10.panduan Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A.



Latar Belakang Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan



masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan



rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang menilai



dan memecahkan masalah pada hasil



(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input



dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik



pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan. Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi



indicator mutu



RS diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan akurat, sehingga informasi yang ada benar-benar dapat menggambarkan kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut nantinya dapat digunakan sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan kebijakan program mutu di masa yang akan datang. Salah satu fungsi Komite Mutu adalah melakukan pengumpulan dan pengolahan data unit, program



disamping



melakukan



analisa



dan



pengkajian



mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan



penyelenggaraan program Mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data yang optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu belum berjalan. Hal ini terutama disebabkan



karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman



dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat administrasi. Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan kegiatan mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan



pelaporan kegiatan mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua unit Rumah Sakit Umum dr.R.Soetijono Blora B.



Tujuan 1. Tujuan Umum Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan



pelaksanaan



indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit 2. Tujuan Khusus Dihasilkannya acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan untuk: 2.1. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit 2.2.



kerja di Rumah Sakit. Rekapitulasi pelaksanaan



indikator



mutu



yang



2.3.



diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator



mutu



yang



kegiatan



diselenggarakan di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap bulan C.



Pengertian 1. Pencatatan Dan Pelaporan Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu adalah



melakukan



pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang diperlukan dengan menggunakan



format yang ditetapkan antara lain



cecklist, survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus harian. 2. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Tiap Triwulan Adalah melakukan pencatatan



data tiap kegiatan indikator



mutu dalam satu bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa rekapitulasi kegiatan mutu bulanan kepada Direktur dengan menggunakan format yang ditetapkan. 3. Pencatatan Dan Pelaporan



Rekapitulasi



Kegiatan



Yang



Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi



Kegiatan



Yang



Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun



adalah



melakukan



pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu bulan dan satu tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan menggunakan format yang telah ditetapkan. 4 . Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu



perubahan.



Menurut



WHO,



indikator



adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :



4.1.1. Sahih (valid), yaitu benar-benar



dapat dipakai untuk mengukur



aspek yang akan dinilai. 4.1.2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 4.1.3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu banyak. 4.1.4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih. Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu



kegiatan



merupakan



variabel



yang



digunakan



untuk



menilai



perubahan 5 . Mutu Menurut



Crosby,



mutu



adalah



sesuai



yang



disyaratkan



atau



distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. 6. Data Indikator Mutu Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan 7. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan penyusunan indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,



validasi,



analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. 8. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). 9. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang



berkaitan



dengan



proses



me-manage/mengatur



perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian,



dan



dalam



hal



pengontrolan



sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana



penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Parker Follet).



Mary



Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai



dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target. 10. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien. 11. Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan /berdasar pada ketentuan Join Comite international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 indikator yaitu Acute Myocardial Infarction (AMI), Nursing Sensitive Care (NSC), Stroek (STK), Children Asthma Care (CAC), dan Pernatan Care (PC) 12. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana di dalamnya mencakup nama indikator,program, dimensi mutu, tujuan,dasar pemikiran/ literature, definisi operasional, kriteria, tipe indicator,jenis indicator,



nominator,



denominator,cara



pengukuran,target



pengukuran



indicator,sumber data, target sampel dan ukuran sampel,tempat pengukuran data,metode data,periode



pengumpulan wktu



data,pengumpul



pelaporan,



data,



penjelasan



frekuensi



mengenai



penilaian rencana



analisa,penjelasan bagaiman hasil data akan disebar luaskan pada staf. 13. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam



menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu



pelayanan dilihat dari akses, efektifitas,



efisiensi,



keselamatan



dan



keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO 14. Unit Pelayanan Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada pasien. 15. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator 16. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator. 17. Periode Analisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. 18. Numerator / Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja 19. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja



20. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. 21. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib



dicapai



langsung



atau bertahap



berdasarkan



kemampuan pemilik rumah sakit



BAB II TATA LAKSANA A. Indikator Mutu Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pelaksanaan



pencatatan



dan pelaporan indikator panduan,



Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke tim PMRS 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh tim PMRS 6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur B. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan Kinerja 1. Pengumpulan data terdiri dari: a. Data apa yang akan dikumpulkan b. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus numerator, denumerator c. Ambang data d. Sumber data 2. Penelusuran data a. Frekuensi pemantauan b. Menyimpan dan mengambil data c. Distribusi data d. Metode untuk menyajikan data 3. Analisa dan Interpretasi data a. Meninjau data



b. Interpretasi data c. Distribusi hasil analisis d. Bukti klinis 4. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan a. Siklus PDCA untuk perbaikan data b. Perbaikan sistem pengiriman c. Manajemen klinis membuat keputusan d. Pengambilan keputusan manajerial C. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama, 14 indikator mutu unit) 2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama,26 indikator mutu unit) 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu (6 indikator mutu utama, 6 indikator mutu unit) 4. Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator mutu. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013) 5. Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari 30 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 46 judul indikator mutu unit. D. Jenis Data yang di Catat dan di Laporkan Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:



