Alt GİS kanamasının en sık nedeni hangisidir? 142)Alt GİS de abondan kanamanın en sık nedeni hangisidir? 143)70 yaş üstünde abondan alt GİS kanamasının en sık nedeni hangisidir? A) Angiodisplazi B) Peptik ülser C) Mide karsinomu D) Divertiküler hastalık E) Özofageal varis kanaması 144)Gastirik asit fazlalığında peptik ülser gelişme yeri hangisidir?



314



145)Koruma faktörlerinin azalması sonrası peptik ülser gelişme yeri hangisidir? A) B) C) D) E)



Kardia küçük kurvatür üstü Antrum küçük kurvatür üstü Antrum büyük kurvatür üstü Duodenum Özofagus alt uç



146)H.pylorinin peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir? 147)Sigaranın peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir? 148)Hiperkalsemide peptik ülsere gelişimi için doğru olan hangisidir? 149)Zollinger-Ellison'da peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir? 150)NSAİD kullanımının peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir? 151)Kortikosteroid kullanılımının peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir? 152) KOAH hastalığının peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir? A) B) C) D) E)



Hipoksi nedeniyle koruma faktörlerinin azalması Gastrin yüksekliğine bağlı asit artışı multipl ülserler Asit üretiminin direkt uyarılması Antrum iritasyonu gastrin salınımının artması, asit üretiminde artış Koruma faktörlerinin üretiminin direkt azalması



Gastirik ülserasyonlar: Sindirim sisteminde ülserasyon tanımı için mukozadaki kaybın en az muskülaris mukazayı içine alması gerekir. Bu seviyenin daha üstündeki, yüzeyel kayıplar erezyon olarak adlandırılırlar. Peptik ülser hastalığı: Peptik ülser; sıklıkla bir adet ve sıklıkla H.pylorinin neden olduğu, en sık duodenum 1. kıta ve mide antrum küçük kurvatür üzerinde izlenen, kronik lezyonlardır. Sıklıkla genç yaşta başlayan, fakat orta yaş - ileri yaşta klinik bulgu veren ve tanı alan, iyileşmeler ve alevlenmelerle giden kronik bir tablodur. Erkeklerde daha sıktır ve sıklıkla tek ve 2 cm den küçüktür. Temel fizyopatolojik olay; mukozanın koruma faktörleri ve asit/pepsin arasındaki dengenin bozulmasıdır. H. pylori gastrik peptik ülser olgularının en az %70'inde etkendir. Yanıt- 129-A; 130-C; 131-A; 132-B; 133-E; 134-E; 135-C; 136-C; 137-B; 138-D; 139-B; 140-E; 141-D; 142-D; 143-A; 144-B; 145-D; 146-D; 147-A; 148-C; 149-B; 150-E; 151 -E; 152-A



• Midede koruma faktörlerinin azalması ön planda ise; sigara, steroid tedavisi



Peptik ülserin yerleşim yeri mide



• Asit üretiminde artış ön planda ise; H.Pylorii infeksiyonu, Zollinger Ellison sendromu



Peptik ülserin yerleşim yeri duedonum birinci kıta



• Unutulmaması gereken H.pyloride enflamasyonun başlaması sonrasında uzun bir sure mide mukoza iritasyonu nedeni ile asit üretimini arttırır (bu nedenle peptik ülserlerin %70 nedeni olan H. Pylori nedenli ülserler, peptik ülserin en sık izlendiği duedonum 1. kıtada saptanır); yıllar sonra antrumda kronik gastiriti takiben atrofik gastirit geliştiğinde mukus üreten glantlardaki kayıp nedeni ile koruma faktörleride azalır.



315



Peptik ülser Perfore olmamış peptik ülserin temelinde nekroz plağı (N) enflamasyon (I), granülasyon dokusu (G) ve skor (S) lümen yüzeyi en üs tabakayı, kas duvarı ise en alt kısmı oluşturur. Duodenal peptik ülser gelişme riski taşıyan hasta grubu •



Alkolik siroz



•



KOAH



•



Kronik rena) yetersizlik (üremi)



•



Hiperparatiroidizm (tüm hiperkalsemi olgularında gastrin üretiminin uyarılması sonucu, asit sekresyonu artar)



•



Kortikosteroid kullanımı



•



Sigara, alkol



•



Zollinger-Ellison sendromu



•



Polistemia vera



•



Psikolojik stres altındaki bireyler



•



Non-steroid antienflamatuar ilaçların kronik kullanımı



•



Kan grubu



Zollinger-Ellison sendromu; multipl peptik ülserler (genellikle alışılmadık bölgelerde, mide korpus, duodeum 2-3. kıta ve hatta ince barsakta peptik ülser varlığı) ile karakterizedir. Bu ülserlerin nedeni aşırı gastrin sekresyonu yapan bir tümör ve bunun sonucu aşırı gastrik asit üretimidir. Tümör sıklıkla duedonunda ardından pankreas başında yerleşmiştir (pankreas yerleşimi kötü prognozludur); MEN 1 olgularında gastrinomaların büyük çoğunluğu duodenum kaynaklıdır (iyi prognoz). Gastrinomaların %70'i biyolojik olarak habisdir; ancak agresif tümörler değillerdir. Peptik ülserin en sık izlendiği bölge duodenumda 1. kısmın ön ya da arka duvarıdır. Duodenumda bulunan ülserler daha küçük olmaya meyillidirler. Midede ise peptik ülser sıklıkla küçük kurvatur üzerinde yerleşir. Peptik ülser olgularında çevre mide mukozasında büyük sıklıkla kronik gastirit (H.pylori nedenli) saptanır. Bir ülser incelendiğinde üstten alta dört tabaka saptanır; nekroz ve fibrinden oluşan tabaka; nötrofillerden zengin iltihabi hücre tabakası; granülasyon dokusu ve en altta fibrotik skar dokusu gelişimi.



316



Duodenal peptik ülserde gastrik ve duodenal faktörler Peptik ülsere bağlı semptom ve komplikasyonlar: •



Ağrı: Olgularda izlenen ilk bulgu sıklıkla ağrıdır. Bu ağrı geceleri artar (uyandırır) ve yemekten 1-3 saat sonra şiddetlenir. Ağrı alkalilerin alınımı ya da yemek ile geçer.



•



Kanama: %10-15 izlenir, peptik ülserin en sık komplikasyonudur, en sık duodenum arka duvarından kaynaklanır, bunlar abondan kanamaya neden olabilir ve hayatı tehdit edebilir. Peptik ülser nedenli en sık ölüm nedeni kanamadır.



•



Perforasyon: %5 olguda gelişir. Duodenum ön yüz ülserlerinde sıktır, ölüm nedeni olabilir.



•



Penetrasyon; ülserin serozal yüzde çevre dokulara yapışmasını tanımlar, özellikle omentum (ön yüz), pankreasa (arka yüz) ve karaciğere izlenir.



•



Ödem ve skar sonucu duodenal obstrüksiyon: %2 olguda izlenir. Sıklıkla pilorik kanal ülserlerinde saptanır. Kramp tarzı abdominal ağrılardan sorumludur. Total obstrüksiyona neden olabilir ve önlenemez ağır kusmalarla seyredebilir. Operasyon gerektirebilirler.



•



Malign transformasyon; mide ülserlerinde çok düşük oranda saptanırken, duodenal ülserlerde bulunmaz.



Peptik ülser sıklıkla tekrarlayan bir tablodur, bugünkü tedavi yöntemleri olgularda sıklıkla düzelme sağlar ve cerrahiye gerek kalmaz. 153)Akut gastritler ve stres ülserleri için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? 154)Peptik ülser için doğru olan hangisidir? A) B) C) D) E)



Mide mukozasında, multipl ve yüzeyel ülserler bulunur Mide küçük kurvatür üstü antrum veya duodenum birinci kıtasında bir adet, derin ülser bulunur Midenin herhangi bir yerinde derin, çok sayıda ülser bulunur Duodenumda multipl ve yüzeyel ülserler bulunur Kardiada multipl ve yüzeyel ülserler bulunur



317



155)Geniş yanıklar (Curling) ve beyin tümörleri (Cushing) ile beraber bulunan stres ülserlerinde; ülser gelişiminin olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Helicobacter pylori Hiperasidite Kullanılan ilaçlar Gastrik hipoksi Stres



156)Aşağıdakilerden hangisi Menetrier hastalığı için doğrudur? 157)Zollinger-Ellison'damide duvarında görülmesi beklenen hangisidir? A) B) C) D) E)



Mide bezlerinde atrofi, yüzeyel foveolar epi-telde hiperplazi ve duvar kalınlığında artış Mide bezlerinde hiperplazi, yüzeyel foveolar epitelde atrofi ve duvar kalınlığında artış Mide bezlerinde atrofiye neden olan ağır lenfoid enfiltrasyon varlığı Mide bezlerinde hiperplazi, yüzey epitelyum hücreleri normal Ülser çevresinde mide bezlerinde yaygın hipertrofi



Akut gastrik ülserasyonlar: Akut gelişen gastrik ülserler sıklıkla ağır stresleri takip eder ve "stres ülseri" olarak bilinirler. Bunlarda genellikle mideye sınırlı ve multipl ülserlerdir. Stres ülseri gelişimi için risk taşıyan durumlar: •



Ağır travmayı takiben (majör cerrahi operasyonlar; sepsis veya ağır hastalık tabloları)



•



Geniş yanıkları takiben (Curling ülseri olarak adlandırılır)



•



Merkezi sinir sisteminde travma, cerrahi hasar ve ıntraserebral hemoraji geçirenler kişilerde (Cushing ülseri olarak adlandırılır).



Curling ve Cushing ülser olgularında ana patoloji mide mukozasında gelişen hipoksinin sonucudur. •



Midede yüzeyel, çok sayıda, mide pililerinin normal olduğu, küçük ülser ve erozyonlar; akut erozive gastrit



•



Duedonum yada küçük kurvatur üzeri antrumda, bir adet, mide pililerinin ışınsal olarak ülsere yöneldiği, ülser kenarlarının basık olduğu, büyük (sıklıkla 1-2 cm arası) ülser; peptik ülser hastalığı



•



Küçük kurvatur üstü antrum (en sık), büyük kurvatur ve korpusta, büyük, kenarları kabarık ülser; malign tümör ön planda düşünülür.



Hipertrofik gastropatiler: Makroskobik olarak mide mukozal kabarıklarının aşırı büyümesi ve mukozal epitel hücrelerinde aşırı hiperplazi ile karakterize tablolardır. Mide duvar kalınlığında artışa neden olduklarından tümörlerden ayrılmaları gerekir. Üç alt tipi vardır: a- Menetrier hastalığlı: 30-60 yaş arasında, sıklıkla erkekleri etkileyen, nadir bir hastalıktır. Mide duvarında glandüler atrofiye eşlik eden, foveolar ve yüzeyel mukozal hücrelerdeki aşırı hiperplazidir. Olası nedeni mide mukoza hücrelerinin aşırı büyüme faktörü üretmesidir (özellikle TGF-α). Makroskobik olarak mide mukozası kalın, kabalaşmış görünümdedir. Lamina propriada anlamlı iltihabi hücre infiltrasyonu izlenmez. Sıklıkla proksimal mideyi (korpusu) etkiler ve hipoklorhidri ve protein kaybettiren enteropatiye neden olabilir. b- Hipertrofik - hipersekretuar gastropati: Gastrik glandlardaki pariyeta! ve esas hücrelerde yaygın hiperplaziyi tanımlar. c- Aşırı gastrin sekresyonunu takiben izlenen gastrik gland hiperplazisi: Bir gastrinoma tarafından aşırı gastrin sekresyonuna sekonder gelişen bir tablodur, aşırı asit üretimi, multipl peptik ülser gelişimine neden olursa bu tablo Zolinger-Ellison sendromu olarak bilinir. •



Hipertrofik gastropatiler; difüz gastirik kanserler ya da lenfomalara benzer (difüz mide duvar kalınlaşması nedenidirler) radyolojik ve endoskopik bulgu verirler; ayrımı için biyopsi yapılması zorunludur.



Hipertrofik gastropatilerde mide yüzeyi ileri derecede artmış, mide mukozasında aşırı sekresyon yaparak hipoalbüminemi ve protein kaybettiren gastroenteropati tablosuna yol açabilir.



318



Hipertrofik gastropatilerde mukozada izlenen hiperplastik bulgulara zamanla displazik değişim eklenebilir, bu durumda adenokarsinom gelişimi için yüksek risk grubuna girerler. Yanıt-153-A;



154-B;



155-D;



156-A;



157-D



158)Midede en sık izlenen polipler aşağıdakilerden hangisidir? 159)Aşağıdakilerden hangisi gastrik hamartamatöz poliplere bir örnektir? 160)Aşağıdakilerden hangisi diyare, steatore, sıvı-elektrolit düzensizlikleri, anemi, malnütrisyon, hipoalbüminemi, pigmentasyon değişiklikleri, tırnaklarda trofik değişiklikler ile karakterize bir hastalığın gastrik hiperplastik poliplerine bir örnektir? 161)Aşağıdakilerden hangisi en yüksek oranda malignite potansiyeli taşıyan gastrik poliptir? A) B) C) D) E)



Adenomatöz polipler Peutz-Jeghers sendromu polipleri Psödopolipler Hiperplastik polipler Cronkhite-Canada sendromu polipleri



162)Hiperplastik polipler için doğru olan aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Akut gastrit zemininde, bir santimetreden küçük ve multipl olarak izlenirler Kronik gastrit zemininde, antrumda bir santimetreden küçük ve multipl olarak izlenirler Akut gastrit zemininde, bir santimetreden büyük ve bir adet olarak izlenirler Kronik gastrit zemininde, bir santimetreden büyük ve bir adet olarak izlenirler Çocuklarda izlenirler



163)Aşağıdakilerden hangisi Cronkhite-Canada sendromunda beklenen bir bulgu değildir? A) B) C) D) E)



Beyin tümörleri Diyare, steatore Hipoalbüminemi, sıvı-elektrolit düzensizlikleri Pigmentasyon değişiklikleri (hiperpigmentas-yon, vitiligo, alopesi) Tırnaklarda trofik değişiklikler



Gastik tümörler Epiteliyal tümörler (polipler ve karsinomlar) çok sık izlenirken, stromal tümörler midede görece nadirdir. Midenin en sık tümörleri, polipler; bunlar içinde en sık görülen hiperplastik poliplerdir. Midenin en sık malign tümörü ise adenokarsinomlardır. Midenin en sık mezankimal tümörü gastrointestinal stromal tümörlerdir (eski bilgi en sık mezankimal tümör leiomyom, en sık malign mezankimal tümör leiomyosarkomdur şeklindeydi; değişti). Gastrik polipler: Mide poliplerinin %90'dan fazlası selimdir ve %80-85'i hiperplastik ve %5-10'u adenomatöz tip poliplerdir. Hiperplastik polipler; kronik gastrit zemininden kaynaklanırlar. Sıklıkla antrumda bulunurlar ve ileri yaş grubunda görünürler. Sıklıkla 1 cm'den küçük ve multipldır; malign değişim göstermezler. Adenomatöz polipler; sıklıkla tektir ve malignite riski taşırlar. Midenin adenomatöz polipleri kolona göre daha nadir, ama maligniteye dönmeleri daha küçük çapta ve daha yüksek oranda gerçekleşir. Mide karsinomları için bilinen en önemli predispozan lezyon adenomatöz poliplerdir. Endoskopide polip tipi makroskobik olarak saptanamadığı için her mide polipi histolojik olarak incelenmek (biyopsi alınmak) zorundadır. Poliplerin yüzey epiteli erode olduğunda kronik kan kaybı üzerinden demir eksikliği anemisine neden olabilir. Mide poliplerinin tipleri a- Hamartomatöz polipler: Peutz-Jeghers sendromu, Cowden hastalığı. b- Hiperplastik ve enflamatuar polipler: Hiperplastik polip, Cronkhite-Canada polipi c- Neoplastik polipler: Adenomlar, polipoid karsinomlar, karsinoid tümörler, lenfomatoid papilloz, polipoid stromal tümörler.



319



Cronkhite-Canada



sendromu:



50-60



yaş,



diyare,



steatore,



sıvı-elektrolit



düzensizlikleri,



anemi,



malnutrisyon, hipoalbüminemi, pigmentasyon değişiklikleri (hiperpigmentasyon, vitiligo, alopesi), tırnaklarda trofik değişiklikler ile karakterizedir. Cowden sendromunun polipleri; daima selimdir; habisleşmez; ancak meme ve tiroid karsinomu riski ile bir aradadır. Peutz-Jeghers sendromunun polipleri; temelde selimdir ancak %5 olasılıkla sekonder etkiler ile habisleşebilirler; ancak akciğer, meme, uterus ve pankreas karsinomu için risk taşırlar. Yanıt- 158-D; 159-B; 160-E; 161-A; 162-B; 163-A 164)Aşağıdakilerden hangisi mide karsinomu için risk faktörlerinden değildir? 165)Aşağıdakilerden hangisi infiltratif mide karsinomu için risk faktörlerinden biridir? A) B) C) D) E)



Hiperplastik polipler A kan grubu Diyet (nitrit ve nitratlar, tuzlanmış ve tütsülenmiş besinler, taze sebze meyve alınmaması) Düşük sosyoekonomik düzey Sigara kullanımı



166)Taşlı yüzük hücreli mide karsinomu tarafından oluşturulan infiltratif mide karsinomlarının makroskobik görünümü en yüksek olasılıkla hangi tipte beklenir? A) Linitis plastika B) Ülserovejetan C) Fungutif D) Polipoid E) Derin ülseröz 167)Mide karsinomu lamina propria içinde sınırlı ve muskülaris mukozayı infitre etmemiş durumu hangisidir? 168)Mide karsinomun muskülaris mukozayı infiltre edip submukozaya girmesi durumu hangisidir? 169)Mide karsinomun muskülaris propriaya girmesi durumu hangisidir? 170)Diftüz tip taşlı yüzük hücreli karsinomların görüntüsü hangisidir? 171)Tümörün midede tüm katları geçtiği tanımlar? A) B) C) D)



Serozal invazyon İleri mide karsinomu Erken mide karsinomu Linitis plastika



172)Mide karsinomları en sık nerede yerleşir? A) B) C) D) E)



Küçük kurvatür üzeri antrum Büyük kurvatür üzeri antrum Duodenum birinci kısım Küçük kurvatür üzeri fundus Büyük kurvatür üzen fundus



173)Mide karsinomunda periumblikal lenf noduna metastaz saptanmasına ne ad verilir? 174)Mide karsinomunda suprakiaviküler lenf noduna metastazı saptanmasına ne ad verilir? 175)Mide karsinomunda sol anterior aksiller noduna metastazı saptanmasına ne ad verilir? 176)Mide karsinomunda rektum üzerinde palpabl kitleyi saptanmasına ne ad verilir? 177)Mide karsinomunda sıklıkta bilateral over metastazı saptanmasına ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Virchow nodu Irısh nodu Sister Mary Joseph nodu Blummer bulgusu Krukenberg tümörü



320



178)Paraneoplastik sendrom olarak akantozis nigrikansın en sık izlendiği habis tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Non-Hodgkin lenfoma Akciğer karsinomu Malign melanom Ağır mide karsinomları Karsinoid tümör



Gastrik karsinomlar: Midenin habis tümörlerinin %95'i adenokarsinomlardır. Risk faktörleri: a- Diyet (nitrit ve nitratlar, tuzlanmış ve tütsülenmiş besinler b- Düşük sosyoekonomik düzey c- Sigara d- Kronik gastritler e- Parsiyel gastrektomili hastalar f- Gastrik adenomlar g- Barrett özefagusu h- A kan gruplu bireyler I- Herediter nonpolipozis kolon kanser sendromu olguları Mide karsinomları iki morfojik tiptedir; intestinal ve difüz tip (Lauren sınıflaması). İntestinal varyant mide karsinomu: Gastrik mukozal hücrelerden kaynaklanır.Sıklıkla kronik gastrit zemindeki intestinal metaplazi ile ilşkilidirler. Difüz tipe göre daha iyi differansiyedir ve ekspansif (vejetan) büyüme özelliğindedir. Sıklıkla yüksek riskli popülasyondan kaynaklanır. Difüz varyant mide karsinomu: Kronik gastrit ile ilişkisi yoktur ve kötü diferansiyedir (sıklıkla taşlı yüzük hücre tipinde), infiltratif büyüme özelliğindedir. Difüz karsinomlar için risk faktörleri iyi bilinmiyor (bilinen sadece iki tane var; A kan grubu ve H. pylori nedenli kronik atrofik gastritler). İntestinal tip karsinomlar 50 yaş ve üzerinde ve E/K oranı 2/1 iken; difüz karsinomlar daha erken yaşlarda (50 yaş altı) ve erkek baskınlığı olmadan izlenir (E/K=1/1). Gastrik karsinomların en sık kaynaklandığı bölge, küçük kurvatür üzeri, antropilorik bölgedir. Mide karsinomlarında prognoz ile en ilişkili veri invazyon derinliğidir. "İnsitu karsinom (intramukozal karsinom)" mide karsinomunun sadece mukoza içindesaptandığını tanımlar. "Erken gastrik karsinom" mide karsinomunun mukozayı aşıp, muskülaris mukozayı geçerek submukozaya girdiğini, fakat muskülaris propriaya ulaşmadığını tanımlar. Perigastrik lenf nodlarına metastaz olabilir ya da olmayabilir. Prognozu son derece iyidir. "İleri gastrik karsinomlar" da tümörün musküler tabakaya invazyonu vardır. Bölgesel lenf nodu sıklıkla tutulmuştur. Prognoz son derece kötüdür. Eğer mide cidarının tamamını tutan ve rijit kalınlaşma yapan bir enfiltrasyon var ise "linitis plastika" (matara mide) adı verilir. Difüz tip mide karsinomu sıklıkla linitis plastika görünümündedir ve genellikle taşlı yüzük hücre tipindedir; kötü prognozludur. Krukenberg tümörü olarak bilinen periton içinden bilateral över metastazının sıklıkla nedenidir. Bütün gastrik karsinomlar ön planda bölgesel ardından uzak lenf nodlarına metastaz yaparlar. Nadiren en erken metastaz supraklavikular lenf noduna (Virchow nodu), periumblikal lenf noduna (Sister Mary Joseph nodu), sol anterior aksiller lenf noduna (Irısh nodu) gerçekleşebilir. Kimi zaman karın boşluğu yolu ile överlere metastaz yapar (Krukenberg tümörü). Periton içinden metastazın rektum üzerine gelmesi ve bunun palpe edilmesi Blummer bulgusu olarak bilinir. Hematojen metastaz en sık karaciğere, periton, akciğer, adrenal bez ve overlere gerçekleşir.



321



Gastrik karsinomlarda görülmesi beklenen paraneoplastik sendromlar içinde en sık izlenen "akantosis nigrikans"dır. Mide lenfomaları: İnsanda ekstranodal lenfomalar sıklıkla sindirim sisteminden, en sık ise mideden kaynaklanırlar. H.pylori nedenli kronik iritasyon, ardından sıklıkla antrumda gelişen lenfoid foliküller midede lenfoma gelişimi için predispozisyon yaratır. Yanıt-164-A; 165-B; 166-A; 167-E; 168-C; 169-B; 170-D; 171-A; 172-A; 173-C; 174-A; 175-B; 176-D; 177-E; 178-D 179)Sindirim sisteminde özellikle en sık mideden kaynaklanan mezankimai tümörleri tanımlar? 180)Gastrointestinal stromal tümörlerin köken aldığı intertisyel hücre hangisidir? 181)Gastrointestinal stromal tümörlerin oluşumunda rol alan mutasyonlar hangisidir? 182)Gastrointestinal stromal tümörlerin en sık çıktığı bölge hangisidir? 183)Gastrointestinal stromal tümörlerin eşlik ettiği sendromlar hangisidir? A) B) C) D) E)



Gastrointestinal stromal tümör Cajal hücreleri C- kit (CD117) -PDGFRA Mide Carney kompleksi, Nörofibromatozis tipi



184)Lenfoepiteliyal lezyon hangisinde saptanır? 185)Antrumda lenfoid folikül gelişimi hangisinde saptanır? 186)Mukoza altında iğsi - mezankimal hücrelerden oluşan tümör hangisidir? 187)Mukozada yüksek mitoz oranına sahip, düzensiz glandüler yapılar ve bu glandüler elemanların submukozada görülmesi hangisinde saptanır? 188)Küçük kurvatür üstü antrumda muskülaris propriaya kadar doku kaybı, kayıp alanının zemininde iltihap, fibrin, nekroz hangisinde saptanır? A) B) C) D) E)



MALT lenfoma Adenokarsinom H.pylori kronik gastriti Peptik ülser Gastrointestinal stromal tümör



189)Midenin en sık stromal tümörü aşağıdakilerden hangisidir? 190)Midenin en sık habis stromal tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



MALT lenfoma Hiperplastik polip Adenokarsinom Leiomiyom Leiomiyosarkom



Gastrointestinal stromal tümör (GİST) Tüm sindirim kanalında, özelliklede mide de çok farklı mezankimal tümörler çıkabilir; leiomiyom gibi düz kas kökenli ya da Schwannom gibi periferik sinir kökenli olabilirler (bu grup içinde midenin en sık mezankimal tümörleri leiomiyomlar; en sık malign mezankimal tümörleri ise leiomiyosarkomlarıdır); ancak bunlar nadirdir ve en sık saptanan stromal tümörler gastrointestinal peristaltizmin oluşturulmasından sorumlu interstisyel hücreler olan Cajal hücrelerinden kaynaklanan gastrointestinal stromal tümörlerdir. Bu tümörlerin karakteristik fenotipleri %95 olasılıkla c-KIT taşımaları ve %70 CD34 (kök hücre marker'ı) pozitif olmalarıdır. Mikroskopik olarak iğ ya da epiteloid görünümde olabilirler. Mide GIST'lerin en sık çıktığı bölgedir ve bu lokalizasyonda GIST'ler Carney kompleksinin (gastrik GIST+paraganglioma+pulmoner kondroma) ve nörofibromatosis tip Tin bir komponenti olabilirler.



322



C-KIT bir kök hücre faktör reseptörüdür ve mutasyonu intrensek tirozin kinaz sinyal yolu üzerinden hücrede proliferasyonu uyarır ve apopitozu durdurur. Bu nedenle bu tümörlerde, tirozin kinaz inhi-bitörleri tedavide anlamlı fayda sağlarlar (KML'de olduğu gibi Glivec burada da etkindir). Stromal tümörlerin çapı (6 cm üstü kötü), nekroz içermeleri ve en önemlisi mitoz sayılan ile habasetleri hakkında yorum yapılır. Midenin en sık mezankimal tümörü gastrointestinal stromal tümörlerdir (eski bilgi en sık mezankimal tümör leiomiyom, en sık malign mezankimal tümör leiomiyosarkomdur şeklindeydi; değişti). Yanıt - 179-A; 180-B; 181-C; 182-D; 183-E; 184-A; 185-C; 186-E; 187-B; 188-B; 189-D; 190-E 191)İntestinal atrezi en sık nerede izlenir? 192)İnstussepsiyon en sık nerede izlenir? 193)Volvulus en sık nerede izlenir? 194)İmperfore anüs gelişme nedeni hangisidir? 195)Omfolomezenterik duktusun involüsyonundaki bozukluk sonucu gelişen duplikasyon en sık nerede izlenir? 196)Omfolomezenterik duktusun (Vitelline kesesi artığı) en sık lezyonu hangisidir? 197)Down sendromunda intestinal atrezi en sık nerede görülür? A) B) C) D) E) F)



Meckel divertikülü İleum Kloakal diafragmada rüptür sonucu Sigmoid kolon ileum-çekum arasında Duodenum



198)Kolon nedenli kanamaların en sık nedeni hangisidir? 199)İnce barsak kanamalarının en sık nedeni hangisidir? 200)Mide nedenli kanamaların en sık nedeni hangisidir? 201)Özefagus nedenli kanamaların en sık nedeni hangisidir? 202)İnsanda gerçek divertikülün tek örneği hangisidir? A) B) C) D) E)



Reflü özofajit Meckel divertikülü Peptik ülser Divertikülü hastalık Amip



Barsaklarda izlenen gelişim anomalileri Atrezi ve stenoz, sıklıkla barsağın yalnızca bir seg-mentini ilgilendiren, insetinal lümende açılma de-fekti ya da yalnızca daralmayla karakerize bir tablodur. Atreziler en sık duedonum ve ileumda izlenir. Duodenal atrezilerin Down ile birlikteliği; ayrıca radyografide "çift kabarcık bulgusu" verdiği unutulmamalıdır. İntussusception (invajinasyon), bir gelişim anomalisi olup bir barsak segmentinin bir diğer segment içine girmesi ile karakterizedir ve obstrüksiyon yaratır. En sık ileumçekum arasında izlenir. Klasik olarak çocuklarda 1-3 yaş arası ağrılı (kolik tarzı) ve jöle kıvamında kanama ile karakterize bir lezyondur. Volvulus, mobil barsak segmentlerinin kendi mezenterlerine ya da nadiren bir başka segmente dolanmasını tanımlar. En sık sigmoid kolonda izlenir. İmperfore anüs, kloakal diaframdaki rüptürün sonucudur.



323



Duplikasyon, genellikle iyi biçimlenmiş, sakküler -tubuler kistik yapılardır. Lümenle ilşkisi olabilir ya da olmayabilir. Omfolomezenterik duktusun involüsyonundaki bozukluk sonucu gelişir. Sonuçta 5-6 cm boyda kör sonlanan bir kalıntı olarak kalır. En sık ileumda izlenir. Yanıt - 191-B; 192-E; 193-D; 194-C; 195-B; 196-A; 197-F; 198-D; 199-B; 200-C; 201-A; 202-B 203)Meckel divertikülünün çocukluk çağında en sık komplikasyon hangidir? 204)Meckel divertikülünün erişkinde en sık komplikasyonu hangisidir? 205)Çocukluk çağında apendisitin en sık nedeni hangisidir? 206)Adolesan çağda apendisitin en sık nedeni hangisidir? A) B) C) D) E)



Obstrüksiyon Fekalit Kanama Perforasyon Foliküler hiperlazi



Yanıt-203-C; 204-A; 205-E; 206-B 207) Meckel divertikülü için yanlış olan aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Klinikte ağrısız kanama ile karakterizedir İleum üzerinde yerleşir Klinikte sıklıkla gangrenöz iltihap ve perforasyon ile karakterizedir Vitelline kesesi artığıdır İnce barsakta peptik ülser gelişimi ile karak terizedir



Meckel divertikülü, Vitellin (omfolomezenterik duktus) kesesi artığı lezyonları içinde en sık izlenenidir. Sıklıkla çekuma 80-85 cm mesafede ileumda bulunur. Meckel normal ince barsağın tüm katlarını içerir, gerçek bir divertiküldür. Sıklıkla asemptomatiktir, eğer ağır bakteri üremesine neden olursa pernisiyöz anemiye benzer vitamin B12 eksikliği gelişimine neden olur. Meckel divertikülünde nadiren pankreas adacıkları ve olguların yarısında fonksiyonel gastrik mukoza adaları (Meckel'de en sık bulunan ektopik doku gastrik mukoza adalarıdır) bulunur. Bunun sonucunda komşu intestinal mukozada peptik ülser gelişimi; intestinal kanama ve akut apendisit benzeri klinik verebilir. Meckel'de izlenen tipik tablo rektumdan, ağrısız kırmızı renkte kanamadır. Yanıt - C 208)Periumblikal abdominai duvar yapraklarının konjenital defekti sonucu barsakların bir torba içinde dışarı herniye olmasına ne ad verilir? 209)Abdominal duvardaki konjenital bir defekt ya da parsiyel kayıp sonucu barsakların herniye olmasına ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Omfalosel Gastroşizis Kloakal diafragmada rüptür Meckel divertiküli Rolling tipi nemi



Omfalosel: Periumblikal abdominal duvar yapraklarının konjenital defektidir. Barsakların membranöz bir torba içinde herniye oldukları izlenir. Gastroşizis: Abdominal duvarın bir kısmının tamamen oluşmamasıdır. Barsaklar bir Örtü içermeden batından dışarıya çıkmışlardır. Yanıt-208-A; 209-B



324



210)Apendiksin yer değiştirmesinin en sık nedeni hangisidir? 211)Apendiksin kadran değiştirmesinin en sık nedeni hangisidir? 212)Apendiksde granülom görülmesi beklenen hastalık hangisidir 213)Terminal ileumda apseleşen granülomlar ve lenfadenit üzerinden psödoapendisit tablosu hangisinde görülür? A) Amip C) Crohn hastalığı



B) Malrotasyon D) Yersinia E) Gebelik



214)En sık malrotasyon nerede izlenir? A) B) C) D) E)



Transvers kolon Rektum ve sigmoid Splenik fleksura Çekum Rektum



Malrotasyon: Sarsakların (özellikle kalın barsağın) normal intraabdominal pozisyonlarına gelememeleridir. Örneğin çekum abdomende herhangi bir yerde bulunabilir (en sık izlenen ve klinik anlamı en az olan malrotasyon mobil çekumdur, çekum sıklıkla sol üst kadrana kayar). Sonuçta kalın barsak volvulus için predispozan konuma gelir ve apendiksin batın içindeki yerinin değişmesine bağlı problemler gelişebilir. Apendiksin batındaki yerini en sık değiştiren durum gebeliktir; apendiksin batında bulunduğu kadranı değiştiren en sık neden ise mafrotasyondur. Trizomiler 21, 13 ve 18'de ve metabo-lik hastalıklardan Zellweger sendromunda sık izlenir. Yanıt-210-E; 211-B; 212-C; 213-D; 214-D 215)Hirschsprung hastalığı en sık nerede izlenir? 216)Hirschsprung hastalığında kalın barsağın en sık perforasyon gelişen bölgesi neresidir? A) B) C) D) E)



Transvers kolon Rektum ve sigmoid Splenik fleksura Çekum Rektum



217)Hirschsprung hastalığında kesin tanı nasıl konulur? A) Kalın barsağın ince kısmından bütün barsak katlarını içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun gösterilmesi B) Kalın barsağın ince kısmından mukoza içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun gösterilmesi C) Kalın barsağın d'ılate kısmından bütün barsak katlarını içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun gösterilmesi D) Kalın barsağın dilate kısmından mukoza içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun gösterilmesi E) Biyopsi ile Hirschsprung hastalığı tanısı konulamaz 218)Hirschsprung hastalığı aşağıdaki çocuklardan hangisinde ön planda beklenmelidir? A) B) C) D) E)



Turner sendromlu çocuklarda Edwards sendromlu çocuklarda Patau sendromlu çocuklarda Down sendromlu çocuklarda Prematürlerde



219)Yaşlı hastada iskemik kolit en sık nerede izlenir? A) B) C) D) E)



Transvers kolon Rektum ve sigmoid Splenik fleksura Çekum Rektum



325



Hirschsprung hastalığı (konjenital megakolon) Erkek çocuklarda daha sık (E/K = 5/1) izlenir. Down senöromlu çocuklarda görülme olasılığı artar. Kolonda aganglionik segmentte meissner ve auerbach pleksusları yoktur. En sık rektosigmoid bölgededir. Fakat %10 olguda daha uzun segment hatta bütün kolon etkilenebilir. Hareketsiz segment zaman içinde fonksiyonel bir obstrüksiyona ve proksimalinde progresif genişlemeye neden olur. Bu alanda ülserler (sterkoral ülserler) oluşabilir. Olgularda mekonyumun gecikmesi ve 48-72 saat sonra başlayan kusma tipiktir. Hirschsprung hastalığında yaşamı tehdit eden en sık neden, sıvı-elektrolit dengesinde bozukluk oluşturan enterokolittir. Nadiren kolon perfore olur, kolonda perforasyon en sık çekumda izlenir. Tanı genişlememiş, dar kolon segmentinden yapılan, tüm kalın barsak katlarını içeren biyopside (tam kat biyopsi) ganglion hücrelerinin görülmemesi ile konulur. Yanıt-215-B; 216-D; 217-A; 218-D; 219-C 220)İnce barsakta transmural enfarkt gelişimine en sik neden olan tıkanıklık hangi damarda izlenir? A) B) C) D) E)



İnferior mezenterik arter Süperior mezenterik arter Çölyak arter Vena porta Hepatik arter



221)İnce barsakta transmural enfarkt gelişimi için risk oluşturmayan durum aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Yakın tarihli kalp cerrahisi Yakın tarihli batın içi cerrahi girişim Enfektif endokardit Hemolitik anemiler Aterosklero



222)Anjiodisplazi en sık nereyi tutar? A) B) C) D) E)



Çekum ve çıkan kolon Transvers kolon Splenik fleksura Rektum-sigmoid Terminal ileum



223)Yaşlı hastalarda abondan ait gastrointestinal sistem kanamasının nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 224)Yaşlı hastalarda en sık alt gastrointestinal sistem kanamasının nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Anjiodisplazi Hemoroidler Divertikülit Mide ülseri Ülseratif kolit



225)Anjiodisplazide yoğun kanamaya neden olan dilate damarlar, barsak duvarında nerede yerleşir? A) B) C) D) E)



Mukoza Submukoza Muskülaris propria Seroza Herhangi bir tabaka



İnce barsağın vasküler hastalıkları İnce barsağın erişkinde izlenen dolaşım bozukluklarının sık nedeni: a- Süperior mezenterik arter ya da dallarında ani komple oklüzyon (en sık neden); b- Sistemik dolaşım bozuklukları sonucunda gelişen intestinal hipoperfüzyon.



326



Barsakta yaşanan iskeminin derecesine bağlı olarak ağır olgularda; bütün barsak duvarı etkilenir \se "transmural enfarkt"; hafif olgularda sadece mukoza etkilenir ise "mukozal enfarkt" ve aradaki olgulara "mural enfarkt" adı verilir. Transmural enfarkt hemen daima bir majör mezenterik arterin ateroskleroza sekonder akut total tıkanmasıyla oluşur. Transmural intestinal enfarktlarda; etkilenen barsak segmenti koyu kahve renktedir, barsak cidarı incelmiştir ve 24 saat içinde intestinal bakterilerin üremesi sonucu gangren ve perforasyon gelişir. Kesintisiz olarak geniş bir barsak segmenti etkilenmiştir. Mural ve mukozal enfaktraklarda ise bir damarda parsiyel tıkanıklık saptanır. Barsakta mulifokalite ve atlamalı tutulum sözkonusudur. Yakın tarihli majör abdominal cerrahi, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, atrial fibrilasyon ve vejetatif endokardit hikayesi olan, kolik tarzda ağır karın ağrısı ve alt gastrointestinal kanama gelişen hastalarda intestinal vasküler obstrüksiyon hemen akla gelmelidir. Anjiyodisplazi: Submukozal kan damarlarında anormal dilatasyon ile karakterize, büyük sıklıkla çektim veya sağ kolonu tutan ve özellikle 6. onyılın üzerindekiler! etkileyen bir hastalıktır. Hastalık damarlarda rüptür ve abondan rektal kanama ile seyreder. Yaşlılarda abondan alt gastrointestinal sistem kanamasının en sık nedenidir. En iyi tanı yöntemi anjiografidir. Tedavi rezeksiyondur (hemikolektomi). Abondan (ve normal) alt GİS kanamasının en sık nedeni divertikülozisdir. Abondan alt GİS kanamasının 70 yaş üstünde en sık nedeni anjiodisplazidir. Yanıt -220-B; 221-D; 222-A; 223-A; 224-C; 225-B 26)Yersinia hastalarında psödoapendisit tablosunu oluşturan hangisidir? A) B) C) D) E)



Terminal ileumu tutması Çekum-apendiksin tutulması ileumda tıkanmaya neden olması Mezenterik lenf nodlarında lenfadenit oluşturması Kolonda tıkanmaya neden olması



227)Salmonella en sık hangi barsak segmentini tutar? 228)Yersinia en sık hangi barsak segmentini tutar? 229)Tüberküloz en sık hangi barsak segmentini tutar? 230)Şigella en sık hangi barsak segmentini tutar? 231)Giardia en sık hangi barsak segmentini tutar? 232)Entamoeba histolitika en sık hangi barsak segmentini tutar? A) Duodenum B) Çekum ve çıkan kolon C) Terminal ileum (payer plakları) D) Rektum-sigmoid kolon E) Terminal ileum (payer plakları) ve çekum 233)İnce barsakta, sıklıkla ileumda barsak aksine paralel ülserlerin varlığı ilk hangi hastalığı düşündürmelidir? 234)İnce barsakta, sıklıkla ileumda barsak aksine dik ülserlerin varlığı ilk hangi hastalığı düşündürmelidir? 235)Amipli dizanteride karaciğerde izlenen kötü kokulu, pürülan içerikli abse saptanması aşağıdaki tablolardan hangisini düşündürür? A) B) C) D) E)



Adenokarsinom Tüberküloz Yenidoğan hipoksisi Salmonella Sekonder bakteriyel enfeksiyon eklenmiş amip absesi



Yanıt-226-D; 227-C; 228-C; 229-E; 230-D; 231-A; 232-B; 233-D; 234-B; 235-E



327



236)Çekum ve çıkan kolonu tutan, şişe tipi ülserler hangisidir? 237)Klindamisin kullananlarda gelişmesi sık psödonmembranöz kolit nedeni hangisidir? 238)Duodenumda yüzeyi örterek steatore oluşturan hangisidir? 239)Distal kalın barsakta akut iltihap ve erozyonlarla karakterize hangisidir? 240)Payer plaklarında kazeifiye nekroz içeren granülomlar hangisidir? A) B) C) D) E)



Giardia Colestridium difficile Shigella Tüberküloz Amip



Yanıt-236-E; 237-B; 238-A; 239-C; 240-D 241) Nekrotizan enterokolitin etiyolojisi için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) B) C) D) E)



Adenokarsinom Tüberküloz Yenidoğan hipoksisi Salmonella Eekonder bakteriyel enfeksiyon eklenmiş amip absesi



Nekrotizan enterokolit: Özellikle düşük doğum ağırlıklı prematürelerde sık izlenir. Yeni doğan çocukta ağır hipoksinin bir sonucu olarak gelişir. İnce ve kalın barsağın akut, nekrotizan enflamasyonuyla karakterizedir. Neonatal barsağın fonksiyonel immatüritesi sonucu patolojik ajanların burada kolonizasyonu ile perforasyon riski taşıyan acil bir tablodur. Tipik olgularda abdominal distansiyon, hassasiyet, ileus ve diyare bu tabloya eşlik eder. Oral beslenme kesilmeli ve hasta takip edilmelidir. Barsakta etkilenen kısım hemorajik ve gangrenözdür. Progresif olgularda cerrahi rezeksiyon zorunludur. Gangren ve perforasyonun gelişimi hızla ölüme götürebilir; bu yönde değişimlerde total kolon rezeksiyonu yapılmalıdır. Direkt grafide transvers kolon çapı 4-6 cm'nin üzerinde ise perforasyon riski nedeni ile acil operasyon ve kolonun tamamının çıkarılması gereklidir. Yanıt - C 242)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi azalmış ince barsak yüzeyi nedenlidir? 243)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi lenfatik obstrüksiyon nedenlidir? 244)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi transepiteliyal taşınmadaki bozulma nedenlidir? 245)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi primer mukozal hücre anomalisi nedenlidir? 246)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi lümen iç sindirim bozukluğu nedenlidir? 247Duodenumda mukozal epitel hücrelerinde sitoplazmik yoğun lipid inklüzyon vakuollerinin görülmesi hangi malabsobsiyon hastalığının karakteristiğidir? 248)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi T hücreli intestinal lenfoma için predispozandır? 249)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi kaşıntılı, subepiteliyal büllöz bir hastalık olan dermatitis herpetiformis ile birlikteliği bulunur? A) Çölyak hastalığı C) Abetalipoproteinemi



B) Tüberküloz D) Laktoz intoleransı E) Pankreatit



250)Çölyak hastalıkta, diyet uygulanmayan ağır bir hastada izlenmesi beklenmeyen morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Yüzey absorbtif epitel hücrelerinde yassılaşma Yüzey absorbtif epitel hücreleri arasında artmış sayıda T lenfosit bulunuşu Lamina propriada çok sayıda B lenfosit ve plazma hücresi bulunması İnce barsakta çok sayıda lenfoid folikül varlığı Total villus atrofisi



328



251)Karın ağrısı şikayeti ile hekime baş vuran 9 yaşındaki erkek hastada yapılan endoskopi sonucu duodenumda lamina propriayı tamamen dolduran makrofajlar ve bunların sitoplazmasında PAS pozitif basiller saptanmıştır. Olası tanınız hangisidir? A) B) C) D) E)



Tüberküloz enfeksiyonu Amipli dizanteri Whipple hastalığı Salmonella enfeksiyonu Yersinia enfeksiyonu



252)Wihpple hastalığı tanısı aian çocukta tetrasiklin tedavisi ile kür elde edildikten sonra yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Geniş ince barsak rezeksiyonu ikincil Whipple hastalığı gelişmedikçe takip Hayat boyu TMP-SMX ile profilaksi Tüberküloz tedavisi Lenfoma tedavisi



253)Barsak perforasyonu ve kötü prognoz ile karakterize intestinal T hücreli lenfoma pre-dispozanı hangisidir? 254)İnce barsağın MALT lenfomasını tanımlar? 255)Çocukta yüksek gradeli payer plakalarından çıkabilen lenfoma hangisidir? 256)Barsak duvarından çıkması beklenen IgM üreten lenfoplazmasiter lenfoma hangisidir? 257)Barsak tutulumu beklenmeyen lenfoma hangisidir? A) B) C) D) E)



Burkitt lenfoma Waldenstrom makroglobülinemisi Çölyak hastalık Hodgkin İPSID



Glütene duyarlı enteropati, (çölyak sprue): Bu hastalık non-enfeksiyöz malabsorbsiyonun prototipidir ve ince barsağın absorbtif yüzeyinin azalması sonucu gelişir. Hastalığın temeli glütene duyarlılıktır. Glüten hemen tüm tahıllarda bulunur ve suda erimeyen bir protein olan "gliadin" içerir. İnce barsak mukozası glütenle karşılaşınca, total villus atrofisi, yüzey epitel hücrelerinde atrofi, arasındaki T lenfosit sayısında artış ve lamina propriada gliadine duyarlı çok sayıda B lenfosit ve plazma hücresi saptanır. Gliadine karşı gelişen IgA ve az oranda IgG söz konusudur. Hastalarda gelişen diyare ve malnütrisyon, diyetten glütenin uzaklaşması ile hızla düzelir. Barsaktaki tüm morfolojik bulgular 1-3 ay içinde normale döner. Ancak tekrar glüten alınırsa aynı hasar tekrar oluşur. Yağda eriyen vitaminler ve demir eksikliği için risk taşırlar. Çölyak olguları uzun dönemde, habis tümörler için artmış riske sahiptirler. Tedavi edilseler de bu riski taşırlar. Bunlar intestinal lenfomalar (özellikle T hücreli lenfoma), sindirim sistemi ve meme karsinomlarıdır. Çölyak hastalığına eşlik eden bir subepidermal büllöz hastalık olan dermatitis herpetiformis unutulmamalıdır. İntestinal T hücreli lenfomalar hızla barsak perforasyonu oluşturarak kötü prognozla seyrederler. Wihpple hastalığı: Nadir, sistemik bir enfeksiyondur. Vücuttaki herhangi bir organı etkileyebirse de barsaklar, MSS ve eklemler en sık etkilenir. Whipple hastalığının karakteristiği ince barsak lamina propriasında, makrofajlarla dolu görünümdür. Bu makrofajlarda çubuk şeklinde, PAS (+) basiller içerir ki bunlar gram (+) bir aktinomyces olup "Tropheryma whippelii"ye karşılık gelmektedir. Tetrasiklin uygulaması sonrası tablo hızla düzelir. Hastaların hayat boyu Bactrim® profilaksisi alması gerekir. Profilaksi uygulanmayan olgularda hastalığın sıklıkla nüks ettiği ve nükslerin barsağa ek olarak genellikle beyin ve sinovyanında tutulduğu izlenir. ABD'de en sık malabsorbsiyon nedenleri kronik pankreatit, çölyak sprue ve Crohn hastalığıdır.



329



Gastrointestinal lenfomalar: İnsanda en sık ekstranodal lenfomaların gastrointestinal kanalda (burada en sık mide de) saptandığını; bunların sıklıkla tanı anında B hücre kökenli büyük hücreli non-Hodgkin lenfomalar oldukları; ancak en sık kaynaklandığı bölge olan mide lenfomalarının sıklıkla H.pylorii nedenli MALT lenfoma (ekstranodal marjinal zon lenfoma; düşük grade B hücreli non-Hodgkin lenfoma) olarak başladığı unutulmamalı. En sık gelişen sporadik lenfomalar mide antrumun-da H.pylorinin etkisi ile gelişen MALT lenfomalardır. Bunlar hızla büyük hücreli lenfomalara dönüştüklerinden. En sık GİS lenfoması "büyük B hücreli lenfoma"lardır. GİS'da lenfoma gelişimi için predispozan tablolar: •



H.pylori gastriti



•



Ortadoğu halkları (son yıllarda camplobakterjejuni'nin etken olduğu bildirilen immünoproliferatif small intestinal disease -İPSİD- olarak bilinen anormal IgA ağır zincir yapımı ile karakterize kronik difüz mukozal plazmasitoz ile seyreder, MALT lenfomaların bir alt tipidir ve antibiyotik tedavisi ile gerilerler)



•



Konjenital immün yetersizlik tabloları



•



HIV ile enfekte bireyler



•



İmmünsüpresyon altındaki bireyler



•



Çölyak hastalığı olanlar: Çölyak hastalarında intraepiteliyal T lenfositlerinin sayısı artar; ve bu artış intestinal T hücreli lenfomalar için predispozandır; bu tip lenfomaların en önemli klinik özelliği hızla intestinal perforasyon yaparak kötü prognozla seyretmeleridir).



