Wrap Up Skenario 1 Hemato [PDF]

Citation preview

SKENARIO 1 LEKAS LELAH BILA BEKERJA Yani, 19 tahun, memeriksakan diri ke dokter dengan keluhan sering merasa lekas lelah setelah melakukan aktivitas. Keluhan ini sudah dialami 3 bulan terakhir. Sebelumnya tidak pernah mengalami hal seperti ini. Pada anamnesis tambahan didapatkan keterangan bahwa sejak usia kanak-kanak pola makan Yani tidak terarur, jarang makan sayur, ikan, maupun daging, hanya tahu/tempa dan kerupuk. Tidak dijmpai riwayat penyakit yang diderita sebelumnya dan riwayat pengobatan tidak jelas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan:   



Wajah terlihat lelah, TD 110/60 mmHg, frekuensi nadi 88 x/menit, frekuensi pernafasan 20x/menit, suhu tubuh 36,8C, TB=160 cm, BB=60 kg, konjungtiva palpebral inferior pucat Pemeriksaan jantung paru dan abdomen dalam batas normal Hasil pemeriksaan darah dijumpai: Pemeriksaan Kadar Nilai normal Hemoglobin (Hb) 10,5 g/dL 12-14 g/dL Hematokrit (Ht) 37 % 37-42 % 6 Eritrosit 4,75 x 10 /ul 3,9-5,3 x 106/ uL MCV 70 fL 82-92 fl MCV 20 pg 27-31 pg MCHV 22 % 32-36 % Leukosit 6500 / uL 5000-10.000 /uL Trombosit 300.000/ uL 150.000-400.000 /uL



1



KATA SULIT



1. 2. 3. 4. 5.



Hematokrit : Persentase volume darah dalam whole blood MCV : Volume rata-rata eritrosit MCH : Banyaknya hemoglobin pereritrosit MCHC : Kadar Hb yang didapat pereritrosit Hb : Molekul protein sel darah merah berfungsi sebagai transpor O2



PERTANYAAN 1. Apa diagnosis pasien tersebut? 2. Apa hubungan pola makan sejak kecil dengan penyakit pasien? 3. Apakah yang menyebabkan palpebra inferior pucat? 4. Apa yang mempengaruhi kadar Hb pada pasien? 5. Apa etiologi dari penyakit pasien tersebut? 6. Apa saja manifestasi klinis yang diderita pasien selain merasa lelah? 7. Bagaimanakah seharusnya pola makan pasien sewaktu kanak-kanak? 8. Apakah anemia berpengaruh terhadap jantung, paru-paru, abdomen? 9. Apakah faktor umur berpengaruh terhadap anemia? 10. Pengobatan apa yang harus diberikan kepada pasien? 11. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pasien? 12. Mengapa anemia dapat menyebabkan seseorang cepat lelah? 13. Apa saja klasifikasi anemia? 14. Apa tujuan pemeriksaan darah? 15. Apa fungsi hemoglobin? 16. Bagaimana struktur Hb?



2



JAWABAN 1. Anemia defisiensi besi 2. Asupan zat besi dan protein yang kurang 3. Karena kekurangan Hb sehingga eritrosit berawarna pucat 4. Asupan makanan, keadaan seperti perdarahan, genetik, hormonal 5. Kekurangan zat besi, protein, kadar Hb MCV MCH MCHC kurang dari normal 6. Sakit kepala, kurang konsentrasi, kuku sendok, stomatitis angularis 7. 4 sehat 5 sempurna 8. Iya, karena dapat menyebabkan gagal jantung jika terjadi komplikasi 9. Iya 10. Terapi suplemen besi 11. Pemeriksaan darah lengkap 12. Karena kekurangan oksigen yang diperlukan untuk transpor elektron pada pembentukan ATP 13. Anemia mikrositik hipokrom, normositik normokrom, makrositik 14. Untuk menegakkan diagnosis 15. Berikatan dengan oksigen 16. Heme mengandung Fe dan globin mengandung protein



3



HIPOTESIS



Jika jarang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi akan menyebabkan penurunan produksi sel darah merah, sehingga sel darah merah tidak dapat bertahan dan akan mengakibatkan destruksi yang ditandai dengan penurunan kadar Hb, MCV, MCH, MCHC dan terjadi anemia. Gejala umum anemia adalah 5L, sakit kepala, kurang konsentrasi, konjungtiva palpebra pucat karena tidak adanya asupan oksigen. Dan jika dibiarkan maka kondisinya akan semakin buruk dan akan mengakibatkan gagal jantung



