Woc Intranatal Is [PDF]

Citation preview

WOC INTRANATAL NAMA NIM



: Chandra Irawan : P07220420055 Berdasarkan proses persalinan



Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Rukiyah, dkk (2012). Intrnatal/persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsiyang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir / dengan jalan lain (Mochtar, 2011). Persalinan sejati a. Terjadinya his persalinan b. Pengeluaran lender darah c. Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap



Pengertian



Intra natal



Berdasarkan usia kehamilan 1. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas 2.500 gr. 2. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin kuran dari 2.499 gr. 3. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada jani terdapat tanda postmaturita



4.



Peralinan presipitatus persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.



Proses persalinan



Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil.



Kala III (Pengeluaran Placenta). Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba kerasdengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 510 menit, seluruh plasentaterlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara normal



Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan



KALA I



Persalinan palsu



b.



3.



Jenis Persalinan



Tanda-tanda persalinan



a. Terjadi lightening Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul.



1. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir. 2. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps/ vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.



disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap, dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur.



Kala II (Pengeluaran Janin).



Kala IV (Pengawasan) Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibuterutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.



His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pda rectum sehingga anus membuka.



Risiko Infeksi (D.0142)



Nyeri Melahirkan (D.0079)



Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam



Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Terbagi atas : 1. Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. 2. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.



3.



Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).



Manajemen Nyeri (I.08238)



Intoleransi aktivitas (D.0056)



Manajemen energi (I.05178)



Risiko Hipovolemia (D.0034)



Manajemen Hipovolemia (I.03116)



Manajemen imunisasi/vaksinasi (I.14508)



MK : Risiko Aspirasi (D.0006) Kategori : Fisiologis Sub Kategori : Respirasi Luaran : Tingkat aspirasi menurun (SLKI-L.01006) Kriteria hasil : 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Kemampuan menelan meningkat 3. Sianosis menurun INTERVENSI 1. Pencegahan aspirasi (SIKI-1.01018) Observasi 1.1 Monitor tingkat kesadaran,batu,muntah dan kemampuan menelan 1.2 Monitor status pernafasan 1.3 Monitor bunyi nafas terutama setelah makan/minum Terapeutik 1.4 Pertahankan kepatenan jalan nafas 1.5 Pertahankan posisi semifowler pada pasien tidak sadar 1.6 Lakukan suction jika perlu Edukasi 1.7 Anjurkan makan secara perlahan 1.8 Ajarkan strategi mencegah aspirasi



MK : Menyusui Tidak efektif (D.0029) Kategori : Fisiologis Sub Kategori : Nutrisi dan cairan Luaran : Satus menyusui membaik (SLKI-L.03029) Kriteria hasil : 1. Perlekatan bayi pada peyudara ibu meningkat 2. Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat 3. Tetesan / pancaran ASI meningkat 4. Kepercayaan diri ibu meningkat INTERVENSI 2. Edukasi menyusui (SIKI-1.03093) Observasi 2.1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik 2.2 Libatkan keluarga 2.3 Berikan kesempatan bertanya Edukasi 2.4 Berikan konseling menyusui 2.5 Ajarkan 4 langkah posisi menyusui dan perlekatan yg benar 2.6 Anjurkan perawatan payudara dengan kompres hangat dan pijatan sebelum menyusui 3. Promosi ASI 4. Promosi Laktasi



MK : Risiko Hivopolemi (D.0023) Kategori : Fisiologis Sub Kategori : Nutrisi dan cairan Luaran : Satus cairan membaik (SLKI-L.03028) Kriteria hasil : 1. Kekuatan nadi meningkat 2. Turgor kulit meningkat 3. Output urin meningkat 4. Frekuensi nadi membaik 5. Tekanan darah membaik 6. Dispneu menurun INTERVENSI 1. Manajemen hipovolemia (SIKI-1.03116) Observasi 1.1 Observasi tanda dan gejala hypovolemia 1.2 Monitor intake dan output cairan Terapeutik 1.3 Hitung kebutuhan cairan 1.4 Berikan posisi modified Trendelenburg 1.5 Berikan asupan cairan oral Edukasi 1.6 Anjurkan mempernayak asupan cairan oral 1.7 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi 1.8 Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu 2. Pemantauan cairan



MK : Gangguan eliminasi urine (D.0040) Kategori : Fisiologis Sub Kategori : Eliminasi Luaran : Eliminasi urin membaik (SLKI-L.04034) Kriteria hasil : 1. Sensasi berkemih meningkat 2. Desakan berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Frekuensi BAK membaik INTERVENSI 1. Dukungan perawatan diri : BAK (SIKI-1.11349) Observasi 1.1 Identifikasi kebiasaan BAK sesuai usia 1.2 Monitor integritas kulit pasien Terapeutik 1.3 Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi 1.4 Dukung penguasaan toilet 1.5 Jaga privasi selama eliminasi 1.6 Sediakan alat bantu (mis. Katetereksternal,urinal), jika perlu Edukasi 1.7 Anjurkan BAK secara rutin 1.8 Anjurkan ke kamar madi/toilet, jika perlu 2. Manajemen eliminasi urin



MK : Nyeri Akut ( SDKI-D.0077 ) Kategori : Psikologis Sub Kategori : Nyeri dan kenyamanan Luaran : Tingkat nyeri menurun (SLKI-L.08066) Kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri menurun 2. Meringis menurun 3. Gelisah menurun 4. Frekuensi nadi membaik INTERVENSI 1. Manajemen Nyeri Observasi 1.1 Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensit as nyeri 1.2 Identifikasi skala nyeri 1.3 Identifikasi respon nyeri non verbal 1.4 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik 1.5 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri 1.6 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 1.7 Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1.8 Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri 1.9 Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi 1.10Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu 2. Pemberian analgetik



MK : Risiko Infeksi ( SDKI-D.0142 ) Kategori : Lingkungan Sub Kategori : Keamanan dan proteksi Luaran : Tingkat infeksi menurun (SLKI-L.09097) Kriteria hasil : 1. Demam menurun 2. Kemerahan menurun 3. Nyeri menurun 4. Bengkak menurun INTERVENSI Pencegahan infeksi Observasi 1.1 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Terapeutik 1.2 Batasi jumlah pengunjung 1.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 1.4 Pertahankan tehnik aseptic pada pasien berisiko tinggi Edukasi 1.5 Jelaskan tanda dan gejala infeksi 1.6 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 1.7 Ajarkan etika batuk Kolaborasi 1.8 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



MK : Menyusui Tidak efektif (D.0029) Kategori : Fisiologis Sub Kategori : Nutrisi dan cairan Luaran : Satus menyusui membaik (SLKI-L.03029) Kriteria hasil : 5. Perlekatan bayi pada peyudara ibu meningkat 6. Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat 7. Tetesan / pancaran ASI meningkat 8. Kepercayaan diri ibu meningkat INTERVENSI 5. Edukasi menyusui (SIKI-1.03093) Observasi 5.1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik 5.2 Libatkan keluarga 5.3 Berikan kesempatan bertanya Edukasi 5.4 Berikan konseling menyusui 5.5 Ajarkan 4 langkah posisi menyusui dan perlekatan yg benar 5.6 Anjurkan perawatan payudara dengan kompres hangat dan pijatan sebelum menyusui 6. Promosi ASI