A. NO. 1



INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR AREA KLINIS AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IAK 1 Assesmen Pasien Kelengkapan Assesment awal



Keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam. 2



IAK 2



Pelayanan



Waktu tunggu hasil pelayanan



Laboratorium



pemeriksaan laboratorium kimia darah dan darah lengkap ≤140 menit pada pasien rawat



3



IAK 3



Pelayanan



jalan Pelaksana ekpertisi hasil



Radiologi &



pemeriksaan radiologi



Diagnostic 4



IAK 4



Imaging Prosedur Bedah



Angka ketepatan pelaksanaan operasi



5



6 7



8



9



10 B. NO. 1



IAK 5



Penggunaan



Pemberian obat Aspirin pada



Antibiotika dan



pasien AMI dari sejak di IGD



Obat Lainya



sampai diruang rawat inap



IAK 6



Kesalahan Medis



Angka kesalahan pemberian



IAK 7



dan KNC Anesthesi dan



obat Terpenuhinya assesmen pasien



Penggunaan



Pra Anestesi oleh Dokter



Sedasi Penggunaan



Anestesi Tidak adanya kejadian salah



darah dan produk



penyerahan darah tranfusi



darah Ketersediaan, isi



Kelengkapan pengisian rekam



dan penggunaan



medis 24 jam setelah selesai



catatan medik Pencegahan dan



pelayanan Menekan kejadian infeksi jarum



IAK 8



IAK 9



IAK 10



kontrol infeksi infus INDIKATOR AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IAM 1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat Emergency peralatan



di ruang resusitasi di IGD



kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb. 2



IAM 2



Pasien Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undang-



Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu



undangan (dipantau oleh 3 4



IAM 3



sekretariatan) Manajemen



Kejadian pasien pulang paksa



IAM 4



Resiko Manajemen



Utilisasi Ruang VVIP Anthurium



penggunaan 5



6



7



IAM 5



IAM 6



IAM 7



sumber daya Harapan dan



Kepuasan Pelanggan : ketepatan



kepuasan pasien



waktu menangani komplain



dan keluarga Harapan dan



pasien Ketepatan Waktu dan



kepuasan



Pembagian Jasa Pelayanan



pegawai Demografi Pasien



Demografi Pasien dengan



dan Diagnostik



Diagnosis Klinik DHF



8



IAM 8



Klinik Manajemen



Ketepatan Waktu Penyusunan



9



IAM 9



Keuangan Pencegahan dan



Laporan Keuangan Pegawai yang terlatih dalam



Pengendalian



penggunaan APAR



peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga C. NO. 1



2



3



pasien dan staf. SASARAN KESELAMATAN PASIEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR SKP 1 Proses Identifikasi Prosentase ketepatan



SKP 2



SKP 3



pasien dg benar



pelaksanaan rosedur



Meningkatkan



identifikasi pasien Kepatuhan petugas dalam



Komunikasi yang



melaksanakan komunikasi



efektif



efektif dengan S-BAR



Meningkatkan



Prosentase Ketetepatan



Keamanan Obat



Penyimpanan obat LASA



yang perlu 4



SKP 4



diwaspadai Memastikan lokasi Kelengkapan Pengisian Format pembedahan



Check List Keselamatan Pasien



yang



Operasi



benar,prosedur yang benar dan pada pasien yang 5



6



SKP 5



SKP 6



benar. Mengurangi resiko Prosentase kepatuhan petugas infeksi akibat



kesehatan dalam melakukan



pelayanan



kebersihan tangan dengan



kesehatan



metode enam langkah dan lima



momen Mengurangi resiko Insiden pasien jatuh selama cidera akibat



D. NO. 1



2



perawatan rawat inap di rumah



jatuh. sakit INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL) AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IIL 1 Acute Myocardial Pemberian aspirin pada pasien



IIL 6



Infarction (AMI)



AMI,pada saat pulang/keluar



Nursing Sensitive



dari Rumah Sakit Angka kejadian pasien jatuh



Care (NSC) 3 4



IIL 6 IIL 6



Perinatal care



Angka bayi baru lahir yang



Acute Myocardial



mendapatkan ASI exclusive Aspirin diresepkan untuk



Infarction (AMI)



pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/ keluar Rumah



5



IIL 5



Acute Myocardial



Sakit Pasien stroke yang



Infarction (AMI)



mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis



INDIKATOR MUTU UNIT KODE



AREA INDIKATOR



NO.



JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT



A. IAK 1



INDIKATOR AREA KLINIS Assesmen Pasien



1



Pelaksanaan



2



Asessment Keperawatan Kelengkapan Pengkajian Awal



Inisial



Medis



dan



Keperawatan



terhadap



Pasien



Inap



Rawat



di



Instalasi Gawat Darurat 3



Kelengkapan Consent



Informed



tindakan



medis



segera setelah mendapatkan 4



penjelasan dari dokter Angka kepatuhan



visite



preanasthesi pada operasi IAK 2



Pelayanan Laboratorium



5



elektif Pelaksanaan Hasil



Ekspertasi Pemeriksaan



IAK 3



Pelayanan Radiologi &



6



Laboratorium Pelaksana Expertise



IAK 4



Diagnostic Imaging Prosedur Bedah



7



Pemeriksaan Foto Kelengkapan laporan operasi



IAK 5



Penggunaan Antibiotika dan



8



Pasien baru TB Rawat Jalan



Obat Lainya IAK 6



Kesalahan Medis dan KNC



yang



ditangani



Hasil



dengan



9



strategi DOTS Tidak ada kejadian Sentinel,



10



KTD, KNC, dan KPC Kelengkapan Informed



IAK 7



Anesthesi dan Penggunaan



IAK 8



Sedasi Penggunaan darah dan



11



Consent anastesi Kejadian Reaksi Tranfusi



IAK 9



produk darah Ketersediaan, isi dan



12



Ketepatan waktu pelayanan



penggunaan catatan medik



dokumen



Rekam



Medis



pasien Rawat Inap dalam IAK



Pencegahan dan kontrol



10



infeksi



13



waktu ≤ 10 Menit Angka Kejadian Infeksi Luka



14



Operasi Kepatuhan



petugas



kesehatan dalam melakukan pemilahan



antara



sampah



medis dan non medis. B. IAM 1



IAM 2



INDIKATOR AREA MANAJEMEN Pengadaan rutin peralatan 1



Persentase



kesehatan dan obat untuk



Terealisasinya



memenuhi Keb. Pasien



Obat Sesuai Perencanaan



Pelaporan yang diwajibkan



Kebutuhan Farmasi Ketepatan waktu



2



oleh peraturan per Undang-



kelengkapan



undangan (dipantau oleh



laporan keuangan



Tidak Pengadaan



dan



penyajian



sekretariatan)



3



Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke



IAM 3



IAM 4



Manajemen Resiko



Manajemen penggunaan



4



Tim PMKP Kemampuan



5



BBLR 1500 – 2500 gram Angka Kematian Ibu



6



Melahirkan Angka pelaporan insiden ≤



7



2x24 jam Angka kepatuhan petugas di



sumber daya



menangani



setiap Unit/ Bagian pengguna layanan



Loundry



dalam



melakukan pemilahan linen 8



kotor dan linen bernoda. Kepatuhan perawat dalam melakukan



9



management



nyeri selama pasien dirawat Ketepatan waktu pengembalian



pengajuan



berkas dari unit/ bagian oleh sekertariatan didisposisis 10



11



oleh



elektromedis



dalam



menanggapi



laporan



kerusakan alat. Tidak dilaksanakan proses arsip



sesuai



waktu yang ditetapkan Ketepatan waktu penyelesaian pelayanan



13



direktur



dalam waktu ≤ 3 hari Respon time petugas tehnik



penghapusan 12



setelah



komplain pada



pasien



tanggungan Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai



14



tanggal pelayanan Angka pemenuhan pelayanan sesuai



transportasi dengan



kebutuhan.



