1 Panduan Identifikasi Pasien [PDF]

Citation preview

0



SASARAN KESELAMATAN



Puji



KATA PENGANTAR syukur



kami



panjatkankepadaTuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugerah yang telah anak kepada penyusun sehingga Buku Panduan/ Pedoman Identifikasi Pasien Rumah Sakit Keluarga Husada Batam ini dapat selesai disusun.



1



Buku Pedoman/Panduan ini merupakan panduan kerja bagi seluruh Staf Rumah Sakit dalam menjalankan program kerja Standar Keselamatan Pasien Dalam panduan/ pedoman ini diuraikan tentang petunjuk pelaksanaan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Keluarga HusadaBatam. Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan pedoman/panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Keluarga Husada Batam.



Tim PenyusunPASIENHAND HY



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM NOMOR : I09/SK-DIR/RSKH-BTM/VI/2022 TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN / PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM



2



DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM Menimbang :



1. Bahwa untuk untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Bahwa sehubungan dengan butir (1) diatas,maka perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Keluarga Husada Batam tentang Pemberlakuan Panduan/Pedoman Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Keluarga Husada Batam.



Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia KesehatanNomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah sakit; 3. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4431 ) 4. Keputusan Walikota Batam Nomor 002/1ORS/DPMPTSP-BTM/II/2018 Tentang Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Keluarga Husada Batam. MEMUTUSKAN MENETAPKAN KESATU :Menetapkan Tentang Kebijakan Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit Keluarga Husada Batam KEDUA :Keputusan Penentuan Identifikasi Pasien Di RS. Keluarga Husada Batam, SebagaimanaTercantumDalamLampiranKeputusanIni; KETIGA :Keputsan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di :Batam Pada tanggal : 9 Juni 2022 Direktur Rumah Sakit Keluarga Husada Batam



(drg. Abdul Roviq, MARS) NIK. 2021.248 Tembusan : 1. Komisaris PT. Keluarga Jaya Husada 2. Direktur PT. Keluarga Jaya Husada 3. SatuanPengawas Internal RumahSakitKeluargaHusadaBatam 4. Arsip



3



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………….1 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR.… ……...……………………………………………....2 DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………....4



4



BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………………………....5 A. LatarBelakang……………………………..………………………….……………......5 B. TUJUAN………………………………………………………………………………....7 BAB II RUANGLINGKUP……………………………………………................................8 BAB III TATA LAKSANA…………………….…………………….…..............................9 BAB IV DOKUMENTASI…….………………….………………………............................13 BAB V PENUTUP…………………….………………………...........................................14



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG



5



Prosedur identifikasi merupakan salah satu cara untuk menghindari kesalahan Identifikasi pasien saat melakukan pemberian obat, darah, produk darah serta pemberian pengobatan , tindakan / prosedur Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini adalah : 1. Identifikasi Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di Rumah Sakit untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. antara satu pasien dengan pasien lainnya. Untuk memastikan identitas pasien yang benar, maka dibutuhkan data-data yang akurat. Selain nama pasien diperlukan identitas lainnya, seperti tanggal lahir, nomor rekam medik, tanggal dan jam masuk rumah sakit disesuaikan menurut kebutuhan rumah sakit. Pelaksanaan identifikasi dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit dan dinyatakan sebagai pasien hingga pasien keluar / pulang. 2. Gelang Identitas Gelang Identitas adalah gelang yang dipasangkan pada tangan pasien atau dikalungkan dan berisi identitas pasien yang terdiri dari : nomor rekam medik pasien, nama lengkap (minimal 2 suku kata) dan tanggal lahir, ditambahkan tanggal masuk rumah sakit pada pasien yang tidak diketahui identitasnya. Gelang identitas dibedakan atas 2 warna yang membedakan jenis kelamin yaitu :  Gelang warna biru muda untuk laki-laki  Gelang warna merah muda untuk wanita 3. Stiker / Label Identitas Stiker / label identitas adalah: Stiker / label yang berisi identitas pasien yang dicetak oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) dengan menggunakan komputer. Label identitas ditempelkan pada gelang identitas. 4. Tindakan Invasif Tindakan invasif adalah suatu tindakan medis dengan cara memasukkan alat/ benda asing ke dalam tubuh yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.



B. TUJUAN 1. Mendeskripsikan proseduruntuk memastikan tidak terjadinyakesalahan dalam identifikasi pasien selamaperawatan di rumah sakit.



6



2. Mengurangi kejadian / kesalahanyang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan inidapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur,kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dankesalahanpemeriksaan diagnostik.



BAB II RUANG LINGKUP Salah satu upaya dalam mendukung peningkatan keselamatan pasien adalah dengan memastikan identifikasi pasien yang benar agar tidak terjadi kesalahan saat



7



pemberian terapi atau pengobatan terhadap pasien di rumah sakit. Adapun langkah awal identifikasi pasien yang diupayakan berupa pemakaian gelang pengenal. RS KeluargaHusadaBatam membuat kebijakan berupa pemakaian gelang pengenal kepada semua pasien rawat inap, dan yang akan menjalani suatu prosedur dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. Selama perawatan pasien rawat inap harus mengenakan gelang pengenal dengan minimal 3 data (nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir). Warna gelang pengenal diberikan berdasarkan jenis kelamin, yaitu gelang berwarna merah muda untuk pasien wanita dan gelang berwarna biru untuk pasien pria. Jika pasien memiliki alergi, baik alergi makanan maupun obat, diberikan gelang berwarna merah. Untuk pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring morse fall atau skoring humpty dumpty diberikan gelang bewarna kuning dan untuk pasien yang menolak tindakan resusitasi diberikan gelang berwarna ungu. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan medis, perawat, farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya, dan non medik, staf di ruang rawat inap, staf administrasi dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan lain maupun suatu prosedur.



BAB III TATA LAKSANA A. Kewajiban dan TanggungJawab



8



1. Seluruh staf RumahSakit a. Memahamidan menerapkan prosedur identifikasi pasien b. Memastikan identifikasi pasienyangbenar ketika pemberian obat, darah,atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnyagelangPengenal 2. Perawatyang bertugas(perawat penanggungjawab pasien) a. Bertanggungjawab memakaikangelangpengenalpasien dan memastikan kebenarandatayangtercatat digelangpengenal. b. Memastikan gelangpengenal terpasangdengan baik. Jikaterdapat kesalahan data, gelangpengenal harus diganti, dan bebas coretan. 3. KepalaInstalasi / KepalaRuang a. Memastikan seluruh stafdiInstalasi memahamiprosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. b. Menyelidikisemuainsidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnyakembali insidens tersebut. 4. Manajer a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik olehKepalaInstalasi. b. Menjagastandarisasi dalam menerapkan panduanidentifikasi pasien B. Prosedur identifikasi pasien dengan gelang pengenal Setiap pasien wajib memiliki dan memakai gelang pengenal selama menjalani perawatan di Rumah Sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien pulang/keluar dari RS. Gelang pengenal di pasang oleh perawat IGD, poli maupun VK ketika pasien masuk dan melakukan pengecekan awal sebelum gelang pengenal terpasang berupa: 1. Gelang pengenal pasien mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien yaitu : a. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) c. Nomor rekam medis pasien 2. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal, yaitu: a. Gelangberwarnamerahjambuuntukpasien yang berjeniskelaminperempuan. b. Gelangberwarnabiruuntukpasien yang berjeniskelaminlaki-laki. c. Gelang tambahan berwarna merah untuk pasien dengan alergi oba dan riwayat dan jenis alergi pasien harus dicacat di rekam medis d. Gelang tambahan berwarna kuning untuk pasien denganresikojatuhkategori tinggi menurut skoring morse fall atau skoring humpty dumpty.



9



e. Gelang tambahan berwarna ungu untuk pasien yang menolak pelayanan tindakan resusitasi (DNR) f. Nama pasien pada gelang pengenal tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis g. Gelang pengenal jangan pernah dicoret atau ditulis ulang, ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data C. Prosedur pemakaian gelang 1. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuan kepada pasien a. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien b. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya ”Siapa nama Anda” (Jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti : ”Apakah nama Anda Ibu Sugi”). Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, dan gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya. Jika mungkin gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis digelang pengenalnya c. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien d. Jika tidak dapat dipakaikan dipergelangan tangan, pakaikan dipergelangan kaki, pada situasi dimana tidak dapat dipasang dipergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien, gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. 2. Evaluasi identifikasi dan pengecekan gelang pengenal a. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di Rumah Sakit b. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat c. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik d. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal e. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru f. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit g. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal, hal ini dapat disebabkan : 1) Menolak penggunaan gelang pengenal



10



2) 3) 4) 5)



Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit Gelang pengenal terlalu besar Pasien melepas gelang pengenal Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai, alasan pasien harus dicatat pada rekam medis 6) Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien. 3. Prosedur identifikasi pada pasien dengan keadaan khusus a. Pasien bayi baru lahir atau neonatus 1) Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda 2) Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal lahir bayi dan nomor rekam medis bayi 3) Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan di lapor ke reseptionist untuk diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi 4) Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki b. Pasien dengan nama yang sama di ruang rawat 1) Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus dikonfirmasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga 2) Berikan label/penanda pada pasien dengan nama yang sama dilembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan 3) Kartu penanda pasien dengan nama yang sama harus dipasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien. c. Pasien yang identitasnya tidak diketahui 1) Pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi mr atau mrs x, dan nomor rekam medik 2) Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang benar. d. Pasien rawat jalan 1) Tidak perlu menggunakan gelang pengenal 2) Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis 3) Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur/terapi tidak dapat dilaksanakan 4) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.



