012.sop Pengisian Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS



Jl.Sultan Haji, Labuhan Ratu, Bandar Lampung 35132



Nomor Dokumen SOP.05/RM/VIII/2014



Tanggal Terbit :



No. Revisi 1



Halaman 1/1



Ditetapkan Oleh Direktur RS Belleza Kedaton



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL dr. Yala Mahendra, MBA NIP. 001.15.3.2021.1 Suatu proses pencatatan data pasien pada lembar rekam medis yang meliputi PENGERTIAN



data identitas, data sosial pasien dan pelayanan perawatan, pengobatan dan tindakan yang diberikan rumah sakit terhadap seorang pasien Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan pengisian rekam medis rawat inap



TUJUAN



KEBIJAKAN PROSEDUR



dan rawat jalan SK Direktur RS Belleza Kedaton Nomor 027/SK-DIR/RSBK/I/2022 Tentang Kebijakan Pelayanan Unit Rekam Medis 1. Identitas pasien di isi lengkap pada saat pendaftaran oleh petugas pendaftaran. 2. Dokter jaga atau dokter yang menangani pasien harus mengisi diagnosa dan anamnesa dengan jelas dan di tanda tangani. 3. Diagnosa akhir maupun laporan operasi harus di isi dengan jelas dan benar oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien). 4. Catatan Perkembangan harus memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien, frekuensi catatan di tentukan oleh kadaan pasien. 5. Hasil laboratorium, radiologi dicatat dicantumkan tanggalnya dan ditandatangani oleh pemeriksa. 6. Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan tanggal dan ditandatangani oleh dokter. 7. Laporan bedah dan anastesi diisi lengkap dan ditandatangani oleh dokter bedah dan anastesi. 8. Semua konsultasi diisi lengkap dan ditandatangani baik masalah yang dikosulkan maupun jawaban dari konsulen. 9. Pada kasus observasi prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil tes dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit , jalannya persalinan dan kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit juga harus dicatat secara lengkap. 10. Catatan perawat dan bidan harus diisi lengkap, tanggal dan jam, obat yang



Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin RS Belleza Kedaton



RM71/SPO/RSBK



PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS



Jl.Sultan Haji, Labuhan Ratu, Bandar Lampung 35132



Nomor Dokumen SOP.05/RM/VIII/2014



No. Revisi 1



Halaman 2/1



diberikan, keaadaaan umum dll ditandatangani oleh perawat atau bidan



yang bersangkutan 11. Resume diisi pada saat pasien pulang, resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya 12. Berkas rekam medis pasien pulang harus sudah dikirim oleh perawat ruangan dalam waktu 1 x 24 jam kebagian rekam medis bersama-sama laporan sensus harian 1. Unit Rekam Medis 2. Unit Rawat Inap UNIT TERKAIT



3. Unit Poliklinik 4. IGD



Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin RS Belleza Kedaton



RM71/SPO/RSBK



PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS



Jl.Sultan Haji, Labuhan Ratu, Bandar Lampung 35132



Nomor Dokumen SOP.05/RM/VIII/2014



No. Revisi 1



Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin RS Belleza Kedaton



Halaman 3/1



RM71/SPO/RSBK