•



Burkitt lenfomanın çocukluk çağında Payer plaklarından kaynaklanabildiği hatırlanmalı



Yanıt -242-A; 243-B; 244-C; 245-D; 246-E; 247-C; 248-A; 249-A; 250-D; 251-C; 252-C; 253-C; 254-E; 255-A; 256-B; 257-D 258)Aşağıdaki bulgulardan hangisinin, Crohn hastalığında görülmesi en az olasıdır? A) Safra kesesi tutulumu B) Terminal ileit C) Anal kanalın tutulması D) İritis, uveit E) Sakroileit 259)Aşağıdaki bulgulardan hangisi Crohn hastalığında görülmesi beklenen ekstraintestinal bulgulardan biri değildir? A) B) C) D) E)



Primer sklerozan kolanjit Eritema nodozum Safra kesesinde adenokarsinom Sakroileit İritis, uveit



260)Aşağıdaki bulgulardan hangisi Crohn hastalığında görülmesi beklenen bulgulardan birisi değildir? A) B) C) D) E)



Anal kanalın tutulması Granülomlar ve dev hücre Serozal yağ dokuda iltihaplanma Dar ve derin fissür tarzı ülserler Difüz kalın barsak tutulumu



261)Aşağıdaki bulgulardan hangisinin, ülseratif kolit hastalarında görülmesi beklenmez? A) B) C) D) E)



Anal kanal tutulumu Difüz kalın barsak tutulumu Kript absesi Psödopolipler Yüzeyel ama geniş ülserler



262)Total kolon tutulumu yapan ağır ülseratif kolit olgularında beraberinde terminal ileumunda tutulmasına ne ad verilir? A) Terminal ileit C) Backwash ileit



B) Whipple hastalığı D) Anjiodisplazi E) Tropikal sprue



330



263)15 yıllık bir ülseratif kolit olgusunda son 3 ay içinde saptanan kalın barsak obstrüksiyon bulguları ön planda neyi düşündürmelidir? A) B) C) D) E)



Psödopolip gelişimi Karsinom gelişimi Divertükülozis ileus Perforasyon



264)Aşağıdaki bulgulardan hangisi ülseratif kolit hastalarında görülmesi beklenen morfolojik bulgulardan birisidir? 265)Aşağıdaki bulgulardan hangisi Crohn hastalarında görülmesi beklenen morfolojik bulgulardan birisidir? A) B) C) D) E)



Kolonda lenfoma gelişimi Fissür tarzı dar fakat derin ülserlerin varlığı CMV inklüzyonları Kolonda adenomatöz polip gelişimi Yüzeyel fakat geniş ülserler



266)Aşağıdaki ekstraintestinal bulgulardan hangisinin varlığı ön planda ülseratif koliti düşündürür? A) B) C) D) E)



Migratuar poliartrit Sakroileit Eritema nodosum İritis, üveit Primer sklerozan kolanjit



267)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Temel klinik bulgusu ağrı olan hastalık Crohn dur Temel klinik bulgusu kanlı mukuslu dışkılama olan hastalık ülseratif kolittir Ülseratif kolitte en sık ekstraintestinal bulgu artrittir Ülseratif kolitte en sık tuttuğu eklem diz eklemidir Malignite gelişimi Crohn'da ülseratif kolitten daha sıktır



268)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Ülseratif kolitte cerrahi küratif bir tedavi yöntemidir Crohn hastalığında cerrahi küratif bir tedavi yöntemi değildir Malignite ülseratif kolitte daha sık gelişir Ülseratif kolitte izlenen psödopolipler pre-kanserözdür Fistül, striktör ve obstrüksiyon Crohn'u düşündürür



269)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Kript apsesi, mukozaya sınırlı geniş ülserler, rektum tutulumu = Ülseratif kolit Fissür tarzı dar, derin ülserler, granülomlar, seroza tutulumu terminal ileit= Crohn Primer sklerozan kolit, kolonda atlamasız tutulum = Ülseratif kolit Rektum ve terminal ileum tutulumu = Backwash ileit Amiloidoz, eritema nodozum, sklerozan kolanjit, kolonda adenokarsinom gelişimi = İnflamatuar barsak hastalığı



Crohn hastalığı (CH): Crohn hastalığında ilk tutulum yeri sıklıkla terminal ileumdur. Bu alanda segmental tutulum, transmural fibrozis ve kalınlaşma izlendiğinde tablo terminal ileitis olarak bilinir. Sonrasında hastalık ince barsak segmentlerinde atlamalı tutulum yaparak geniş bir bölgeyi etkileyebilir; bu "regional enterit" olarak adlandırılır; takiben bütün sindirim sistemini etkileyebilir. CH'da izlenen klinik bulgular: a-Abdominal ağrı b- Diyare c- Ateş d- İntestinal obstrüksiyon e- Malabsorbsiyon



331



Bazı olgularda tabloya immünolojik temelli ekstraintestinal bulgular eklenebilir; iritis, üveit, sakroileit, migratuar poliartrit, eritema nodozum, hepatik perikolanjit ve primer sklerozan kolanjit gelişebilir. Sistemik amiloidoz geç dönemde tabloya eklenebilir. Protein kaybettiren enteropati, generalize malabsorbsiyon, spesifik B12 vitamini malabsorbsiyonu, steatore bulunabilir. CH her yaşta izlenebilinirse de en sık 2. ve 3. onyılda (1 .pik) ve 6-7. onyıllarda (2. pik) izlenir. CH olgularının %40'ında yalnızca ince barsak, %30'unda ince ve kalın barsak beraberce ve %30 unda ise sadece kalın barsak tutulur. Tam gelişmiş CH'da barsakta izlenebilen lezyonlar a- Lezyon belli bir barsak segmentini iyi sınırlı olarak ve transmural tutmuştur.İnflamatuar proçes mukozal hasar oluşturmuş ancak mukozada sınırlı kalmayıp bütün barsak katlarını etkilemiştir. Barsağın serozal yüzü tutulduğundan, kolon serozasındaki haustralar arasındaki yağ yastıkçıklarında iltihap bulunur. b- Olguların %40-60'ında non-kazeöz granülomlar ve dev hücreler bulunur. c- Fistül oluşumuna neden olan derin, fissür tipinde ülserler izlenir. Klinik tablo çok değişkendir. Sıklıkla tekrarlayan kramp tarzında batın ağrısı (en karakteristik bulgu), diyare atakları, kilo kaybı, anemi ve ateş izlenir. Özellikle genç yaştaki hastalar terminal ileumun tutulduğu regional enterit tablosunda yanlışlıkla apandisit tanısıyla öpere edilebilirler. Ağır olgularda fistüler oluşumlar, abdominal abse, peritonit ve intestinal striktür veya obstrüksiyon gelişebilir. Anal bölgeyi tutan enflamatuar barsak hastalığı daima Crohn'dur. Burada fissür, fistül, perianal apse ve uzun süre sonunda anal stenoz gelişebilir. Crohn komplikasyonları; nadiren masif intestinal kanama, kolonda toksik dilatasyon, kolon ve ince barsakta displazi ve karsinom gelişimi, amiloidoz, ankilozan spondilit (%5), anterior üveit (%2), nadiren primer sklerozan kolanjittir. Ülseratif kolit (ÜK): Tipik olarak rektumdan başlayan ve atlamasız olarak yukarı doğru ilerleyen, hemen daima kolona sınırlı ve sadece mukozayı tutan bir inflamatuar barsak hastalığıdır. ÜK de CH'da olduğu gibi sistematik bulgular tabloya eklenebilir. Bunlar; migratuar poliartit, sakroileit, ankilozan spondilit, üveit, hepatik tutulum (perikolanjit, primer sklerozan kolanjit) ve deri lezyonları saptanır. ÜK barsağı diffüz olarak tutar (sıklıkla rektum-sigmoid bölgeden başlar). ÜK'de izlenen ülserler yüzeyeldir, nadiren submukozanın altına iner; bu nedenle fibrozis gelişimine neden olmaz. ÜK'de barsak duvarında kalınlaşma izlenmez ve serozal yüzey tamamen normaldir. ÜK sıklıkla beyaz ırkı etkiler, E / K oranı 1 civarındadır, her yaşta başlayabilirse de en sık 20-25 yaş arasında izlenir. Olguların % 10'unda pankolit izlenir. Bu olgularda distal ileumda hafif mukozal inflamasyon bulunabilir (backwash ileit olarak adlandırılır). Ülseratif kolit %90 rektum tutulumu ile başlar. ÜK'de kolon mukozası hiperemik, ödemli, granüler ve frajil olup kolayca kanar. Geniş yüzeyli, yaygın ülserler izlenir. Bu ülserler genellikle barsak aksına paralel olup, arada izole adalar halinde hastalıklı ama dökülmemiş mukozal epitel adaları izlenir ki bunlar tipik psödopolip görünümünün nedenidir. Mikroskobik olarak difüz, baskın olarak mononükleer enflamatuar enfiltrat (özellikle lamina propriada) hemen tamamen bulunur. Kript apsesi sıklıkla izlenir. ÜK'in 10 yılı aşan klinik bulgu verdiği kişilerde disp-lazi ve ardından zaman içinde karsinom gelişme riski belirginleşir. Klinik: Kronik iyileşmeler ve alevlenmelerle giden, kanlı-mukuslu dışkılama ile karakterize bir hastalıktır. Ekstraintestinal bulgulardan özellikle migratuar poliartrit sıklıkla ÜK'i düşündürmelidir. ÜK'de nadir ama hayati tehlike yaratan komplikasyonlar söz konusudur; ağır diyare, elektrolit kaybı, masif hemoraji, toksik megakolon, rüptür, perforasyon ve peritonit.



332



Kolonda adenokarsinom gelişimi Crohn'a göre çok daha sıktır, amiloidoz izlenebilir. Enflamatuar striktür/darlık gelişimi nadirdir, eğer striktür mevcutsa ÜK'de ön planda karsinom düşünülmelidir. İskemik kolit: Sıklıkla ileri yaşlarda, ateroskleroz nedenli olarak gelişir. En sık etkilenen bölge süperior ve inferior mezenterik arterlerin bir arada besledikleri splenik fleksuradır. Majör klinik semptom ağrıdır. Tipik olarak kolik tarzda ve periumblikaldir. İkinci semptom değişik ağırlıktaki kanamadır. Yanıt - 258-A; 259-C; 260-E; 261-A; 262-C; 263-B; 264-E; 265-B; 266-A; 267-E; 268-D; 269-D 270)Divertikülit gelişen bir hastada iltihabın en ağır olarak saptandığı barsak tabakası aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Seroza Muskülaris propria Submukoza Mukoza Muskülaris mukoza



271)Divertiküller kolonda en sık nerede izlenir? A) B) C) D) E)



Çekum Çıkan kolon Transvers kolon Sigmoid kolon Rektum



272)Divertikülit bulguları veren bir hastada tanı hangi yöntemle konulur? A) B) C) D) E)



Baryumlu grafi Endoskopi Direkt grafi Tomografi Anjiografi



273)Fibrozis ile iyileşerek obstrüktif bulgular veren divertikülit hastaları, klinikte aşağıdakilerden hangisi ile karışır? A) B) C) D) E)



Karsinomlar Crohn hastalığı Ülseratif kolit Adenomlar iskemik kolit



274)Hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Diverkülit malignite için predispozan değildir Rektovezikal fistülün en sık nedeni divertikülittir Divertikülitin nedeni enflamatuar barsak hastalıklarıdır 60 yaşında kronik konstipasyon hastasında sol alt kadranda kolik tarzda ağrı divertiküliti düşündürür Alt GİS kanamasının en sık nedeni divertiküler hastalıktır



Kolon divertikülleri Divertikül, barsak lümeni ile ilişkili ve mukoza ile örtülü, kör sonlanan sindirim sistemi patolojileridir. İr-reversibl lezyonlardır. Kazanılmış divertiküllerde muskülaris propriya bulunmaz, sadece mukoza ve submukozayı içerirler, psödodivertikül olarak adlandırılırlar; en sık olarak sigmoid kolonda, multipl olarak izlenir ve divertiküler hastalık denildiğinde kolon divertikülozisi anlaşılır. Kolonda divertikül sıklıkla kolon cidarına penetre olan sinir ve arterlere eşlik eden konnektif doku kılıflarının barsak duvarını dikey olarak geçtikleri bölgelerden sadece mukozanın dışa doğru sarkması ile gelişir.



333



Divertiküller batı toplumlarında sıktır ve 60 yaş üzerinde %50 olguda izlenir. (Marfan ve Ehler-Danlos hastalarında erken yaşta divertikül gelişimi izlenir) Divertikül gelişimi için en iyi bilinen nedenler düşük lifli beslenme ve konstipasyondur. Sıklıkla multipl ve 0.5-1 cm çaplıdırlar. Hastaların %95 inde divertiküller sigmoid kolonda izlenir. Endoskopide divertiküller görülemez; basınçlı baryumlu grafilerle çok iyi gösterilebilirler ancak patlama riski taşıdığından önerilmez. Divertikülit olgularında önerilen tanı yöntemi tomografidir. İnflamasyon olmadığı durumlarda divertikül duvarı incedir, enflamasyon gelişince divertikülit ve/veya peridivertikülit sonucu zamanla fibröz doku gelişimi ve lümende daralma izlenir, (divertikül iltihaplandığı zaman enflamasyon kolon duvarında serozada izlenir) bu özellikle radyolojik incelemelerde kanser nedenli striktürlere benzerler. Divertiküllerin arka yüzde serozada oluşturdukları iltihap mesane duvarına yapışırsa, rektovezikal fistül gelişimine neden olabilirler; bu tablo rektovezikal fistülün en sık nedenidir. Olguların çoğunda, divertiküller hastalık asemptomatiktir, sadece %20'sinde kramp tarzı ağrı, sol alt kadranda rahatsızlık, kanama ve rektumda sürekli dolgunluk hissi bulunur. Sol alt kadranda hassasiyet ve ateş enfeksiyonun tabloya eklendiğini düşündürür. Akut divertikülit saptanan olgularda antibiyotik, kronik komplike olgularda hemikolektomi önerilen tedavidir. Divertiküler hastalık malignite için predispozan değildir. Yanıt-270-A; 271-D; 272-D; 273-A; 274-C 275)Kolonda hiperplastik polipler en sık hangi bölgede izlenir? A) Çekum C) Transvers kolon



B) Çıkan kolon D) Sigmoid kolon



E) Rektum 276)Kalın barsağın en sık izlenen polipleri hangi tiptedir? 277)Aşağıdaki poliplerden hangisi hamartamatöz karakterde olup, malignite olasılığı taşır? 278)Aşağıdaki poliplerden hangisi hamartamatöz karakterde olup, malignite olasılığı taşımaz? 278)Aşağıdaki polipozis sendromlarından hangisinde kolonda habis tümör gelişme olasılığı en yüksektir? 279)Özellikle beyinde serebellar medülloblastomlar ile birlikte gelişen, malignite potansiyeli taşıyan kolon polipleri hangi sendromda izlenir? 280)Yüz kemiklerinde multipl osteomlar ile birlikte gelişen, malignite potansiyeli taşıyan kolon polipleri aşağıdaki hangi sendromda izlenir? A) B) C) D) E) F)



Cowden sendromu Gardner sendromu Peutz-Jeghers sendromu Hiperplastik polip Turcot sendromu Familyal polipozis koli sendromu



282)Malignite riski en yüksek olan hangisidir? A) B) C) D) E)



Juvenil polip Gardner sendromu polipleri Hiperplastik polip Cowden sendromu polipleri Cronkite - Canada sendromu polipleri



283)Tırnak distrofileri, sıvı elektrolit düzensizliği, ishal, steatore hipoalbüminemi? 284)Yüzde trişilemmomlar, papiller tiroid karsinomu, meme karsinomu? 285)Medülloblastom veya glioblastome eşlik eden adenomlar?



334



286)Paranazal sinüslerde multipi osteomlar, papiller tiroid karsinomu, desmoid tümör? 287)Meme, över, uterus, testis tümörleri? A) B) C) D) E)



Peutz - Jeghers sendromu Cronkite - Canade sendromu Turcot sendromu Cowden dendromu Gardner sendromu



Kolon Polipleri: Sarsakta lümene doğru uzanan, tümöral kitlelerdir. Sıklıkla pedinküllüdürler (saplı); sapları yoksa 'sesile' polipler olarak adlandırılırlar. Non-neoplastik polipler: Kalın barsaktaki bütün epiteliyal poliplerin % 90'ını oluşturur. a- Hiperplastik polipler: En sık izlenen kalın barsak polibi, hiperplastik poliplerdir. Küçük, mukozal kabarıklıklardır. Kolonda herhangi bir yerde bulunabilirlerse de en sık rektosigmoid bölgede (en sık rektum) yerleşirler ve sıklıkla kronik iltihap zemininde çıkarlar. Küçük hiperplastik polipler malignite riski taşımazlar. Büyük hiperplastik polıp)eröe adenomatöz değişim saptanırsa miks adenomatözhiperplastik polip olarak adlandırılırlar. Sıklıkla Icm'den büyük olurlar ve habasete dönüşüm görülebilir. b- Jüvenil polipler: Sıklıkla yaşamın ilk beş yılında oluşurlar, fakat her yaşta görülebilirler. Sıklıkla rektumda ve tektir. Malignite potansiyeli taşımazlar. c- Peutz-Jeghers polipleri: Sık olmayan, multipi, hamartomatöz intestinal poliplerdir. Otozomal dominant geçişli olup melanotik mukozal ve kutanöz pigmentasyon ile beraber bulunurlarsa Peutz-Jeghers sendromu adını alırlar. ince barsakta çok sayıda, daha az oranda kolonda polip bulunur. Poliplerde sekonder etkiler ile malign değişim görülebilir. Akciğer, meme, uterus ve pankreas karsinomu gelişme olasılığı artmıştır. İnce barsak ve kolonun tümörleri Benign (prekanseröz olmayan) epiteliyal tümörler •



Hiperplastik polip



•



Hamartomatöz polip



•



Juvenil polip



•



Peutz-Jeghers polibi



•



İnflamatuar polip



•



Lenfoid polip



Prekanseröz (neoplastik) epiteliyal tümörler •



Adenom



•



Malign epiteliyal tümörler:



•



Adenokarsinom



•



Karsinoid tümör



•



Anal kanal karsinomları



Mezankimal tümörler •



Gastrointestinal stromal tümör (benign'den maligne kadar değişir)



•



Diğer benign tümörler; •



Lipom



•



Nörom



•



Anjiom



•



Kaposi sarkomu



•



Lenfoma



Yanıt-275-E; 276-D; 277-C; 278-A; 279-F; 280-E; 281-B; 282-B; 283-B; 284-C; 285-A; 286-D; 287-E



335



288)Adenomatöz poliplerde malignite yönünde en önemli veri aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Polipte metaplazi varlığı Saplı olmaması Polibin çapı Yerleşim bölgesi Polipte mitoz sayısı



289)Endoskopide; kalın barsakta 1 cm çaplı, saplı polip saptanan 65 yaşındaki bir hastada aşağıdakilerden hangisinin yapılması gerekir? A) B) C) D) E)



Antibiyotik tedavisi Polibin sapı ile birlikte çıkarılması Polipten mukoza örneği alınması Hastanın takip edilmesi Parsiyel kolektomi ile polibin çıkartılması



290)İnce barsakta adenomatöz polip en sık nerede saptanır? 291)İnce barsakta adenokarsinom en sık nerede saptanır? A) B) C) D) E)



Duodenumda, ampulla vateri çevresinde Duodenum birinci kıtasında Jejenumda Terminal ileumda İleumun ilk 10 cm'sinde



292)Duodenumda, ampulla vateri çevresinde gelişen adenokarsinomlarda saptanan ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Kilo kaybı İleus Açılıp kapanan sanlık İnce barsak obstrüksiyon semptomları Safra taşı



293)50 yaş altında, çekum-çıkan kolonda, polip zemini olmaksızın gelişen adenokarsinom olgusunda ilk düşünülmesi gereken genetik hastalık tablosu aşağıdakilerden hangisidir? A) Familiyal polipozis koli B) Turcot sendromu C) Gardner sendromu D) Lynch sendromu E) Peutz-Jeghers sendromu 294)Herediter non-polipozis kolon kanser sendromu (Lynch sendromu) bulunan bir kadın hastada en sık gelişmesi beklenen ekstra-intestinal habis tümör aşağıdakilerden hangisidir? 295)Herediter non-polipozis kolon kanser sendromu (Lynch sendromu) bulunan bir erkek hastada en sık gelişmesi beklenen ekstra-intestinal habis tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Endometriyum karsinomu Böbrek kaliksinin değişici epitel hücreli karsinomu Akciğer karsinomu Safra kesesi karsinomu Glioblastom



Neoplastik epitelijai lezyonlar Adenomlar: Prekanseröz karakterde, neoplastik lezyonlardır. Küçük olanlar pediküilü, büyük olanlar ise sıklıkla sesildir. Adenomlarda ailevi predispozisyon söz konusudur ve bu olgularda karsinom gelişme riski anlamlı ölçüde yüksektir. Bütün adenomatöz polipler saptandıklarında sapları ile birlikte total olarak çıkarılmalıdırlar. Epitellerindeki organizasyona bağlı olarak 3 alt gruba ayrılırlar: Tubüler adenomlar, villöz adenomlar, tubulovillöz adenomlar. En sık izlenen tip tubüler adenomlardır.



336



Adenomatöz poliplerde habaset riski şu üç bağımsız değerle orantılıdır: a- Polibin çapı (polip habaset ilişkisinde en önemli veridir. 2cm'den büyük polipler aksi ispatlanmadıkça habis kabul edilmelidirler) b- Polibin histolojik yapısı c- Polipte epitelyal displazinin ağırlığıdır. Tubüler adenomlar sıklıkla rektosigmoid alanda izlenirler. % 50'si tektir. Villöz adenomlar daha büyük ve habaset riski daha yüksek lezyonlardır. Sıklıkla rektosigmoid bölgede yerleşirler. Çapları 10 cm'ye kadar ulaşabilen, karnıbahar görünümünde lezyonlardır. Adenomlar uzun süreli kanama sonucu anemi nedeni olabilirler. Villöz adenomlar daha sıklıkla kanarlar. Çok distalde yerleşmiş büyük villöz adenomlar, büyük miktarlarda protein ve potasyumdan zengin mukus materyali sekrete edebilirler. Bunun sonucu hipoproteinemi ve/veya hipokalemi gelişebilir. İnce barsak adenomatöz polipleri: İnce barsakta polip çok nadiren görülür. En sık ampulla vateri çevresinde yerleşirler (biliyer obstrüksiyon nedeni olabilirler). Yanıt-288-C; 289-B; 290-A; 291-A; 292-C; 293-D; 294-A; 295-B Ailevi polipozis sendromları Kanserin lokalizasyonu



Ekstraintestinal tümörler



KB, İB, M



KB, İB



Yok



Adenom



KB, İB, M



KB, İB



Lipom, fibrom, desmoid tümör, dental kistler, osteomiar, tiroid ve adrenal gland tümörleri



OD



Adenom



KB



KB



MSS tümörleri



Peutz-Jeghers sendromu



OD



Hamartom



KB, İB, M



KB, İB, M



Meme, över, uterus ve testis tümörleri



Jüvenil polipozis



OD



Juvenil



KB, İB, M



KB, İB, M



Yok



Cowden sendromu



OD



Hamartom



KB, İB



Yok



Yüzde trişilemmomiar, akral hiperkeratoz, oral mukoza papillomları, tiroid ve meme karsinomları (%50)



Cronkite-Canada sendromu



Yok



Jüvenil benzeri



KB, İB, M



Sendrom



Geçiş



Poliplerin tipi



Familiyal polipozis koli



OD



Tubüler adenom



Gardner sendromu



OD



Turcot sendromu



Lokalizasyon



KB'da nadiren



iTırnaklarda distrofik değişim (onikodistrofi)



Familiyal adenomatöz polipozis (FAP): Tanı için en az yüz polip gereklidir. Polipler genellikle adolesan ve erken erişkin çağda ortaya çıkarlar. Multipl adenomlar sindirim sisteminde herhangi bir yerde bulunabilirler. Çoğunluğu tubüler adenom yapısındadırlar, arada az sayıda villöz karakterde olanları izlenebilir. Olguların hepsinde karsinom gelişimi izlenir. Habis tümöre dönüşüm sıklıkla 30-50 yaş arasındadır ve multipl habaset gelişimi tipiktir. Bu nedenle saptandığında profilaktik kolektomi zorunludur. Polipozis koli olgularında otozomal dominant geçişli APC (adenomatöz polipozis coli geni) gen hasarı izlenir (5q21). APC molekülü, kolon epitel hücreleri arasındaki bağlantıyı kuran, zonüla oklüdenslerde bulunan katherinler sayesinde oluşturulan kontakt inhibisyonun nükleusa mitozu durdurucu sinyalini taşır. Hasar sonucu kontakt inhibisyon kolondaki her hücrede sağlanamayacak ve sürekli proliferasyon izlenecektir. Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC): Herediter, otozomal dominant bir sendromdur (Lynch sendromu). Olgularda kolorektal karsinom (özellikle sağ kolon) için yüksek riske ek olarak ekstraintestinal kanserlere artmış duyarlılık söz konusudur. Özellikle kadın hastalarda endometriyum, över, meme karsinomu; erkek hastalarda renal kaliks değişici epitel hücreli karsinom riski artar.



337



Hereditler sendromlarda bilinen genetic bozukluklar Sendrom



Patolojik gen



Sindirim kanalında saptanan patoloji



Familial adenomatöz poliposis (FAP)



APC



Multiple adenomatöz poliposis



Peutz-Jechers sendromu



STK11



Hamartomatöz polipler



Juvenile poliposis SMAD4 BMPRİA sendromu Herediter nonMismatch DNA onarım poliposis kolon kanser genlerinde defekt sendromu (Lync)



Juvenil polipler



Sağ tarafta kolon kanseri



Tuberous skleroz



TSC1 TSC2



Enflamatuar polipler



Cowden sendromu



PTEN



Hamartomatöz polipler



Kolonik habis tümörler tipik olarak splenik fleksüranın proksimaline yerleşmiştir (%70 sağ kolonda), 50 yaş altında tanı alırlar, sıklıkla multipl tümör saptanır ve önceden var olan bir adenomdan kaynaklanmazlar. Lynch 1 sadece kolonda karsinom varsa; Lynch 2 ekstrakolonik habis tümörler tabloya eklenirse kullanılır. 296)Aşağıdakilerden hangisi kolon karsinomu gelişimi için predispozan bir özellik değildir? 297)Kolonda polip gelişme riskini azaltan hangisidir? A) B) C) D) E)



Yüksek yağlı beslenme Ülseratif kolit Düzenli non-steroid antienflamatuar ilaç kullanımı Crohn hastalığı Gardner sendromu



298)Sindirim sisteminde saptanan karsinomlarda (kolon, mide, özofagus) en önemli prognostik kriter aşağıdakilerden hangisidir? 299)Sindirim sistemi tümörlerinde prognostik açıdan en öneli lokal veri hangisidir? A) B) C) D) E)



Tümörde mitoz ve nekrozun oranı İnvazyon derinliği Tümörün evresi Adenokarsinomun diferansiasyon derecesi Nöroendokrin diferansiasyon göstermesi



300)Sporadik kolon karsinomlarının gelişiminde ilk saptanan genetik bozukluk, en yüksek oranda aşağıdakilerden hangisidir? A) p53 gen hasarı B) Myc gen hasarı C) Ras gen hasarı D) APC gen hasarı E) DCC gen hasarı 301)Kolon karsinomları kan yolu ile metastazlarını en sık nereye yaparlar? A) B) C) D) E)



Akciğer Karaciğer Böbrek Kemik Beyin



302)Kolon karsinomlarında tanı konulması için yapılması gereken hangisidir?



338



303)Kolon karsinomlarında tanı konulması için yapılması gereken ilk muayene metodu hangisidir? A) B) C) D) E)



Endoskopi ve biyopsi Rektal tuşe Tomografi Anjiyografi Ultrasonografi



304)Kolon tümörü gelişiminde bilinen en önemli risk faktörü hangisidir? 305)Kolon tümörü gelişiminde bilinen en önemli predispozan lezyon hangisidir? 306)50 yaş altında genetik nedenli olmayan kolon tümörü gelişimi için risk faktörü hangisidir? 307)50 yaş altında genetik nedenli kolon tümörü gelişmesi için risk faktörü hangisidir 308)Kolon kanseri gelişme riski olmayan lezyon hangisidir? A) B) C) D) E)



Lynch sendromu Divertikülozis Adenomatöz polip Ülseratif kolit Yüksek hayvansal yağ, düşük lifli beslenme



Kalın barsak karsinomları: Kolonun habis tümörlerinin %98'i adenokarsinomlardır. Büyük çoğunluğu adenomatöz poliplerden kaynaklanır. En sık görülme yaşı 60-80 civarıdır. Daha genç yaş olgularda polipozis sendromları, Lynch ya da ülseratif kolit gibi bir neden araştırılmalıdır. Kolon karsinomu gelişme riskini artıran nedenler: a- Genetik multipl polipozis sendromları b- Adenomatöz polibi bulunan kişiler c- İnflamatuar barsak hastalığı, özellikle ülseratif kolit hastaları d- Pozitif aile hikayesi e- Düşük bitkisel lif içeren beslenme f- Yüksek oranda rafine karbonhidrat içeren besinler g- Yüksek yağ içeriği (özellikle hayvansal yağ) h- Koruyucu besinlerin alınımında azalma (A, C ve E vitamini gibi) ı- Sigara kullanımı, yüksek kalori alınımı, kalsiyum eksikliği. Düzenli NSAİİ kullanımı, kolonda adenom ve ardından kars'ınom gelişimine karşı koruyucu etki gösterir. Kolorektal karsinogenezisi: FAP ve Gardner sendromu olgularında, APC geni hasarlıdır. APC geninde mutasyon sporadik kolon karsinomlarında da tümör çıkışında en sık izlenen ilk genetik patolojidir. Kolon karsinomlarının % 25'i çekum ve çıkan kolonda % 25'i inen kolon ve proksimal sigmoidde, % 50'si ise rektum ve distal sigmoidde yerleşir. Proksimal kolon tümörleri polipoid ve fungatif kitleler oluşturmaya meyillidirler; fakat çekum ve çıkan kolon geniş ve dışkı henüz sıvı karakterde olduğundan obstrüksiyon oluşturmazlar. Demir eksikliği anemisi kronik kan kaybına bağlı olarak sık görülür. Distal kolon karsinomlan, anüler ve daraltıcı olmaya meyillidirler ve sonuçta klasik olarak kolonun tümör tarafından daraldığı ve klinikte dışkılama rejiminde değişimle karakterizedir. Kalın barsak tümörlerinde prognoz hastanın evresine bağlıdır. Kötü prognoz göstergeleri: Kolon karsinomlarında karaciğer metastazı, lenfatik metastaz, serozal yüzeye ulaşma, müsinöz karakter kazanma ve nöroendokrin farklılaşma, hasta yaşının ileri olması, tümör derecesinin yüksekliği. Metastaz yerleri genellikle bölgesel lenfatikler, karaciğer, akciğer ve kemiklerdir.



339



Tanı için endoskopi ve biyopsi; muayene olarak rektal tuşe, dışkıda gizli kan, baryum filmleri kullanılır. Metastazlar radyografik yöntemler ile araştırılır. Kanda CEA yüksekliği tanıda değil, özellikle takipte anlamlıdır. CEA pozitifliği gösteren çok sayıda adenokarsinom vardır. Ayrıca non-neoplastik durumlarda kanda yükselebilir. Anal zon kanserleri sıklıkla çok katlı yassı epitel orijinlidir. Kloakojenik (bazaloid) formları nadiren görülebilir. Habis melanom anüsde gelişebilen tümörlerdendir. Yanıt-296-C; 297-C; 298-C; 299-B; 300-D; 301-B; 302-A; 303-B; 304-E; 305-C; 306-B; 307-A; 308-B 309)İnsanda en sık karsinoid tümör nereden çıkar? 310)İnce barsakta karsinoid tümör en sık nerede saptanır? A) B) C) D) E)



Apandiks Akciğer İleum Mide Prostat



311)Prognozu son derece iyi olan karsinoid tümörler en sık nerede saptanır? A) B) C) D) E)



İleum ve mide Akciğer Testis veya över Teratomların içinde Apandiks ve rektum



312)Aşağıdakilerden hangisi karsinoid sendromun komponentlerinden biri değildir? A) B) C) D) E)



Flaşing Diyare Hipertansiyon Karaciğerde nodüler büyüme Retroperitoneal fibrozis



313)Otuz beş yaşında, ince barsak Ueumda karsinoid tümör tanısı alan erkek hasta, operasyon sonrası 3 yıl sorunsuz yaşamıştır. Bu sürenin sonunda hastada karsinoid sendrom yönünde bulgular sağlanmıştır. En olası neden aşağıdakilerden hangisidir? A) Karsinoid tümörün nüksü B) Tedavide kullanılan ilaçların uzun süreli yan etkisi C) Akciğerde küçük hücreli karsinom gelişimi D) Karaciğerde metastatik karsinoid tümör varlığı E) Sindirim sisteminde ikinci bir karsinoid tümörün çıkması 314)Karsinod sendromun en sık bulgusu hangisidir? 315)Karsinoid sendromun ilk bulgusu hangisidir? 316)Karsinoid sendromda eksikliği hissedilen hangisidir? 317)Akciğer karsinoid tümörlerinden kaynaklanan serotonin nedenli fibrozis hangi kalp kapağında izlenir? 318)Karaciğeri geçen serotonin kalpte hangi kapakta hangi kapakta non - bakteriyal trombotik endokardit oluşturur? 319)Karsinoid sendromun en sık GİS bulgusudur? A) B) C) D) E)



Mitral - aort Kramp tarzında ağrı ile ishal Niasin Triküspit Flushing



İnce barsak neoplazmları: İnce barsak, gastrointestinal kanal primer tümörlerinin sadece %6'sını içerir. İnce barsağın en sık selim tümörleri stromal tümörler olup, düz kas orjinlidirler (leiomyomlar). Bunları adenomlar ve lipomlar izler.



340



Habis tümörleri olarak adenokarsinomları ve karsinoid tümörleri eşit oranda izlenir. ince barsağın adenomatöz polip ve adenokarsinomları en sık duodenumda (ampulla vateride) saptanır. Tıkanma sarılığı (klasik kilinik bulgu açılıp kapanan sarılıktır) sıktır. Tanı ERCP ile biyopsi alınarak konulur. Blok eksizyon (tümör küçük dahi olsa Whipple operasyonu uygulanır) uygulanan hastalarda 5 yıllık sürvi % 70 dir. En değerli prognostik gösterge tümörün evresidir. Karsinoid tümörler: Bütün karsinoidler düşük dereceli, habis tümörlerdir. Sıklıkla 6.onyılda izlenirler. Apandiks ve rektal karsinoidler son derece düşük derecelidirler. Nadiren metastaz yapan tümörlerdir fakat lokal yayılım yapabilirler. Apandiks ve rektal karsinoidler eğer tanı konulduğunda 2 cm'nin üzerindelerse hızla kas, lenfatik ve uzak doku metastazı oluşturabilirler. Barsakta (aslında bütün insan vücudunda) karsinoidlerinin en sık izlendiği yer apandikstir, (ama unutulmamalıdır ki en sık karsinoid sendrom nedeni olan tümör küçük hücreli akciğer karsinomudur). Bunu ince barsak (en sık ileum), rektum, mide ve kolon izler. Apandiksin en ucunda, küçük serozal-mukozal kitle olarak izlenirler. İmmünohistokimyasal olarak kromogranin, sinaptofizin ve NSE pozitiftir. Apandiks karsinoidleri sıklıkla asemptomatiktir; rastlantısal yakalanırlar. Karsinoid sendrom tablosunun ortaya çıkmasında en aktif molekül serotonindir. Karsinoid sendromun komponentleri a- Vazomotor bozukluk: Flaşing ve aşikar siyanoz (sık) b- İntestinal hipermotilite: Diyare, kramp, bulantı kusma (sık) c- Astmatik bronkokonstrüktif atak: Öksürük, hışıltı, dispne (1/3 olguda) d- Hepatomegali: Nodüler karaciğer (nadir); e- Sistemik fibrozis: (nadir gözlenir) bunun örnekleri; kalpte, pulmoner ve triküspit kapakta kalınlaşma ve stenoz, endokardiyal fibrozis (özellikle sağ ventrikülde, bronş karsinoidlerinde sol ventrikülde), retroperitoneal ve pelvik fibrozis, kollajenöz plevral ve intimal aortik plaklar. Yanıt-309-A; 310-C; 311-E; 312-C; 313-D; 314-E; 315-E; 316-C; 317-A; 318-D; 319-B 320) Aşağıdaki hastalardan hangisi sindirim sisteminde lenfoma gelişimi için predispozan değildir? A) B) C) D) E)



Çölyak hastalık H.pylori nedenli kronik gastrit İPSİD Ülseratif kolit HIV ile enfekte bireyler



Gastrointestinal lenfomalar: En sık gelişen sporadik lenfomalar mide antrumunda H.pylorinin etkisi ile gelişen MALT lenfomalardır. Bunlar hızla büyük hücreli lenfomalara dönüştklerinden. En sık GİS lenfoması "büyük B hücreli lenfoma"lardır. GİS'de lenfoma gelişimi için predispozan tablolar a- H. pylori gastriti b- Ortadoğu halkları (immünoproliferatif small intestinal disease -İPSİD- olarak bilinen anormal IgA ağır zincir yapımı ile karakterize kronik difüz mukozal plazmasitozis ile seyreder. MALT lenfomaların bir alt tipidir ve antibiyotik tedavisi ile gerilerler) c- Konjenital immün yetersizlik tabloları d- HIV ile enfekte bireyler; e- İmmünsüpresyon altındaki bireyler f- Çölyak hastalığı olanlar (T hücreli lenfoma gelişir) Yanıt - D



341



321)Perfore apandisiti olan genç yaş erkek hastada apandikste aşağıdakilerin hangisinin görülmesi beklenmez? A) Flegmenöz iltihap B) Gangrenöz iltihap C) Apandiksin lümenini tıkayan fekalit D) Yoğun nötrofil enfiltrasyonu E) Nekrotizan granülomlar 322)Apandiksin lümenini tıkayan non-neoplastik bir obstrüksiyonun periferinde, lümen içi aşırı mukus birikimi ile gelişen, psödomiksoma peritonel için risk oluşturan tümörlere ne ad verilir? 323)Apandikste görülme olasılığı en az olan tümör aşağıdakilerden hangisidir? 324)Apendiksin en sık izlenen müsinöz tümörü hangisidir? A) B) C) D) E)



Karsinoid tümör Mukosel Mezoteliyoma Müsinöz kistadenom Müsinöz kistadenokarsinom



Apandiks: En sık 2- 3. on yılda izlenir, E/K oranı 1,5 tir. %50-80 olguda apandiks enflamasyonu obstrüksiyon ile beraberdir. Erişkinde en sık etken fekalittir. Çocukluk çağında ise en sık nedeni apandiksteki foliküler hiperplazilerdir. Apandiksin büyük alanlarında mukozada hemorajik- yeşil ülserasyon ve gangrenöz nekroz izlenir ise 'akut gangrenöz apandisit' olarak bilinir. Bu aşamada perforasyon sıklıkla gelişir. Akut appendisitin klinikte tanısı zordur. Klasik tablo; hafif periumblikal rahatsızlık, takiben anoreksi, bulantı-kusma, sağ alt kadranda hassasiyet, sağ alt kadranda sabit ağrı izlenmesidir. Appendiks tümörleri: Appendiksin en sık tümörleri karsinoidleridir. Karsinoid dışı appendiks tümörleri •



Mukosel: Apanndiksin boynunda tıkanma ve zamanla lümen içinde müsinöz sekresyon birikimi ve dilatasyon gelişimini tanımlar. Zamanla basınca bağlı mukoza ve mukus yapan hücrelerde atrofi gelişir ve mukus yapımı durur. Patlarsa bütün peritona mukus yayılır (psödomiksoma peritonei).



•



Müsinöz kistadenoma apandiksin en sık izlenen müsinöz tümörüdür. Habis değillerdir. Müsin ile dolu kistik boşluk ve duvarında müsin üreten tümöral selim glandüler yapılar izlenir.



•



Müsinöz kistadenokarsinomda müsin ile dolu kistik boşluk ve duvarında müsin üreten invazif karakterde habis glandüler yapılar izlenir. Kist duvarında invazyon bulunur, sonuçta dissemine intraperltoneal kanser (psödomiksoma peritonei) gelişir. Habis tümörler, kistadenokarsinomlar; barsak ve kist duvarına invazedir; tümör bütün peritona yayılır, her yer müsin doludur (psödomiksoma peritonei).



Peritonun en sık prlmer tümörleri mezoteliyomalardır. Asbest ile %80 ilişkilidirler. Yanıt-321-E; 322-B; 323-C; 324-D



342



KARACİĞER HASTALIKLARI 1) Karaciğerde siroz gelişiminde fibroblasta dönerek aktif kollajen üretimi yapan hücreler hangileridir? 2) Aşağıdaki hücrelerden hangisi karaciğerde sinüzoidlerin içinde bulunur? 3) Safra, karaciğerde hangi hücre tarafından üretilir? 4)



Transplantasyondan sonra karaciğerde en fazla antijenik özellik gösteren hücre hangisidir?



5) Disse aralığında bulunan hücre hangisidir? 6) Asıl işi A vitamini ve kolesterol depolamak olan hücre hangisidir? A) B) C) D) E) 7)



Safra kanal epiteli Kupfer hücreleri Hepatositler İto hücreleri (stallate hücre) Endotel hücreleri



Patolojik düzeylerde ito hücrelerini direkt olarak uyararak, karaciğerde iltihap oluşturmadan, fibrozis gelişimini uyaran toksik madde hangisidir? A) B) C) D) E)



Bakır Civa Demir Asetaminofen Halotan



8)



Portal bölgelerde bulunan, lobül içindeki hepatositlerden gelen safra kanaliküllerini karaciğerdeki safra kanallarına bağlayan kanallara ne ad verilir?



9)



Amiloid karaciğerde ilk nerede birikir? A) B) C) D) E)



Safra kanalı Safra kanaliküli Hering kanalları Sinüzoid Disse aralığı



Karaciğer histolojisinde iki farklı tanımlama kullanılır. Bunlar lobül ve asinüstür. Lobül: Merkezde santral ven (terminal hepatik ve-nül) ve periferde 3-6 adet portal alandan oluşur. Karaciğerde portal alanlar hepatik arter, portal ven ve en az bir safra duktusu içerir. Lobül içinde hepatositler, terminal venülden yayılan tek sıralı, ışınsal hepatosit kordonlarını oluşturur (hepatositler epiteliyal hücrelerdir). Kordonlar çevrelerindeki sinüzoidler aracılığı kan dolaşımı ile ilişkilidir. Hepatositlerin birbirlerine bakan yüzlerinde safra kanalikülleri bulunur. Bunlar birleşerek portal bölgedeki safra duktuslarına bağlanırlar. Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyonda portal bölgelerde safra kanalikülleri dilate ve prolifere olur ve safra birikimi ilk olarak en uzak, yani santral bölgedeki hepatositlerde izlenir. Safra kanaliküllerini, portal alanda safra kanalına bağlayan kanallar Hering kanalları olarak bilinir. Karaciğerde safra hepatositlerde üretilir; safra kanaliküllerine boşaltılır; bunlar portal alanlardaki Hering kanallarına ulaştırılır. Hering kanallarından safra duktuslarına gelir. Bunlar birleşerek hepatik duktus ile karaciğeri terk eder. Safra karaciğer içinde daima kan akımına ters akış gösterir. Hepatik sinüzoidler endotel hücreleri ve Kupfer hücrelerince döşelidir. Endotel hücreleri ile hepatositler arasında Disse aralığı bulunur. Disse aralığında tip 4 kollajen ve stallete hücreler (ito hücreleri) bulunur. Bu hücreler normalde yağ, kolesterol ve A vitaminini depolarlar ve kronik hepatit tablolarında IL1 + TNF ve TGF-β ile fibroblasta dönüşerek karaciğerde siroz tablosunda kollajeni üretirler. Hemakromatoziste (Demir direkt ito hücrelerini uyardığından) karaciğerdeki aşırı demir, iltihap hücreleri olmaksızın fibrozis gelişimini uyarır. Yanıt-1-D; 2-B; 3-C; 4-A; 5-D; 6-D; 7-C; 8-C; 9-E



343



10) Karaciğerde santral ven çevresinde nötrofillerin (zon 3 de) varlığı? 11) Karaciğerde eozinofillerin varlığı? 12) Karaciğerde portal bölgeler çok plazma hücresi varlığı? 13) Karaciğerde portal bölgede çok sayıda CD8 + T lenfosit varlığı? 14) Karaciğerde portal bölgede lenfoid folikül oluşumu? A) B) C) D) E)



Kronik viral hepatit Otoimmün hepatite - ilaç etkisi Alkolik hepatit HCV İlaç yan etkisi



Portal alanlar hepatik arter dalı, portal ven dalı ve en az bir safra duktusu içerir. Lenfosit, makrofaj, nadir mast hücresi ve eozinofil bulunabilir. Normalde portal alanlarda nötrofil ve plazma hücresi görülmez. •



Portal bölgede yoğun lenfoid agregatların varhğı hepatit lehinedir (lenfoid folikül varlığı ve aşırı lenfoid agregatlar özellikle HCV nedenlidir).



•



Portal bölgede eozinofil artışı öncelikle ilaç yan etkisi nedenlidir.



•



Plazma hücre artışı öncelikle otoimmün hepatit nedenlidir.



Yanıt - 10-C; 11-E; 12-B; 13-A; 14-D 15) Karaciğerde en yüksek oksijen konsantrasyonu hangi bölgede bulunur? 16) Karaciğerde en düşük oksijen konsantrasyonu hangi bölgede bulunur? 17) Şok tablolarında karaciğerde nekrozun ilk olarak nereden başlaması beklenir? 18) Oral olarak alınan ve portal kan akımı yolu ile karaciğere ulaşan toksik maddeler, en yüksek oranda hasarı hangi bölgede oluştururlar? 19) Yellow fever (sarı ateş) adlı viral enfeksiyonda koagülasyon nekrozu karaciğerde hangi bölgede saptanır? A) B) C) D) E)



Zon 1 (periportal) Zon 3 (santral) Zon 2 (midzona) Bütün lobül eşit oranda etkilenir Porto-santral köprüler



Asinüs: Asinüsler en çok oksijen alan bölgeden en aza doğru üç zona ayrılır. Karaciğer parankiminde zon 1 en yüksek oksijen konsantrasyonu içeren portal bölge çevresini tanımlar. Zon 3 terminal hepatik venül çevresi en düşük oksijen konsantrasyonu içeren bölgeyi tanımlar. Hipoperfüzyon durumlarında (şok gibi) ve sağ kalp yetersizliğinde karaciğerde iskemik değişim zon 3'de; oral yol ile alınan toksik maddelerle oluşan hepatosit hasarı genellikle bu maddelerle ilk önce karşılaşan bölge olan (hepatik arter ve portal venle karaciğere taşındıkları düşünülürse) zon 1'de, periportal hepatositlerde en ağır hasar izlenir. Burada çok önemli bir istisna alkoldür; alkol hasarını öncelikle santral ven çevresinde oluşturur. Yanıt-15-A; 16-B; 17-B; 18-A; 19-C 20) Hangisi akut viral hepatitler için karakteristik morfolojik bulgudur? 21) Hangisi kronik viral hepatitler için karakteristik morfolojik bulgudur? A) B) C) D) E)



Masif nekroz Periportal bölgelerde güve yeniği nekrozu Submasif nekroz Councilman cisimleri (asidofilik cisimler) Santral bölgede hemorajik koagülasyon nekrozu



344



22) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Fibrozisin perivenüler başladığı hastalık (zon 3) = alkolik hepatit Fibrozisin periportal başladığı hastalık (zon 1) = kronik viral hepatit Köprüleşme nekrozu gelişmez = alkolik hepatit Kolestaz sonucu hepatositte gelişen dejenerasyon = Vakuoler dejenerasyon Sağ kalp yetersizliğinde iskemik nedenli hidropik dejenerasyonun ilk izlendiği bölge periportal (zon 1)



Karaciğer hücrelerinde hasar oluşumu: Karaciğerde zararlı uyaranlara karşı 4 değişik paternde cevap görülür: a- Inflamasyon:



b- Dejenerasyon:



c- Nekroz:



d- Fibrozis



a- Enflamasyon: Akut ve kronik iltihap hücrelerince oluşabilir ve hepatit adını alır. Akut viral hepatitlerde antijen eksprese eden karaciğer hücrelerine (class 1 MHC ile) sitotoksik T hücre (CD8) saldırısı ve hepatositin apopitoza yönlendirilmesi (Councilman cisimciği) temel mekanizmadır. Kronik viral hepatitte hepatosit hasarı yine ağırlıkla CD8+ T hücrelerince gerçekleşir; ancak burada hepatosit ölümü perforin adlı ekstraselüler enzimle, portal alan çevresinde güve yeniği formunda gerçekleşir. Enflamasyon akut hepatitlerde genellikle santral bölgede (zon 3) izlenirken, kronik hepatitler ön planda portal alanları (zon 1) etkiler. Yanıt-20-D; 21-B; 22-E 23) Toksik, iskemik ve immünolojik mekanizmalarla gelişen karaciğer hasarında hepatositlerde ilk saptanan değişim hangisidir? 24) Hepatositlerde safra birikimi ile gelişen değişimi aşağıdakilerden hangisi tanımlar? 25) Masif nekroz sonucu küçülmüş karaciğere ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Akut san atrofi Hidropik (vaküoler, balonsu) dejenerasyon Councilman cisimleri (asidofilik cisimler) Köpüksü (tüysü) dejenerasyon Fibrozis



b- Dejenerasyon: Toksik ve immünolojik durumlarda hepatosit şiş, ödemli görünür. Bu balonsu (hidropik) dejenerasyon olarak bilinir. Hepatositlerde atılamayıp biriken safra materyali sitoplazmada vakuollü bir görünüme neden olup "köpüksü tüysü- dejenerasyona" yol açar. Yağ birikip steatoza neden olabilir. Mikroveziküler ya da makroveziküler steatoz şeklinde görülebilir. Mikroveziküler yağlanma ölümcül tablolara neden olur; gebelik yağlı karaciğeri, Reye sendromu gibi. Makroveziküler yağlanma klinik açıdan az oranda anlamlıdır; alkol, obezite ve diyabette görülür. Yanıt - 23-B; 24-D; 25-A 26) Konstrüktif perikarditte karaciğerde gelişmesi beklenen nekroz için hangisi doğrudur? 27) Karaciğerde lobüllerin tamamını etkileyen nekrozlara ne ad verilir? 28) Karaciğerin büyük bir kısmını etkileyen, sıklıkla fulminan hepatit olgularında saptanan nekroza ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Masif nekroz Periportal bölgelerde güve yeniği nekrozu Submasif nekroz Councilman cisimleri (asidofilik cisimler) Santral bölgede hemorajik koagülasyon nekrozu



Yanıt - 25-E; 27-C; 28-A



345



29) Aşağıdaki değişimlerden hangisi karaciğerde geri dönüşümsüzdür? A) B) C) D) E)



Akut sarı atrofi Hidropik (vaküoler, balonsu) dejenerasyon Councilman cisimleri (asidofilik cisimler) Köpüksü (tüysü) dejenerasyon Fibrozis



30) Karaciğerde tek hücre nekrozuna karşılık gelir? 31) Karaciğerde küçük hepatosit topluluklarındaki nekroza karşılık gelir? 32) Organizasyonla iyileşmeye yol açan, kötü prognoz göstergesi olan, porto-portal, porto-santral nekroza karşılık gelir? 33) Bir karaciğer lobülünün tamamının nekrozunu tanımlar? 34) Karaciğerin büyük kısmını tutan nekrozu tanımlar? A) B) C) D) E)



Submasif nekroz Köprüleşme nekrozu Fokal nekroz Councilman nekrozu Masif nekroz (fulminan hepatit)



c- Nekroz: İskemik koagülasyon nekrozu, zon 3'de (terminal hepatik venül çevresi, santral ven çevresi) koagülasyon nekrozu olarak izlenir. Sıklıkla neden hipoperfüzyon, şok, sağ kalp yetersizliğidir. Toksik ve immünolojik hasarda izlenen tek hücre nekrozu (spotty nekroz); (Councilman cisimciği apopitotik nekroz). Özellikle akut hepatit tablolarında (B, C, A) görülebilir. Zonal dağılım gösteren nekroz tabloları İskemik koagülasyon nekrozu santral ven etrafında izlenir (zon 3; sentrilobüler nekroz). Zon 3 nekrozun diğer nedenleri: alkolik hepatit, akutviral hepatit, asetaminofen, halotan, izoniazid, metildopadır. Orta zon (zon 2; midzonal) nekrozda neden sıklıkla viral enfeksiyonlar özelliklede yellow fever'dır (koagülasyon nekrozuna neden olur). Zon 1; periportal nekroz; güve yeniği tipinde ise kronik hepatitlerin tipik bulgusudur. Ayrıca halotan, amiodaron, adenovirüslar ve pek çok toksin de neden olabilir. Akut veya kronik hepatitlerde karaciğer lobüllerine rastgele dağılmış odaklar halinde üç-beş hepatositi etkileyen fokal nekrozlar izlenebilir. Şiddetli akut ya da kronik enfeksiyonlarda portal-portal, portal-santral, santral-santral köprüleşme nekrozları görülebilir (bulunmaları kötü prognoz göstergesidir). Submasif (tüm lobülü tutan) ve masif (karaciğerin büyük kısmını tutan) nekrozlar gelişebilir; neden sıklıkla fulminan bir viral hepatitdir (en sık karşılaşılan neden HBV dir) ve çoğunlukla karaciğer yetersizliği ile sonuçlanırlar. Karaciğerin masif nekrozu akut sarı atrofi olarakta bilinir (karaciğer 500 gr'a kadar küçülür). Yanıt-29-E; 30-D; 31-C; 32-B; 33-A; 34-E Akut viral hepatitlerde karaciğerde görülebilen nekroz formları (hastalığın ağırlığı hastanın im-münsistemine bağlıdır):



346



•



Tek hücre nekrozu (spotty nekroz); Councilman cisimciği olarak görülürler.