4



SASARAN BELAJAR



LO. 1 Memahami dan Menjelaskan Eritrosit 1.1 Definisi 1.2 Morfologi, Sifat, Kadar Normal, Fungsi 1.3 Mekanisme Eritropoesis dan Faktor yang Mempengaruhinya 1.4 Kelainan Morfologi dan Jumlah LO. 2 Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin 2.1 Definisi 2.2 Morfologi 2.3 Fungsi 2.4 Biosintesis 2.5 Reaksi antara O2 dan Hb LO. 3 Memahami dan Menjelaskan Anemia 3.1 Definisi 3.2 Etiologi 3.3 Klasifikasi 3.4 Manifestasi Klinis LO. 4 Memahami dan Menjelaska Anemia Defisiensi Besi 4.1 Definisi 4.2 Etiologi 4.3 Patofisiologi 4.4 Manifestasi Klinis 4.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding 4.6 Tata Laksana 4.7 Komplikasi



5



LO. 1 Memahami dan Menjelaskan Eritrosit 1.1 Definisi Eritrosit adalah sel darah merah yang membawa oksigen ke dalam sel-sel tubuh dan karbon dioksida keluar dari sel-sel tubuh. Eritrosit terdiri dari hemoglobin, sebuah biomolekul yang dapat mengikat oksigen. Warna merah sel darah merah sendiri berasal dari warna hemoglobin yang unsur pembuatnya adalah zat besi. Sel darah merah dibuat di sumsum tulang belakang, berbentuk kepingan bikonkaf. Di dalam sel darah merah tidak terdapat nukleus.



1.2 Morfologi, Sifat, Kadar Normal, dan Fungsi Eritrosit berbentuk seperti piringan yang bikonkaf dengan cekungan di bagian tengahnya. Eritrosit mempunyai garis tengah 8 µm, ketebalan 2 µm di tepi luar, dan ketebalan 1 µm di bagian tengah. Bentuk eritrosit yang bikonkaf menghasilkan luas permukaan yang lebih besar untuk difusi O2 menembus membran dibandingkan dengan bentuk sel bulat dengan volume yang sama. Tipisnya sel memungkinkan O2 cepat berdifusi antara bagian paling dalam sel dan eksterior sel. (Sherwood, 2011) Membran eritrosit juga sangat lentur sehingga eritrosit dapat mengalami deformitas secara luar biasa sewaktu mengalir satu per satu melewati celah kapiler yang sempit dan berkelok-kelok. Dengan kelenturan membran tersebut, eritrosit dapat menyalurkan O2 di tingkat jaringan tanpa pecah selama proses tersebut berlangsung. Ciri anatomik terpenting yang memungkin eritrosit mengangkut oksigen adalah adanya hemoglobin di dalamnya. (Sherwood, 2011) Eritrosit memiliki enzim penting yang tidak dapat diperbarui, yaitu enzim glikolitik dan enzim karbonat anhidrase. Enzim glikolitik berperan dalam menghasilkan energi yang dibutuhkan untuk mekanisme transpor aktif yang berperan dalam mempertahankan konsentrasi ion yang sesuai di dalam sel. Enzim karbonat anhidrase berperan dalam transpor CO2. Enzim ini dapat mengubah CO2 yang dihasilkan dari proses metabolisme tubuh menjadi ion bikarbonat (HCO3-), yaitu bentuk utama pengangkutan CO2 dalam darah. Eritrosit memperoleh energi dari hasil proses glikolisis karena eritrosit tidak memiliki mitokondria. (Sherwood, 2011)



6



Fungsi sel darah merah:   







Sel darah merah berfungsi mengedarkan O2 ke seluruh tubuh. Berfungsi dalam penentuan golongan darah. Eritrosit juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh. Ketika sel darah merah mengalami proses lisis oleh patogen atau bakteri, maka hemoglobin di dalam sel darah merah akan melepaskan radikal bebas yang akan menghancurkan dinding dan membran sel patogen, serta membunuhnya. Eritrosit juga melepaskan senyawa S-nitrosothiol saat hemoglobin terdeoksigenasi, yang juga berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah dan melancarkan arus darah supaya darah menuju ke daerah tubuh yang kekurangan oksigen.



