Trauma Tumpul Abdomen [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Trauma abdomen sering terjadi pada anak kecil, kurang lebih 5% dari seluruh angka kedatangan pasien anak yang datang berobat ke rumah sakit.1-4 Berdasarkan National Pediatric Trauma Registry (NPTR) di indikasikan 8-12% dari seluruh kasus trauma tumpul mermiliki trauma pda abdomen. Angka survival trauma abdomen anak mencapai 90%, dan hanya 22% meninggal.1,3 Trauma yang sering terjadi berupa trauma tumpul, namun angka kejadian trauma tajam cenderung meningkat. Penyebab terjadinya trauma tumpul abdomen adalah kecelakaan lalu lintas, terjatuh (biasanya dari pohon), kecelakaan olahraga, bersepeda maupun child abuse masih sering terjadi di negara berkembang. 4 Trauma tumpul abdomen menempati angka 86% dari seluruh trauma abdomen. Dengan pemeriksaan penunjang yang memadai, maka trauma pada organ intraabdomen dapat terdiagnosis dengan baik dan dilanjutkan dengan penanganan yang tepat. Pada negara berkembang, penyebab trauma seperti handle-bar injury (kemungkinan trauma pada hepar, pankreas, duodenum dan jejunum), lap-belt injury (perforasi/laserasi hollow viscous) dan child abuse masih harus dipikirkan. 1,3,4 Patofisiologi terjadinya trauma abdomen pada anak pun dipengaruhi beberapa faktor yang membedakan dari terjadinya trauma abdomen pada dewasa. Perlu diingat bahwa pasien anak bukanlah pasien dewasa yang kecil. 5 Secara anatomis dinding abdomen pada anak lebih tipis dibandingkan dengan dinding abdomen dewasa dan rangka tulang costae pada anak tidak seluruhnya melindungi organ intraabdomen anak, sehingga organ seperti hepar, ginjal dan pankreas terletak lebih dekat dengan dinding abdomen dan memudahkan terjadinya trauma organ intraabdomen. Selain itu organ hepar pada anak menempati perbandingan organ intraabdomen yang cukup besar, sehingga angka terjadinya trauma hepar lebih besar.4 Tulang pada anak belum sempurna terkalsifikasi, ini menyebabkan tulang pada anak lebih elastis. Konsekuensinya tulang anak akan menyerap energi yang lebih sedikit dari trauma dan menyebabkan trauma pada organ didalamnya, walaupun tanpa muncul trauma pada tulang yang melindunginya. Atau sebaliknya, jika ditemukan trauma pada tulang anak, maka energi yang dihasilkan oleh trauma sangat besar, sehingga kecurigaan muncul trauma pada organ intraabdomen harus diperhatikan.5



1



Penatalaksanaan trauma abdomen pada anak berubah dalam 2 dekade terakhir. Adanya pengetahuan yang baik mengenai anatomi dan perkembangan fisiologi anak membuat penatalaksanaan non-operasi pada trauma abdomen anak memiliki tempat, terutama pada trauma organ solid intraabdomen. Berbeda dengan penatalaksanaan trauma abdomen pada dewasa yang cenderung dilakukan tindakan operatif pada kasus trauma organ solid intraabdomen. 1,3 Penatalaksanaan awal pasien trauma tetap mengikuti kaidah ATLS (Advanced Trauma Life Support) berupa survey primer dan survey sekunder. Tanda-tanda vital pada anak sangat mempengaruhi dalam penanganan trauma. Tanda vital ini harus disesuaikan dengan kelompok umur sesuai rentangnya. Bradikardi merupakan tanda hipoksia anak yang dapat menyebabkan henti jantung, sehingga kemungkinan intubasi pada keadaan ini menjadi pilihan. 5 Resusitasi awal diperlukan pada pasien trauma yang bertujuan untuk menjaga perfusi ke jaringan tetap baik. Monitoring tanda-tanda vital terhadap resusitasi harus dilakukan. Takikardi merupakan tanda awal kehilangan darah, sedangkan hipotensi mengindikasikan kehilangan darah yang signifikan.5



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



II.1.Pemeriksaan Klinis Setelah dilakukan evaluasi inisial, resusitasi dan stabilisasi, anak dengan trauma tumpul abdomen harus secara hati-hati di evaluasi. Adanya riwayat muntah, hematemesis, atau perdarahan anus merupakan tanda kecurigaan terjadinya trauma intestinal. Tidak jarang trauma tumpul abdomen disertai pula dengan trauma kepala. Tanda-tanda vital selalu di observasi untuk mengetahui status hemodinamik pasien, indikator nadi lebih sensitif dibandingkan tekanan darah pada pasien anak. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan secara teliti pada trauma tumpul abdomen. Adanya jejas, nyeri, distensi, tegang merupakan salah satu tanda terjadinya trauma abdomen. Tanda rangsang peritoneum pada anak cukup sulit dinilai pada pasien anak, adanya fraktur costae bagian bawah, contusio dinding abdomen, fraktur pelvis dan kandung kemih yang distensi dapat mengaburkan rangsang peritoneum anak. Adanya trauma kepala juga dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen pada anak, sehingga pemeriksaan fisik serial dapat dilakukan. 1,3,4 Tabel 1. Tanda-tanda vital pasien pediatrik 5