jadwal



IAM 5



Harapan dan kepuasan



15



pasien dan keluarga



Tingkat kepuasan pasien / keluarga



16



terhadap



pelayanan di IGD Waktu Tunggu Pelayanan Obat



Racikan



dan



Non



Racikan Di Instalasi Rawat 17



Jalan 1 dan 2 Sisa makanan yang tidak



18



dimakan oleh pasien Ketepatan



Waktu



Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai 19



Dengan



Jadwal



Praktik Rata – Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan



IAM 6



Harapan dan kepuasan



20



kasus yang sama < 72 jam Tingkat Kepuasan dokter



IAM 7



pegawai Demografi Pasien dan



21



Angka



Diagnostik Klinik



10



besar



daerah



pengguna pelayanan rawat inap Rumah Sakit Islam Siti Hajar



IAM 8



Manajemen Keuangan



22



di



dalam



wilayah



kabupaten Sidoarjo Ketidaksesuaian pengadaan barang



inventaris



dengan



APB (Anggaran pendapatan 23



belanja) Ketepatan dan kelengkapan pengisian form kaim pada pasien



24



Pulang Pencegahan dan



Pada Rawat



Pasien Inap



Tanggungan Asuransi Tempat tidur dengan



26



pengaman Respon Time



pasien, keluarga pasien dan C.



Berkas



25



Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan



jalan



tanggungan Kelengkapan Administrasi



IAM 9



rawat



staf. SASARAN KESELAMATAN PASIEN



pelayanan



security dalam menanggapi laporan kejadian



SKP 1 Proses Identifikasi pasien dg



1



benar



Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas



SKP 2 Meningkatkan Komunikasi



2



pada pasien baru Rawat Inap Penggunan metode SBAR



yang efektif SKP 3 Meningkatkan Keamanan



3



saat menerima telpon Kepatuhan pelabelan obat



4



High Alert Tidak ada kejadian salah



Obat yang perlu diwaspadai SKP 4 Memastikan lokasi pembedahan yang



lokasi, prosedur dan pasien



benar,prosedur yang benar



pada tindakan operasi



dan pada pasien yang benar. SKP 5 Mengurangi resiko infeksi



5



Angka Dekubitus nosokomial



akibat pelayanan kesehatan SKP 6 Mengurangi resiko cidera



6



Kepatuhan Pemasangan



akibat jatuh.



Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning



BAB II TATA LAKSANA A.



Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Utama 1 . Pencatatan 1.1. Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing utama



indikator



unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO



indikator masing-masing unit. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pelaksanaan



pencatatan



dan pelaporan indikator



panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke Komite PMKP 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh Komite PMKP 6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur 1.2.



Populasi dan sampel



Secara umum, sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak mungkin karakteristik populasi. Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus valid, yaitu bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Kalau yang ingin diukur adalah tekanan darah pada pasien hipertensi sedangkan yang dijadikan sampel adalah pasien-pasien bukan dengan hipertensi, maka sampel tersebut tidak valid, karena tidak mengukur sesuatu yang seharusnya diukur (tekanan darah pada pasien dengan hipertensi). Sampel yang valid ditentukan oleh dua pertimbangan. Pertama, akurasi atau ketepatan, yaitu tingkat ketidakadaan “bias” (kekeliruan) dalam sampel. Dengan kata lain, makin sedikit tingkat kekeliruan yang ada dalam sampel, makin akurat sampel tersebut. Kedua, presisi. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki tingkat presisi estimasi. Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana estimasi kita dengan karakteristik populasi. Contoh: dari 100 perawat yang bekerja di RSUD dr.R.Soetijono Blora, diambil sampel 50 orang. Setelah dilakukan pengamatan terhadap sampel tersebut, ternyata dari 50 perawat, 45 orang (90%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Namun berdasarkan laporan harian, dari 100 perawat, 85 orang (85%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Artinya di antara laporan harian yang dihitung



berdasarkan



populasi



dengan



hasil



pengamatan



yang



dihasilkan



dari



sampel,terdapat perbedaan 5%. Makin kecil tingkat perbedaan di antara rata-rata populasi dengan rata-rata sampel, maka makin tinggi tingkat presisi sampel tersebut. 1.



