Tugas Critical Appraisal Jurnal [PDF]

Citation preview

PENDAHULUAN



Menurut Sackett et al. (2000), Evidence Based Medicine (EBM) adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien. Ketiga elemen itu disebut triad EBM.



Bukti klinis terbaik yang tersedia



Keterampilan klinis



Nilai-nilai dan ekspektasi Keadaan klinis pasien yang lebih baik



pasien



EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih baik agar diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien, dengan cara memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilai-nilai pasien. Penggunaan bukti ilmiah terbaik memungkinkan pengambilan keputusan klinis yang lebih efektif, aman, bisa diandalkan, efisien, dan cost-effective (Sackett et al., 2000). Menurut Murti (2011), dua strategi yang digunakan untuk merealisasi tujuan EBM adalah : 1. EBM mengembangkan sistem pengambilan keputusan klinis berbasis bukti terbaik, yaitu bukti dari riset yang menggunakan metodologi yang benar. 2. EBM mengembalikan fokus perhatian dokter dari pelayanan medis berorientasi penyakit ke pelayanan medis berorientasi pasien. Kegiatan penting yang dilakukan dalam EBM adalah telaah kritis atau critical appraisal. Telaah kritis atau critical appraisal merupakan cara atau metode untuk



mengkritisi penulisan ilmiah secara ilmiah. Telaah kritis merupakan satu tahap dalam proses praktek klinik yang berbasis bukti, dengan melakukan penilaian obyektif terhadap informasi ilmiah yang bermanfaat. Telaah kritis menjadi kebutuhan seorang dokter supaya hasil dari artikel atau jurnal ilmiah tersebut dapat diterapkan dalam praktek sehari-hari. Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas metodologi, hasil dan kegunaan dari suatu artikel atau jurnal ilmiah yang dipublikasikan. Dengan demikian, telaah kritis dapat membantu menetapkan bahwa hasil suatu penelitian cukup baik untuk digunakan dalam pengambilan keputusan (Murti, 2011). Ada beberapa langkah yang harus dilakukan dalam kegiatan telaah kritis. Langkah- langkah tersebut adalah : 1. Merumuskan pertanyaan klinis dengan struktur PICO. 2. Menemukan bukti hasil penelitian yang bisa menjawab pertanyaan tersebut. 3. Melakukan telaah kritis pada bukti hasil penelitian yang telah didapatkan, untuk menilai validitasnya, kepentinganya, dan dapat diterapkan atau tidak.



1



PEMBAHASAN



A.



RUMUSAN PICO Dalam pelayanan kesehatan kepada pasien selalu timbul pertanyaan mengenai diagnosis, kausa, prognosis, maupun terapi yang akan diberikan kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu cukup sederhana dan merupakan pertanyaan rutin yang mudah dijawab, atau disebut dengan pertanyaan latar belakang (background questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar belakang digunakan untuk mendapatkan pengetahuan medis yang bersifat umum, misalnya fisiologi dan patofisiologi penyakit. Bagi seorang dokter praktik, pertanyaan latar belakang mudah dijawab dengan menggunakan pengetahuan yang telah diperoleh dari pendidikan dokter, pengalaman praktik klinis, seminar, continuing medical education (CME), ataupun kajian pustaka. Sedangkan, pertanyaan klinis lainnya sulit dijawab dan tidak



dapat



dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan (foreground questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar depan digunakan untuk memperoleh informasi spesifik yang dibutuhkan dalam membuat keputusan klinis. Sehingga, perlu upaya yang sistematis untuk menjawabnya dengan menggunakan bukti-bukti dari sumber database hasil riset yang terpercaya kebenarannya. Jawaban yang benar atas pertanyaan latar depan memerlukan keterampilan dokter untuk menilai kritis kualitas bukti hasil riset (Murti, 2011). Agar jawaban yang benar atas pertanyaan klinis latar depan bisa diperoleh dari database, maka pertanyaan itu perlu dirumuskan dengan spesifik, dengan struktur yang disingkat PICO (Murti, 2011) :