Tabel 2. Respon fisiologis kehilangan darah 5



3



Pemasangan NGT dan kateter urine sebagai dekompresi menjadi penting pada pemeriksaan kasus trauma tumpul abdomen anak. Pemeriksaan rectal touche dilakukan untuk melihat adanya kotoran bercampur darah, nyeri, floating prostate, adanya massa di rektum pada kasus trauma tumpul abdomen.4



II.2.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan 1. USG Abdomen / FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) USG Abdomen dilakukan untuk mengidentifikasi adanya cairan bebas intraperitoneal atau perikardial, yang terjadi karena adanya trauma pada organ solid (Lien, hepar, ginjal, jantung), yang merupakan alat pemeriksaan cepat untuk menilai adanya trauma tumpul abdomen. Area yang diperiksa menggunakan FAST adalah kuadran kanan atas (fossa hepatorenal), kuadran kiri atas (fossa splenorenal), rektovesika, interkostal atau subdiafragma.



4



Terdapat 15% false negatif untuk mendeteksi hemoperitoneum. Dibandingkan dengan CT Scan, FAST hanya memiliki 63% sensivisitas untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneum pada keadaan trauma. 1,3 2. DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) Tujuan pemeriksaan DPL untuk mendeteksi perdarahan atau leakage intestinal dan pankreas ke rongga intraperitoneum. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada pasien yang tidak stabil dan fasilitas diagnostik yang minimal. DPL dilakukan dengan memasang kateter ke rongga peritoneum dengan cara memasukkan cairan RL atau NaCl 0.9% sebanyak 15ml/KgBB.4 DPL dikatakan positif jika didapatkan 10cc darah segar saat insersi kateter, RBC > 100.000/ml, WBC >500/ml, amilase > 175IU/dL dan ditemukan adanya bile, bakteri,enteric content pada pemeriksaan mikroskopis.



1,3



Pada anak, adanya darah saja pada DPL bukan



merupakan indikasi operasi, karena mungkin merupakan trauma organ solid yang dapat diterapi secara konservatif.4 Dengan adanya fasilitas CT Scan yang meningkat dan perkembangan terapi non operatif pada trauma anak, pemeriksaan DPL ini mulai ditinggalkan. 1,3



3. Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen tegak meliputi foto Thorax sampai rongga pelvis. Adanya free air subdiafragma menandakan perforasi intestina, bayangan udara gaster atau colon yang tergeser



4



ke medial menandakan adanya ruptur lien atau adanya gambaran ground glass appearance menandakan adanya perdarahan masif intraperitoneal atau retroperitoneal.4 4. CT Scan Abdomen CT Scan abdomen double contrast merupakan modalitas yang baik untuk identifikasi adanya trauma organ solid atau hollow viscous.4 CT Scan abdomen bersifat non invasif, cepat dan tingkat akurasi yang tinggi dalam identifikasi trauma organ solid. Pemeriksaan CT sacan abdomen ini dapat mengurangi tingkat nontheurapeutic exploratory laparotomy.1,3 Jika didapatkan trauma kepala, dapat dilakukan pula CT Scan kepala tanpa kontras, sebelum dilakukan CT Scan abdomen double kontras. Adanya gambaran blushing pada CT scan double kontras pada trauma tumpul hepar dikatakan meningkatkan angka mortalitas dan kebutuhan transfusi anak.1,3 Namun pemeriksaan CT Scan ini mempunyai kelemahan dalam akurasi terhadap trauma hollow viscous, pada pemeriksaan ini hanya dapat dilihat adanya pneumoperitoneum, penebalan dinding usus, cairan bebas intraperitoneum, dilatasi usus.



1,3



Tidak semua trauma abdomen pada anak merupakan kandidat pemeriksaan CT Scan. Pada kasus trauma abdomen dengan hemodinamik tidak stabil merupakan indikasi untuk dilakukan operasi segera, ataupun jika diperlukan pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan FAST atau DPL.



