Unit Radiologi Asesmen Awal Dan Edukasi Dosis Radiasi [PDF]

Citation preview

No. RM



ASESMEN AWAL DAN EDUKASI DOSIS RADIASI  PEMERIKSAAN R.I.R



:        -       -   



Nama Pasien Tgl. Lahir/Usia Alamat 



: ....................................... L/P : .......................................... ... : .......................................... ...



ASESMEN AWAL : Keluhan



: .......................................................................................................



Riwayat Penyakit



:  Jantung



 Hipertensi  DM



 Stroke Lainnya ............



Riwayat Alergi



:  Obat



 Makanan



 Minuman



 Lainnya ..............................



Riwayat Kebiasaan



:  Merokok



 Alkohol



 Lainnya ....................................................



Penilaian Nyeri



:  Ringan



 Sedang



 Berat



Keterangan Lain



: ..................................................................................................................



Pernah difoto



:  Belum



 Pernah, Foto Apa .............................. berapa kali ...........



Ada Keluhan



:  Tidak Ada



 Ada, ................................................................................



Hamil/Program



:  Tidak



 Ya, Bulan ke berapa .......................................................



PENYAMPAIAN INFORMASI< EDUKASI PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN DOSIS RADIASI a. b. c. d.



Pemeriksaan radiologi diagnostik, imaging dan radiologi intervensional; Penerimaan dosis radiasi pada saat pemeriksaan radiologi untuk keperluan medik, diperkenankan berdasarkan pertimbangan bahwa manfaat yang diperoleh jauh lebih besar daripada risiko bahaya Radiasi yang ditimbulkan bagi pasien; Kemungkinan risiko yang dapat terjadi akibat paparan radiasi adalah efek carcinogenic bila diberikan paparan radiasi yang berulang-ulang dengan dosis yang cukup besar; Paparan Medik yang diterima oleh pasien sebagai bagian dari diagnosis atau pengobatan medik bertujuan mengetahui penyakit atau keluhan lain yang dirasa dan dikeluhkan pasien dengan persetujuan DPJP. NAMA DAN PARAF Pasien



1.



Saksi I (dari pasien)



Saksi II (dari RS)



PERSETUJUAN TINGKAT PANDUAN DOSIS PANORAMIC/TMJ/CHEPALOMETRI



Jenis Pemeriksaan



PANO Kurus



TMJ Kurus



Kv mA S



67 6.3 14.2



67 6.3 4.4



Chepalo PANO Kurus Sedang



76 8 12



73 6.3 14.2



TMJ Sedang



Chepalo Sedang



73 6.3 4.4



79 8 12



PANO TMJ Chepalo PANO TMJ Chepalo Anak- Anak- AnakGemuk Gemuk Gemuk Anak Anak Anak



79 6.3 14.2



79 6.3 4.4



82 8 12



61 5 11.5



61 6.3 4.4



73 8 12



* level dosis permukaan kulit Keputusan kepala BAPETEN No. 8 Tahun 2011



2. Jenis Pemeriksaan Kv mA S



Insisivus Anak 70 7 0.16



Insisivus Dewasa 70 7 0.22



TINGKAT PANDUAN DOSIS PERIAPICAL Canius Anak 70 7 0.2



Canius Dewasa 70 7 0.28



Molar Anak 70 7 0.25



Molar Dewasa 70 7 0.36



Premolar Anak 70 7 0.25



Premolar Dewasa 70 7 0.36



* DRL Nasional Pemeriksaan CT scan 2018, BAPETEN * level dosis permukaan kulit Keputusan kepala BAPETEN No. 8 Tahun 2011



Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostic,  yang  diperlukan dalam penilaian profesional mereka, meliputi Pemeriksaan Radiologi Diagnostik/ Radiologi Imaging/ yaitu: ___________________________________________________ Saya sadar bahwa praktik kedokteran khususnya bidang radiologi diagnostik, imaging dan radiologi intervensional menggunakan sumber radiasi yang dipergunakan untuk membantu menegakkan diagnosa keluhan/penyakit yang saya alami saat ini. Penerimaan paparan radiasi kepada diri saya dilakukan dengan seoptimal mungkin, aman, dan di rekomendasikan dibidang kesehatan serta diatur dalam peraturan Nasional maupun Internasional. Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami sertamenyetujui/ menolak seluruh kriteria-kriteria yang terdapat pada tindakan radiologi ini. Tanggal ................................... Jam : .......... WIB Yang Menyatakan



Saksi I (dari pasien)



Saksi II (dari RS)



( .............................................. ) Nama dan tanda tangan



( .............................................. ) Nama dan tanda tangan



( .............................................. ) Nama dan tanda tangan