01 Portofolio Borang Asma [PDF]

Citation preview

BERKAS PORTOFOLIO No. ID dan Nama Peserta : Milya Sari Putri No. ID dan Nama Wahana : RSUD Arga Makmur Bengkulu Utara Topik : Kasus emergensi (Serangan Asma Akut Anak) Tanggal (kasus) : 10 Desember 2014 Nama Pasien : An. N Tanggal Presentasi:11 Februari 2015



No. RM : 090868 No. dan Nama Pendamping : dr. Hj. Rosda, MM Tempat Presentasi : RSUD Arga Makmur Bengkulu Utara Objektif Presentasi : Keterampilan Penyegaran  Keilmuan  Tinjauan Pustaka Manajemen Masalah  Istimewa  Diagnostik  Neonatus Bay  Anak Remaj Dewas Lansi Bumi i a a a l Deskripsi : Pasien anak perempuan usia 7 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 9 jam sebelum rumah sakit Tujuan :  Menegakkan diagnosis serangan asma akut pada anak dan mengetahui derajat serangan asma.  Mengetahui penanganan serangan asma akut pada anak Bahan bahasan : Riset Kasus Audit  Tinjauan Pustaka Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Emai Po l s Data pasien Nama : An. N Nama RS : RSUD Arga Makmur Bengkulu Telp : Utara



No. register : 090868 Terdaftar sejak : 10 Desember 2014



Data utama untuk bahan diskusi 1. Diagnosis/gambaran klinis : Asma intermiten serangan berat Gambaran klinis : Sesak napas sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit. Anak batuk sejak 4 hari yang lalu. Batuk berdahak berwarna bening. Frekuensi bertambah jika malam hari dan udara dingin serta setelah beraktivitas. Batuk tidak disertai demam. Sesak napas sejak pukul 11.00 WIB,saat pasien sedang beraktivitas di sekolah. Sesak bertambah jika berbaring dan lebih ringan jika duduk. Sesak tidak disertai warna biru pada bibir, dan tidak terdengar adanya bunyi menciut. Pada saat sesak pasien berbicara dengan memenggal kalimat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan. Sesak pukul 11.00 WIB pasien dibawa ke IGD dan didiagnosis serangan asma ringan serta diberi pengobatan nebulisasi ventolin 1 x dan dipulangkan. Obat pulang : ambroxol syrup 3 x 1cth. Pada pukul 19.00 WIB pasien dibawa kembali ke IGD dengan keluhan yang sama.



2. Riwayat pengobatan : Pasien tidak mendapatkan obat kontroler asma sebelumnya. 3. Riwayat penyakit : Anak pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan yang sama sejak usia 2 tahun dan serangan terjadi lebih kurang 1 kali dalam sebulan 4. Riwayat keluarga : Riwayat keluarga penderita asma ada yaitu nenek pasien penderita asma. Riwayat atopi lainnya pada keluarga tidak diketahui 5. Riwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang pelajar 6. Kondisi lingkungan social, ekonomi dan kebiasaan Pasien tinggal bersama orang tua. Informasi lainnya tidak diketahui Daftar Pustaka : 1. Rahajoe N et al, 2004. Pedoman Nasional Asma Anak. UKK Pulmonologi PP IDAI 2. Supriyanto,Bambang. 2010.Terapi kombinasi pada serangan asma akut anak. Department of Child Health Faculty of Medicine University of Indonesia, Dr.Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta 3. Canaday P, MD, FCCP. Asthma. e-medicine 2004, diakses 20 Desember 2014 4. Lenfant C, Khaltaev N. Global Initiative for Asthma. NHLBI/ WHO Workshop Report 2006. 5. Rogayah R. Penatalaksanaan asma bronkial prabedah. J Respir Indo 1995;15:17781. 6. Hadiarto Mangunnegoro dkk. 2004. Asma Pedoman Diagnosis &Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 7. Nelson A et al. Nelson Textbook Of Pediatrics. Vol 2 Edisi 15. EGC Jakarta. Hasil Pembelajaran : 1. Menegakkan diagnosis serangan asma akut pada anak dan mengetahui derajat serangan nya. 2. Mengetahui penanganan serangan asma akut pada anak Rangkuman hasil pembelajaran portofolio : 1. Subjektif - Anak batuk sejak 4 hari yang lalu. Batuk berdahak berwarna bening. Frekuensi bertambah jika malam hari dan udara dingin serta setelah beraktivitas. Batuk tidak disertai demam. - Sesak napas sejak pukul 11.00 WIB,saat pasien sedang beraktivitas di sekolah. Sesak bertambah jika berbaring dan lebih ringan jika duduk. Sesak tidak disertai warna biru pada bibir, dan tidak terdengar adanya bunyi menciut. Pada saat sesak pasien berbicara dengan memenggal kalimat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan. - Sesak pukul 11.00 WIB pasien dibawa ke IGD dan didiagnosis serangan asma ringan serta diberi pengobatan nebulisasi ventolin 1 x dan dipulangkan. Obat pulang : ambroxol syrup 3 x 1cth - Pada pukul 19.00 WIB pasien dibawa kembali ke IGD dengan keluhan yang sama.