1,3



Namun perlu diingat bahwa paparan radiasi dari pemeriksaan CT scan ini dapat



berpengaruhu pada anak, sampai saat ini belum diketahui secara pasti seberapa jauh paparan radiasi CT Scan pada pertumbuhan anak berikutnya. 1,3 Tabel 3. Perbandingan efikasi CT Scan dan USG terhadap trauma 6



5. Laparoskopi ekplorasi Pemeriksaan ini dilakukan jika pasien dalam keadaan stabil dan terdapat kecurigaan tinggi secara klinis terdapat trauma organ intraabdomen. 4 Tingkat sensivisitas pemeriksaan ini sama dengan DPL namun tingkat spesifisitas nya lebih tinggi karena dapat tervisualisasi organ 5



yang terkena. Laparoskopi selain dapat dilakukan sebagai diagnostik, dapat pula dilakukan sebagai theurapetik, atau dilanjutkan dengan laparotomi. 1,3 6. Radiologi intevensi pada Trauma Pediatrik Dengan perkembangan teknologi, radiologi intervensi memiliki tempat pada trauma vaskular. Terapi endovaskular transkateter dan thrombolisis merupakan contoh terapi yang dipakai pada trauma vaskular. Namun beberapa pusat trauma pediatrik tidak menyarankan dilakukan angioembolisasi pada kasus perdarahan akut trauma lien. 1,3



Gambar 1. Algoritma trauma tumpul abdomen 2



II.3. Manajemen Trauma Tumpul Abdomen Anak memiliki dinding abdomen yang relatif lebih tipis sehingga benturan dengan kekuatan sedang pun dapat menyebabkan cedera serius pada satu atau lebih organ intraabdomen. Benturan tunggal dapat menyebabkan cedera multipel dapat terjadi karena letak organ yang berdekatan. Pemeriksaan cedera abdomen dimulai dengan pemeriksaan fisik. Pada inspeksi dapat ditemukan lebam, tanda sabuk pengaman, atau distensi abdomen. Nyeri tekan harus diikuti oleh pemeriksaan CT scan. Insersi NGT atau OGT harus dilakukan untuk dekompresi lambung.1,2,3 6



Trauma abdomen pada anak biasanya ditangani secara non operatif, dan cedera yang memerlukan operasi dapat ditunda tanpa peningkatan angka mortalitas yang berarti. Namun jumlah komplikasi sepsis meningkat bila operasi ditunda lebih dari 24 jam pasca kejadian. 1,2,3 Manajemen semacam ini umum pada anak-anak dan pemeriksaan serial harus dilakukan pada semua anak yang dirawat akibat trauma tumpul abdomen, terutama dengan USG. Kejadian penganiayaan anak harus dipertimbangkan pada setiap kasus trauma abdomen yang terjadi dengan mekanisme yang mencurigakan.1,2 Pasien dengan hati atau cedera limpa dengan hemodinamik stabil secara selektif dapat dikelola secara non-operatif di ICU pediatrik untuk pemantauan ketat dan pemeriksaan serial. Semua pasien membutuhkan akses IV, dekompresi lambung, dan pemeriksaan hematokrit serial. Pemburukan klinis yang tampak dengan adanya



ketidakstabilan hemodinamik, iritasi



peritoneal, atau kebutuhan transfusi lebih dari 40 cc / kg PRC merupakan indikasi untuk tindakan laparotomi emergensi.1,3 Di institusi yang telah memiliki fasilitas untuk menangani trauma pediatrik, sebagian besar pasien dapat dikelola secara non-bedah, bahkan dengan nilai hematokrit serendah 20%, asalkan memiliki hemodinamik stabil, dimonitor di PICU, dan memiliki dokter bedah anak. Kira-kira 90% kasus trauma tumpul liver anak dapat dikelola secara konservatif tanpa operasi. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa trauma limpa dapat dikelola secara non operatif karena limpa relative terlinding oleh kapsul yang tebal. Harus ditekankan bahwa kejadian dan kematian yang berhubungan dengan infeksi pasca-splenektomi cukup besar. Infeksi pasca splenektomi akibat pneumokokus meningkat sekitar 60 kali lipat, dengan angka kematian diperkirakan antara 50-70%. Bila splenektomi tetap harus dilakukan maka imunisasi terhadap pneumokokus harus diberikan sesegera mungkin sebelum operasi.1,3 CT scan dilakukan 7-10 hari setelah trauma untuk memantau resolusi dan penyembuhan cedera limpa atau hati pada manajemen nonoperatif. USG, meskipun tidak sensitif seperti CT scan untuk evaluasi awal cedera tumpul abdomen, berguna untuk jangka panjang tindak lanjut cedera yang diidentifikasi pada saat masuk rumah sakit. Evaluasi ini penting karena hematoma subkapsular berhubungan dengan terjadinya perdarahan lanjut, dan walaupun jarang dapat berkembang menjadi abses hati.1,2,3 A. Trauma Organ Solid 1. Trauma Hepar dan Lien Hepar dan Lien merupakan organ yang yang paling sering terkena pada trauma tumpul abdomen anak, yaitu sekitar 1/3 seluruh kasus. Trauma hepar dicurigai pada kasus trauma di