Teknik Sampling Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Dalam



pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan nonprobability sampling. Probability sampling adalah teknik sampling yang memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster sampling. a. Simple



random



sampling



adalah



proses



memilih



satuan



sampling



sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel. b. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya anggota sampel pertama yang dipilih secara random, sedangkan anggota sampel berikutnya dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Contoh, populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300. Maka 1000/300=3.33≈3, artinya pengambilan data pada tiap kelipatan 3. Seperti dari pengambilan data sampel ke-3…ke-6…ke-9…dan seterusnya hingga 300 sampel c. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana populasi distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu. Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur, bisa juga variable yang dekat dengan variable yang diukur. d. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan terhadap kelompok, bukan anggota populasi. Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain: snow ball sampling, purposive sampling, dan sampling jenuh. a. Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada awalnya menggunakan responden terbatas, kemudian terus meningkat berdasarkan informasi dari responden sebelumnya. b. Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang didasarkan atas pertimbangan



tertentu,



terutama



pertimbangan



yang



diberikan



oleh



sekelompok pakar. c. Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua anggota populasi digunakan sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi dengan kesalahan yang sangat kecil. Istilah lain sampel jenuh adalah sensus. 2. Menentukan ukuran sampel a. Menurut Gay dan Dehl (1996): 1) untuk penelitian deskriptif, minimal sampelnya 10% dari populasi. Sementara itu, jika populasinya besar maka minimal diambil sampel sebesar 20% dari populasi, 2) penelitian korelasional, paling sedikit 30 elemen populasi, 3) penelitian perbandingan kausal, 30 elemen per kelompok, dan 4) untuk penelitian eksperimen 15 elemen per kelompok. b. Rumus untuk Menghitung Besar Sampel. Rumus Cochran Dinyatakan sebagai n0 =



t2 x p xq d2



n=



n0



1+ (n0 – 1) N Keterangan: n0 = sampel awal n = Jumlah sampel minimal N = ukuran populasi t = tingkat kepercayaan (digunakan 0,95 sehingga nilai t=1,96) d = taraf kekeliruan (digunakan 0,05) p = proporsi dari karakteristik tertentu (golongan) q = 1–p 1 = Bilangan Konstan 2) Rumus Slovin Dinyatakan sebagai berikut: n=



N



1+ Nα2 Keterangan: n



= Jumlah sampel minimal



N



= ukuran populasi



α = toleransi ketidaktelitian (5%)



Alur Validasi Data Internal



Pengambilan Data sampel (diharapkan 100%)



Pengambilan Data Sampel ( diharapkan 100% )



Data (obyek/subyek)



Koreksi kembali Orang pertama



Orang kedua



Jika Tidak Valid



Validasi data Jika Valid



Analisis Data



1.3.



Pencatatan Sumber Data Unit Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama unit dengan antara



pengambilan



sumber



data



melalui



berbagai



jenis



lain: checklist, survey, form assesment, data rekam medis



dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing1.4.



masing unit . Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang



1.5.



rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat



1.6.



setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir



1.7.



ini



harus



sudah



diserahkan



selambat- lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal



1.8.



10 bulan berikutnya. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama oleh tim PMRS ke



1.9.



dalam Formulir D yang sudah disediakan. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15)



dari indikator



mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS



harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 1.10. Hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari tim PMRS melakukan rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur dengan formulir pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada bulan berikutnya. 1.11. Hasil tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan berdasarkan form pemantauan ( form E) warna Hijau 2. Formulir yang disediakan a. Formulir sensus harian, disebut form A b. Formulir laporan bulanan , disebut form B c. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C d. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D e. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E . 3. Petunjuk Pengisian a. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit b. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 4. Hal-hal yang harus di isikan: a. Numerator harap diisi dengan nomor rekam medis pasien b. Denumerator c. Total numerator dan numerator Yang termasuk dalam kriteria inklusi Dengan formulir sbb:



FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA PMRS FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT



: ………



JUDUL INDIKATOR AREA



: ……… (Misal



kelengkapan



pengkajian



keperawatan pasien baru dalam 24 jam – Area Klinis) KRITERIA INKLUSI



:



BULAN



: ………



TAHUN



: ………



AREA MONITORING



: ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)



SUMBER DATA



: ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll



SAMPLE SIZE



: ……… Jika ≥ 640 ( jumlah sampel perbulan



128),



Jika 320 – 639 ( 20% total populasi), Jika 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64),



Jika < 64 (jumah sampel perbulan 100% populasi)



Tanggal



NO RM



Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (sesuai dengan formula)



Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator (sesuai dengan formula)



1 2 3 4 5 6 … 30 Jumlah SIDOARJO, Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit



……………………….2015 Kepala Bagian/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit



Catatan : 1. Penanggungjawab



pengisian



format



sensus



harian



adalah



Kepala



Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kepala Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. B. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada PMRS.



FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit / Kabag/ Kepala Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite PMKP FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMKP NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Target tercapai …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Rekomendasi …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Tindak lanjut



…………………………………………………………………………………………….…… ................................................................................................................................... Sidoarjo, ………………2015 Penanggung jawab



Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris



(……………………..)



