Vulnus Morsum [PDF]

Citation preview

1.Data Pasien (inisial, umur, MR)



Data ringkasan Penyakit Pasien tergigit ular saat berada di sawah sejak lebih kurang 30 menit SMRS. Pasien mengatakan tergigit di kaki kiri, nyeri (+), dan terasa kebas (+). Pasien mengatakan ular yang mengginggit berwarna hitam dan panjanag. Keluhan demam (-), nyeri (-), kejang (-) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat HT (-) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang TD : 120/70 mmHg, RR 20x/m, HR 80x/m, T 36,5 Status lokalis : Regio Pedis Sinistra terdapat bekas gigitan ular (+), edema (-), hiperemis (-), nyeri (+) kebas (+) Data diagnosis ICD 10 Vulnus Morsum Data penatalaksanaan (therapy) Wound Toilet, Inj. Dexametasone 1x5 amp (IM), ATS, Rawat Jalan (cefixime 2x100 dan Asam Mefenamat 3x500 mg Tindakan Medis (-)



2. Data Pasien (Ny. DF; 45b tahun) Data ringkasan Penyakit S: Nyeri pada jari telunjuk dan punggung tangan kiri. Nyeri disertai bengkak dan merah. Tangan kiri terasa kebas. Demam dijumpai. Pasien 10 hari yang lalu digigit kucing. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal, riwayat DM disangkal



O:



Keadaan Umum: tampak sakit sedang Sens : Compos Mentis TD : 120/70 mmHg, RR 20x/m, HR 80x/m, T 38 Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Thorax : jantung dan paru dalam batas normal Abdomen supel, BU (+) normal



Status lokalis : Regio Antebrachii Sinistra : Edema (+), Hiperemis (+), Nyeri tekan (+)sell Data diagnosis ICD 10 Selulitis er Antebrahii Sinistra Data penatalaksanaan (therapy) IVFD RL 8 jam/kolf, Injeksi Ceftriaxone 1x2 gr, Metronidazole 3x500mg, Injeksi Ketorolac 2x1 amp, Injeksi Ranitidin 2x1 amp, PCT 3x500 mg Tindakan Medis Pasang Infus



3. Data Pasien (inisial, umur, MR) Data ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan saat pasien makan makanan pedas. Mual (+), muntah (+) dengan frekuensi 1 x isi apa yang dimakan dan diminum. Demam (-). BAB hitam (-). BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat HT (-) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang TD : 120/70 mmHg, RR 20x/m, HR 90x/m, T 37,2 VAS : 3 Status lokalis :



Abdomen : soepel, nyeri tekan ulu hati (+), bising usus (+) normal



Data diagnosis ICD 10 Dyspepsia Data penatalaksanaan (therapy) Inj. Ranitidin, Inj. Ondansetron, Ranitidin tab 3x1, Ulcidex tab 3x1, Domperidon tab 3x1 Tindakan Medis (-)



4. Data Pasien (inisial, umur, MR)



Data ringkasan Penyakit Pasien dibawa oleh orangtua ke IGD dengan keluhan mencret dengan frekuensi 2x, konsistensi cair, masih terdapat ampas, lendir (-), darah (-). Nyeri perut (+) hilang timbul, Muntah (+) frekuensi 1x isi apa yang dimakan dan diminum. Demam (-), Batuk (-), pilek (-). Pasien masih mau minum dan makan. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat HT (-) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang TD : 100/70 mmHg, RR 24x/m, HR 100x/m, T 37,2 Status lokalis : Kepala : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), mukosa bibir kering (-) Abdomen : soepel, nyeri tekan (+), bising usus (+) meningkat, turgor kulit kembali cepat



Data diagnosis ICD 10 GEA tanpa dehidrasi Data penatalaksanaan (therapy)



Zinc 1x20 mg selama 10 hari Oralit 3x1 sach (setiap BAB atau muntah ) Tindakan Medis (-)



5. Data Pasien (inisial, umur, MR) An. P/ pr/ 4 tahun/ 15 Data ringkasan Penyakit Orangtua anak mengatakan bahwa kuku pada jari 3 dan 4 tangan kiri terjepit pintu 10 menit SMRS, kebas(-), demam (-), luka (+), perdarahan aktif (-) bengkak (+), Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang TD : 100/70 mmHg, RR 24x/m, HR 100x/m, T 37,2 Status lokalis : Look: Digiti III dan IV manus sinistra vulnus laceratum ukuran 0,2 cm, perdarahan aktif (-), bengkak (+) Feel : teraba hangat, nyeri (+), krepitasi (-) Movement : ROM aktif pasif tidak terbatas