7



kuadran kanan atas yang disertai dengan nyeri. Kebanyakan penatalaksanaan kasus trauma pada Hepar dan Lien yaitu dengan non operatif. 1,3 Tabel 4. Trauma Lien berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



Tabel 5. Trauma Hepar berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



Terdapat berbagai penelitian terhadap penatalaksanaan trauma tumpul hepar dan lien. Perbandingan ini berdasarkan pemeriksaan grading CT Scan dengan penatalaksanaan yang dilakukan di berbagai pusat trauma. 1,3 Tabel 6. Penatalaksanaan Trauma Hepar dan Lien 1



8



Tabel 7. Pedoman Penatalaksanaan Trauma Lien dan Hepar 1



Terapi operatif menjadi sebuah pilihan sesuai algoritma pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen.2 Pada terapi operatif, dilakukan incisi laparotomi secara cepat berhubungan dengan hemodinamik pasien yang tidak stabil. 4 Pada trauma hepar, saat operator masuk kedalam rongga peritoneum, langsung dilakukanpacking besar pada daerah posterior, inferior, superior hepar untuk mengontrol sumber perdarahan hepar. Kemudian dilakukan pengambilan packing satu persatu dan identifikasi sumber perdarahannya. Jika packing tidak berhasil menghentikan perdarahan maka manuver Priangle dapat dilakukan (menekan vena porta dengan jari telunjuk dan ibu jari atau menggunakan klem vaskuler). Terapi operatif pada hepar dapat berupa suture primer (hepatorrhaphy), eksplorasi hematom hepar yang ekspanding, debridemen reseksional pada jaringan hepar yang avital atau dapat berupa lobectomy. 4 Penatalaksanaan operatif pada trauma Lien secara prinsip sebisa mungkin menghindari splenektomi



atau jika memang diperlukan harus dilakukan pencegahan terjadinya



Overwhelming Postsplenectomy Infection (OPSI). Terapi operatif trauma Lien dapat berupa splenorrhaphy, reseksi segmental ataupun membungkus lien dengan omentum. Tindakan splenektomi dilakukan pada keadaan trauma abdomen multipel, hemodinamik tidak stabil, perdarahan yang tidak terkontrol atau pengalaman operator bedah yang kurang. Jika tindakan splenektomi telah dilakukan, pasien harus dilakukan vaksinasi infeki pneumokokus, profilaksis antimalaria jangka panjang seperti proguanil atau pirimetamin (terutama untuk daerah endemis malaria) dan edukasi keluarga jika terjadi gejala-gejala infeksi lainnya. 1,3,4 9



Penatalaksanaan non-operatif pada trauma tumpul abdomen didasarkan pada harapan perdarahan akan berhenti dengan sendirinya. Dilaporkan terdapat kejadian perdarahan terlambat setelah dilakukan penatalaksanaan non-operatif, baik pada trauma lien (38 hari setelah trauma lien grade 2) dan trauma hepar (24 hari setelah trauma hepar grade 4). Selain itu kejadian pseudokista dan psuedoaneurisma setelah trauma lien juga dilaporkan. 1,3



Gambar 2. Algoritma Trauma tumpul hepar atau lien 4



10



Gambar 3. Algoritma Trauma Tumpul Lien dan Komplikasinya 7



2. Trauma saluran empedu Walaupun manajemen non operatif banyak berhasil pada trauma liver namun angka kejadian kebocoran empedu masih ada sekitar 4%, biasanya pada trauma liver derajat 3 dan 4. Kemungkinan adanya trauma empedu setelah trauma tumpul harus selalu dipertimbangkan, terutama bila pasien datang dengan manifestasi klinis yang tidak spesifik. Pernah dilaporkan adanya kasus perforasi kandung empedu dengan gejala distensi abdomen yang progresif.9 ERCP dapat menjadi pilihan terapi pada trauma empedu, dengan insersi transampullary biliary stent. Walaupun tindakan ini bersifat invasif dan membutuhkan sedasi, ERCP dapat memastikan lokasi jejas dan memungkinkna tindakan definitive pada saluran empedu tanpa laparotomi. Endoscopic tranampullary biliary decompression merupakan tindakan tambahan pada keadaan kebocoran empedu persisten, dan dapat dipertimbangkan dilakukan bersama dengan sfingterotomi pada trauma tumpul liver untuk menurunkan tekanan intrabiliar dan dekompresi. Namun harus diperhatikan bahwa biliary stent dapat berpindah tempat atau



11



tersumbat.