(………………………….)



Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu



berdasarkan



hasil



data



pengisian



dari



formulir



B,



dilaporkan



kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE PMRS Unit



: …...............................................................................................



Jenis Indikator Mutu



: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit



*( Pilih



Salah Satu) No



JL



JIM



F



T N



CAPAIAN BULAN KE I II III D H N D H N D



∑HCT



MSLH



ATB



H



Keterangan : JL



: Jenis Layanan



∑ HCT :



JIM F T N D



: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator



H MSLH ATB TL



Rerata Hasil Capaian



Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut



Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan



TL



(...............................)



Blora, tanggal………… PMKP Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota)



(.......................................)



Catatan : 1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS pada tanggal 10 bulan berikutnya,



dan akan



direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh PMRS ke dalam Formulir D yang sudah disediakan. 2. Formulir D berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya



FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI PMRS Area



: Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *



Jenis Indikator Mutu



: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit



*( Pilih



Salah Satu) No



JL



JIM



F



T



CAPAIAN BULAN KE I II III



∑HCT



MSLH



ATB



TL



N



D



H



N



D



H



N



D



H



Keterangan : JL



: Jenis Layanan



∑ HCT :



JIM F T N D



: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator



H MSLH ATB TL



Rerata Hasil Capaian



Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut



Sidoarjo, tanggal………… PMRS Unit pelapor Nama terang dan



Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota)



tanda tangan



(............................................)



(............................... )



Catatan : - Pemantauan dilaksanakan oleh tim PMRS yang ditunjuk oleh ketua terdiri atas Ketua/Sekretaris/Anggota/Champion berdasarkan lokasi pemantauan dengan surat dari ketua PMRS, bekerjasama dengan unit sesuai dengan indikator dengan formulir E sbb



48



FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Nama Indikator Utama



: ..………………................................................................



Area



: (Klinis/Manajerial/SKP) * Pilih Salah Satu



No Jenis



Indikator Nilai Pencapai



Layana



an



pemantauan



IGD



Assesmen 75%



50%



Tindak



Analisi Lanjut Blm



Unit



Verifikator



Penanggung



PMRS



Unit jawab Nama TTD Nama TTD



s



√



awal 2) 3) 4) 5) 6)



Gap



2 3 4 5 sekarang 1 pencapaian



n 1)



Waktu



Sosiali IGD Dr. Yeni



Sri



sosialis - sasi



pasien



Untari



asi



6. Benchmarking Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literatur dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal



dan



atau



eksternal



untuk



mengidentifikasi,



mencapai,



dan



mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. a) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah: 1) Indikator sasaran mutunya sama 2) Unitnya setipe pada RSI siti hajar 3) Jenis layanan setipe 4) Periode frekuensi pengukuran data sama b) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: 1) Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B 2) Type organisasi rumah Sakit sama di bawah naungan yayasan 48



3) Hubungan kompetitif 4) Jenis pasien yang dilayani 5) Ukuran organisasi 6) Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan



: Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru



Do Cek



: Lakukan trial selama 3 bulan : Cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.



Action



: Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut



7. Pelaporan Indikator Mutu Utama Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. a.



Pelaporan dari unit ke PMRS setiap 1 bulan dengan form B dan C,



b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 bulan dengan analisa dan tampilan deskriptif, c. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 tahun analisa dan tampilan deskriptif. 8. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrument pengambilan



atau data yang diorganisir,



diklasifikasi



sampai



keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk



mengukur hasil akhir. Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: a. Pemeriksaan



tentang kelengkapan



dan kebenaran laporan yang



diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic b. Adanya pemahaman



bahwa yang diperhatikan



adalah pelayanan



yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan. c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, Bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi



data tersebut dapat dipilih kecenderungnan



dari tingkat mutu pelayanan yang diukur. d. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai 48



pada bulan tertentu



perlu



yang



statistic deskriptif, antara lain : angka rata-rata



ada



pada



diketahui



beberapa



angka



sedrhana



(mean), angka simpangan (SD, Standar) e. Gambaran hasil Deskriptif antara lain: 1) Run chart Run



chart



adalah



diagram



menggambarkan/mem-plot



yang



terjadinya



digunakan suatu



untuk



kejadian secara



berurutan. Run chart digunakan untuk: a) Identifikasi kecenderungan b) Identifikasi pergeseran dari rerata bermanfaat untuk analisis data dan monitoring Berikut ini merupakan langkah menyusun Run chart: a) Tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu b) Gambar



axis



horisontal



menunjukkan



waktu,



dan



menunjukkan fluktuasi pengukuran c) Plot data d) Pelajari kecenderungan/pergeseran dari rerata



