Warkah Uu [PDF]

Citation preview

Lampiran 14



SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : UU SUMARNI Kewarganegaraan : Indonesia Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 01 Juli 1962 Alamat : Jln. Sekeloa Utara 225-125 C RT. 01 RW. 05 Kel. Sekeloa Kec. Coblong Kota Bandung Bawa sehubungan dengan permohonan pendaftaran Tanah MILIK ADAT dengan data sebagai berikut : - Jual Beli Tanggal 02-08-2018 - Akta Jual Beli No. 403/2018 tanggal 02-08-2018 yang dibuat oleh IRMA RAHMAWATI, S.H,SpN. selaku PPAT Kabupaten Bandung. - Letter C No. : 2597 Persil No. : 73.d.V Luas : 71,30 M² (Tujuh puluh satu koma tiga puluh meter persegi). - Blok/Jalan : Sekebunar - Desa : Sindanglaya - Kecamatan : Cimenyan DENGAN INI MENYATAKAN : Bahwa saya BENAR SEBAGAI PEMILIK TANAH tersebut diatas secara FISIK telah SAYA KUASAI tidak dalam sengketa, dijaminkan, bukan merupakan tanah guntai, tidak merupakan tanah kelebihan batas maksimum, telah dipasang tanda-tanda batasnya dan BELUM BERSERTIPIKAT. Selanjutnya saya bersedia menanggung segala resiko untuk dituntut baik PIDANA maupun PERDATA dihadapan pihak yang berwajib, apabila pernyataan ini palsu/tidak benar. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. SAKSI-SAKSI YANG MEMBENARKAN KEPEMILIKANNYA : 1. Nama Umur Alamat



: KUNUNG HARIS TOMI ( ) : 64 Tahun : Jln. Arcamanik-Cilaja Hilir No. 87 RT. 01 RW. 06 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung



2. Nama Umur Alamat



: DEDE KOMARA ( ) : 47 Tahun : Kp. Panggilingan RT. 002 RW. 003 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung



Mengetahui, KEPALA DESA SINDANGLAYA



ADANG SOPANDI



Bandung, 25 Februari 2019 Yang Membuat Pernyataan



UU SUMARNI



PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG KECAMATAN DESA/KELURAHAN



: CIMENYAN : SINDANGLAYA



SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT Nomor : 590 / 49 / SKet / II / 2019



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sindangalaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan sebagai berikut : 1. Bahwa sebidang tanah seluas 1.700 M² terletak di Blok/Jalan Sekebunar RT. 003 RW. 009 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung adalah tanah bekas milik adat sesuai Letter C No. 2597 Persil 73.d Kelas V, yang penggunaanya berupa lahan kosong dengan batas-batasnya : a. Sebelah Utara : Tanah Milik Dasa Sukarna b. Sebelah Timur : Tanah Milik Tatang c. Sebelah Selatan : Tanah Milik Odang d. Sebelah Barat : Tanah Milik Ihsan benar milik UU SUMARNI dan secara fisik dikuasi oleh yang bersangkutan. 2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa Sindanglaya adalah sebagai berikut : a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Letter C No. 2597 Persil 73.d Kelas V Luas ± 1.700 M² atas nama Tuan Dasa Sukarna. b. Pada tanggal 02 Agustus 2018 , sebagian tanah tersebut seluas ± 71,30 M² telah dijual kepada UU SUMARNI berdasarkan Akta Jual Beli Nomor : 403/2018. 3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah ataupun pihak lain tidak termasuk dalam kawasan hutan. 4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain. 5. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanahbekas milik adat ( sertipikat ). Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Sindanglaya, 25 Februari 2019 Kepala Desa Sindanglaya



ADANG SOPANDI



PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG KECAMATAN DESA/KELURAHAN



: CIMENYAN : SINDANGLAYA



SURAT KETERANGAN KEPALA DESA Nomor : 500/46/Ds/II/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan, bahwa tanah Milik Adat yang terletak di Kampung Cigorowong Persil 73.d.V Kohir No. 2597 Luas ± 1.700 M² tertulis atas nama Dasa SukarnaTerletak di Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung, sampai saat ini : 1. Adalah benar dikuasai oleh UU SUMARNI sejak tanggal 02-08-2018 dengan dasar penguasaan berupa Akta Jual Beli Nomor 403/208 yang sebelum dimilikinya, telah dikuasai oleh pemilik-pemilik pendahulunya selama 20 tahun berturu-turut secara nyata/tidak dijaminkan/tidak sengketa. 2. Benar sampai saat ini tidak ada permasalahan/sengketa baik batas-batas maupun kepemilikannya. 3. Bahwa status tanah tersebut adalah Tanah Milik Adat dan Bukan Tanah Negara. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila Surat Keterangan ini tidak benar kami bertanggung jawab dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum PIDANA maupun PERDATA. SAKSI-SAKSI YANG MEMBENARKAN KEPEMILIKANNYA : 1.



Nama Umur Alamat



: KUNUNG HARISTOMI : 64 Tahun : Jln. Arcamanik-Cilaja Hilir No. 87 RT. 01 RW. 06



(.....................................)



Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung



2.



Nama Umur Alamat



: DEDE KOMARA : 47 Tahun : Kp. Panggilingan RT. 002 RW. 003 Desa Sindanglaya



(.....................................)



Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung



Sindanglaya, 02 Februari 2019 KEPALA DESA/LURAH SINDANGLAYA



* Tidak diperbolehkan ada coretan, hapusan, ataupun beda huruf / tinta



ADANG SOPANDI



SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Umur Pekerjaan Alamat



: : : :



KUNUNG HARISTOMI 64 Tahun Perangkat Desa Jln. Arcamanik-Cigorowong No. 87 RT. 001 RW. 006 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung



2. N a m a Umur Pekerjaan Alamat



: : : :



DEDE KOMARA 47 Tahun Buruh Harian Lepas Kp. Panggilingan RT. 002 RW. 003 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung



Dengan ini memberi kesaksian atas kepemilikan sebidang/sebagian tanah letter C No. 2597 Persil No. 73.d.V Luas ± 1.700 M², semua atas nama Dasa Sukarna yang terletak di Kampung Sekebunar Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung dengan batas-batas sebagai berikut : Utara : Tanah Milik Dasa Sukarna Selatan : Tanah Milik Odang Timur : Tanah Milik Tatang Barat : Tanah Milik Ihsan Bahwa tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai oleh Tuan Dasa Sukarna diperoleh dengan berdasarkan Buku C Desa Nomor 2597. Selanjutnya pada Tanggal 02-08-2018 dialihkan dengan luas 71,30 M² kepada : Nama : Uu Sumarni Umur : 57 Tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Jln. Sekeloa Utara 225-125 C RT. 01 RW. 05 Kel. Sekeloa Kec. Coblong Kota Bandung Berdasarkan Akta Jual Beli Nomor : 403/2018 sampai saat ini masih dikuasai oleh Uu Sumarni adalah orang yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud dan belum mempunyai Sertipikat atau Sertipikat Sementara, tidak dijaminkan kepada pihak lain tidak dalam sengketa kepemilikan / batas-batasnya dan dipergunakan untuk Perumahan/Pertanian serta bukan erupakan Objek Landreform. Demikian Surat Pernyataan Kesaksian ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab dan apabila ternyata di kemudian hari Surat Pernyataan Kesaksian ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut dimuka Hakim secara Pidana maupun Perdata, karena memberikan keterangan palsu sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Bandung, 25 Februari 2019 Yang Memberi Kesaksian



Yang Diberi Kesaksian



1. KUNUNG HARISTOMI (



)



2. DEDE KOMARA



)



UU SUMARNI



Mengetahui : KEPALA DESA SINDANGLAYA



ADANG SOPANDI



(



SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat



: IWAN PRASETYA : Klaten, 23 September 1972 : Pegawai Negeri Sipil (PNS) : Jln. Golf Blok II Nomor 60 RT. 005 RW. 011 Kel. Cisaranten Bina Harapan Kecamatan Arcamanik Kota Bandung



Dalam hal ini bertindak untuk diri sendir selaku pemilik tanah, yang disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemberi Kuasa). Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



Dalam hal ini bertindak selaku PIHAK KEDUA ( Penerima Kuasa ) Dengan ini Pihak Pertama memberi kuasa kepada Pihak Kedua



=========================== KHUSUS =========================== Untuk mengurus, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menghadap kepada instansi yang berkepentingan, membayar biaya sesuai ketentuan dan mengambil sertipikat atas nama Pihak Pertama dan kuasa ini tidak boleh dikuasakan lagi ( di subtitusikan ) kepada Pihak Ketiga. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, dengan konsekwensi segala akibat hukum yang timbul sepenuhnya tanggung jawab penerima kuasa. Sindanglaya, 07 Juli 2021 PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



______________________



IWAN PRASETYA



SURAT PERNYATAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : IWAN PRASETYA NIK : 3273262309720007 Agama : Kristen Umur : 48 Tahun Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Alamat : Jln. Golf Blok II Nomor 60 RT. 005 RW. 011 Kel. Cisaranten Bina Harapan Kecamatan Arcamanik Kota Bandung Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di : Jalan/Kampung : Cigorowong RT/RW : 01/07 Desa : Sindanglaya Kecamatan : Cimenyan Kabupaten : Bandung Penggunaan : Rumah tinggal Luas : 490 M² Batas-batas tanah Utara Timur Selatan Barat



: Tanah Milik Mamat : Sungai : Tanah Milik Uum Emar/Asih : Tanah Milik Ikin



Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 2021 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan sengketa, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat saya yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat berwenang. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi : 1. Nama NIK Agama Umur Alamat



: Kunung Haristomi : 3204061409530003 : Islam : 68 Tahun : Jln. Arcamanik-Cilaja Hilir No. 87 RT. 001 RW. 006 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung



2. Nama NIK Agama Umur Alamat



: DEDE KOMARA : 3204062306798002 : Islam : 48 Tahun : Kp. Panggilingan RT. 002 RW. 003 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung



Saksi-saksi 1. KUNUNG HARISTOMI



Sindanglaya, 07 Juli 2021 Yang Menyatakan



(..............................) Rp. 10.000



2. DEDE KOMARA



(...............................) IWAN PRASETYA



PEMERINTAH DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN



: SINDANGLAYA : CIMENYAN : BANDUNG



SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH Nomor



: 593/46/Ds.005/II/2019



Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah yang dimiliki oleh Dasa Sukarna Seluas + 1.700 M² adalah betul-betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960. Adapun tanah tersebut terletak pada Persil 73.d.V Blok Sekebunar, Kampung Sekebunar Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung. Dengan batas – batas sebagai berikut : UTARA TIMUR SELATAN BARAT



: : : :



Tanah Milik Dasa Sukarna Tanah Milik Tatang Tanah Milik Odang Tanah Milik Ihsan



Dan menurut catatan di kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut : a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Letter C No. 2597 Persil 73.d Kelas V Luas ± 1.700 M² atas nama Tuan Dasa Sukarna. b. Pada tanggal 02 Agustus 2018 , sebagian tanah tersebut seluas ± 71,30 M² telah dijual kepada Uu Sumarni berdasarkan Akta Jual Beli Nomor : 403/2018. Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik kepemilikannya maupun batas – batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIPIKAT / SERTIPIKAT SEMENTARA . Demikian serat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat keterangan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku. SAKSI – SAKSI 1. Kunung Haristomi



(……………...…..)



2. Dede Komara



(……………...…..)



Nomor : 593/46/Ds.005/II/2019 Sindanglaya, 25 Februari 2019 KEPALA DESA SINDANGLAYA



ADANG SOPANDI



SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( SPORADIK ) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : IWAN PRASETYA Umur : 48 Tahun Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Nomor KTP : 3273262309720007 Alamat : Jln. Golf Blok II Nomor 60 RT. 005 RW. 011 Kel. Cisaranten Bina Harapan Kecamatan Arcamanik Kota Bandung Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di : Jalan/Kampung : Cigorowong RT/RW : 01/07 Desa : Sindanglaya Kecamatan : Cimenyan Kabupaten : Bandung No. SPPTPBB : 32.06.280.005-0207.0 Pemilik tanah yang berbatasan : 1. Nama : MAMAT_______________________________________________________( Sebelah Utara ) Umur : ____ Tahun Alamat : _______________________________________________________________________________ 2. Nama : _______________________________________________________________( Sebelah Timur ) Umur : ____ Tahun Alamat : _______________________________________________________________________________ 3. Nama : UUM EMAR_____________________________________________________( Sebelah Selatan ) Umur : ____ Tahun Alamat : _______________________________________________________________________________ 4. Nama : IKIN___________________________________________________________( Sebelah Barat ) Umur : ____ Tahun Alamat : _______________________________________________________________________________ Tanah tersebut telah saya peroleh dari Tuan U. LILI sejak tahun 2021 yang saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak di jadikan jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta saya bersedia untuk diangkat sumpah bila di perlukan, dan apabila sertipikat tanah saya sudah terbit dan ternyata dikemudian terdapat permasalahan dan cacat hukum, saya bersedia sertipikat tersebut dibatalkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bandung, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar dan kemudian hari ada pihak yang dirugikan, maka saya bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku. Pemilik Tanah yang Berbatasan : 1.



MAMAT



(___________)



2.



___________________ (___________)



3.



EEM EMAR



(___________)



4.



IKIN



(___________)



Bandung, 07 Juli 2021 Yang membuat pernyataan Rp. 10.000



IWAN PRASETYA



Mengetahui, Kepala Desa Sindanglaya



` ADANG SOPANDI