•



Fokal nekrozlar: Bir kaç hepatositten oluşan küçük grub nekrozlarını tanımlar.



•



Köprüleşme nekrozları: Portal-portal, portalsantral, santral-santral uzanan nekrozları tanımlar.



•



Submasif nekroz: nekrozunu tanımlar.



•



Masif nekroz: Karaciğerin nekrozunu tanımlar.



Bir



lobülün büyük



tamamının kısmının



Fulminan hepatit tablosuna karşılık gelir ve akut karaciğer yetersizliği nedenidir. Kronik viral hepatitde nekroz formları (hastalığın ağırlığı hastanın immünsistemine bağlıdır): •



Kronik inaktif hepatit (güve yeniği nekrozu minimal/yok); günümüzde tüm kronik viral hepatitlerde az ya da çok güve yeniği nekrozunun mutlaka bulunduğu kabul edilmektedir.



•



Hafif güve yeniği nekrozu, fokal nekrozlar (düşük Knodel skoru)



•



Ağır güve yeniği nekrozu, fokal nekrozlar (orta Knodel skoru)



•



Köprüleşme nekrozunun tabloya eklenmesi (yüksek Knodel skoru; fibrozisi uyardığı için kötü prognoz bulgusu)



•



Submasif nekroz; nekrozunu tanımlar.



•



Masif nekroz; karaciğerin büyük kısmının nekrozunu tanımlar; Fulminan hepatit tablosuna karşılık gelir ve akut karaciğer yetmezliği nedenidir.



bir



lobülün



tamamının



35) Karaciğerde siroz tanısı için gerekli morfolojik bulgu hangisidir? A) B) C) D) E)



Bütün karaciğeri etkileyen, hepatositleri nodüllere bölen köprüleşen fibröz bantların varlığı Disse aralığında tip 3 kollajen saptanması Disse aralığında tip 4 kollajen saptanması Karaciğerde geniş fibrotik odaklar Karaciğerde geniş nekroz alanları



36) Siroz gelişip karaciğer büzüldüğünde Disse aralığında hangi kollajen bulunur? 37) Normal bir kişide Disse aralığında bulunması beklenen kollajen hangisidir? 38) Sirozun başlangıç aşamasında Disse aralığında bulunması beklenen kollajen hangisidir? A) B) C) D) E)



Tip 5 kollajen Tip 4 kollajen Tip 7 kollajen Tip 3 kollajen Tip 1 kollajen



Fibrozis: Karaciğerde fibrozisin kaynağı Disse aralığındaki ito hücreleridir. Normalde disse aralığında bulunan tip 4 kollajen; fibrozis başladığında tip 3'e; siroz geliştiğinde ise tip 1 kollajene döner. Kronik hepatitlerde tipik olarak fibrozis portal alanlarda başlar ve buraların genişlemesi ve birleşmesi ile ilerler. Alkolik hepatitte ise fibrozis viral hepatitlerin aksine santral zondan başlar.



347



Zamanla karaciğerde fibrozisin ilerlemesi ile "köprüleşen fibroz bantlar" gelişir. Bunun sonucu bütün karaciğerde hepatosit grublannın kollajen bantlarla çevrelenmesi yani sirozdur. Bu da kan akımı üzerine kısıtlamalar getirir ve portal hipertansiyon gelişimine neden olur. Fibrozis karaciğerdeki diğer lezyonların aksine geri dönüşümsüzdür. Yanıt - 35-A; 36-E; 37-B; 38-D 39) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde konjuge ve ankonjuge bilirubineminin mikst olarak bir arada görülmesi beklenir? 40) İnsanda en sık izlenen genetik form sarılık nedeni hangisidir? 41) Aşağıdaki yenidoğan sarılık nedenlerinden hangisi daima hayatın ilk yıllarında ölümle sonuçlanır? 42) Aşağıdaki yenidoğan sarılık nedenlerinden hangisi hasta için zararsız olup, idrarda koproporfirin izomer 1 atılımı ve siyah renkte karaciğer ile karakterizedir? 43) Aşağıdaki yenidoğan sarılık nedenlerinden hangisi konjuge hiperbilirubinemi, normal karaciğer makroskopi ve mikroskopisi ve zararsız bir klinik ile karakterizedir? A) B) C) D) E)



Rotor sendromu Gilbert sendromu Crigler-Najjar sendromu tip 1 Dubin-Johnson sendromu Viral hepatitler



Yeni doğanda sarılık nedenleri Crigler-Najjar sendromu tip l'de konjugasyondan sorumlu enzim (uridin difosfat glükronil transferaz-UGT) yoktur. 18 ay içinde kemikterus ile ölüme yol açar. Karaciğer normal morfolojidedir. Crigler-Najjar tip II, konjugasyonda kısmi defekt ile karakterizedir. Genellikle hafif seyreder. Karaciğer normal morfolojidedir. Nadiren kemikterus gelişebilir. Unkonjuge hiperbilirubinemi ile karakterizedir. Gilbert sendromu; OD geçişli, UGT1 kodlayan gende mutasyonla karakterizedir; UGT aktivitesinin azalmasıyla karakterizedir. En sık genetik form sarılık nedenidir. Hafif unkonjuge hiperbilirubinemiye neden olur (6mg/dL'nin altında), sessiz gidişlidir. Fonksiyonel bozukluğa yol açmaz. Karaciğer normal morfolojidedir. Dubin-Johnson sendromunda hepatoselüler sal-gılanım mekanizması bozuktur. Konjuge hiperbilirubinemi gelişir, karaciğerde aşırı sitoplazmik pigment bulunur (black liver). Klinik sessizdir. İdrarda koproporfirin izomer tip 1 atılımı %80'in üzerinde ise Dubin-Johnson sendromu tanısını anlamlı oranda destekler. Rotor sendromunda karaciğer alımı ve salgılanmasında çeşitli bozukluklar vardır. Karaciğerde pigment görülmez. Konjuge hiperbilirubinemi olur. Klinik sessizdir. Karaciğer normal morfolojidedir. Yanıt-39-E; 40-B; 41-C; 42-D; 43-A



348



Yenidoğan sarılık nedenlerinin karşılaştırılması Kan Sarılık tipi Hemolitik



Hct



Ankonjuge konjuge biİirubin biİirubin (indirekt) (direkt)



Alkali fosfataz N



Dışkı



İdrar



AminoKolesterol Renk transferaz



Biİirubin



Ürobilinojen



N



N



N



NP



↑



↓



↑↑



N



Gilbert sendromu



N



↑



N



N



N



N



N



NP



N veya ↓



Anormal Konjugasyon



N



↑



N



N



N



N



N



NP



N veya ↓



Hepatoselüi er hasar



N



↑



↑



N veya ↑



↑↑



N



N



↑



↑



Defektif atım



N



N



N



N



N



N



N



↑



N



intrahepati k kolestaz



N



N



↑



N



N



N veya ↑



Soluk



↑



↓



↑↑



îî



N veya ↑



↑



Soluk



↑



↓



Hepatoselüler



Obstrüktif



Ekstrahepatik biliyer obstüksiyon



44) En sık intrahepatik kolestaz nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 45) En sık ekstrahepatik kolestaz nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Viral hepatitler Primer biliyer siroz Primer sklerozan kolanjit Pankreas karsinomu Genel safra duktusunda taş varlığı



46) Ekstrahepatik kolestazda karaciğer parankiminde portal alanlarda izlenen kısa dönemli değişiklik hangisidir? A) B) C) D) E)



Granülom gelişimi izlenir Kolanjit, mikroapseler ve safra gölleri izlenir Safra kanalları genişlemiş, sayısı artmış ve iltihaplıdır (kolanjit) Gangrenöz iltihap ve fibrozis gelişimi Geniş kanama alanları



47) Kolanjite en sık neden olan bakteri hangisidir? A) B) C) D) E)



E.coli Staf. aureus Proteuslar Anaeroplar Salmonella



48) Ekstrahepatik kolestazda bekienen son nokta hangisidir? 49) Safra asitleri ve fosfotidil kolinin biliyer sekresyonunun bozukluğu ile giden ve iki yıl içinde siroz gelişimi ve ölümle sonuçlanan hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Byler hastalığı Primer biliyer siroz Biliyer siroz Primer sklerozan kolanjit Lannec sirozu



349



Kolestaz, Safra akımındaki bozulma ve hepatosit-lerde safra birikimi, vakuoler dejenerasyon ile karakterizedir. Safra akımında bozulma intrahepatik yada ekstrahepatik nedenle gerçekleşebilir. Sanlık, kaşıntı ve deride fokal kolesterol birikimlerini yansıtan ksantomlarla karakterize klinik bulgular izlenir. Hem intrahepatik hem ekstrahepatik tablolarda kanda alkalen fosfataz seviyeleri yükselmiştir. Alkalin fosfataz safra kanalı epiteli ve hepatositlerin kanaliküler membranlarında bulunur. Kemikte de bulunduğundan (kemikte osteoblastik aktivasyonu gösterir) yükselmenin hepatik sebepli olup olmadığı verifiye edilmelidir (kemik Paget hastalığı unutulmamalı). •



İntrahepatik kolestaz, hepatosit ve safra duktus hasarı sonucu gelişir. Nedene yönelik laboratuvar bulguları saptanır (karaciğer fonksiyon testleri bozulur, otoantikorlar ve viral markerlar saptanabilir).



•



Ekstrahepatik kolestaz, ekstrahepatik safra akım obstrüksiyonuyla gelişir. Progresif olarak artan sarılık tablosu, soluk (akolik) dışkı ve nedene yönelik bulgular izlenir.



Morfolojik görünüm obstruktif ya da nonobstruktif olanlarda değişmez. Hepatik parankimde safra birikimi, safra kanaliküllerinde sarı-yeşil tıkaçlar izlenir. Hepatositlerde önce hidropik dejenerasyon ardından pigment biriktikçe vakuoler (köpüksü, tüysü) dejenerasyon gelişir. Hepatosit ölür ve safra ekstraselüler mesafede birikirse lobül içinde safra gölcükleri ve iritasyona bağlı iltihap oluşur. Ekstrahepatik kolestaz gelişen olgularda karaciğerde en erken kolestaz santral zonda (zon 3) safra birikimine neden olur. Safra yollarında obstrüksiyon varsa safra kanallarının prolifere ve genişlediği görülür ayrıca obstrüksiyonun distalinde infeksiyon gelişir ve bunun karşılığı olarak safra kanal duvarında nötrofiller izlenir. Bu tablo kolanjit olarak adlandırılır. En sık etken E. coli'dir. Uzun süren obstruksiyonlarda ve kolestaz tablolarında karaciğerde safranın iritan etkisi ile oluşan inflamasyon uzun sürede çatıyı yıkan kronik iltihaba ve fibrozis gelişimine yol açar ve bu zeminde gelişen siroz "biliyer siroz" olarak bilinir. Byler hastalığı; Otozomal resesif, safra asitleri ve fosfotidil kolinin biliyer sekresyonunun bozulmasıdır. Mental retarde ve retinitis pigmentozalı çocuklarda daha sık izlenir. Erken çocuklukta izlenir, hayatın ilk 2 yılı içinde siroz ve ölüm gelişir. Yanıt -44-A; 45-E; 46-C; 47-A; 48-C; 49-A 50) Karaciğerde masif hepatik nekroz sonucu yetersizlik gelişiminin en sık nedeni hangisidir? 51) Karaciğerde yoğun bağ doku artışı sonucu yetersizlik gelişiminin en sık nedeni hangisidir? 52) Karaciğerde nekroz, bağ doku artışı ve iltihap olmaksızın yetersizlik gelişiminin nedeni hangisidir? A) B) C) D) E)



Makroveziküler yağlanma Akut kolanjit Fulminan hepatit Siroz Mikroveziküler yağlanma



53) Karaciğerde mikroveziküler yağlanma sonucu yetersizlik gelişiminin en sık nedeni hangisidir? A) Gebeliğin yağlı karaciğeri B) Tetrasiklin yan etkisi C) Diyabet D) Reye sendromu E) Yüksek kalorili beslenme



350



54) Aşağıdakilerden hangisinin karaciğer yetersizliği gelişen bir hastada saptanması beklenmez? A) B) C) D) E)



Hipogamaglobülinemi Sarılık gelişimi Hiperöstrojenemi (erkekte) Hipoalbüminemi Rijidite, hiperrefleksi (flapping tremor; asteriksis)



55) Hepatik ensefalopati gelişen hastalarda beyinde saptanması beklenen bulgu hangisidir? A) B) C) D) E)



Gemistositik astrosit Bergman gliosisi Corpora amilasea Alzheimer tip II glia Rod hücreleri



56) Hepatik ensefalopati bulgusu olmayan hangisidir? A) Flapping tremor C) Yaygın tromboemboliler



B) Babinski pozitifliği D) Deserebre postür E) Kafa içi basınç artışı



57) Hepatik ensefalopati gelişen hastalarda en sık izlenen ölüm nedeni hangisidir? A) B) C) D) E)



Beyin kanaması sonucu herniasyon gelişimi Siroz Beyin ödemi sonucu herniasyon gelişimi Böbrek yetersizliği Hipoglisemi atakaları



Karaciğer yetersizliği Neden olan morfofojik değişimler a- Yoğun hepatik nekroz: Sıklıkla fulminan viral hepatit nedeni ile oluşur (en sık HBV nedenlidir). ilaçlar ve kimyasallar ile (asetaminofen, halotan, CCI4, mantar zehirlenmesi gibi) gelişebilir. b- Kronik karaciğer hastalığı: En sık karaciğer yetersizliği nedenidir. Siroz gelişimiyle karakterizedir. c- Yaygın nekroz, fibrozis ve iltihabın eşlik etmediği disfonksiyon: Reye sendromu, akut gebelik yağlı karaciğeri ve tetrasiklin toksisitesinde olduğu gibi mikroveziküler yağlanma gösteren hastalıklardır; hepatositler canlıdır ama fonksiyonları bozulmuştur. Hepatik ensefalopati: Hastalarda bilinç kaybından, konfüzyon ve komalara kadar giden bir klinik spektrum görülür. a- Rijidite, hiperrefleksi (flapping tremor; asteriksis), nonspesifik EEG değişiklikleri b- Babinski pozitifleşmesi c- Deserebre postür izlenir. Hepatik ensefalopatide çoğunlukla beyinde ödem ve astrositik proliferasyon (astrositler Alzheimer tip II glia görünümündedir) izlenir. Hiperamonyemi görülür ve nöronal fonksiyon bozukluğu ve beyin ödemi (sıklıkla ölüm nedeni beyinde ödem → herniasyona bağlıdır) gelişir. Hepatorenal sendrom: Böbrekte intrinsik bir yetersizlik nedeni yoktur. CCI4, mikotoksin, Wilson hastalığındaki bakır toksisitesi ve ilerlemiş karaciğer hastalığındaki dolaşım kollapsı nedeni ile olan akut tubüfer nekroz bu tanımlamanın dışındadır. Hepatorenal sendromu gelişen hastalarda karaciğer hastalığı düzelirse böbrek de düzelir. Tam sebebi bilinmese de vazokonstrüksiyonla kortekse giden kan akımının düşüşünün etken olduğu düşünülmektedir. Renal hipoperfüzyon → oligüri, azotemi, BUN ve kan kreatinin seviyeleri yükselir. İdrar konsantrasyonu yeteneği korunmuştur ve proteinden fakir, sodyum seviyesi düşük bir idrar oluşur (akut tubüler nekrozun tersine). Yanıt - 50-C; 51-D; 52-E; 53-D; 54-A; 55-D; 56-C; 57-C



351



58) Aşağıdakilerden hangisi sirotik bir karaciğerde daima saptanması gereken bir bulgu değildir? A) B) C) D) E)



Köprüleşen nekroz Bütün karaciğerin tutulması Lobülleri tamamen çevreleyen fibrozis İto hücreleri tarafından tip 3 ve ardından tip 1 kollajen üretimi İntrahepatik portal hipertansiyon gelişimi



59) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde siroz gelişimi beklenmez? A) Tip 1 glikojen depo hastalığı B) Tip 4 glikojen depo hastalığı C) Zellweger sendromu D) Wilson sendromu E) α-1 antitripsin eksikliği 60) Hangisi mikronodüler başlangıçlı sirozların tipik bir örneği ve ABD'de en sık görülen siroz nedenidir? 61) Hangisi makronodüler başlangıçlı sirozların tipik bir örneğidir? 62) Hangisi mikronodüler başlangıçlı ve yap-boz tarzında karaciğer parankimini bölen fibröz bantlar içermesi ile karakterizedir? 63) Çocukluk çağında karaciğerde hepatosit nekrozu, dev hücreler ve iltihapla karakterize neonatal hepatit görünümü, yağlanma ve kolestaz saptanan ve siroz gelişimi ile sonuçlanan tablo hangisidir? 64) 10 yaş altı çocuklarda sirozla sonuçlandığında hepatoselüler karsinom gelişme olasılığı en yüksek olan hastalık hangisidir? 65) Hepatik ven trombüsüne ne ad verilir? A) Fulminan hepatiti takip eden sirozlar (Postnekrotik siroz) B) Tirozinemi C) Budd-Chiari sendromu D) Alkolik siroz E) Biliyer siroz F) Herediter fruktoz intoleransı Siroz: Son dönem karaciğer hastalığını tanımlar; morfolojisi 3 temel değişiklikten oluşur: a- İnce bandlar ya da geniş skarlar halinde köprüleşen fibröz septa oluşumları b- Küçük ( Süt çocukluğu, çocukluk çağı ve adolesan dönemlerin en sık tümörlerindendir. En sık 1. on yılda görülürler. Çocukluk çağının en sık yumuşak doku sarkomlarıdırlar. En sık baş-boyun yerleşimlidirler. Özellikle alt genital sistem mukozal yüzeyleri (vajina) ve baş, boyun (burun, kulak) bölgesinde yumuşak, jelatinöz, üzüm görüntüsünde dışarı sarkan kitleler oluştururlar. Bu görünüme "sarcoma botryoides" adı verilir. Bunun dışında malign hücrelerin, hemen mukozal tabaka altında gruplanmalarına "Cambinum tabakası" denir. En sık görülen RMS tipi embriyonel rabdomiyosarkomdur (bütün RMS'ların %75'i). Embriyonel rabdomyosarkom ayrıca en iyi prognozlu rabdomiyosarkomdur. Embriyonel RMS özellikle hayatın ilk bir yılında sık izlenir, urogenital (paratestiküler, skrotal, mesane) ve baş boyun bölgesinden kaynaklanırlar. Botryoid rabdomiyosarkom; sıklıkla urogenital sisteme yerleşir (vajen, serviks, mesane). Üzüm tarzında vajenden sarkması tipik klinik bulgudur.



605



İğ hücreli tip nadirdir. Çocuklarda izlenir ve görece iyi prognozludur. Alveolar rabdomiyosarkom, prognozu en kötü olandır. Bu tip sıklıkla adolesan yaşlarda (çocuklarda nadirdir) ekstremitelerin derin kas grubların ve baş-boyundan kaynaklanır. Bölgesel lenf nodlarına metastaz yapması tipiktir. Pleomorfik tip rabdomiyosarkom en az görülen tiptir, sıklıkla 45 yaş üstünde, ekstremite yerleşimli olarak bulunur. Rabdomiyosarkom çocukluk çağının küçük yuvarlak hücreli tümörleri arasındadır.Tümör hücrelerinde desmin ve aktin pozitiftir. Ayrıca PAS + olabilirler, iyi diferansiye radbomiyoblastlarda normal çizgili kasda görülebilen çizgilenme görülebilir. Yanıt-308-A; 309-B; 310-C; 311-D 312)Sıklıkla deri altında yerleşen ve 1 cm'den küçük olan selim fibrohistiyositik tümörler hangisidir? 313)Sıklıkla dermisde yerleşen, yavaş büyüyen, stariform özellikte hücresel atipi ve mitoz gözlenen orta dereceli fibrohistiyositik tümörler hangisidir? 314)En sık gelişen postradyasyon sarkomu hangisidir? 315)Sıklıkla ekstremitelerin derin kas grupları arasında yerleşen, hızlı büyüyen, stariform özellikte malign tümör hangisidir? 316)Sıklıkla diz çevresinde yerleşen t (x;18) gösteren, bifazik malign tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Habis fibröz histiyositom Dermatofibrosarkoma protuberans Fibröz histiyositom Leiomiyosarkom Sinovyal sarkom



Yanıt-312-C; 313-B; 314-A; 315-A; 316-E 317)t(11;22) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir? 318)t(12;16) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir? 319)t(X;18) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir? 320)t(2;13) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir? 321)t(9;22) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir? 322)t(8;14) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir? 323)T(14;18) aşağıdaki tümörlerden hangisi için tipiktir? A) B) C) D) E) F) G)



Burkitt lenfoma Miksoid liposarkom Foliküler lenfoma Alveolar rabdomyosarkom KML Sinovyal sarkom Ewing sarkomu



Yanıt-317-G; 318-B; 319-F; 320-D; 321-E; 322-A; 323-C



606



SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI 1)



Aşağıdaki yapılardan hangisi akciğerde asinüsün elemanı değildir? A) B) C) D) E)



2)



Akciğerde kıkırdak ve submukozal bezler en küçük hangi hava yolu seviyesinde izlenebilir? A) B) C) D) E)



3)



Terminal bronşiyol Respiratuar bronşiyol Bronşiyol Alveolar duktus Alveolar kese



Trakea Ana bronş Bronşiyol Respiratuar bronşiyol Alveol



Solunum yollarında fizyolojik olarak çok katlı skuamöz epitel nerede bulunur? A) B) C) D) E)



Vokal kordların üzeri ve epiglottiste Larinkste yalancı kordlar ve ventrikülde Nazofarenkste Orofarenkste Trakeada



Yanıt - 1-C; 2-C; 3-A 4)



Akciğerdeki bronş mukozasında bulunan nörendokrin hücrelere ne ad verilir?



5) En fazla bronşiollerde görülen, müsin sülfaktan üretimine katkıda bulunan hücre hangisidir? 6)



Alveolleride bulunan, sürfaktanın üretimi ve regenasyondan sorumlu hücre hangisidir?



7)



Alveollerin büyük kısmını örten, kan-gaz bariyerlerinde rol alan, tek sıra yassı hücreler hangileridir?



8)



Solunum yollarını esas döşeyen hücreler hangileridir?



9)



Alveol boşlukları içinde bulunan hücreler hangileridir? A) B) C) D) E) F)



Clara hücresi Tip 1 pnomosit Silialı hücreler Tip 2 pnomosit Kulchitsky hücreleri (K hücresi) Alveolar makrofaj



Trakea → ana bronş → bronşioller → terminal bronşiyol Terminal bronşiyol asinüs ya da terminal respira-tuvar ünit olarak da adlandırılır. Bir asinüs = Respiratuvar bronşiol + alveoler duktus + alveoler keseden oluşur. 3-5 adet asinüsün bir araya gelmesi pulmoner lobülü oluşturur. Akciğerde, kıkırdak ve submukozal bezler bronşiyol seviyesine kadar bulunur.Bundan sonraki hava yollarında izlenmezler. Solunum sistemi mukozası geniş alanlarda psödostratifiye, yüksek kolumnar, siliar epitel hücreleri ile döşelidir. Kıkırdak içeren solunum mukozalarında bu epitelle karışık olarak müsin üreten goblet hücreleri ve trakea-bronşlarda submukozal mukus sek-rete eden bezler bulunur. (Trakea ve bronşlarda goblet hücresi, submukozal bezler vardır; ama bronşiyollerde bunlar bulunmaz). Bronş mukozası nöroendokrin hücreler de içerir; bunlar Kulchitsky hücreleri olarak adlandırılır. Solunum yolunda fizyolojik çok katlı skuamöz epitel sadece vokal kordlar üzeri ve epiglotta bulunur. Yanıt -4-E; 5-A; 6-D; 7-B; 8-C; 9-F



607



10) En iyi eleştirmeyi yapınız. 1.



iki alveolu birleştiren kapılara verilen addır.



2.



Alveolu respiratuar bronşiole birleştirilen kapılara verilen addır.



3.



Asinüsü oluştururlar.



4.



Solunumun gerçekleşmediği bir bölgedir.



5. Solunum yollarında lenfoid folikülün fizyolojik olarak izlendiği bölgedir. A) Lambert kanalları B) Bronş C) Nazofarenks D) Kohn porları E) Respiratuar bronşiol + alveolar kese Yanıt - 1-D; 2-A; 3-E; 4-B-C; 5-C 11) Hangisinin bronş mukozasındaki Kulchitsky hücrelerinin sitoplazmasında bulunması beklenmez? A) B) C) D) E)



Serotonin Histamin Nöroendorin sokret granülleri Gastrin - serbestleştiren peptit (Bombesin) Kalsitonin



Yanıt - B 12) Aşağıdaki hücrelerden hangisi alveol duvarında bulunmaz? A) B) C) D) E)



Kapiller endotel Bazal membran Siliyer epitel hücreleri Tip 1 pnömosit Alveoler makrofajlar



Trakea



Bronş



Bronşiol



Epitel



Psödostratifiye siliyer kolumnar hücreler, goblet hücreleri



Psödostratifiye siliyer kolumnar hücreler den tek sıra silindirik hücreler, goblet hücreleri



Siliyer hücreler, goblet hücreleri (respiratuar bronşiollerde bulunmaz), terminal bronşiollerda Clara hücreleri



Kıkırdak



16-20 adet C şeklinde kıkırdak



Düzensiz kıkırdak halkaları



Yok



Glandlar



Seromuköz glandlar



Az miktarda seromuköz glandlar



Yok



Düz kas



C şeklindeki kıkırdağın açık uçlarında



Belirgin



Bronş sisteminde saptanan en yüksek düz kas oranına sahip



Yoğun



Yoğun



Elastik lifler Var Alveol duvarını oluşturan yapılar a- En içte kapiller endotel



b- Kapillerin altında bazal membran ve bunu çevreleyen ince interstisyel doku c- Alveol epiteli: Tip 1 pnömosit (alveol yüzeyinin %95'ini örter), tip 2 pnömosit Tip 2 pnömositler pulmoner sürfaktanı üretirler. Alveol epitel hasarı (özellikle tip 1 pnömosit hasarı) sonrası onarımı sağlayan hücrelerdir. Kan-gaz bariyerinin yapısında yer almazlar. Alveolar makrofajlar: Epitel hücrelerine gevşek olarak tutunurlar ve alveol boşluğunda yaşayabilirler. Kemik iliğinde üretilirler ve kan monositlerinden köken alırlar. Yanıt - C



608



13) Akciğerde kan-gaz bariyerine dahil olmayan aşağıdakilerden hangisidir? A) Sürfaktan C) Bazal membran



B) Tip 1 pnömosit D) Tip 2 pnömosit E) Kapiller endotel hücresi



Akciğerde kan-gaz bariyerini oluşturanlar: a- Sürfaktan b- Tip 1 pnömosit c- Bazal membran (tip 1 pnömosit ile endotel arasında) d- Kapiller endotel hücresi(devamlı kapiller yapısında) Yanıt - D 14) En sık izlenen Konjenital pulmonel havayolu malformasyonu hangisidir? 15) Hava yolları ile ilişkili yada ilişkisiz olabilen ancak pulmoner arter yerine aort ya da aorttan çıkan damarlardan kanlanan bir akciğer segmentinin varlığını tanımlayan konjenital malformasyon hangisidir? 16) Oligohidramniyoz ve diyafragma hernizi olan bir yenidoğanda her iki akciğerin detektif gelişimini tanımlayan konjenital malformasyon hangisidir? A) Rezorpsiyon atelektazisi B) Konjenital pulmonel havayolu malformasyonu (CPAM) C) Pulmoner hipoplazi D) Pulmoner sekestrasyon E) Mikroatelektazi Yanıt- 14-B; 15-D;



16-C



17) Aşağıdaki atelektazi tiplerinden hangisi irreversibldir? A) Rezorpsiyon atelektazisi B) Kompresyon atelektazisi C) Kontraksiyon atelektazisi D) Mikroatelektazi E) Bütün atelektaziler reversibldir 18) Rezorpsiyon atelektazisinin gelişimi için en sık neden hangisidir? 19) Kompresyon atelektazisinin gelişimi için en sık neden hangisidir? 20) 60 yaşında 45 paket/yıl sigara kullanan KO-AH tanılı bir erkek hastada, son bir ay içinde gelişen sol akciğer alt lob atelektazisini ağır bir akciğer enfeksiyonu ve kilo kaybı takip ediyor. İlk düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir? 21) Sülfaktan eksikliği sonucu gelişmesi beklenen atelektazi tipi hangisidir? 22) Akciğer dokusunda skar oluşumu sonucu gelişmesi beklenen atelektazi tipi hangisidir? A) B) C) D) E)



Akciğer karsinomu Mukus veya mükopürülan tıkaçlar Mikroatelektazi Konjestif kalp yetersizliği Kontraksiyon atelektazisi



23) Aşağıdaki akciğer hastalıklarının hangisinde hasar reversibl'dır? A) B) C) D) E)



Kontraksiyon atelektazisi Astım Bronşiektazi Amfizem (paraseptal) Amfizem ( sentirlobüler)



Atelektazi: Akciğerde, hava boşluklarının genişleyebilirle yeteneğinde kaybı tanımlar, kısaca kollaps olarak bilinir. Sonuçta pulmoner arter ile gelen kanın oksijenizasyonunda bozulma (ventilasyon-perfüzyon oranında bozulma) ve hipoksi gelişir.



609



Atelektazi çeşitleri a- Rezorpsiyon atelektazisi: Bir obstrüksiyonun, havanın distal hava yollarına ulaşmasını önlediği durumu tanımlar. Etkilenen akciğerde periferde bulunan hava absorbe edilir ve alveoler kollaps gelişir. Bu tablo en sık olarak mukus veya müko-pürülan bir tıkaç ile bir bronşun obstrüksiyonu sonucu gelişir. Sıklıkla postoperatiftir. b- Kompresyon atelektazisi: Pasif veya rölaksasyon atelektazisi olarak da bilinir. Plevral kavitede sıvı, kan veya havanın birikimi ve bunun komşu akciğeri bası ile kollabe etmesiyle gelişir. En sık neden konjestif kalp yetersizliğidir. c- Mikroatelektazi: Non-obstrüktif atelektazi olarak da bilinir. Genel olarak akciğerin genişleme yeteneğindeki kaybı tanımlar. En sık neden sürfaktan eksikliğidir. d- Kontraksiyon atelektazisi: Akciğerde veya plevrada lokal veya yaygın fibrotik değişim, akciğerde genişlemeye engel olur ve ekspirasyonda elastik büzülmede artış izlenir. Atelektazi (kontraksiyonun neden olduğu durumlar hariç) reversibl bir akciğer lezyonudur. Ancak atelektatik akciğer enfeksiyon gelişimi için yüksek riske sahiptir. Yanıt-17-C; 18-B; 19-D; 20-A; 21-C; 22-E; 23-B



Erişkinde atelektazinin değişik formları 24) Aşağıdaki tablolardan hangisi obstrüktif akciğer hastalığının bir nedenidir? A) Sarkoidoz C) Amfizem



B) ARDS D) Guillian-Barre sendromu



E) Pnömokonyozlar 25) Aşağıdakilerden hangisi obstrüktif akciğer hastalığının bulgusudur? 26) Aşağıdakilerden hangisi restriktif akciğer hastalığının bulgusudur? A) B) C) D) E)



FEVVin FVC'ye oranı anlamlı miktarda azalmıştır FEVVin FVC'ye oranı normale yakındır ya da minimal azalmıştır FEVVin FVC'ye oranı anlamlı miktarda artmıştır FEV1 FVC'den bağımsız olarak aşırı artmıştır FVC FEVVden bağımsız olarak aşırı artmıştır



610



Temelde difüz akciğer hastalıkları iki kategoride sınıflandırılırlar: a- Obstrüktif hastalıklar: Temel patoloji, hava yollarında, kısmi ya da tam obstrüksiyon sonucu rezistansın artması ve akciğer içi hava akımının sınırlanmasıdır. Majör obstrüktif hastalıklar (tümör ve yabancı cisim inhalasyonlarına ek olarak) astım, amfizem, kronik bronşit, bronşiektazi, kistik fibröz ve bronşiyolittir. b- Restriktif hastalıklar: Akciğer parankiminin genişleyebilirle yeteneğinin azalması ile karakterizedir.Sonuçta total akciğer kapasitesi azalmıştır. Akciğerin restriktif problemleri iki genel durumda izlenir: 1.



Ekstrapulmoner hastalıklar; göğüs kafesinin hareket yeteneğinde azalmaya bağlıdır; (ağır obesite, kifoskolyoz, Guillian-Barre sendromu gibi).



2.



AkuL veya kronik inlersilisyel akciğer hastalıkları; (ARDS, pnömokonyozlar, sarkoidoz gibi).



Obstrüktif akciğer hastalıklarında total akciğer kapasitesi ve forced (zorlu) vital kapasite (FVC) normal veya artmıştır. Fakat bu lezyonlar için tipik bulgu ekspiratuar akım hızındaki azalmadır (sıklıkla hava yollarının daralması nedenlidir). Bu ilk bir saniyedeki kuvvetli ekspiratuar volum (FEV1) ile ölçülür. Sonuçta FEV1in FVC'ye oranı karakteristik olarak anlamlı miktarda azalmıştır. Restriktif akciğer hastalıklarında ise FVC azalır ve FEV1 normal veya orantılı olarak azalmıştır. Sonuçta FEVl'in FVC'ye oranı normale yakındır ya da minimal azalmıştır. Yanıt - 24-C; 25-A; 26-B



Obstrüktif ve rekstriktif akciğer hastalıklarının karşılaştırılması Obstrüktif hastalık Rekstriktif hastalık Total akciğer kapasitesi



Artmış



Azalmış



Fonksiyonel residual kapasite



Artmış



Azalmış



Residual volüm



Artmış



Azalmış



Vital kapasite



Azalmış



Azalmış



PaC02



Artmış



Azalmış



FEV1



Kesin olarak azalmış



Normal



27) Aşağıdakilerden hangisi tip 1 aşırı duyarlılık nedeni değildir? A) B) C) D) E)



Allerjik bronkopulmonel aspergillozis Atopik astım intrensek astım Böcek ısırıkları Saman nezlesi



Yanıt - C 28) İntrensek astım nedeni olmayan hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Viral pnömoniler Aspirin (Sampter sendromu) Allerjik bronkopulmoner aspergillozis Soğuk - egzersiz Psikolojik stres



29) İntrinsik astımın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Ortamdaki tozlar Duman Akciğerin viral enfeksiyonları Hava kirliliği Aspergillozis



611



30) Atopik astımda bronkokonstriksiyonu ilk yapan etken hangisidir? 31) Atopik astımda bronkokonstriksiyonu en kuvvetli yapan etken hangisidir? A) B) C) D) E)



Lökotrijen C4 D4 E4 IL-4+ İL-5 Histamin Eozinofil kemotaksisi + eotaksin salınımı Eotaksin (en kuvvetli) + IL-5



Yanıt-28-C; 29-C; 30-C; 31-A 32)Atopik astımda IgE üretimini uyaran etken hangisidir? 33)Atopik astımda eozinofil kemotaksisini yapan etken hangisidir? 34)Atopik astımda mast hücresindeki granülasyonunun nedeni hangisidir? 35)Atopik astımda krizin uzun sürmesinin nedeni hangisidir? 36)Atopik astımda krizin bittiğini gösteren, hastayı rahatlatan hangisidir? A) B) C) D) E)



İL-4+ İL-5 Eozinofil kemotaksisi + eotaksin salınımı Eotaksin (en kuvvetli) + IL-5 Mast hücreleri üstündeki Ig E'lerin antijene bağlanması Aşırı bol ve yoğun balgamın çıkarılması



Yanıt-32-A; 33-C; 34-D; 35-B; 36-E 37) Atopik astımda geç dönemde rol oynayanmediyatör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Histamin Eotaksin Proteazlar (nötral proteazlar, triptaz) Kemotaktik faktörler (ECF, NCF) Mast hücreleri



38) Bronşiyal astım olgularında akciğerde saptanan en tipik makroskobik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Atelektazi Bronş ve bronşiollerde mukus tıkaçları Ana bornşlarda skuamöz metaplazi Bronşiektazi Larenks ödem



39) Aşağıdakilerden hangisi bronşiyal astım için tipik bir balgam bulgusudur? 40) Aspirine duyarlı astım olgularında (Sampter sendromu) aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi beklenir? A) Tekrarlayan rinit ve nazal polip B) Tubulointersitisyel nefrit C) Curschmann spiralleri, Charcot-Leyden kristalleri ve çok sayıda eozinofil D) Romatoid artrit E) Wegener granülomatozu Bronşiyal astım: Geleneksel olarak astım iki majör kategoride sınıflandırılır: 1- Ekstrinsik astım: Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonunun bir örneğidir. Ekstrinsik bir antijenin etkisi sonucunda başlayan astım epizotu ile karakterizedir. Üç tip ekstrinsik astım subtipi tanımlanmıştır: a- Atopik astım: En sık izlenen astım tipidir. Sıklıkla hayatın ilk iki on yılında başlar. Sıklıkla hastada diğer alerjik bulgular izlenir ve hastanın aile üyeleri de benzer şekilde alerjik bulgular taşır. Hastada serum IgE düzeyleri ve kanda eozinofil sayısı yüksektir. b- Mesleki astım: Duman, organik-kimyasal toz, gaz nedenli pek çok formu vardır



612



c- Alerjik bronkopulmoner aspergillozis: Asper-gillozis türlerinin bronşiyal kolonizasyonunu takiben gelişen, mantara karşı IgE antikorlarının oluşumuyla ortaya çıkan hastalık tablosudur. 2- İntrinsik (idiyosenkratik) astım: Tetiği çeken mekanizma immün kökenli değildir. Bronkospazm oluşumunda tetiği çeken mekanizma, normal bireyler üzerinde hemen hiçbir etkisi olmayan uyaranlardır. Bunlar aspirin, akciğer enfeksiyonları (en sık intrinsik astım nedeni virüslerdir) soğuk, psikolojik stres, egzersiz ve sülfür dioksidgibi intanların inhalasyonu. Etkilenen kişilerde ai le hikayesi yoktur. IgE seviyeleri normaldir ve diğer alerjik hastalıkların görülme riski artmamıştır. İlaçla gelişen astım: Aspirine duyarlı astım, tekrarlayan rinit ve nazal polibi olan kişilerde izlenen, nadir bir astım tipidir (Sampter sendromu). Bu kişiler küçük doz aspirine dahi duyarlıdırlar. Sadece astmatik atak değil ürtiker tablosu da gelişir. Astımda morfoloji: Makroskobik olarak akciğerler aşırı şiş ve gergin görünümdedir.Küçük atelektazi alanları görülebilir. Tüm astım olgularında izlenen en tipik makroskobik bulgu bronş ve bronşiollerin kalın, yapışkan ve müsinöz salgı ile tıkalı (mukus tıkaçları) görünümüdür. Müsinöz nitelikteki tıkaçlarda halkasal (whorl tarzı) epitel kümeleri izlenir.Bunlara Curschmann spiralleri denir. Buna ek olarak çok sayıda eozinofil ve CharcotLeyden kristalleri bulunur. Ek histolojik bulgular; bronş epitelinde bazal tabakada kalınlaşma, ödem, hiperemi, bronş duvarında enflamatuvar enfiltrasyon, bol eozinofil, mast hücreleri, makrofajlar, lenfositler, plazma hücreleri izlenir. Ayrıca bronş duvarı düz kasında ve submukozal bezlerde hiperplazi ve sayıca artış izlenir. Yanıt-37-B; 38-B; 39-C; 40-A 41) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde bronşiolleri tutar? 42) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde asinüsleri tutar? 43) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde bronşları tutar? 44) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde bazal membranı tutar? 45) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisi akciğerde intertisyumu tutar? A) B) C) D) E)



Good-Pasture sendromu Amfizem Sarkoidoz Küçük hava yolu hastalığı (bronşiolit) Astım



Yanıt -41-D; 42-B; 43-E; 44-A; 45-C 46) Amfizem hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? 47) Kronik bronşit hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? 48) Astım hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? 49) Good-Pasture hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? 50) Bronşiektazi hastalarında ilk klinik bulgu hangisidir? A) B) C) D) E)



Ataklar halinde gelen dispne Öksürük ve bol kötü kokulu balgam Öksürük, balgam çıkarma Progresif dispne Hemoptizi



Yanıt-46-D; 47-C; 48-A; 49-E; 50-B 51) Akciğerde bronşları tutan, daima reversibl olan, tipi aşırı duyarlılık örneği olan akut seyirli hastalık hangisidir?



613



52) Akciğerde alveolleri tutan, kronik süreçte ir-reversibl olan, tip 3 - tip 2 aşırı duyarlılık örneği olan hastalık hangisidir? 53) Akciğerin selim karakterde, akut eozinofilik pnömonisini hangisi tanımlar? 54) Akciğerde astıma eşlik eden allerjik granülomatöz vasküliti hangisi tanımlar?



Obstrüktif akciğer hastalıklarının karşılaştırılması Klinik tablo



Etkilen en anatomik alan



Majör patoloji



Etiyoloji



Bulgu/semptomlar



Kronik bronşit



Bronşlar



Mukus bezi hiperplazisi, hipersekresyon



Sigara, hava kirliliği



Öksürük, yoğun balgam



Bronşiektazi



Bronşlar



Hava yollarında dilatasyon ve skar gelişimi



Persistan veya ağır enfeksiyonlar



Öksürük, pürülan balgam, ateş



Astım



Bronşlar



Düz kas hiperplazisi, aşırı mukus, enflamasyon



immünolojik ve tanımlanmayan nedenler



Epizodik hışıltı, dispne



Amfizem



Asinuslar



Hava boşluğunda büyüme, duvar harabiyeti



Sigara



Dispne



Küçük hava yolları hast. (bronşiyolit)



Bronşiyoller



Enflamatuvar skar ve obliterasyon



Sigara, hava kirliliği



Öksürük, dispne



55) Hava kirliliği nedenli akciğerde izlenen pigment birikimi hangisidir? A) B) C) D) E)



Churgg-Strauss sendromu Atopik astım Antrakozis Loeffler sendromu Çiftçi akciğeri (allerjik alveolit)



Yanıt -51-B;



52-E;



53-D; 54-A;



55-C



56) En sık izlenen ve sigara kullanımı ile ilişkili amfizem tipi hangisidir? 57) α1-antitripsin eksikliği sonucu gelişen, en ağır olarak akciğer tabanlarını etkileyen amfizem tipi hangisidir? 58) Sıklıkla akciğerin üst yarısında; fibrozis, skar ve atelektazi alanlarına komşu; multipl ve sürekli büyüyen hava dolu boşluklar şeklinde gelişen amfizem tipi hangisidir? 59) Sıklıkla tümör ve yabancı cisim ile bronşun subtotal obstrüksiyonu sonucu gelişen; havanın loba girip çıkamaması sonucu etkilenen akciğer kısmının sürekli şişmesi ile karakterize; yaşamı tehdit eden acil bir tabloda gelişen amfizem tipi hangisidir? 60) Akciğerde lobektomileri veya pnömonektomileri takiben gelişen amfizem tipi hangisidir? A) B) C) D) E)



Distal asiner (paraseptal) amfizem Obstrüktif aşırı şişme Kompansatuvar amfizem Panasiner (panlobüler) amfizem Sentriasiner (sentrilobüler) amfizem



Yanıt -56-E; 57-D; 58-A; 59-B; 60-C 61) Sentriasiner (sentrilobüler) amfizem olgularında dilatasyon akciğer dokusunun hangi kısmını etkiler? 62) Panasiner (panlobüler) amfizem olgularında dilatasyon akciğer dokusunun hangi kısmını etkiler?



614



63) Distal asiner (paraseptal) amfizem olgularında dilatasyon akciğer dokusunun hangi kısmını etkiler? A) B) C) D) E)



Lobüllerin sınırlarını, lobüler konnektif doku septaları ve plevraya komşu periferik akciğer dokusu Respiratuvar bronşiyoller Trakea Respiratuvar bronşiyolden alveollere kadar olan distal kısmı Ana bronşlar



Yanıt - 61-B; 62-D; 63-A 64) Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisinde, dispne kronik bir süreçte gelişir ve irreversibldir? A) B) C) D) E)



Astım bronşiale Kronik bronşit Rezorpsiyon atelektazisi Yağ embolisi Amfizem



65) Kronik bronşit ve amfizem için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Kronik bronşit erken başlar ve ilk bulgu öksürük - balgamdır. Amfizem geç başlar ve ilk bulgu dispnedir B) Kronik bronşitte enfeksiyon sık, solunumyetmezliği tekrarlayıcıdır. Amfizemde enfeksiyon nadir, solunum yetmezliği progresiftir C) Kronik bronşitte kor pulmonale sık, amfizemde nadirdir D) Kronik bronşitte göğüs tümlerinde kalp küçük; amfizemde büyüktür E) Kronik bronşit hastası mavi-şişman adam; amfizem hastası pembe üfleyen adam görünümündedir Yanıt - 64-E; 65-D



BAŞLIK????? 66) Solunum yollarını kronik iritasyona cevaben üretilen aşırı mukusla kısmen kapalı olması, siyanotik, görünüm ve göğsü şişirerek nefes almaya neden olan hastalık tablosu hangisidir? 67) Respiratuar bronşiol dilatasyonu ve hasarı (elastik lif hasarı); solunuma katılan yüzeyin azalması bu nedenle solunum sayısında artma ve kan oksijen satürasyonunun artıp yüzün pembe görünümüne neden olan hastalık tablosu hangisidir? 68) Mavi şişiren hasta hangisinde görülür? 69) Pembe üfleyen hasta hangisinde görülür?



615



70) İlk klinik bulgusu öksürük balgam olan hangisidir? 71) İlk klinik bulgusu dispne, balgam olan hangisidir? 72) Atelektazi ve akciğer enfeksiyon riski çok yüksek olan hangisidir? 73) Atelektazi ve akciğer enfeksiyon riski çok düşük olan hangisidir? 74) Pulmonel hipertansiyon, sağ kalp hipertrofisi ve kronik kor pulmunoleden ölçüşen hangisidir? 75) Tek başına olduğunda sıklıkla ölüm nedeni solunum yetersizliği olan hangisidir? 76) Göğüs filminde kalp büyük, damarlar belirgin olan hangisidir? 77) Göğüs filminde kalp küçük, aşırı havalanma saptanan hangisidir? A) Amfizem B) Kronik bronşit Sentriasiner (sentrilobüler) amfizem: En sık görülen amfizem tipidir (olgularının %95'i). Belirleyici özelliği lobüllerin (asininin) santral ve proksimal parçasının (respiratuar bronşiyol) tutulmasıdır. Temel patoloji respiratuvar bronşiyolün dilate olmasıdır. Asininin distal kısmı yani alveoller korunmuştur. Lezyon sıklıkla akciğerde üst loblarda ve ağırdır. Özellikle apikal segment etkilenir. Sıklıkla



izlendiği



durumlar:



Ağır



sigara



kullanıcıları



(kronik



bronşitle



birlikte)



ve



kömür



işçisi



pnömokonyozudur. Panasiner (panlobüler) amfizem: Bu tip amfizemde asiniyi yani respiratuar bronşiolden alveollere kadar olan distal kısmı üniform olarak tutmuştur. Panasiner anfizem ön planda alt akciğer zonlarını ve anterior sınırını tutar. En ağır olarak akciğer hasisleri etkilenir. α1-antitripsin eksikliği bulunan kişilerde (sigara kullanmadıkları taktirde) bu tip amfizem izlenir. α1antitripsin eksikliği bulunan hastalar sigara içerler ise ağırlıklı olarak sentriasiner amfizem gelişir. Distal asiner (Paraseptal) amfizem: Bu formda asinüslerin proksimal kısımları normaldir; fakat distal kısımlar baskın olarak etkilenmiştir. Bu tip amfizem sıklıkla lobüllerin sınırlarında ve lobüler konnektif doku septaları boyunca ve plevraya komşu periferik akciğer dokusunda saptanırlar. Tipik olarak akciğer dokusundaki fibrozis, skar ve atelektazi alanlarına komşu bölgelerde gelişir. Akciğerin üst yarısını ağırlıklı olarak tutar. Tipik bulgu multipl, sürekli büyüyen hava dolu boşluklardır. Bunlar 0.5-2 cm arasında büle benzeyen kistik yapılardır. Paraseptal amfizem genç bireylerde izlenen spontan pnömotoraksın sık bir nedenidir. Amfizemli akciğer normale göre büyümüş ve kalbin üzerini kısmen örtmüş olarak izlenir. Dispne ilk semptomdur. Sinsi başlar fakat progresiftir (amfizem irreversibl bir akciğer lezyonudur). Bu hastalar fıçı göğüslü ve dispneiktirler, ekspiryumları anlamlı oranda uzamıştır. Obstrüktif aşırı şişme: Sıklıkla tümör ve yabancı cisim ile bronşun subtotal obstrüksiyonudur. Hava loba girer ama çıkamaz. Bu nedenle etkilenen akciğer kısmı sürekli şişer. Klasik örnek "konjenital lober hiperenflasyon"dur; bronş kartilajının hipoplazisi sonucu gelişir. Erişkin hayatta ise travmaya sekonderdir; şişen akciğer çevre akciğere bası oluşturursa yaşamı tehdit eden acil bir tablo oluşur. Yanıt -66-B; 67-A; 68-B; 69-A; 70-B; 71-A; 72-B; 73-A; 74-B; 75-A; 76-B; 77-A 78) Küçük hava yolu hastalığının (bronşiyolit) ilk bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



interstisyel fibrozis Bronşiollerde granülom Bronşiollerin patlaması ile yüzeyde azalma Respiratuar bronşiyolde goblet hücre metaplazisi ve pigmentli makrofaj toplulukları Sentrlobüler amfizem



616



79) Aşağıdakilerden hangisi küçük hava yolu hastalığının (bronşiyolit) bir bulgusu değildir? A) B) C) D) E)



Respiratuar bronşiyolde dilatasyon Respiratuar bronşiyolde goblet hücre metaplazisi, lümende mukus tıkaçları Respiratuar bronşiyolde pigmente alveolar makrofaj grupları Respiratuar bronşiolde enflamatuar enfiltrasyon Respiratuar bronşiyol duvarında fibrozis



80) Sigara kullananlarda sigaranın iritan etkisinin KOAH gelişimine kadar en ağır olarak izlendiği solunum sistemi bölgesi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Karina Ana bronşlar Bronşlar Alveoller Respiratuar bronşiol



81) Sigara nedenli olmayan hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Küçük hava yolu hastalığı (respiratuar bronşiolit) Kronik bronşit Sentrobüler amfizem Atopik astım Solunum yollarında skuamöz metaplazi, displazi



Kronik bronşit: En iyi bilinen ve en sık izlenen neden sigara kullanımıdır. Kronik bronşitin başlangıcında izlenen küçük hava yollarında (bronşiyoller ve respiratuar bronşiyoller) goblet hücrelerinin bulunuşu (metaplazi) ile karakterizedir. Histolojik çalışmalar KOAH hastalarında küçük hava yollarında; a- Goblet hücre metaplazisi, lümende mukus tıkaçları b- Pigmente alveolar makrofaj grupları c- inflamatuar enfiltrasyon d- Bronşioler duvarda fibrozis saptanabilir. KOAH olgularında küçük hava yollarında izlenen bu değişiklikler "bronşiyolit" ya da "küçük hava yolu hastalığı" olarak bilinir Makroskobik olarak bakıldığında kronik bronşitin, mikroskobik tanısı trakea ve bronşlarda mukus sekrete eden bezlerde hiperplazidir. Bu büyüme ile submukozal gland tabakasının bronş duvarına oranında (Reid endeksi) bir artma izlenir. Reid indeksinin normal değeri 0.4'tür. Bu oranda artmanın derecesi, kronik bronşitin ağırlığı ve süresi ile orantılıdır. Ayrıca goblet hücrelerinde artma ve sıklıkla skuamöz metaplazi ile yoğun inflamasyon sıklıkla bulunur. Ağır, ileri olgularda bronşiol lümenleri mukus tıkaçları, inflamasyon ve fibrozis ile tıkanabilir (bronşiolitis obliterans). Klinikte bu hastalar, belirgin öksürük, balgam çıkarma ve ventilasyon disfonksiyonunun olmaması ile karakterizedir. Uzun süreli hastalarda hava yolu obstrüksiyonu KOAH'ın ana bulgusudur. Bu hastalarda tabloya hiperkapni, hipoksemi ve ağır olgularda siyanoz eşlik eder. KOAH ve kronik bronşit, kalp yetersizliğine kadar ilerleyebilen bir tablodur. Hastalarda hemen her zaman bulunan tekrarlayan enfeksiyonlar ve solunum yetersizliği saptandığında tedaviye muhtaçtır. Hastaların ölümü solunum fonksiyon bozukluğu veya tekrarlayan ağır bakteriyel enfeksiyonlar sonucu izlenir. Yanıt-78-D; 79-A; 80-E; 81-D 82) Yeryüzünde bronşiektazinin en sık nedeni hangisidir? 93) Bronşiyal obstrüksiyona sekonder gelişen bronşiektazilerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 84) Konjenital bronşiyektazilerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 85) Solunum mukoza epitelinde mukosiliyer aktivitenin bozulmasına sekonder gelişen bronşiektazilerin nedeni hangisidir?



