14 0 6 MB
ULKUS PADA TUNGKAI dan OSTEOMYELITIS oleh dr. Hans Marpaung, SpB, FICS
Infeksi Mengenai : - Soft tissue - Tulang - Sendi Etiologi :
- Pyogenik - Kronik granuloma ( TBC ) - Lain-lain
Infeksi pada tulang Kuman masuk melalui : - Aliran darah - Invasi langsung : - Luka dari sekitar - Operasi - Fraktur terbuka
• Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang disebabkan karena bakteri, yang diawali dengan infeksi akut dan apabila tidak diobati dengan baik setelah 6 minggu akan menjadi kronis
• Ada 2 katagori dari osteomielitis akut : 1. Osteomielitis hematogenik akut / osteomielitis primer. 2. Osteomielitis sekunder / Direk
1. Acute Haematogen Osteomyelitis Infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang disebabkan oleh bakteri piogen yang menyebar melalui darah - Anak-anak - Stap. Aureus - Haem. Influensa ( < 2th )
2. Osteomielitis sekunder / direk osteomielitis/ Contiguous Fokus Disebabkan karena kontak langsung jaringan sekitar tulang dengan bakteri selama trauma ataupun pembedahan
PATOGENESE Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darah lambat dan banyak mengandung sinusoid-sinusoid. Penyebaran dapat terjadi: 1. Kearah korteks tulang membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya. 2. Menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak 3. Menyebar kearah medulla 4. Menyebar ke arah persendian
- Pada mulanya terdapat suatu embolus bakteri, pada umumnya di bagian metafise tulang panjang - Bakteri yang bersarang pada metafise tadi berkembang biak - Peradangan dari tulang tersebut dapat berjalan terus dan lama sehingga proses tersebut menjadi proses yang kronis - Dapat pula terjadi bahwa ada tulang-tulang yang terputus dari pembuluh darah sehingga tulang tersebut menjadi mati - Terjadi pembentukan tulang baru yang ekstensif pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekwester didalamnya. - Apabila pus menembus tulang maka terjadi pengaliran pus ( discharge) dari involucrum keluar melalui lobang yang disebut fistula ataupun melalui
Proses Perjalanan Osteomielitis akut Abrasi kulit Infeksi Aliran darah Pemasangan Infus yang tidak benar Pernafasan atas New bone formation
Resolusi
Metafise
Nekrosis
Inflamasi
Supurasi ( pus + )
Inflamasi • - Nyeri • - Gangguan vaskular
Supurasi • • • •
-
Pus + Subperiosteal abses Menembus kulit Masuk ke sendi
Nekrosis Tulang Timbul ok : - Tekanan intra osseus - Vaskular statis - Thrombosis - Periosteal stripping - Vaskularisasi
Nekrosis Tulang .
Tulang
†
Squesterum
Foreign body
Persistent discharge
New Bone Formation .
Oleh periosteum
Involucrum
Osteomyelitis kronis
Gejala Klinis Osteomielitis Akut • • • • • • • •
Nyeri dan pembengkakan lokal (80 %) Demam tinggi (95 %) Malaise, nausea Fingertip tenderness Gerak sendi tertahan (50 %) Eritema dan panas (50 %) Fluktuasi (20%) Pus +
Osteomyelitis akut .
Pain Fever Inflamasi Tenderness
Dapat dipengaruhi antibiotika
X Ray tetap normal 10 hari permulaan
Diagnosa Osteomielitis ditegakkan berdasarkan:
1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan penunjang
X Ray ( Rontgen ) Pada osteomielitis akut tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah 2 minggu berupa:
• • • •
Rarefaction Reaksi periosteal Squestrum Involucrum
Laboratorium • • • • • •
Leukosit L.E.D. CRP Titer antibodi anti-stafilokokus Kultur dan sensitiviti test Biopsi bila ada kecurigaan malignansi
Komplikasi • Septik artritis • Gangguan pertumbuhan • Infeksi yang menetap (persistent infection ) • Berlanjut menjadi osteomielitis kronis
Fistula
Terapi • Perawatan di rumah sakit • Antibiotika spektrum luas i.v. 3-4 hr • • • •
bila kondisi membaik dilanjutkan dengan oral 3 – 6 minggu Analgetik Immobilisasi anggota gerak yang terkena dengan bidai atau traksi Kalau perlu pakai splint untuk mencegah dislokasi Tindakan bedah / drainase pus
Indikasi untuk melakukan pembedahan: 1. Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik tidak ada perbaikan keadaan umum maka diperlukan drainage bedah. 2. Adanya sekuester 3. Adanya abses 4. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan ( Karsinoma epidermoid)
Post traumatic dan post operative osteomyelitis • Demam • Nyeri dan bengkak disekitar tempat fraktur • Radang • Pus (+), lakukan kultur dan Resistensi Test
