W-1 Form [PDF]

Citation preview

Lampiran 1



W-1 *)



Puskesmas Kabupaten Propinsi



LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH**) (Dilaporkan dalam 1 x 24 jam) Pada tanggal/bulan/tahun Di



Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten



Kecamatan Kabupaten



: …….. ./…..…./……… Identitas Indeks Kasus/ Kasus pertama Nama : …………………………….. Umur : …………………………….. Jenis Kel. : …………………………….. Alamat : …………………………….. …………………………….. ……………………………..



*) : ……………..…



*) : ………………..



Telah terjadi sejumlah ………… ………. Penderita Dan sejumlah ………… ……… Kematian TERSANGKA penyakit : Diare



Campak



Tetanus Neonatorum



Hepatitis



Rabies



Kholera



Difteri



Polio



Enchepalitis



Pes



DHF



Pertusis



Malaria



Meningitis



Antraks



DSS



Tetanus



Frambusia



Thypus Abd



Keracunan



………………



…………..



Varicella



Dengan gejala-gejala : Muntah-muntah



Panas



Mulut sukar dibuka



Berak-berak



Batuk



Menggigil



Pilek



Turgor jelak



Pusing



Bercak putih pada pharix Meringkil pada lipatan paha/ketiak Perdarahan



Kaku kuduk



Kesadaran menurun



……………………….



Sakit perut



Pingsan



……………………….



Hydro-phoby



Bercak merah di



……………………….



Kejang-kejang



Lumpuh



……………………….



Shock



Icterus



……………………….



Batuk beruntun Tindakan yang telah diambil : ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Formulir W-1 harus disusuli segera dengan 1. Hasil Penyelidikan Epidemiologi 2. Rencana Penanggulangan Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis penderita/kematian tersangka penyakit Bila desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten yang terjangkit lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing ditulis dibalik formulir ini.



Boyolali, 06 April 2010 Kepala …………………………. Kabupaten Boyolali NIP. 19610303 198910 1 002 0 754