617



86) Nekrotizan-süpüratif pnömonilere sekonder gelişen bronşiektazilerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) F)



Kistik fibroz Good Pasture sendromu Tüberküloz ve stafilokok enfeksiyonları Kartagener sendromu Akciğer karsinomları Nekrotizan süpüratif pnömoniler



Yanıt - 82-F/C; 83-E; 84-A; 85-D; 86-C 87) Akciğerde irreversibl olan değişiklik aşağıdakilerden hangisidir? A) Atelektazi C) Amfizem ve bronşiektazi



B) Astım D) Kronik bronşit E) Skuamöz epitel metaplazisi



88) Mümkün olduğunda bronşiektizinin en iyi tedavisi hangisidir? 89) 25 yıldır bronşieklazi nedenli tedavi olan bir hastada ödem ve idrarda 5 gr. protein kaybı saptanmıştır, en olası neden hangisidir? 90) 25 yıldır bronşiektazi nedeni ile takip edilen hastada saptanabilen parmak anomalisi hangisidir? 91) 25 yıldır bronşiektazi nedeni ile takip edilen hastada saptanabilen kalp hastalığı hangisidir? 92) 25 yıldır bronşiektazi nedeni ile takip edilen hastada saptanabilen beyin patolojisi hangisidir? A) B) C) D) E)



Çomak parmak Pulmonel hipertansiyon / korpulmunole Cerrahi Beyin apsesi Amiloidoz (AA tipi)



Bronşiektazi: Bronş ve bronşiollerde irreversibl bir dilatasyonu tanımlar. Sıklıkla kronik nekrotizan enfeksiyonlar nedeniyle veya persistan enfeksiyon veya obstrüksiyona sekonder gelişir. Karakteristik olarak, öksürük ve çok miktarda kötü kokulu pürülan balgam çıkarma ile karakterizedir. Tanı sıklıkla radyografik yöntemlerle konulur. Bronşiektazi sıklıkla üç duruma bağlı gelişir: a- Bronşiyal obtrüksiyon nedeniyle gelişen bronşiektaziler: En sık neden tümörlerdir, ikinci neden yabancı cisimlerdir. Belirli bir akciğer segmentinde lokalize bronşiektazi gelişimi söz konusudur. b- Konjenital ya da herediter durumlar nedeniyle gelişen bronşiektaziler. Kistik fibroz, immün yetersizlik durumları, kartagener sendromu bronşiektazi zemini hazırlayan hastalıklardır. c- Nekrotizan veya süpüratif pnömoniye bağlı gelişen bronşiektaziler: En sık bronşiektazi nedenidirler. En sık neden ise tüberküloz veya stafilokok enfeksiyonları ya da miks enfeksiyonlardır. Bronşiektazinin patogenezinde iki kritik proçes vardır; obstrüksiyon ve kronik persistan enfeksiyon. Sıklıkla bronşiektazi geliştikten sonra akciğerdeki enfeksiyon mikst karakterde olup stafilokok, streptokok, pnömokok ve enterik organizmaları içerir. Bronşiektazi sıklıkla akciğer alt loplarını bilateral olarak tutar, özelikle de vertikal hava yolları tutulur. Tümör ya da yabancı cisim aspirasyonuna bağlı ise, akciğerin tek bir segmenti tutabilir Tablonun en ağır formu distal bronş ve bronşiyoldedir. Çomak parmak gelişebilir. Ağır olgularda yaygın bronşiektazi, anlamlı obstrüktif ventilasyon defektine yani hipoksi, hiperkapni sonuçta ise pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye neden olur, Metastatik beyin apseleri ve uzun süre durdurulamayan infeksiyonlar nedeni ile amiloidoz (AA tipi, sekonder sistemik amiloidoz) gelişebilir. Bronşiektazi lokalize ise (örneğin bir yada iki loba sınırlı ise) temele tedavi lezyonlu akciğer dokusunun cerrahi çıkarılmasıdır. Yanıt-87-C; 88-C; 89-E; 90-A; 91-B; 92-D



618



93) Aşağıdakilerden hangisi ARDS'nin olası birnedeni değildir? A) B) C) D) E)



Pankreatit Sepsis Amiloidoz Gastrik aspirasyon iyonize radyasyon



94) ARDS olgularında akciğerde tablonun oluşu munda zorunlu olan bulgu aşağıdakilerden hangisidir? 95) ARDS olgularında akciğerde izlenen en karakteristik morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Alveollerde yaygın hiyalen membranlar Sürfaktan eksikliği Yaygın, ağır endotel hasarı Akciğer içi ağır kanama Nörojenik şok



Yanıt-93-C; 94-C; 95-A 96) ARDS gelişen hastada en olası klinik sonuç hangisidir? 97) ARDS gelişen hastada yaygın bazal membran hasarı gelişirse uzun dönem sonunda en sık gelişmesi beklenen hastalık hangisidir? 98) ARDS gelişen hastada bazal membranlarda hasar saptanmaz ise tanı hangisidir? 99) ARDS nin en sık nedeni hangisidir? 100)ARDS yi en iyi tanımlayan hangisidir? A) B) C) D) E)



Akut reksriktıf akciğer hastalığı Ölüm interstisyel fibrozis Normale dönüş Gram - sepsisler



ARDS: Klinik bir sendromdur.Yaşamı tehdit eden, akut solunum zorluğu ile karakterizedir. Arteriyel oksijen basıncı hızla düşer, akciğer kompliyansı azalır, radyografide difüz pulmoner infiltrasyon gelişir. ARDS'nun morfolojik karşılığı ve temel bulgusu yaygın alveoler kapiller hasarıdır. ARDS'nin olası nedenleri a- Enfeksiyon: Sepsis, diffüz pulmoner enfeksiyonlar (mikoplazma, pnömosistis, miliyer tüberküloz) b- Gastrik aspirasyon c- Fiziksel hasar: Kafa travmaları, pulmoner kontüzyon, boğulma, yağ embolisi, yanıklar, iyonize radyasyon d- inhale edilen iritanlar: oksijen toksisitesi, duman, iritan gazlar e- Kimyasal kazalar: Eroin, metadon aşırı dozu, asetil salisilik asit, barbitüratlar f- Hematolojik durumlar: multipl transfüzyonlar, DİK g- Pankreatit h- Üremi ARDS'de patolojik özellikler a- Akut ödematöz evrede akciğerler ağır, sert, kırmızı ve dolgun görünümdedir. b- Konjesyon bulguları olarak akciğerde interstisyel ve intraalveolar ödem, inflamasyon ve fibrin birikimi izlenir. c- Alveolar boşlukları dolduran hiyalen membranla-rın varlığı. d- Sıklıkla fibrinöz eksüdanın organizasyonunu takiben intraalveolar fibrozis ve alveolar septalarda kalınlaşma. e- Hastanın ölümü sıklıkla üste eklenen bronkopnömoni nedeniyledir. ARDS'nin en karakteristik bulgusu hiyalen membranlardır. ARDS'yi Lakip eden 10. gün civarında proliferatif faz başlar. Tip II pnömositler ve intestinal fibroblastlar prolifere olur. Son aşamada intersitisyumda progresif fibrozis ve alveolar boşlukta belirgin distorsiyon sonuçta difüz interstisyel fibrozis, arada dilate ve distorsiyone hava boşlukları ile tipik "bal peteği" manzarası oluşur.



619



ARDS'de mortalite %50-60'dır. Damar permeabilitesi ne kadar ağır bozulursa, prognoz o oranda kötüdür. Olgularda tedavi amaçlı kullanılan yüsek konsantrasyonlu ve basınçlı oksijen, var olan alveolar hasarı artırabilir. Hastalar daima enfeksiyondan korunmalıdırlar. Akut atağı atlatan pek çok hasta, 4-6 ayda normal respiratuar fonksiyonlarına geri döner ve kronik sekel gelişmez. Yanıt-96-B;



97-C;



98-D;



99-E;



100-A



101)Aşağıdakilerden hangisi akciğerin kronik restriktif hastalıklarından biri değildir? A) B) C) D) E)



ARDS Goodpasture sendromu idiyopatik pulmoner fibrozis Sklerodermanın akciğer tutulumu Sarkoidoz



Yanıt - A Kronik restriktif akciğer hastalığı => Akciğer parankiminin kronik restriktif hastalıkları heterojen bir gruptur. Çoğu hastalığın patogenezi bilinmez ve histolojileri birbirine benzerdir. Hastalıklar benzer klinik bulgular, semptomlar, radyolojik değişiklikler ve patofizyolojik değişiklikler taşırlar. Bu hastalarda FVC azalmış ve bununla orantılı olarak FEV1 de azalmıştır, sonuçta FEV1’in FVC'ye oranı normal ya da hafifçe azalmıştır. Kronik restriktif akciğer hastalıkları, temelde granülomların varlığı ya da yokluğuna göre iki gruba ayrılırlar:



Kronik restriktif akciğer hastalıkları Etiyolojisi bilinen



Etiyolojisi bilinmeyen



Alveolit, interstisyel inflamasyon ve difüz fibrozis gelişimi ile gidenler a- Çevresel ajanlar: asbestoz, silika, dumanlar, gazlar b- iyonize radyasyon c- ARDS'yi takip edenler d- ilaçlar: busulfan, bleomisin



a- Kollajen vasküler hastalıklar: Skleroderma, RA, SLE, dermatomiyozit, vs. b- idiyopatik pulmoner fibrozis c- Goodpasture sendromu d- idiyopatik pulmoner hemosiderozis



Granülom gelişimi ile gidenler a- Berilliyozis b-Aşırı duyarlılık pnömonisi



a- Sarkoidoz b- Wegener granülomatozisi



102)Sıklıkla 30-50 yaş arası erkeklerde, difüz interstisyel fibrozis histolojisi ile karakterize, ağır hipoksemi ve siyanoza neden olan ölümcül, idiyopatik hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Hamman-Rich sendromu Sarkoidoz Tüberküloz Good Pasture sendromu idiyopatik pulmoner hemosiderozis



103)Aşağıdaki hastalıkların hangisi idiyopatik interstisyel pulmoner fibrozisi tanımlar? A) B) C) D) E)



Sarkoidoz ARDS Hamman-Rich sendromu Good-Pasture sendromu Skleroderma akciğer tutulumu



104)Hamman-Rich sendromu olgularında geç dönemde akciğerlerde izlenen, interstisyel fibrozise karşılık gelen tipik görünüm aşağıdakilerden hangisidir?



620



105)Hamman-Rich sendromunda en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Kor pulmonale (sağ kalp yetersizliği) Enfeksiyon Böbrek yetersizliği Kardiyak siroz Bal peteği akciğeri



İdiyopatik pulmoner fibrozis: Difüz interstisyel fibrozis histolojisi ile karakterize, ağır hipoksemi ve siyanoza neden olan bir hastalıktır (kronik interstisyel pnömoni, Hamman-Rich sendromu olarak da adlandırılır). Sıklıkla 30-50 yaş arası erkeklerin bir hastalığıdır. Erken dönemde akciğer serttir. Bu durum pulmoner ödem, intraalveoler eksüda, hiyalin membranlar ve mononükleer hücrelerin alveolar septaları infiltre etmesi ile açıklanır. Hasara en çok tip I pnömositler duyarlıdır. Bunu tip II pnömositlerde hiperplazi izler. Son dönemde, interstisyel fibroz doku tarafından ayrılmış kübik ya da kolumnar hücrelerle döşeli boşluklar izlenir ki bu tablo bal peteği akciğeri olarak bilinir, ileri dönemde hipoksi ve siyanoz çok ağırlaşır. Septal fibrozis sonucu anlamlı alveolokapiller blok gelişir. Kor pulmonale ve kalp yetersizliği ile sonlanır Nadiren spontan remisyon izlense de, prognoz kötüdür, ortalama hayat süresi 5 yıldır. Yanıt-102-A; 103-C; 104-E; 105-A 106)Sarkoidoz en sık hangi organı tutar? 107)Sarkoidozun en sık tutuğu lenf düğümleri aşağıdakilerden hangisidir? 108)Sarkoidozun en tipik göz tutulumu aşağıdakilerden hangisidir? 109)Sarkoidozda en sık tutulan mukozal bölge aşağıdakilerden hangisidir? 110)Sarkoidozun en sık sekel bıraktığı organ hangisidir? 111)Sarkoidoz tuttuğunda sekel bırakma olasılığı en yüksek olan organ hangisidir? A) Akciğerin hiler lenf düğümleri C) iritis, iridosiklit E) Oral mukoza



B) Karaciğer D) Akciğer F) Göz



112)Sarkoidoz granülomlarında dev hücreler içindeki konsantrofik kalsifikasyonu hangisi tanımlar? 113)Sarkoidozda granülomlar çevresinde dev hücreler içinde saptanılabilen yıldız görünümünde cisimleri hangisi tanımlar? A) B) C) D) E)



Langhans tipi dev hücreler Mikroapseler Schaumann cisimleri ve asteroit cisimler Amiloid Asteroid cisimler



114)Çıplak (çevresinde lenfoid hücre içermeyen) ve nekrozlaşmayan granülomlar ile karakterize hastalıklar aşağıdakilerden hangileridir? A) B) C) D) E)



Sarkoidoz ve berilyoz Tüberküloz ve derin mantar enfeksiyonları Yabancı cisim ve kedi tırmığı hastalığı Yersinya ve salmonella enfeksiyonları CMV ve HPV enfeksiyonları



115)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi mukulitz sendromuna neden olabilir? A) B) C) D) E)



Wegener granülomatozisi Sarkoidoz idiyopatik pulmoner hemosiderozis Good-Pasture sendromu Romatoid artrit ve skleroderma



621



Sarkoidoz: Sarkoidoz bir çok sistemi tutsa da en sık izlenen klinik tablo bilateral hiler lenfadenopati veya akciğer tutulumu (ya da her ikisi birden) ve bunun göğüs radyografilerinde görülmesidir. Sarkoidozda izlenen yaygın granülomatöz doku cevabı, hastalığın tanımlanamamış bir antijene karşı gelişmiş hücresel immün yanıt olduğunu düşündürmektedir (tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu). CD4+T hücrelerinde (periferik kanda) azalma ve kutanöz anerjinin varlığı CD4+T hücrelerin lezyonlarda toplandığını düşündürmektedir. Lenf nodları: Hemen tüm olgularda hiler ve parat-rakeal lenf nodlan etkilenir, vücuttaki herhangi bir lenf nodu etkilenebilir (mediasten hariç en sık baş ve boyun lenf nodları etkilenir). Lenf nodları büyür ve nodüler karakterde olabilir (göğüs filminde bu bilateral lenfadenopatilerin izlenmesi "patates nodları" adını alır). Lenf nodlarında tipik non-kazeöz çıplak granülomlar (granülom çevresinde minimal lenfoid infiltrasyon) izlenir. Epiteloid histiositlerin granülomları çevresinde Langerhans veya yabancı cisim tipinde dev hücreler bulunur. Fakat tüberkülozda görülenin aksine yoğun iltihabi hücre infiltrasyonu izlenmez (çıplak granülom). Sarkoidoz granülomlarda şu iki özellik aranmalıdır: a- Schaumann cisimleri, (kalsiyum ve proteinden oluşan konsantrik yapılar), b- Asteroid cisimler; dev hücreler içinde yıldız görünümünde sitoplazmik inklüzyonlar. Bu iki morfolojik bulgu sadece tanıyı destekler, fakat patognomonik bulgu değillerdir. •



Akciğer: Sarkoidozun en sık tutuğu yerdir.Granülomlar bütün parankimde izlenebilir.Sıklıkla bazal yerleşimli, bilateral, peribronşiyel ve perivenüler lenfatiklerin duvarında lokalizedir. Hastaların az bir kısmında difüz interstisyel fibrozisi takiben pulmoner arter sklerozu ve kor pulmonale gelişir.



•



Deri lezyonları: %25 olguda izlenir. Lezyonlar sıklıkla, kulak, dudak ve burundadır. Mukozal membranları (sıklıkla oral kavite) ve üst solunum yolunu da tutabilir. Lezyon klasik non-kazeöz granülomlar tarzındadır.



•



Göz, lakrimal gland ve tükrük bezlerinin tutulumu %20 olguda izlenir. Tek ya da iki taraflı olabilen iritis veya iridosiklitis formunda göz tutulumu tipiktir. Göz yaşı bezi ve tükrük bezleri, bilateral büyürse Mikulicz sendromu adını alır.



•



Karaciğer, sıklıkla portal bölgede mikroskobik granülomların bulunmasıyla etkilenir. %20 olguda izlenirse de bunların ancak 1/3'ünde hepatomegali ve karaciğer fonksiyon bozukluğu saptanır.



Granülomlardaki makrofajlardan aktif vitamin D üretilmesine sekonder artmış kemik rezorpsiyonuna bağlı hiperkalsemi ve hiperürisemi izlenebilir Olgularda sıklıkla akciğer ve lenf bezi biyopsisi yapılır. Non-kazeöz granülomların varlığı sarkoidozu düşündürür fakat diğer granülomatöz hastalıkları ekarte ettirmez. Sarkoidoz progresif gidebilir ya da epizotlarla seyredebilir. Remisyon spontan ya da prednizolona bağlıdır. %70 olguda minimal ya da hiç sekel bırakmaksızın iyileşme izlenir. %20 olguda kalıcı akciğer disfonksiyonu veya görme bozuklukları izlenir. Yanıt - 106-D; 107-A; 108-C; 109-E; 110-D; 111-F; 112-C; 113-E; 114-A; 115-B 116)Hipersensitivite pnömonisi akciğerin hangi kısmının bir hastalığıdır? A) B) C) D) E)



Alveoller Respiratuar bronşiyol Bronşlar Ana bronşlar Trakea



117)Kronik form hipersensitivite pnömonisinde gelişen aşırı duyarlılık formu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Tip 4 aşırı duyarlılık Tip 3 aşırı duyarlılık Tip 2 aşırı duyarlılık Tip 1 aşırı duyarlılık Anafilaksi



622



118)Hipersensitivite pnömonisi için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Sıklıkla meslek hastalığıdır Temelde rekstriktif bir akciğer hastalığıdır Uzun süre sonunda total akciğer volümü azalır Uzun yıllar ataklar halinde seyredip; ataklar arasında hastanın tamamen normal olması ile karakterizedir Az sayıda ağır olguda difüz fibrozis ve solunum yetersizliği gelişir



Hipersensitivite pnömonileri: Akciğerin immünolojik temelli inflamatuar bir hastalığıdır. Ön planda alveolleri etkiler bu nedenle "alerjik alveolitis" olarak da adlandırılır. Sıklıkla inhale edilen antijenlere karşı duyarlılık vardır, meslek hastalığı olarak başlayabilir: çifçi akciğeri (Micropolyspora faeni veya Thermo actinomyces vulgaris); kuş besleyenlerin akciğeri; koyun kırpanların akciğeri; kimyasal madde işçilerinin akciğeri gibi. Bronşiyal astımın aksine immünolojik mekanizma bronşa odaklanmaz, alveol seviyesinde hasarla aşırı duyarlılık pnömonisi oluşur. Sonuç rekstriktif akciğer hastalığı ve difüzyon kapasitesinde azalma, akciğer kompliyansı ve total akciğer volümünde azalmadır. Tablo akut reaksiyon şeklinde başlayabilir. Antijene maruz kalmayı takiben 4-8 saat içinde ateş, öksürük, dispne ve yapısal şikayetler gelişir. Kronik hastalıkta sinsi başlayan öksürük, dispne, hastalık hali ve kilo kaybı izlenir. Kronik form hastalıkta tablo tamamen gecikmiş (tip IV) aşırı duyarlılık reaksiyonu tipindedir. Kronik hastalığın sonucu; difüz interstisyel fibrozistir. Akut atak sonrası etken antijen uzaklaştırılıra ateş ve öksürük birkaç gün içinde, yapısal değişiklik ise birkaç haftada tamamen düzelir. Kronik hastalık ise çok yavaş geriler, pek çok hasta hafif semptomlarla yaşar. %5 olguda solunum yetersizliği ve ölüm izlenir. Yanıt- 116-A; 117-A; 118-D 119)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi 20'li yaşlarda başlayan hemorajik interstiyel pnömoni ve kresentik glomerülonefrit ile karakterizedir? 120)Sıklıkla çocuk yaşlarda, prodüktif öksürük, hemoptizi, anemi ve radyografide pulmoner infiltrasyon izlenir; fakat renal hastalık ve otoantikorların olmadığı spontan remisyon gelişme olasılığı olan hastalık hangisidir? 121)Akciğerde en sık kanamaya neden olan vaskülit aşağıdakilerden hangisidir? 122)Akciğeri en sık tutan romatizmal konnektif doku hastalığı aşağıdakilerden hangisidir? 123)Deri tutulumu yapmadan akciğer ve böbrek tutulumu yapan; PANCA pozitif, kötü prognozlu lökositoklastik vaskülit formu hangisidir? A) B) C) D) E)



Wegener granülomatozisi Mikroskopik PAN idiyopatik pulmoner hemosiderozis Good Pasture sendromu Romatoid artrit ve skleroderma



Good Pasture sendromu: Nadir bir tablo olup, sıklıkla kresentik özellikle de hızla ilerleyen glomerülonefrit oluşumuyla ve hemorajik interstisyal pnomoni ile bir aradadır. Böbrek ve akciğer lezyonları, glomerül ve pulmoner bazal membranlara karşı gelişen antikorların sonucudur. 20'li yaşlarda başlar ve olguların %90'ında serumda bu otoantikorlar izlenir. Olgularda solunumsal semptomlar, hemoptizi, bilateral radyografik enfiltrasyon saptanır. Plazmaferez ve immünsüpresif tedavi ile tablo çok hızla düzelir. Ağır böbrek hastalığında, bireyler transplant adayıdırlar.



623



İdiyopatik pulmoner hemosiderozis: Good Pasture'a göre daha küçük yaşlarda ve çocuklarda izlenir. Nadir bir hastalıktır. Yavaş başlangıçlı prodüktif öksürük, hemoptizi, anemi, kilo kaybı ve radyografide pulmoner enfiltrasyon izlenir. Mikroskobide intraalveoler hemoraji ve hemosiderin yüklü makrofajlar izlenir. Hafif interstisyel fibrozis tabloya eşlik eder. Genellikle pulmoner bulgular Good-Pasture'a benzer, fakat böbrek hastalığı yoktur ve dolaşımda anti-bazal membran antikoru bulunmaz. Yanıt-119-D; 120-C; 121-A; 122-E; 123-B 124)Pulmoner tromboembolizmin en sık kaynağı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Diz üstü kısmın derin venleri Derin bacak venleri,en sık kaynak tibial ven Abdominal venler Üst ckstremite venleri Sağ kalp



125)Pulmoner tromboemboli olgularında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Pulmoner tromboemboli olgularının %80'e yakınında klinik tablo sessizdir Pulmoner tromboemboli olgularının %5'inde akut kor pulmonale ile ölüm gelişir Pulmoner tromboemboli olgularının %15'inde akut dispne saptanır Pulmoner tromboemboli olgularının %3'inde kronik kor pulmonale (progresif dispne ile) gelişir Pulmoner tromboemboli olgularının %25'inde beyinde enfarkt gözlenir



Yanıt-124-A;



125-E



126)Aterosklerozun sık tuttuğu periferik arter hangisidir? 127)Aterosklerotin anevrizmaların sık geliştiği periferik arter hangisidir? 128)Pulmonel tromboembolizme neden olan ven hangisidir? 129)Burger (tromboanjitis obliterans) in en sık tuttuğu damar hangisidir? 130)Kalp kaynaklı bir tromboembolinin en sık tıkanması beklenen bölge hangisidir? A) B) C) D) E)



Derin femoral venler Femoral arterin çıkış noktaso Popliteal arter Tibial arter (özellikle posterior) Femoral arter



Yanıt-126-E; 127-C; 128-A; 129-D; 130-B 131)Kronik pulmoner hipertansiyonun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



KOAH Sağ kalp yetersizliği Pulmoner tromboemboli Yağ embolisi Tüberküloz enfeksiyonu



Yanıt - A 132)Primer tüberküloz olgularında inhale edilen basillerin oluşturduğu Ghon odağı akciğerin neresinde izlenir? 133)Sekonder tüberküloz olgularında reaktivasyon en sık nerede başlar? 134)Tüberküloz basilinin sindirim sisteminde en sık tuttuğu yer neresidir? 135)Tüberküloz basilinin lenfatik kanallarla veya ekspektoral olarak yayılması ile gelişen tüberküloz nereyi tutar? 136)AİDS olgularında tüberküloz reaktivasyonu aşağıdakiler içinde en sık nerede başlar? A) ileo-çekal bölge B) Akciğerlerde üst lobun alt bölümü ya da alt lobun üst bölümünde distal hava yollarında C) Larenks tüberkülozu D) Mediastinal lenf nodları E) Akciğerlerin apeksi Yanıt-132-B; 133-E; 134-A; 135-C; 136-D



624



137)Sistemik miliyer tüberküloz olgularında basilin yayılımı için hangisi doğrudur? 138)Miliyer pulmoner tüberküloz olgularında basilin yayılımı için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Basil lenf yollarıyla → ana lenfatiklerden → venöz dönüşe → sağ atriyum → sağ ventrikül → pulmoner arter → akciğere yayılır B) Basil pulmoner venler → pulmoner ven → sol atriyum → sol ventrikül → Aort → Sistemik dolaşıma girer Yanıt- 137-B; 138-A 139)Tüberkülozun beyinde en sık tuttuğu bölge hangisidir? 140)Tüberkülozun beyinde en sık sekel bıraktığı kafa çifti hangisidir? 141)Sekonder tüberkülozun akciğerde en sık tuttuğu bölge hangisidir? 142)Tüberkülozun kadın genital sisteminde en sık tuttuğu bölge hangisidir? 143)Tüberkülozun erkek genital sisteminde en sık tuttuğu bölge hangisidir? 144)Tüberkülozun üriner sistemde en sık tuttuğu bölge hangisidir? 145)Tüberkülozun en sık tuttuğu kemik hangisidir? 146)Atipik mikobakterlerin neden olduğu boyundaki lenfadenit hangisidir? A) B) C) D) E) F) G) H)



Apeks 6. kafa çifti Tuba Böbrek Epididim Vertebra Bazali Skrofulus



Yanıt-139-G; 140-B; 141-A; 142-C; 143-E; 144-D; 145-F; 146-H 147)Sekonder tüberkülozun mediastinal lenf nodlarından kaynaklandığı, granülomları nekrozlaşmayan ve kötü forme olan hastalık hangisidir? 148)Tüberküloz riskini en fazla arttıran pnömokonyoz hangisidir? 149)Akciğerde ve tüm vücutta granülomlara neden olan pnömokonyoz hangisidir? 150)Akciğer nekrotizan granülomların görülebildiği vaskülit hangisidir? 151)Akciğerde interstisyel fibrozise neden olabilen ilaç hangisidir? A) B) C) D) E)



Silikozis Beriliozis AİDS Busulfan - bleomisin Wegener



152)Tüberküloz basili mediastinal lenf düğümüne hangi yolla ulaşır? 153)Tüberküloz basili tubalar ve kemiğe hangi yolla ulaşır? 154)Tüberküloz basili larinkse hangi yolla ulaşır? 155)Tüberküloz basili insanlar arasında hangi yolla bulaşır? 156)Toplumda tüberküloz yayılımının artmasının en etkin yöntemi hangisidir? A) B) C) D) E)



Lenfatik Direkt inokülasyon /balgam ile geçerken Hemotosen Tedavisiz, kaviter aktif tüberküloz hastalarının toplumdan uzaklaştırılması Damlacık



Tüberküloz: Günümüzde tüberküloz için en önemli risk faktörü AlDS'dir. Bunun dışında yoksullar, kalabalık ortamda yaşayanlar, yaşlılar en sık izlenen gruptur.



625



Pek çok olguda akciğer tüberkülozunun nedeni M.tuberkülozisdir. Orofarengeal ve intestinal tü berküloz için sıklıkla etken sütle geçen M.bovisdir. M.avium intrasellülare çok daha az virülandır ve immün yetersizlik hastalarda etkendir, AİDS olgularının % 1030 unda saptanır. Tüberküloz basillerinin virülansları, bilinen bir endotoksine bağlı değildir. Bu basilleri örten glikolipidler, basilin fagozomlarla füzyonunu önler, böylece lizozomlardan korunur. Bilinen virülans geni de yoktur, bu nedenle tüberküloza bağlı doku yıkımı konağın immün yanıtına bağlıdır. Tüberkülozda basile karşı immün yanıt tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak gelişir. Burada etken yok edilemez ise olgularda tipik izlenen granülomlar ortaları kazeöz nekrozlu (yumuşak tüberküller) ya da nekrozsuz (sert tüberküller) olabilir. Tüberküller sıklıkla multipl granülomların birleşmesiyle oluşmuştur ve çevrelerinde yoğun lenfosit hücre topluluğu bulunur. Multinükleer dev hücreler (Langhans) sıklıkla izlenir. Primer tüberküloz: Tablo daha önce tüberküloz ile karşılaşmamış kişilerde izlenir. Kaynak ekzojendir ve primer tüberküloz olgularının %5'inde anlamlı hastalık izlenir. Türkiye'de de çocukluk çağında, ABD'de yaşlılarda izlenir. Primer tbc hemen daima akciğerde izlenir (nadiren süt ile geçebilir). Tipik olarak inhale edilen basil, akciğerde üst lobun alt bölümü ya da alt lobun üst bölümünde distal hava yollarına yerleşir. Duyarlı kişilerde 1-1.5 cm çaplı gri-beyaz enflamasyon oluşur, buna "Ghon odağı" adı verilir. Pek çok olguda kazeöz nekroz gelişir. Bu bölgedeki basil lenf nodlarına drene olur ve buralarda da kazeöz nekroz oluşturur. Parankimal lezyon + nodal tutulum tablosuna "Ghon kompleks" denir. Parankimal lezyon + lenfatik kanal + lenf nodu tutulumu "halter lezyon" olarak bilinir. Sekonder tüberküloz (reaktif tüberküloz): Bu tablo primer tüberkülozdan kısa bir süre sonra gelişebilir. Ama çok daha sık rastlanan primer tüberkülozdan onyıllar sonra, konak direncinde düşme ile gelişebilir. Sekonder pulmoner tüberküloz, klasik olarak bir ya da her iki akciğerin üst loblarında apekse yerleşir. Bu yerleşimin nedeni bu bölgelerdeki yüksek oksijen basıncıdır. Organizmaya önceden duyarlı olunduğu için belirgin doku cevabı hızla gelişir, bu nedenle olaya lenf nodu etkilenmesi primer tüberküloza göre çok daha az oranda izlenir. Hastalık kavitasyon yaratmaya ve hava yolu ile yayılmaya meyillidir. Kavitasyon gelişimi zamanla bronş duvarını yıkar, bu kanama, balgam ve hava yolu ile dağılımın nedenidir. HIV hastalarında tablo değişiktir, reaktivasyon sıklıkla apikal lezyonlar olarak başlamaz, kavitasyon gelişimi çok nadirdir ve mediastinal lenfadenopati sıklıkla reaktivasyon noktasıdır. a- Progresif pulmoner tbc: Apikal lezyon büyür, kazeifikasyon nekrozu genişler; bronşlarda yıkım ve kazeöz materyalle dolu düzensiz bir kavite gelişir. Kan damarlarında erozyonla hemoptizi gelişir. Zamanla kavite içindeki nekroz, bronş yolu ile atılır ve kavite kollabe olur. Mililer pulmoner hastalık, organizmanın lenf yollarıyla, ana lenfatiklerden venöz dönüşe, oradan sağ kalbe ve tekrar kan yoluyla akciğere yayılmasını tanımlar (pulmoner miliyer tüberküloz). Miliyer lezyon; 2 mm çaplı, sarı-beyaz renkte olup bütün akciğer parankimine yayılmıştır. Birleşerek total konsalidasyonlar ile çok büyük lezyonlar oluşturabilirler. Bu tabloya sıklıkla plevral efüzyon, tüberküloz ampiyemi veya obliteratif fibröz plörit eklenir. Uzun dönemde tüberküloz kavitelerini döşeyen metaplazik skuamöz epitel; akciğerin skuamöz hücreli karsinomunun gelişimine neden olabilir. b- Endobronşiyal, endotrakeal ve laringeal tüberküloz: Enfekte materyalin lenfatik kanallarla veya ekspektoral olarak yayılması ile gelişir. Mukozal alanlarda küçük granülomatöz lezyonlar ile karakterizedir. c- Sistemik milier tüberküloz: Enfektif odak, kalbe dönen venlere (pulmoner ven) açılırsa izlenir. Sonuçta organizma arterler yoluyla bütün vücuda dağılır (sistemik miliyer tüberküloz). Lezyonları akciğerdekine benzer şekildedir, bütün organ ve dokuları etkiler. En sık etkilenen organlar: karaciğer, kemik iliği, dalak, adrenal, menenksler, böbrek, tubalar ve epididimdir. d- İzole organ tüberkülozu: Etkilenen organa basil hematojen yolla ulaşır. Tipik olarak sık tuttuğu yerler menenksler, böbrekler, adrenaller (Addison nedenlerinden), kemikler, tuba uterina. Vertebra tutulursa Pott hastalığı adını alır.



626



e- GİS ve intestinal tüberküloz: Kontamine sütler ile alınan ve primer odak olarak barsakta başlayan tablodur. Sıklıkla orofarenjeal lenfoid doku tutulur ve buradan boyun lenf nodlarına atlar (servikal lenf nodlarını tutan sıklıkla çevre yumuşak dokuya yayılma eğiliminde olan ve atipik mikobakterler tarafından oluşturulan tabloya sklofloderma adı verilir). → Bugün için intestinal tüberkülozun sıklıkla ileri sekonder tüberkülozun bir komplikasyonu olduğunu biliyoruz. Burada tipik mekanizma, ince ve kalın barsaktaki mukozal lenfoid agregatlara basilin ulaşması, buralarda inflamatuar büyüme ve ülserasyon-lar oluşturması şeklindedir, en sık ileum-payer plakları ve çekum etkilenir. Yanıt - 147-C; 148-A; 149-B; 150-E; 151-D; 152-A; 153-C; 154-B; 155-E; 156-D



Tüberkülozun en sık tuttuğu bölgeler Santral sinir sistemi



Beynin bazali; en sık sekel 6. kafa çiftinde



Akciğer



Primer tbc'de akciğerin alt ve orta loblarının üst kısmı Sekonder tbc'de üst lop apikal kısım



Kadın genital sistem



Tuba



Erkek genital sistem



Epididim



Sinir sistemi



ileoçekal bölge



Kemik



Vertebra



M. Bovis



Sindirim sistemi



Atipik mykobakterler



Boyun lenf düğümü-yumuşak doku (sclofloderma)



157)AİDS olgularında akciğer parankiminde en sık aşağıdaki etkenlerden hangisinin enfeksiyon yapması beklenir? A) B) C) D) E)



M. tüberkülozis Pnömosistis carini CMV Kriptokokus neoformans E. granülosis



Pnömosistis carinii: Bir protozoa (ya da mantar) olup oportunistik bir enfeksiyondur. Özellikle AİDS ile birlikteliği sıktır. Ağır malnütre infantlarda ve immün yetersiz kişilerde izlenebilir, interstisyel pnömoni tablosuyla karakterledir. Akciğerde de intraalveolar köpüksü eksüda, septalarda kalınlaşma, ödem ve minimal mononükleer hücre enfiltrasyonu izlenir. Gümüş boyalarıyla etken gösterilebilir. %50 olguda organizmanın trofozoitleri balgamda giemsa ile görülebilir. Sıklıkla tanı bronkoalveoler lavaj ve biyopside etken gösterilmesiyle konulur. Yanıt - B 158)c-myc hangi akciğer karsinomunun gelişiminde rol almaktadır? 159)K-ras hangi akciğer karsinomunun gelişiminde rol almaktadır? 160)Akciğer içinde skar dokusunun varlığı hangi akciğer karsinomunun gelişiminde rol almaktadır? 161)Akciğerde en sık izlenen malign tümör aşağıdakilerden hangisidir? 162)Hemen daima akciğerin en perifer kısmından çıkan akciğer karsinomu hangisidir? 163)Sigara ile ilişkisiz tek akciğer karsinomu hangisidir? 164)Prognozu en iyi olan akciğer karsinomu hangisidir?



627



165)Atelektazi nedeni olmayan akciğer karsinomu hangisidir? A) B) C) D) E)



Küçük hücreli akciğer karsinomu Adenokarsinom Bronkioloalveolar karsinom Skuamöz hücreli karsinom Büyük hücreli karsinom



Akciğer karsinomlarında saptanabilen dominant onkojenler: a- c-myc: Küçük hücreli akciğer karsinomunda b- K-ras: Adenokarsinomlarda rol oynar Skar bulunuşu: Bazı akciğer karsinomları pulmoner skar zeminlerinden çıkarlar ve bunlar skar karsinomu olarak da adlandırılırlar. Bu tümörler histolojik olarak sıklıkla adenokarsinomdurlar. Akciğerin en sık rastlanan karsinomları adenokarsinomlardır. Akciğer karsinomlarının en az 3/4'ü ilk üç divisiondan (santral) kaynaklanır. Az sayıdaki primer akciğer karsinomu akciğerin periferindeki alveolar septal hücreler ve terminal bronşiollerden kaynaklanır (adenokarsinomlar ve özellikle bronkioloalveolar karsinomlar). Yanıt-158-A; 159-B; 160-B; 161-B; 162-C; 163-C; 164-C; 165-C 166)Akciğer karsinomlarında en sık izlenen hematojen metastaz hangi organadır? 167)Akciğer karsinomları en sık metastazlarını nereye yaparlar? A) B) C) D) E)



Sürrenal Beyin Karaciğer Lenf düğümü Plevra



Akciğer karsinomlarında en sık uzak, hematojen metastaz adrenalleredir. Akciğer karsinomu olgularının %50'sinden fazlasında saptanır) sonrasında sıra ile karaciğer (%30-50), beyin (%20), kemik (%20), en sık tutulan dokulardır. Akciğer tümörleri en sık metastazlarını ise bölgesel lenf nodlarına yaparlar. Yanıt- 166-A; 167-D 168)Santral yerleşimli; ana bronş ile ilişkili akciğer karsinomlarında tanı için ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? 169)Santral yerleşimli; ana bronş ile ilişkili akciğer karsinomlarında tanı için balgam sitolojisi negatif gelmesi sonrası ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? 170)Periferik yerleşimli; ana bronş sistemi ile ilişkili olmayan akciğer karsinomlarında tanı için ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Bronkoskopi, biyopsi ve lavaj Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi Açık biyopsi Balgamda sitolojik tanı ve tip tayini Trucut biyopsi



Akciğer tümörlerinde tanısal yaklaşım a- Santral akciğer kitlelerinde tanı amaçlı ilk yapılması gereken işlem balgam testidir. 3 gün yapılan balgam incelemesi negatif olarak sonuçlanırsa bronkoskopi ve biyopsi uygulanır. b- Periferik akciğer kitlelerinde tanı amaçlı ilk yapılması gereken işlem transtorasik İİAB'dir. Bu tümörler balgama hücre dökmez ve bronkoskop ile ulaşılamaz. Yanıt- 168-D; 169-A; 170-B 171)Akciğerde santral, kaviter kitlesi olan bir hastanın balgam incelemesinde atipik keratinize epiteliyal malign hücreler izlenirse hangi akciğer karsinomu düşünülmelidir?



628



172)Periferik akciğer kitlesi olan bir hastada, balgam incelemesinde glandüler formasyon oluşturan atipik epiteliyal malign hücreler izlenirse hangi akciğer karsinomu düşünülmelidir? 173)Akciğerde santral, büyük kitlesi olan bir hastanın balgam incelemesinde atipik, sitoplazmasız, lenfosit boyutlarında epiteliyal malign hücreler izlenirse hangi akciğer karsinomu düşünülmelidir? A) B) C) D) E)



Adenokarsinom Büyük hücreli karsinom Skuamöz hücreli akciğer karsinomu Küçük hücreli akciğer karsinomu Bronkioloalveolar karsinom



Yanıt - 171-C;



172-A;



173-D



174)Erkeklerde ve sıklıkla sigara kullanımı ile ilişkili, akciğerde santral kaviter kitleler oluşturan; sıklıkla bronş obstrüksiyonu, ate-lektazi ve enfeksiyonla karakterize akciğer karsinomu aşağıdakilerden hangisidir? 175)Bayanlarda ve sigara kullanımı ile düşük oranda ilişkili, sıklıkla periferik akciğer yerleşimli, mukus üreten, yavaş büyüyen ancak erken metastaz yapan akciğer karsinomu aşağıdakilerden hangisidir? 176)Sigara kullanımı ile yüksek oranda ilişkili, sıklıkla santral akciğer yerleşimli, nöroendokrin karakterli hücrelerden oluşan, hızla büyüyüp metastaz yapan akciğer karsinomu aşağıdakilerden hangisidir? A) Küçük hücreli akciğer karsinomu B) Skuamöz hücreli akciğer karsinomu C) Akciğer karsinoidi D) Adenokarsinom E) Büyük hücreli akciğer karsinomu Yanıt- 174-B; 175-D; 176-A



Akciğer karsinomlarının karşılaştırılması Skuamöz hücreli Küçük hücreli karsinom karsinom



Adenokarsinom



Tümörün genel yerleşimi



Santral



Santral



Periferik



Sigara ile ilişki



Yüksek



En yüksek



Düşük



En yüksek



Yüksek



Nadir



Nadir



Nadir



Sık



Nadir



Sık



Nadir



Nadir



Saptanmaz



Nadir



Prognoz



Orta



Çok kötü



Kötü



En iyi



Kötü



En iyi tedavi



Cerrahi



Kemoterapi



Cerrahi



Cerrahi



Cerrahi



Yok



Yok



Sık



Yok



Yok



Skuamöz metaplazik hücre



Nöroendokrin hücreler



Glandüler hücreler



Respiratuar bronşiol ve alveoli epiteli



Skuamöz ya da adenokarsinomun anaplazisi sonucu



Hızlı büyür; geç



Hızlı büyür, hızlı



Yavaş büyür, hızlı



Yavaş büyür, geç



Hızlı büyür, hızlı



metastaz yapar



metastaz yapar



metastaz yapar



metastaz yapar



metastaz yapar



Nadir



Çok sık



Sık



Nadir



Sık



Keratin, desmozom



Kromogranin, Synaptofizin, NSE



Müsin



Müsin



Kannibalizm



Santralde büyük



Santralde hızlı



kaviter lezyon



büyüyen solid kitle



Periferik solid kitle



Pnömoni formunda gorunum



Her formda olabilir



Bilateral multifokal Atalektazi oluşturma



Skar zemininden kaynaklanma Köken alınan hücreler Büyüme patterni Uzak metastaz (hematojen) Tümörde saptanan Radyoloji



629



Bronkioloalveolar Büyük hücreli karsinom karsinom Periferik (alveoli seviyesi)



Santral /Periferik



177)Skuamöz hücreli akciğer karsinomu akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır? 178)Adenokarsinom tipi akciğer karsinomu akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır? 179)Bronkoalveolar tip akciğer karsinomu akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır? 180)Küçük hücreli akciğer karsinomu akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır? 181)Akciğer dokusundaki karsinoid tümörler akciğerdeki hangi hücreden kaynaklanır? A) B) C) D) E)



Alveolar makrofajlar Terminal bronşiol ve alveol duvarları Kulchitsky hücreleri Bronşları döşeyen ve glandüler hücrelerden Ana bronşlardaki solunum tipi siliyalı epitelin metaplazisi sonrası gelişen skuamöz hücreler



Skuamöz karsinom Erkeklerde çok sıklıkla izlenir ve sigara kullanımı ile yakından ilişkilidir. Keratin ve interselüler köprülerin (desmozom) bulunuşu iyi differansiye formlar için karakterizedir, fakat bu tümörlerin çoğu pratik hayatta az differansiye nitelikte izlenir. Predispozan lezyon, skuamöz metaplazi, atipik metaplazi ve displazinin bronş epitelinde bulunuşudur. Bunları takiben birkaç yıl içinde insitu karsinom gelişebilir. Tümör küçük çapta ise hasta asemptoma-tiktir. Lezyon invazif hal alıp aynı zamanda bronş lömenine doğru büyüyünce bronş obstrüksiyonu, atelektazi ve enfeksiyonlara neden olur. Büyük lezyonda kavitasyon sıklıkla bulunur. AC'de, santralden yani majör bronşlardan çıkar ve erken evrede lokal, hilar lenf nodlarına yayılır. Geç evrede, toraks dışına yayılabilir. Tümöre ait atipik hücreler balgamda (diskeratotik atipik epitel hücreleri), bronş lavajında ve fırçalamalarda saptanabilir. Keratinize hücreler, keratin incileri ve interselüler köprüleşmeler skuamöz karsinoma özeldir, morfolojik tanıya yardımcı bulgulardır. •



Tüm akciğer tümörleri içinde en yüksek oranda p53 mutasyonu saptanan tümörlerdir. Displazilerde anormal p53 % 10-50 olasılıkla gösterilmiştir.



•



%15 olguda RB tümör süpressör gen defekti izlenir.



•



CDK-inhibitörü p16 %65, skuamöz karsinomda saptanır.



•



%30 olguda ise HER2/neu aşırı ekspresyonu gösterilmiştir.



Adenokarsinoma Histolojik olarak adenokarsinomlar en az iki tipte bulunurlar: 1.



Bronşdan kaynaklanan adenokarsinomlar



2.



Sıklıkla farklı bir tip olarak kabul edilen bronki-oloalveolar karsinom (terminal bronşiol ve alveol duvarlarından kaynaklanır).



Adenokarsinom 40 yaş altı hastalarda ama özellikle kadınlarda ve sigara içmeyenlerde en sık izlenen akciğer karsinomu tipidir. Adenokarsinomlar sentral yerleşimli olabilirse de sıklıkla periferik akciğer yerleşimlidirler ve akciğerdeki skar dokusundan kaynaklanabilmektedirler. Değişik morfolojilerde olabilir, fakat sıklıkla tipik adenokarsinomlar gibi aşikar glandüler yapılar, mukus sekresyonu ve papiller-bronkoalveoler patern oluşturabilirler. Yaklaşık %80'i müsin içerir. Adenokarsinomlar, skuamöz hücreli karsinoma göre akciğerde daha yavaş büyürler, fakat daha erken metastaz yaparlar. Sigara ile ilişkisi zayıftır (adenokarsinom tanısı alanların %75'inden fazlası kronik sigara kullanıcısı-dır, skuamöz hücreli karsinom olgularının %98'den fazlası sigara kullanıcısıdır). •



Sigara kullanan adenokarsinomlarda %30; sigara içmeyenlerde %5 K-RAS mutasyonu saptanır.



•



p53, RB ve p16 mutasyon ve inaktivasyonu skuamözlerdeki oranda izlenir.



