Ukl Upl Ijen Surabaya II (Franchise) [PDF]

Citation preview

FORMAT ISIAN DOKUMEN LINGKUNGAN (UKL – UPL) SEKTOR PARIWISATA (Format Penyusunan UKL-UPL sesuai dengan Lampiran IV Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI NOMOR 16 TAHUN 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup)



A. IDENTITAS PEMRAKARSA 1. Nama Pemrakarsa



: Dra. Wiewiek Widayati



2. Nama Pimpinan Perusahaan



: Ananta Wikrama, S.E., M.BA.



3. Penanggungjawab UKL-UPL



: Dra. Wiewiek Widayati



4. Alamat Kantor Pemrakarsa



: Jalan Jimerto



5. No. Telepon Pemrakarsa



: 031-8418904



B. RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN 1.



Bidang Usaha



: Kedai Kopi (Coffee Shop)



2.



Nama Perusahaan



: PT. Gunung Ijen



3.



Alamat Kantor



: Jalan Raya Krajan, Krajan, Pujon Kidul, Kec. Pujon, Kab. Malang, Jawa Timur 65391



4.



Nomor NPWP



:



5.



Nama Pimpinan



: Ananta Wikrama, S.E., M.BA.



6.



Nomor Telepon



: 0816-1773-7770



7.



Penanggung Jawab UKL Dan UPL - Nama



: Dra. Wiwiek Widayati



- Alamat Kantor



: Jalan Jimerto



- Desa



: Ketabang



- Kecamatan



: Genteng



- Kabupaten



: Kota Surabaya



- Propinsi



: Jawa Timur



- Nomor Telepon



: 031-8418904



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



8. Satus Penanaman Modal



: Tertutup



9.



: Perseroan Terbatas



Bentuk Badan Hukum



10. lokasi Usaha dan/ atau kegiatan: - Jalan



: Raya Darmo Permai I No.75



- Desa



: Pradahkalikendal



- Kecamatan



: Dukuhpakis



-



: Kota Surabaya



Kabupaten



- Propinsi 11. Batas - Batas - Sebelah utara - Sebelah selatan - Sebalah barat - Sebelah timur



: Jawa Timur



: 50 M : 50 M : 22 M : 20 M



12. Skala/ besaran rencana usaha dan/ atau kegiatan - Jumlah kursi (bagi usaha dan/ atau kegiatan restoran/ rumah makan) : 200 - Jumlah kamar dan Luas Area (bagi usaha dan/ atau kegiatan hotel) : - Jumlah Luas Area ( bagi usaha dan/ atau kegiatan obyek wisata :13. Garis besar komponen rencana usaha dan/atau kegiatan Pada bagian ini pemrakarsa menjelaskan: a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang Bagian ini menjelaskan mengenai Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundangan. Informasi kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang seperti tersebut di atas dapat disajikan dalam bentuk peta tumpang susun ( overlay) antara peta batas tapak proyek rencana usaha dan/atau kegiatan dengan peta RTRW yang berlaku dan sudah ditetapkan (peta rancangan RTRW tidak dapat dipergunakan). Jika lokasi rencana usaha/atau kegiatan tersebut tidak sesuai dengan rencana tata ruang, maka formulir UKL-UPL tersebut tidak dapat diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan pasal 14 ayat (3) PP No. 27 Tahun 2012. b. Penjelasan mengenai persetujuan prinsip atas rencana kegiatan c. Uraian mengenai komponen rencana kegiatan yang dapat



menimbulkan dampak



lingkungan



1. Tahap Prakonstruksi : 2. Tahap Konstruksi: 3. Tahap Operasi:



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



14. PERIJINAN YANG DIMILIKI Jenis perijinan yang dimiliki NO



Jenis Ijin



1



Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup



2



Surat Izin Gangguan



3



Surat Laik Sehat



4



Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM



5



Surat Izin Usaha Pariwisata



6



Tanda Daftar Usaha Pariwisata



7



Nomor Induk Berusaha



Nomor dan Tgl Diterbitkan



Pemberi Ijin



Masa berlaku s/d



Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



15. URAIAN RENCANA USAHA/ KEGIATAN 1. Luas lahan - Penggunaan lahan No A.



Jenis Penggunaan lahan



M



Lahan tertutup Bangunan/bahan kedap air 1. Bangunan utama (Luas Areal) 2. Bangunan lain : - Kamar Mandi - Mushola