1,3



Prognosis trauma tumpul bilier akan baik bila diganosis cepat ditegakkan dan



intervensi bedah segera dilakukan.11 Tabel 8. Trauma Saluran Empedu Ekstrahepatik berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



3. Trauma Pankreas Trauma pankreas pada anak, umumnya terjadi akibat kecelakaan saat bersepeda, jarang terjadi dan biasanya akibat trauma tumpul.1,2,3 MDCT (Multidetector CT) merupakan teknik scanning baru yang lebih teliti dibandingkan dengan CT konvensional untuk melihat kerusakan pankreas, namun masih kurang dibandingkan dengan ERCP untuk melihat kerusakan duktus pankreas.10 Sebagian besar trauma pancreas pada anak sukses dirawat secara non operatif, dengan puasa, nutrisi intravena, dan pemberian obat anti-sekresi pancreas. Manajemen konservatif pada kasus transeksi pancreas anak masih kontroversial. Pseudokista pancreas bisa terjadi pada sekitar 45-100 % kasus cedera duktus pankreatikus yang ditangani secara NOM. Sekitar 60% kasus akan mengalami resolusi spontan, sedangkan sisanya memerlukan drainase perkutaneus atau cyst-enteric drainage.1,3 Tindakan spleen-sparing distal pancreatectomy dapat dipertimbangkan, bahkan pada kasus yang terjadi lambat. Intervensi bedah memungkinkan pasien segera kembali ke aktivitas normal dan mengurangi terjadinya stress akibat waktu perawatan yang panjang. Bila fasilitas ERCP tersedia, insersi stent ke duktus harus dipertimbangkan. Pankreatektomi distal dengan spleen-salvage secara laparoskopik dapat dipertimbangkan bila insersi stent tidak dapat dilakukan. MRCP bisa digunakan untuk menentukan derajat kerusakan pancreas namun sulit pada fase akut trauma. Pengukuran kadar enzim pancreas dapat memabantu menegakkan diagnosis trauma pancreas.3 Tabel 9. Trauma Pankreas berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



12



Gambar 4. Algoritma Trauma Pankreas. 7



B. Trauma Organ Berongga Trauma saluran cerna akibat trauma tumpul abdomen sekitar 10%. Apabila terjadi kebocoran sehingga menimbulkan peritonitis maka tindakan operasi harus segera dilaksanakan. Pemeriksaan radiologis dapat membantu dalam mencari kebocoran saluran cerna dengan ditemukannya pneumoperitoneum.2 1. Trauma Gaster



13



Trauma tumpul gaster merupakan penyebab ketiga tersering terjadinya perforasi saluran cerna anak, dan lebih sering terjadi dibanding dengan pasien dewasa. Perforasi paling sering ditemukan di kurvatura mayor. Mekanisme biasanya dengan terjadinya penekanan yang menyebabkan terjadinya burst injury pada lambung yang penuh. 1,3 Diagnosis biassanya cepat, karena peritonitis cepat terjadi dan ditemukannya udara bebas pada foto sinar X, atau dengan ditemukannya aspirat darah dari NGT. Perforasi gaster ditutup dengan jahitan 2 lapis dan gastrostomi dekompresi juga harus dipertimbangkan jika ada cedera parah. Limpa harus diselamatkan sebisa mungkin saat dilakukannya repair gaster.1,2,3 Tabel 10. Trauma Gaster berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



2. Trauma Duodenum Cedera duodenum jarang terjadi pada anak. Anak dengan cedera duodenum yang harus dioperasi datang biasanya dengan distensi abdomen, muntah bercampur cairan empedu, peritonitis, dan pneumoperitoneum pada foto abdomen. 2



Tabel 11. Trauma Duodenum berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



14



Tindakan operasi pada trauma duodenum meliputi repair primer, reseksi duodenum, dan gastrojeunostomi tapa melalui pylori. Perforasi duodenum boleh ditutup primer bila jumlah kerusakan jaringan sedikit dan bila penjahitan tidak menpersempit lumen atau menyumbat aliran saluran empedu dan pancreas. Bila cedera duodenum disertai dengan cedera paknkreas, atau pada duodenum terjadi devitalisasi jaringan yang hebat maka daerah paraduodenal harus didrainase secara adekuat. Penutupan perforasi duodenum bisa dilakuakan dengan jejunum diambil secara Roux yang dijahitkan ke bagian duodenum yang masih viable dan sudah didebridement.



Setelahnya



dipasang



selang



untuk



dekompresi



duodenum.