2) Diagram Pencar Diagram Gencar adalah



grafik untuk menggambarkan hubungan



antara dua variable. Diagram pencar digunakan untuk mempelajari hubunagn satu variabel terhadap yang lain. Berikut ini merupakan langkah menyusun Diagram Pencar a) Tentukan dua variabel yang akan diuji hubungan b) Pilih 50-100 sampel c) Gambarkan axis x dan y d) Plot data e) Interpertasi



48



3) Histogram Histogram merupakan gambaran menunjukkan



visual



dalam



bentuk



bar



untuk



frekuensi distribusi dari suatu variable. Histogram



digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data dan pola variasi. Berikut ini merupakan langkah untuk menyusun histogram; a)



Identifikasi nilai pengukuran



b)



Identifikasi rentang nilai total, identifikasi berapa kategori



c)



Identifikasi rentang nilai tiap kategori



d)



Hitung frekuensi tiap kategori



e)



Axis x: kategori, axis y: frekuensi



f)



Plot data



g)



Interpertasi



4) Pareto Pareto adalah bar diagram untuk memvisualisasi distribusi kejadian. . Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah. Pareto digunakan



untuk



memilih



starting



point



dalam



problem



solving,



identifikasi sebab masalah yang dominan, dan monitoring keberhasilan



48



Persentase kumulatif



A



B



C



D



E



F



SEBAB – SEBAB MASALAH



5) Diagram Kendali Diagram kendali adalah suatu Run-chart yang dilengkapi dengan limit atas dan limit bawah. Diagram kendali digunakan untuk mengidentifikasi adanya penyimpangan yang spesifik.



B. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit 1. Pencatatan Pencatatan mengacu



dan



pada



pelaporan pelaksanaan



masing unit. a. Populasi dan sampel 1) Populasi adalah wilayah subyek yang mempunyai ditetapkan oleh



peneliti



dari sesuai



masing-masing dengan



generalisasi



SPO



yang



indikator indikator



terdiri



kualitas dan karakteristik untuk



dipelajari



atas



unit



masing-



obyek/



tertentu yang



kemudian



ditarik



kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) 2) Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki 48



oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan informasi.



Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi,



maka sampelnya lebih bermanfaat. 3) Menentukan jumlah sample a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi) c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64 ) d) Jika 480, maka sampel 48. b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu 1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi 2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal c. Validasi data dilakukan saat : 1) Implementasi pengukuran proses baru 2) Publikasi data 3) Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan 4) Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui 5) Sumber dan subyek pengumpulan data berubah d. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. e. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan. f. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan x 100% Total sampel 1) Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 % 2) Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di implementasikan



kepada unit terkait, setelah 48



corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai > 90% Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. g. Penentuan frekuensi



analisa



data



sasaran



mutu



corrective



action



sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. h. Tampilan data hasil analisa setelah menggunakan data statistic deskriptif. i. Komite Mutu melaporkan hasil



analisa



corrective



action,



data



corrective



dengan action



kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data.



48



3. Formulir yang disediakan f. Formulir sensus harian, disebut form A g. Formulir laporan bulanan , disebut form B h. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C i. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D j. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E . 4. Petunjuk Pengisian c. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit d. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 5. Hal-hal yang harus di isikan: d. Numerator e. Denumerator f. Total numerator dan numerator Dengan formulir sbb:



48



FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA TIM PMRS FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT : ………



UNIT



JUDUL INDIKATOR AREA



: ……… (Misal



kelengkapan



pengkajian



awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN



: ………



TAHUN



: ………



AREA MONITORING



: ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)



SUMBER DATA



: ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll



Tanggal



Tabulasi Jumlah



Tabulasi Jumlah



Indikator



Indikator



Numerator



Denumerator



1 2 3 4 5 6 … 30 Jumlah SIDOARJO, ……………………….2015 Verifikator Indikator Mutu Utama/



Penanggung jawab unit



Indikator Mutu Unit



48



Catatan : − Penanggung jawab pengisian formta sensus harian adalah penanggung jawab di masing-masing unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) − Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kaur unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A. Formulir in harus sudah ada diserahkan selambatlambatnya tanggal 8 bulan berikutnya pada tim PMRS (Setiap 3 bulan sekali)



48



FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Kaur/Penanggung Jawab Unit Terkait) ke Tim PMRS FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Target tercapai …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Rekomendasi …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Tindak lanjut …………………………………………………………………………………………….…… ................................................................................................................................... Sidoarjo, ………………2015 Penanggung jawab



Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris)



(……………………..)