Luas areal 2 %



250 m2



300 m2



B. Lahan terbuka 1. Taman, jalan, 2. Lahan parkir



50 m2 50 m2



Luas lahan total yang dikuasai



Keterangan Dapur, gudang penyimpanan stok barang, tempat makan area non rokok, 2 kamar mandi, meeting room, official room Tempat makan area merokok (smoking area), Area parker, Outdoor



550 m2



An- Status Lahan Status lahan yang dikuasai PT. Gunung Ijen untuk melakukan kegiatan usaha Kedai Kopi (Coffee Shop) adalah merupakan hak milik dengan akte bukti pemilikan tanah berupa setifikat sebagai berikut: 1. 2. 3.



No No No



: : :



Tahun Tahun Tahun



2.Fasilitas JENIS KAMAR



JUMLAH



1. Kamar Mandi



2 (Dua)



2. Gudang



1 (Satu)



3. Official Room



1 (Satu)



4. Meeting Room



1 (Satu)



2.a. Fasilitas Penunjang 2.d. Uraian Kegiatan Aktifitas Dapur



: Wifi : Memasak



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



3.Waktu Operasional - Dalam Satu Hari Rata-Rata



: 5 Jam



 Untuk Istirahat



: 1 Jam Setiap Hari



- Dalam Satu Minggu



: 6 Hari Kerja



Jumlah Shift Tenaga Kerja



: 3 shift



- Shfit I



: pukul 09.00 s/d pukul 14.00 WIB



- Shfit II



: pukul 15.00 s/d pukul 19.00 WIB



- Shift III



: pukul



20.00 s/d pukul 23.00 WIB



16. PENGGUNAAN ENERGI



1.



Jenis energi



Kapasitas terpasang



Listrik Prabayar



17 KVA



Pengunaan perbulan



Sumber



Rp 1.786.000/bln



PLN



. 17. Jenis Alat Angkut Kendaraan No.



Jenis kendaraan



1.



Truck Box



Penggunaan



Volume/Bln



Mengangkut bahan baku



4/Bulan



18. PENGGUNAAN AIR No 1.



Kapasitas pengunaan (m³/Hr)



Tidak diolah/ diolah



PDAM



100iter/hari



Tidak



Jumlah air total



0,1m3/Hari



Jenis Sumber



Keterangan



* Tambahkan Neraca Penggunaan Air



19. PENGGUNAAN TENAGA KERJA N0



Jenis Kelamin



Daerah Asal



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



Pendidikan



Klarifikasi Pekerja



1.



Pimpinan



WNI Komu Luar Ter harian Sby < 2,5 KM



WNA



SD



SLTP



SLTA



Akademi/ PT



-



-



-



-



-



1



-



-



-



-



-



-



1



1



-



-



-



-



-



-



1



1



1



-



1



-



-



-



-



1



1



1



1



-



1



-



-



-



-



1



L



P



-



Jml



Lokal



1



1



1



-



-



1



1



1



1



-



1



1



-



-



Manajer 2.



Sekretaris Manajer



3.



Manajer Keuangan



4.



Manajer Oprasional



5.



Manajer Pemasaran



6.



Barista



2



-



2



4



1



2



-



-



-



1



1



7.



