![06 Audit - Internal Puskesmas Cikalong 2019 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/06-audit-internal-puskesmas-cikalong-2019.jpg)
4 0 269 KB
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
PEDOMAN AUDIT INTERNAL
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen
yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi
pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas. Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar akreditasi Puskesmas. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Cikalong. Pedoman mutu Puskesmas Cikalong ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Cikalong. Mutu
pelayanan
kesehatan
adalah
kinerja
yang
menunjuk
pada
tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggraannya sesuai dengan standar kode etik profesi yang telah ditetapkan. Beberapa fakta menunjukkan adanya masalah yang perlu ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Indonesia. Untuk itu perlu adanya upaya pengendalian mutu yang diterapkan, diwujudkan dalam kegiatan monitoring dan
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
penilaian kinerja. Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulanan, penilaianan kinerja semester dan penilaian kinerja tahunan. Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Berdasarkan hasil analisis masalah yang didapatkan tiap unit pokja yaitu dari pokja UKM yang memerlukan audit internal adalah KIA ( K 4 ), Promkes dan Kesling. Pokja UKP terdiri dari pendaftaran dan laboratorium. Pokja Admen terdiri dari Pemeliharaan Ambulance. Hasil audit internal harus segera ditindaklanjuti oleh unit pelayanan yang diaudit, hasilnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab mutu dan juga akan dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen. Pertemuan tinjauan manejemen merupakan pertemuan yang dipimpin oleh Penanggungjawab mutu dan harus dihadiri oleh Kepala Puskesmas untuk membahas capaian kinerja pelayanan, adanya keluhan pelanggan, umpan balik pelanggan, hasil survey kepuasan, hasil audit internal sebagai dasar untuk melakukan perbaikan/penyempurnaan pelayanan, perubahan kebijakan, prosedur, sistem pelayanan dan sistem manajemen mutu jika diperlukan. Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk memberi arah bagi puskesmas, khususnya tim audit internal untuk melaksanakan audit internal, dan bagi Penanggung jawab mutu untuk mempersiapkan Pertemuan Tinjauan Manajemen
B. TUJUAN AUDIT Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan agar dapat melakukan peningkatan mutu pelayanan yang mampu memberikan kepuasan kepada pelanggan.
C. PENGERTIAN
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Pengertian Audit Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri, dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi.Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk melakukan audit berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit. D. MANFAAT AUDIT Pengambilan keputusan untuk perbaikan, meningkatkan efisiensi dan efektifitas fungsi organisasi.
BAB II AUDIT INTERNAL
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Dikenal ada dua jenis audit, yaitu: audit eksternal dan audit internal. Audit eksternal adalah penilaian yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi menggunakan standar tertentu. Akreditasi Puskesmas/Klinik merupakan salah bentuk audit ekternal yang dilakukan berdasarkan standar akreditasi oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk kepentingan internal organisasi tersebut.
A. ESSENSI AUDIT Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, maka audit perlu dilaksanakan dengan pendekatan sebagai berikut:
Proses interaktif
Kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan dikendalikan secara efisien
Dilakukan dengan azas manfaat
Dilakukan secara objektif
Berpijak pada fakta dan kebenaran
Melibatkan proses analisis/evaluasi/penilaian/pengujian
Bermuara pada pengambilan keputusan
Dilaksanakan berdasar azas/standar/kriteria tertentu
Merupakan kegiatan berulang
Menghasilkan laporan
B. AKTIFITAS AUDIT Proses pelaksanaan audit terdiri dari kegiatan untuk: Memastikan (konfirmasi dan verifikasi); Menilai (mengevaluasi dan mengukur); dan Merekomendasi (memberikan saran/masukan). Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh auditor dengan cara:
Telaah dokumen
Observasi
Meminta penjelasan dari auditee (yang di-audit)
Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria
Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
Pemeriksaan silang (cross-check)
Mengakses catatan yang disimpan auditee
Mewawancarai auditee
Menyampaikan angket survey
Menganalisis data
Pedoman Audit Internal
BAB III MERENCANAKAN DAN MELAKSANAKAN AUDIT INTERNAL A.TAHAPAN AUDIT INTERNAL.
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Audit Internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai berikut: Tahap I : Penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan audit, jadualan audit, dan menyiapkan instrumen audit. Program audit internal harus direncanakan untuk seluruh kegiatan audit selama satu tahun. Dalam program audit tahunan tersebut ditentukan unit-unit kerja yang akan diaudit dan ditetapkan juga periode untuk melakukan audit ulang pada unit-unit kerja tersebut. Periode audit ulang dapat dilakukan tiap triwulan atau tiap semester tergantung ketentuan yang ditetapkan oleh organisasi. Berdasarkan program audit tersebut, tim audit internal menyusun rencana audit untuk tiap-tiap unit kerja yang akan diaudit. Tahap II: Tahap pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun berdasarkan standar tertentu, misalnya standar akreditasi, standar/pedoman program, standar pelayanan minimal, standar/indikator kinerja) untuk mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar tersebut. Untuk dapat mengumpulkan data dengan baik, harus disusun instrumen audit berdasarkan standar/kriteria yang telah ditetapkan Tahap III : Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah, dan rencana tindak lanjut audit. Hasil pengumpulan data dianalisis dengan cara membenturkan dengan standar/kriteria yang digunakan, dengan demikian akan diperoleh temuan-temuan berupa ketidak sesuaian. Temuan-temuan tersebut dibahas bersama dengan auditee untuk menentukan prioritas masalah yang harus ditindaklanjuti oleh auditee dengan kegiatan dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama. Tahap IV: Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit. Keseluruhan hasil audit harus dilaporkan kepada Kepala FKTP, dan disampaikan kepada unit yang diaudit.
B.PENYUSUNAN RENCANA AUDIT. Sesuai dengan standar akreditasi, audit internal harus direncanakan dan dilaksanakan secara periodic. Auditor internal perlu menyusun program audit internal selama satu tahun mulai bulan Januari sampai dengan Desember. Tiaptiap bulan perlu direncanakan unit kerja yang mana yang akan diaudit, misalnya bulan Juni akan mengaudit: UKM ( KIA, Promkes dan Kesling ), UKP ( Pendaftaran dan Laboratorium ), Administrasi Manajemen ( pemeliharaan Ambulance ). Audit harus dilaksanakan secara periodic, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan siklus suatu unit kerja akan diaudit ulang, misalnya selang tiga bulan unit kerja tersebut akan diaudit ulang. Rencana program audit sebagaimana dapat dilihat pada lampiran 1, berisi antara lain: 1.Tujuan audit:
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Tim audit harus menentukan tujuan audit, yaitu untuk melakukan penilaian kinerja dibandingkan dengan standar tertentu. 2.Lingkup audit: Dalam rencana audit harus dijelaskan lingkup audit, yaitu unit kerja yang akan diaudit, misalnya unit pelayanan gawat darurat. 3.Objek audit: Rencana audit juga harus menjelaskan apa saja yang akan diaudit senbagai objek audit, misalnya proses pelaksanaan triase dalam pelayanan gawat darurat. 4.Alokasi waktu: Alokasi waktu yang akan digunakan dalam kegiatan audit juga harus ditetapkan, dengan kejelasan penjadualan kegiatan. 5.Metoda audit: Metoda yang akan digunakan dalam kegiatan audit harus dijelaskan dalam rencana audit. 6.Persiapan audit: Persiapan audit meliputi: persiapan auditor, penetapkan kriteria audit, dan penyusunan instrumen audit. 7.Jadual program audit satu tahun. Sesuai dengan persyaratan yang diminta dalam standar akreditasi, puskesmas perlu menyusun rencana kegiatan audit selama satu tahun, dan secara periodik dilakukan, misalnya pada bulan Januari dilakukan audit untuk upaya Kesehatan Ibu dan Anak, maka pada bulan April dilakukan audit ulang untuk mengetahui kemajuan yang sudah dilakukan. Selanjutnya disusun rencana audit untuk tiap-tiap unit kerja yang akan diaudit, yang berisi rincian kegiatan audit, seperti contoh pada lampiran 2.
C.PENGUMPULAN DATA Pengumpulan data pada pelaksanakan audit dilakukan dengan berbagai metoda, antara lain adalah: 1. Mengamati proses pelaksanakan kegiatan 2. Meminta penjelasan kepada auditee 3. Meminta peragaan oleh auditee
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
4. Memeriksa dan menelaah dokumen 5. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik 6. Mencari bukti-bukti 7. Melakukan pemeriksaan silang 8. Mewawancarai auditee 9. Mencari informasi dari sumber luar 10. Menganalisis data dan informasi 11. Menarik Kesimpulan D.ANALISIS DATA Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses pengumpulan data dengan kriteria audit yang telah ditetapkan. Bila ditemukan kesenjangan antara fakta dengan kriteria audit, maka auditor bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab timbulnya kesenjangan, dan menyusun rencana tindak lanjut. Kesenjangan yang ditemukan terhadap standar/kriteria yang digunakan dalam audit dibahas bersama dengan auditee. Auditor bersama dengan auditee melakukan analisis penyebab masalah dengan menggunakan pohon masalah atau diagram tulang ikan untuk mengenali akar-akar penyebab masalah. Berdasarkan akar-akar penyebab masalah tersebut dikembangkan alternatif perbaikan, untuk disepakati alternatif terbaik untuk menyelesaikan kesenjangan yang dituangkan dalam rencana tindak lanjut. Pada kegiatan audit ulang, tim audit perlu membandingkan hasil audit yang sekarang dengan hasil audit yang sebelumnya, apakah upaya-upaya perbaikan yang disepakati bersama sudah dilaksanakan dan menghasilkan perbaikan.
E. MENYUSUN LAPORAN AUDIT Hasil audit internal harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/Klinik dan kepada unit yang diaudit. Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen untuk melaporkan hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan, kendala dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh dukungan manajemen dalam upaya perbaikan kinerja maupun perbaikan sistem manajemen/pelayanan. Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang diaudit. Dalam laporan audit harus memuat:
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
1.Latar belakang dilakukan audit: Dalam latar pelakang perlu ada penjelasan alasan mengapa dilakukan audit. 2.Tujuan audit: Laporan audit juga harus menjelaskan tujuan dilaksanakan audit. 3.Lingkup audit: Dalam laporan audit perlu dijelaskan unit yang diaudit. 4.Objek audit: Sebagaimana pada rencana audit, dalam laporan audit juga dijelaskan apa saja yang diaudit. 5.Standar/Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit.Laporan audit harus jelas menjelaskan standar/kriteria yang digunakan sebagai pembanding dalam pelaksanaan kegiatan audit. 6.Auditor.Personil yang melakukan audit harus dijelaskan dalam laporan audit. 7.Proses audit.Dalam laporan audit metoda, proses pelaksanaan audit dan jadual pelaksanaan audit harus dijelaskan. 8.Hasil dan analisis hasil audit.Hasil audit dianalisis, dalam laporan audit dijelaskan temuan audit yang merupakan ketidak sesuaian fakta dengan standar/kriteria audit. Analisis mengapa terjadi kesenjangan juga harus dijelaskan dalam laporan audit. 9.Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee.Berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepatan dari pihak auditee untuk menyelesaikannya.
BAB IV PELAPORAN Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang diaudit. Dalam laporan audit harus memuat: 1. Latar belakang dilakukan audit: menjelaskan mengapa perlu dilakukan audit 2. Tujuan audit: menjelaskan tujuan dilaksanakan audit 3. Lingkup audit: menjelaskan unit yang diaudit
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
4. Objek audit: menjelaskan apa saja yang diaudit 5. Standar/Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit 6. Auditor: menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit 7. Proses audit: menjelaskan metoda, proses pelaksanaan audit dan jadual pelaksanaan audit 8. Hasil dan analisis hasil audit: menjelaskan temuan audit dan analisis mengapa terjadi kesenjangan terhadap standar/kriteria yang ditetapkan 9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee: berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepatan dari pihak auditee untuk menyelesaikannya.
BAB V TINDAK LANJUT AUDIT Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal berdasarkan hasil audit internal, unit kerja yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan audit tersebut, untuk kemudian menyusun rencana perbaikan. Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
jelas, sehingga pelaksanaan perbaikan dapat dikerjakan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan atau disepakati bersama dengan auditor. Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring kegiatankegiatan tindak lanjut yang dilakukan oleh auditee dan memberikan arahan atau bimbingan jika diperlukan. Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada pucuk pimpinan dan disampaikan tembusan kepada auditor internal.
BAB VI PENUTUP Pedoman ini merupakan panduan bagi tim audit internal dan Penanggung jawab mutu untuk melaksanakan kegiatan audit internal yang sistematis dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen yang efektif. Baik hasil audit maupun hasil pertemuan tinjauan manajemen harus ditindak lanjut oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab mutu, para penanggung jawab atau coordinator kegiatan pelayanan di Puskesmas baik UKP maupun UKM dengan tujuan peningkatan mutu/kinerja pelayanan.
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Contoh Formulir Rencana Audit Internal: RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
I.Latar Belakang: II.Tujuan audit: III.Lingkup audit: IV.Objek audit:
Pedoman Audit Internal
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
V.Jadual dan alokasi waktu VI.Metoda audit: VII.Kriteria audit: VIII.Instrumen audit: Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG DIAUDIT 1. UKP 2. UKM
JAN
PEB
MA R
AP R
MEI
JU NI √
JUL I
AGT
SEP
OKT
NOP
DES √
Akreditasi Puskesmas Cikalong
3. ADMEN
Pedoman Audit Internal
√ √
√ √
Tim Audit
Lampiran 2: Rencana audit. UNIT
AUDITOR
UKP
1. Dewi 2. Hana
UKM
1. Eti Rositawati 2. Nurfitri
ADMEN
1. Drg. Evi 2. Dian Widya 3. Desi MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT
KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT 1. Pendaftaran 2. Farmasi 3. Laboratorium 1. Cakupan K4 2. Promkes 3. Kesling 1. Pemeliharaan Ambulance
STANDAR/KRITE TGL& RIA YANG WAKTU MENJADI ACUAN AUDIT I 1. Daftar Tilik 1. 5-6-17 2. SOP 2. 6-6-17 3. 7-6-17 1. Daftar Tilik 1. 10-6-17 2. SOP 2. 11-6-17 3. 12-6-17 1. Daftar Tilik 1. 6-6-17 2. SOP ....................,
20.....
1. 2. 3. 1. 2. 3. 1.
TGL& WAKTU AUDIT II 4-12-17 5-12-17 6-12-17 11-12-17 12-12-17 13-12-17 18-12-17
Akreditasi Puskesmas Cikalong
UNIT
AUDITOR
KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT
STANDAR/KRITE RIA YANG MENJADI ACUAN Anggota Tim Audit:
Pedoman Audit Internal
TGL& WAKTU AUDIT I
TGL& WAKTU AUDIT II
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CIKALONG TAHUN 2017 I. Latar Belakang: Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan. Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit. II. Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja III. Lingkup audit: Upaya Kesehatan Perorangan : -
Pendaftaran Labolatorium Farmasi
IV. Objek audit: Upaya Kesehatan Perorangan : -
Pendaftaran : SOP pendaftaran Farmasi : SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan SOP pemberian informasi penggunaan obat Labolatorium : SOP pemantauan penggunaan alat pelindung diri
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
SOP daftar tilik kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan labolatorium SOP penilaian ketepatan waktu penyampaian hasil labilatorium SOP monitoring ketersediaan dan penyampaian reagensia
V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran) VI. Metoda audit: Observasi SOP
VII. Kriteria audit: Pelayanan
Lingkup
Objek Audit
Kriteria
Keterangan (bisa diisi dengan referensi yang
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
digunakan) UKP
Pendaftaran
Alur pendaftaran
SOP Pendaftaran
SOP
Farmasi
Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP
pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP
SOP pemantauan penggunaan alat pelindung diri
SOP
daftar tilik kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan labolatorium
SOP daftar tilik kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan labolatorium
SOP
Penilaian ketepatan waktu penyampaian hasil labilatorium
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil labilatorium
SOP
monitoring ketersediaan dan penyampaian reagensia
SOP monitoring ketersediaan dan penyampaian reagensia
SOP
Labolatorium pemantauan penggunaan alat pelindung diri
VIII. Instrumen audit: JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG DIAUDIT
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUNI
JULI
AGT
SEP
OKT
NOP
DES
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
UKP
Pendaftaran, Farmasi, Labolatorium
Pendaftaran, Farmasi, Labolatorium
Tim Audit
Bd Dewi
Bd Dewi
Hana maryana
Hana maryana
a. Check list (terlampir)
Jadual audit internal
Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas Cikalong
No
Unit kerja/Sasaran audit
Auditor
Proses/kegiatan yang diaudit
Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan
Tanggal/
Tanggal/
waktu
waktu
audit I
audit II
Tempat pelaksanaan
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
1.
Upaya Kesehatan Bd. Dewi Perorangan Hana M
Observasi alur pendaftaran
SOP Pendaftaran
5 juni 2017
11 Desember 2017
Puskesmas Cikalong
2
Upaya Kesehatan Bd. Dewi Perorangan Hana M
Observasi Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
6 juni 2017
12 Desember 2017
Puskesmas Cikalong
3
Upaya Kesehatan Bd. Dewi Perorangan Hana M
Obervasi pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi penggunaan obat
6 juni 2017
12 Desember 2017
Puskesmas Cikalong
4
Upaya Kesehatan Bd. Dewi Perorangan Hana M
Observasi pemantauan penggunaan alat pelindung diri
SOP pemantauan penggunaan alat pelindung diri
7 juni 2017
13 Desember 2017
Puskesmas Cikalong
5
Upaya Kesehatan Bd. Dewi Perorangan Hana M
Observasi daftar tilik kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan labolatorium
SOP daftar tilik kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan labolatorium
7 juni 2017
13 Desember 2017
Puskesmas Cikalong
6
Upaya Kesehatan Bd. Dewi Perorangan Hana M
Observasi penilaian ketepatan waktu penyampaian hasil labilatorium
SOP penilaian ketepatan waktu penyampaian hasil labilatorium
7 juni 2017
13 Desember 2017
Puskesmas Cikalong
7
Upaya Kesehatan Bd. Dewi Perorangan
Observasi monitoring
SOP monitoring ketersediaan dan
7 juni 2017
13 Desember 2017
Puskesmas Cikalong
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Hana M
ketersediaan dan penyampaian reagensia
Pedoman Audit Internal
penyampaian reagensia
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit
: Pendaftaran
Auditor
: 1. Bd. Dewi 2. Hana Maryana
Waktu pelaksanaan
: 5 juni 2017
No
Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP)
1
Petugas mempersilahkan pasien pasien mengambil nomor antrian
2
Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian
Ya
Tidak
Tidak berlaku
Akreditasi Puskesmas Cikalong
3
Petugas menanyakan apakah pasien mempunyai kartu berobat (KIB) dan kartu BPJS / KIS/ Gakinda /Jamkesmas atau KTP / KK
4
Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien ( mau berobat ke poli umum, poli gigi, KIA, Labolatorium dll)
5
Petugas mendahulukan pasien umur 60 tahun keatas yang memerlukan penanganan khusus
6
Petugas menanyakan identitas yaitu nama, umur, tanggal lahir, alamat domisili, dan jenis kelamin
7
Petugas mencatat ke kertas resep ( nama, umur, alamat, dan nomor rekam medis
8
Petugas membuat kartu berobat dan rekam medis rawat jalan (untuk pasien yang belum mempunyai kartu berobat)
9
Petugas mencari di buku register rawat jalan ( untuk pasien yang mempunyai kartu berobat)
10
Petugas memasukkan data pasien BPJS ke SIMPUS (entri data)
11
Petugas menarik retribusisesuai perda yang berlaku ( untuk pasien umum)
12
Petugas menyerahkan kartu berobat kepada pasien dan mempersilahkan menunggu di ruang tunggu pelayanan yang dituju TOTAL Tingkat Kepatuhan (compliance rate) = 83,3 %
10
Pedoman Audit Internal
2
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
%
Instrumen Audit Nama unit yang diaudit
: Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
Auditor
: 1. Bd. Dewi 2. Hana Maryana
Waktu pelaksanaan
: 6 juni 2017
No
Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP)
1
Petugas farmasi menerima resep obat
2
Petugas memeriksa kelengkapan resep
3
Petugas memeriksa ketersediaan obat, jika obat tersedia maka langsung dikerjakan, jika tidak tersedia, konsultasikan dengan dokter penulis resep
4
Petugas farmasi menyiapkan obat
Ya
Tidak
Tidak berlaku
Akreditasi Puskesmas Cikalong
5
Untuk sediaan obat racikan, petugas farmasi menghitung kesesuaian dosis, menyiapkan pembungkus puyer sesuai dengan jumlah yang diminta, petugas menggerus obatdalam bleeder sampai homogen jika jumlahnya banyak, jika sedikit bisa menggunakan mortir dan stamper, petugas membagi obat dengan merata, petugas membungkus obat dan memasukannya kedalam plastik.
6
Petugas memberikan etiket / label dengan mencantumkan nomor resep, tanggal resep, nama passien, cara pemakaian obat
7
Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien
8
Petugas memeriksa kembali resep yang dikerjakan dengan obat yang telah disediakan oleh petugas
9
Petugas memanggil nama pasien sesuai dengan urutannya
10
Petugas menyerahkan obat kepada pasien TOTAL Tingkat Kepatuhan (compliance rate) = 100 %
10
Pedoman Audit Internal
0
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Instrumen Audit Nama unit yang diaudit
: Pemberian Informasi Penggunaan Obat
Auditor
: 1. Bd. Dewi 2. Hana Maryana
Waktu pelaksanaan
: 6 juni 2017
No
Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP)
1
Petugas memanggil nama pasien
2
Petugas memastikan alamat pasien
3
Petugas memeriksa ulang identitas dan alamat pasien
4
Petugas memastikan bahwa yang menerima obat adalah pasien atau keluarga
5
Petugas menyerahkan obat yang disertai pemberian informasi obat kepada pasien atau keluarga pasien
6
Petugas memberikan informasi cara penggunaan obat
7
Petugas memastikan kembali apa pasien atau keluarga pasien sudah paham dengan penjelasan yang diberikan
8
Petugas meminta pasien atau keluarga pasien menuliskan nama dan menandatangani lembar belakang resep sebagai tanda bahwa obat telah diserahkan kepada pasien atau
Ya
Tidak
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
keluarga pasien TOTAL
8
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) = 100 %
0
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Instrumen Audit
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Nama unit yang diaudit
: Monitoring Ketersediaan dan Penyimpanan Reagensia
Auditor
: 1. Bd. Dewi 2. Hana Maryana
Waktu pelaksanaan
: 7 juni 2017
No
Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP)
1
Apakah petugas membuat kartu stock penggunaan reagen ?
2
Apakah petugas menggunakan reagen yang lebih dulu masuk ( FIFO / First in First out ) ?
3
Apakah petugas menggunakan reagen yang mempunyai masa kadaluarsa pendek ( FIFO / Fort Expire First Out ) ?
4
Apakah petugas menyimpan reagen dalam botol kaca brwarna coklat?
5
Apakah petugas menyimpan reagen yang mengalami rekasi fotokimia dalam botol plastik putih?
6
Apakah petugas menjauhkan reagen dari sinar matahari langsung ?
7
Apakah petugas menyimpan reagen pada suhu ruangan atau suhu dingi ( 28®C) tergantung jenis reagen ?
8
Apakah petugas menyimpan reagen terlalu berdekatan karena dapat bereaksi ?
9
Apakah petugas memberi label pada reagen yang berisi ketentuan mengenai nama reagen, tanggal pembuatan, nomor register dan exp date ?
Ya
Tidak
Pedoman Audit Internal
Tidak berlaku
Akreditasi Puskesmas Cikalong
TOTAL
9
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) = 100 %
Pedoman Audit Internal
0
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Instrumen Audit Nama unit yang diaudit
: Pemantauan penggunaan alat pelindung diri
Auditor
: 1. Bd. Dewi 2. Hana Maryana
Waktu pelaksanaan
: 7 juni 2017
No
Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP)
Ya
Tidak
Tidak berlaku
Akreditasi Puskesmas Cikalong
1
Apakah koordinator memantau pelaksanaan cuci tangan dengan sabun sesuai SPO atau belum?
2
Apakah koordinator memantau prosedur pelaksanaan desinfeksi meja pemeriksaan?
3
Apakah koordinator memantau pelaksanaan ketentuan makan, minum dan merokok di dalam ruangan laboratorium?
4
Apakah koordinator memantau penggunaan jas laboratorium sesuai standar?
5
Apakah koordinator memastikan semua petugas laborat menggunakan sarung tangan?
6
Apakah koordinator masker?
7
Apakah koordinator memastikan semua petugas laborat memahami dan dapat menghindari bahaya infeksi?
8
Apakah koordinator memastikan setiap Petugas laboratorium tidak menyimpan makanan dan minuman didalam lemari es bersama reagen?
9
Apakah koordinator telah memastikan petugas memperlakukan stiap spesimen sebagai bahan infeksius?
10
Apakah koordinator telah memantau petugas membuang sisa sampel pada tempat sampah khusus?
memastikan
petugas
TOTAL Tingkat Kepatuhan (compliance rate) = 100 %
laboratorium
Pedoman Audit Internal
menggunakan
10
0
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Instrumen Audit Nama unit yang diaudit
: daftar tilik kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan labolatorium
Auditor
: 1. Bd. Dewi 2. Hana Maryana
Waktu pelaksanaan
: 7 juni 2017
No
Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP)
1
Apakah petugas menerima rujukan dari pelayanan kesehatan Umum, Gigi, KIA, MTBS, dari dokter luar dan permintaan sendiri?
2
Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk?
3
Apakah petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan
Ya
Tidak
Tidak berlaku
Akreditasi Puskesmas Cikalong
laboratorium/sesuai dengan permintaan dari dokter? 4
Apakah petugas mencatat data pasien yang diperlukan dibuku register laborat?
5
Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai Px yang diperlukan / diminta?
6
Apakah petugas menjelaskan dan memberitahu kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa?
7
Apakah petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan?
8
Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar ruangan?
9
Apakah petugas mencatat hasil Px dibuku register, di blangko Px lab, serta mencatat kode harga Px lab yang dilakukan pada slip pembayaran (di kasir)?
10
Apakah petugas menginformasikan hasil ke BP yang telah dipakai dan menyimpan kembali pada tempatnya guna Px selanjutnya? TOTAL Tingkat Kepatuhan (compliance rate) = 100 %
10
0
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Pedoman Audit Internal
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Instrumen Audit Nama unit yang diaudit
: Penilaian ketepatan waktu penyampaian hasil labilatorium
Auditor
: 1. Bd. Dewi 2. Hana Maryana
Waktu pelaksanaan
: 7 juni 2017
No
Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP)
Ya
1
Apakah petugas menerima rujukan dari pelayanan kesehatan Umum, Gigi, KIA, MTBS, dari dokter luar dan permintaan sendiri?
2
Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk?
3
Apakah petugas melayani pasien sesuai jenis laboratorium/sesuai dengan permintaan dari dokter?
4
Apakah petugas mencatat data pasien yang diperlukan dibuku register laborat?
5
Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai Px yang diperlukan / diminta?
pemeriksaan
Tidak
Tidak berlaku
Akreditasi Puskesmas Cikalong
6
Apakah petugas menjelaskan dan memberitahu kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa?
7
Apakah petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan?
8
Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar ruangan?
9
Apakah petugas mencatat hasil Px dibuku register, di blangko Px lab, serta mencatat kode harga Px lab yang dilakukan pada slip pembayaran (di kasir)?
10
Apakah petugas menginformasikan hasil ke BP yang telah dipakai dan menyimpan kembali pada tempatnya guna Px selanjutnya? TOTAL Tingkat Kepatuhan (compliance rate) = 100 %
10
0
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Pedoman Audit Internal
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses Kriteria Audit
SOP Pendaftaran
UNIT Upaya Kesehatan Perorangan
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Petugas belum melakukan SOP pendaftaran dengan sesuai dikarenakan kekurangan tenaga dan kurang patuh terhadap SOP
Bukti – Bukti Obyektif SOP pendaftaran nomor 5 tentang mendahulukan pasien umur 60 tahun keatas tidak dilaksanakan SOP pendaftaran nomor 10 tentang memasukan data ke SIMPUS kadangkadang dilaksanakannya
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
Metode Audit Observasi SOP
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
IDENTIFIKASI MASALAH KEPATUHAN PETUGAS PENDAFTARAN
Man
Methode
Pengetahuan petugas terbatas
Pemanggilan nomor sistim computer, sulit dilihat Petugas kurang terbiasa langsung Memasukan data ke SIMPUS Kurangnya Pelatihan petugas pendaftaran Masukan data seelah pelayanan Tidak melaksanakan Pencatatan kurang lengkap pendahuluan pemanggilan pada lansia dan tidak memasukkan data pasien BPJS ke SIMPUS Belum ada anggaran khusus Kurangnya petugas pendaftaran
Material
pasien tidak sabar
Money
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Pelatihan petugas pendaftaran Pencatatan data ke SIMPUS langsung sesuai alur pendaftaran Pengajuan pemasangan wifi atau modem untuk memperlancar jaringan internet
Environment
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Pengajuan penambahan petugas pendaftaran Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Monitoring terhadap kepatuhan petugas pendaftaran secara berkala
Unit kerja: Upaya Kesehatan Perorangan
Auditor Bd. Dewi Kurniawati Hana Maryana Tanggal: 5 juni 2017
Audit SOP Pendaftaran
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CIKALONG TAHUN 2017 J. Latar Belakang: Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit.
IX. Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
X. Lingkup audit:
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Administrasi Manajemen : -
Pemeliharaan Ambulance
XI. Objek audit: Administrasi manajemen: - Pemeliharaan Ambulance : pelaksanaan pemeliharaan ambulance
XII.
Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
XIII.
Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
XIV.
Kriteria audit:
Pelayanan
Lingkup
Objek Audit
Admen
Pemeliharaan Pelaksanaan Ambulance pemeliharaan ambulance
Kriteria
Keterangan (bisa diisi dengan referensi yang digunakan)
SOP Pemeliharaan Ambulance
XV. Instrumen audit: b. Check list (terlampir)
Jadual audit internal
Pedoman Audit Internal
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG DIAUDIT
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUNI
Admen
Pemeliharaan Ambulance
Tim Audit
Tim 1 (drg. Evirilia, Dian Widyaningtyas, Desi Risnawati)
JULI
AGT
SEP
OKT
NOP
Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas Cikalong
No
Unit kerja/Sasaran
Auditor
Proses/kegiatan
Standar/kriteria
Tanggal/
Tanggal/
Tempat
DES
Akreditasi Puskesmas Cikalong
audit
1.
Administrasi Manajemen
yang diaudit
drg. Evirilia, Dian W., Desi R.
Pemeliharaan Ambulance
Pedoman Audit Internal
yang digunakan sebagai acuan
waktu
waktu
audit I
audit II
SOP Pemeliharaan Ambulance
13 Juni 2017
pelaksanaan
Puskesmas Cikalong
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit
: Unit Penanggungjawab Inventaris Barang dan Supir Ambulance
Auditor
: 1. drg. Evirilia, 2. Dian W., 3. Desi R.
Waktu pelaksanaan
: 13 Juni 2017
No
Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP)
Ya
1
Mencuci mobil setiap dalam keadaan kotor
√
2
Memanaskan mesin mobil setiap pagi selama 10 menit
√
3
Memeriksa bahan bakar setiap hari
√
4
Mengganti oli mesin setiap 5000 km
√
5
Mengganti oli garden setiap 20000 km
√
6
Melakukan service ringan setiap 5000 km
√
7
Mengecek tekanan ban satu minggu sekali
√
8
Melakukan sporing dan balancing bila roda terasa tidak sesuai
√
9
Mengganti ban bila bunga ban telah tampak tipis
√
Tidak
Tidak berlaku
Akreditasi Puskesmas Cikalong
10
Mencatat tanggal pengisian/penggantian freon AC
11
Rajin membersihkan kabin dari kotoran
√
Total
11
Tingkat Kepatuhan (compliance rate)
Pedoman Audit Internal
√
1
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 91,70 % %
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses Kriteria Audit
SOP Pemeliharaan Ambulance
UNIT Administrasi Manajemen
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Mencatat tanggal pengisian/penggantian freon AC
Bukti – Bukti Obyektif Tidak ada catatan mengenai tanggal pengisian/penggantian freon AC Tidak dilakukan penggantian freon AC secara berkala
Metode Audit Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
IDENTIFIKASI MASALAH TIDAK ADA CATATAN DAN TIDAK DILAKUKANNYA
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
PENGISIAN/PENGGANTIAN FREON AC
Man
Methode
Pengetahuan petugas terbatas
Kurangnya pemeliharaan alat Petugas kurang terbiasa dalam mengganti AC secara teratur Kurangnya pembinaan Terhadap petugas ambulan Pencatatan kurang lengkap
Belum ada anggaran khusus AC dirasa masih baik
Material
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Kebiasaan
Money
Environment
Tidak ada catatan dan tidak dilakukannya pengisian/penggantian freon AC
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Pembinaan petugas ambulance Pengajuan pemeliharaan AC secara berkala Pencatatan pemeliharaan ambulan secara lengkap Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Monitoring terhadap pemeliharaan ambulan yang dilakukan secara berkala
Unit kerja: Administrasi Manajemen
Auditor drg. Evirilia Dian Widyaningtyas Desi Risnawati Tanggal: 13 Juni 2017
Audit Pelaksanaan Pemeliharaan Ambulance
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CIKALONG
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
TAHUN 2017 K. Latar Belakang: Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit.
XVI.
Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
XVII.
Lingkup audit:
Unit Kesehatan Masyarakat : -
XVIII.
Cakupan Program K4
Objek audit:
Unit Kesehatan Masyarakat :
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
- Cakupan Program K4 : Kesenjangan antara target dan rill XIX.
Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
XX.
Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
XXI.
Kriteria audit:
Pelayanan
Lingkup
Objek Audit
UKM
Cakupan K4
Pelaksanaan SOP ANC Pemeriksaan dan dan Wawancara Pancatatan K4
XXII.
Kriteria
Keterangan (bisa diisi dengan referensi yang digunakan)
Instrumen audit: c. Check list (terlampir)
Jadual audit internal JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUNI
JULI
AGT
SEP
OKT
NOP
DES
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
YANG DIAUDIT Admen
Cakupan Pemeriksaan dan Cakupan K4
Tim Audit
Tim 1 (Bidan Eti Rositawati, Nurfitri Santi Dewi)
Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas Cikalong
No
Unit kerja/Sasaran audit
Auditor
Proses/kegiatan yang diaudit
Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan
Tanggal/
Tanggal/
waktu
waktu
audit I
audit II
Tempat pelaksanaan
Akreditasi Puskesmas Cikalong
1.
UKM
Bidan Eti Rositawa ti, Nurfitri Santi Dewi
Pemeriksaan K4
SOP ANC, Wawancara
16 Juni 2017
Pedoman Audit Internal
Puskesmas Cikalong
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit
: Bidan Desa
Auditor
: 1. Bidan Eti Rositawati 2. Nurfitri Santi Dewi
Waktu pelaksanaan
: 16 Juni 2017
No
Prosedur
Ya
Tidak
1. Petugas mendaftarkan pasien di bagian pendaftaran/meja 1 di posyandu
√
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik dengan standar 10T (Timbang BB dan TB , Ukur Tensi, ukur LILA, Tinggi Fundus Uteri, Tentukan presentasi dan DJJ, munisasi TT, Pemberian Tablet Fe, pemeriksaan Laboratorium, Tatalaksana kasuss, dan emu Wicara)
√
3. Bila ada kelainan langsung diberikan pengarahan untuk dirujuk ke Puskesmas
√
4. Data pasien dicatat dalam kartu ibu, buku KIA, kantong persalinan dan register kohort ibu.
√
4
Total
Pedoman Audit Internal
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Tingkat Kepatuhan (compliance rate)
Jumlah Ya 100 % dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Pedoman Audit Internal
Akreditasi Puskesmas Cikalong
INTRUMENT AUDIT INTERNAL Nama Unit yang di Audit Auditor Waktu Pelaksanaan
: KIA (K4) : Bidan Eti Rositawati, Nurfitri : 16 Juni 2017
Standar Kriteria Pemeriksaan Ibu Hamil adalah 10T Langkah-langkah Kegiatannya: 1. 2. 3. 4. 5.
Pendataan Ibu Hamil Pemeriksaan Kehamilan Pemberian Buku KIA Pencatatan dan Pelaporan Rujukan ANC jika di perlukan
Pertanyaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Apakan pendataan pada ibu hamil sudah dilaksanakan dengan benar oleh bidan desa? Apakah semua ibu hamil di desa tersebut sudah di periksa? Apakah semua ibu hamil di desa ersebut sudah memiliki buku KIA? Apakah pencatatan dan pelaporan sudah di lakukan dengan benar? Apakan Prosedur 10T sudah di laksanakan ? Bagaimana cakupan K4 di desa tersebut sudah tercapai (Taget, Rill, Kesenjangan) ? Mengapai target K4 tidak tercapai? Apa upaya yang di lakukan untuk mencapai target k4?
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Pedoman Audit Internal
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Proses Kriteria Audit
UNIT SOP ANC, Daftar Pertanyaan
UKM
Bukti – Bukti Obyektif Target yang harus di capai dari januari s/d Agustus adalah 114, tetapi yg baru tercapai 86, sehingga ada kesenjangan 28
Metode Audit Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Mencatat tanggal pengisian/penggantian freon AC
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
IDENTIFIKASI MASALAH TIDAK ADA CATATAN DAN TIDAK DILAKUKANNYA
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
PENGISIAN/PENGGANTIAN FREON AC
Man
Methode
petugas terbatas
Pencatatan kurang lengkap
Kurangnya dalam hal pencatatan
Kebiasaan
Material Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Pembinaan petugas ambulan Pengajuan pemeliharaan AC secara berkala Pencatatan pemeliharaan ambulan secara lengkap Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Money
Environment
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Monitoring terhadap pemeliharaan ambulan yang dilakukan secara berkala
Unit kerja: UKM
Auditor Bidan Eti Rositawati Nurfitri Santi Dewi Tanggal: 16 Juni 2017
Audit Pemeriksaan dan Cakupan K4
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CIKALONG TAHUN 2017 L. Latar Belakang: Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit.
XXIII.
Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
XXIV.
Lingkup audit:
Unit Kesehatan Masyarakat :
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Menilai proses penyuluhan luar gedung
XXV.
Objek audit:
Unit Kesehatan Masyarakat : - Promosi Kesehatan : Menilai proses penyuluhan luar gedung, dan Pencapaian Target PLG
XXVI.
Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
XXVII.
Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
XXVIII.
Kriteria audit:
Pelayanan
Lingkup
Objek Audit
Kriteria
UKM
Penyuluhan Luar Gedung
Proses Penyuluhan Luar Gedung
SOP PLG
XXIX.
Keterangan (bisa diisi dengan referensi yang digunakan)
Instrumen audit: d. Check list (terlampir)
Jadual audit internal
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG DIAUDIT
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUNI
Admen
Penyuluhan Luar Gedung
Tim Audit
Tim 1 (Bdn Eti Rositawati, Nurfitri Santi Dewi)
JULI
AGT
SEP
OKT
NOP
Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas Cikalong
No
Unit kerja/Sasaran audit
Auditor
Proses/kegiatan yang diaudit
Standar/kriteria yang digunakan
Tanggal/
Tanggal/
Tempat
DES
Akreditasi Puskesmas Cikalong
sebagai acuan
1.
UKM
Bdn Eti Rositawati , Nurfitri Santi Dewi
Penyuluhan Luar Gedung
SOP PLG, Wawancara
Pedoman Audit Internal
waktu
waktu
audit I
audit II
15 Juni 2017
pelaksanaan
Puskesmas Cikalong
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit
: Petugas Promkes
Auditor
: 1. Bdn Eti Rositawati, 2. Nurfitri Santi Dewi
Waktu pelaksanaan
: 15 Juni 2017
No
Prosedur
Ya
Tidak
1. Petugas berkoordinasi dengan Bidan Desa, menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan
√
2. Menentukan sasaran
√
3. Mempersiapkan materi yang akan diberikan
√
4. Mempersiapkan alat dan bahan penyuluhan
√
5. Mempersiapkan pendokumentasian seperti undangan, daftar hadir, Laporan Pelaksanaan Tugas (LPT)
√
6. Perkenalan diri
√
7. Mengemukakan maksud dan tujuan
√
8. Menjelaskan point-point isi penyuluhan
√
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
9. Menyampaikan penyuluhan dengan suara jelas dan irama yang tidak membosankan
√
10.
Tujukan tatapan mata pada setiap sasaran dan tidak tetap duduk di tempat
√
11.
Pergunakan bahasa sederhana
√
12.
Ciptakan suasana relax ( santai ), selingi dengan humor segar pancinglah sasaran agar turut berpartisipasi
√
13.