Pancreatikoduodenektomi jarang perlu dilakukan pada anak-anak.1,3 Hematoma intramural duodenum pada pasien tanpa tanda peritonitis atau cedera full thickness biasanya ditangani secara non operatif dengan dekompresi NGT dan pemberian TPN.1,3 Pada pemeriksaan CT scan kontras cedera ini tampak sebagai penyempitan duodenum, spiraling, atau obstruksi parsial duodenum, tanpa adanya kontras atau udara bebas ekstraluminal.1,3 Manajemen konservatif biasanya sukses walaupun harus dilakukan mungkin lebih dari 3 minggu sampai obstruksi menghilang. Perforasi duodenum mungkin lambat ditemukan, dan biasanya berhubungan dengan peningatan angka komplikasi, tapi tidak meningkatkan angka mortalitas. Bila pada eksplorasi abdomen ditemukan adanya hematoma duodenal, serosa dieksisi dan bekuan darah dievakuasi, tapi tindakan tidak boleh sampai menembus lumen.1.3



3. Trauma Jejunum dan Ileum



15



Jejunum dan ileum merupakan bagian saluran cerna anak yang paling sering cedera. Mekanisme cedera adalah dengan penekanan usus di antara gaya benturan dan kolumna vertebra yang keras di bawahnya. 1,3 Pemakaian sabuk pengaman ukuran dewasa pada anak meningkatkan risiko cedera usus, terutama pada anak dengan berat badan kurang dari 100 pon. 2 Bila di dinding abdomen ditemukan adanya hematoma bekas sabuk pengaman, maka risiko cedera organ intraabdomen meningkat 232 kali.2 Karena ini maka riwayat pemakainan sabuk pengaman saat kejadian harus selalu ditanya pada anak korban kecelakaan kendaraan bermotor. Tabel 12. Trauma usus halus berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



Pada pemeriksaan anak dengan rupture usus halus akibat trauma tumpul dapat ditemukan adanya cairan bebas pada FAST atau CT scan bersama dengan nyeri tekan, tanpa ada tanda rupture organ solid pada CT scan. Rupture usus halus merupakan indikasi dilakukannya eksplorasi abdomen. Bahkan bila intraoperatif tidak ditemukan adanya perforasi, mesenterium yang cedera harus direpair, hematoma yang luas harus dievaluasi untuk menyingkirkna adanya cedera organ retroperitoneal.1,3



Bila suatu segmen usus terancam mati akibat cedera



mesenterium yang memperdarahinya, maka segmen tersebut harus direseksi dan dianatomosis primer.2 Cedera arteri atau vena mesenterica superior harus ditangani dengan vein patch. Intraoperatif sering ditemukan juga adanya fraktur kompresi vertebra lumbalis (Chance fracture). Cedera usus halus yang berat harus ditangani dengan reseksi dan anastomosis. Perforasi atau laserasi saja dapat direpair dengan debridement dan penjahitan primer, dengan tanpa mengurangi diameter lumen.1,2,3 4. Trauma Kolon dan Rektum



16



Cedera pada kolon dan rectum jarang terjadi di anak. Cedera kolon dan rectum biasanya ditemukan pada kejadian fraktur pelvis dan penetrasi rectum oleh serpihan tulang akibat kecelakaan kendaraan bermotor, dan akibat straddle injury. 2 Trauma yang disebabkan bukan oleh kecelakaan biasanya ditemukan pada kasus penganiayaan anak, sering akibat memasukkan benda asing ke dalam rectum.1,2 Eksplorasi untuk mengetahui ekstensi luka biasanya dilakukan dengan anesthesia umum. Pemeriksaan pada anak perempuan harus meliputi pemeriksaan intravagina untuk melihat adanya luka tembus ke vagina. 1,3



Bila cedera hanya bersifat



superficial atau hanya sampai mukosa, maka dilakukan observasi. Cedera seluruh ketebalan rectum ditangani dengan repair primer. Cedera kolon yang parah di atas refleksi peritoneum harus ditangani dengan diversi feses sementara, seperti pada dewasa.1,2,3 Tabel 13. Trauma kolon berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



Tabel 14. Trauma rektum berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



17



Gambar 5. Algoritma Trauma Kolon. 2



Gambar 6. Algoritma Trauma Rektum. 2 C. Trauma Ginjal dan Kandung Kencing Anak-anak lebih sering terkena trauma ginjal dibandingkan dewasa. Ini berhubungan dengan anatomi anak yang unik, yaitu lebih tipisnya bantalan perirenal fat, otot-otot dinding abdomen yang lebih lemah, dan rangka dada yang belum mengalami kalsifikasi sempurna. Proporsi ginjal anak pada rongga retroperitoneum juga lebih besar disbanding pada orang 18



dewasa. Dan kadang pada ginjal anak juga masih terdapat lobulasi fetal, hingga meyebabkan ginjal anak lebih mudah mengalami disrupsi parenkimal.