Kadar eritrosit normal: perempuan dewasa: 3.8-5.2 x106/ul, laki-laki dewasa : 4.4-5.9 x 106/ul



1.3 Mekanisme Eritropoesis dan Faktor yang Mempengaruhinya Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh yolk sac dan kemudian oleh hati dan limpa sampai sumsum tulang terbentuk dan mengambil alih produksi eritrosit secara ekslusif. (Sherwood, 2011) Pada anak, sebagian tulang terisi oleh sumsum tulang merah yang mampu memproduksi sel darah. Namun, seiring dengan pertambahan usia, sumsum tulang kuning yang tidak mampu melakukan eritropoiesis secara perlahan menggantikan sumsum merah, yang tersisa hanya di beberapa tempat, misalnya sternum, iga dan ujung-ujung atas tulang panjang ekstremitas. (Sherwood, 2011)



Sumsum tulang tidak hanya memproduksi SDM tetapi juga merupakan sumber leukosit dan trombosit. Di sumsum tulang terdapat sel punca pluripotent tak berdiferensiasi yang secara terus menerus membelah diri dan berdiferensiasi untuk menghasilkan semua jenis sel darah. (Sherwood, 2011) Ginjal mendeteksi penurunan/ kapasitas daraah yang mengangkut oksigen. Jika O2 yang disalurkan ke ginjal berkurang, maka ginjal mengeluarkan hormon eritropoietin dalam darah yang berfungsi merangsang eritropoiesis (produksi eritrosit) dalam sumsum tulang. Tambahan eritrosit di sirkulasi meningkatkan kemampuan darah mengangkut O2.



7



Peningkatan kemampuan darah mengangkut O2 menghilangkan rangsangan awal yang memicu sekresi eritropoietin. (Sherwood, 2011)



Faktor yang mempengaruhi eritropoiesis Keseimbangan jumlah eritrosit yang beredar di dalam darah mencerminkan adanya keseimbangan antara pembentukan dan destruksi eritrosit. Keseimbangan ini sangat penting, karena ketika jumlah eritrosit turun akan terjadi hipoksia dan ketika terjadi kenaikan jumlah eritrosit akan meningkatkan kekentalan darah. Untuk mempertahankan jumlah eritrosit dalam rentang hemostasis, sel-sel baru diproduksi dalam kecepatan yang sangat cepat yaitu lebih dari 2 juta per detik pada orang yang sehat. Proses ini dikontrol oleh hormon dan tergantung pada pasokan yang memadai dari besi, asam amino dan vitamin B tertentu.



8



Hormonal Control Stimulus langsung untuk pembentukan eritrosit disediakan oleh hormon eritropoetin (EPO)dan hormon glikoprotein.Ginjal memainkan peranan utama dalam produksi EPO. Ketika sel-sel ginjal mengalami hipoksia (kekurangan O2), ginjal akan mempercepat pelepasan eritropoetin. Penurunan kadar O2 yang memicu pembentukan EPO: 1. Kurangnya jumlah sel darah merah atau destruksi eritrosit yang berlebihan 2. Kurang kadar hemoglobin di dalam sel darah merah (seperti yang terjadi pada defisiensi besi) 3. Kurangnya ketersediaan O2 seperti pada daerah dataran tinggi dan pada penderita pneumonia. Peningkatan aktivitas eritropoesis ini menambah jumlah sel darah merah dalam darah, sehingga terjadi peningkatan kapasitas darah mengangkut O2 dan memulihkan penyaluran O2 ke jaringan ke tingkat normal. Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah normal, sekresi eritropoetin dihentikan sampai diperlukan kembali. Jadi, hipoksia tidak mengaktifkan langsung sumsum tulang secara langsung, tapi merangsang ginjal yang nantinya memberikan stimulus hormon yang akan mengaktifkan sumsum tulang. Selain itu, testosterone pada pria juga meningkatkan produksi EPO oleh ginjal. Hormon seks wanita tidak berpengaruh terhadap stimulasi EPO, itulah sebabnya jumlah RBC pada wanita lebih rendah daripada pria. Eritropoeitin - Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubular ginjal, hati - Stimulus pembentukan eritroprotein: dipengaruhi oleh tekanan O2 dalam jaringan ginjal. - Penurunan penyaluran O2 ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoetin ke dalam darah → merangsang eritropoiesis di sumsum tulang dengan merangsang proliferasi dan pematangan eritrosit →jumlah eritrosit meningkat→ kapasitas darah mengangkut O2 meningkat dan penyaluran O2 ke jaringan pulih ke tingkat normal → stimulus awal yang mencetuskan sekresi eritropoetin hilang sampai diperlukan kembali. - Pasokan O2 meningkat ke jaringan akibat peningkatan massa eritrosit/Hb dapat lebih mudah melepaskan O2: stimulus eritroprotein turun - Fungsi EPO: mempertahankan sel-sel prekursor dengan memungkinkan sel-sel tersebut terus berproliferasi menjadi elemen-elemen yang mensintesis Hb. - Bekerja pada sel-sel tingkat G1 - Hipoksia: rangsang fisiologis dasar untuk eritropoiesis karena suplai O2 & kebutuhan O2 mengatur pembentukan eritrosit. 1.4 Kelainan morfologi dan jumlah 1. Kelainan Ukuran  Makrosit, diameter eritrosit ≥ 9 µm dan volumenya ≥ 100 fL  Mikrosit, diameter eritrosit ≤ 7 dan volumenya ≤ 80 fL  Anisositosis, ukuran eritrosit tidak sama besar 2. Kelainan Warna  Hipokrom, bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit ≥ 1/3 diameternya  Hiperkrom, bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit ≤1/3 diameternya