2



1. Patient Karakteristik pasien perlu dideskripsikan dengan jelas agar bukti-bukti yang dicari relevan dengan masalah pasien dan dapat diterapkan. Buktibukti yang dicari adalah bukti dari penelitian yang menggunakan sampel pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien yang datang ke praktik klinik. 2. Intervention Pertanyaan klinis harus menyebutkan dengan spesifik intervensi yang ingin diketahui manfaatnya. Intervensi diagnostik mencakup tes skrining, tes/ alat/ prosedur diagnostik, dan biomarker. Intervensi terapetik meliputi terapi obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan, upaya rehabilitatif, intervensi medis dan pelayanan kesehatan lainnya. 3. Comparison Dalam penilaian hasil riset, diperlukan adanya pembanding untuk membantu proses penarikan kesimpulan. Misalnya untuk menarik kesimpulan tentang efektivitas terapi, maka hasil dari pemberian terapi perlu dibandingkan dengan hasil tanpa terapi. Jika terapi memberikan perbaikan klinis pada pasien, tetapi pasien tanpa terapi juga menunjukkan perbaikan klinis yang sama, suatu keadaan yang disebut efek plasebo, maka terapi tersebut tidak efektif. 4. Outcome Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis (clinical outcome).



Pada telaah kritis ini, rumusan PICO yang diambil adalah: 1. Patient



: Bayi berat lahir sangat rendah.



2. Intervention



: Terapi insulin.



3. Comparison



: Tanpa terapi insulin.



4. Outcome



: Menurunkan mortalitas dan morbiditas. 3



B.



ARTIKEL JURNAL Terlampir Judul jurnal



: Early Insulin Therapy in Very-Low-Birth-Weight Infants.



Publikasi



: The New England Journal of Medicine Vol. 359, No. 18, Page 1873-1884.



C.



FORM CRITICAL APPRAISAL



A. Are the results of the trial valid? (screening question) 1. Did the trial address a clearly focused



Yes ( √ )



Can’t tell ( )



No ( )



a. Pada bagian studi populasi halaman 1874, tercantum



issue?



dengan jelas mengenai populasi yang dipelajari yaitu



An issue can be



bayi berat lahir sangat rendah yang memenuhi



focused in term of



standar kriteria kelayakan yang direkrut antara tahun



a. The population



2005 dan 2007 dari delapan pusat perawatan intensif



studied b. The intervention given c. The comparator given



neonatal. Bayi yang usianya kurang dari 24 jam dimasukkan jika berat lahir mereka kurang dari 1500 g, membutuhkan perawatan intensif, dan orang tua diberikan



informed



consent



tertulis.



Kriteria



eksklusinya adalah diabetes maternal dan kelainan kongenital mayor. “Very-low-birth-weight infants who met predefined eligibility criteria were recruited between 2005 and 2007 from eight neonatal intensive care centers. These



centers



were



located



in



Cambridge,



Edinburgh, Leeds, and Luton (United Kingdom);



4



Leuven and Genk (Belgium); Amsterdam; and Barcelona. Infants younger than 24 hours of age were included if their birth weight was less than 1500 g, they required intensive care, and their parents



provided



written



informed



consent.



Exclusion criteria were maternal diabetes and major fetal congenital abnormalities.” b. Pada bagian intervensi halaman 1874, dijelaskan bahwa manajemen kontrol glukosa di kedua studi kelompok



ditentukan



dalam



protokol



dan



dilaksanakan melalui prosedur operasi standar. Akses vena sentral diperlukan untuk per-protokol infus nutrisi parenteral dan dekstrosa 20%, dengan demikian, hanya bayi yang masih ada akses sentral yang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam penelitian. Perlakuan pada kelompok terapi dan kelompok control



dijelaskan



Kelompok



yang



pada



halaman



mendapatkan



1874-1875.



terapi



insulin



menerima dosis tetap terus menerus infus insulin (0,05 U per kilogram per jam), dengan dextrose 20% intravena



tambahan



untuk



mempertahankan



euglycemia (target kisaran, 4 sampai 8 mmol per liter [72-144 mg per desiliter]) dalam 24 jam setelah lahir sampai umur 7 hari. Insulin ASPART (Novo Nordisk) digunakan, karena analog insulin ini memiliki short half-life. Dextrose adalah diberikan