1



Kelainan congenital ginjal, seperti



hidronefrosis, tumor, atau malposisi, membuat ginjal relatif rentan terhadap trauma akibat benturan yang ringan.1 Sekitar 90% trauma ginjal pada anak akibat trauma tumpul sedang akibat trauma tajam sekitar 10%.3 Trauma tumpul ginjal terjadi apabila ginjal yang relative mobile dalam fascia Gerota, tertekan di antara rangka dada dan kolumna vertebra, hingga mengakibatkan laserasi atau kontusio parenkim.1 Kontusio merupakan cedera yang paling sering ditemukan, dan cedera ginjal dapat terjadi tanpa adanya hematuria. Adanya hematuria, jejas di pinggang merupakan petunjuk adanya trauma ginjal.3 Tabel 15. Trauma ginjal berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



19



Gambar 7. Gambar skematik trauma ginjal menurut AAST. 2 Manajemen non operatif dapat dilakukan dengan hasil yang baik pada trauma ginjal derajat I-V. trauma ginjal derajat V dapat dimanajemen secra non operatif, waluapun berkurangnya volume parenkim dan jaringan parut pasti terjadi. Insersi stent ureter mungkin diperlukan pada kasus dengan kebocoran urine akibat cedera pada collecting system. Nefrektomi atas indikasi eksangunasi jarang dilakukan. Biasanya dilakukan pada saat terjadi kebutuhan transfusi mencapai 40 mL/ kgBB. Tindakan angioembolisasi harus dipertimbangkan pada kasus pendarahan intraparenkimal ginjal, tapi kebanyakan dilakukan secara elektif. 1,3 Kandung kencing dapat rupture di dalam rongga intraperitoneal atau ekstraperitoneal. Kandung kencing anak terletak terutama di daerah intraabdominal. Mekanisme rupture kandung kencing tersering adalah karena trauma tumpul pada kandung kencing yang penuh. 1,3 Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui adanya kemungkinan fraktur pelvis dan cedera organ intraabdominal lainnya. Gross hematuria sering, tapi tidak selalu ditemukan. 1,3 Tabel 16. Trauma kandung kencing berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



20



Selain CT abdomen, CT cystography juga harus dilakukan pada setiap anak untuk mengevaluasi adanya cedera kandung kencing. CT cystography atau cystography non kontras merupakan pemeriksaan penunjang pilihan untuk mengetahui cedera kandung kencing, biassanya dilakukan berdasarkan adanya hematuria atau hasil CT scan yang mencurigakan. Adanya ekstravasasi kontras atau jumlah cairan bebas intraperitoneal yang tidak dapat dijelaskan sebabnya pada anak dengan hematuria harus diikuti dengan pemeriksaan untuk melihat adanya cedera kandung kencing.1,3 Kebanyakan kasus rupture kandung kencing ekstraperitoneal dapat ditangani dengan baik dengan insersi kateter uretral, tanpa perlu melakukan drainase suprapubis.1,3, Rupture kandung kencing intraperitoneal ditangani dengan repair dan debridement jaringan non vital. Repair dilakukan dengan penjahitan 1 atau 2 lapis dengan benang absorbable dan dekompresi buli adekuat dengan drain transurethral atau suprapubik.1,3



D. Trauma Diafragma Ruptur tumpul diafragma jarang terjadi pada anak, 80-90 % kasus kejadian rupture diafragma kiri sama banyaknya dengan yang kanan. 1 Ruptur diafragma juga dapat terjadi bilateral. Rupture diafragma kanan sering disertai dengan cedera organ lain, terutama liver dan limpa, sehingga memiliki angka mortalitas lebih tinggi.1,3 Cedera multi-sistem atau multi organ hampir selalu terjadi pada pasien dengan rupture diafargma.1 Rupture diafragma terjadi ketika terjadi penekanan yang kuat pada abdomen, menyebabkan organ abdomen terdorong kea rah cephalad, yang kemudian diikuti oleh rupturnya otot-otot diafragma. Akibat gradient tekanan antara rongga pleural dan peritoneal, maka organ abdominal akan megalami herniasi ke dalam rongga toraks.1,3