630



Küçük hücreli karsinom Yüksek oranda habis, nöroendokrin bir tümördür. Tümörü oluşturan epiteliyal hücreler genellikle küçük, çok dar sitoplazmalı, yuvarlak veya oval görünümdedirler ve molding gösterirler. Nükleoluslarının belirsiz olması tipiktir. Tümörün bu küçük, anaplastik hücreleri "oat" cell (yulaf hücreli) olarakta bilinirler. Erkeklerde çok sıktır ve sigara ile büyük oranda beraberliği vardır. Bunlar ana bronşlardan kaynaklanan, büyük santral kitlelerdir ve hızla akciğer parenkimine ve hilarmediastinal lenf nodlarına atlarlar. Nekroz sıklıkla saptanır ve genellikle geniştir. Sıklıkla submukozal lenfatik ve kan damarlarına penetre olurlar. Hızlı büyürler, yaygın ve erken metastaz yaparlar, hastaların tedavisinde cerrahi şansı hemen hiç yoktur. AC'deki nöroendokrin Argentaffin (Kulchitsky hücreleri) hücrelerden kaynaklanırlar, elektron mikroskopunda tümör hücrelerinde nöronsekret granülleri izlenir. Tümör hücreleri kromogranin, si-naptofizin, NSE, Leu-7 ve nörofilament (+) dir. •



p53 ve RB tümör süpressör genleri sıklıkla mutasyonedir.



•



immünhistokimyasal olarak %90 BCL2 pozitifliği saptanırken; BAX pro-apopitotik gen ekspresyonu düşük oranda izlenir.



Büyük hücreli karsinom Sitolojik bir farklılaşma göstermeyen (undifferansi-ye) olasılıkla skuamöz veya adenokarsinomdan köken almış agresif tümörlerdir. Hücreler büyük ve anaplaziktir, kannibalizm (yamyamlık; tümör hücrelerinin birbirllerini fagosite etmeleri) gösterirler. Multinükleer dev hücreler içerirse "dev hücreli karsinom", berrak hücrelerden oluşursa "berrak hücreli", iğsi hücrelerden oluşursa "iğsi hücreli" tip olarak bilinirler. Yanıt - 177-E; 178-D;



179-B; 180-C; 181-C



182)Akciğer apeksinde yerleşen, sıklıkla geç tanı alan pankoast tümörlerinde en sık saptanan histolojik tip aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Skuamöz hücreli akciğer karsinomu Küçük hücreli akciğer karsinomu Büyük hücreli karsinom Adenokarsinom Bronkioloalveolar karsinom



Yanıt - A 183)Horner sendromunun gelişme nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Pancoast tümörünün medüllospinalis invazyonu Pancoast tümörünün karsinoid sendrom benzeri tablo oluşturması Pancoast tümörünün beyin sapına metastaz yapması Küçük hücreli karsinomların sempatik ganglion invazyonu oluşturması Pancoast tümörünün sempatik gangliyon invazyon oluşturması



Yanıt - E 184)Aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin skuamöz hücreli karsinomda görülmesi tipiktir? 185)Aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin adenokarsinomda görülmesi tipiktir? 186)Aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin büyük hücreli karsinomda görülmesi tipiktir? 187)Aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin küçük hücreli karsinomda görülmesi tipiktir?



631



188)Bütün akciğer karsinomlarında (tüm tipler) görülmesi beklenen; sadece küçük hücreli karsinomda izlenmeyen paraneoplastik sendrom aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Eaton- Lambert, miyasteni benzeri sendrom FSH-LH üretimi Paratiroid hormon ile ilişkili peptit üretimi sonucu hiperkalsemi gelişimi Hipertrofik osteoartropati Migratuar trombofilebit (Trousseau fenomeni)



Yanıt -184-C; 185-E; 186-B; 187-A; 188-D 189)Akciğer karsinomları içinde hızla büyüyüp kaviter boşluk içeren ancak geç metastaz yapan, metastazı da sıklıkla sadece lenf nodlarıyla sınırlı olan tümör hangisidir? 190)Akciğer karsinomları içinde yavaş büyüyen ancak hızla metastaz yapan; metastazını hem lenfatik hem hematojen yaptığı için prognozu çok iyi olmayan akciğer karsınomu hangisidir? 191)Akciğer karsinomları arasında hem hızla büyüyen ve hemde hızla metastaz yapan, beyin, karaciğere en hızla metastaz yaparak hızla öldüren ve cerrahi tedavi yapılamayan akciğer karsinomu hangisidir? 192)Akciğer karsinomları içinde en iyi prognozlu olan bilateral ve multifokal olma eğilimi taşıyan ve daima periferden çıkan karsinom hangisidir? 193)Sıklıkla adeno ve bazen skuamöz hücreli karsinomların diferansiasyonunu tamamen kaybetmiş anaplazik tipleri için kullanılan tümörü hangisi tanımlar? A) B) C) D) E)



Küçük hücreli karsinom Bronkioloalveolar karsinom Adenokarsinom Büyük hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom



Yanıt -189-E; 190-C; 191-A; 192-B; 193-D 194)Akciğerde sıklıkla alveolleri döşeyen hücrelerden kaynaklanan, kitle oluşturmayıp akciğer içinde alveoller ve respiratuar bronşioller üzerinden yayılan ve pnömoni tipinde radyolojik görünüm veren, görece iyi prognozlu akciğer karsinomu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Büyük hücreli karsinom Bronkioloalveolar karsinom Adenokarsinom Skuamöz hücreli karsinom Küçük hücreli karsinom



Bronşioloalveoler karsinom: Akciğerin parenki-minde, periferik kısmından, terminal bronşioloalveoler bölümden, tek nodul ya da sıklıkla multipl ve multifokal odaklar halinde çıkan, radyolojik olarak pnömoni benzeri görünüm oluşturan düşük dereceli karsinomlardır. Tüm akciğer karsinomlarının yaklaşık %7'sini oluşturur. Bronşiyol ve alveol yüzeyi boyunca büyür, sıklıkla papiller yapılar oluşturur. Müsin üreten ve üretmeyen olmak üzere iki alt tipi vardır. Tümöral hücreler yüksek silindirik karakterde olup elektron mikroskopik olarak heterojen hücre topluluğu içerirler, bunlar bronşiyoler hücreler, Clara hücreleri, nadiren de tip II pnömositler saptanır. Sıklıkla iyi diferansiye görünümdedir. Bronşioloalveoler karsinomlar yirmili yaşlardan ileri yaşlara kadar her yaşta görülebilir. E/K oranı 1'dir. Semptomlar geç başlar ve diğer akciğer karsinomlarına benzer, öksürük, hemoptizi ve ağrı esas prezentasyon bulgularıdır. Tümör majör duktusdan kaynaklanmadığı için atelektazi ve amfizem gelişimi beklenmez. Kimi zaman difüz interstisyal pnömoni tablosu yaratabilir. Direk akciğer grafilerinde tipik olarak kitle saptanmasından ziyade pnömoni görünümü verirler.



632



Soliter olanlar cerrahi olarak çıkarılabilirler, böyle olgularda 5 yıllık sağkalım % 50-75'dir. Genelde ise 5 yıllık sürvi % 25'dir. Metastazları erken aşamada oluşmaz ve sıklıkla yaygın değildir, buna karşın uzun dönemde olguların % 45'inde saptanır. •



En iyi prognozlu akciğer karsinomudur.



•



Atelektazi, amfizem ve bronşiektazi yapmayan akciğer karsinomu



•



Bilateral ve multifokal olabilen akciğer karsinomu



•



Radyolojide pnömoni tipi tutulum ile karakterizedir



•



Sigara ile ilişkisi en az hatta olmayan tek akciğer karsinomu



•



Lepidik büyüme patterni gösteren akciğer karsinomu



•



Atipik adenomatöz hiperplaziyi takip eden (predispozan lezyon) ve ilerlediğinde adenokarsinoma dönüşen karsinomlardır.



Yanıt - B 195)Sıklıkla akciğerde ana bronş içine polipoid tarzda büyüyen, iyi prognozlu nöroendokrin karsinom aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Bronkioloalveoler karsinom Skuamöz hücreli karsinom Karsinoid tümör Adenokarsinom Küçük hücreli karsinom



196)Akciğerde izlenen nöroendokrin tümörlerde (Karsinoid tümör ve küçük hücreli karsinom) aşağıdaki markerlardan hangileri bu özelliği spesifik olarak gösterir şekilde pozitif olarak saptanır? A) B) C) D) E)



Sitokeratin HMB45 Kromogranin - Sinaptizin-NSE S-100 Vimentin



Bronşial karsinoid: 40 yaş civarında izlenirler. Bütün akciğer tümörlerinin %1-5'ini oluşturan düşük habaset potansiyelli nöroendokrin tümörlerdir. Karsinoidler



bronş



mukozasındaki



Kulchitsky



hücrelerinden



kaynaklanırlar.



Tümöral



hücrelerde



kromogranin, sinaptofizin ve NSE pozitiftir. Sitoplazmalarında elektron mikroskobu ile dens nöron sekret granülleri bulunur ve bunlar hormonal olarak aktif bileşikler taşırlar (serotonin gibi). Sıklıkla rezekte edilebilirdirler ve operasyon küratiftir. Sigara kullanımı ve diğer çevresel nedenlerle ilişkisi bilinmiyor. Karsinoidler sıklıkla ana bronşların mukozalarından kaynaklanan; obstrüktif nitelikte, sarı-kahve renkte, sıklıkla polipoid karakterde lümene doğru büyürler. Sıklıkla yüzeylerinde sağlam mukoza bulunur, invazif karakterde bile olsalar iyi sınırlıdırlar. %30 tümör hiler lenf noduna metastaz yapar.Az sayıda olguda ise karaciğer metastazı saptanır. Yanıt- 195-C; 196-C 197) Akciğer karsinomlarının en az metastaz yapması beklenen organ hangisidir? A) B) C) D) E)



Akciğer ve kemik Karaciğer Beyin Böbrek Dalak



Yanıt - E



633



198)Sıklıkla akciğerde üst loblarda yerleşen, 3-4cm çaplı koin lezyon tarzında, patlamış mısır görünümünde kalsifikasyon içeren ve iyisınırlı kitleler oluşturan, akciğerin en sık selim tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Karsinoid tümör Trakea polipi Ana bronş yerleşimli berrak hücreli adenom-lar Akciğer hamartomu (akciğerin kondroid ha-martomu) Kist hidatik



Akciğer hamartomu (akciğerin kondroid hamartomu): Radyografilerde akciğerde iyi sınırlı, "coin" lezyon ve patlamış mısır tipi kalsifikasyon içeren lezyonlar olarak izlenirler. Akciğerin en sık selim tümörü ve insanın en sık hamartomudur. Yanıt - D 199)Aşağıdaki malignitelerden hangisinin gelişiminde sigara predispozan olarak rol almaz? 200)Aşağıdaki malignitelerden hangisi bifazik (hem epiteliyal hem de mezankimal malign tümör özelliği taşır) karakterdedir? 201)Aşağıdaki malignitelerden hangisinin oluşumunda sigara ve asbest sinerjistik olarak çalışır? A) Mide karsinomu B) Mesane karsinomu C) Mezoteliyoma D) Larenks karsinomu E) Akciğer karsinomu 202)Mezoteliomanın en sık metastaz yeri neresidir? A) B) C) D) E)



Bölgesel lenf düğümü (hiler) Vucüt boşlukları yoluyla plevra - perikad Hematojen yolla akciğer Lenfatik yolla çölyak lenf nodları Hematojen yolla beyin



Habis mezoteliyoma Sıklıkla pariyetal ya da viseral plevradan, nadiren peritondan çıkan mezotel hücrelerinden köken almış bifazik karakterde (epiteliyal + mezankimal) habis tümördür. Olguların %50'sinde asbestozis hikayesi var. Sıklıkla 25-40 yaşların tümörüdür. Sigara+asbest bronş karsinomu olasılığını sinerjik olarak artırır; fakat mezoteliyoma olasılığını arttıran asbesttir. Asbeste maruz kalan birinde asbestli ortamdan uzaklaşsa da mezoteliyoma riski azalmaz. Mezoteliyoma yaygın plevral kalınlaşma ile karakterizedir. Habis mezoteliyoma lokalize başlar ve yavaş yayılır. Zamanla tabloya efüzyon eklenir ve plevral boşlukta obliterasyon oluşturur. Mezoteliyomalar kan ve lenfatik metastazı nadiren yaparlar, genellikle lokal ilerleme eğilimindedirler. Direkt invazyonla toraks duvarı ya da akciğeri etkileyebilir. Yanıt-199-C; 200-C; 201-E/D; 202-B 203) Aşağıdakilerden hangisinin üst solunum yollarında nekrotizan lezyon oluşturması beklenmez? A) B) C) D) E)



Wegener granülomatozisi Sjögren sendromu Alerjik karakterde nazal polip Sifiliz Letal orta hat granülomu



Üst solunum yollarında izlenen nekrotizan lezyonlar a- Özellikle diyabetik hastalarda izlenen fungal enfeksiyonlar (özellikle mukor-mukozis) b- Wegener granülomatozisi c- Sjögren Sendromu



634



d- Lethal midline granülom (NK hücreli lenfoma) e- Kronik rinit f- Sifiliz Yanıt - C 204)Adolesan çağ erkeklerde izlenen, selim karakterde; fakat lokal nüks yapabilen, testosteron hormon reseptörü içeren nazofarenjial tümör aşağıdakilerden hangisidir? 205)Olfaktor mukozadaki nöroendokrin hücrelerden kaynaklanan, ileri derecede malign karakterde, nöroendokrin karsinom hangisidir? A) B) C) D) E)



Olfaktor nöroblastom (Esthesionöroblastom) Hemanjiom Nazofarenjiyal anjiyofibrom inflamatuar nazal polip Nazofarinks karsinomu



Nazofarenjiyal anjiyofibrom: Sıklıkla adolesan çağda erkeklerde görülen yüksek oranda vaskülarize bir tümördür. Selim karakterdedir fakat ciddi komplikasyonlara (kanama ve lokal nüks) neden olabilir. Tümör hücrelerinde testosteron hormon reseptörü bulunur. Olfaktor nöroblastom (Esthesioneuroblastomas): Nadir izlenen, ileri derecede habis gidişli bir tümördür. Nöroblastlara benzeyen küçük yuvarlak hücrelerden oluşan; burunda süperior ve lateral alanda bulunan olfaktor mukozadaki nöroendokrin hücrelerden kaynaklanır. Esthesionöroblastomlar hızla yaygın metastaz yapan tümörlerdir. Yanıt-204-C; 205-A 206)Lenfoepiteliyoma tipinde karsinomların insan vücudunda en sık izlendiği yer neresidir? 207)22 yaşında bir erkek hastada posterior servikal zincirde bir adet 3 cm çaplı lenf nodu büyümesi saptanmıştır. Antibiyotik tedavisine cevap vermeyen hastada lenf nodunun çıkarılması sonrası patoloji raporu undiferansiye karsinom olarak gelmiştir. Bu hastada primer tümör yerleşimi en büyük olasılıkla nerededir? 208)Baş boyun bölgesinde indiferansiye karsinomun en sık saptandığı bölge neresidir? 209)Boyundaki lenf düğümlerinde indiferansiye karsinom metaztası saptanan bir olguda primer odak için ilk nereye bakılması gereklidir? A) Nazofarenks B) Larinks C) Akciğer D) Tükrük bezi E) ALL'nin lenf nodu tutulumu Yanıt-206-A; 207-A; 208-A; 209-A 210)67 yaşında öncesinde belirgin hastalığı olmayan erkek hastada antibiyotik tedavisine dirençli otitis media ve sağ kulakta duyma kaybıtıkanıklık duygusu gelişiyor. Tedavi esnasında boyunda multipl lenfadenopatiler gelişiyor. Bu hastada malignite yönünden araştırmak için ilk bakılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? 211)Aşağıdaki karsinomlardan hangisinde radyoterapi ile kür elde edilir? A) B) C) D) E)



iyi diferansiye farenks karsinomu indiferansiye nazofarenks karsinomu Derinin skuamöz hücreli karsinomu Tükrük bezinin mukoepidermoid karsinomu Habis melanom



Nazofarenks karsinomları: Bu tümör karakteristik bir geografik dağılım, bölgesel lenf doku ile sıkı bir anatomik yakınlık ve EBV ile birliktelik gösterir. Etyolojide sigara yoktur. Üç ayrı patemde izlenir: a- Keratinize skuamöz hücreli karsinom b- Non-keratinize skuamöz hücreli karsinom c- Undiferansiye karsinom (en sık) Nazofarenks karsinomları beraberinde aşırı nonne-oplastik lenfositik infiltrasyon içerir. Bu nedenle "lenfoepiteliyoma" olarak da adlandırılır.



635



iki ayrı sık görüldüğü yaş grubu vardır, bunlar 20 yaş civarı ve 60 yaş üstüdür. Undiferansiye karsinomlarda sıklıkla EBV'ye ait genetik materyal saptanır. En sık ilk klinik bulgu boyunda lenfadenopati ve bunda indiferansiye karsinom metastazının saptanışıdır. Östaki borusunu invaze ederek sık tekrarlayan ve ani başlayan otitis media oluşturması, nazal obstrüksiyon, kulak çınlaması, kraniyal sinir tutulmaları tanıdan önceki bulgular olabilir. Tedavide standart radyoterapidir. Undiferansiye karsinom radyoterapiye son derece duyarlıdır. Buna karşın keratinize skuamöz hücreli karsinom daha az duyarlıdır. 3 yıllık sürvi %50-70 arasındadır. Sadece radyoterapi kullanılarak kür elde edilebilen insan maligniteleri: a- Nazofarenks karsinomu b- Seminom (Disgerminom) c- Hodgkin hastalığı Yanıt-210-B; 211-B 212) Ses kısıklığı şikayeti ile başvuran 36 yaşında, sigara kullanan bir ilkokul öğretmeninde, larinkste, sol kord vokal ön kısımda yerleşen, 0.8 cm çaplı bir adet polipöz gelişme en yüksek olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir? A) invazif larinks karsinomu C) Non-Hodgkin lenfoma



B) Skuamöz hücreli papillomatozis D) Ses teli nodülü (şarkıcı nodülü) E) Nazofarenjiyal anjiyofibrom



Ses teli nodülü (şarkıcı nodülü) sigara ve sesin kötü kullanımına bağlıdır. Sıklıkla vokal kordun ön kısmından kaynaklanır; lokal nüks ve habaset gelişme riski yoktur. Tek polipöz çıkıntıdır. Yanıt - D



Laringeal tümörler Larenksin selim polipoid tümörleri Vokal kord polipleri Ses teli nodülü (şarkıcı nodülü) Skuamöz hücreli papillomatoz



Sigara, sesin kötü kullanımı nedenlidir. Sıklıkla vokal kordun ön kısmından kaynaklanır, lokal nüks ve habaset gelişme riski yoktur. Bir adet polipoid çıkıntı olarak izlenir. HPV (tip 6, 11) nedenlidir. Sıklıkla vokal kordun arka kısmından kaynaklanır, lokal nüks ve skuamöz hücreli karsinom gelişme riski artmıştır. Karnıbahar görünümünde, multipl çıkıntılardır.



Çocukluk çağı polarenks ile ilgili enfeksiyonların karşılaştırılması Croup



Epiglottit



Trekeit



Yaş



3 ay - 3 yıl



3-7 yıl



3 ay - 2 yıl



Stridorlu çocukta saptanma oranı



%88



%8



%2



Patojen



PIV



H.influenza



Sıklıkla staf.aureus



Başlangıç



Prodrome (1-7 gün)



Hızlı (4-12 saat)



Prodrome (3 gün) sonra akut dekompansasyon (10 saat)



Ateş



Hafif



Yüksek



Orta



Semptom



Havlar tarzda öksürük, ses kısıklığı



Boğuk ses, salya akması



Değişik oranda solunum güçlüğü



Adrenalin sonrası



Stridor düzelir



-



-



Grafide



AP filmde çan kulesi



Lateral filmde parmak izi



görünümü



bulgusu



636



Subglottik daralma



213)On altı yaşında ses kısıklığı şikayeti ile baş vuran bir erkek çocukta sağ vokal kordu tamamen kaplayan, daha çok arka kısmı tutan çok sayıda polipöz gelişme saptanmıştır. Olası tanınız aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



invazif larinks karsinomu Skuamöz hücreli papillomatozis Non-Hodgkin lenfoma Ses teli nodülü (şarkıcı nodulu) Nazofarenjiyal anjiyofibrom



Yanıt - B 214)Skuamöz hücreli papillomatozise en sık neden olan HPV tipleri aşağıdakilerden hangileridir? A) B) C) D) E)



HPV tip 16 ve 18 HPV tip 1 ve 2 HPV tip 8 HPV tip 6 ve 11 HPV tip 7 ve 4



Skuamöz hücreli papillomatozis HPV (tip 6, 11) nedenlidir. Sıklıkla vokal kordun arka kısmından kaynaklanır, lokal nüks ve skuamöz hücreli karsinom gelişme riski artmıştır. Kamıbahar görünümünde, multipl çıkıntılardır. Yanıt - B 215)En sık larinks karsinomları nereden gelişir? 216)En iyi prognozlu larinks karsinomları aşağıdakilerden hangileridir? 217)En kötü prognozlu larinks karsinomu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Gerçek kord üzerinden (ses teli üzerinden; glottik yerleşimli) Yalancı kord üzerinden (glottik yerleşimli) Supraglottik Subglottik (infraglottik) Transglottik



Yanıt-215-A; 216-A; 217-D 218)Sigara kullanan ve 2 yıl önce akciğer karsinomu gelişen 65 yaşındaki bir erkek hastada gelişme olasılığı en yüksek ikinci karsinom aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Mezoteliyoma Osteosarkom Glioblastome multiforme Larinks karsinomu Renal hücreli karsinom



Yanıt - D 219)Larenks karsinomu için aşağıdakilerden hangisi yalnıştır? A) B) C) D) E)



Larenks karsinomları sıklıkla skuamöz hücreli karsinom tipindedir Glottik larenks karsinomlarında ilk klinik bulgu nefes darlığı ve progresif öksürüktür Glottik larenks karsinomları en iyi prognozlu larinks karsinomlarıdır infraglottik larenks karsinomları en kötü prognozlu larenks karsinomlarıdır Glottik larenks karsinomları, vokal kord altında bulunan Rainke mesafesi nedeni ile geç lenfoid metastaz yapmaları nedeni ile iyi prognozludur



220)Larink karsinomlarının ilk klinik bulgusu hangisidir? 221)Nazofarenks karsinomlarının ilk klinik bulgusu hangisidir? 222)Akciğer karsinomlarının ilk klinik bulgusu hangisidir? 223)Epiglot yerleşimli vejetan tümörlerin ilk bulgusu hangisidir?



637



224)Good-Pasture sendromunun ilk klinik bulgusu hangisidir? A) B) C) D) E)



Metastatik boyun lenf düğümleri veya seröz otit Kilo kaybı, hemoptizi, öksürük Hemoptizi Ses kısıklığı Nefes darlığı



Larinks Karsinomları: Sıklıkla 40 yaş üzerindedir. Erkeklerde daha sıktır. (E/K=7/1) Etyolojide çevresel etkenler çok önemlidir. En iyi bilinenler sigara, alkol, ve asbestozdur. Larenks karsinomlarının %95'i tipik skuamöz hücreli karsinomdur. Nadiren mukus glandları kaynaklı adenokarsinom izlenir. Tümör sıklıkla vokal kord üzerinde başlar (glottik) (larenks karsinomu en sık ses teli üzerinden başlar), fakat kordların üzerinde ve altında, epiglottiste veya aryepiglottik foldlarda veya piriform sinüste izlenebilir. Bütün skuamöz karsinomlar gibi in situ karsinom zemininden çıkar, soluk gri renktedir. Zamanla ülserasyon ve fungatif büyüme yapar. Klinikte tipik bulgu persistan ses kısıklığıdır. Sadece bu bulgu ile geldiklerinde %60 tümör larenkstedir, çevreye yayılım yoktur ve prognoz iyidir Fakat ağrı, disfaji, hemoptizi varsa tablo ağırdır ve tümör yayılmıştır. Hastalar enfeksiyona duyarlıdır. Ölüm sıklıkla pnömoni, yaygın metastaz ve kaşeksiye bağlıdır. Larinks tümörlerinde en sık izlenen ve en iyi prognozlu olan glottik tümörlerdir, çünkü bunlar küçük olduklarında ses kısıklığı ile bulgu verirler (erken klinik bulgu), lenfatiklerden çok fakir bir bölgede yer aldığından (ses telleri altındaki, skuamöz epitel ile çizgili kas arası mesafe; Rainke mesafesi olarak bilinir burada lenfatik dolaşım yoktur) metastaz geç olarak izlenir, son olarak önünde tiroid kıkırdak olduğundan geniş yayılımı zordur. ikinci en sık larinks tümörü supraglottik yerleşimli olanlardır. Supraglottik tümörler sıklıkla epiglottan kaynaklanırlar, gelişmiş lenfatik dolaşım nedeniyle erken lenfatik yayılım yaparlar. En kötü prognozlu olan larinks tümörü ise infraglottik yerleşimlilerdir, infraglottik tümörler infiltra-tif büyürler, hızla lenfatik metastaz yaparlar, nadiren ses kısıklığına neden olurlar. Dispne ilk bulgu olabilir. Tümörlerde kıkırdak invazyonu kötü prognozu gösterir. Olgularda takip sırasında sıklıkla ,etyolojik ortaklık nedeniyle akciğer karsinomu gelişebilir. Yanıt -219-B; 220-D; 221-A; 222-B; 223-E; 224-C



638



SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI 1)



Aşağıdaki hücrelerden hangisi normal beyin parankimi içinde bulunmaz? A) B) C) D) E)



2)



Nöronlar Astrositler Polimorf nüveli lökositler Mikroglialar Ependimal hücreler



Beyinde nöronların akson ve dendritleri ile oluşan, nöronlar arası ince, fibriller ara maddeye ne ad verilir?



3) Homer Wright rozetlerinde tümör hücreleri arasında hangisi bulunur? 4) Yaşlılarda beyinde astrositler tarafından üretilen, bazofilik glikoprotein hangisidir? 5) Alzheimerde nöronların sitoplazmasında bulunan tau protein birikimleri hangisidir? 6) Beyinde aksonların izolasyon malzemesi hangisidir? A) B) C) D) E)



Korpora amilasea Nörofibriller yumak Nöropil Gliozis Miyelin



Yanıt - 1-C; 2-C; 3-C; 4-A; 5-B; 6-E 7)



Nöronda sitoplazmada (perikaryoda) bazofilik olarak görülen granüllü endoplazmik retikulumun adı nedir?



8)



Nöron hücre gövdesine verilen ad nedir?



9) Periferik sinir sisteminde miyelini üreten hücre hangisidir? 10) Periferik sinie sisteminde aksondaki miyelin-siz bölgelerin adı nedir? 11) Nöron gövdesinden çıkan kısa kolların adı nedir? 12) Nöron gövdesinden çıkan uzun miyelinle kaplı kolun adı nedir? A) B) C) D) E) F)



Schwann hücresi Akson Dendrit Nissl cisimleri Ranvier boğumları Perikarya



Yanıt-7-D; 8-F; 9-A; 10-E; 11-C; 12-B 13) Nöronların aksonları kesildiğinde, nöron gövdesinde izlenen kromatolizisin ana bileşeni hangisidir? A) B) C) D) E)



Golginin dağılması Nükleolusun belirmesi Nissl maddesinin ayrılması (ribozomların en-doplazmik retikulumdan ayrılması) Nükleusun irileşmesi Nöronda hidropik dejenerasyon



Yanıt - C 14) Hangisi beyinde serebral korteksin 3 ve 5, tabakalarında, izlenen üçgen formunda büyük nöronları (en büyükleri 5. tabakadakilerdir) tanımlar? 15) Hangisi serebellumda moleküler ve granüler tabaka arasındaki büyük nöronların adıdır? 16) Hangisi primer motor kortekste bulunan (hormonkulusta) ve insanın bilinen en büyük nöronlardır? 17) Hangisi insanın bilinen en küçük nöronlarıdır?



639



18) Hangisi iskemik nöronu tanımlar? A) B) C) D) E)



Beta hücresi Pürkinje hücresi Kırmızı nöron Serebellumun internal granüler tabaka nöronları Piramidal nöron



19) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Nörofibriller tangle - Alzheimer hastalığı Parkinson - Lewy cisimleri Amiyotrofik lateral skleroz - Bunina cisimleri Kuduz - Negri cisimleri CMV - Cowdry cisimleri



Beyin parankimi nöronlar ve bunlara destek olan gliyal hücre (astrositler, oligodendrositler ve ependimal hücreler) şebekesi, kan damarları ve mikrogliyalardan oluşur. Bu hücrelerin bir arada oluşturdukları proçeste zeminde ince fibriller bir zemin bulunur ki buna 'nöropil' adı verilir. Nöronlar; çok heterojen bir gruptur. Çok küçük (serebellumun internal granüler tabakasındaki küçük, yuvarlak hücre popülasyonu) ya da çok büyük (primer motor kortekste, piramidal Betz hücreleri) olabilirler. Akut nöronal hasar (kırmızı nöron) Nöronal nekrozu tanımlar. Aksonal hasar sonucu nöronlarda izlenen genel reaksiyon kromatolizistir. Bu Nissl maddesinde (granüllü endoplazmik retikulum) dağılma ve nöral hücre gövdesinde şişme ve nöronun büyümesiyle karakterizedir. Yanıt - 14-E; 15-B; 16-A; 17-D; 18-C;



19-E



Degeneratif hastalıklarda saptanan birikimler Hastalık



Cisim



Yer



Alzheimer



Nörofibriller yumak (Tau protein) B-Amiloid protein Hirano Granülovakuoler dejenerasyon



Serebral korteks; oyramidal nöronların sitoplazmasında



Parkinson



Lewy (α-Synuclein)



Pick hastalığı



Pick



Frontal-tempotal korteks ve putamen; kaudat nükleus



Amiyotrofik lateral skleroz



Bunina



Medülla spinalis ön boynuz motor nöronlar



Myoklonik epilepsi



Lafora



Apokrin ter bezleri



Yaşlılık



Lipofuksin



Nöronların sitoplazması



Substansiya nigra ve lokus cereus'da dopaminerjik nöron sitoplazması



Viral inklözyonlar Herpes virüs



Cowdry cisimleri



Temporal lob nöronlarında intranükleer



Kuduz virüsü



Negri ve Lyssa cisimleri



Serebellum purkinje hücreleri ve hipokampal pyrimidal nöronlarda sitoplazmik



CMV



Baykuş gözü



Ependimal hücreler; intranükleer ve sitoplazmik



20) Aksonal transport ile beyne ulaşan, temporal lobu tutan hemorajik ensefalit yapan etkenin inklüzyonları için doğru olan hangisidir? 21) Aksonal transport ile beyne ulaşan bazal ganglialar, orta beyin ve medüllayı sıklıkla tutan ve en iyi purkinje hücrelerinde görülebilen inklüzyonlar için doğru olan hangisidir?



640



22) AİDS ve graftversus host olgularında beyinde her hücreyi tutan ama en iyi ependimal hücrelerde saptanan inklüzyonlar için doğru olan hangisidir? 23) Miyoklonik epilepside hangisi görülür? 24) Alzheimer'da hangisi görülür? A) B) C) D) E)



Lafora cisimleri Kuduz → intrasitoplazmik → Negri Hirano cisimleri CMV → nükleer+sitoplazmik → Baykuş gözü HSV → intranükleer → Cowdry cisimleri



Yanıt -20-E; 21-B; 22-D; 23-A; 24-C 25) Hangisinde nöropilde prion protoin birikimini (hücre dışı) saptanır? 26) Hangisinde nöropilde amiloid prekürsür protein birikimi (hücre dışı) saptanır? 27) Hangisinde α.sunektin birikimi saptanır? 28) Hangisinde huntingtin birikimi saptanır? 29) Hangisinde sifingomiyelin birikimi saptanır? A) B) C) D) E)



Parkinson hastalığı Alzheimer hastalığı Nieman - Pick hastalığı Huntington hastalığı Creutzfeldt Jakops hastalığı



Yanıt -25-E; 26-B; 27-A; 28-D; 29-C 30) Kan beyin bariyerini oluşturan hücreler hangisidir? 31) Beyinde hasarlı dokunun onarımını sağlayan hücreler hangisidir? 32) Sitoplazması bol GFAP ile dolu, hasarlı bölgeyi doldurmak için büyümüş astrositlere ne ad verilir? 33) Beyinde Roshental fibrillerini üreten hücre hangisidir? A) B) C) D) E)



Astrositler Gemistositik astrositler Oligodendrogliyal hücreler Ependimal hücreler Mikrogliyalar



Yanıt -30-A; 31-A;



32-B; 33-A



34) Roshental fibrilleri hangi beyin tümörlerinde izlenir? A) B) C) D) E)



Pilositik astrositom Oligodendrogliom Astrositom Anaplastik astrositom Glioblastoma multiforme



35) Serebellumda moleküler ve granüler hücre tabakaları arasında bulunan purkinje hücrelerinin, anoksik bir hasar sonucu ölümü sonrası izlenen astrosit proliferasyonuna ne ad verilir? 36) Karaciğer yetersizliğinde beyindeki astrositlerin kazandığı görünüm hangisidir? A) B) C) D) E)



Berkman gliozisi Corpora amylacea Roshental fibrilleri Alzheimer tip II glia Alzheimer tip I glia



Astrositler: Beynin majör destek hücreleridir ve en sık reaktif değişikliğe neden olan hücrelerdir. Tipik olarak uzantılı, yıldız görünümündeki hücrelerdir.



641



Astrositler aynı zamanda sitoplazmik uzantılarının damarları sarması ile kan beyin bariyerini oluşturan hücrelerdir, ikinci önemli görevleri beyindeki bir parankimal hasarın onarımıdır. Fakat astrositler fibroblastların aksine kollajen yapmazlar. Gliyal skarda, baskın olarak sitoplazmik bir yapım söz konusudur, ekstraselüler protein artışı ise söz konusu değildir. Sonuçta hasara cevap olarak astrosit sitoplazmaları şişer. Bu sıklıkla gliyal fibriler asidik protein (GFAP) sentezinde artışla bağlıdır. Bu şekilde sitoplazması, eozinofilik, rutin kesitlerde kolayca görülebilen büyük astrositlere 'gemistositik astrosit' adı verilmektedir. Gliozis, önemli bir histopatolojik yapıdır. Astrositlerin hasarlı beyin parankimi etrafında toplanmaları; aktif ve artmış sayıları nedeniyle düşük derece astrositik tümörleri amınsatan dizilişleridir. Serebellumda moleküler ve granüler hücre tabakaları arasında, anoksik bir hasar sonucu Purkinje hücrelerinin ölümü sonrası izlenen astrosit proliferasyonu özel olarak "Bergmann gliozisi" olarak adlandırılır. Bir diğer özel yapı Roshental fibrilleridir; yavaş büyüyen neoplazmlarda (özellikle çocukluk çağı serebellum yerleşimli pilositik astrositomlarında) izlenirler. Bazı metabolik durumlarda özellikle karaciğer yetmezliğinde (en sık Wilson nedenli) astrositler büyür nükleusları soluklaşır, bu yapıya 'Alzheimer tip II gliya' adı verilir. Alzheimer tip I gliya ise büyümüş, hiperkromatik ve atipik nükluslu ve eozinofilik sitoplazmalı astrositik hücreleri tanımlar. Ayrıca yaş ile astrositlere glikoproteinden zengin bir madde birikimi olur ki bu da 'corpora amylacea' adı ile bilinir. Sferik, bazofilik cisimler olarak izlenir. Yanıt - 34-A; 35-A; 36-D 37) Aşağıdakilerden hangisi glial bir hücre değildir? 38) Hangisi beyaz cevher içinde yerleşimli sitoplazmik uzantıları çok uzun astrositi tanımlar? 39) Hangisi gri cevher içinde yerleşimli sitoplazmik uzantıları kısa olan astrositleri tanımlar? A) B) C) D) E)



Oligodendroglial hücre Fibröz astrosit Ependimal hücre Protoplazmik astrosit Mikroglia



Yanıt - 37-E; 38-B; 39-C 40) Beyinde miyelini üreten hücreler aşağıdakilerden hangisidir? 41) Demiyelinizan hastalıklar ve demiyelinizasyonla giden ensefalit tablolarında (kızamık ve JC virüs enfeksiyonları) beyinde hasar hangi hücrelerdedir? 42) Beyinde "yağda yumurta" görünümünde, perinükleer soluk haloları bulunan hücreler hangisidir? 43) Beyinde yıldız görünümünde uzun sitoplazmik uzantıları olan glial hücre hangisidir? A) B) C) D) E)



Astrositler Gemistositik astrositler Oligodendroglial hücreler Ependimal hücreler Mikroglialar



Oligodendrositler: Periferik sinir sistemindeki schvvann hücrelerinin analoğu olan, MSS'de miyelini üreten hücrelerdir. Tipik mikroskobik görünümleri "yağda yumurta" formundadır. Oligodendrogliyal hücrelerin hasarlanması, kazanılmış demiyelinizan hastalıklarda (multipl skleroz ve lökodistrofiler gibi) izlenir. Ayrıca bazı toksinler (psychosine gibi), virüsler (papova virüs grubundan JC virüs, kızamık virüsü) ve hipoksi ile gelişebilir. Yanıt -40-C; 41-C; 42-C; 43-A 44) Beyinde ventrikülleri döşeyen ve koroid pleksuslarda serebrospinal sıvıyı üreten hücreler aşağıdakilerden hangisidir?



642



45) CMV ensefaliti olgularında, virüse ait inklüzyonlar en sık hangi hücrelerde izlenir? (ya da CMV inklüzyonları hangi hücrelerde aranmalıdır?) A) B) C) D) E)



Astrositler Gemistositik astrositler Oligodendrogliyal hücreler Ependimal hücreler Mikrogliyalar



46) Ependimal hücreler altında astrositlerden oluşan küçük gruplara ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Gliozis Ependimal granülasyon Corpora amylacea Roshental fibrilleri Alzheimer tip II glia



Ependimal hücreler: Beyin ventriküllerini döşeyen hücrelerdir. Koroid pleksusu döşeyen küboid hücreler ile sıkı ilişkidedir. Ependimal hücrelerdeki bozulma ya da parçalanma sıklıkla subependimal astrositlerin lokal proliferasyonu ile bir aradadır. Bu ventrikül yüzeyinde küçük düzensizliklere yol açar. Buna 'ependimal granülasyon' adı verilir. Bazı enfeksiyonlar özellikle CMV yaygın ependimal hasara yol açar, bu durumda ependimal hücrelerde viral inklüzyonlar izlenir. Yanıt - 44-D; 45-D; 46-B 47) Beyinde majör fagositik hücre aşağıdakilerden hangisidir? 48) HIV virüsünü beyin dokusuna taşıyan makrofajlar beyin dokusuna girdiklerinde ne ad alırlar? 49) Beyin zarlarını döşeyen hücreler aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Meningoteliyal hücreler Gemistositik astrositler Oligodendroglial hücreler Ependimal hücreler Mikroglialar



50) Mıkroglialarm nükleuslannda büyüme ile oluşan, rod hücreleri beyinde en bol hangi enfeksiyonda izlenir? A) B) C) D) E)



Paratik nörosifiliz Tabes dorsalis Meningoteliyal nörosifiliz Tüberküloz Kızamık



Mikroglia: Diğerlerinin aksine nöral tüpten değil dolaşımdaki kemik iliği kaynaklı monosit-makrofaj serisinde üretilirler. MSS deki majör fagositik hücrelerdir. Eğer sitoplazmaları çok sayıda intraselüler lipid içeriyorsa (köpüksü sitoplazmalı makrofajlar gibi) bunlara 'gitter hücreleri' adı verilir. Beyin hasarlarına cevap olarak, mikroglia nükleusları büyüyebilir, bu durumda 'rod hücreleri' olarak bilinirler (özellikle serebral sifilizdeparatik sifiliz, riketsiyal ve viral enfeksiyonlarda saptanırlar). Mikrogliyalar özellikle viral enfeksiyonlar ya da diğer beyin hasarlarında gruplar oluşturarak belli bir bölgeye toplanırlar ve mikrogliyal nodülleri oluştururlar. Mikrogliyalar ayrıca AlDS'de HIV virüsünü beyne taşıyan hücrelerdir. Nörofaji: Hasarlı nöronların mikrogliyal veya iltihap hücrelerinde fagosite edilmelerini tanımlar.



643



Meningotelyal hücreler: Meningsleri döşeyen, bifazik karakterde hücrelerdir. Yanıt -47-E; 48-E; 49-A; 50-A 51) Beyinde bir taraf hemisferde kitleye bağlı olarak gelişen, falks serebri altında cingulate gyrus'un yer değiştirmesi sonucu gelişen subfalcine herniasyonda aşağıdakilerden hangisi izlenir? 52) Transtentoryal herniasyon için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? 53) Transtentoryal herniasyonda tentoryumun kenarından aşağı doğru sarkan kısım aşağıdakilerden hangisidir? 54) Serebellar tonsilin, foramen magnum içine girmesi sonucu aşağıdakilerden hangisi gelişir? A) B) C) D) E)



Oksipital lob, posterior serebral artere bası Temporal lobun parahipokampal girusunun tentoryum serebrinin kenarından aşağıya doğru sarkması Anterior serebral artere bası sonucu, frontal lob sendromu gelişir Serebeller tonsilin medullaya basısı (Tonsiller herniasyon) Parahipokampal girus



Yanıt - 51-C;



52-B;



53-E;



54-D



55) Subfalsin herniasyonda orta hattı geçen girus hangisidir? 56) Lateral transtentorial (uncinate) tentoryumun yanından aşağı sarkan girus hangisidir? 57) Tonsiller herniasyonda foreman magnumu geçen yapı hangisidir? 58) Subfalsin herniasyonda ilk sıkışan hangisidir? 59) Lateral transtentoriyal herniasyonda (uncinat) ilk sıkışan hangisidir? 60) Tonsiller herniasyonda ilk klinik bulgu hangisidir? A) B) C) D) E) F)



Serebellar tonsil Cingulat girus Parahipokampal girus 3.kafa çifti → aynı taraf papilloda dilatasyon, görme hareketlerinde bozulma Solunum depresyonu → Cheyne- Stokes tipi solunum Anterior serebral arter → frontel lob sendromu → kişilik değişikliği



Yanıt - 55-B;



56-C;



57-A;



58-F;



59-D; 60-E



61) Transtentoryal herniasyon için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Öncelikle 3. kraniyal sinir basısı gelişir, bunun sonucunda ipsilateral papiller dilatasyon (3. kafa çiftinin kolinerjik parasempatik kısmında hasar sonucu) ve lezyonun olduğu tarafta göz hareketlerinde bozulma izlenir B) Kontralateral serebral pedinkül basısına bağlı ipsilateral hemiparezi (yanlış lokalizasyon bulgusu), pedinkülde hemorajik nekroz (Krnohan notch) C) ipsilateral pedinkülin karşı klivusa basısına bağlı kontrlateral hemiparezi D) Anterior serebral arter sıklıkla bası altında kalır, sonuçta frontal lob sendromu gelişir E) En ağır tablo ise solunumun bozulması, koma ve ölümle karakterize beyin kökü bası bulgularının gelişimidir. 62) Aşağıdakilerden hangisi uzun süreli transtentoryal herniasyonun beyindeki en önemli objektif bulgusudur? 63) Tonsiller herniasyon sonucu aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi izlenir? A) B) C) D) E)



Frontal lob sendromu Sekonder beyin kökü kanamaları (Duret kanamaları) 3. kafa çiftinin sıkışması Cheyne-Stokes tipi solunum ve solunumun durması Oksipital iskemi



Herniasyon: Süt ve oyun çocukları, intrakraniyal basınç artışına uyum sağlayabilir. Erişkinlerde ise artmış intrakraniyal basınç kötü tolere edilir. Bu durumda kafatası içine sıkışan beyin, üç noktadan kendine çıkış bulabilir (yani herniasyon gerçekleştirir):



644



•



Subfalcine (cingulate gyrus) herniasyon: Serebral hemisferde, tek taraflı ya da asimetrik genişleme olduğunda izlenir. Olay falks serebri altında cingulate gyrus'un yer değiştirmesidir (midline shift). Bu sıklıkla herniye kısmın nekroz ve kanamalı görünümü ve anterior serebral arter dallarına bası ile beraberdir. Klinik tablo, çok değişkendir ya da asemptomatik olabilir. Frontal lob sendromu olarak bilinir, klinik bulgular kişilik değişimi temellidir. Bacakta parezi izlenebilir.



•



Lateral transtentorial (uncinate, mesial temporal) herniasyon: Herniasyonlar arasında tonsiller herniasyonla beraber en önemlisidir. Supratentoryal bölgede kafa içi basıncında artış var ve beyin dokusunda medialden, temporal lob yönünde bir bası söz konusu olursa, sıklıkla temporal lobun parahipokampal girusunun, tentoryum serebrinin serbest sınırından aşağı doğru sarkar. Olası nedenler, akut epidural kanama, temporal lob kontüzyon ve tümörleri öncelikle olmak üzere tüm supratentoryal kitleler ve kafa içi basınç artışlarında izlenebilir. Bu esnada saptanabilecek bulgular:



a- Öncelikle 3. kraniyal sinir basısı gelişir, bunun sonucunda ipsilateral papiller dilatasyon (midriazis; 3. kafa çiftinin kolinerjik parasempatik kısmında hasar sonucu) ve lezyonun olduğu tarafta göz hareketlerinde bozulma izlenir, ilk klinik bulgudur. b- Kontralateral serebral pedinkül basısına bağlı ip-silateral hemiparezi (yanlış lokalizasyon bulgusu; Krnohan bulgusu), pedinkülde hemoraji nekroz c- ipsilateral pedinkülün karşı klivusa basısına bağlı kontralateral hemiparezi d- Posterior serebral arter sıklıkla bası altında kalır, sonuçta bu damarın beslediği oksipital lobda iskemik hasar, farklı görme alanı bozuklukları e- En ağır tablo ise, solunumun bozulması, koma ve ölümle karakterize beyin kökü bası bulgularının gelişimidir. Progresif transtentoriyal herniasyonlara orta beyin ve üst ponsta çizgisel ya da fiskiye şeklinde görünen kanamalar eşlik edebilir; bunlar "sekonder beyin kökü kanamaları" ya da "Duret kanamaları" olarak adlandırılır. Bu kanamaların varlığı uzun süreli herniasyonun en güvenilir bulgularındandır ve otopside saptanmaları hastanın kronik kafa içi basınç artışı nedeni ile öldüğünü gösteren bir bulgu olarak kabul edilir. •



Tonsiller herniasyon: Serebellar tonsilin, foramen magnum içine doğru yer değiştirmesidir. Bu tip herniasyon yaşamı tehdit eder, çünkü beyin köküne bir bası ve bunun etkisi ile medulla oblongata'da vital respiratuvar merkezlerde bası sonucu fonksiyon kaybı söz konusudur, ilk bulgu olarak ense sertliği ve tortikolis saptanabilir. Solunum merkezi etkilendiğinde başlangıçta solunum Cheyne-Stokes tipine döner, ardından progresif olarak ağırlaşarak solunum durur. Tonsiller herniasyonda serebellar tonsilerde akut hemoraji veya hemorajik nekroz saptanır.



Yanıt-61-D; 62-B; 63-D 64) Kan-beyin bariyerinin bozulması sonucu oluşan ödem hangisidir? 65) Beyinde hücre zararı sonrası gelişen ödem hangisidir? 66) Beyinde obstrüktif hidrosefali sonrası gelişen ödem hangisidir? 67) Beyinde hiponatremide saptanan ödem hangisidir? 68) Beyinde artmış vasküler transmural basınç sonrası gelişen ödem hangisidir? A) B) C) D) E)



interstisyel ödem Hipoosmotik ödem Hidrostatik ödem Sitotostik ödem Vazojenik ödem



Yanıt-64-E; 65-D; 66-A; 67-B; 68-C 69) Tedavide kortikosteroidlerin en çok faydası olan ödem hangisidir? 70) Tedavide su kısıtlaması önerilen ödem hangisidir? 71) Tedavide BOS drenajının düzeltilmesi gereken ödem hangisidir?



645



72) Tedavide antihipertansiflerin kullanılması gereken ödem hangisidir? A) B) C) D) E)



interstisyel Hipoosmotik Hidrostatik Sitotoksik Vazojenik



Yanıt-69-E; 70-B; 71-A; 72-C



Herniasyonların karşılaştırılması Herniasyon



Yer değiştiren kısım



Klinik



Subfalsin herniasyon



Falks serebri altından cingulate gyrus



Asemptomatik, kişilik değişikliği



Lateral transtentorial herniasyon



Temporal lobun parahipokampal girusunun, tentoryum serebrinin serbest sınırından aşağı doğru sarkması



3. kraniyal sinir basısı (ilk bulgu) Hemiparezi Görme alanı bozuklukları Beyin köküne bası ve solunum durması Duret kanama



Tonsiller herniasyon



Serebellar tonsilin, foramen magnum içine doğru yer değiştirmesi



Medulla oblongata'ya bası solunum durması



Beyin ödemi tiplerinin karşılaştırılması Ödem tipi



Neden



Örnek



Tedavi



Vazojenik



Kan-beyin bariyerinde hasar



Tumor, abse çevresi



Kortikosteroid



Iskemi, toksinler



-



Sitotoksik



Hücre zarı hasarı



Artmış vasküler



Hidrostatik



transmural basınç



Ca kanal blokörleri, N-Mettil-D-Aspartat antagonistleri, Serbest radikal temizleyicileri, Barbitüratlar



Arteriovenöz malformasyonu sonrası normal perfüzyon basıncına geri



Antihipertansif tedavi



dönülmesi Uygunsuz ADH sendromu Serebral tuz kaybı sendromu



Su kısıtlanması



Hipoosmotik



Hiponatremi



-



Interstisyel



Obstrüktif hidrosefali



Kitle Subaraknoid kanama



Kitlenin çıkarılması BOS drenajı Şant



Beyin şişmesi



Beyinde artmış kan hacmi



Arteriyel dilatasyon Venöz konjesyon



Hiperventiasyon, Diüretikler, BOS drenajı



73) Komminikan hidrosefalinin en sık nedeni hangisidir? 74) Non-komminikan hidrosefalinin en sık nedeni hangisidir? 75) Hidrosefalus ex vacuo'nun en sık nedeni hangisidir? A) B) C) D) E)



HSV enfeksiyonu Beyin tümörleri Beyinde parankim atrofisi Şiringomiyeli Araknoid villusların tıkanması



Yanıt -73-E;



74-B; 75-C



646



Fludrokortizon



76) Aşağıdakilerden hangisi komünikan hidrosefali nedeni değildir? A) B) C) D) E)



Koroid pleksus papillomları Tüberküloz menenjit Dandy-Walker sendromu Berry anevrizma kanamaları Ağır bakteriyel menenjitler



77) Non-komünikan hidrosefalinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Dandy-Walker sendromu Arnold-Chari sendromu Glioblastoma multiforme Medülloblastomlar Ependimomlar



78) Hidrosefalus ex vacuo'nun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Jacop-Creutzfeld hastalığı Alzheimer hastalığı Arnold-Chari sendromu Dandy-Walker sendromu Ependimomlar



79) Aşağıdaki beyin patolojilerinden hangisinde kafa içi basınç artışı izlenmez? A) Non-komünikan hidrosefali B) Komünikan hidrosefali C) Hidrosefalus ex vacuo D) Frontal lob tümörleri E) Hipertansiyon nedenli beyin kanamaları Hidrosefali: Normal beyinde serebrospinal sıvı (BOS), lateral ve üçüncü ventriküllerdeki koroid pleksuslarda yapılır. BOS normal olarak ventriküler sistemde lateral ventriküller → üçüncü ventrikül → dördüncü ventrikül burada serebellumdaki Luschka ve Magendie kanallarından geçerek cisterna magna'ya girer, buradan tüm beyin yüzeyini dolaşır (subaraknoid mesafede) ve araknoid granülasyonlardan abzorbe edilerek venöz dolaşıma verilir. Hidrosefali, beyinde ventriküler sistem içinde aşırı BOS birikimini tanımlar. Hidrosefalinin başlıca üç tipi vardır; a- Olgularda BOS'nın rezorpsiyonunda bir azalma (subaraknoid boşlukta ya da araknoid granülasyonlarda tıkanma sonucu, en sık neden enfeksiyonlar (tbc menenjit gibi) ve subaraknoid kanama ya da çok nadirde olsa BOS yapımında bir artma (koroid pleksus tümörleri) söz konusudur. Aşırı BOS'un ventrikül sisteminde birikimi sonucu, bütün ventriküller genişler, intrakraniyal basınç artar, hidrosefali oluşur. Eğer ventriküler sistemde BOS'un akışında bir engel olmadan hidrosefali gelişmiş ise bu tabloya 'komünikan hidrosefali' denir. Sonuç, herniasyon ve ölümdür. b- Ventriküler sistemde, BOS akışının bir obstrüksiyon sonucunda bozulması ile oluşan tabloya 'nonkomünikan hidrosefali' adı verilir. En sık neden tümörlerdir ve en sık hidrosefali gelişimine neden olan primer beyin tümörü ependimomlardır. Non-komünikan hidrosefalinin diğer önemli nedeni, konjenital malformasyonlardır (Arnold-Chiari; Dandy-Walker). c- Son tablo, beyin parenkiminde kayba sekonder olarak BOS hacminin kompansatuvar olarak artışı ve ventriküllerin dilatasyonu ile karakterizedir, bu 'hidrosefali ex vacuo' olarak adlandırılır. Hidosefali ex vacuo sıklıkla parenkimal atrofi ile bir aradadır, korteks incelmiş ve sulkuslar genişlemiştir. Alzheimer hastalığı ve iskemik beyin atrofisi en iyi iki örnektir. Kafa içi basınç artışı ve herniasyon gelişimine neden olmaz. Eğer hidrosefali, kraniyal sütürler kapanmadan önce gerçekleşmiş ise, baş, artmış kafa içi basınç nedeni ile büyür; eğer kemik füzyonu sonrası hidrosefali gelişir ise ventriküllerde genişlemeye kafa büyümesi eşlik edemez ve beyin parenkimi küçülür. •



internal hidrosefali: Ventriküller içinde serebrospinal sıvının artışını tanımlar.