Data diagnosis ICD 10 Trauma kuku Data penatalaksanaan (therapy) Paracetamol syr 3x1 cth Amoxcilin syr 3 x 1 cth Tindakan Medis Ekstraksi Kuku



6. Data Pasien (AST/PR/ 4 tahun / 477117) Data ringkasan Penyakit S: Pasien dibawa oleh ibu nya dengan keluhan muntah >3kali , isi apa yang dimakan dan diminum sejak 1 hari yang lalu, muntah menyemprot tanpa didahului mual. Orang tua juga mengatakan bahwa anak sering merasakan sakit kepala (+)sejak 1 bulan terakhir, sakit dirasakan hilang timbul. Perut anak tampak semakin membesar sejak 3 hari lalu. Demam (+) naik turun sejak 3 hari yang lalu, batuk (-), pilek (-). Anak pernah dilakukan pemeriksaan CT scan kepala : didapatkan gambaran SOL 1 bulan lalu, direncanakan untuk operasi, keluarga menolak karna keterbatasn biaya dan tidak mempunyai BPJ Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hidrocephalus sejak usia 1 tahun, pernah operasi VP shunt,



Keadaan Spesifik : Keadaan Umum: tampak sakit berat Sensorium : Compos Mentis RR 24x/m, HR 100x/m, T 38 Status lokalis : Kepala :makrocephali (+) mata cekung (+), konjungtiva anemis (-), mukosa bibir kering (+) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-) gallpo (-) Pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-) Abdomen : cembung, undulasi (+), Ektremitas, akral hangat, CRT 3 kali dalam sehari, isi apa yang dimakan, nyeri ulu hati (+) hilang timbul sejak 2 hari SMRS, demam (-) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (+) Riwayat HT (-) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang TD : 120/70 mmHg, RR 20x/m, HR 88x/m, T 36,9 Status lokalis : Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mukosa bibir kering (-) Abdomen : soepel, nyeri tekan (+) epigastrium, bising usus (+) normal. Pemeriksaan Penunjang : Keton urin (-) Data diagnosis ICD 10 Dispepsia dalam kehamilan Data penatalaksanaan (therapy) Inj.Ranitidin 1 amp (IV)



Inj.Ondansentron 1 amp (IV) Tindakan Medis (-)



8. Data Pasien (AC,28th,638016) Data ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan saat pasien makan makanan pedas. Mual (+), muntah (+) dengan frekuensi 1 x isi apa yang dimakan dan diminum. Demam (-). BAB hitam (-). BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat HT (-) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang TD : 110/70 mmHg, RR 24x/m, HR 100x/m, T 37,2 Status lokalis : Kepala : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), mukosa bibir kering (-) Abdomen : soepel, nyeri tekan (+), bising usus (+) meningkat, turgor kulit kembali cepat



Data diagnosis ICD 10 Dispepsia Data penatalaksanaan (therapy) Inj.Omeprazole 20mg (IV) Tindakan Medis (-)



9. Data Pasien (N.Y, PR, 220309)



Data ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan bicara pelo disertai mulut pencong sejak 1 hari yang lalu, Demam (-) mual (+) sejak 2 hri yang lalu, muntah tidak ada (-) Keluhan BAK dan BAB normal. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat HT (+) Riwayat DM (+) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang TD : 180/80 mmHg, RR 24x/m, HR 100x/m, T 37,1 Status lokalis : Kepala : konjungtiva anemis (-) Mulut : Lidah deviasi ke kiri (+) Abdomen : soepel, nyeri tekan (+), bising usus (+) normal. Exyermitas : Kekuatan otot : 555/555 555/555 Data diagnosis ICD 10 Stroke iskemik Data penatalaksanaan (therapy) IVFD RL 8 j / kolf Inj.Citicolin 1x500mg (IV) Inj.Ceftriaxone 1x 1gr (IV) Inj.Ranitidin 1x1amp (IV)



Tindakan Medis Pasang infus 10. Data Pasien (H, LK,457113)



Data ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam yang lalu,nyeri dirasakan di dada sebalah kiri pasien lamanya > 20 menit, nyeri menjalar ke bahu kiri pasien, nyeri tidak berkurang bila dibawa istirahat. Sesak nafas tidak ada. Demam (-) mual (-), muntah tidak ada (-) Keluhan BAK dan BAB normal. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat HT (+) Riwayat DM (-) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang TD : 150/70 mmHg, RR 24x/m, HR 80x/m, T 36,5 Status lokalis : Kepala : konjungtiva anemis (-) Pulmo : Ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Jantung :Bunyi jantung 1 reguler,Bunyi Jantung 2 reguler. Bising Jantung (-) Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal. Extermitas : CRT 2 detik, akral dingin. Pemeriksaan Penunjang : Darah rutin GDR EKG Rontgen thorak AP Data diagnosis ICD 10 Penurunan kesadaran ec Hipoglikemi + Syok Hipovolemik ec Low intake + Sepsis ec CAP+Trombositopenia.



