02 Form Assessment Pembangunan Sumur [PDF]

Citation preview

FORMULIR ASSESMENT PROGRAM IN



cpm@human-initiative. Human Initiative Hari:………………..., …./…./…..



JENIS INFRASTRUKTUR PEMBAN



*Mohon diharapkan untuk mengisi form ini dengan jelas, valid dan lengkap. Jika tida



Form ini dikirim kembali melalui email da Diubah nama file dengan ketentuan sebagai berikut : 02 Contoh : 02-Sumur-20m-Jakarta Tim dan dikirimkan ke email : cpm@hum FORM No. 02DATA WILAYAH Nama Jalan Nama Dusun Nama Kelurahan/Desa Rt/Rw Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Nama Calon Penerima Manfaat *wajib diisi No telephone Calon Penerima Manfaat *wajib diisi Nama pensurvey *wajib diisi No telephone pensurvey *wajib diisi Rekomendasi dari Lokasi strategis sumur Nama Ustadz/tokoh masyarakat pembimbing No telpon Ustadz/tokoh masyarakat



Lokasi berada di



Luas tanah Status tanah



Jika tanah wakaf, nama pewakaf Alamat pewakaf No telphone pewakaf Surat wakaf Jarak dari jalan Kabupaten/jalan raya Perjalanan ke lokasi dari bandara Jakarta



Titik koordinat lokasi



*wajid diisi



DATA DEMOGRAFI Jumlah penduduk per RT Jumlah RT disekitar lokasi Apakah warga setuju dan memberikan izin untuk pembangunan tersebut? Jumlah penduduk sekecamatan Sumber air



Kedalaman rata rata sumur yang ada Harga pembuatan sumur di lokasi tersebut Bentuk dan ukuran sumur



Rekomendasi kedalaman sumur yang dibangun Tingkat ekonomi penduduk sekitar



*pertanyaan harus semua di isi , untuk mempercepat Proses KETENTUAN PEMBANGUNAN SUMUR 1. Bantuan Human Intiative tidak berbentuk uang tunai. 2. Tersedia tanah untuk pembangunan sumur dengan luas minimal 16 m2. 3. Mendapat dukungan dengan melampirkan fotokopi KTP (penanggung jawabnya).



4. Warga bersedia untuk menandatangani surat pernyataan untuk menjaga dan memanfaatka



5. Dalam 1 wilayah (Desa/Kelurahan) terdapat minimal 3 titik lokasi yang dapat dibangun sum 6. Dipastikan dengan akurat kedalaman sumur di wilayah yang akan dibangun. 7. Jarak dengan sumur lainnya minimal 500 m



8. Pengajuan akan di verifikasi terlebih dahulu oleh tim Human Initiative dan akan diinformasi KENAPA HARUS DIBANGUN DISINI



1. 2. 3. 4. 5.



FOTO DAN DENAH LOKASI



WAJIB DI LAMPIRKAN Foto mohon di lampirkan disini



- Foto calon lokasi yang akan dibangun sumur 2 foto - Foto lingkungan sekitar 2 foto - Denah lokasi menggunakan google map/yang lain - Foto KTP penanggung jawab



FORMULIR ASSESMENT PROGRAM INFRASTRUKTUR [email protected] Human Initiative Hari:………………..., …./…./…..



JENIS INFRASTRUKTUR PEMBANGUNAN SUMUR



n jelas, valid dan lengkap. Jika tidak lengkap maka form pengajuan ini otomatis tidak akan diprose



ni dikirim kembali melalui email dalam bentuk file EXCEL gan ketentuan sebagai berikut : 02-Sumur-Kedalaman-Lokasi-Provinsi Contoh : 02-Sumur-20m-Jakarta Timur-DKI Jakarta an dikirimkan ke email : [email protected]



: : : : : : : : :



*cantumkan minimal 2 nomor yang a



:



Dari instansi :



: : : Pinggir jalan raya : : :



…m



Masuk dari jalan raya :



: 1. Lingkungan masyarakat 2. Sekolah 3. Masjid 4. Lainnya … : : Wakaf Fasum Milik pribadi : : : : Ada



Tidak ada



: : Jalan udara ………..jam



Jalan daratan………………. jam



*caranya jika HP anda smartphone(android/ios) buka aplik google maps perkirakan cari titik dimana bangunan yang a dibangun, -> tekan yang lama pada titik tersebut, maka pa adress bar muncul angka -> copas angkanya kedalam form contoh -6.09879,8980.09099 atau 6°39'54.0"S 106°39'22.3"



:



: :



kk



: : : Mata air Sumur PDAM : : Rp : 1. sumur pompa listrik



orang :



2. sumur artesis/sumur dalam : … meter



Jika sumur pompa listrik maksimal 30 m



: Rendah Menengah Mapan



as minimal 16 m2.



P (penanggung jawabnya).



aan untuk menjaga dan memanfaatkan sumur. titik lokasi yang dapat dibangun sumur.



h yang akan dibangun.



uman Initiative dan akan diinformasikan kemudian.



* Semua dokumentasi foto titik calon lokasi yang diajukan dimohon untuk dimasukkan ke dalam file excel ini, tidak terpisah.



matis tidak akan diproses.



minimal 2 nomor yang aktif



alan raya :



…m



n………………. jam



e(android/ios) buka aplikasi dimana bangunan yang akan da titik tersebut, maka pada angkanya kedalam form ini, 6°39'54.0"S 106°39'22.3"E



imal 30 m