Sediakan waktu untuk tanya jawab, jawab setiap pertanyaan secara jujur dan meyakinkan
√
14
Menyimpulkan penyuluhan sebelum mengakhiri penyuluhan
√
15
Tutuplah penyuluhan dengan mengucapkan terima kasih
√
Total
15
Tingkat Kepatuhan (compliance rate)
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
100 %
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses
UNIT
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Kriteria Audit
SOP LG, Wawancara
Pedoman Audit Internal
UKM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Pencapaian target dari bulan Jan Agustus 124 seharusnya 576, kesenjangan 452
Bukti – Bukti Obyektif 1. Kurangnya koordinasi lintas program dalam hal pelaporan 2. SDM Terbatas 3. Kurangnya sosialisasi mengenai pelaporan 4. Kurang kelengkapan dokumen dalam penyuluhan (Undangan, Daftar Hadir, Foto, LPT) 5. Petugas rangkap jabatan Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
Metode Audit Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
IDENTIFIKASI MASALAH TIDAK ADA CATATAN DAN TIDAK DILAKUKANNYA PENGISIAN/PENGGANTIAN FREON AC
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Man
Pedoman Audit Internal
Methode
Petugas terbatas Kurang Koordinasi lintas program Petugas rangkap jabatan
Kurangnya Sosialisasi pelaporan Pencatatan kurang lengkap
Target tidak tercapai dan kurang dalam pelaporan
Kebiasaan
Material
Money
Environment
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Merencanakan kunjungan petugas Promkes ke Posyandu setiap bulan 2. Sosialisasi pedoman yang di gunakan petugas Promkes ke Setiap petugas kesehatan 3. Merencanakan penyuluhan di tempat umum selain Posyandu / Puskesmas, seperti: Balai Desa, Balai RW, Pengajian 4. Setiap petugas kesehatan yang melakukan penyuluhan wajib melaporkan ke petugas Promkes 5. Setiap petugas yang kelapangan harus melengkapi (Undangan, Daftar Hadir, Notulen, Foto, LPT) Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Monitoring terhadap penyuluhan luar gedung yang dilakukan secara berkala
Unit kerja: Administrasi Manajemen
Auditor Bidan Eti Rositawati Nurfitri Santi Dewi Tanggal: 15 Juni 2017
Audit Pelaksanaan Penyuluhan Luar Gedung
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CIKALONG TAHUN 2017 M. Latar Belakang:
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit.
XXX.
Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
XXXI.
Lingkup audit:
Unit Kesehatan Masyarakat : -
XXXII.
Kesehatan Lingkungan
Objek audit:
Administrasi manajemen: - Inpeksi Sanitasi Jamban
XXXIII.
Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
XXXIV.
Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
Akreditasi Puskesmas Cikalong
XXXV.
Pedoman Audit Internal
Kriteria audit:
Pelayanan
Lingkup
Objek Audit
Kriteria
UKM
Kesehatan Lingkungan
Inpeksi Sanitasi Jamban
SOP Inpeksi sanitasi jamban, Wawancara
XXXVI.
Keterangan (bisa diisi dengan referensi yang digunakan)
Instrumen audit:
e. Check list (terlampir)
Jadual audit internal
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG DIAUDIT
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUNI
JULI
AGT
SEP
OKT
NOP
DES
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Admen
Inpeksi Sanitasi Jamban
Tim Audit
Tim 1 (Bidan Eti Rositawati , Nurfitri Santi Dewi)
Pedoman Audit Internal
Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas Cikalong
No
1.
Unit kerja/Sasaran audit
UKM
Auditor
Bidan Eti Rositawati , Nurfitri
Proses/kegiatan yang diaudit
Inpeksi Sanitasi Jamban dan Cakupan Target
Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan
SOP Inpeksi Sanitasi Jamban
Tanggal/
Tanggal/
waktu
waktu
audit I
audit II
14 Juni 2017
Tempat pelaksanaan
Puskesmas Cikalong
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Santi Dewi
Pedoman Audit Internal
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit
: KESLING
Auditor
: 1. Bidan Eti Rositawati 2. Nurfitri Santi Dewi
Waktu pelaksanaan No
: 14 Juni 2017
Prosedur
Ya
Tidak
1. Petugas menyiapkan administrasi dan peralatan inspeksi sanitasi Jamban Keluarga
√
2.
Petugas melakukan kunjungan lapangan ke sasaran dengan menggunakan format inspeksi sanitasi Jamban Keluarga
√
3.
Petugas melakukan penyuluhan apabila ada permasalahan tentang jamban Keluarga
√
4. Petugas melakukan rencana tindak lanjut perbaikan
√
5. Petugas melakukan rekapitulasi hasil Inspeksi Jamban Keluarga
√
6. Petugas membuat laporan hasil inspeksi
√
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
sanitasi Jamban Keluarga.
Total
5
Tingkat Kepatuhan (compliance rate)
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
83,33 %
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses Kriteria Audit
UNIT SOP Inpeksi Sanitasi Jamban dan Target Cakupan
UKM
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Cakupan Target tidak tercapai
Bukti – Bukti Obyektif Target Inpeksi sanitasi jamban keluarga yaitu 80% dari jumlah rumah yg ada di dalam cakupan puskesmas cikalong atau 8382 pertahun, dan 698 kujungan perbulan. 1x kujungan 5 rumah
Metode Audit Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
IDENTIFIKASI MASALAH TIDAK ADA CATATAN DAN TIDAK DILAKUKANNYA PENGISIAN/PENGGANTIAN FREON AC
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Man
Pedoman Audit Internal
Methode
Petugas terbatas Petugas Rangkap Jabatan
Tidak ada catatan dan tidak dilakukannya pengisian/penggantian freon AC
Pencatatan kurang lengkap
Belum ada anggaran khusus Keterbatasan Waktu Kunjungan
Material
Kebiasaan
Money
Environment
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Kunjungan rumah ditingkatkan 2. Penambahan tenaga untuk meningkatkan pengawasan inpeksi sanitasi jamban (kader kesling) 3. Pengajuan dana 4. Kunjungan di prioritaskan pada rumah yang elum memenuhi standar kesehatan 5. Setiap petugas yang kelapangan harus melengkapi (Undangan, Daftar Hadir, Notulen, Foto, LPT) Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Akreditasi Puskesmas Cikalong
Pedoman Audit Internal
Monitoring terhadap pemeliharaan ambulan yang dilakukan secara berkala
Unit kerja: Administrasi Manajemen
Auditor Bidan Eti Rositawati Nurfitri Santi Dewi Tanggal: 14 Juni 2017
Audit Inpeksi Sanitasi Jamban dan Target Cakupan