Data penatalaksanaan (therapy) IVFD RL 500 cc drip cepat+ Drip D10% gtt 20x/i Bolus D40% 2 flakon Inj.Ceftriaxone 2 gr (IV) Tindakan Medis Pasang infus Pasang kateter urine



12. Data Pasien (A,PR,24394618) Data ringkasan Penyakit Pasien datang dengan luka pada lutut kanan setelah jatuh dari motor 20 menit SMRS. Nyeri pada bagian luka (+) lutut masih bisa digerakkan.



Pusing (-) muntah (-) nyeri kepala (-) pingsan (-) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat HT (-) Riwayat DM (-) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang GCS : E4M6V5 TD : 120/70mmHg, RR 22x/m, HR 100x/i, T 36,5 Status lokalis : Kepala : konjungtiva anemis (-/-) Pulmo : Ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Jantung :Bunyi jantung 1 reguler,Bunyi Jantung 2 reguler. Bising Jantung (-) Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal. Extermitas : CRT < 2 detik, akral hangat. Regio Genue Dextra : Look: Tampak Vulnus Laseratum uk 5x1x1,bengkak (+) merah (+) deformitas (-) Feel : nyeri tekan (+) krepitasi (-) Move : ROM tidak terganggu Pemeriksaan Penunjang : Ro.Genue Dextra AP/Lateral Data diagnosis ICD 10 Vulnus Laseratum at Genue Dextra.



Data penatalaksanaan (therapy) Wound toillet



Inj.ATS (IV) Inj.Lidocain 2 amp Ibuprofen 2x400 mg (po) Cefixime 2x100 mg (po) Ranitidin 2x150 mg (po) Tindakan Medis Hecting 5



13.Data Pasien (M,LK,10bln,009417) Data ringkasan Penyakit Seorang anak dibawa oleh orang tua nya dengan keluhan muncul benjolan pada selangkangan kanan sejak 3 hari yang lalu, benjolan timbul saat anak menangis atau batuk,benjolan tidak nyeri,tidak kemerahan. Mual muntah tidak ada. Demam (-) BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat HT (-) Riwayat DM (-) Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang Kesadaran :CM



RR 30x/m, HR 120x/i, T 36,5 Status lokalis : Kepala : konjungtiva anemis (-/-) Pulmo : Ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Jantung :Bunyi jantung 1 reguler,Bunyi Jantung 2 reguler. Bising Jantung (-) Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal. Extermitas : CRT < 2 detik, akral hangat. Regio Inguinalis Dextra : Tampak benjolan uk 2x2 cm, mobile,teraba kenyal,kemerahan(-)kehitaman (-) Pemeriksaan Penunjang : Data diagnosis ICD 10 Hernia Inguinalis Lateral Reponible Dextra. Data penatalaksanaan (therapy) Kontrol Poli Bedah Tindakan Medis : -



14.Data Pasien (M,LK,61th,313507) Data ringkasan Penyakit Seorang pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS,sesak nafas memberat 3 jam yang lalu.Sesak terasa saat pasien berbaring,tidak berkurang dengan isitirahat. Pasien tidur dengan 2-3 bantal yang ditinggikan.Pasien mengeluhkan sesak terutama saat malam hari,pasien juga mengeluh kaki bertambah bengkak sejak 3 hari yang lalu.Nyeri dada disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-) Riwayat HT (+) Riwayat DM (-)



Riwayat Jantung (+) tidak rutin kontrol Tanda Vital Keadaan Umum: tampak sakit sedang Kesadaran :CM TD : 90/60 RR 30x/m, HR 100x/i, T 36,5 Saturasi : 92% Status lokalis : Kepala : konjungtiva anemis (-/-) Leher : JVP 5+2 cmH20. Pulmo : Ronkhi (+/+) di basal, wheezing (-/-) Jantung :Bunyi jantung 1 reguler,Bunyi Jantung 2 reguler. Bising Jantung (-) Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal. Extermitas : CRT < 2 detik, akral hangat. Pitting Edema (+/+) Pemeriksaan Penunjang : EKG Ro.thorak PA Data diagnosis ICD 10 ADHF Data penatalaksanaan (therapy) -O2 10lpm via nasal canul -inj.Lasix 2 ampul(IV) Drip vascon Tindakan Medis Pasang infus Pasang kateter