•



Eksternal hidrosefali: Subaraknoid mesafede serebrospinal sıvının artışını tanımlar.



647



Hidrosefali nedenleri Komünikan a- Akondroplazi b- Baziler impresyon c- Subaraknoid mesafede yer alan selin lezyonlar d- Subdural koleksiyonlar e- Koronoid pleksus papillomu f- Meningkslerin maligniteleri g- Posthemorajik, postenfeksiyöz Nonkommünikan a- Akuaduktal stenoz b- Arnold-Chiari rridl formasyonu c- Dandy-Walker malformasyonu d- Klippel-Feil sendromu e- Yer kaplayan lezyonlar (tümör, apse, hamartom, Galen ven malformasyonları) f- Walker-Warburg sendromu Hidranensefali a- Holoprosensefali b- Masif hidrosefali c- Porensefali Hidosefali ex vacuo Yanıt-76-C; 77-E; 78-B; 79-C 80) insanda hipoksiye en duyarlı nöronlar aşağıdakilerden hangisidir? A) Medülla oblongata B) Hipokampustaki piramidal hücreler, serebellumdaki pürkinje hücreleri ve serebral korteksin piramidal nöronları C) Talamusun nöronları D) Frontal korteks nöronları E) Hipotalamus mamiller cisim nöronları Yanıt - B 81) İnsan vücudu ağır hipotansif epizot geçirdiğinde, beyinde nekroz gelişiminin ilk olarak izlendiği alanlar aşağıdakilerden hangileridir? A) B) C) D) E)



Kapsula interna Serebellum Frontal korteks Motor homonkulus Watershed alanları



82) Hipotansif atak sonrası beyinde multipl Watershed alanlarında kama tipi (üçgen görünümünde) nekrozlar izlenmesine ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Sınır bölgesi enfarktı Orta serebral arter kanaması nekrozları Hipertansif beyin kanaması nekrozları Berry anevrizma kanaması nekrozları Kardiyak emboli nekrozları



83) Hipotansif bir atak sonrası beyinde gelişen zarar aşağıdakilerden hangisinden bağımsızdır? A) B) C) D) E)



Hipoksinin süresi Ortamın ısısı Beyinde arteriyovenöz malformasyon varlığı Etkilenen kişinin yaşı Beyinde hasar gelişimi



648



Hipoksik - iskemik ensefalopati MSS içinde belirli bölgeler ve hücre popülasyonları hipoksi-iskemik hasarlara diğerlerine oranla daha duyarlıdır. Nöronlar iskemik hasara gliyal hücrelerden daha çok duyarlıdır. Nöronlar arasında da hipokampustaki piramidal hücreler (Sommer sector-CA1), serebellumdaki pürkinje hücreleri ve serebral korteksin piramidal nöronları anoksiye en hassas olanlardır. Genel hipoksideki kişilerde sıklıkla bu alanlarda selektif hasar izlenir. "Sınır bölgesi enfarkt'ları (Watershed alanları) ağır bir hipotansif epizot süresinde ya da tıkanan bir damarın alanını besleyen kollateral dolaşımın yeterli olmayışı sonucu beyin ve spinal kordda arterlerin en distal kısımlarında kanın buralara ulaşamaması nedeniyle gerçekleşen "wedge" (tabanı beyin dış yüzüne oturan üçgen) şeklindeki enfarktlardır. Anterior ve orta serebral arterlerin beslediği alanlarda sık izlenir. Ağır bir hipotansif epizotta beyinde parankimal hasarın boyutları pek çok faktöre bağlıdır; hastanın yaşı (gençler daha iyi tolere eder), hipoksinin süresi, ısı (hipotermide beynin hipoksiye direnci artar) gibi. Yanıt-81-E; 82-A; 83-C 84) Beyinde enfarkt en sık hangi damarın tıkanması sonrası gelişir? 85) Kalp kaynaklı embolilerin beyinde en sık tıkadıkları damar hangisidir? 86) Beyinde enfarkt gelişimine yol açan tromboemboli en sık hangi damar üzerindeki aterom plağından kaynaklanır? A) B) C) D) E)



Orta serebral arter Anterior serebral arter Posterior serebral arter Karotisin bifurkasyon noktası veya karotis interna Çıkan aorta



Yanıt-84-A; 85-A; 86-D 87) 70 yaşında bir erkek hasta sabah uyandığında konuşma bozukluğu, hafızada bulanıklık, sağ ve sol ayakta uyuşukluk, görme bozukluğu gelişiyor. Hastanın nörolojik bulguları 4 saat içinde %90 düzeliyor. Olası tanınız hangisidir? A) B) C) D) E)



Orta serebral arterde total tıkanıklık Fpidural hematom Orta boy damarları tutan bir vaskülit Geçici iskemik atak Düşük derece beyin tümörü



88) Bu hastadaki tablonun gelişiminden en yüksek oranda sorumlu lezyon hangisidir? A) B) C) D) E)



Karotisin bifurkasyon noktası veya karotis interna yerleşimli aterom plağı Kardiyak emboli Vaskülitler Sifiliz Tüberküloz



89) Bu hastanın tedavisi için ilk seçenek olarak yapılması gereken hangisidir? 90) Bu hasta operasyon için kontrendikasyonlar taşıyor ise tedavide ilk seçenek hangisidir? A) B) C) D) E)



Uzun süreli aspirin kullanımı (antiagregan tedavi) istirahat, 6 ay sonra kontrol Beyin damarlarında şant operasyonu Heparin kullanımı Endarterektomi



649



Enfarktlar beş temel etiyoloji ile gelişir a- Beyinde oklüzif serebrovasküler hastalıkların en sık nedeni serebral ateroskleroz kaynaklı trombotik oklüzyondur. Aterosklerozun en ağır ve en sık tuttuğu damar karotis bifurkasyonu ve karo tis internadır. Buradaki aterom plağı üzerinde oluşan trombüslerin koparak orta serebral arteri tıkaması beyinde en sık izlenen oklüzif serebrovasküler hastalık tablosudur. b- Vasküler oklüzyonun diğer nedeni embolidir.En sık kaynak kalptir ve miyokard enfarktüsü, valvüler hastalıklar ve atriyal fibrilasyon nedenlidir. Beyinde embolinin en sık etkilediği kan damarları orta serebral arter ve dallarıdır. c- Arteritler, sifiliz ve tüberküloz ile birlikte olanlar, serebral enfarktlara neden olabilirler. Bu tip enfeksiyon nedenli vaskülitler özellikle immünsüp-rese ve opurtunistik enfeksiyonu olan bireylerde izlenir. d- Travma ve spazm e- Sistemik hastalıklara bağlı gelişenler; polistemi, Waldenström, orak hücreli anemi Beyin enfarktlarında tablo hızlı gelişir, sıklıkla geçici nörojenik disfonksiyonlar (bir kaç dakika-saat süresince) ile karakterizedir. Bu epizotlara 'geçici iskemik atak' adı verilir (geçici iskemik atakta sıklıkla izlenen bulgular; amarozis fugaks, hemipleji, kraniyal sinir defektleri). Tablo sıklıkla 24 saat içinde düzelir. Bu olguların %35'inde 5 yıl içinde klinik olarak anlamlı bir enfarkt gelişimi izlenir. Geçici iskemik atak ağır iskemik lezyonların habercisidir ve mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavide ilk seçenek endarterektomidir. (damar iç yüzünü soyarak aterom plağın çıkarılması) Eğer cerrahi uygulanamıyorsa antiagregan tedavi (aspirin) verilir. Yanıt-87-D; 88-A; 89-E; 90-A 91) Beyinde obliteratif endarterit venekroz oluşturan infeksiyonlar hangisidir? 92) Beyin parankimini en sık tutan vaskülit hangisidir? 93) Hiperviskozite nedenle beyinde enfarktüse neden olabilecek hastalık hangisidir? 94) Tromboemboli nedenle beyinde enfarktüse neden olabilecek hastalık hangisidir? 95) Uzun süreli iskemi sonucu beyinde multipl küçük enfarktlara neden olan hastalık hangisidir? A) B) C) D) E)



Tüberküloz - Sifilis Waldenström Habis hipertansiyon PAN Mitral stenoz, atriyal fibrilasyon



Yanıt-91-A; 92-D; 93-B; 94-E; 95-C 96) iskemi sonrası beyindeki nöronların görünümü hangisidir? 97) Beyinde enfarktüs sonrası (Likefaksiyon nekrozu) olay yerine gelen ilk hücre hangisidir? 98) Beyinde enfarktüs sonrası ilk on gün içinde olay yerinde en çok bulunan hücre hangisidir? 99) Beyinde enfarktüs sonrası erimenin en yoğun orak saptadığı dönem hangisidir? 100) Beyinde enfarktüs onarım için gelen ve GFAP üreten hücreler hangisidir? A) B) C) D) E)



Astrosit Kırmızı nöron Nötrofiller 10. gün - 3. hafta sonrası Makrofajlar



Yanıt-96-B; 97-C; 98-E; 99-D;



100-A



101)Aşağıdakilerden hangisi sol orta serebral arter tıkanması sonrası beklenen bir klinik bulgu değildir? A) B) C) D) E)



Sağ vücut yarısında hemiparezi ve spastisite Sağ vücut yarısında his kaybı Görme alanı anormallikleri Beyin sapı enfarktları Afazi



650



102)Nörojenik muayenede sadece motor dejisit varsa beyinde nekrozun en olası yeri hangisidir? 103)Nörojenik muayenede sadece duygusal defisit varsa beyinde nekrozun en olası yeri hangisidir? A) Kapsula interna B) Sol homonkulus C) Medulla D) Talamus E) Serebellum Yanıt -101-D;



102-A;



103-D



104)Yeni doğanda en sık izlenen spontan (pri-mer) intraserebral kanama nedeni hangisidir? 105)Çocukluk çağında en sık izlenen spontan (primer) intraserebral kanama nedeni hangisidir? 106)Erişkin hayatta en sık izlenen spontan (primer) intraserebral kanama nedeni hangisidir? 107)Çocukluk çağında en sık izlenen spontan (primer) subaraknoid kanama nedeni hangisidir? 108)Erişkin hayatta en sık izlenen spontan (primer) subaraknoid kanama nedeni hangisidir? 109)Subdural ve sekonder kanamanın en sık nedeni hangisidir? A) B) C) D) E)



Travma Hipertansiyon Arteriovenöz malformasyon Berry anevrizma rüptürü Hipoksi



Yanıt - 104-E; 105-C; 106-B; 107-C; 108-D; 109-A



En sık izlenen enfarktlarda klinik bulgular a- Serebrovasküler oklüzyonlara bağlı enfarktlar, en sık orta serebral arter dallarında izlenir. Orta serebral arterin tromboembolik oklüzyonunu takiben gelişen klinik bulgular: - Etkilenen hemisferin aksi vücut yansında yüz ve kolda hemiparezi ve spastisite izlenir - Etkilenen hemisferin aksi vücut yarısında yüz ve kolda his kaybı - Görme alanı anormallikleri saptanır, homonim hemianopsi. - Disfaji, disleksi, disgrafi, diskalkuli, - Eğer enfarkt dominant serebral hemisferi etkilemiş ise konuşma anormallikleri (Broca alanı etkilendiğinde → afazi) izlenir. b- İnternal karotis arterin oklüzyonu 2. en sık izlenen tablodur. Nadir olgularda karotis internanın oklüzyonu, aynı taraf serebral hemisferde masif enfarkt ile sonuçlanır. Olguların çoğunda ise beyin tabanındaki Willis poligonu internal karotis arter trasesine kan yollamaya devam eder, sonuçla umulandan az bir hasar gelişir. Bu kişilerde oftalmik arterinde etkilenmesi sonucunda tek taraflı körlük gelişebilir. c- Vertebrobaziler sistem dalları da aterosklerozdan etkilenir ve tromboz gelişebilir. Bu damarlarda gelişen oklüzyon büyük, hızla fatal seyreden enfarktlara (sıklıkla beyin kökü bölgesini etkiler) veya küçük, klinik olarak sessiz enfarktlara (oksipital bölge etkilenirse) neden olabilir. Vertebral arter oklüzyonunda; ipsilateral serebellar ataksi, Horner sendromu, çapraz sensoriyal kayıp, nistagmus, vertigo, hıçkırık, disartri, disfaji gibi bulgular izlenir. Baziler arter oklüzyonunda; Nistagmus, vertigo, diplopi, gözde eğri deviasyon, gözünü dikerek bakma paralizisi, hemi veya çapraz duyusal kayıp, disartri, hemi veya kuadriparezi, ipsilateral serebellar ataksi, Horner sendromu, koma gibi bulgular izlenir. Anterior serebral arter: Kontralateral bacak ve ayakta parezi ve duyu kaybı. Posterior serebellar arter: Distal bölge: Kontralateral homonim hemianopsi, agrafi olmaksızın disleksi, visual halisünasyonlar ve distorsiyonlar, hafıza kaybı, kortikal körlük (bilateral tutulumda) Posterior serebellar arter: Proksimal bölge: Duyusal kayıp, ataksi, 3. kraniyal sinir felci, kontralateral hemiparezi, vertikal gözünü dikerek bakma paralizisi, gözde eğri deviasyon, hemiballismus, koreaatetoz, bilinç bozukluğu Kapsüla interna enfarktları sadece motor defisit yaratırlar Talamus enfarktları ise sadece duysal defisite neden olurlar.



Spontan (primer) beyin kanamalarının en sık nedenleri Çocukta en sık neden



Erişkinde en sık neden



İntraserebral



Arteriyovenoz malformasyon



-



Subaraknoid



Arteriyovenöz malformasyon



Berry anevrizma rüptürü



Yeni doğanda intraserebral kanamanın (paraventriküler bölge etkilenir) en sık nedeni hipoksidir



651



Hipertansiyon (ganglionik) Amiloid anjiopati (lober)



110)5 yaşında çocukta, spontan beyin parankim kanaması hangisidir? 111)48 yaşında kadında, spontan subaraknoid kanama hangisidir? 112)65 yaşında hipertansiyon erkekte beyin parankiminde ganglionik hemoraji hangisinde saptanır? 113)Travma sonrası kafa tasında kemiklerinde kırık olmaksızın, hafif baş ağrısı ve bunun birkaç gün içinde normale dönmesi hangisinde saptanır? A) B) C) D) E)



Hipertansiyon kanaması Subdural hematom Arteriovenöz malformasyon kanaması Epidural hematom Berry anevrizma kanaması



Yanıt - 110-C; 111-E;



112-A;



113-D



114)Hipertansiyon nedenli gelişen intraserebral kanamalar en sık hangi bölgede izlenir? 115)Hipertansiyon nedenli gelişen intraserebral kanamalar en sık hangi basal ganglionda izlenir? A) B) C) D) E)



Putamen Frontal korteks Bazal ganglionlarda (ganglionik hemoraji) Talamus Hipokampus



116) Hipertansif hastalarda putamende izlenen kanamanın nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Charcot-bouchard mikroanevrizmaları Berry anevrizması Arteriovenöz malformasyon Travma Ağır hipotansif epizot



Yanıt - 114-C; 115-A; 116-A 117)Hipertansiyon nedenli beyin kanamaların da ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Kan kaybı Hematomun basısı sonucu solunumun durması Kafa içi basınç artışı ve herniasyon Kortikal iskemi Kanama sonrası gelişen skarın basısı



118)Kronik malign hipertansiyon olguları beyin lezyonlarından hangisinin gelişimi için risk taşır? A) B) C) D) E)



Subdural hematom Epidural hematom Astrosit kökenli tümörlerin gelişimi Serebrovasküler demans Amiyotrofik lateral skleroz



119)Kronik habis hipertansiyon olgularında beyinde yıllar içinde subkortikal beyaz maddede miyelin ve akson kaybı tabloya eklenirise nasıl adlandırılır? A) B) C) D) E)



Amiyotrofik lateral skleroz Multipl skleroz Sinir sisteminin granülomatöz anjiitisi (GANS) Binswanger hastalığı Serebral otozomal dominant arteriyopati, subkortikal enfarkt ve lökoensefalopati (CA-DASIL)



120)Aşağıdakilerden hangisi malign hipertansiyonda gelişmesi beklenmez? A) B) C) D) E)



Binswanger hastalığı Serebrovasküler demans Berry anevrizma Beyinde lober hemoraji Beyinde ganglionik hemoraji



652



Primer beyin parenkim hemorajileri: Spontan (non-travmatik) intraparenkimal hemorajiler sıklıkla erişkin hayatta, en sık 60 yaş civarında izlenir. Çoğunda neden küçük intraparenkimal damarlarda rüptür gelişimidir. Bunun en sık nedeni hipertansiyondur (primer beyin parenkim kanamalarının en sık nedeni hipertansiyondur), intraparenkimal hemorajilerin en az %50'sinden sorumludur. Kronik hipertansiyon hastalarının %15'inde ölüm nedeni, bu beyin kanamalarıdır. Hipertansiyon sıklıkla küçük damarlarda hiyalin benzeri ya da hiperplastik arteriyoloskleroz oluşturarak ve arteriyollerde nekroz meydana getirerek damarları etkiler. Bazı olgularda hipertansiyon uzun sürede damarların dallanma noktalarından bağımsız, fuziform ve segmental genişlemelere neden olarak, küçük anevrizmaların gelişimine yol açar. Bunlara 'Charcot-Bouchard mikroanevrizmaları' denir, rüptüre olup kanamaya yol açabilirler. Charcot-Bouchard anevrizmaları, küçük damarlardadır ve çapları küçüktür (50-300 mikron) ve en sık bazal gangliyonlarda bulunurlar. Hipertansiyon nedenli parenkimal hemoraji, en sık bazal gangliyonlarda özellikle putamen (%50-60), talamus, pons ve eksternal kapsülde (nadir) izlenir. Genel olarak "gangliyonik hemorajiler" olarak adlandırılırlar. Serebral hemisfer kanamaları ise "lober hemorajiler" olarak adlandırılırlar. Lober hemorajiler, sistemik pıhtılaşma bozuklukları, açık kalp cerrahisi, neoplazmalar, vaskülitler, enfeksiyonlar, amiloid anjiyopati gibi çok sayıda farklı nedenle oluşabilir; günümüzde en sık neden olarak amiloid anjiopati kabul edilmektedir. Beyin parenkiminde masif hemorajiler hematomlara neden olur. Hematomlar, çevrelerinde gelişen ödem ile kitle etkisi yaratırlar ve beyini asimetrik büyütürler. Takiben hemiasyon gelişir. Akut hemoraji sonrası yaşayan hastalarda, zamanla hematom, sıvı dolu kaviteye döner ve gliotik hücrelerle çevrelenir ve hemosiderin yüklü makrofajlar içerirler. Genel olarak, primer beyin parenkim kanamaları hemen daima beklenmedik, ani olaylardır ve akut intrakraniyal basınç artışı tabloya eşlik eder. Sonuçta, baş ağrısı, kusma ve hızla bilinç kaybı ilk bulgulardır. Lokalize basınç bulguları da tabloya eklenebilir. Hasta kafa içi basıncında artma ile komaya girer. Progresif kitle etkisi, herniasyona (tonsiller herniasyon), buda beyin köküne basıya neden olur, sonuçta derin koma ve düzensiz solunum (cheyne-stokes solunumu), dilate ve cevapsız pupiller ve spastisite gelişir. Hipertansiyonda izlenen diğer vasküler değişiklikler Laküner enfarktlar: Hipertansiyonun en ağır olarak bazal ganglialar ve hemisferlerin- beyin kökünün beyaz cevherine penetre olan arter ve arteriol-leri tutar. Bu damarlarda arterioloskleroz gelişir. Bu damarlarda tek yada multiple küçük (15 mm'den küçük), kaviter enfarktlar (laküner) gelişir. Lentikular nucleus, talamus, kapsüla interna, derin beyaz madde, kaudat nucleus ve pons sıklıkla etkilenir. Slit (yarık tarzı) hemorajiler: Hipertansiyonda izlenen küçük çaplı penetre arteriollerin rüptürünü tanımlar. Hipertansif ensefalopati: Akut difüz serebral dis-fonksiyon ile karakterizedir, baş ağrısı, konfüzyon, kusma, konvülsiyonlar ve bazen koma ile seyreder. Kendiliğinden gerilemez ve hızla tedavi (kafa içi basıncın düşürülmesi) gerektirir. Tablo aylar-yıHarca sürerse "vasküler (multienfarkt) demans" olarak bilinen demans tablosu, yürüme ve denge bozukluğu ve psödobulber bulgularla gider. Bu tablonun nedeni hipertansif olgularda yaygın serebral arterioloskleroz ya da yaygın mikroinfarktlar (tromboze damar yada embolizas-yon)dır. Hastalık subkortikal beyaz maddede miyelin ve akson kaybı ile giderse "Binswanger hastalığı" olarak adlandırılır. Yanıt - 117-C;



118-D;



119-D;



120-D



121)Aşağıdaki anevrizmalardan hangisi daimakonjenital ve sakküler karakterdedir? A) B) C) D) E)



Abdominal aort anevrizmaları Dissekan aort anevrizmaları Berry anavrizmaları Popliteal arter anevrizmaları Splenik arter anevrizmaları



653



122)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi Berryanevrizması gelişimi için predispozan değildir? A) B) C) D) E)



Abdominal aort anevrizması bulunan kişiler Polikistik böbrek hastalığı Marfan sendromu Beyinde arteriovenöz malformasyonu bulunanlar Nörofibromatozis



123)Berry anevrizmaları en sık nerede saptanır? 124)Bery anevrizmaları Willi's poligonu içinde en sık nerede bulunurlar? 125)Üzerinde en yüksek olasılıkla anevrizma bulunma olasılığı olan beyin damarı hangisidir? A) B) C) D) E)



Orta serebral arter Karotisin bifurkasyon noktası veya karotis interna Anterior serebral arter ile kominikanın birleşim noktası Posterior serebral arter Willi's poligonu



Yanıt-121-C; 122-A; 123-E;



124-C;



125-A



126)Berry anevrizmasının patlamasının en sık nedeni hangisidir? 127)Berry anevrizmasının patlaması sonrası majör ölüm nedeni hangisidir? 128)Berry anevrizmasının patlaması sonrası yaşayan kişilerde olası komplikasyonlar hangisidir? 129)Berry anevrizmalarının patlama riski nin en yüksek olduğu çap hangisidir? 130)Berry anevrizmalarının genellikle bası etkisi yaşattığı boyut hangisidir? A) Kafa içi basınç artışı → herniasyon B) Hipertansiyon C) Hidrosefali + multipl enfarktlar D) 7 mm den düşük E) 4-7 mm arası 131)Öncesinde hiçbir hastalığı bulunmayan 45 yaşında bir kadın alışveriş esnasında akut bilinç kaybı sonrası acil polikliniğine getiriliyor. Yapılan fizik muayene sonrası kafa içi basınç artışı saptanıyor. Lomber ponksiyonunda yoğun kan geliyor. En olası tanınız hangisidir? A) B) C) D) E)



Hipertansif beyin kanaması Epidural hematom Subdural hematom Berry anevrizma rüptürü Akut bakteriyel menenjit



Sakküler anevrizma ve subaraknoid hemoraji: Spontan subaraknoid kanamaların en sık nedeni sakküler anevrizma rüptürüdür. Sakküler veya berry anevrizmaları daima konjenital lezyonlardır ve genel popülasyonun %1’inde bulunur. 3/2 kadın baskınlığı izlenir. Genellikle klinik tablo 40-60 yaş arasında saptanır. •



Abdominal aort anevrizması; atheroskleroz nedenlidir



•



Dissekan aort anevrizması; hipertansiyon nedenlidir



•



Berry anevrizması, konjenitaldir



•



Ama unutulmaması gereken her üç anevrizmanında patlamasında en önemli neden hipertansiyondur.



Berry anevrizmasına rastlanma olasılığı yüksek hastalıklar a- Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı b- Ehler-danlos sendromu tip 4 c- Nörofibromatoz d- Marfan sendromu e- Ekstrakraniyal arterlerde fibromusküler displazi f- Psödoksantoma elastikum g- Aort koarktasyonu h- Beyinde arteriyovenöz malformasyonu bulunanlar



654



Berry anevrizması daima konjenitaldir, sigara ve hipertansiyon anevrizmanın oluşumuna neden olan değil, var olan bu anevrizmanın patlaması için predispozan faktörlerdir. Sakküler anevrizmaların çoğunluğu (%80) arterlerin dallanma bölgelerinde bulunur. En sık etkilenen bölge Willis poligonudur; bu poligon içinde en sık anevrizma izlenen nokta anterior serebral arter ile anterior komminikan arterin birleşim noktasıdır. Berry anevrizmaları %50 den fazla oranda orta serebral arter üzerinde yerleşir. Anevrizmalar yaklaşık %15-20 posterior dolaşımda (vertebrobaziler) izlenir. Hastaların en az % 25'inde multipl anevrizma söz konusudur. Sakküler anevrizmalar, arterlerin bifurkasyon bölgelerinde, damarların mediasındaki konjenital defekt sonucunda gelişir. Çocuklar ve süt çocuklarında klinik bulgu vermeleri son derece nadirdir. Zaman içinde büyüyerek, rüptür riskleri artar. En yüksek risk 4-7 mm çapa ulaştıklarında gözlenir, ilginç olarak 7 mm üzerindeki anevrizmalarda rüptür olasılığı azalır, fakat kitle etkisine bağlı semptomlar görünmeye başlanır. 4 mm altındakiler ise sıklıkla asemptomatiktir. Anevrizma lümeni, mural trom-büs ile dolu olabilir. Anevrizmada rüptür sıklıkla ince cidarlı fundusta izlenir. Lokalizasyona bağlı olarak, rüptürler sıklıkla subaraknoid boşlukta ya da beyin parenkiminde kanama oluştururlar. Spontan subaraknoid kanama, en sık berry anevrizma rüptürüne bağlıdır, nadiren primer serebral kanamalar sonrasında izlenebilir. Berry anevrizmaları sıklıkla bayanlarda, 40-60 yaş arasında, ani başlayan, ağır baş ağrısı, kusma ve bilinç kaybıyla giden, subaraknoid hemorajiyle karakterize bir tablodur (akut başlayan yoğun kanamalarda ilk bulgu bilinç kaybı olabilir). Sakküler anevrizma rüptürünü takiben gelişen subaraknoid hemorajili olguların %50'si, birkaç gün içinde ölürler. Rüptürü takiben değişik oranlarda subaraknoid kanama gelişir. Masif hemorajilerde, kafa içi basınç hızla artar, baş ağrısı, bilinç düzeyinde bozulma ve ölüm gelişebilir. Meningeal iritasyon bulguları ve özellikle ense sertliği sıklıkla bulunur. Berry anevrizmasını takip eden komplikasyonlar a- Subaraknoid hemoraji gelişen hastalarda, olasılıkla arteriyel spazm nedeni ile beyin parenkiminde enfarkt gelişebilir ki, bu radyolojik olarak yaşayan hastaların %40'ında, otopside ise %75 olasılıkla gösterilir; genellikle 4-6 gün sonra ilk semptomlarını verirler. b- Bir diğer akut komplikasyon akut hidrosefali, kafa içi basınç artışı ve hernisyondur. Bu tablo kan nedeniyle gelişen kimyasal menenjit ve araknoid granülasyonların hızla tama yakın tıkanmasıdır. c- Kronik hidrosefali ise zaman içinde yavaş yavaş gelişebilir. Bu, kanın leptomeninksler ve/veya araknoid granülasyonlarda organize olup, buraları tıkaması ile BOS geri emiliminin bozulması sonucudur. İlk rüptürde ölüm, %40 olasılıktadır ve bu %75 ilk 24 saat içinde gerçekleşir. Tekrar eden rüptürler genellikle 15-30 gün içinde izlenir. Yanıt - 126-B; 127-A; 128-C; 129-E; 130-D; 131-D 132)Beyinde en sık izlenen vasküler malformasyon aşağıdakilerden hangisidir? 133)Multipl olma, ailevi geçiş ve diğer organlarda benzer lezyonların bulunma olasılığı en yüksek olan vasküler beyin patolojisi hangisidir? A) Kavernöz anjiom C) Venöz anjiom



B) Kapiller telanjiyektazi D) Arteriovenöz malformasyon E) Foix-Alajouanine hastalığı



Yanıt- 132-D; 133-B 134)Arteriovenöz malformasyon en sık hangi beyin damarında izlenir? A) B) C) D) E)



Karotisin bifurkasyon noktası veya karotis inlerna Anterior serebral arter Orta serebral arter Posterior serebral arter Basiler arter



655



135)15 yaşında, öncesinde bir patolojisi bulunmayan çocukta, ders esnasında akut bilinç kaybı gelişiyor. Çekilen tomografisinde intraserebral kanama ve transtentoryal herniasyon gelişimi saptanıyor. En olası tanınız hangisidir? A) B) C) D) E)



Hipertansif kanama Berry anevrizma rüptürü Arteriovenöz malformasyon rüptürü Subdural kanama Epidural kanama



MSS'de vasküler malformasyonların dört majör tip tanımlanmıştır a- Beyinde en sık izlenen konjenital vasküler anormallik arteriovenöz malformasyonlardır. Büyük olasılıkla klinik olarak anlamlı hemorajiler ile birliktedir. En sık görüldükleri yer serebral hemisferlerde perisilvian bölgedir. En sık olarak da orta serebral arter dallarının beslediği alanda (özellikle posterior dalları) izlenirler. Morfolojik olarak kan ile dolu genişlemiş ve yumak oluşturmuş damarların meydana getirdiği bir kitle olarak görülürler. Arteriyovenöz malformasyonlar her yaşta olabilirse de genellikle ilk semptom 40 yaş altında izlenir. Kanama sıklıkla ölümle sonuçlanır. Arteriyovenöz malformasyonu bulunan kişilerin %10'unda sakküler Berry anevrizması izlenir. Özellikle Galen venini etkileyen malformasyonlar yeni doğan periyodunda oluşturdukları arteriyovenöz şant sonucu konjestif kalp yetersizliğine neden olabilirler. b- Kavernöz anjiomlarda benzer şekilde spontan intrakraniyal hemorajiler ve felçlere neden olurlar. En sık serebellum, pons ve subkortikal bölgelerde izlenirler. Beyinde enfarkt alanları ve kalsifikasyonlar saptanabilir. Multipl olma, ailevi geçiş ve diğer organlarda benzer lezyonların bulunma olasılığı en yüksek olan vasküler beyin patolojisidir. c- Kapiller telanjiyektaziler küçük, noktasal lezyonlardır. En sık pons ve serebral beyaz maddede izlenirler. d- Venöz anjiomlar; sıklıkla beyin zarları ve spinal kordda izlenirler. Sıklıkla asemptomiktirler. Yanıt- 134-C; 135-C 136)Lucid interval hangi beyin travmasında izlenir? A) B) C) D) E)



Subdural hematom Beyin sarsıntısı Difüz aksonal hasar Laserasyon Epidural hematom



137)Epidural hematom gelişimine neden olan hangi damar yırtılmalarıdır? A) B) C) D) E)



Orta serebral arter Orta meningeal arter Arka serebral arter Karotis interna Karotis eksterna



138)Trafik kazası sonrası otomobilinden çıkan, herhangi bir şikayeti olmayan kişi ve olay yerinde polise bilgi verirken kazadan yakla şık yarım saat sonra akut bilinç kaybı gelişimi sonucu acil polikliniğine getiriliyor. İlk düşünülmesi gereken hangisidir? A) B) C) D) E)



Subdural hematom Epidural hematom Beyin sarsıntısı Difüz aksonal hasar Kontur kup laserasyon



139)Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Cerrahi, orta meningeal arterdeki kanamanın durdurulması ve hematomun çıkarılması Aspirin verilmesi Hastanın takibi, gerekirse cerrahi Hastanın uyutulması ve kafa içi basıncının düşürülmesi için kortizol + mannitol kullanımı Heparin kullanımı



656



Epidural hematom: Nedeni orta meningeal arter rüptürüdür. Sıklıkla travmayı takip eden kafatası kırıkları ile bir aradadır. En sık etkilediği bölge, pariyetal-temporal kemik kırığı ve temporal lopta; duramater ve skuamöz parça arasında seyreden orta meningeal arter dallarındaki zedelenmedir. Bu arter pariyetal-temporal kemiğin periostuna sıkıca tutunmuştur ve bu nedenle bu bölgede oluşan bir fraktür sonucu kolayca yırtılır; kan epidural mesafeye birikir (kemik-dura arası). Epidural hematomlar arteryal kaynaklı ve yüksek basınçlı olduklarından duraya bası yaparlar ve alttaki beyin parankiminin konveks görünümünü konkava çevirirler. Eğer BT ile tanı alıp cerrahi olarak hemen drene edilmezler ise, transtentoriyal, giral ve tonsiller herniasyona neden olabilirler.Bu tablonun sonucu ölümdür. Çok sayıda hastada, travma sonrasında kısa bir süre için (birkaç dakika - birkaç saat) normal, etkilenmemiş, açık bellekli bir süre vardır (lucid interval). Ardından bilinç progresif olarak kaybolur. %95 tek taraflıdır, %15 ölümle sonuçlanır (50-75 mi kan birikirse hasta ölür). Yanıt - 136-E; 137-B; 138-B; 139-A 140)Subdural hematom gelişimine neden olann hangi damarın yırtılmasıdır? A) B) C) D) E)



Orta meningeal arter Orta serebral arter Arka serebral arter Köprüleşen (bridging) venlerin hasarı Karotis interna



141)Subdural hematom gelişimi için risk faktörü taşımayan hangisidir? A) B) C) D) E)



Alzheimer hastaları Yaşlı insan popülasyonu Kronik alkol bağımlıları Berry anevrizması bulunan kişiler Boksörler



142)Subdural hematom en sık nerede izlenir? A) B) C) D) E)



Oksipital bölge Temporal bölge Frontopariyetal bölge Beyin sapı Medülla spinalis



143)Kronik subdural hematomda gelişen klinik bulgular aşağıdaki hastalıklardan hangisi ile karışabilir? A) B) C) D) E)



Depresyon Hipertansif ensefalopati Hipertansif kanama Alzheimer hastalığı (demans) Difüz aksonal hasar



144)Bakıcılar tarafından silkelenen çocuklarda beyinde gelişmesi muhtemel lezyon aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Subdural hematom Epidural hematom Beyin sarsıntısı Difüz aksonal hasar Laserasyon



Subdural hematom: Bunların nedeni köprüleşen (bridging) venlerin hasarıdır. Bu venler beyin yüzeyi ile dural sinüsler arasında dikey olarak yer alırlar. Kafanın hızla çevrildiği ya da hareket ettiği durumlarda (kamçı hareketi, kafaya sert bir şeyle vurma, yumruklama, süt çocuğunun silkelemesi gibi) bu ince köprüleşen venler yırtılır. Beyin atrofisi bulunan yaşlılar



657



özelliklede Alzheimer hastalarında bu tablonun gelişimi sıktır. Buradan sızan kan; duranın altında toplanır ve subdural hematom oluşur. Burada hematom altındaki beyin konvekstir ve kanamanın basıncı düşük olduğundan konveks yapısını korur. Bu kitle etkisi veren diğer tablolardan ayrımını sağlar. Akut subdural hematomlar, sıklıkla net bir travma hikayesi ile beraberdir. Tek taraflıdır fakat özellikle süt çocuklarında çift taraflıdır. Sıklıkla diğer travma-tik lezyonlarla bir aradadırlar. Akut subdural hematomlar, pıhtılaşmış kan içerirler ve sıklıkla frontopariyetal bölgededirler. ilk bulgu genellikle 48 saat sonra ortaya çıkar. Zaman içinde non-fatal ve tedavisiz olgularda, yavaş yavaş erime, demarkasyon, alttaki beyin dokusunda reaktif 'neomembrane' gelişimi ile kronik subdural hematomlara dönerler. Kronik subdural hematomlarda travma hikayesi daha belirsizdir. Sıklıkla beyin atrofisi ile beraberdiir. Bu hastalarda kraniyal kubbede beyin mobilitesi artmış ve köprüleşen venler yırtılmaya karşı çok duyarlı hale gelmiştir. Sonrasında basit küçük travmatik epizotlar, kronik subdural hematomların oluşumuna yol açar. Klinikte izlenen semptomlar, 5-10 yıl gibi uzun sürede gelişen mental durum değişiklikleri ve nadir fokal nörolojik defisitlerdir. Tablo çok yavaş geliştiği için, klinikte demanslar ile özellikle Alzheimer ile karışabilir. Olgular BT ile yakalanabilir. Subdural hematom için risk grubundaki hastalar a- Serebral atrofiye neden olan hastalıklar köprü venlerin gerilmesine neden olur; buna en iyi örnek Alzheimer hastalarıdır. b- Kronik alkolizm (beyin atrofisi ve sık düşme nedenli) c- Bütün yaşlılar (özellikle hastanede yataktan düşen yaşlılarda gelişir) d- Boksörler Yanıt - 140-D; 141-D; 142-C; 143-D; 144-A 145)Travma sonrası beyin parankiminde kanama ve parçalanma yokken, hastada saptanan tek nörolojik bulgu geçici hafıza kaybı ise bu tablo hangisi ile tanımlanır? 146)Travma sonrası beyin parankiminde kanama minimal ve parçalanma yokken, hastada saptanan tek nörolojik bulgu kalıcı hafıza kaybı ve nörolojik bulgular ise bu tablo hangisi ile tanımlanır? 147)Travma sonrası beyin parankiminde kanama ve parçalanma mevcut, hastada multipl nörolojik bulgular saptanır ise bu tablo hangisi ile tanımlanır? 148)Trafik kazası sonrası başını ön cama çarpan bir hastada frontal kemikte kırık ve oksipital beyin lobunda laserasyon saptanmıştır. Bu tablo hangisi ile tanımlanır? 149)Kriminal bir olayda başına sert bir cisim ile vurularak öldürülen bir hastada darbenin geldiği frontal kemikte kırık ve kırık altındaki frontal beyin bölgesinde laserasyon saptanmıştır. Bu tablo hangisi ile tanımlanır? A) B) C) D) E)



Difüz aksonal hasar Konsüssiyon (beyin sarsıntısı) Kontüzyon veya laserasyon Kup kontüzyon (darbe kontüzyonu) Kontur kup kontüzyon



Yanıt - 145-B;



146-A; 147-C; 148-E; 149-D



150)Kontüzyon veya laserasyon sonucu bir beyin kısmı parçalanan hastalar yaşamlarının geri kalan kısmında hangi hastalığın gelişimi için risk taşırlar? A) B) C) D) E)



Berry anevrizma kanaması Subdural kanama Epidural kanama Epilepsi Difüz aksonal hasar



658



151)Kontüzyon sonrası beyin parankiminde gemistositik astrositlerden oluşan organizasyon dokusunun adı hangisidir? 152)Beyinde astrositlerin bir alanda sayıca artışına verilen isim hangisidir? 153)Subdural hematomun iyileşmesiyle oluşan lezyon hangisidir? A) B) C) D) E)



Hematom Gliazis Fibroz skar Neomembran Glial skar



Konsüssiyon (beyin sarsıntısı) Travmayı takiben bilincin geçici olarak kaybı ve yaygın paralizi, kimi zaman epilepsi gelişiminin eşlik edebildiği bir tablo olup saatler ya da günler süren bir periyodda etkilidir. Hafıza kaybı gelişebilir ya da sekel bırakmaksızın iyileşebilir. Olgular beyinde anatomik defekt taşımazlar (kanama ya da parçalanma yoktur). Difüz aksonal hasar Posttravmatik demansa neden olur ve olgular hipoksik hasar ile kalıcı bitkisel hayata girebilirler. Olay; ani olarak nöronların sarsıntısı ve gerilmesi sonucu özellikle serebral beyaz maddedenin etkilenmesiyle gelişir. Makroskobik olarak sadece beyin parankiminde minimal anomali söz konusu olup, multipl küçük hemorajiler görülebilir. Kontüzyon ve laserasyon Sert bir travmanın neden olduğu yüzeyel beyin parankimi hemorajisini tanımlar. Beyinde kafatası ile temastaki herhangi bir yerde veya harekete eşlik edemeyen dural alanlarda izlense de en sık görülen yer; frontal foblar, frontal lobim orbital yüzeyleri, temporal loblar, oksipital lob ve posterior serebellumdur. Beyinde kaybolan doku gliyal hücrelerce onarılır (astrositler), ne varki bu odak epilepsi gelişimi için risk faktörü yaratır. Ne zaman duran bir başa hareketli bir çişimin çarpması söz konusu olursa, kontüzyon çarpma bölgesinin altında izlenir, buna 'kup kontüzyon (darbe kontüzyonu) denir. Aksine ne zaman hızla hareket eden bir baş sert hareketsiz bir yüzeye çarparsa, beyinde izlenen ağır hasar çarpmanın olduğu yerin tam aksindeki beyin bölgesinde izlenir, buna 'kontur kup kontüzyon' denir. Her iki lezyonun morfolojik ayrımı mümkün değildir; ayrım makroskobik olarak kafa incelenirse yapılabilir. Beyin parankiminde mikroskobik kanama, parçalanma ve nekroz bulunur. İyileşen lezyonlar depresedir ve beyin yüzeyinde sert alanlar olarak izlenirler (plak jaune). Sıklıkla fokal epilepsilerin oluşumuna neden olabilir. Yanıt -150-D; 151-E; 152-B; 153-D



659



Kafa travmaları Kanayan damar



Epidural hematom



Subdural hematom Consussion (beyin sarsıntısı)



Klinik



Travmayı takiben temporal kemik kırığı ve orta meningeal arter rüptürü Ani baş hareketi sonrası köprüleşen (bridging) venlerin yırtılması (kemik kırığı yok) Yaşlılar, Alzheimer hastaları Trafik kazası (kamçı hareketi) Sarsılmış (silkelenmiş) çocuk



Lusid interval Kafa içi basınç artışı, herniasyon, fiske-dilate pupil, beyin parankimini iten yüksek basınçlı kanama, acil cerrahi uygulanamaz ise ölüm Asemptomatik, venöz-düşük basınçlı kanama, hematom beyin parankimini itemez, Aşırı miktarda olduğunda kafa içi basınç artışı



Beyinde bir anatomik defekt (kanama ya da



Tüm nörolojik bulgular ve hafıza kaybı altı ay içinde



parçalanma) yoktur.



düzelir.



Difüz aksonal hasar



beyin parenkiminde sadece minimal anomaliler söz konusu olup multipl küçük hemorajiler görülebilir.



Kalıcı nörolojik defisit ve bitkisel hayata giriş olabilir.



Contusion ve laserasyon



Beyin parankiminde hasar ve kayıp vardır.



en sık görülen yer frontal pollerdir. Kalıcı nörolojik bulgu ve epilepsi gelişimi izlenir.



Duran bir başa, hareketli bir çişimin çarpması söz konusu olursa, kontüzyon çarpma bölgesinin altında izlenir, buna 'coup contusion' (darbe kontüzyonu) denir. Aksine ne zaman hızla hareket eden bir baş, sert immobil bir yüzeye çarparsa, beyinde izlenen ağır hasar çarpmanın olduğu yerin tam aksindeki beyin bölgesinde (frontalden çarptığında beyinde hasar oksipitalde; 180 derece arka tarafta) izlenir buna 'contrecoup contusion' denir. Spot-apopleksi (gecikmiş post-travmatik hemoraji) minör kafa travmasını takiben 1-2 haftalık bir interval sonrası ani intraserebral hemorajinin ortaya çıkmasını tanımlar. Brown Sequard sendromu: Spinal korda lateral yarıkesini tanımlar. Keşi ile aynı tarafta lezyonun altında motor nöron güçsüzlüğü, Aksi vücut tarafında ağrı ve ısı hissinde kayıp, Keşi ile aynı tarafta eklem pozisyon hissi ve vibrasyon duyusunda kayıp ile karakterizedir. Anterior kord sendromu; Adamkiewicz arteri etkilenmiştir. Gevşek/spastik paraparezi, bilateral olarak ağrı ve ısı hissinde kayıp mevcuttur. Dorsal kolum intakttır.



154)Sinir sisteminin en sık izlenen konjenital malformasyonu hangisidir? 155)En sık izlenen nöral tüp defekti hangisidir? 156)En ağır nöral tüp defekti hangisidir? 157)En sık izlenen beyin malformasyonu hangisidir? 158)Beyin dokusunun, kafatasındaki bir defektten (en sık oksipitalden) dışarı çıkmasına ne ad verilir? 159)En ağır form spina bifida hangisidir? 160)En hafif form spina bifida hangisidir? 161)En sık izlenen klinik açıdan anlamlı spina bifida tipi hangisidir? A) B) C) D) E) F) G)



Spina bifida Ensefalosel Anensefali Miyelosel Nöral tüp defektleri Meningomiyelosel Spina bifida oculta



Yanıt-154-E; 155-A; 156-C; 157-C; 158-B; 159-D; 160-G; 161-F



660



162)Anensefali gelişimi için bilinen predispozisyon aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



B vitamini eksikliği Annenin multipl skleroz tanılı olması Düşük sosyoekonomik düzey ve 40 yaş üstü anne Hipertansif anne Annenin beyin kanaması geçirmiş olması



163)Meningomiyelosel en sık nerede izlenir? 164)Spina bifidalar en sık nerede izlenir? 165)Spina bifidalar en az nerede izlenir? A) B) C) D) E)



Oksipital bölgede Servikal bölgede Torakal bölgede Kauda eküinada Lumbosakral bölgede



166)Aşağıdakilerden hangisinin anansefalide saptanması beklenmez? A) B) C) D) E)



Akciğerlerin hipoplazik olması Kurba yüzü görünümü Adeno ve nörohipofizin bulunması Sürrenalin hipoplazik olması Hidramnios



167)Aşağıdakilerrden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Anne karnında meninfomyelosel saptanan çocuklarda doğum seksio ilk yapılmalıdır Spina bifida okkulta çok sık saptanmasına karşın klinik bulgu vermesi beklenmez Nöral tüp defekti olasılığını azaltmak için gebelerde folik asit verilebilir Anti epilektikler nörol tüp defekti olasılığını arttırır Trizomilerde nörol tüp defekti olasılığı artmaz



Konjenital malformasyonlar: Sinir sisteminin en sık konjenital malformasyonları "nöral tüp defekt-leri"dir. En ağır nöral tüp defekti anensefalidir. En sık izlenen nöral tüp defekti spina bifidadır. Nöral tüp defekti; maternal serumda α-fetoprotein yükselmesi ile karakterizedir. Anensefali: En sık izlenen konjenital beyin malformasyonudur. Bütün nöral tüp defektleri gibi düşük sosyoekonomik düzey (vitamin ve folik asit eksikliği) ve 40 yaşından büyük annenin çocuklarında (kız çocuklarda daha sıktır) sık izlenir. Anensefalik çocukta kraniyal kubbe hipoplastik ya da yoktur. Ayrıca orbita ileri doğru çıkıktır ve bu görünüm bebeğe tipik olarak 'froglite' (kurbağa) görünümü verir. Nörohipofiz yoktur. Sıklıkla beraberinde vertebral kemik ve spinal kord anormallikleri izlenir. Tanı prenatal konulur. Ensefalosel ve kraniyal meningosel: Daha hafif örneklerdir. Ensefalosel daha sıktır ve değişik oranlarda ki beyin dokusunun, kafatasındaki bir defektten dışarı çıkması ile karakterizedir. En sık oksipitalden oluşur. Spina bifida: En sık izlenen nöral tüp defektidir. Her seviyede olsa da en sık lumbosakral bölgede izlenirler. Bütün olgularda bir ya da birkaç vertebranın parsiyel hipoplazisi ya da yokluğu söz konusudur. Spina bifida dört genel paternde izlenir. a- Miyelosel: Spinal nöral defektlerin en ağır formudur. Nöroektodermal doku tamamen dışarıdadır, üzerinde deri bulunmaz. b- Spinal meningosel: MSS ile dolu kistik bir kitle olarak izlenir. Kist duvarında spinal kord elemanları bulunmadan sadece meninksler bulunur.