5



jika kadar glukosa darah menurun sampai kurang dari 4,0 mmol per liter (72 mg per desiliter), mulai pada 1 ml per kilogram per jam, dan insulin dihentikan jika infus ini tidak mencegah terjadinya hipoglikemia ( 10 mmol per liter [180 mg per desiliter]), tingkat infus glukosa dikurangi atau di infuskan insulin tambahan. Pada kelompok kontrol, bayi menerima perawatan standar di mana dokter bertanggung jawab atas perawatan klinis kadar glukosa yang lebih besar dari 10 mmol per liter (180 mg per desiliter) atau kurang dari 2,6 mmol (47 mg per desiliter). Dokter akan menentukan apakah laju infus dekstrosa harus dikurangi atau ditambah atau jika terapi insulin harus dimulai. Insulin dimulai hanya setelah dua kadar glukosa lebih besar dari 10 mmol per liter dengan menggunakan skala geser dan awal dosis 0,05 U per kilogram per jam. “Management of glucose control in both study groups was predetermined in the protocol and implemented



through



standard



operating



procedures. Central venous access was required for the per-protocol infusion of parenteral nutrition and 20% dextrose; thus, only infants with extant central access were considered for inclusion in the study” “Early-insulin group.



6



Infants who were randomly assigned to the earlyinsulin group received a fixed-dose continuous nfusion of insulin (0.05 U per kilogram per hour), with additional intravenous 20% dextrose to maintain euglycemia (target range, 4 to 8 mmol per liter [72 to 144 mg per deciliter]) from within 24 hours after birth until 7 days of age. Insulin aspart (Novo Nordisk) was used, since this insulin analogue has a short half-life. Dextrose was infused if blood glucose levels decreased to less than 4.0 mmol per liter (72 mg per deciliter), starting at 1 ml per kilogram per hour,19 and insulin was discontinued if this infusion did not prevent a drift toward hypoglycemia (10 mmol per liter [180 mg per deciliter]), rates of infusion of glucose were reduced or additional insulin was infused” “Control Group Infants who were randomly assigned to the control group received standard care in which the physician who was responsible for clinical care reviewed glucose levels that were greater than 10 mmol per liter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol (47 mg per deciliter). The physician would determine whether the rate of infusion of dextrose should be reduced or increased or if insulin therapy should be



7



initiated. Insulin was initiated only after two glucose levels were greater than 10 mmol per liter with the use of a sliding scale and an initial dose of 0.05 U per kilogram per hour” c. Pada bagian kelompok kontrol halaman 1875, dijelaskan mengenai perlakuan yang diberikan pada kelompok control atau kelompok pembanding. Seperti yang telah dijelaskan pada poin b diatas, Pada kelompok kontrol, bayi menerima perawatan standar di mana dokter bertanggung jawab atas perawatan klinis kadar glukosa yang lebih besar dari 10 mmol per liter (180 mg per desiliter) atau kurang dari 2,6 mmol (47 mg per desiliter). Dokter akan menentukan apakah laju infus dekstrosa harus dikurangi atau ditambah atau jika terapi insulin harus dimulai. Insulin dimulai hanya setelah dua kadar glukosa lebih besar dari 10 mmol per liter dengan menggunakan skala geser dan awal dosis 0,05 U per kilogram per jam. “Control Group Infants who were randomly assigned to the control group received standard care in which the physician who was responsible for clinical care reviewed glucose levels that were greater than 10 mmol per liter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol (47 mg per deciliter). The physician would determine whether the rate of infusion of dextrose should be



8



reduced or increased or if insulin therapy should be initiated. Insulin was initiated only after two glucose levels were greater than 10 mmol per liter with the use of a sliding scale and an initial dose of 0.05 U per kilogram per hour”



2. Was the assignment



Can’t tell ( )



Yes (√ )



No ( )



of patients to



Pada bagian studi populasi halaman 1874, dijelaskan



treatments



bahwa penelitian dilakukan secara acak. Pengacakan



randomized?



dicapai



dengan



penggunaan



program



berbasis



internet 24 jam (www.thesealedenvelope.com) yang digunakan untuk mengurangi variabilitas menurut pusat, berat badan lahir (