9



 Polikrom, eritrosit yang memiliki ukuran lebih besar dari eritrosit matang, warnanya lebih gelap. 3. Kelainan Bentuk  Sel sasaran (target cell), Pada bagian tengah dari daerah pucat eritrosit terdapat bagian yang lebih gelap/merah.  Sferosit, Eritrosit < normal, warnanya tampak lebih gelap.  Ovalosit/Eliptosit, Bentuk eritrosit lonjong seperti telur (oval), kadang-kadang dapat lebih gepeng (eliptosit).  Stomatosit, Bentuk sepeti mangkuk.  Sel sabit (sickle cell/drepanocyte) Eritosit yang berubah bentuk menyerupai sabit akibat polimerasi hemoglobin S pada kekurangan O2.  Akantosit, Eritrosit yang pada permukaannya mempunyai 3 - 12 duridengan ujung duri yang tidak sama panjang.  Burr cell (echinocyte), Di permukaan eritrosit terdapat 10 - 30 duri kecil pendek, ujungnyatumpul.  Sel helmet, Eritrosit berbentuk sepeti helm.  Fragmentosit (schistocyte), Bentukeritrosit tidak beraturan.  Teardropcell, Eritrosit seperti buah pearatau tetesan air mata.  Poikilositosis, Bentuk eritrosit bermacam-macam. LO. 2 Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin 2.1 Definisi Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh eritrosit yang sedang berkembang di dalam sumsum tulang. (Dorland, 2011) 2.2 Morfologi



Molekul hemoglobin memiliki 2 bagian, yaitu heme dan globin. Globin merupakan protein yang terbentuk dari 4 rantai polipeptida, yaitu 2 rantai alfa dan 2 rantai beta yang sangat berlipat-lipat. Gugus heme merupakan 4 gugus non protein yang mengandung besi, dengan masing-masing gugus terikat dengan satu rantai polipeptida pada bagian globin. Masing-masing dari keempat atom besi dapat berikatan dengan secara reversibel dengan satu molekul O2. Karena kandungan besinya, hemoglobin tampak kemerahan jika berikatan dengan O2 dan berwarna keunguan jika mengalami deoksigenasi. (Sherwood, 2011) 10



2.3 Fungsi Menurut Depkes RI, fungsi hemoglobin antara lain: 1. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida di dalam jaringan-jaringan tubuh. 2. Mengambil oksigen dari paru-paru kemudian dibawa ke seluruh jaringan-jaringan tubuh untuk dipakai sebagai bahan bakar. 3. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolisme ke paruparu untuk di buang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah atau tidak, dapat diketahui dengan pengukuran kadar hemoglobin. Penurunan kadar hemoglobin dari normal berarti kekurangan darah yang disebut anemia (Nilai normal Hb pada berbagai umur dan jenis kelamin(WHO).Menkes RI 736 a/menkes/XI/1989)        



Bayi baru lahir : 16,5 +/- 3 g/Dl Bayi 3 bulan : 11,5 +/- 2 g/dL Anak usia 1 tahun : 12 +/- 1,5 g/dL Wanita tidak hamil : 14 +/- 2,5 g/dL Wanita hamil : 11 g/dL Ibu menyusui : 12 g/dL Wanita dewasa : 12 g/dL Pria dewasa : 13 g/dL