21



Rupture diafragma harus dicurigai bila di foto toraks ditemukan kontur diafragma abnormal atau puncak diafragma yang tinggi (high-riding diaphragm), atau bayangan organ abdomen yang tumpang tindih pada diafragma. Terutama bila ditemukan herniasi visceral, posisi NGT abnormal pada hemitoraks, atau obstruksi intestinal yang terjadi segera seteah trauma. Biasanya, yang dapat ditemuka pada foto polos toraks adalah1,3 :  Gambaran hemidiafragma yang kabur  Elevasi hemidiafragma  Udara bebas di atas organ yang mengalami herniasi di atas diafragma  Ujung NGT di dalam rongga toraks  Pneumotoraks atipik  Plate-like ateletasis dekat diafragma CT scan dapat digunakan untuk menegakkna diagnosis, tapi ini dapat negative pada beberapa pasien, sehingga harus dilakukan pemeriksaan CT dengan tinggi slice yang tipis. Rupture diafragma dapat tidak terdeteksi dalam beberapa hari pertama setelah kejadian. Tabel 17. Trauma diafragma berdasarkan AAST (American Association for the Surgery of Trauma)8



Repair rupture diafragma akut paling baik dilakukan melalui pendekatan abdominal, sedangkan pendekatan torakal lebih baik untuk kasus lambat, walaupun dengan risiko terjadinya jaringan parut dan adhesi. Bila defek yang harus ditutup terlalu luas dan tidak mungkin ditutup primer tanpa tension, maka penutupan dilakukan seperti repair pada hernia diafragmatika congenital, dengan menggunakan materi prostetik PTFE atau acelullar collagen patch implant.1,2,3



Repair laparoskopik atau torakoskopik dapat ditunda pada anak dengan



hamatodinamik stabil. Pada ruptur diafrgama, kemungkinan terjadinya avulsi renal ke dalam rongga dada, walaupun jarang, harus dipertimbangkan.1,3 Berikut adalah algoritma manajemen ruptur diafragma.



22



Gambar 8. Algoritma manajemen trauma diafragma.



BAB III PENUTUP Simpulan 23



Patofisiologi terjadinya trauma abdomen pada anak pun dipengaruhi beberapa faktor yang membedakan dari terjadinya trauma abdomen pada dewasa. Perlu diingat bahwa pasien anak bukanlah pasien dewasa yang kecil. 5 Secara anatomis dinding abdomen pada anak lebih tipis dibandingkan dengan dinding abdomen dewasa dan rangka tulang costae pada anak tidak seluruhnya melindungi organ intraabdomen anak, sehingga organ seperti hepar, ginjal dan pankreas terletak lebih dekat dengan dinding abdomen dan memudahkan terjadinya trauma organ intraabdomen. Penatalaksanaan awal pasien trauma tetap mengikuti kaidah ATLS (Advanced Trauma Life Support) berupa survey primer dan survey sekunder. Tanda-tanda vital pada anak sangat mempengaruhi dalam penanganan trauma. Tanda vital ini harus disesuaikan dengan kelompok umur sesuai rentangnya



DAFTAR PUSTAKA 1. Stylianos S, Hicks B, Abdominal and Renal Trauma, Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition, Chapter 16, p.190-208, Philadelphia : Saunders. 2010. 24



2. Tuggle D.W, Garza J, Pediatric Trauma, Mattox’s Trauma, Sixth edition, chapter 46, McGraw-Hill. 2008 3. Stylianos S, Pearl R.H, Abdominal Trauma, Grosfeld’s Pediatric Surgery, Sixth edition, Chapter 17, p.295-315, Philadelphia : Mosby. 2006. 4. Ameh E.A, Chirdan L.B, Otabor I.A, Nwomeh B.C, Abdominal Trauma, chapter 29, p.184-189 5. Curran T, Chun YH, Blunt Abdominal Trauma in Pediatrics, Trauma Reports, Vol.14, no.6, Nov/Dec 2013. AHC Media. 6. Redhu N, Khalid S, Khalid M, Jha A, Channa R.S, Gauraw K, Diagnostic efficacies of computed tomography and ultrasonography in pediatric blunt abdominal trauma, Archives of International Surgery, Vol.3/issue 3/p.211-215, September-December 2013. 7. Oumar N, Dominique F, Nikola K, Pierre G.B., Mamadou N, Benoit G.R, Results on non-operative management of splenic trauma and its complications in children, Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, Vol.19/issue 3/p.147-150, Jul-Sep 2014 8. www.aast.org. Injury Scoring Scale: The American Association for the Surgery of Trauma. 9. Ndour O, Moustapha H, Ndoye NA, et al. Isolated gallbladder perforation after blunt abdominal trauma in children. African Journal of Paediatric Surgery, Vol 10/Issue 1/p.41-42, Jan-March 2013. 10. Almaramhy HH, Guraya SY. Computed tomography for pancreatic injuries in pediatric blunt abdominal trauma. World Journal of Gastrointestinal Surgery, Vol 4/Issue 7/p.166170, July 2012. 11. Mirza B, Ijaz L, Saleem M, et al. Management of biliary perforation in children. African Journal of Paediatric Surgery, Vol 7/Issue 3/p.147-150, Sept-Dec 2010.



25