Karyawan



10



5



15



15



2



2



-



-



-



3



12



Total



14



8



22



22



3



6



-



-



-



4



18



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP



SUMBER DAMPAK



JENIS DAMPAK



Kegiatan aktifitas manusia



Limbah padat organik



BESARAN DAMPAK



1.Persepsi Masyarakat 2.Kualtias udara, kebisingan, debu dan gas buangan keadaraan serta aktivitas. 3.Limbah padat organik 4.Limbah Cair domestik 5.Limbah Air Hujan



BENTUK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP 1.Pengamatan visual setiap hari terhadap limbah padat domestik memastikan untuk dibuang ke TPS.



UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP



LOKASI PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP



PERIODE PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP



BENTUK UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP



Dinas Lingkungan Hidup Kab Malang



2 Tahun



1.Pengamatan secara lansung terhadap sikap dan persepsi masyarakat, wawancara/ Interaksi dengan tokoh masyarakat setempat



2.Pengamatan visual setiap hari terhadap saluran pembuangan limbah cair. 3.Pengamatan visual terhadap kebersihan seluruh area kegiatan 4.Pengamatan secara visual terhadap tanggal kadaluarsa tabung APAR 5.Pemeliharaan terhadap bunga atau pohon yang ditanam disekitar lokasi usaha dan/atau kegiatan.



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



2.Memantau pelaksanaan kawasan dilarang merokok, memantau kualitas udara di dalam dan di luar lokasi kerja, melakukan uji emisi kendaraan secara berkala, mengukur intensitas kebisingan 3.Melakukan pengamatan langsung terhadap keberadaan limbah padat,



LOKASI PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP



PERIODE PEMANTAUA N LINGKUNGAN HIDUP



Jl. Raya Darmo Permai I No.75, Pradahkalikendal, Kec. Dukuhpakis, Kota SBY-Jawa



2 Tahun



Timur.



INSTITUSI PENGELOLA DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP



Dinas Lingkungan Hidup Kab Malang



KETERANGAN



-



mencatat untuk monitoring timbulan sampah sesuai dengan karakteristikny a, melakukan pengamatan langsung terhadap kelancaran pengangkutan limbah padat, melakukan pengamatan langsung tentang pelaksanaan konsep 3R 4.Melakukan pemantauan kualitas air limbah domestik setelah melalui unit pengolahan 5.Memantau kondisi sumur resapan dan biopori, memantau jumlah dan kondisi areal penghijauan, pemantauan secara langsung genangan dan kebersihan drainase 6.Pengamatan secara



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



langsung diarea keluar masuk kendaraan, pengamatan secara langsung kapasitas area parkir, pencatatan langsung terhadap volume kendaraan keluar masuk lokasi kegiatan 7. Mengevaluasi kemampuan penanganan kecelakaan dan



keadaan



darurat lokasi



di kerja,



mengamati secara langsung kondisi sarana dan prasarana kesehatan dan keselamatan kerja



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang



D. Jumlah dan Jenis Izin IZIN PPLH yang Dibutuhkan Ada 7 Jenis Perizinan yaitu : - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL) - Surat Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL-UKL) - Surat Izin Gangguan (HO) - Surat Izin Usaha Pariwisata (SIUP) - Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) - Nomor Induk Berusaha (NIB) - Surat Keputusan Hukum dan HAM E.



Surat Pernyataan Bagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-UPL yang ditandatangani di atas kertas bermaterai.



F.



Daftar Pustaka Pada bagian ini utarakan sumber data dan informasi yang digunakan dalam penyusunan UKL-UPL baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian. Bahanbahan pustaka tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara penulisan pustaka.



G. LAMPIRAN 



Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) *







Sertifikat Tanah *







KTP *







Izin Mendirikan Bangunan (IMB) **







Izin Gangguan (HO) **







Tanda Daftar Perusahaan (TDP) **







Site Plan **







NPWP **







Akta Pendirian Perusahaan **







Izin Usaha Industri (IUI) **







Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) **







MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan LB3)







Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan *







Struktur Organisasi Ket : * Wajib dilampirkan ** Bisa menyusul



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang