WOC Cidera Kepala [PDF]

Citation preview

Terkena peluru Benda tajam



Trauma tumpul



Trauma Kepala



Trauma tajam



Cedera kepala primer



Breath



Blood



Perdarahan, hematoma, kerusakan jaringan Penekanan saraf system pernapasan Perubahan pola nafas



Anemia



kesadaran



Perdarahan



Bed rest lama



Kompensasi tubuh yaitu: vasodilatasi & bradikardi



kemampuan batuk Aliran darah ke otak



Hipoksia Gangguan pertukaran gas



Akumulasi mukus Batuk tdk efektif, ronchi, RR



RR , hiperpneu, hiperventilasi Pola nafas tdk efektif



Bersihan jalan nafas tdk efektif



SIKI: Manajemen Oksigenasi Respiratory Monitoring : 1. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2. Catat



pergerakan



dada,



amati



penggunaan otot tambahan, 3. Monitor pola nafas 4. Auskultasi suara nafas Oxygen Therapy : 1.



Ajarkan klien nafas dalam



2.



Atur posisi senyaman mungkin



3.



Batasi untuk beraktivitas



4.



Kolaborasi pemberian oksigen



kesimetrisan,



Hipoksia jaringan Risiko perfusi serebral tidak efektif



Robeknya arteri meningen Hematoma epidural Perubahan sirkulasi CSS



Brain



Bowel



Penumpukan darah di otak



kesadaran & TIK



kesadaran sensori



nafsu makan, mual, muntah, disfagia



kemampuan mengenali stimulus



intake makanan dan cairan



PK: P TIK Kesalahan interpretasi Gangguan persepsi sensori



Kecelakaan, terjatuh, trauma persalinan, penyalahgunaan obat/alkohol



Resiko defisit volume cairan



SIKI : Manajemen Nyeri Observasi: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri 2. Identifikasi respons nyeri non verbal 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik: 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



Luka-luka lecet



Gangguan integritas kulit



Bladder Perdarahan Sirkulasi volume darah ke ginjal produksi urine



Oligouria



Bone



kesadaran Ggn keseimbangan Resiko cedera



Gangguan koordinasi gerak ekstremitas



Terputusnya kontinuitas tulang



Hemiparase / hemiplegi



Nyeri akut



Gangguan mobilitas fisik



Perubahan pola eliminasi urine



Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan



Fraktur tulang tengkorak



Gg. Saraf motorik



Resiko infeksi



SIKI 1.



Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan



3.



Klasifikasi cedera kepala Berdasarkan GCS : 1. Cedera Kepala Ringan - GCS 14 – 15 - Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit - Tidak ada fraktur tengkorak - Tidak ada kontusia serebral , hematoma 2. Cedera Kepala Sedang - GCS 9 – 13 - Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam - Dapat mengalami fraktur tengkorak Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intracranial 3. Cedera Kepala Berat - GCS 3 – 8 - Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam - Diikuti kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial Pemeriksaan penunjang : 1. Pemeriksaan MRI 2. CT Scan 3. Angiografi serebral 4. Foto polos tengkorak (skull X-ray )



Manifestasi klinis : 1. Komosio serebri 2. Kontusio serebri 3. Laserasi serebri 4. Epidural hematom (EDH) 5. Supdural hematom (SDH) 6. Subarachnoid hematom (SAH) 7. ICH ( intracerebral hematom) 8. Fraktur basis krani



Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya



2.



Definisi : Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik



Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai pergerakan



4.



Fasilitasi melakukan pergerakan



5.



Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan



Referensi : - Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI - Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI - Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI - Smeltzer, S.C & Bare, B.G., 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. 8 ed. Jakarta: EGC