Woc Hiperbilirubin Lia [PDF]

Citation preview

WOC (WEB OF CAUTION) HIPERBILIRUBINEMIA Peningkatan produksi bilirubin



Gangguan fungsi hati



Gangguan transportasi



HIPERBILIRUBINEMIA



Bilirubin ikut dalam peredaran darah menuju otak



Hemolisis terus terjadi



Ikterik Neonatus (D.0024)



Penurunan kesadaran Meracuni sel-sel otak Risiko Syok (D.0039) Gangguan fungsi kerja otak dan perubahan pada SSP Kejang



Anemia hemolitik



RisikoKern kekurangan ikterus volume cairan Bayi/anak tidak kuat menghisap Intake cairan berkurang



Fototerapi



Peningkatan pemecahan bilirubin



Defisiensi eritrosit Bilirubin dapat menembus sawar darah otak dan mengendap dalam jaringan otak



Peningkatan sirkulasi enterohepatik



Gangguan ekskresi



Pengeluaran cairan empedu di usus



Pemaparan panas intensitas tinggi secara kontinu



Peningkatan IWL Asupan Peristaltik usus cairan tidak Perfusi Perifer Tidak Diare meningkat (D.0020) adekuat Asupan & Efektif (D.0009) Pengeluaran haluaran cairan cairan tidak seimbang Kekurangan volume Oksihemoglobin menurun berlebih Hipovolemiacairan (D.0023) Kompensasi jantung (respirasi dan nadi meningkat) Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)



Gangguan termoregulasi Perangsangan pusat thermostat di hipotalamus Peningkatan suhu tubuh > 37,50C



Hipertermia (D.0130)



INTERVENSI



Diagnosa Keperawatan Ikterik Neonatus D.0024 Pengertian : Kulit dan membran mukosa neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) Fototerapi Neonatus (I.03091) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi: diharapkan ikterik neonatus berkurang  Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi Kriteria Hasil:  Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan Cukup Cukup Menurun Sedang Meningkat Menurun Meningkat 1 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5 Cukup Cukup Meningkat Sedang Menurun Meningkat Menurun 2 Kerusakan jaringan 1 2 3 4 5 3 Kerusakan jaringan kulit 1 2 3 4 5 4 Pigmentasi abnormal 1 2 3 4 5 Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Memburuk Membaik 6 Suhu kulit 1 2 3 4 5



Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif D.0005 Pengertian : Inspirasi dan/atau ekspirisasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Pola Napas (L.01004) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan pola napas efektif Kriteria Hasil: Cukup Cukup Menurun Sedang Meningkat Menurun Meningkat 1 Dipsnea 1 2 3 4 5 2 Penggunaan otot bantu napas 1 2 3 4 5 Cukup Cukup Memburuk Sedang Membaik Memburuk Membaik 3 Frekuensi napas 1 2 3 4 5 4 Kedalaman napas 1 2 3 4 5



Intervensi Terapi Oksigen (I.01026) Observasi:  Monitor kecepatan aliran oksigen  Monitor posisi alat terapi oksigen  Monitor tanda-tanda hipoventilasi



Diagnosa Keperawatan Hipertermia D.0130 Pengertian : Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (I.15506) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi: jam diharapkan hipertermia berkurang  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar Kriteria Hasil: lingkungan panas) Cukup Cukup Memburuk Sedang Membaik Memburuk Membaik 1 Suhu tubuh 1 2 3 4 5 2 Suhu Kulit 1 2 3 4 5 Cukup Cukup Meningkat Sedang Menurun Meningkat Menurun 3 Menggigil 1 2 3 4 5 4 Kulit merah 1 2 3 4 5 5 Pucat 1 2 3 4 5 6 Takipnea 1 2 3 4 5



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Status Cairan (L.03030) Manajemen Cairan (I.03098) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi: hipovolemia teratasi.  Periksa tanda dan gejala hipovolemia Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor intake dan ouput cairan Cukup Cukup Penurunan volume Menurun Sedang Meningkat Menurun Meningkat cairan 1 Kekuatan nadi intravaskuler, 1 2 3 4 5 interstisiel, dan/atau 2 Turgor kulit intraseluler 1 2 3 4 5 3 Output urin 1 2 3 4 5 4 Pengisian Vena 1 2 3 4 5 Cukup Cukup Memburuk Sedang Membaik Memburuk Membaik 5 Intake cairan 1 2 3 4 5 Diagnosa Keperawatan Hipovolemia D.0023



Diagnosa Keperawatan Diare D.0020 Pengertian : Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Eliminasi Fekal (L.04033) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan diare berkurang Kriteria Hasil: Cukup Cukup Membai Memburuk Sedang Memburuk Membaik k 1 Konsistensi feses 1 2 3 4 5 2 Frekuensi defekasi 1 2 3 4 5 3 Peristaltik usus 1 2 3 4 5



Intervensi Manajemen Diare (I.03101) Observasi:  Identifikasi penyebab diare  Identifikasi gejala invaginasi (mis. tangisan keras,



Diagnosa Keperawatan Perfusi Perifer Tidak Efektif D.0009 Pengertian : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh



Perencanaan Keperawatan Intervensi Perawatan Sirkulasi (L.02079) Observasi: Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Periksa sirkulasi perifer  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi diharapkan perfusi perifer meningkat  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada Kriteria Hasil: ekstremitas Terapeutik Cukup Cukup Meningkat Sedang Menurun Meningkat Menurun 1 Warna kulit pucat 1 2 3 4 5 2 Edema perifer 1 2 3 4 5 3 Kelemahan otot Cukup Cukup Memburuk Sedang Membaik Memburuk Membaik 4 Pengisian kapiler 1 2 3 4 5 5 Akral 1 2 3 4 5 6 Turgor Kulit 1 2 3 4 5 Tujuan & Kriteria Hasil Perfusi Perifer (L.02011)



Diagnosa Keperawatan Risiko Syok D.0039 Pengertian : Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Tingkat Syok (L.03032) Pencegahan Syok (I.02068) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi: diharapkan risiko syok tidak terjadi  Monitor status kardiopulmonal Kriteria Hasil:  Monitor status oksigenasi Cukup Cukup Menurun Sedang Meningkat Menurun Meningkat 1 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 2 Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5 Cukup Cukup Meningkat Sedang Menurun Meningkat Menurun 3 Akral dingin 1 2 3 4 5 4 Pucat 1 2 3 4 5 5 Haus 1 2 3 4 5 6 Konfusi 1 2 3 4 5