2



2. Objektif - Keadaan umum : Tampak sesak - Kesadaran : Komposmentis - Tanda vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi :110 x/menit, kualitas cukup, reguler Suhu : 36,5 oC Respirasi : 50 x/menit - Status gizi berdasrkan CDC 2000 Berat badan : 20 kg Panjang/tinggi badan : 115 cm BB/U : 20/22,5 x 100% = 88,8 % (gizi sedang) BB/TB : 20/22 x 100% = 90,1 % (gizi baik) TB/U : 115/122 = 94,26 % (gizi baik) - Kulit Warna : Sawo matang Sianosis : Tidak ada Turgor : Cepat kembali - Kepala Bentuk : Normosefal Rambut :Warna hitam - Mata Konjungtiva : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik Pupil : Diameter 3 mm/3 mm, isokor, reflek cahaya +/+ - Telinga : Bentuk simetris, sekret tidak ada, membran timpani utuh - Hidung Pernafasan cuping hidung: ada Epistaksis : Tidak ada Sekret : ada Edema : edema konka ada Polip : Tidak diperiksa - Mulut Bentuk : Normal Bibir : Mukosa bibir basah, sianosis tidak ada - Faring Hiperemi : Tidak ada Edema : Tidak ada Membran/pseudomembran : Tidak ada Tonsil :T1-T1 tidak hiperemis - Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) - Thorak Dinding dada/paru : Inspeksi : Bentuk Simetris Retraksi : Ada Palpasi : Fremitus kiri dan kanan normal Perkusi : Sonor Auskultasi : Suara napas Vesikuler, rhonki (-/-), Wheezing (+/+) 3



Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi



-



-



-



: Iktus tidak terlihat : Apeks tidak teraba, thrill tidak ada : Batas kanan ICS IV LPS dextra Batas kiri ICS V LMK sinistra Batas atas ICS II LPS sinistra : Irama reguler, S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada



Auskultasi Abdomen Inspeksi : Distensi tidak ada Palpasi : Tidak teraba hati,lien Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada oedem, tidak sianosis, CRT < 2s Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada oedem, tidak sianosis, CRT < 2s Neurologis : Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/-



3. Assessment Pada kasus ini, pasien anak perempuan umur 7 tahun dengan diagnosis asma intermiten serangan sedang. Dasar diagnosis pada kasus ini,asma intermiten karena pada kriteria GINA yang termasuk golongan asma intermiten adalah gejala yang kecil dari 1 x perminggu dan serangan beerapa jam sampai beberapa hari dan pada tes fungsi paru APE atau VEP 1 > 80%. Pada pasien serangan 1 x perbulan yang dimana masuk Kriteria asma intermiten berdasarkan gejalanya. Tapi kalau berdasarkan tes fungsi paru belum dapat ditegakkan pada pasien asma intermiten karena belum dilakukan tes fungsi paru. Asma serangan berat karena derajat serangan harus dianggap lebih berat jika pasien memberi respon yang kurang baik setelah terapi awal. Pada pasien ini pasin masih member respon yang kurang baik setelah terapi asma serangan sedang. 4. Plan Diagnosis



: Asma intermiten serangan berat



Pengobatan : Penatalaksanaan awal di igd 







Pukul 11.00 WIB - O2 2-3 liter/menit - Nebulisasi ventolin 2,5 mg + NaCl 2,5 ml 1x pagi  Wh -/-, pasien dipulangkan - Pasein pulang, obat pulang : ambroxol syrup 3 x 1 cth  Pukul 19.00 WIB - Nebulisasi ventolin 2,5 mg + NaCl 2,5 ml 2x  Wh +/+  nebulisasi flixotide 0,5 mg + NaCl 2,5 ml 1x  Wh +/+  rawat inap Penatalaksanaan ruang rawat inap - IVFD D5 % 500ml+ Drip Aminofilin 200 mg dengan pemberian 20 tetes/menit - Injeksi Deksametason 3 x 1 amp 4



- Gentamisin 2x 40 mg - nebulisasi ventolin 3x2,5 ml + Nacl 2,5 ml - Pasien mendapat perawatan selama 3 hari Edukasi - Hindari faktor-faktor pencetus timbulnya asma bronkial - Membatasi aktivitas fisik yang berlebihan - Penggunaan masker/ saputangan guna menutup hidung bila berada di ruangan yang berdebu atau bila terpapar dengan asap, baik asap kendaraan bermotor, rokok, dan lain sebagainya.



Arga Makmur, 11 Februari 2015 Menyetujui, Pembimbing



Pendamping



(dr. Moretta Damayanti, M.Kes, Sp,A)



(dr. Hj. Rosda, MM)



5