11



e. Pasien yang meninggal diruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian). 4. Prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien dengan benar a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien : 1) Pemberian obat-obatan 2) Prosedur pemeriksaan radiologi (Rontgen, MRI, dan sebagainya) 3) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya 4) Transfusi darah 5) Pengambilan sample (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya) 6) Transfer pasien 7) Konfirmasi kematian b. Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur 5. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi yaitu : a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum menjalani prosedur dengan cara : 1) Meminta pasien dengan menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya 2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis, jika data yang diperoleh sama lakukan prosedur 3) Jika terdapat ≥ 2 pasien didepartemen radiologi dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum radiasi (exposure) dilakukan c. Identifikasi pasien yang menjalani operasi : 1) Petugas dikamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien 2) Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat dikamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien 3) Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan didepan rekam medis pasien. d. Identifikasi pengambilan dan pemberian produk/komponen darah



12



1) Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah 2) Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran, data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal 3) Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya 4) Jika staf RS tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitias pasien dengan benar. D. Melepas gelang pengenal 1. Gelang pengenal hanya dilepas pada saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit 2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit 3. Gelang pengenal dilepas setelah semuanya proses selesai dilakukan, proses ini meliputi pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga, juga setelah keluarga menyelesaikan rekening pembayaran dengan menunjukkan bukti kwitansi (jika ada). 4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potonganpotongan kecil sebelum dibuang ketempat sampah 5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat masih dirawat di rumah sakit) misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur, segera setelah prosdur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali.



BAB IV DOKUMENTASI A. Sistem pencatatan dan pelaporan dari identifikasi pasien di RS Keluarga Husada Batam adalah:



13



1. Semua pasien mempunyai gelang identifikasi, yang berisinama, nomor rekam medic dan tanggal lahir. Dipasang oleh perawat IGD, poli maupun VK ketika pasien masuk danjika ada identifikasi yang salah, segera dilaporkan ke bagian receptionis tuntuk perbaikan. 2. Pasien yang alergi dilakukan pelaporan, dipasangkangelangberwarnamerah dan didokumentasikan jenis alerginya di rekam medis. 3. Pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring morse fall atau skoring humpty dumpty dilakukan pelaporan , dipasangkan gelangbewarna kuning dan didokumentasikan di rekam medis. 4. Pada setiap pergantia jaga di ruang rawat inap, perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut memastikan apakah gelang pasien masih terpasang atau tidak, jika ditemukan gelang tidak terpasang atau rusak segera dilapor ke receptionist untu dibuatkan gelang baru. 5. Apabila pasien berpindah ruangan atau unit, gelang pengenal harus dievaluasi ulang antara perawat, dimana perawat ruangan/unit yang lama memberikan informasi tentang status yang telah diidentifikasi selama pasien di ruang rawat inap yang lama kepada perawat di ruangan/unit yang baru. Setiap terjadi kesalahan atau pun kehilangan sertakasusbarudilakukanpelaporandangelang identifikasi diminta dari bagia recepsionist. 6. Pasien yang gelangnya dilepasuntukkeperluanprosedurdilaporkan dan didokumentasikan di rekam medis, perawat di kamar operasi bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien, gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien. Jika gelang tidak bisa dipakai lagi segera digantikan ke receptionist. 7. Apabilapasienakandievakuasike RS lain makaperawat yang bertanggungjawabterhadaptersebutberhakmemutuskanataumembukagelangpasi endandiberikankebagianrecepsionisuntuk di dokumentasikan. 8. Pada kejadian salah identifikasi pasien atau kesalahan pemberian gelang pengenal dilakukan pencatatan. Perawat yang menyaksikan akan mengisi laporan kejadian (Incident Report) dan meneruskan laporan ini ke bagian tim PMKPRS (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit). 9. Apabilasistemidentifikasidanpemberikangelangpengenalsudahbenar, namunmasihterjadikesalahantindakandilakukanpencatatandanpelaporankejadia n (Incident Report) kebagiantim PMKPRS untukditinjaklanjutisesuaikesalahan yang terjadi.



BAB V PENUTUP Dengan adanya panduan identifikasi pasien ini maka diharapkan keselamatan pasien di RS Keluarga Husada Batam dapat lebih ditingkatkan.Selain itu, dengan mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat, pemeriksaan klinis, tindakan lain



14



maupun suatu prosedur diharapkan dapat lebih meningkatkan kepercayaan dan kepuasan pasien yang dirawat di RS Keluarga Husada Batam.



15