661



c- Meningomiyelosel: En sık bu form izlenir. Posterior vertebral defekt sonucu (sıklıkla lumbosak-ral) meninks ve omurilik bir arada herniye olmuştur. Meninksler açıkta olabilir ya da deri ile örtülüdür. Meningomiyelosel sıklıkla hidrosefali ile ya da Arnold-Chiari malformasyonu ile beraberdir. d- Spina bifida oculta: En hafif formdur. Karakteristik olarak posterior vertebral arklarda bir kapanma defekti mevcuttur. Meninksler ve spinal kord sağlamdır. Bu bölgeyi örten derinin yüzeyinde pigmentasyon artışı, kıllanma artışı ya da içe doğru çökük görünüm saptanabilir. Genel popülasyonun %20'sinde asemptomatik olarak bulunur (gerçek bir hastalık olarak kabul edilmez; bu nedenle en sık izlenen spina bifida meningomiyelosel olarak kabul edilir). Yanıt-162-C; 163-E; 164-E; 165-C; 166-C; 167-E 168)En sık izlenen nörokutanöz sendrom aşağıdakilerden hangisidir? 168)Bilateral 8. kraniyal sinir schwannomu ve multipl meningiomlar ile karakterize nörokutanöz sendrom hangisidir? A) B) C) D) E)



von-Hippel Lindau sendromu Tuberoz skleroz Struge-Weber hastalığı Nörofibromatozis tip 1 Nörofibromatozis tip 2



Yanıt- 168-D; 169-E



Nörokutanöz sendromlar



Nörofibromatoz tip 1



Deri



Göz



Cafe-au-lait lekeleri subkutan



En sık intrakraniyel neoplazi; optik gliom En sık Lisch nodülleri (irisin melanotik hamartomu) intraspinal neoplazi; meninjiom En sık periferik sinir tümörü; nörofibrom



nörofibromlar molluska fibroza pleksiform nöroma



Bilateral 8. kraniyal sinir schwannomu Multiple meningiomlar Meningioanjiyomatoz Multiple ependimomlar



Nörofibromatoz tip 2



Tuberoz skleroz



Adenoma sabeceum (fasiyal anjiyofibrom; en karakteristik deri lezyonudur), vitiligoya benzer depigmente alanlar, perisubungal fibromlar



Retinal hamartom, retinal dev hücreli astrositom,



Subependimal riev hücreli astrositom



hipopigmente iris lekeleri Serebellar hemanjioblastom (en sık); spinal



von Hippel-Lindau



Struge-Weber



intrakraniyel



kord ve retinal hemanjioblastomlar Yüzde şarap lekesi tarzında, 5. kraniyal sinir trasesine uyan kapiller nevus



Konjenital glokom, koroid anjiom



Beyin lobunda sıklıkla oksipital lobda atrofi arteriyovenöz ve dural venöz sinüs malformasyonu



170)Dandy-Walker malformasyonuna en sık eşlik eden malformasyon hangisidir? 171)Arnold-Chiari malformasyonuna (Chari tip 2) en sık eşlik eden anomali hangisidir? 172)Chari tip 1 malformasyonuna en sık eşlik eden anomali hangisidir? A) B) C) D) E)



Hidromiyeli, siringomiyeli Lomber meningomiyelosel Siklopi Korpus kallozum agenezisi Holoprosensefali



173)Holoprosensefali en sık hangi kromozomanomalisinde izlenir? A) 18. kromozom trizomisi (Edvvards) C) 21. kromozom trizomisi (Down)



B) 13. kromozom trizomisi (Patue) D) 7. kromozom trizomisi E) 16. kromozom trizomisi



662



Arnold-Chiari malformasyonu (Chiari tip 2 malformasyonu): Karakteristik olarak, medülla oblongata ve serebellumun kaudal parçasında, foramen magnum'a doğru genişleme ve yer değiştirme saptanır, ince bir tabaka halinde herniasyon yapan serebellar parankiminin medullanın arkasına uzanması sonucu alt beyin kökü uzamış ve bası altındadır. Hasta çocukta posterior fossa küçüktür. Bu hastalarda torakolomber bölgede meningomiyelosel daima bulunur. Bu malformasyon sıklıkla (ama her zaman değil) hidrosefali ile bir aradadır. Gelişen hidrosefali nonkomünikan tiptedir. Chiari tip 1 malformasyonu: Serebellar tonsilin alçak yerleşimini tanımlar. BOS'un akışına engel olur. Sıklıkla siringomiyeli ile bir aradadır. Dandy-Walker malformasyonu: Serebellar vermişin aplazi veya hipoplazisi ve buna eşlik eden, posterior fossayı büyüten 4. ventrikülde balon benzeri dilatasyon ve kistik görünüm ile karakterizedir. Luşka ve Majendi kanallarının gelişimi bozulmuştur. Lezyon daima hidrosefali ile beraberdir. Hidrosefali intrauterin başlar; doğumda çocuğun başı büyüktür. Tedavi şarttır. Dandy-Walker'ın birlikte bulunduğu malformasyonlar a- Beyin kökü nükleuslarında displazi b- Korpus kallozum agenezisi c- Oksipital ensefaloseldir. Yanıt-170-D; 171-B; 172-A; 173-B



Kongenital malformasyonların karşılaştırılması Temel patoloji



Posterior fossa



Eşlik eden malformasyon



Arnold-Chiari tip II malformasyonu



Medulla oblongata ve serebellumun kaudal parçasında, foramen magnum'a Posterior fossa küçüktür doğru yer değiştirmesi



Lomber meningomiyelosel



Arnold-Chiari tip I malformasyonu



Serebellar tonsilin alçak yerleşimini tanımlar



Şiringomyeli



Dandy- Walker malformasyonu



hipoplazisi ve buna eşlik eden



Posterior fossa küçüktür



Serebellar vermişin aplazi veya



Posterior fossa büyük (4. ventrikülde kistik görünüm



(Lushka ve Magendie kanallarının



ile karakterizedir)



konjenital gelişimi bozulmuştur)



a- Beyin kökü nükleuslarında displazi b- Korpus kallozum agenezisi (en sık eşlik eden malformasyon) c- Oksipital ensefalosel



174)Posterior fossanın küçük olması ve serebellumun kaudal parçasının, foramen magnum'a doğru yer değiştirmesi ile karakterize; kimi zaman non-komünikan hidrosefali gelişimi ile bir arada izlenebilen malformasyon hangisidir? 175)Posterior fossanın büyük olması, serebellar vermişin aplazi veya hipoplazisi ve buna eşlik eden 4. ventrikülde balon benzeri dilatasyon (bu nedenle posterior fossa büyüktür) ve kistik görünüm ile karakterize, hemen daima intrauterin hayatta başlayan non-komünikan hidrosefali gelişimi ile bir arada izlenebilen malformasyon hangisidir? A) B) C) D) E)



Dandy- Walker malformasyonu Holoprosensefali Korpus kallozum agenezisi Arnold- Chiari malformasyonu Siringomiyeli



176)Dandy-Walker malformasyonu ile doğan hidrosefalin çocuklarda en ideal tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Cerrahi düzeltme C) Şant



B) Mannitol kullanımı D) Düzenli düşük doz kortizol E) Sıvı sınırlanması



Yanıt- 174-D; 175-A; 176-C 177)Nörofibromatozis tip 1 olgularında en sık izlenen deri bulgusu hangisidir? 178)Nörofibromatozis tip 1 olgularında en sık izlenen iskelet anomalisi hangisidir?



663



179)Nörofibromatozis tip 1 olgularında en sık izlenen göz bulgusu hangisidir? 180)Nörofibromatozis tip 1 olgularında en sık izlenen habis tümör hangisidir? 181)Nörofibromatoziste en sık izlenmesi beklenen beyin tümörleri hangisidir? 182)Nörofibromatoziste nadiren izlenen bulgu hangisidir? A) Lisch nodülleri (irisin melanotik hamartomu) B) Multipl nörofibromlar veya pleksiform nöromlardan kaynaklanan habis periferik sinir kılıf tümörüdür (habis schwannom) C) Skolyoz D) Adenoma sabeseum E) Kafe au lait lekeleri; subkutan nörofibromlar ve pleksiform nöromlar F) Astrositom (optik gliom) G) Epilepsi ve mental retardasyon 183)Aşağıdakilerden hangisi nörofibromatozis tipi in bulgusu değildir? A) B) C) D) E)



Subkutan nörofibromlar Adenoma sabeseum Aksiller ve inguinal çillenme Molluska fibroza Pleksiform nöroma



Nörofibromatoz tip 1: von Recklinghausen hastalığı olarak bilinir (NF1, tümör supresor gen hasarı). •



Deri bulguları: Kafe au lait lekeleri, 3-5 cm çaplı sütlü kahve renkte lezyonlardır. Subkutan nörofibromlar, molluska fibroza, pleksiform nöroma



•



iskelet bulguları: %50 skolyoz, kemik hipertrofi ve intraosseöz kistik lezyonlar, subperiosteal kemik kistleri, tibianın psödoartrozu, sfenoid kemik kanat displazileri



•



Göz bulguları: %90 Lisch nodülleri (irisin melanotik hamartomu)



•



Neoplaziler: Lösemi, nöroblastom, medüller tiroid karsinomu, MEN, habis periferk sinir tümörü, Wilms tümörü, rabdomiyosarkom, meningiom, optik ve serebral gliom, feokromasitoma



•



Nörolojik bulgular: Mental retardasyon ve epilepsi %10-15 olguda var.



Nörofibromatoz tip 1 olgularında, en sık saptanan habis tümör ise multipl nörofibromlar veya pleksiform nöromlardan kaynaklanan habis periferik sinir kılıf tümörüdür (habis schwannom). Yanıt-177-E; 178-C; 179-A; 180-B; 181-F; 182-G; 183-B 184)Beyinde ventrikül içinde düzensiz astrosit birikimleri ve astrositik tümörlerin gelişimi, mental retardasyon ve epilepsi ile karakterize nörokutanöz sendrom hangisidir? 185)Kalpte rabdomiyom saptanan olgular hangi nörokutanöz sendrom için araştırılmalıdırlar? 186)Böbrekler üzerinde bilateral anjiomiyom saptanan olgular hangi nörokutanöz sendrom için araştırılmalıdırlar? A) B) C) D) E)



von-Hippel Lindau sendromu Tuberoskleroz Struge-Weber hastalığı Nörofibromatozis tip 1 Nörofibromatozis tip 2



187)Tuberoskleroz olguları için en karakteristik deri bulgusu hangisidir? 188)Tuberoskleroz ve von-Hippel Lindau sendromu olgularında en sık izlenen iç organ malignitesi hangisidir? A) B) C) D) E)



Renal (böbrek) hücreli karsinom Lisch nodülleri (irisin melanotik hamartomu) Skolyoz Adenoma sabeseum Cafe au lait lekeleri; subkutan nörofibromlar ve pleksiform nöromlar



664



189)Tuberoz sklerozda saptanması beklenmeyen deri bulgusu hangisidir? A) B) C) D) E)



Vitiligo benzeri depigmente olanlar Adenoma sabeseum Multiple bazal hücreli karsinom Subunsal ve gingual fibromlar Shagreen lekeleri (lumbosakral fibromlar)



Tuberoz skleroz (Bourneville hastalığı): Otozomal dominant olup, Bourneville hastalığı olarak da bilinir. -



Beyinde, ventriküllerin içinde subependimal astrositlerden oluşan tuberlerin varlığı ve bunların çevrelerinde miyelin kaybı. Özellikle foramen Monro'nun obstrüksiyonu BOS'un akımına engel olarak hastaların mortalite ve morbitesinde anlamlı rol oynar. Atipik astrositler, nöronlarda nörofibriller tangle ve granülovakuoler dejenerasyon saptanır.



-



Deri bulguları: Adenoma sabeceum (fasiyal anjiyofibrom olarak da bilinir; en karakteristik deri lezyonudur), vitiligoya benzer depigmente alanlar, fibromlar ve cafe au lait lekeleri



-



Nörolojik bulgular: %60 mental retardasyon, bütün hastalarda hayatın ilk haftası içinde epilepsi geçirme, intrakraniyal neoplaziler (tuberlerden gelişen astrositomlar)



-



Neoplaziler: %50 renal hücreli karsinom, glial retinal tümörler (hamartomlar; phakomas), rabdomiyomlar (sıklıkla kalpte multipl ve ventrikül yerleşimli), böbrek üstünde bilateral anjiyomiyolipomlar, pulmoner lenfanjiyomiyomatoz.



Yanıt-184-B; 185-B; 186-B; 187-D; 188-A; 189-C 190)Yüzde şarap lekesi formunda kapiller nevüs, aynı taraf gözde konjenital patoloji ve atrofik hemisfer saptanan nörokutanöz sendrom hangisidir? A) von-Hippel Lindau sendromu C) Sturge-Weber hastalığı



B) Tuberoz skleroz D) Nörofibromatozis tip 1 E) Nörofibromatozis tip 2



191)Hangisi yanlıştır? A) Sturge-Weber hastalığında gözde saptanan şarap lekesi gözün %50sinden fazlasını kaplamalıdır. B) Sturge-Weber hastalığında şarap lekesinin çevrelediği gözde kongenital glokom ve koroid anjiom saptanması beklenir. C) Sturge-Weber hastalığında beyinde (sıklıkta oksipital lobda) atrofik hemisfer saptanır D) Sturge-Weber hastalığında epilepsi ve mental retardasyon sıktır. E) Sturge-Weber hastalığında şarap lekesi 7. kraniyel sinir trasesine uyar. Sturge-Weber sendromu: Yüzde şarap lekesi tarzında, 5. kraniyal sinir trasesine uyan kapiller nevus, aynı taraf gözde konjenital glokom, koroid anjiom, aynı taraf beyin lobunda sıklıkla oksipital lobda atrofi. Bunlara bağlı klinik tablo; %30 hemiparezi, homonim hemianopsi, %50 davranış bozukluğu, mental retardasyon, %75 epilepsi, %30 arteriovenöz ve dural venöz sinüs malformasyonu. Yanıt- 190-C; 191-E 192)Feokromasitoma ile beraberliği en yüksek olan nörokutanöz sendrom hangisidir? 193)Aşağıdaki nörokutanöz sendromlardan hangisi eritrositoz ile karakterizedir? A) B) C) D) E)



von-Hippel Lindau sendromu Tuberoz skleroz Sturge-Weber hastalığı Nörofibromatozis tip 1 Nörofibromatozis tip 2



194)Von-Hippel Lindau'da neyinde (en sık serebellumda) saptanması beklenen tümör hangisidir? 195)Von-Hippel Lindau'da en sık saptanan iç organ malignitesi hangisidir? 196)Von-Hippel Lindau'da karaciğer ve epididim saptanması bekliyen tümör hangisidir? A) iriste melanotik homartom C) Skolyoz



B) Hemangioblastom D) Kist ve hemanfioma E) Böbrek hücreli karsinom



665



Von Hippel-Lindau hastalığı: OD geçer. Retinal hemanjiyoblastomları fundoskopi ile görülebilir. Ani körlük nedenidir. Bu sendromun sıklıkla en erken bulgusudur. Serebellar hemanjiyoblastom progresif ataksiye neden olur, 4. ventriküle bası ile hidrosefaliye yapabilir. Spinal kord hemanjiyoblastomları intradural veya intramedüller lezyondur, spinal kord ve köklere bası yapabilir. Ayrıca viseral patolojiler renal anjiom, renal hücreli karsinom, feokromasitoma, pankreatik kist ve adenom, eritrositoz, karaciğer ve epididimde kist ve hemanjiomlar görülür. Yanıt - 192-A; 193-A; 194-B; 195-E; 196-D 197)İrisin melanotik hamartomu hangi hastalıkta saptanır? 198)Hangisi lösemi, nöroblastom, MEN, medüller troid karsinomu beraberdir? 199)Retinal hamartomlar primitif böbrek tümörleri ve kistik akciğer hamartomları hangi hastalıkta saptanır? 200)Kongenital glokom, koroidol anjioma hangi hastalığın özelliğidir? 201)Retinal hemanfioblastom, pankreas kistleri hangi hastalığın özelliğidir? 202)Bilateral 8. kranial sinir schwannumu multiple menuyiom posterior lens opasitesi serebral kalsifikasyonlar hangisinde saptanır? A) B) C) D) E)



Nörofibromatozis tip 1 Nörofibromatozis tip 2 Tuberoz skleroz Von Hippel Lindau Struge-Weber



Yanıt - 197-A; 198-A; 199-C; 200-E; 201-D; 202-B 203)Prematür infantlarda hipoksi sonucu gelişen intraserebral kanamalar en sık nerede izlenir? 204)Termdeki bir çocukta doğum esnasında gelişen hipoksi sonucu izlenen intraserebral kanamalar en sık nerede izlenir? A) Bazal gangliyonlarda C) Putamende



B) Periventriküler bölgede D) Germinal matrikste E) Serebral kortekste



205)Termdeki bir çocukta doğum esnasında gelişen hipoksi sonucu izlenen periventriküler lökomalazi tipindeki intraserebral kanamalar sonucu doğan çocuklarda izlenen tablo hangisidir? A) B) C) D) E)



Hidrosefali Demans Kortikal yaygın disfonksiyon Gelişme geriliği ve kuadripleji (spastik çocuk) Arteriyovenöz malformasyon



Prematür bebeklerde, intraventriküler hemorajinin en sık nedeni germinal matriks hemorajileridir. Germinal matriks, gestasyonun 35. haftasına kadar kaudat nükleus ve talamusun, subependimal bölgelerinde izlenen primitif hücrelerden oluşan bir yapıdır. Makroskobik olarak subependimal ve intraventriküler kanama olarak izlenirler. Hipoksemi, hiperkapni ve asidoz durumları (prematürlerde, 1500 gr'ın altında sıklıkla izlenirler) germinal matriksteki endotel hücrelerinde hasar oluşturarak kanamaya neden olur. Kanama sonrasında kan kolaylıkla ependimal tabakayı aşarak ventriküler sisteme girer. Akut epizodu geçtikten sonra hemoraji organize olur. Hastada skar ve reaktif gliozis gelişimi, BOS drenajının bozarak akut obstrüktif (nonkomminikal) hidrosefali gelişimi saptanır. Burada beyin doğumda normal; doğumu takiben hidrosefali gelişimi izlenir. Beyaz made nekrozu ya da periventriküler lökomalazi bir diğer önemli perinatal beyin hasarıdır. Fatal olabildiği gibi gelişme geriliği ya da kuadripleji ile seyredebilir.



666



Germinal matriks hemorajisinin aksine, beyaz madde nekrozu termdeki infatlarda izlenebilir. Sıklıkla kardiyorespiratuar disfonksiyon, hiyalin membran hastalığı, şok, sepsis, konjenital kalp hastalığı gibi durumlarla beraberdir. Sonuçta beyinde hipoperfüzyon sonucu beyaz maddede nekroz, renk değişimini takiben kavitasyon ve hemoraji izlenir. Özellikle lateral serebral ventriküllere komşu alanlarda sıkdır. Yanıt -203-D; 204-B; 205-D 206) Siringomiyeli en sık nerede izlenir? A) B) C) D) E)



Medülla spinalis, lumber bölge Beyin kökü Medülla spinalis, torakal bölge Medülla spinalis, servikal bölge Medülla spinalis, sakral bölge



207)Erişkin hayatta medülla spinalis, aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



servikal



bölge



siringomiyeli



gelişiminin



en



sık



nedeni



Astrositom Ependimom Glioblastom Oligodendrogliom Meningiom



208)38 yaşındaki bir erkek hastanın üst ekstremitelerinde ağrı ve ısı hissinde kayıp ama pozisyon hissi ve motor fonksiyonları normal olarak saptanıyor. En olası tanı hangisidir? A) B) C) D) E)



Karsinom metastazı Medülla spinalise bası yapan meningiom Medülla spinaliste ependimom sonucu gelişen siringomiyeli Kompresyon kırıkları Menenjit sekeli



Hidromiyeli, siringomiyeli: Spinal kordun merkezi kanalının her alanda genişlemesi (hidromiyeli) ya da segmental, cep benzeri kanalis merkeziis genişlemelerini (siringomiyeli) tanımlar. Konjenital ya da tümörlere (özellikle spinal kord ependimomlarına) ikincil gelişebilir. Siringomiyeli en sık servikal bölgede izlenir. Üst ekstremitede ağrı ve ısı hissinde kayıp saptanırken, pozisyon hissi ve motor defisitte kayıp izlenmez. Konjenital siringomiyeli olgularının %90'dan fazlası Chiari tip 1 malformasyonuna eşlik eder. Yanıt - 206-D; 207-B; 208-C 209)Medüllospinalis dıştan içe doğru basıya maruz kaldığında ilk saptanan bulgu hangisidir? 210)Medülospinalis kanalis sentralisten içten dışa doğru basıya maruz kaldığında ilk saptanan bulgu hangisidir? 211)Erişkin hayatta medülospinalisin en sık tümörü hangisidir? 212)Sirigomiyeliye en sık neden olan tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Astrositom Motor defisit Olidodendrogliom Ağrı ve ısı hissinde kayıp Ependimom



Yanıt -209-B; 210-D; 211-E; 212-E 213)Beyin enfeksiyonlarında etkenin beyine ulaşması için en sık kullandığı yol hangisidir? 214)Pakimeninjitis olgularında etkenin beyine ulaşması için kullandığı yol hangisidir?



667



215)HSV ve kuduz ensefalitlerinde etkenin beyne ulaşması için kullandığı yol hangisidir? A) B) C) D) E)



Aksonal transport Hematojen Direkt implantasyon (genellikle travmatik) Lokal enfeksiyonların ilerlemesiyle Konjenital



Yanıt-213-B; 214-D; 215-A 216)Yenidoğanlarda en sık menenjit etkeni hangisidir? 217)6 aydan büyük çocuklarda en sık menenjit nedeni hangisidir? 218)Adolesan ve genç erişkinlerde, epidemik menenjitin en sık etkeni hangisidir? 219)Yaşlı kişilerde en sık menenjit etkeni hangisidir? 220)immünsüpresif kişilerde, travma ve beyin cerrahisinden sonra en sık menenjit etkeni hangisidir? 221)Beyin apselerinde en sık etken hangisidir? A) B) C) D) E) F)



Staf. aureus E.coli ve grup B streptokok Strep. pnömoni ve L. monositogenez H. influenza N. meningitidis Klebsiella, enterobakter (gram-bakteriler)



Yanıt-216-B; 217-D; 21 M; 219-C; 220-F; 221-A 222)Beyin absesi gelişimi için aşağıdakilerden hangisi risk taşımaz? A) B) C) D) E)



Siyanotik kalp hastalığı Bronşiektazi Tüberküloz menenjit Enfektif endokardit KOAH zeminindeki tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar ve sepsis



Beyin absesi için predispozan durumlar: Akut bakteriyel endokardit; siyanotik kalp hastalıkları ve kronik pulmoner sepsistir (bronşiektazi ve KOAH zeminindeki tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle). Özellikle İ.V. ilaç kullananlarda spinal epidural apse bulunuşu tipiktir. Beyin apselerinde en sık etken Staf. aureus dur; ikinci sırada streptokoklar gelir. Yanıt - C 223)Tüberküloz menenjit olgularında en sık sekel hangi kafa çiftinde izlenir? A) 3. kafa çiftinde C) 6. kafa çiftinde



B) 8. kafa çiftinde D) 7. kafa çiftinde E) 2. kafa çiftinde



224)Aşağıdakilerden hangisi tüberküloz menenjitin beklenen bir sekeli değildir? A) Non- komünikan hidrosefali C) Obliteratif endarterit



B) Komünikan hidrosefali D) 6. kafa çiftinde hasar E) Sağırlık



Yanıt - 223-C; 224-A 225)En sık izlenen epidemik ensefalit etkeni aşağıdakilerden hangisidir? 226)En sık izlenen sporadik ensefalit etkeni aşağıdakilerden hangisidir? A) HSV ensefaliti



B) CMV ensefaliti



C) JC virüs ensefaliti



D) Arbovirüs ensefaliti E) Kızamık ensefaliti



668



Arbovirüs ensefaliti: ABD'de, epidemik ensefalitlerin en sık nedenidir. Artropod ısırmasına bağlıdır. Histoloji non-spesifik difüz ensefalit formunda izlenir ve bazen nekrotizan vaskülit ve beyin kökü ağırlıklı tutulabilir. Prognoz değişkendir. Epilepsi, konfüzyon, deliryum, stupor ve koma gelişir. Yanıt - 225-D;



226-A



227) Herpes virüs ensefalitinde aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) B) C) D) E)



Frontal lobda hemorajik, nekrotizan ensefalit olarak izlenir Temporal lobda granülomatöz ensefalit olarak izlenir Temporal lobda obliteratif endarterit olarak izlenir Temporal lobda demiyelinizasyon gelişimi izlenir Temporal lobda hemorajik, nekrotizan ensefalit olarak izlenir



HSV ensefaliti: ABD'de sporadik viral ensefalitler arasında en sık izlenen neden HSV tip l'dir. Hastalık öncesinde sağlıklı bireylerde aniden başlar. HSV ensefalitinin önemli bir özelliği temporal loblar ve frontal orbital bölgelerin özellikle tutulması ve hemorajik, nekrotizan bir ensefalit oluşturmasıdır. Etkilenen dokuda non-spesifik bulgulara ek olarak gliyal hücreler ve nöronlarda HSV'e ait intranükleer inklüzyonların görülmesi (Cowdry tip A) tipiktir. HSV immünhistokimyasal, viral kültür ve elekron mikroskobu ile saptanabilir. Asiklovir morbidite ve mortaliteyi azaltır. HSV tip II aktif genital enfeksiyonu bulunan gebeler, normal doğum yaparsa, yenidoğanlarda jeneralize ensefalit tablosu izlenir. Yanıt - E 228) Kuduz ensefalitinde Negri cisimleri beyinde hangi hücrelerde aranmalıdır? A) B) C) D) E)



Hipokampal piramidal hücreler ve serebellu-mun purkinje hücrelerinde Ependimal hücrelerde Korteks nöronlarında Hipokampal nöronlarda Gözde retinal ganglion hücrelerde



Kuduz ensefaliti: Tipik nörotropik bir virüs olması nedeniyle yara yerinden periferik sinirler üzerinden MSS'ne ulaşır. Aşırı MSS uyarılması, hidrofobi ve yumuşak paralizi izlenir. Ölüm solunum merkezinin baskılanması sonucudur. Yaygın nöronal nekroz ve enflamasyon en ağır olarak bazal ganglionlar, orta beyin ve medüllada izlenir. Negri cisimleri (intrasitoplazmik eozinofilik inklüzyonlar) en iyi hipokampal piramidal hücreler ve purkinje hücrelerinde izlenir. Yanıt - A 229)Aşağıdaki viral ensefalitlerden hangisinde virüs oligodenrogliaları enfekte eder ve demiyelinizasyon ile karakterize bir ensefalit oluşturur? A) HSV C) Papovavirüs grubundan JC virüs



B) CMV D) HIV E) Kuduz



Progresif multifokal lökoensefalopati: Papovavirüs grubundan JC virüsün neden olduğu yavaş gelişen bir ensefalopati tablosudur. Normal toplumda JC virüs ile karşılaşma serolojik olarak (14 yaşına kadar) % 65'tir. Bu bireyler tamamen asemptomatiktir. Hastalık tablosu immün yetersizlikli kişilerde sıklıkla AİDS olgularında izlenir. Progresif multifokal lökoensefalopati'de virüs oligodenrogliaları en-fekte eder. Histolojik olarak, demiyelinizasyon saptanması tipiktir. Yanıt - C 230)Progresif multifokal lökoensefalit etkeni hangisidir? 231)Subakut sklerozan panensefalit etkeni hangisidir? 232)Hemorazik nekrotizan temporal ensefalit etkeni hangisidir?



669



233)Tabes dorsalisin etkeni hangisidir? 234)Beyin absesine en sık neden olan hangisidir? 235)İ.V ilaç kullananlarda sıklıkla saptanan apse gelişme yeri hangisidir? 236)En sık kronik menenjit etkeni olan mantar hangisidir? 237)Burundan girip kemik dokuyu yıkıp beyne ulaşan etken hangisidir? A) B) C) D) E) F) G) H)



Naesleria (amip) HSV Sifilis Kriptokokus neoformans Staf. aureus Kızamık Sipinal epidural abseler JC virüs (papovavirüs)



Yanıt - 230-H;



231-F;



232-B;



233-C;



234-E; 235-G; 236-D; 237-A



238)AİDS de en sık saptanan nörolojik bulgu hangisidir? 239)Akut dönem (virüs alındıktan sonraki 4-6 hafta) de santral sinir sistemi bulgusu hangisidir? 240)Medullaspinalis tutulumuna karşılık gelen hangisidir? 241)AİDS de beyin abselerinde sorumlu hangisidir? 242)Hangisi AİDS olgularında saptanması beklenen bir bulgu değildir? A) B) C) D) E)



Vakuoler miyopati Toksoplazma gondii ensefaliti Aseptik menenjit Demans Hidrosefali



Yanıt-238-D; 239-C; 240-A; 241-B; 242-E 243)İnsanda en sık izlenen prion hastalığı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Gerstmann-Straussler-Scheinker sendromu (GSS) Kuru Fatal familiyal insomnia (FFI) Creutzfeldt- Jacob hastalığı (CJD) Bovin spongiform ensefalopati



244)Creutzfeldt-Jacob hastalığında (ya da prion hastalıklarında) beyinde süngerimsi değişiklik nerede izlenir? A) B) C) D) E)



Nöropilde Astrositlerde Oligodendroglial hücrelerde Ependimal hücrelerde Nöron gövdelerinde



245)Creutzfeldt-Jacob hastalığında en önemli klinik bulgu hangisidir? A) B) C) D) E)



Beyin absesi Kilo kaybı Hızla gelişen demans (6 ay - 1 yıl da oturan demans) Erken yaşlanma Depresyon



En sık izlenen prion hastalıkları a- Creutzfeldt-Jacob hastalığı (CJD) b- Gerstmann-Straussler-Scheinker sendromu (GSS) c- Fatal familiyal insomnia (FFI) d- Kuru



670



e- Hayvan kaynaklı prion hastalıkları, scrapie (koyun, keçi), sütle geçebilen ensefalopati, bovin spongioform ensefalopati (BSE; deli dana hastalığı) Spongioform ensefalitler: Bu grup Creutzgeldt-Jacob hastalığı (CJH) başta olmak üzere birçok prion hastalığını içerir. Bu hastalık tablolarına neden olan prion, bu gün için DNA ya da RNA içermeyen protein yapıda enfeksiyoz (ama beyinde enfeksiyona neden olmayan) partiküllerdir. Prionlar normal memeli sinir sisteminde bulunan bir membran proteinidir. Hastalıklarda bu proteinin üç boyutlu yapısının değiştiği; modifiye olduğu ve ekstraselüler mesafede biriktiği izlenir (bugün için pri-yon birikimleri amiloid olarak kabul edilirler). CJH en iyi karakterize edilen, insan spongiöz (süngerimsi) ensefalopatisidir. Beyin makroskobide normaldir. Ancak uzun süreli olgularda, atrofi gelişir. CJH için karakteristik bulgu; az sayıda nötrofil ve gri madde hücrelerinde vakuollerdir (spongioform değişim). Ayrıca nöral kayıp ve reaktif gliozis saptanır. CJH hızla progresif demansa gider ve hastalarda aynı zamanda yürüme bozuklukları ve miyoklonus saptanır. Hastalık hemen daima fatal sonuçlanır. Yanıt-243-D; 244-A; 245-C 246)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)



Sturge-Weber hastalarında oksipital lobda oligodendrogliomlar sıklıkla izlenir von Hippel-Lindau hastalarında serebellar hemanjioblastom sıklıkla izlenir Li-Fraumeni sendromlu hastalarda glioblastoma multiforme sıklıkla izlenir Tuberoz sklerozlu hastalarda subependimal dev hücreli astrositom sıklıkla izlenir Nörofibromatozis tip 2 hastalarında, 8. sinir schwannomu ve multipl meningiomlar sıklıkla izlenir



Beyin tümörleri için predispozisyonlar a- Çocukluk çağı beyin ışınlamaları (radyasyon) b- Herediter sendromlara eşlik eden beyin tümörleri: Nörofibromatozis tip 1: Gliomlar (optik gliom, astrositom, glioblastom) Nörofibromatozis tip 2: 8. Sinir schwannomu, meningiomlar, ependimomlar von Hippel-Lindau: Serebellar hemanjioblastom Li-Fraumeni sendromu: Glioblastoma multiforme Tuberoz skleroz: Subependimal dev hücreli astrositom Yanıt - A 247)Li-fraumenide saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir? 248)Tuberosklerozda saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir? 249)Von-Hippel Lindau'da saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir? 250)Gorlin sendromunda saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir? 251)AİDS de saptanması beklenen beyin tümörü hangisidir? A) B) C) D) E)



B hücreli büyük hücreli lenfoma Hemanjioblastom Dev hücreli subependimal astrositom (SEGA) Medülloblastom Glioblastom



Yanıt-247-E; 248-C; 249-B; 250-D; 251-A 252)İnsanın ve erişkin hayatın en sık beyin tümörü hangisidir? 253)Çocukluk çağının en sık beyin tümörü hangisidir? 254)Serebellumun en sık tümörü hangisidir? A) Oligodendrogliom C) Glioblastoma multiforme



B) Pilositik astrositom D) Ependimom E) Medülloblastom



671



Çocukluk çağı tümörleri, %60 infratentoriyal (serebellum) yerleşimli iken erişkin yaş tümörleri %80'i supratentoriyal (hemisfer, serebrum) yerleşimlidir. Erişkinde en sık izlenen tümörler anaplastik astrosi-tomu içeren glioblastoma multiforme, ikinci sırada meningiomlar bulunur iken çocuklarda en sık izlenen tümör serebellum yerleşimli kistik serebellar astrositom (pilositik astrositom; %27) ikinci sırada az bir farkla medülloblastom (%24) dur. Çocuklarda en sık izlenen beyin tümörü astrositomlardır. Çocukta en sık izlenen astrositom ise serebellum yerleşimli kistik serebellar astrositomdur. Sadece serebellum düşünüldüğünde buranın en sık tümörü medülloblastomlardır. Yanıt-252-C; 253-B; 254-E 255)Erişkin çağ ve çocukta medüllospinaliste izlenen ekstradural kitle hangisidir? 256)Erişkin çağda medüllospinaliste izlenen intradural, ekstramedüller kitle hangisidir? 257)Çocukluk çağında medüllospinaliste izlenen intradural, ekstramedüller kitle hangisidir? 258)Erişkin çağda medüllospinaliste izlenen intramedüller kitle hangisidir? 259)Çocukluk çağında medüllospinaliste izlenen intramedüller kitle hangisidir? A) Dermoid, epidermoid kist C) Metastatik tümör



B) Ependimom D) Astrositom E) Meningiom



Yanıt-255-C; 256-E; 257-A; 258-B; 259-D



Beyin tümörleri Erişkinin en sık primer beyin Astrositomlar (en sık astrositom erişkinde glioblastom grade IV tümör; serebral hemisferden çıkar) tümörü Çocuğun en sık primer beyin Astrositomlar (en sık astrositom pilositik astrositom; grade 1 tümör; serebellumun hemisferlerinden tümörü çıkar) Çocukta serebellumun en sık Medülloblastom (serebellumun vermişinden çıkar; grade IV tümör) tümörü Medüllospinalisin en sık tümörü



Ependimomlar (0-20 yaş arası 4. ventrikülden; 20 yaş üstünde medüllospinalisten, intramedüller; grade ll-lll tümörler) Çocukta; astrositom



Serebello pontin köşenin en sık tümörü



Schwannom (akustik nörinom)



Pineal bezin en sık tümörü



Germinoma (germ hücreli tümörler)



Ventrikül içine büyüyen ve Ependimomlar (0-20 yaş arası 4. ventrikülden; 20 yaş üstünde medüllospinalisten, intramedüller; hidrosefaliye en sık neden olan grade ll-lll tümörler) tümörler Hipofizin en sık tümörleri



Çocukta; kraniofaranjioma Erişkinde; hipofiz adenomu



Optik sinirin en sık tümörü



Astrositom (optik gliom; düşük grade astrositom)



Korpus kallozumun en sık tümörü



Erişkin: Glioblastom



Beyin sapının en sık tümörü



Çocukta sıktır; astrositom



Kauda ekünianın en sık tümörleri



Çocukta: Lipom.



4. ventrikülün en sık tümörü



Çocukta: Lipom



Erişkinde: Schwannom Çocukta; ependimom Erişkinde; Hemanjioblastom



672



Vertebra spinalisde en sık saptanan tümörler



Spinal kord



Lokalizasyon



Çocuk



Erişkin



Epidural



Nadir - Metastaz - Kemik tümörleri



Sık - Metastaz - Kemik tümörleri



intradural ekstramedüller



Nadir - Dermoid kist - Epidermoid kist



- Nörofibrom - Schwannoma - Meningiom



intramedüller



-



- Ependimom - Astrositom



Astrositom Ependimom



260)Aşağıdakilerden hangisi beyin tümörlerinin derecelenmesinde kullanılan bir veri değildir? A) B) C) D) E)



Tümörün çapı Tümörde nükleer pleomorfizm, hücresellik Tümör hücrelerindeki mitotik aktivite Tümörde vasküler endoteliyal proliferasyon Tümörde nekroz



261)Beyin tümörlerinde en önemli prognostikveri aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Tümörün çapı Hastanın yaşı Tümörün yerleşim yeri ve derecesi Frontal korteksin tutulup tutulmaması Tümörde nekrozun varlığı



262)Beyinde en sık kalsifikasyon gösteren intraparankimal tümör hangisidir? 263)Beyin dışında intrakraniyal en sık kalsifikasyon gösteren tümör hangisidir? 264)Hipofizde en sık kalsifikasyon gösteren tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Kraniyofarengioma Gliobiastom Meningiom Ependimom Oligodendrogliom



Beyin tümörlerinde prognozu belirleyen iki önemli veri vardır; tümörün yeri ve derecesi. Tümörün yeri cerrahi çıkarılabilirliği ile prognoz üserinde majör etki yaparken, Grade tümörün büyüme ve yayılma hızı ile orantılıdır. Beyin tümörlerinde derecenin belirlenmesi 4 veri doğrultusunda yapılır a- Nükleer pleomorfizm, hücresellik b- Tümör hücrelerindeki mitotik aktivite c-Tümörde vasküler endoteliyal proliferasyon (VEP) d- Tümörde nekroz Beyin tümörlerinde kalsifikasyon: •



Beyinde en sık kalsifikasyon gösteren intraparenkimal tümör → Oligodendrogliomlardır



•



Beyin dışında intrakraniyal en sık kalsifikasyon gösteren tümör → Meningiomlar (psammom)



•



Hipofizde en sık kalsifikasyon gösteren tümör → Kraniofarengiomadır



Yanıt-260-A; 261-C; 262-E; 263-C; 264-A 265)Glioblastom tanısının konulabilmesi için en önemli morfolojik bulgu hangisidir? 266)Düşük derece astrositomlar sıklıkla hangi lezyon ile karışır? 267)Beyin tümörlerinin radyolojik olarak kontrast tutmalarına neden olan patoloji hangisidir?



673



268)Pilositik astrositomda görülmesi karakteristik olan astrosit ürünü yapılar hangisidir? A) B) C) D) E)



Vasküler endoteliyal proliferasyon Psödorozetler Palizatik nekrozların varlığı Gliozis Rosental fibrilleri



Yanıt-265-C; 266-D; 267-A; 268-E 269)En iyi prognozlu astrositik tümörler aşağıdakilerden hangisidir? 270)En kötü prognozlu astrositik tümörler hangisidir? 271)Çocukluk çağında en sık izlenen astrositom hangisidir? 272)Erişkin hayatta en sık izlenen astrositom hangisidir? A) B) C) D) E)



Glioblastoma multiforme Miks glial tümör Gangliyom Pilositik astrositom Astroblastom



Astrositomlar: SSS'nin primer tümörleri arasında en sık izlenilenleridir (%55 glioblastom + %21 astrositom bütün beyin tümörlerinin ~%76'sı astrosit kökenlidir). Heterojen bir grup olup çok yavaş büyüyen lezyonlardan (pilositik astrositom), ileri derecede habis neoplazmlara (glioblastoma multiforme) kadar değişir. Fibriler astrositik neoplazmalar (difüz astrositomlar), glioblastomlar hariç tutulursa en sık izlenen astrositom tipidir. Sıklıkla erişkinlerde izlense de her yaşta görülebilirler. En sık serebral hemisferlerde (korteks altı santral- beyaz maddeden kaynaklanır) yerleşirler. Bu tümörde derece prognoz için son derece önemlidir. Dereceye göre tümörler 3 kategoriye ayrılır: Düşük dereceli olana 'astrositom; Derece II', orta derece olana 'anaplastik astrositom; Derece III' ve en agresif olana veya nekroz içerenine 'glioblastome multiforme; Grade IV adı verilir. Düşük dereceli tümörler zaman içinde yüksek gradeli tümörlere transforme olma eğilimdedirler. Bu nedenle Derece II ve III tümörler zamanla yada nüks ettikçe glioblastoma dönme eğilimindedirler. Bu grubların dışında Grade 1 olan ve bir üst grade'e sıçramadan hayat boyu Grade 1 kalan bu nedenle çok iyi prognozlu olan astrositom ise pilositik astrositomdur ve sıklıkla çocukta, serebellumun hemis-ferlerinde izlenir. Astrositomlar: Atipik karakterde, düzensiz dağılmış astrositlerin sayıca artışı ile tanınırlar. Düşük grade astrositomların, gliozisten ayrımı zordur. Anaplastik astrositomlar radyolojik olarak kontrast tutan (anormal damar permeabiliteleri -VEP- nedeni ile), tümör içinde prolifere kan damarlarından zengin lezyonlardır. Bu lezyonda hücresellik artmış, selüler ve nükleer pleomorfizm, mitotik aktivite ve vasküler endoteliyal proliferasyon artışı izlenir. Beyin parankiminde multiple odaklarda izlenen ve kitle oluşturmadan yaygın infiltrasyon oluşturan astrositik tümörlere "gliomatosis serebri" adı verilir. Glioblastomlar: (sıklıkla supratentoriyal, 45-55 yaş arası, E/K=3/2, tanı sonrası beklenen ömür 6 ay - 1 yıl) En sık frontal lobu tutarlar ve karakteristik bihemisferik prezentasyonlarında "kelebek lezyon" görünümü izlenir. Radyografide düzensiz kontrast tutan tümörlerdir. Çevresinde ödem, tümörde ise düzensiz kanama, nekroz ve kistik değişim alanları izlenir. Glioblastom glomerül tarzı gelişmiş vasküler ve endoteliyal proliferasyon gösteren damarlar içerir ki bu "glomerüloid cisim" olarak adlandırılır. Glioblastomda atipik ve hücreden zengin zeminde gelişen nekroz, yoğun tümör hücre grupları ile çevrelenmiştir. Bu yüksek grade lezyonlarda psödopali-zatlar (palizatik nekroz) olarak adlandırılır; nekroz Grade IV tümörlerin bir bulgusu olduğu için astrositik karakterde bir tümör içinde sadece glioblastomda saptanır.



674



Düşük grade astrositomlarda çok sık olarak p53 inaktivasyonu ve PDGF-A aşırı ekspresyonu saptanır. Astrositom yüksek grade astrositoma transforme olurken tümör süpressör genlerde bozulma tabloya eklenir, en sık izlenenler; RB geni, p16/CDKNZA geni ve 19q yerleşimli olduğu sanılan bir süpressör gendir. Beyinde tümör direkt glioblastom olarak başlarsa "primer glioblastom"; düşük dereceli bir astrositik tümörden transformasyon ile oluşursa "sekonder glioblastom" olarak adlandırılır. Sekonder glioblastomlar daha yavaş gidişli tümörlerdir. Bu iki form arasında genetik değişiklikler açısından da fark vardır; en önemli veri sıklıkla sekonder glioblastomlarda p53 mutasyonu (EGFR negatif); primer glioblastomların ise EGFR gen ampifikasyonu



(p53



mutasyonu



negatif)



taşımalarıdır.



Ayrıca



sekonder



glioblastomlarda



PDGF-A



ampifikasyonu; primer glioblastomlarda MDM2 overekspresyonu, p16 delesyonu, ve PTEN mutasyonu sıklıkla saptanır. Klinikte, kafa içi basınç artışı ve tümör lokalizasyonuna bağlı bulgular verir. Prognozu, tümörün lokalizasyonu, histolojik grade ve hastanın yaşı belirler. Yaşlılarda tablo daha ağırdır. Bugün için cerrahi rezeksiyon, ardından radyoterapi ve kemoterapi uygulanır. Pilositik Astrositom (Derece I): Çocuklar ve gençlerde sık görülürse de her yaşta izlenebilir. Tüm santral sinir sisteminde saptanabilir fakat en sık tuttuğu yerler; serebellum ve 3. ventrikül tavanı yada tabalı, optik sinirler ve spinal korddur. Özellikle serebellar astrositomlar serebellumda hemisfer lokalizasyonlu, kistik karakterde tümörlerdir ve kistik serebellar astrositom olarak da adlandırılırlar ve prognozu en iyi olan astrositomlar bunlardır. Pilositik astrositom, sıklıkla iyi tanımlanırlar. Bu tümörde GFAP pozitif (GFAP bütün glial tümörlerde pozitif olabilir), mikrokistik alanlar, saç benzeri uzantılı sitoplazmalı hücreler ve bu sitoplazmaların yoğunlaşması ile oluşmuş parlak eozinofilik yapılar (Rosental fibrilleri) bulunur. Erişkin astrositomlarında bu iki bulgu genellikle izlenmez. Vasküler endoteliyal proliferasyon bu tümörlerde saptanması grade'i yükseltmez. Mitoz ve nekroz nadirdir. Pilositik astrositom özel bir tanıdır, mitoz, nekroz, vasküler proliferasyon varsa da pilositik tanısı derece 1 yani iyi prognoz demektir. Bu tümör çok yavaş büyür (Derece 1 tümörlerdendir) ve hastalar inkomplet eksizyonla dahi 40 yıl yaşarlar, total çıkarım kür sağlar. Tedavi cerrahidir. •



Serebellum: Çocukta orta hat, vermiş yerleşimli tümör; Mpdülloblastom



•



Serebellum: Çocukta hemisfer yerleşimli kistik tümör; Pilositik astrositom



•



Serebellum: Erişkinde tümör; Metastaz öncelikle düşünülür.



Yanıt-269-D; 270-A; 271-D; 272-A 273)Çocukluk çağı tümörleri en sık nerede yerleşir? 274)Hangi glial tümörün infratentorial yerleşme olasılığı en azdır? 275)Çocukta serebellum en sık tümörü hangisidir? 276)Çocukta serebellum orta hat (vermiş) kaynaklı, grade IV agresif seyirli tümör hangisidir? 277)Çocukta serebellum hemisferlerinden kaynaklanan kistik grade 1 yavaş gidişli beyin tümörü hangisidir? 278)Ependimomların 0-20 yaş arası yerleşim yeri hangisidir? 279) Ependimomların 20 yaş üstü en sık yerleşim yeri hangisidir? A) B) C) D) E) F)



Oligodendrogliom Medülloblastom Pilositik astrositom 4.ventrikül infratentorial serebellum Medüllospinalis (torako - servikal)



Yanıt-273-E; 274-A; 275-B; 276-B; 277-C; 278-D; 279-F 280)Kelebek lezyon formunda her iki hemisferi tutabilen ve korpus kollozumu sıklıkta intiltre eden tümör hangisidir? 281)Kauda ekunianın en sık tümörü hangisidir?



675



282)Pinal bölgeden sıklıkta çıkan tümör hangisidir? 283)Beyin kökünün en sık tümörü hangisidir? 284)Optik sinirin en sık tümörü hangisidir? 285)Tedaviye dirençli kronik epilepsi hastalarında saptanan tümör hangisidir? A) Schwannom C) Glioblastome multiforme



B) Gangliogliom ; DNT D) Astrositom E) Germinoma



Yanıt-280-C; 281-A; 282-E; 283-D; 284-D; 285-B 286)Sıklıkla erişkin yaşta, serebral hemisferlerde yerleşen, yavaş büyüyen, kalsifikasyon ve satellitozisle karakterize, tedaviye iyi cevap veren beyin tümörü hangisidir? 287)Tümör hücreleri yağda yumurta tipinde olan beyin tümörü hangisidir? 288)Tümör hücreleri yıldız tipinde saçaklı olarak görünen beyin tümörleri aşağıdakilerden hangisidir? 289) Tümör hücreleri küçük, yuvarlak indiferansiye hücre tipinde olan beyin tümörü hangisidir? A) B) C) D) E)



Oligodendrogliomlar Ependimom Glioblastom Astrositomlar Medülloblastom



Oligodendrogliomlar: Genellikle serebral hemisferleri tutan (en sık derin frontotemporal beyaz madde), büyük sıklıkla erişkin çağın tümörleridir (30-60 yaş). Tüm gliomların %15'ini oluştururlar. Makroskopide yumuşak ve jelatinözdür, mikroskopide kalsifikasyon ve satellitoz çok sık saptanır. Kalsifikasyon beyinde düşük grade tümörlerin bir bulgusudur ve glial tümörler içinde en yükek kalsifikasyon oligodendrogliomlarda izlenir. Olguların çoğunda tümör serebral hemisfere (özellikle beyaz maddeye) yerleşmiştir ve subaraknoid boşluğa açılır. Tümör hücreleri tipik perinükleer halolarının bulunuşu ile "yağda yumurta" görünümündedirler. Tümöral hücreler arası zeminde "chicken wire" (tavuk kümesi) tipinde damarlanma izlenir. Tipik olarak oligodendrogliomlar Derece II tümörlerdir. Anaplastik değişim (yüksek nükleer pleormorfizm, mitoz ve nekrozda artma) görülebilir; bu olgular "anaplastik oligodendrogliom; Derece III" olarak adlandırılırlar. Astrositomlara göre daha iyi prognoza sahiptirler ve bir üst grade'e sıçramaları daha uzun süre alır. Oligodendrogliomlarda sıklıkla 1p ve 19q heterozigotisesinde kayıp saptanır. Bu lokalizasyonlu spesifik tumor suppressor



gen



bilinmiyor.



9p'de



kayıp,



10q'da



kayıp



ve



CDKN2A'da



mutasyon



eklendiğinde



oligodendrogliomlarda analastik değişim saptanır. Bu verinin klinikte en önemli yanı 1p ve 19q kaybı saptanan hastaların kemoterati ve radyoterapiye iyi cevap vermeleri ve tedavi altında sürvilerinin anlamlı derecede iyi olmasıdır. Tanıdan sonra beklenen ömür 10 yıl civarındadır. Cerrahi sonrası nüks sıktır. Mikst gliom tanımı hemen daima oligodendrogliom + astrositom birlikteliğini tanımlar, sık görülen tümörlerdir. Yanıt -286-A; 287-A; 288-D; 289-E 290)En sık hidrosefaliye (non-komunikan) neden olan primer beyin tümörü hangisidir? 291)Aşağıdaki beyin tümörlerinden hangisi tipik olarak komünikan hidrosefaliye neden olur? 292)Aşağıdakilerden hangisi serebrospinal sıvı içinden en sık metastaz yapan beyin tümörüdür? A) B) C) D) E)



Koroid pleksus papillomu Glioblastom Medülloblastom Ependimomlar Oligodendrogliomlar



293)Beyin tümörleri içinde tipik perivasküler psödorozetler en sık ve en iyi hangisinde izlenir?