Terapi • Debridement • Rawat terbuka • Antibiotika
Infeksi post operasi ( Internal fiksasi ) Infeksi
Tidak stabil
Cabut implant
Wound dressing
Stabil Pertahankan Union
Fiksasi Externa
Cabut implant
Ostemielitis subakut hematogenous
Gejala osteomielitis hematogen sub-akut lebih ringan oleh karena penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten terhadap respon imun kekebalan tubuh
PATOLOGI Terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan sero-purulen
Gambaran Klinis Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang ditemukan adalah atropi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan pincang Suhu tubuh penderita biasanya normal
HISTOLOGI Karakteristik dijumpai : - Banyak jaringan granulasi - Sel-sel inflamatoris terutama Poli morpho-nukleus (PMN) - Pembentukan sel-sel baru tulang
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Leukosit umumnya normal, tetapi LED meningkat DIAGNOSIS X-Ray: ditemukan kavitas yang dikelilingi daerah sklerosis ( reactive bone formation), berdiameter 1-2 cm terutama tulang kanselosa di daerah metafisis dari distal femur dan tibia proksimal
TATALAKSANA Osteomielitis Hematogenous Subakut
Pemberian antibiotika spektrum luas selama 6
minggu Apabila diagnosis ragu-ragu maka dapat dilakukan biopsi dan kuretase Jika lesi kavitas tidak respon terhadap therapi medikamentosa maka tindakan operasi diperlukan berupa debridement dan kuretase
Osteomyelitis Kronik - Osteomyelitis kronik umumnya merupakan lanjutan dari osteomyelitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. - Biasanya akibat fraktur terbuka atau setelah operasi - Seropurulent keluar dari sinus - Bakteri dormant bertahun tahun →
Gejala Klinis Osteomielitis Kronis • • • •
Ulkus yang tidak sembuh/ berulang-ulang Discharge dari sinus Nyeri yang tidak begitu berat Eritema dan edema lokal
• X Ray: – – – –
Rarefaction Sclerotic Squestrum Perlu sinogram
Terapi : - Pemberian antibiotik • Dilakukan squestrectomy disertai
Muscle flap
Irigasi Bone graft
KOMPLIKASI OSTEOMIELITIS KRONIK: 1. Kontraktur sendi 2. Fraktur patologis 3. Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan 4. Perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis ( Ca epidermoid, ulkus marjolin)
Bentuk-bentuk infeksi tulang yang lain. 1. Acute Supurative Arthritis Darah Langsung Jar. sekitar
Kerusakan tl. Rawan sendi
• Masuk melalui :
Bony Ankylose
Terbentuk sinus dan abses
Menyembuh
Ankylose sendi lutut
Gejala Klinis • • • • •
Mengenai 1 sendi ( pinggul atau lulut ) Pain, merah dll Swelling Demam Gerakan sendi terbatas
• Perlu aspirasi untuk kultur dan resistensi test
X - Ray • Celah sendi melebar • USG untuk efusi yang banyak
Komplikasi • Dislokasi • Epifise destruksi, sendi unstable dan pseudoarthrosis • Ggn. pertumbuhan • Ankylosis, kontraktur sendi
Terapi • Antibiotika • Splintage • Drainage dan irigasi
2. Septic arthritis TB • • • •
Melalui paru dan usus Inflamasi kronis Cold abses Dpt terjadi secondary pyogenic infection
Gejala Klinis • • • • •
Pain Swelling Wasting muscle Synovial menebal Gerakan sendi berkurang
X - Ray • • • •
Soft tissue swelling Rarefaction Narrowing joint Errosion
Diagnosa • Kadang terlewatkan • Perlu perhatian bila : – – – – –
Mengenai 1 sendi Lama Synovial menebal Muscle wasting Periarticular osteoporosis
Laboratorium • L.E.D. meninggi • Mantoux test (+) • Biopsi synovial
Terapi • • • •
Antibiotika Rest Traksi Operasi
Dugaan Osteomyelitis Kuman penyebab ( aspirasi,kultur )
Klinis, X ray, bone scan
Osteomyelitis akut Osteomyelitis kronis X Ray normal
X ray + Gejala +
Iv antibiotika Cast Immobilisasi No respon Respon baik Antibiotik 4-6 mgg
Resolusi
Iv Antibiotika Drainage bedah Squestrectomy
Osteomyelitis kronis persistent Iv Antibiotika Drainage bedah Cast immobilization
Dugaan Joint sepsis Analisa synovial fluid Kultur darah Tmp Set. Arthritis
Hip
Selain Hip joint Less virulent
S. Aureus
Aspirasi ulangan Drainage bedah Iv antibiotika
Respon jelek Iv antibiotika + Traksi/cast
Traksi atau cast Respon baik Respon jelek
Consider joint sepsis Or osteomyelitis at Other sites
Respon baik Antibiotika 3-6 mgg
Resolusi
cc: file dr.Hans M. SpB, FICS
THANK YOU