(………………………….)



Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakuakn rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan selambat-lambatnya tanggal 10. FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE TIM PMRS Unit



: …...............................................................................................



Jenis Indikator Mutu



No



JL



JIM



: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit



F



T



*( Pilih Salah Satu)



CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH I II III N D H N D H N D H



ATB



TL



48



Keterangan : JL



: Jenis Layanan



∑ HCT :



JIM F T N D



: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator



H MSLH ATB TL



Rerata Hasil Capaian



Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut



48



FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI TIM PMRS Area



: Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *



Jenis Indikator Mutu



: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit



*( Pilih



Salah Satu) No



JL



JIM



F



T N



CAPAIAN BULAN KE I II III D H N D H N D



∑HCT



MSLH



ATB



H



Keterangan : JL



: Jenis Layanan



∑ HCT :



JIM F T N D



: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator



H MSLH ATB TL



Rerata Hasil Capaian



Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut



Sidoarjo, tanggal………… Tim PMRS Unit



Nama terang dan tanda tangan



pelapor Nama terang dan tanda tangan (............................................)



(............................... )



48



TL



Catatan : 1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diidi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan sekali, dan akan direkapitulasi hasilnya oleh kedalam formulir D yang sudah disediakan. Namun, setiap bulan unit wajib melengkapi formulir B dan C meskipun bulan tersebut tidak dikumpulkan ke tim PMRS. 2. Formulir D berisi hasil analisa rekapitulasi indikator mutu unit (selesai di tim PMRS sampai tanggal 15) oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambatlambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 5. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit Pencatatan dan pelaporannya data indikator unit Sama dengan pencatatan data dan pelaporan indikator mutu utama hanya terdapat perbedaan adalam hal: 1. Pada pencatatan tidak dilakuakn pemantauan dengan Form.E warna Hijau 2. Tidak dilakukan validasi data dan benchmarking



BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT



UNIT



UNIT



UNIT



UNIT



Kepala Bagian/ Kepala instalasi/ Penanggungjawab unit terkait



Tim PMRS



Direksi



BPMNU



1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,



A1,A2,A3)



dibagikan



pada



semua



unit



terkait.



Petugas



penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait.



2. Kepala



ruangan



mengkopilasikan



formulir



A1, A2, A3 dan harus



diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait. 3. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh kabag/ kepala instalasi/ penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-



data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada tim PMRS 4. Laporan dianalisa



bulanan



(B1,



B2, B3) yang



telah



lengkap



dan



telah



dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh



komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 5. Laporan



bulanan



(B1, B2, B3) yang



telah



lengkap



dan



telah



dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh tim PMRS kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh tim PMRS. 6. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 7. Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut



BAB VI DOKUMENTASI Dokumentasi



dalam pelaksanaan



pencatatan



dan pelaporan



indikator



mutu



adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit RS. 1. Standar prosedur operasional (SPO) pengumpulan data indikator mutu 2. Kebijakan direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu 3. Profil indikator mutu 4. Alat bantu penyusunan



indikator



mutu (sensus



harian (form A), formulasi



indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya) 5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan



telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit



lengkap dengan tangan dan nama terang 6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit ke tim PMRS (Form C). 7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form D) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut 8. Formulir rekapitulasi Pemantauan (Monitoring dan evaluasi) data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form E) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut 9. Dokumen deskripsi data indikator mutu 10. Hasil kegiatan Rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Dokumentasi pelaporan tim PMRS (baik ke direktur atau yayasan)



BAB VII PENUTUP Kegiatan indikator mutu mempunyai peran sangat penting dalam peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. Hal ini perlu didukung dengan sistem pencatatan dan pelaporan yang memadai. Oleh karena itu, Tim PMRS membuat suatu pedoman yang diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu, agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi tentang hasil indikator mutu tersebut. Dengan adanya pedoman ini, maka penyelenggaraan pencatatan dan pelaporan indikator mutu tiap unit dapat hendaknya direkam dengan baik, sehingga informasi yang diperoleh dapat dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan keputusan serta kepentingan lainnya



PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU



RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO 2015