676



294)Ependimomlar için patognomonik olan ependimal rozetleri hangi hücreler oluşturur? A) B) C) D) E)



Blefaroblastlar Oligodendrogliomlar Glioblastom Koroid pleksus papillomu Ependimomlar



Ependimomlar: Ependimomlar her yaşta görülebilirler. Hayatın ilk 2 on yılında ependimomlar tipik olarak 4. ventrikülde yerleşirken, orta yaşlarda (erişkin çağda) spinal kord en sık tutulan bölgedir. %50 olgu 5 yaş altında izlenir. Tümörlerin %75'i biyolojik olarak selim karakterdedir (Grade II). Serebrospinal sıvı akımında bozukluk ve sonuçta hidrosefali ve artmış kafa içi basıncı; medüllospinalis yerleşimli olduklarında ise syringomyeli sık izlenen klinik tablodur. Ependimomlar iyi sınırlı, ekspansif büyüme gösteren lezyonlardır. Tipik olarak tümör ventrikül içinde, spinal lezyonlarda ise santral kanalda izlenirler ve sıklıkla papiller yapıda lümene doğru büyüme gösterir. Damar çevrelerinde turn-over'ı yüksek, hücresel tümörlerde izlenen "perivasküler psödorozet" yapısı sıklıkla saptanır ve sadece az sayıda olguda ependimomlar için patognomonik olan tümöral hücrelerin kanalikülleri çevreleyen, epiteliyal özellikler taşıyan belirgin blefaroplastlardan oluşan ependimal rozetler (gerçek rozet) saptanır. Bu tümörlerde mitoz ve nekrozun artması ile anaplazik değişim izlenebilir; "anaplastik astrositom, Grade III" olarak adlandırılır. Klinik bulgu tümörün lokalizasyonuna bağlıdır, intrakraniyal tümörler sıklıkla hidrosefali ile birliktedir ve kafa içi basıncı artmıştır. Özellikle anaplastik ependimomlar, subaraknoid boşlukta, serebrospinal sıvı içinden yayılma eğilimi gösterebilirler (unutulmamalıdır ki serebrospinal sıvı içinden metastaz tipik olarak medülloblastomda izlenir). Mikropapiller ependimomlar; sıklıkla 3 - 4. on yılda, filium terminale yerleşimlidirler; Derece I tümörlerdir ve prognozları son derece iyidir. Subependimom; sıklıkla lateral ve 4. ventrikülde yaşlı hastalarda ya da otopside rastlantısal olarak saptanırlar, Derece I; iyi prognozlu tümörlerdir. Spinal ependimomlar sıklıkla nörofibromatosis tip 2 (22. kromozom yerleşimli NF2 geni) ile birlikteliği olan lezyonlardır. Ependimomların gelişiminde bu gendeki değişikliklerin rol oynadığına inanılır; diğer özellikleri p53 gibi diğer glial tümölerde sıklıkla bozulan genlerin ependimomlarda etkilenmemiş olmasıdır. Ependimomlarda temel tedavi cerrahidir. Yanıt -290-D; 291-A; 292-C; 293-E; 294-A 295)Hayatın ilk onyılında, serebellumun vermisinden kaynaklanan, küçük yuvarlak mavi hücreli tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Ewing sarkomu PNET Medülloblastom Rabdomiyosarkom Nöroblastom



296)Beyin tümörleri içinde gerçek nöral rozetleri ve Homer-Wright rozetleri içeren tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Ependimomlar Oligodendrogliomlar Glioblastom Medülloblastom Koroid pleksus papillomu



677



Medülloblastom: Hayatın ilk iki on yılında serebellumda izlenen tümörlerdir. Gorlin sendromu ve Tur-cot sendromuna eşlik edebilir. Bu erken çocukluk çağında en sık serebellumun (orta hattından) vermişinden köken alır, daha ileri yaş ya da yaşlı hastalarda ise serebellar hemisferden sıklıkla köken alır. (çocukta en sık izlenen primer beyin tümörü astrositomlardır; bu grup içinde yer alan pilositik astrositomlar , ikinci sırada ise medülloblastomdur (özellikle erken çocukluk çağında izlenirler) ) Medülloblastomlar, serebellum vermişinden kaynaklanır, hızla serebellar yapıları yıkar ve sıklıkla 4. ventrikül içine üzüm salkımı gibi uzanır, böyle olgularda klinik tablo ependimomlara benzer (hidrosefali gelişebilir). Serebrospinal sıvı içinden yaygın ve hızla metastaz yapabilmesi medülloblastomların tipik bir özelliğidir. Mikroskopik olarak medülloblastom küçük, primitif, çok az sitoplazması bulunan hücrelerden oluşur ve bu hali ile pediatrik yaş grubunda izlenen küçük yuvarlak mavi hücreli tümörler grubunun bir üyesidir. Gerçek ve psödorozetler içerebilirler. Nöroblastomda izlenen Homer-Wright rozetleri bu tümörde tipik olarak bulunur. Tümör içinde soluk boyanan, retikülin lif artışı ile çevrelenmik ve nöroblastların matürasyon gösterdiği (sitoplazmaları genişler ve ganglion hücresi görünümü alan birkaç hücre içerebilirler) alanlar saptanırsa bu tip "desmoblastik varyant" olarak bilinir; görece iyi prognozludur. Medülloblastomlarda en sık saptanan genetik değişiklik 17. kromozom kısa kolunda kayıptır. Bu lokalizasyonlu tümör süpressör gen bu gün için bilinmemektedir. P53 bu lokalizasyonlu olsada bu tümörlerde p53 etkilenmez. Ek olarak Wnt sinyal yolu (APC - β-katenin) ve Sonic hedgehog / patched yollarında patoloji saptanmıştır. Bir nörotropin reseptörü olan trkC'nin yüksek seviyede bulunması iyi prognoz göstergesidir. Hastalarda yükselmiş intrakraniyal basınç, yürüme anormallikleri sık izlenir ve bunlar beyin omurilik sıvısının akışında obstrüksiyonun ve serebellar hasarın sonucudur. Beyin kökü enfiltrasyonu ve beyin omurilik sıvısı içinden yayılım (seeding, ekilme tipi metastaz) sık saptanan tablolardır. Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi uygulanır, hastaların sağ kalımı ortalama 5 yıldır. Yanıt-295-C; 296-D 297)Aşağıdaki tümörlerden hangisi 1. derecedir? 298)Aşağıdaki tümörlerden hangisi 2. derecedir? 299)Aşağıdaki tümörlerden hangisi 3.derecedir? 300)Aşağıdaki tümörlerden hangisi 4.derecedir? A) B) C) D) E)



Pilositik astrositom ve DNT Metastatik tümörler Glioblastoma multiforme, medülloblastom Anaplastik astrositom, anaplastik oligodendrogliom, anaplastik ependimom iyi diferansiye düşük derece astrositomlar, oligodendrogliomlar, ependimomlar



Gliomların derecelere (grade) göre dağılımı 1. Derece tümörler: Pilositik astrositom, dev hücreli astrositom, gangliogliom, disembriyoplastik nöroepiteliyal tümör (DNT) 2. Derece tümörler: iyi diferansiye düşük derece astrositomlar, oligodendrogliomlar, ependimomlar 3. Derece tümörler: Anaplastik astrositom, anaplastik oligodendrogliom, anaplastik ependimom 4. Derece tümörler: Glioblastoma multiforme, medülloblastom Yanıt -297-A; 298-E; 299-D; 300-C 301)Beyinde germ hücreli tümörler en sık nerede izlenir? A) B) C) D) E)



Hipofiz Hipokampus Pineal bez (epifiz) Frontal lob Hipotalamus



678



302)Beyinde (pineal bez-epifiz) en sık izlenen germ hücreli tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Germinom Koryokarsinom Teratom Yolk-sac tümör Embriyonal karsinom



Germ hücreli neoplaziler: Germ hücreli tümörlerin çoğu suprasellar ve pineal alandır. En sık yerleşim yeri pineal -epifiz- bölgedir. Çocuk-genç erişkin yaş grubunda izlenir, intrakraniyal germinomlar, testiküler seminom ve överlerin disgerminomu ile aynı morfolojidedir. En sık izlenen histolojik tip germinoma'dır. Yanıt -301-C; 302-A 303)Merkezi sinir sisteminde en sık izlenen nöral tümör hangisidir? 304)Beyin zarlarından en sık çıkan tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Astrositom Meningiom Ependimom Gangliogliom (ganglion hücreli tümör) Oligodendrogliom



Merkezi sinir sisteminde nöral neoplazmlarda izlenebilir. En sık izlenen tipi ganglion hücreli tümör (gangliogliomdur). Bu tümör matür fakat displastik ganglion hücreleri ile farklı sayıda gliyal hücrenin karışımından oluşmaktadır. Sıklıkla çocuk-genç erişkinde ve en sık temporal loblarda izlenir. Klinik olarak epilepsiyle karşımıza çıkabilir. Yanıt -303-D; 304-B 305)Multipl meningiomu bulunan kişiler hangi tablo için araştırılmalıdırlar? A) B) C) D) E)



Nörofibromatozis tip 1 Nörofibromatozis tip 2 Sturge-Weber sendromu Von-Hippel Lindau sendromu Tuberoskleroz



306)Daima habis olan meningiom tipi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Papiller meningiom Transizyonel meningiom Fibroblastik meningiom Meningotelyomatöz meningiom Psammomatöz meningiom



307)Mikroskobik olarak meningiomlarm en karakteristik özellikleri aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Yağda yumurta tipi hücre ve metastatik kalsifikasyon Yıldız tipi hücre ve patlamış mısır tipi kalsifikasyon Girdap yapıları ve psammom tipi kalsifikasyon Satellitoz ve keratinizasyon Roshental fibrilleri ve psammom tipi kalsifikasyon



308)Meningiomlarda habaset için en önemli bulgular aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Kafatası kemiklerine invazyon, yüksek mitoz ve nekroz Beyin parankim invazyonu, yüksek mitoz ve nekroz Dura invazyonu, yüksek mitoz ve nekroz Progesteron reseptörü içermesi ve nekroz Psammom tipi kalsifikasyon ve yüksek mitoz



679



309)Meningiomlarda en önemli prognostik veri hangisidir? A) B) C) D) E)



Tümörün çapı Cerrahi çıkarılabilirdik (tümörün yerleşim yeri) Dura invazyonu Kemik invazyonu Psammom tipi kalsifikasyon



Meningiomlar: Bu tümörler araknoidde bulunan meningoteliyal hücrelerden kaynaklanırlar ve pek çok lezyonun aksine beyin parenkimi dışında, meninksler üzerine yerleşmişlerdir. Sıklıkla erişkinde ve kraniyal ya da spinal kordda (en sık torasik bölgede) izlenebilirler. Meningiomlar kadınlarda sık izlenir (E/K=1/3), özellikle spinal kord lezyonları anlamlı oranda bayanlarda baskındır. Bunun meningiomlarda bulunduğu bilinen progesteron reseptörleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Meningiomlarm %96'sı selimdir; Grade I. Nörotibromatoz tip 2 olgularında sıklığı artar ve bu olgularda sıklıkla meningiom multipldır. Meme karsinomu olanlarda meningiom gelişme olasılığı artmıştır. Kadın gebe kaldığında menengiom yüksek progesteron nedeni ile büyüme eğilimindedir. Meningiomlar duramater'e tutunmuş, sert lobüler lezyonlardır. Sıklıkla komşu beyin ya da spinal korddan kolayca ayrılabilirler, kafatası kemikleri de meningiom üzerinde incelmiş ya da invaze olmuş olabilir. Çok farklı mikroskopik alt tipleri bulunur, fakat tipik yapı, kompakt hücresel girdap (whorl)'lardır. Genel histolojik tipler, sinsisyel ve fibroblastik varyantlardır. Bu iki komponentin karışımında oluşan tümörlere transizyonel meningiomlar (en sık izlenen Derece I meningiom tipi) denir. Kalfisikasyon kimi olgularda konsantrik ve lamellerdir, tipik psammom cisimleri olarak görülürler. Meningiomlar selim tümörler olup pek çok histolojik varyantının prognostik anlamları yoktur. Ancak papiller ve rabdoid meningiomlar daima malign seyrederler. Genel yüksek mitoz ve nekroz içeren menegiomlar "atipik meningiomlar (Derece II)" olarak olarak adlandırılırlar ve sıklıkla alttaki beyin parenkimine invazedirler. ileri derecede mitoz, nekroz ve atipi gösteren veya papiller ve rhabdoid tipteki meningiomlar "habis meningiom (Derece III)" olarak adlandırılırlar. Meningiomlarda maligniteyi gösteren en önemli veri yüksek mitozdur; beyin parenkim invazyonu-nun saptanması meningiomun nüks olasılığını ileri derecede arttırır, ancak habis olduğu anlamına gelmez . Özellikle dışarıdan beyin parankimine bası yaptığı için çok lokalize bulgular vermesi beklenir. Ancak ileri olgularda genel bulgular izlenir. Klinikte meningiom hastalarında, epilepsi, intrakraniyal basınç artışı ve fokal nörolojik defisit saptanır. Meningiomlu hastalarda prognozda, tümörün boyu ve lokalizasyonu, cerrahi çıkarılabilirlik ve histolojik grade anlamlıdır. Meningiomlar progesteron reseptörü taşırlar ve gebelikte hızla büyürler. Bu nedenle meningiomu olan bir kadına ilk söylenmesi gereken cümle "sakın gebe kalma" olmalıdır. Menengiomlarda en sık saptanan kromozomal anomali, 22q 12 delesyonudur. Nörofibromatosis tip 2 hastası olmayan meningiomların %50-60'ında NF2 geninde mutasyon saptanmıştır (özellikle fibroblastik ve transizyonel tiplerde). Diğer primer menengial tümörler, hemanjiyoblastomlardır, nadiren agresif menengioblastomlar ve menengial sarkomlardır. Meninkslerden primer melanom çıkabileceği unutulmamalıdır. Yanıt -305-B; 306-A; 307-C; 308-B; 309-B 310)0-10 yaş arasında beyne en sık metastaz yapan tümör hangisidir? 311)Erişkinde (ya da bütün yaşlar göz önüne alınırsa) beyne en sık metastaz yapan tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Prostat karsinomu Meme karsinomu Akciğer karsinomu Nöroblastom ALL



680



312)Kadınlarda leptomeningeal karsinomatozise neden olabilen tümör hangisidir? A) B) C) D) E)



Medüller meme karsinomu Overin seröz kistadenokarsinomu Overin koryokarsinomu Lobüler meme karsinomu Uterusta gelişen koryokarsinom



313)Erkeklerde leptomeningeal karsinomatozise neden olabilen tümörü hangisidir? A) B) C) D) E)



Testisin seminomu Prostat karsinomu Testisin teratokarsinomu Testisin koryokarsinomu Vesikülo seminalis karsinomu



Çocukluk çağında MSS'ne en sık metastaz yapan tümör ALL'dir. Erişkin çağda MSS'ne en sık metastaz yapan tümör akciğer karsinomlarıdır. Özellikle akciğer karsinomlarında ilk klinik bulgu beyin metastazı kaynaklı olabilir. Karsinomlar ve melanomlar genellikle beyin parankimi içine metastaz yaparlar. Leptomeningslere karsinom metastazı (meninjiyal karsinomatozis) nadirdir. Eğer leptomeningslerde multipl tümöral metastaz odağı varsa leptomeningeal karsinomatozis adını alır. Bunun en sık nedeni akciğerin küçük hücreli ve adenokarsinomudur. ikinci sıklıkla çocuklarda ALL, kadınlarda memenin lobüler karsinomu, erkeklerde ise prostat karsinomu izlenir. Yanıt-310-E; 311-C; 312-D; 313-B 314)En sık izlenen demiyelinizan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 315)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi dismiyelinizan hastalıktır? A) B) C) D) E)



Biswanger hastalığı Lökodistrofiler Merkezi pontin miyelinolizis Multipl skleroz Akut dissemine (alerjik) ensefalomiyelit



316)Multipl skleroz olgularında beyinde tipik olarak izlenen lezyonlar aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Yaygın gliozis Pilositik astrositom Arteriovenöz malformasyon Geniş kanama alanları Demiyelinize plaklar



317)Multipl skleroz olgularında en sık izlenen ilk klinik bulgu (ilk doktora başvurma) nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Mesane inkontinansı Konuşma bozukluğu ve yürüme anormallikleri Görme bozuklukları (bulanık görme, kısmi körlük, diplopi, skotom) ve duyusal kusurlar Psikolojik bozukluklar Vertigo



318)Multipl sklerozda hangi kraniyel siniri tutması beklenir? A) 11 C) 7



B) 5 D) 2 E) 6



Multipl Skleroz (MS): insanın en sık izlenen demiyelinizan hastalığıdır. MS sıklıkla beyaz ırkta, genç erişkinleri, özellikle bayanları üç kat sıklıkla etkiler ve genellikle 18-40 yaş arasını tutar. Patogenezi bilinmiyor, santral sinir sisteminde miyeline karşı gelişen patolojik bir hücresel immün cevapla karakterize; otoimmün bir hastalıktır (tip IV aşırıduyarlılık). HLA DR2 ile yakınlığı bilinmektedir. Makroskobik olarak normal görünümdeki



681



beyin, seri kesitlerde de demiyelinize alanlara karşılık gelen "plaklar" izlenir (miyelin yıkımı var ve hala devam ediyor ise aktif plak, yıkım durmuş ise inaktif plak adı verilir). Lezyonlarda miyeline karşı duyarlılaşmış Th1 tipi CD4+ T lenfositleri, CD8+ T lenfositleri ve aktive makrofajlardan kaynaklanan INF-γ yüksek oranda saptanmıştır. Taze lezyonlar çevre beyin parankimine göre daha sert olduğu için "skleroz" olarak kabul edilir. MS plakları, beyin ya da spinal kordda beyaz madde içinde herhangi bir bölgede bulunabilir, etkilenen alana ait farklı klinik tablolar gelişir. En sık tuttuğu yer preventriküler beyaz madde, optik sinirler, kaizma, beyin sapındaki inen ve çıkan aksonlar, serebellum ve spinal kordun beyaz maddesidir. Plaklar iyi sınırlı olup birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişir. Mikroskobide demiyelinizasyon (perivenöz dağılım belirgindir) ve perivasküler lenfosit enfiltrasyonu izlenir (CD4 ve CD8 + T lenfositleri ve makrofajlar). Aktif lezyonlarda, yıkılan miyelini taşıyan lipid yüklü makrofajlar bulunur. Deymelinize plaklar kısmen onarılırken çoğunlukla az yada çok hasarlı olarak kalır; bu onarılamayan odaklar klinikte izlenen nörolojik sekellerin nedenidir. MS'de demiyelinizan hastalık sadece santral sinir sistemini etkiler; periferik sinir sistemi MS'den etkilenmez (merkezi sinir sistemindeki oligodendrositlerin bir hastalığıdır; schwan hücrelerini etkilemez); kafa çiftlerinden sadece santral sinir sisteminin bir uzantısı olan birinci ve ikinci kafa çiftlerini tutar. MS'de klinik tablo sinsidir. Değişik zamanlarda epizotlar halinde gelen, farklı nörolojik defisitlerle karakterizedir. MS plakları santral sinir sisteminde çok farklı yerleri sıklıkla multiple tutabilir, buna bağlı olarak MS kliniği hem çok değişken, hemde çok farklı bulguların bir arada bulunması ile karakterizedir. MS'de en sık izlenen bulgular a- Güçsüzlük b- Görme bozuklukları (bulanık görme, kısmi körlük, diplopi, skotom); görme bozukluğu sıklıkla MS'de ilk doktora baş vurma nedenidir. c- Paresteziler bir veya daha fazla ekstremitede spastisite d- Vertigo e- Mesane enkontinansı f- Konuşma bozukluğu ve yürüme anormallikleri g- Farklı psikolojik bozukluklar h- Üriner enfeksiyonlar ı- Motor bozukluklar sonrası dizatri, eklem deformitesi j- Uzun süre sonrası demans gelişimi k- Yaygın paraliziler sonucunda solunum yetersizliği ile ölüm izlenebilir. Multipl sklerozda nistagmus + istemli haraketlerde tremor + scanning konuşma'nın bir arada bulunuşu Charcot triyadı olarak adlandırılır. Beyin omurilik sıvısında (BOS) protein seviyesi hafifçe artmış ve lenfositler az sayıda izlenir. Serebrospinal sıvıda gamaglobülin oranı artar ve BOS elektroforezinde oligoklonal band Ig pek çok hastada saptanır. Aktif demiyelinizasyon süresince BOS içinde "temel miyelin proteini" saptanabilir. Bazı hastalar haftalar içinde ölürken, bazı hastaların normal yaşam süreleri kısalmaz ve az ya da hiç kronik sekel olmadan bir hayat sürerler. Olguların çoğunda ise karakteristik tablo, multipl alevlenmeler ve remisyonlarla giden ve yıllar içinde kalıcı nörolojik defisitler gelişerek yaşamın giderek zorlaştığı izlenir. Nöromyelitis optika veya Devic hastalığı; MS olgularının %20'sini oluşturur; hızlı ve aralık vermeksizin seyreden kötü prognozlu MS formudur. Akut MS yada Marburg formu; genç yaş bireylerde izlenen ve birkaç ayda fulminan giden bir kilik tabloyu tanımlar. MS'de tanı kriterleri a- BOS incelemesi (oligoklonal band %90 pozitif) b- MR bulguları (en sık periventriküler demiyelinizan plaklar; multipl olması tanıyı kolaylaştırır) c- EEG bulguları



682



MS'de tedavi a- Akut atak tedavisi; Kortikosteroid, ACTH b- immünsüpresif tedavi; Azotiopürin, Siklosporin, Kladribin c- immünmedülatör tedavi; interferonlar (INF-beta 1b, INF beta 1a), Glatiramer asetat Yanıt-314-D; 315-B; 316-E; 317-C; 318-D 319)Hipertansiyon hastalarında uzun sürede tabloya eklenen miyelin kaybıyla gelişen hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 320)Aşağıdakilerden hangisi viral hastalıklar ve aşıları takiben gelişen demiyelinizan ensefaliti tanımlar? 321)Aşağıdaki demiyelinizan hastalıklardan hangisi genellikle doktor hatası sonucu hiponatreminin hızla düzeltilmesi sonucudur? A) Biswanger hastalığı B) Lökodistrofiler C) Merkezi pontin miyelinolizis D) Multipl skleroz E) Akut dissemine (alerjik) ensefalomiyelit Akut disemine (alerjik) ensefalomiyelit (ADEM): Belirli enfeksiyonları (kızamık, suçiçeği, kızamıkçık vs.) ve viral aşıları takiben gelişen immün temelli bir demiyelinizan hastalıktır. Olasılıkla alerjik bir reaksiyondur, yabancı bir antijen tetiği çeker. En sık izlenen tablo, viral hastalık ya da aşıları takip eden 1-2 hafta sonra gelişen ateş, epilepsi, koma, spinal kord disfonksiyonu ve diğer fokal nörolojik defisitlerin ortaya çıkmasıdır. Bu tablo perivasküler demiyelinizasyon ve mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu ile karakterizedir. %20 olguda tablo fatal seyreder. ADEM olgularında beyaz madde içinde perivasküler gri renkte bir diskolorasyon saptanır, mikroskopik olarak erken dönemde lezyonda nötrofiller, ileri aşamarda ise mononükleer hücreler baskın hale gelir. Miyelin hasarı sonrası lipid yüklü makrofajlar olay yerinde birikir. Akut nekrotizan hemorajik ensefalomiyelit (ANHE): SSS'de fulminan bir demiyelinizasyon tablosudur, çocuklar ve gençleri etkiler. Respiratuvar enfeksiyonları (özellikle mikoplazma) takiben gelişir. Hastalık ölümcül olabilir ancak düzelen kişilerde minimal residüal semptomlar kalır. Santral pontin miyelinolizis: Tipik olarak simetrik patternde, pons basisini ve pontin tegmentum parçasını tutar fakat periventriküler ve subpial alana yayılabilen myelin kaybını tanımlar (akson ve nöral hücreler korunmuştur).



Bu



tablo



alkolizm,



ağır



elektrolit



ve



osmolar



düzensizlik



ve



ortotopik



karaciğer



transplantasyonunda izlanabilir. Hiponatremi sık izlenen bir nedendir, sıklıkla iyatrojenik nedenle hastanelerde hiponatreminin çok hızlı düzeltilmesi sonrası ponsta demiyelinizasyon gelişiyle karakterizedir (sıklıkla neden dortor hatasıdır). Tablo hızla gelişen kuadriplazi ile karakterizedir. Radyolojide pons hasisinde lokalize lezyon saptanır. Yanıt-319-A; 320-E; 321-C 322)Aşağıdakilerden hangisi kronik alkol bağımlılarında beyinde görülmesi beklenen bir bulgu değildir? A) B) C) D) E)



Non-komünikan hidrosefali Hidrosefali ex vacuo gelişimi Serebellar atrofi Wernicke-Korsakof sendromu Merkezi pontin miyelinolizis



323)İnsan beyninde hipoglisemiye en duyarlı hücreler hangileridir? 324)İnsan beyninde karbon monoksite en hassas bölgeler hangisidir? 325)İnsanda metanole en duyarlı hücreler aşağıdakilerden hangisidir? 326)Wernicke-Korsakof sendromu beyinde en sık ve en ağır olarak nereyi tutar? A) B) C) D) E)



Serebral korteksin 3. ve 4. tabakalarındaki nöronları Medüllo spinalis arka kökler Retinal gangliyon hücreleri Serebral korteksin piramidal hücreleri, hi-pokampal piramidal hücreler ve serebellumun pürkinje hücreleri Hipotalamus mammiller cisim



Yanıt-322-A; 323-D; 324-A; 325-C; 326-E



683



327)İnsanda en sık izlenen nörodejeneratif hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 328)İnsanda en sık demans nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Parkinson hastalığı Alzheimer hastalığı Huntington hastalığı Spinoserebellar ataksi Amiyotrofik lateral skleroz



Yanıt-327-B; 328-B 329) Kırk yaş altı bireylerde Alzheimer hastalığı gelişimi, aşağıdakilerden hangisini düşündürmelidir? A) B) C) D) E)



Hastada presenilin 1 ve 2 genleri bozuktur Hastada yoğun β-amiloid protein birikimi vardır Hastada genetik bir uygunluk vardır Hastada apoprotein A'nın ε-4 alleli saptanır Hasta Down sendromudur



Yanıt - E 330)Alzheimer hastalığı beynin neresini tutar? 331)Huntington hastalığı beynin neresini tutar? 332)Alzheimer hastalığında beyinde görülmesi beklenen makroskobik bulgu hangisidir? A) B) C) D) E)



Bütün beyin korteksini Frontal korteksi Hidrosefali ex vacuo Oksipital korteksi Kaudat nükleus, putamen ve glomus pallidus



Tutulum yerine göre demansların sınıflandırılması Kortikal demanslar: Alzheimer hastalığı Subkortikal demanslar: Ektrapiramidal sendromlar, Parkinson hastalığı, Progresif supranükleer palsi, Shy drager, Spinoserebellar dejenerasyon. Bazal ganglion kalsifikasyonu, Wilson, Huntington, Nöroakantositoz, Hallervonden-Spatz Kortikal/Subkortikal demanslar: Frontotemporal demans, Lewy body demans Yanıt - 330-A; 331-E; 332-C 333)Aşağıdakilerden hangisi Alzheimer hastalığında görülmesi beklenen tipik bir mikroskobik bulgu değildir? A) B) C) D) E)



Lewy cisimleri Nörofibriler yumak Nöritik (senil) plaklar Granülovakuoler dejenerasyon Amiloid anjiopati



334)Alzheimer hastalığında saptanan unutkanlık hangi tiptedir? 335)Alzheimer hastalığında en sık izlenen ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Anterograd (yakın hafızanın kaybı, en son öğrenilen ilk önce unutulur) Kalp yetersizliği El becerilerinde kayıp Bronkopnömoni Düşme ve multiple kırık



Alzheimer hastalığı (AH): Yaşlılarda izlenen dermansın en sık nedenidir. AH'da olgular hemen daima 50 yaş üstündedir ve yaş arttıkça hastalığın insidensi hızla artar. Down sendromunda 40 yaş altında izlenir. Olguların çoğu sporadik, az bir kısmı (%10) ailevidir.



684



Alzheimer hastalığında predispozan nedenler: a-Genetik faktörler: 21. kromozom yerleşimli bir gende patoloji olduğu biliniyor b- β-amiloid protein birikimi: (amiloid prekürsör protein; APP). c- Presenilin 1 ve 2 genlerinde mutasyon; d- Apoprotein A özellikle de ε -4 alleli taşıyan hastalar. Beyin sıklıkla atrofik ise de, erken olgularda normal görünümdedir. Atrofinin en sık etkilediği bölgeler, frontal, temporal ve pariyetal loblardır. Fakat genellikle aynı derecede bütün kortikal alanı etkiler (Alzheimer serebral korteksin bir hastalığıdır; kortikal demans nedenidir). Serebral ventriküller simetrik olarak dilatedir. Bu temelde parankim kaybı nedeniyle gelişen kompansatuar bir genişlemedir (hydrosefali ex vacuo). Alzheimer hastalığında mikroskobik değişiklikler a- Nörofibriller yumak nöron sitoplazmasındaki kaba filomantöz agregatlardır. Sıklıkla neokorteks, hipokampus, ön beyin tabanı ve beyin kökünde izlenirler. b- Nöritik (senil) plaklar; beyinde özellikle hipokampus ve kortekste ekstraselüler mesafede biriken "amiloid core" (bunlar β-amiloid protein ve ubikitinden oluşur) ve bunun çevresinde nöronal hücre proçeslerinde (nöritler) oluşur. c- Granülovakuoler dejenerasyon: Esas olarak hipokampusta piramidal hücrelerde saptanır. Bu nöronların sitoplazmalarında artmış lizozom bulunur. d- Hirano cisimleri: Özellikle hipokampus (piramidal) nöronlarının sitoplazmasında aktin filamentlerinden oluşan uzun birikimlerdir. e- Amiloid anjiopati: Küçük serebral arter ve arte-riollerde amiloid depolanımını tanımlar. Hiçbir mikroskobik-makroskobik bulgu AH için patognomonik değildir!!! Klinikte AH, ikerleyen hafıza ve kognitif fonksiyon kaybı ile karakterizedir. Hafıza kaybı anterograddır (yakın hafızanın kaybı, en son öğrenilen ilk önce unutulur) Semptomlar özellikle başlangıçta depresyon (yaşlılarda sık ve önemli bir klinik tablodur) ile karışır. Kognitif bozukluklar 5-15 yıl içinde sürekli artar, sonuçta tam bir dizoryantasyon ve konuşma-yüksek kortikal yeteneklerde kayıp izlenir. AH subdural hematom gelişimi için predispozandır. Ölüm sıklıkla bronkopnömoni ya da diğer enfeksiyonlar nedeniyledir. Yanıt-333-A; 334-A; 335-D 336)Aşağıdakilerden hangisi Parkinson hastalığı için klasik bir klinik bulgu değildir? A) B) C) D) E)



Tremor (istemsiz; istirahatte gelişen; para sayar tipte) Bradikinezi (istemli harekete yavaş başlama) Kaslarda gevşek, tonussuz duruş Postural instabilite (öne doğru eğilmiş duruş) Otonom bozukluklar (kabızlık, hipotansiyon)



337)Parkinson hastalarında beyinde etkilenen nöronların sitoplazmasındaki eozinofilik inklüzyonlara ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Hirano cisimleri Negri cisimleri Pick cisimleri Lewy cisimleri Nörofibriler yumak



Parkinsonizmde klinik bulgular: Parkinson klinikte sinsi bir tablodur. Hastalık tablosu sıklıkla 10 yıl içinde yavaşça ilerleyerek yerleşir. Bulgular: a- Tremor(istemsiz, istirahatte gelişen, para sayar tipte) b- Rijidite, c- Bradikinezi (istemli harekete yavaş başlama), d- Postural instabilite (öne doğru eğilmiş duruş)



685



e- ifadesiz yüz; heceleri karıştırarak konuşma f- Yürüme bozukluğu (küçük adımlar, sık düşme, başlamada zorluk), g- Otonom bozukluklar (kabızlık, hipotansiyon), h- Depresyon ve demans gelişimi Parkinsonun olası nedenleri a- idiyopatik Parkinson hastalığı (paralizis agitans) en sık nedendir b- Postensefalitik Parkinson c- Bazal ganglion iskemisini takiben gelişen d- ilaçlar (fenotiazin, haloperidol) e- Toksinler (karbon monoksid zehirlenmesi) f- Kafa travması (boksörler) Parkinsonda temel patoloji substantia nigra ile bazal ganglionlar arasında bulunan dopaminerjik yolun bozulması ile karakterizedir. Temel bozukluk substantia nigrada, dopamin sekrete eden nöronların dejeneratif hasarıdır (en sık etkilenen ikinci bölge locus ceruleusdur). Parkinson erişkinde sıklıkla 6. on yılda izlenir. Makroskobik olarak beyin normal ya da hafifçe atrofik olabilir. Olguların çoğunda substantia nigra ve locus ceruleusda depigmentasyon (nöromelanin kaybı) izlenir. Bu nöromelanin içeren nöronlarda kayıp sonucudur. Bu kayıp bu iki alana ek olarak vagus sinirinin dorsal motor nükleuslarında da izlenir. Mikroskobik olarak, bu alanlar gliotik ve azalmış nöromelanin pigmenti içerir görünümdedir. Bu bölgelerdeki bazı nöronlarda konsantrik, laminer, eozinofilik, intrasitoplazmik inklüzyonlar "Lewy cisimleri" izlenir. Ölüm sıklıkla tekrarlayan enfeksiyonlar veya travma (düşme) nedeniyledir. Yanıt-336-C; 337-D 338)Aşağıdaki nörolojik hastalıklardan hangisi otozomal dominant geçişlidir? 339)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi subkortikal demans nedenidir? A) B) C) D) E)



Huntington Hastalığı Alzheimer hastalığı Parkinson hastalığı Amiyotrofik lateral skleroz Multiple skleroz



Huntington Hastalığı (HH): Herediter, progressif, fatal bir hastalık olup, bilinçsiz hareketler (köre) ve demans ile karakterize, ekstrapiramidal motor sistemi tutan bir hastalıktır. Otozomal dominant geçişlidir. Sıklıkla erişkin çağa kadar bulgu vermez. Hastalık 4. kromozomda kodlanan "Huntington" adlı gen ürününde bozukluk sonucu izlenir. Beyin sıklıkla küçülmüş ve 1100 gramın altına inmiştir. En tipik özellikleri kaudat nükleus, putamen ve glomus pallidusta atrofi ve lateral ventriküllerde kutu gibi (boxlike) dilatasyondur. Klinik bulgular 4-5. on yılda başlar, ilk bulgular istemsiz hareketlerle bağlantılıdır ve koreiform hareketler (koreoatetoz) olarak bilinir. Sonrasında epilepsi, distoni, bradikinezi ve rijidite gelişir. Takiben nöropsikiyatrik bozukluklar (depresyon, kognitif bozukluklar) ve tipik olarak izlenen motor anormallikler saptanır. Semptomlar progresif olarak ilerler ve 15-20 yıl içinde hastayı tamamen yatağa bağlar. Demans geliştiğinde "subkortikal demans" olarak sınıflandırılır. HH'da ölüm nedeni sıklıkla intihar (ilk hastalık bulguları başladığında) ya da enfeksiyonlardır, intihara eğilimli olduklarından hastalar takip edilmelidir. Yanıt-338-A; 339-A



686



340)Alt ve üst motor nöronu birlikte tutan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Werding-Hoffmann hastalığı X'e-bağlı spinal musküler atrofi Parkinson hastalığı Multipl skleroz Amiyotrofik lateral skleroz



341)Amiyotrofik lateral skleroz olgularında medülla spinalis ön boynuzda nöronlarda izlenen cisimler aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Corpora amilesea Negri cisimleri Nörofibriller yumaklar Bunina cisimleri Lewy cisimleri



Amiyotrofik lateral skleroz (Lou-Gehring hastalığı) Piramidal sistemde, üst ve alt motor nöronları tutan, fatal seyirli, progresif dejeneratif bir hastalıktır. ALS'de tablo, spinal kord ön boynuzları, beyin kökündeki motor nükleuslar ve serebrumdaki primer motor kortekste motor nöronların kaybı (apopitotik ölümü) ile karakterizedir.



Santral sinir sisteminin dejeneratif hastalıklarının karşılaştırılması Hastalık Parkinson



Alzheimer



Semptom Motor fonksiyon bozukluğu Demans Motor fonksiyon



Huntington bozukluğu ve demans



Pick



Alzheimer'a benzer



Patoloji



Neden



Substantia nigrada pigmentli nöronlarda dejenerasyon ve kayıp; dopaminde azalma; asetil kolin aktivitesi korunmuş. Nöronlarda intranükleer Lewy cisimleri Kortikal atrofi, sulkuslarda genişleme, nörofibriler tangle,



Yaş, travma, viral, genetik, çevre, menenjit hikayesi



nörotik plaklar, β amiloid birikimi, amiloid anjiopati



Genetik Çevre



Kaudat nükleusta atrofi; asetil kolin ve GABA aktivitesindeazalma; dopamin aktivitesi normal



Otozomal dominant (tek gen hastalığı)



Frontal ve temporal loblarda atrofi, nöronal dejenerasyon, Pick cisimleri



Olasılıkla genetik



Makroskobik olarak beyin normal, mikroskobik olarak nöral hücre kaybı, gliozis ve primer motor kortekste nöronların kaybı ile kortikospinal liflerin kaybı saptanır. Motor nöronların kaybı sonucunda iskelet kaslarında denervasyon iskemisi izlenir. "Bunina cisimleri" genellikle ön boynuz hücrelerinde saptanan eozinofilik sitoplazmik inklüzyonlardır. ALS sinsi bir hastalıktır, güçsüzlük, beceriksizlik ve konuşma güçlüğü ile başlar. Kas güçsüzlüğü prog-resif olarak artar. Zamanla atrofi ve küçük, istemsiz kasılmalar (fasikülasyonlar) gelişir. Ekstraoküler kaslar genelde etkilenmez. Spastisite, üst motor nöron tutulumunu yansıtır ve pek çok olguda izlenir. Üst motor nöron tutulumu geliştiğinde olgularda derin tendon refleksleri hiperaktif ve Babinski "pozitif" tir. Üst ve alt motor nöronların tutulma derecesi olgudan olguya farklıdır, fakat olguların çoğunda hem üst ve hem alt motor nöron beraber tutulmuştur. ALS progresif bir hastalıktır ve ortalama yaşam 5 yıldır. Ölüm, solunum yetersizliği ya da enfeksiyonlar nedeniyledir. Yanıt-340-E; 341-D 342)Periferik sinir aksonlarında keşi sonrası gelişen periferik nöropati hangisidir? 343)B vitamini eksikliği sonrası gelişen periferik nöropati hangisidir? 344)Lökodistrofilerde gelişen periferik nöropati hangisidir? 345)Diabetes mellitus olgularında gelişen periferik nöropati hangisidir?



687



346)PAN gibi vaskülitierde gelişebilen periferik nöropati hangisidir? A) B) C) D) E)



Segmental demiyelinizasyon Wallerian dejenerasyon Mononöropati multipleks Primer aksonal dejenerasyon ve segmental demiyelinizasyon bir arada Primer aksonal dejenerasyon



347)Motor sinirleri tutan periferik nöropatilerde saptanan klinik bulgu hangisidir? 348)Sıklıkla vitamin eksikliğine ikincil olan ve duyusal sinirleri tutan periferik nöropatilerde saptanan klinik bulgu hangisidir? 349) Otonom sinirleri tutan periferik nöropatilerde saptanan tipik klinik bulgu hangisidir? A) B) C) D) E)



Postüral hipotansiyon ve kabızlık Babinski pozitifliği Simetrik proksimal duyu kaybı (sıklıkla eldiven ve çorap tarzı) Kaslarda fasikülasyon gelişimi Kaslarda güçsüzlüklerin tendon reflekslerinde azalma



Periferik nöropatiler: Periferik sinirlerdeki elektrik iletinin bozulmasıyla karakterizedirler. Periferik nöropatiler etkiledikleri yere göre 3 kategoride incelenirler; Wallerian dejenerasyon, aksonal dejenerasyon ve segmental demiyelinizasyondur. a- Waller dejenerasyonu: Bu tanım sinirdeki keşi sonrası akson distalinin dejenerasyonunu tanımlar. Burada akson ve onun miyelin kılıfı ayrışır ve miyelin kaba granüller halinde kalır (miyelin ovoidleri). Takiben aksonlar bir dereceye kadar rejenere olur, etkilenen alanda fonksiyonel denervasyon izlenir. Fakat sıklıkla rejenerasyon inkomplettir. Bu tablonun oluşumu travmatik hasar, nadiren vasküler (vaskülit) ve iskemi nedenlidir. Travmaya sekonder schwann hücrelerinin aşırı proliferasyonları kimi zaman 2-3 cm çaplı tümöral kitlelerin oluşumu (travmatik nöroma, Morton tümörü) ile sonuçlanabilir. b- Primer aksonal dejenerasyon: Periferik nöropatilerin en sık izlenen tipidir. Aksonda dejenerasyonun artması sonucu nöron hasar görür ve distal uçtan başlayarak fonksiyon yitirir. Eğer nöral hasar düzeltilirse (etken ortadan kalkarsa) rejenerasyon ile distal akson düzelir ve fonksiyonunu kazanır. En sık neden beslenme bozuklukları ve intoksikasyonlardır. c- Segmental demiyelinizasyon: Akson rölatif olarak korunmuştur ve primer hasar miyelin kılıftadır. Fakat pratikte tabloya sıklıkla aksonal hasarda eşlik eder. Lökodistrofiler ve Guillain-Barre



sendromu (akut enflamatuvar demiyelinizan nöropati) bu grubun



önemli örnekleridir. Bazı nöropatilerde (bazı DM nöropati formları gibi) aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon bir aradadır. Periferik nöropatilerde izlenen klinik bulgular, motor,



duyusal ve bazen



otonomik defektlerin



kombinasyonudur. Bulgular nedene ve nöropatinin tipine bağlıdır. Pek çok nöropati, özellikle aksonal hastalıklar, yavaş gelişen, simetrik duyu kaybı (sıklıkla eldiven-çorap tarzı) ile karakterizedir ve distalden başlarlar. Motor defisit (eğer varsa) güçsüzlük bulgusu ile başlar. Derin tendon refleksleri azalmış ya da yoktur. Otonom sinir sisteminin tutulmasının sık bulguları postürnal hipotansiyon ve kabızlıktır. Yanıt-342-B; 343-E; 344-A; 345-D; 346-C; 347-E; 348-C; 349-A 350)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi polinöropati nedenidir? 351)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi mononöropati nedenidir? 352)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi mononöropati multipleks nedenidir? 353)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi duyusal ağırlıklı aksonal dejenerasyonla karakterize simetrik nöropati nedenidir?



688



354)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi en sık izlenen genetik temelli bir nöropati nedenidir? A) B) C) D) E)



Charcot-Marie-Tooth Guillain-Barre sendromu ve diabetes mellitus Vitamin eksikliği PAN Karpal-tunel sendromu



Nöropatilerin tutulumlarına göre sınıflanması: Polinöropati: Tipik olarak çok sayıda, rastgele dağılmış siniri tutan (sıklıkla simetrik) bir hastalıktır. Guillain-Barre sendromu ve diyabet örnektir. Polinöropatiler Ağırlıkla sensoryal polinöropatiler 1.



Lepra



2.



Diabetes mellitus



3.



Amiloidoz



4.



B12 vitamini yetersizliği



5.



Herediter sendoryal nöropatiler



6.



Karsinomlar



7.



Üremi



Ağırlıkla motor polinöropatiler: 1.



Guilliain Barre sendromu



2.



Porfiri



3.



Kurşun intoksikasyonu



4.



Difteri



5.



Herediter sensoryal ve motor nöropati (HSMN) tipi ve 2



6.



Kronik inflamatuar demyelinizan polinöropati (CIDP)



Mononöropati: Tek bir siniri tutan nöropatilerdir; örnek: karpal tünel sendromu, travma, tümör gibi. Mononöropati multipleks: Birbirinden alakasız birkaç majör sinirin tutulumuyla gelişen nöropatilerdir (örnek PAN ve lepra). Nöropatilerin bir başka sınıflaması a- Akut asendan paralizi: Guillain-Barre sendromu, difterik nöropati, toksik polinöropati (organofosfat ve arsenik nedenli), paraneoplastik nöropati. b- Subakut sensoriyomotor nöropati Simetrik: Vitamin eksikliği, alkol, toksik (kurşun, nit-rofurantoin), paraneoplastik nöropati. Asimetrik: Diyabetik nöropati, vaskülit nöropatisi, sarkoid nöropatisi. c- Kronik progresif sensoriomotor polinöropati Akiz: Diyabet, paraneoplastik nöropati, üremi, amiloidoz, lepra. Herediter: Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sottas, Refsum d- Kronik rölapsing nöropati: Kronik enflamatuvar demiyelinizan poliradikulonöropati, porfiri, toksik nöropati, vitamin eksikliği. e- Mononöropati multipleks: Periferik sinir kılıf tümörleri, metastatik tümörler, vaskülitler, zona, lepra, travma, sarkoidoz, diyabet. Diyabetik nöropati •



Diyabetik duyusal simetrik polinöropati: Diyabette en sık görülen nöropatidir. Eldiven- çorap tarzı duyusal nöropati, otonom nöropati, hafif distal motor güçsüzlük, atrofi ile karakterizedir.



•



Proksimal diyabetik nöropati: Nadirdir. Akut veya subakut başlangıçlı, sıklıkla asimetrik bir nöropatidir. Erkeklerde, kilo kaybı sonrası gelişmesi beklenir. Alt ekstremitede (en sık kalçada) ağrı tipiktir.



689



•



Kraniyel nöropatiler: Akut başlangıçlı, 3. (pupilla bulgusu yoktur) ve 6.sinir felçleri tipiktir.



•



En sık karpal tünel sendromu izlenir.



Yanıt-350-B; 351-E; 352-D; 353-C; 354-A



Gelişme hızına göre nöropatiler Akut nöropatiler: Birkaç gün-4 hafta içinde başlar



Guillain - Barre Sendromu Difteri Porfiria ilaç nedenli: izoniasid, metranidazol, dapson, nitrofurantoin, sisplatin, vinkristin



Subakut nöropatiler: Haftalar-aylar içinde başlar



Çevresel nedenler: Solventler, kurşun, akrilamid Beslenme nedenli: B vitamini eksikliği, Madde bağımlılığı: Eroin



Kronik nöropatiler: Aylar-yıllar içinde başlar



Habasetler: karsinomlar, lenfomar Konnektif doku hastalıkları: RA, SLE, PAN, skleroderma Metabolik hastalıklar: Üremi, hipotiroidi, diyabet Kronik enflamatuvar demiyelinizan polinöropatiler Herediter nöropatiler: Refsum hastalığı



355)Ağırlıkla motor sinirleri tutan; haftalar içinde başlayan; demiyelinizasyonla karakterize; ölümcül olabilen periferik nöropati hangisidir? A) B) C) D) E)



Diabetes mellitus Charcot-Marie-Tooth Guillain-Barre Sendromu Vitamin eksikliği Konnektif doku hastalıklarında izlenen nöropatiler



Guillain-Barre Sendromu: Periferik nöropatiler içinde yaşamı tehdit eden en sık tiptir. Etiyoloji bilinmiyor. Olgular spontan ya da enfeksiyonları (mikoplazma), alerjik reaksiyonları veya cerrahi prosedürleri takiben immünolojik temelde başlar. Hastalarda hızla progresyon gösteren (akut), aşağıdan yukarıya doğru ilerleyen (ayaktan başa), motor güçsüzlük (motor ağırlıklı bir nöropatidir, ama diğer sinirlerde tutulabilir) söz konusudur (simetrik, polinöropati), hatta hastalarda tablo solunum kaslarındaki yetersizlik sonucu ölümle sonlanabilir. Periferik sinirlerde enflamasyon ve segmental demiyelinizasyon izlenir. Guilliain-Barre, ağırlıkla motor sinirleri tutan, akut olarak haftalar içinde başlayan, demiyelinizasyonla karakterize, ölümcül olabilen ve tekrarlayıcı bir hastalıktır. Solunum durduğunda hasta solunum aletine bağlanır ve tablo spontan düzelene kadar beklenir. Tedavi: Solunumun kontrol altında tutulması, plazma değişimi (plazmaferez) ve intravenöz Ig verilmesidir. Miller Fisher sendromu: Guilliain Barre sendromunun bir varyantıdır. Tipik bulgular: 1.



Oftalmopleji



2.



Ataxia



3.



Arefleksia



Yanıt - C 356)En sık izlenen intrakraniyal neoplazi aşağıdakilerden hangisidir? 357)Kafa tası içindeki en sık izlenen nöral tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)



Akustik nörinom (8. kafa çiftinin schwannomu, serebello pontin köşe tümörü) Glioblastom Astrositom Medülloblastom Retinoblastom



358)Schwannomlarda tümörü oluşturan hücrelerin nükleuslarının alt alta gelerek oluşturduğu yapıya ne ad verilir?



690



359)Schwannomlarda tümörü oluşturan hücrelerin nükleuslarının hiç görülmediği, nükleuslar arası boşluklara ne ad verilir? 360)Schwannomlarda tümörü oluşturan hücrelerin nükleuslarının nöral bir zemin üzerinde palizadik dizilime ne ad verilir? A) B) C) D) E)



Cowdry cismleri Antoni A Bunina cisimleri Antoni B Verocay cisimleri



Periferik sinir sistemi tümörleri: Bu tümörler, schvvann hücrelerinden ya da periferik sinir kılıfının diğer elemanlarından (fibroblastlar gibi) kaynaklanabilirler. Sonuçta en sık izlenen primer periferik sinir kılıfı tümörleri; nörofibromlar ve schwannomlardır. Her iki lezyon da tip I nörofibromatozis ile anlamlı oranda yüksek birliktelik gösterir. Schwannomlar iyi sınırlı, periferik sinirler üzerine oturmuş tümörlerdir. Ayrıca kraniyal sinirleri ve spi-nal sinir köklerini de tutabilir. Mikroskobik olarak dens iğsi alanlardan (tümör hücre nükleuslarmdan) oluşan (Antoni A) ve miksoid nükleus içermeyen (Antoni B) alanlarından oluşur. Daha yoğun alanlarda, hücre nüveleri nöral zemin etrafında palizat formunda dizilim oluşturabilirler; bunlara "Verocay cisimleri" adı verilir. Nörofibromlar: Schwannomların aksine, etkiledikleri siniri fuziform olarak büyüten tümörlerdir. Kesitinde demetler oluşturan hücre dizileri izlenir, nüvenin dalgalı görünümü tipiktir. Arada normal aksonlar arasına neoplastik hücreler girer, oysa schvvannomda normal sinir demeti bir kenara itilir. Sıklıkla tip I nörofibromatozis olgularında habis transformasyon izlenir. Bu hastalarda çok ağır olgulara (elephant man) fil adam adı verilir. Schvvannomların 8. kafa çiftini tutmaları özellikle sıktır, "akustik nörinom" adını alırlar. Serebellum ve pons arasındaki köşede yerleşen (se-rebellopontin köşe tümörü) iyi sınırlı kitlelerdir. En sık intrakraniyal neoplazmdır (ayrıca en sık intrakra-niyal nöral kökenli tümördür). Nörofibromatozis olgularında habis transformasyon çok sıktır. Malign schwannom (habis periferik sinir kılıf tümörü) olgularının çoğu tip I nörofibromatozisli hastalardır. Yanıt-356-A; 357-A; 358-B; 359-D; 360-E



691