2.4 Biosintesis



 Sintesis heme Sintesis heme merupakan proses yang kompleks yang melibatkan banyak langkah enzimatik dan melibatkan 2 kompartemen, yaitu mitokondria dan sitosol. Sintesis heme 11



terutama terjadi di dalam mitokondria. Proses ini diawali dengan kondensasi glisin dan succinyl-CoA yang kemudian diubah menjadi asam 5-aminolevulinik (ALA) oleh enzim asam δ-aminolevulinat (ALA) sintase. Kemudian, asam 5-aminolevulinik mengalami serangkaian reaksi pada sitoplasma sampai akhirnya menjadi Ko-proporfirinogen dan masuk kembali ke mitokondria dan menjadi protoprofirinogen. Kemudian, protoprofirinogen diubah menjadi protoporfirin dan bergabung dengan besi yang diangkut oleh transferin menjadi heme. Transferin mengangkut besi ke jaringan yang mempunyai reseptor transferin. (Hoffbrand, 2013) (www.themedicalbiochemistrypage.org/hemeporphyrin.html diakses pada 23 Oktober 2014)



 Sintesis globin Globin merupakan protein yang terbentuk dari asam-asam amino yang disintesis di ribosom. Kelompok gen α-globin berada pada kromosom 16, sedangkan kelompok gen βglobin berada pada kromosom 11. Katabolisme Hb Hemolisis ekstravaskuler



2.5 Reaksi antara O2 dan Hb Hemoglobin berperan dalam memelihara fungsi transport oksigen dari paru-paru ke jaringan-jaringan. Sel darah merah dalam darah arteri sistemik mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan dan kembali dalam darah vena dengan karbon dioksida (CO2) ke paru-paru. Ketika molekul hemoglobin memuat dan melepas O2, masing-masing rantai globin dalam molekul hemoglobin mendorong satu sama lain. Ketika O2 dilepas, rantai12



rantai tertarik-pisah, memudahkan masuknya metabolit 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) yang mengakibatkan rendahnya afinitas molekul untuk O2. Pergerakan ini bertanggung jawab terhadap bentuk sigmoid kurve disosiasi O2 hemoglobin. P 50 (tekanan parsial O2 pada hemoglobin setengah jenuh dengan O2) darah normal adalah 26,6 mmHg. Dengan peningkatan afinitas untuk O2, kurve bergeser ke kiri (P 50 turun) sementara dengan penurunan afinitas untuk O2, kurve bergeser ke kanan (P 50 naik). Normal di dalam tubuh, pertukaran O2 bekerja diantara kejenuhan 95% (darah arteri) dengan tekanan O2 arteri rata-rata 95 mmHg dan kejenuhan 70% (darah vena) dengan tekanan O2 vena rata-rata 40 mmHg. Posisi kurve normal tergantung pada konsentrasi 2,3-DPG, ion H+ dan CO2 dalam sel darah merah dan pada struktur molekul hemoglobin. Konsentrasi tinggi 2,3-DPG, H+ atau CO2, dan adanya hemoglobin tertentu, misalnya hemoglobin sabit (Hb S) menggeser kurve ke kanan sedangkan hemoglobin janin (Hb F) yang tidak dapat mengikat 2,3-DPG dan hemoglobin abnormal tertentu yang langka berhubungan dengan polisitemia menggeser kurve ke kiri karena hemoglobin ini kurang mudah melepas O2 daripada normal. Jadi oksigen binding/dissosiasi dipengaruhi oleh pO2, pCO2, pH, suhu tubuh dan konsentrasi 2,3-DPG.



LO. 3 Memahami dan Menjelaskan Anemia 3.1 Definisi Anemia adalah penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam yang cukup ke jaringan perifer. 3.2 Etiologi Menurut Brunner dan Suddarth (2001), beberapa penyebab anemia secara umum antara lain: a. Secara fisiologis anemia terjadi bila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan. 13



b. Akibat dari sel darah merah yang prematur atau penghancuran sel darah merah yang berlebihan. c. Produksi sel darah merah yang tidak mencukupi. d. Faktor lain meliputi kehilangan darah, kekurangan nutrisi, faktor keturunan, penyakit kronis dan kekurangan zat besi. 3.3 Klasifikasi Klasifikasi Anemia berdasarkan morfologi eritrosit: A. Anemia hipokromik mikrositer (MCV350 mg/L (normal: 300-360 mg/L )



Saturasi



Saturasi transferin bisanya menurun